Содержание

что же теперь будет? • Центр гинекологии в Санкт-Петербурге

Девять месяцев беременности могут быть захватывающей частью жизни женщины и могут стать очень сложными, когда женщина сталкивается с онкологическим диагнозом. Если во время беременности присутствуют симптомы рака яичников, необходимо сразу же пройти специальные диагностические тесты.

Важно отметить, что большинство опухолей, обнаруженных во время беременности, не являются злокачественными, а злокачественные часто находятся на ранних стадиях. Для большинства женщин это означает, что жизнь ребенка не подвергается опасности.

Кроме того, есть возможность сохранить фертильность путем консервативной операции, удалив только один пораженный яичник и маточную трубу.

Хотя существуют предложенные и исследованные методы лечения рака яичников, во время беременности специалисты редко используют стандартные схемы.

Факты об опухолях яичников во время беременности

  • Опухоли яичников, обнаруженные во время беременности, являются злокачественными только в 5% случаев. Поэтому не нужно паниковать и нервничать.
  • Устанавливается диагноз только после взятия  образца тканей опухоли для биопсии. Все предварительные диагнозы — всего лишь предположение.
  • Биопсия проводится при лапароскопии и лапаротомии. Это позволяет определить, является ли опухоль злокачественной или нет, а также степень и стадию развития. Если опухоль — рак — ее сразу удаляют.

Подтвердить диагноз можно с помощью МРТ (магнитно-резонансная томография). Она считается безопасной во время беременности. Не рекомендуется во время беременности проводить КТ (компьютерная томография) брюшной полости, так как она использует рентгеновское излучение.

Факты о лечении рака яичников во время беременности

  • Если диагностировать рак на ранней стадии, опухоль не является препятствием для рождения здорового ребенка. Если рак яичника обнаружен и диагностирован на ранней стадии (до большого метастазирования), можно выполнить одностороннюю сальпингоофорэктомию, оставив яичник и маточную трубу с другой стороны, чтобы сохранить фертильность.
  • Химиотерапия проводится только во втором или третьем триместре и, если возможно, откладывается до рождения малыша. Есть много исследований, показывающих, что химиотерапия может вызвать серьезные патологии (в 83,3% случаев) или выкидыш при ее назначении в первом триместре. Во втором и третьем триместрах существует мало опасений относительно химиотерапии, хотя все еще присутствуют риски.
  • Операция проводится во время беременности, но не раньше 16-20 недели. Врачи предпочитают подождать несколько недель во втором триместре, прежде чем назначать операцию. В первом триместре вмешательство приводит к выкидышу (самопроизвольный аборт). Такой результат редко наблюдается при  операциях после первого триместра.
  • Операции часто назначается после беременности.  Если рак не распространяется и не ставит под угрозу жизнь матери или плода, то полное удаление опухоли и проблемных зон обычно откладывается до рождения малыша. Это нужно в основном для защиты плода из-за менее стабильного состояния матери во время беременности.
  • Если рак находится на поздней стадии, лечение происходит несмотря на то, что женщина беременна. Если рак угрожает жизни матери и плода, то риск полного лечения рака может перевесить риски для плода. Полное удаление опухоли все еще возможно без разрушения плода, но есть риски, связанные с необходимостью более инвазивной хирургии.
  • Лучевая терапия считается опасной в любое время во время беременности. Исследования показывают, что используемые высокоэнергетические рентгеновские лучи могут нанести вред плоду в любом триместре, и поэтому этот метод лечения не подходит беременным. Врачи предпочитают подождать до родов, чтобы начать лучевую терапию. Риск для развивающегося ребенка зависит от дозы и места лечения.

Часто задаваемые вопросы

Увеличивается ли риск заболевания раком яичников во время беременности?

Рак яичников встречается редко, и научные исследования не показали, что сама беременность увеличивает шансы заболеть раком яичников. На самом деле, у женщин, перенесших беременность до 30 лет, риск развития рака яичников в течение жизни снижается.

Этот вопрос часто задают, потому что опухоли яичников или раковые новообразования легче обнаружить во время беременности благодаря обычным ультразвуковым процедурам. С помощью УЗИ малого таза на ранних сроках беременности можно обнаружить подозрительный рост в органах.

Можно ли назначать химиотерапию во время беременности?

Большинство планов лечения включают только консервативную операцию (обычно одностороннюю сальпингоофорэктомию) во время беременности после 16-20 недель. Удаление опухоли проводится после родов, если есть необходимость. Поскольку не рекомендуется назначать химиотерапию в первом триместре, обычно врачи пытаются отложить химиотерапию до рождения ребенка.

Откладывать хирургическое вмешательство и химиотерапию или нет зависит от того, в какой стадии находится опухоль. Чем агрессивнее рак, тем быстрее он может распространиться за короткое время.

Возникает ли  риск для будущего ребенка?

В большинстве случаев рак яичников не влияет на  плод. Проблемы возникают, если:

  • рак угрожает жизни матери;
  • опухоль слишком большая и блокирует нормальный рост или кровоток к плоду;
  • если рак значительно влияет на уровень гормонов в организме.

Нет никаких доказательств того, что рак яичников распространяется на плод, амниотический мешок или плаценту во время беременности. Поэтому во время беременности предлагается только консервативное хирургическое вмешательство, и поэтому онкогинекологи предпочитают делать операции после 16-20-й недели беременности.

Как можно определить разницу между симптомами беременности и симптомами рака яичников?

Когда женщина начинает чувствовать какие-либо симптомы, опухоль яичников уже имеет аномальные размеры. Чтобы не пропустить онкологию, нужно проверяться раз в полгода (не зависимо от беременности) всем, кто имеет в семье случаи рака яичников, молочной железы или колоректального рака или если известно о мутации гена восприимчивости к раку в семье или личной генетике.

Типичные симптомы рака яичников — вздутие живота, частое мочеиспускание или острая потребность в мочеиспускании, боль в нижней части живота, усталость, запоры, боли в спине и боль во время полового акта. Большинство из них, если не все, могут быть связаны с беременностью, поэтом отличить патологию без УЗИ и других исследований сложно.

Большинство случаев рака яичников, обнаруженных во время беременности, протекают бессимптомно.

Можно ли кормить грудью, если женщина проходит курс химиотерапии или лучевой терапии?

Химиопрепараты и радиоактивные препараты могут передаваться ребенку через грудное молоко и вызывать серьезные осложнения, поэтому кормление грудью противопоказано.

Поделиться ссылкой:

Похожее

ginclinic-spb.ru

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

До сих пор среди учёных идут споры о причинах развития рака яичников. В настоящее время наиболее достоверными считаются следующие гипотезы:

  • Рак развивается на фоне воздействия канцерогенных факторов ( под ними понимаются радиационное воздействие, чрезмерное пребывание под открытыми лучами солнца, употребление большого количества химической и ГМО пищи, загрязнённость воздуха и воды).
  • Существует возможность передачи заболевания генетическим путём. Наследственный фактор выявлен у 10% пациенток.
  • Развитию рака яичников способствует постоянно высокий уровень эстрогенов, который поддерживается из-за дисфункции гипоталамо-гипофизной системы.
  • “Непрекращающаяся овуляция” также может спровоцировать развитие рака яичников. Это происходит из-за ослабления эпителия и оболочки внутренних органов.
  • При наличии ракового заболевания метастазы могут появиться и на яичниках.
  • Доброкачественные опухоли и некоторые виды кист из-за отсутствия лечения и постоянного роста могут перейти в злокачественную стадию.

Заболевание протекает практически бессимптомно. Определить его признаки можно лишь на поздних стадиях рака. Но при этом они схожи с изменениями в женском организме, которые могут считаться физиологически обусловленными в период гестации.

  • Острый живот (постоянная острая боль в животе, тошнота и рвота),
  • запоры,
  • общая слабость,
  • небольшое повышение температуры,
  • отёчность ног,
  • возникновение тромбозов.

Диагностика рака яичника у беременной

В период беременности диагностика яичников затруднена, поскольку о мере роста матки они подымаются наверх и оказываются практически невидимыми как при внешнем влагалищном осмотре, так и при проведении УЗИ. Сложности диагностики связаны также стем, что нельзя использовать методы лучевого воздействия.

Будущим мамам поставить диагноз можно по результатам следующих исследований:

  • Все современные варианты УЗИ (исследуются органы малого таза, а также молочные железы, щитовидная железа),
  • Магнитно-резонансная томография проводится с середины второго триместра, когда риск негативного воздействия на плод минимален.
  • Лапароскопия (проводится в редких случаях, очень аккуратно во избежание стимулирования матки).
  • Общий и клинический анализ крови и мочи.

Для выявления причин и последствий могут быть проведены такие процедуры, как:

  • маммография,
  • гастроскопия,
  • ирригоскопия,
  • хромоцистоскопия.

Само заболевание и его лечение имеет ряд печальных последствий:

  • поздний аборт,
  • выкидыш,
  • метастазирование в соседние органы,
  • метастазирование в плод ( встречалось 25 раз за последние 100 лет),
  • ослабление женского иммунитета,
  • отставание в физическом и психическом развитии малыша,
  • бесплодие,
  • смерть мамы.

Что можете сделать вы

Если у будущей мамы был выявлен рак яичников, то обязательным является удаление опухоли. Беременная самостоятельно решает, сохранять беременность или нет. В зависимости от её решения специалисты будут выбирать оптимальные варианты дооперационной и послеоперационной терапии.

В любом случае пациентке не стоит заниматься самолечением. Бесконтрольный приём лекарственных препаратов и бабушкиных методов не избавит от болезни, но может спровоцировать многие побочные эффекты.

Будущей маме, решившей сохранить малыша, необходимо соблюдать спокойствие. Рак редко метастазирует в плаценту и плод, е стоит волноваться о заражении крохи. Мамино спокойствие — это залог правильного детского психологического и физического развития.

Очень важно полностью довериться своему лечащему врачу и соблюдать все его назначения и рекомендации.

Что делает врач

В каждом конкретном случае разрабатывается индивидуальная схема лечения. Но в ней обязательно присутствует удаление ракового новообразования в яичниках. Это зависит от срока гестации, желания женщины сохранить беременность и размеров опухоли.

Полноценный курс лечения состоит из:

  • химиотерапии (во время беременности возможно использование препаратов на основе платины, они не оказывают негативного воздействия на плод),
  • удаления опухоли ( операция может проводиться консервативным путём, чаще используют современные методы лазерного, ионного, азотного удаления),
  • повторной химиотерапии или радиотерапии (она в редких случаях назначается в период беременности),
  • витаминнотерапии,
  • санаторно-курортного лечения.

Если диагноз был поставлен в 3 триместре, то врачи стараются начать лечение после родов.

При обнаружении рака последних стадий в первые 12 недель беременности рекомендуется прерывание беременности, поскольку лечение чревато выкидышем или множественными патологиями плода.

Основной профилактической мерой по предотвращению рака яичников является своевременное выявление и удаление любых новообразований в детородном органе. Для минимизации риска развития рака яичника женщинам следует:

  • вести здоровый образ жизни,
  • оградить себя от постоянных стрессов,
  • правильно питаться,
  • ограничить воздействие канцерогенных факторов,
  • планировать беременности таким образом, чтобы зачатие происходило не ранее двух лет после родов.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании рак яичника при беременности. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг рак яичника при беременности, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как рак яичника при беременности. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга рак яичника при беременности, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить рак яичника при беременности и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

detstrana.ru

Опухоли яичников и беременность.

Новообразования яичников выявляют у 0,1-1,5% беременных. Начало фор­мирования новообразований яичников определить чрезвычайно сложно, так как клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при их смещении или перекрутке ножки.

Клиническая картина и диагностика. В связи с невыра­женностью клинической картины новообразования яичников в I триместре беременности выявляют при двуручном влагалищно-абдоминальном иссле­довании; при больших сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании. Образование различной величины и консистенции определяют сбоку от матки, при расположении образования за мат­кой обнаружить его сложно. Цен­ным дополнительным методом при выявления новообразования яични­ков является УЗИ.

При перекрутке ножки образо­вания характерна следующая клиническая картина (зависит от скорости (быстро или медленно) и степени пе­рекрута (сразу на 360 или частично), размеров опухоли и возникающих вторичных осложне­ний):

1) появление боли различной интен­сивности, обусловленной перекрутом нервов, проходящих в ножке опу­холи; боль постепенно усиливается из-за отека опухоли, развитие перитонеальных симптомов.

2) быстро или мед­ленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздраже­ния брюшины, усугубляемые развивающимся некрозом опухоли; пальпаторно — на­пряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея.

3) при остром отеке и нарушении кровоснабжения опухо­ли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к обра­зованию кровоизлияний или появлению симптомов внутреннего кровотечения

4) развиваются симптомы интоксикации и воспалительных про­цессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения по­казателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Ведение беременнос­ти и родов.

В отсутствие дан­ных, свидетельствующих о злокаче­ственности новообразования яични­ков, и клинических симптомов ост­рого живота удалять образование не следует. В этом случае необходимо проводить наблюдение за беремен­ной.

Если выявляются болевые ощу­щения из-за подвижности образова­ния, то следует провести оперативное вмешательство и удалить измененные придатки матки. В I триместре используют лапаротомический или лапароскопический доступ.

При появлении клинических симптомов острого живота производят оперативное вмешательство и удаляют образование с его последующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на сохранение беременности.

Обнаружение рака яичника является показанием к операции независимо от срока беременности. На первом этапе можно удалить измененные яич­ники и сальник. После достижения жизнеспособности плода осуществляют кесарево сечение и экстирпацию матки. В последующем проводят химиотерапию

Родоразрешение.

1. Через естественные пути.

2. Кесарево сечение – если опухоль препятствует рождению ребенка, при этом удаляют измененные придатки матки. Вторые придатки следует обязательно тщатель­но осмотреть.

В послеродовом периоде в зависимости от характера образования решают вопрос о его удалении.

studfiles.net

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ | sibac.info

Введение: В настоящее время возрастает проблема гинекологических заболеваний, не препятствующих наступлению беременности. Серьёзную проблему для практических врачей представляет лечение беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. В последние годы отмечается рост доброкачественных опухолей (ДОЯ)и опухолевидных образований яичников (ООЯ), причём эта патология наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста. По сведениям разных авторов, частота указанной патологии во время беременности колеблется от 1% до 5%, в среднем составляя 2% [1,2].

Довольно редкая частота сочетания опухолей яичников и беременности создает трудности для проведения широкомасштабных исследований с целью разработки стандартных подходов к диагностике и лечению.

Выделяют истинные опухоли яичников (кистомы), которые могут быть злокачественными, и опухолевидные образования яичников (кисты).

Опухолевидные образования яичника (Киста яичников) – это кисты яичника, представляющие собой патологические полости, заполненные содержимым. Эти кисты не обладают пролиферативным ростом, а увеличиваются за счет накопления жидкого содержимого. Называются такие опухолевидные образования ретенционными кистами.

К опухолевидным образованиям относятся в основном:

1. Фолликулярные кисты;

2. Кисты желтого тела;

3. Эндометриоидная киста;

4. Параовариальные кисты.

Кистома яичников — это истинная опухоль яичника. Характеризуется пролиферирующим ростом в пределах органа, из которого она возникла, может прорастать в ткани других органов и разрушать их. Кистомы склонны к быстрому увеличению в размерах и в случаях злокачественности к метастазированию.

Наличие ДОЯ и ООЯ не препятствует наступлению и прогрессированию беременности, вызывая большое количество осложнений, таких как: угроза прерывания, перекрут ножки опухоли, косое или поперечное положение плода, озлокачествление доброкачественной опухоли яичника, разрыв капсулы опухоли, которые влекут за собой оперативное лечение, через лапаротомный доступ, а это увеличивает травматичность во время операции, приводит к удлинению после операционного периода, увеличивается процент течения беременности с угрозой прерывания. На развитие ребенка киста не влияет. Но состояние может измениться во время беременности. С увеличениемматки органы брюшной полости смещаются. То же самое может произойти и с кистой, которая рискует ущемиться, перекрутиться, что в дальнейшем приведет к некрозу или разрыву яичника и увеличить риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов [3]. В крупном ретроспективном исследовании Kohler показал, что примерно у 1 из 600 беременных наблюдались осложнения. По современным подсчетам, при несвоевременном лечении осложнения развиваются у 1 из 190 беременных.

Цель исследования: Выявить особенности первичной и дифференциальной диагностики опухолей яичника. Изучить гистологическую структуру опухолей яичников у беременных.

Проведён ретроспективный клинико-морфологический анализ медицинских карт стационарных пациентов и протоколов аутопсий 70 беременных с опухолевидными образованиями яичников.

Диагностика опухолей яичников у беременных более сложная и имеет ряд особенностей, обусловленных не только скудной клинической симптоматикой, но и снижением информативности методов исследования по мере увеличения срока гестации. В видуизменения анатомо-топографических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки и смещения органов брюшной полости.

В связи с не выраженной клинической картиной, ДОЯ и ООЯ в I триместре беременности можно обнаружить при помощи двуручного влагалищно-абдоминального исследования. На более поздних сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании. Пальпируется образование округлой или овальной формы,подвижное, различных размеров и консистенции, с гладкой ровной поверхностью. Образования пальпируют сбоку от матки, при локализации за маткой определить его пальпаторно сложно.

В связи с неспецифической клинической картиной новообразований яичников их диагностика при беременности возможна, при помощи ультразвукового исследования. Динамическое ультразвуковое исследование позволяет локализовать опухоль, оценить её размеры, структуру, темпы роста, отношение к соседним органам. Но по мере увеличения размеров матки снижается диагностическая ценность метода.

Новообразования данной локализации у беременных, по сравнению с опухолями гонад у небеременных, реже бываютзлокачественными, но дифференциальная диагностика их природы должна быть важным этапом обследования. Метод УЗИ позволяет убедиться в наличии или отсутствии папиллярных разрастаний на внутренней поверхности стенки опухоли, что приближает врача к выяснению ее характера опухоли.

Ультразвуковые признаки доброкачественных опухолей яичников: округлая или овальная форма; тонкие стенки; чёткие ровные внутренние и наружные контуры; однокамерное образование, или единичные камеры; однородное гипоэхогенное или анэхогенное внутреннее содержимое; гладкая внутренняя капсула.

Несмотря на то, что ультразвуковая трансабдоминальная сонография рассматривается как основной метод диагностики опухолей яичников у беременных, но она имеет низкую специфичность. Более информативна трансвагинальная эхография, позволяющая довольно четко увидеть папиллярные разрастания на внутренней и наружной поверхностях капсулы кисты, неоднородность структуры и инфильтрацию окружающих тканей, что сразу настораживает: такое новообразование имеет злокачественную природу. Трансвагинальную эхографию применяют для дифференциальной диагностики между доброкачественной и злокачественной опухолью яичника. Информативность повышается, если она дополняется цветной доплеровской сонографией. При ЦДК определяют скорость кровотока и индекс резистентности в яичниковой артерии и в единичных сосудах, расположенных в капсуле опухоли и перегородках. О малигнизации опухоли свидетельствует, обильная васкуляризация и высокий индекс резистентности сосудов [4].

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников в большинстве случаев протекают без выраженных клинических проявлений.В1/3 случаях отсутствуют симптомы заболевания. Многим женщин диагноз впервые устанавливается либо при постановке беременной на учет, либо при проведении обязательного эхографического скрининга в первом триместре беременности [5]. В нашем исследовании опухоли яичников были обнаружены до беременности у 11 (16%) пациенток и у 59 (84%) пациенток во время беременности в сроке до 12 недель. Это обусловлено тем, что женщина либо не обращается за медицинской помощью, либо врач, наблюдая за ней, не рекомендует оперативного лечения. При детальном изучении анамнеза можно установить, что определенные симптомы присутствовали длительное время.

Большое знaчениe в дифференциaльной диaгностике доброкачественных и злокaчеcтвенных опyхолей яичников отдаётся  определению уровня специфических опухолевых маркеров.

В нашем исследовании мы оценивали исходный уровень СА-125у всех обследуемых женщин. При этом СА-125 в пределах нормы (0-35 ед./мл.) был у 63 (90%) женщин, среднее значение 24,6-+ 3,8 Ед/мл. Повышение СА-125 от 105 до 405 ед./мл наблюдалось у 7 (10%) пациенток

Большинством исследователей признаётся низкая информативность определения онкомаркера СА – 125 в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований у беременных. Данный гликопротеин не является истинным опухолевидным маркером, так как может синтезироваться и нормальными, и злокачественными клетками эпителиального происхождения. СА-125 – гликопротеин, присутствует в эпителии яичников, поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка, бронхов, почек, кишечника. CA-125 представляет большое диагностическое значение при серозном раке яичников, также может быть использован в качестве вторичного маркера при раке поджелудочной железы. Повышение уровня СА – 125 может наблюдаться при эпителиальных опухолях негинекологической локализации, различных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, циррозе печени, беременности и эндометриозе.

Средний возраст исследуемых пациенток составил 30 лет. В возрасте 19-24 лет находились 13 (19%) женщин, в возрасте 25 – 29 лет — 10 (14%) беременных, в возрасте 30 – 35 лет — 47(67%) пациенток.

Согласно данным анамнеза у 56 (80%) женщин данная беременность была первая, у 10 (14.2%) — вторая, у 4 (5.8%) — третья. Медицинское прерывание беременностибыло в анамнезе у 6 (8.5%) женщин.

 

Рисунок 1. Количество беременностей у обследуемых пациенток

 

Клинически достоверные симптомы опухоли выявить тяжело. При тщательном сборе анамнеза можно выявить отдельные симптомы. Симптомы заболевания зависят от размеров и локализации опухоли. В большинстве случаев больные предъявляют неспецифические жалобы. Наиболее частая из них — боли внизу живота, реже — в пояснице и в паховых областях, запоры и задержка мочеиспускания. Беременность создает определенные погрешности в интерпретации симптомов.

В нашем исследовании женщины предъявляли следующие жалобы. К ранним и относительно постоянным симптомам опухолей яичников при беременности относилипериодические болевые ощущения в нижних отделах живота, преимущественно односторонней локализации — у 14 (20%) женщин, постоянные тянущие боли без четкой локализации — у 9 (13%) обследуемых, незначительные кровянистые выделения из половых путей — у 4 (6%) беременных.Отсутствие жалоб отмечено у 43 (61%) обследуемых пациенток.

В более поздних сроках клиническое течение опухолей яичников у беременных не имеет строго очерченных признаков заболевания. В большинстве случаев определяется осложнениями, вызванными нарушением кровообращения в новообразовании, его некрозом или вовлечением в процесс смежных органов и тканей. При таких опухолях на первый план выступают типичные признаки: боли в животе, лихорадка, интоксикация, повышение температуры тела, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Такие же симптомы сопровождают разрыв капсулы опухоли яичника, перекрут ножки кисты либо сдавление ее беременной маткой. В свою очередь, опухоль яичника, особенно расположенная межсвязочно, может создать серьезные затруднения в родах [5].

В тоже время 9 % женщин указывали на болезненность месячных до беременности, 11% отмечали не регулярный характер менструальной функции.

Всем пациенткам проводилось хирургическое лечение с использованием лапароскопического доступа. Обязательным условием при лапароскопии являлись не использование внутриматочного манипулятора и монополярного электрода. Все пациентки были прооперированы в плановом порядке, объём операции — цистэктомия.

Цистэктомия яичника — это малоинвазивная хирургическая операция, в процессе которой осуществляется удаление кисты. Операция, с помощью которой можно удалить кисту и сохранить прежнюю функциональность ткани яичника.

Оптимальным сроком для планового оперативного лечения обще признано 16-18 нед., так как к этому сроку заканчивается органогенез, созревание фетоплацентарного комплекса, к 16-й неделе беременности происходит самостоятельная резорбция кист жёлтого тела, размеры беременной матки относительно невелики и не препятствуют проведению операции.

У беременных чаще всего развиваются фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Эти кисты, как правило, небольшие, всего 3—5 см в диаметре, реже — до 11 см. Более 90 % этих кист исчезают до 14-й недели беременности. Размер придатков во время диагностирования обратно пропорционален вероятности спонтанной регрессии. Персистирует только 6 % кист менее 6 см и 39 % — при размере более 6 см. Риск осложнений повышается при увеличении размера опухоли. Солидные или смешанные опухоли, так же как и билатеральные опухоли яичников, выявляют с помощью УЗИ. Эти новообразования характеризуются высоким индексом периферического сопротивления, редко бывают злокачественными независимо от размера [4].

Среди удалённых эпителиальных опухолей яичника была выявлена высокая частота серозной цистаденомы — 50 (71%), у 4 (6%) пациенток были выявлены эндометриоидные кисты, из герминогенных опухолей яичников обнаружены зрелые тератомы (дермоидные кисты) в 13 (19%) случаях. Из опухолевидных образований яичников кисты желтого тела – 3(4%).

 

Рисунок 2.  Результаты гистологического заключения

 

Заключение: При анализе акушерского анамнеза установлено, что большинство женщин с образованиями яичников были возрастными первородящими. Так же выявлена высокая частота прерывания беременности.

Преобладающим гистологическим типом среди выявленных доброкачественных опухолей у беременных являются эпителиальные опухоли, а среди них — серозная цистаденома, второй по частоте доброкачественной опухолью у беременных является зрелая тератома или дермоидная киста, относящаяся по классификации к герминогенным опухолям. У женщин в возрасте до 30 лет значительно чаще встречались герминогенные опухоли. Среди опухолевидных образований преобладала эндометриоидная киста.

Хочу акцентировать ваше внимание, что благодаря тому, что все пациентки были прооперированы своевременно и в оптимальные сроки, планово, с использованием высокотехнологичного лапароскопического оборудования, врачами высшей квалификационной категории, нам удалось избежать осложнений, таких как: увеличения процента озлакочествления опухолей яичника с увеличением срока беременности, разрывов и перекрутов кист в виду увеличения матки и изменения расположения внутренних органов, приводящих к экстренности ситуации, влекущей за собой оперативное лечение, через лапаротомный доступ, а это увеличивает травматичность во время операции, приводит к удлинению после операционного периода, увеличивается процент течения беременности с угрозой прерывания.

 

Список литературы:

  1.   Айламазян Э. К., Акушерство: учебник для медицинских вузов / Э. К. Айламазян —8-е изд.— Санкт- Петербург: СпецЛит, 2014. — 327 c.
  2. Акушерство: национальное руководство /под Ред. Э. К Айламазян., В. И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 916 с.
  3. Гинекология: учебник / под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко.-  М.:ГЭОТАР-МЕД, 2004 – 480с (205с.).
  4. Гинекология : учебник / С. Н. Занько [и др.] ; под ред. Г49 С. Н. Занько. – Минск: Выш. шк., 2010. – 640 с
  5. Бахидзе Е. В., Опухоли яичника у беременных / Е. В. Бахидзе //Журнал акушерства и женских болезней — 2011 —№ 3 / том LX —С. 190 с.
  6. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников / Дамиров М. М.. Бакулева Л. П.. Слюсарь Н. Н. // Акушерство. и гинекология. — 1996. — № 3. — с. 49 – 50.
  7. Сидорова И. С., Левакова С. А. Доброкачественные и пограничные опухоли яичников / И. С. Сидорова, С. А. Левакова — Медицинское информационное агентство, 2006 — с. 50–53.
  8. Ульрих Е. А., Опухоли яичника: клиника, диагностика и лечение /Е. А. Ульрих, А. Ф. Урманчеева, Г. Ф. Кутушева — Санкт-Петербург: Издательство Н — Л, 2012.— с. 32–40.
  9. Хушвахтова Э. Х., Мирзоева А. Б., Морфологическая структура доброкачественных новообразований яичников у беременных / Э. Х. Хушвахтова,  А. Б. Мирзоева // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. — 2012.—№ 5 / том 55 — С. 424–428.

sibac.info

частота встречаемости, симптомы, причины и лечение опухолей яичника в Москве

Рак яичников – злокачественное онкологическое заболевание женских половых желез. Раковое поражение яичника имеет достаточно высокий уровень летальности. Согласно статистическим данным, каждый второй случай обнаружения гинекологической опухоли приходится на рак яичников и как следствие, он выступает главной причиной летальности от злокачественных новообразований женской репродуктивной системы.

Такое волнительное и волшебное состояние как беременность, к сожалению, не исключает наличия патологии женских репродуктивных органов, яичников в частности. Беременность – физиологический процесс во время которого женские половые железы находятся в состоянии так называемой «спячки», так как главная цель выполнена – произошло оплодотворение.

Нужно понимать, что в случае наличия установленного диагноза, такого как рак яичника, это ни в коем случае не означает невозможность наступления беременности.

Конечно же, сочетание этих двух состояний подразумевает определенные сложности ведения таких пациенток, поэтому к выбору больницы и врача нужно подойти предельно серьезно. Многие врачи, узнав, что пациентка беременная, и насморк ей вылечить не берутся – боятся ответственности, что уж говорить об онкологии. Мало того, больница должна иметь необходимое оборудование, а специалист – квалификацию.

Во всемирной сети интернет миллионы статей посвящены народным методам лечения рака яичников и беременности, знахари и шаманы везде рекламируют и утверждают, что с легкость помогут, но на самом деле – это не только не эффективно, а и опасно. Обращаясь к ним, а не к специалисту, теряется драгоценное время для начала правильной и корректной терапии.

Ведущее медицинское учреждение Москвы – Юсуповская больница – не просто широкопрофильная и высококлассная. Юсуповская больница помогает пациентам, от которых остальные отказались. Специалисты – профессионалы своего дела – находят лазейки в безвыходных ситуациях, помогают продлить жизнь, повысить качество жизни и вернуть пациенту надежду на выздоровление. Врачи Юсуповской больницы не боятся работать с беременными и брать на себя такую ответственность. Доктора считают своим долгом помочь женщинам, которые находятся в столь чудном положении, с полагающей поддержкой и трепетом.

Чтобы не быть голословными, ведь о Юсуповской больнице можно писать часами, запишитесь на прием к специалисту и посмотрите на все собственными глазами. Комфорт и уют Юсуповской больницы сложно перехвалить, ведь она создавалась, чтоб угодить каждому пациенту. Удобное расположение, комфортные палаты, современное оборудование, компетентный персонал и лучшие врачи – гордость Юсуповской больницы. Убедитесь сами – запишитесь на консультацию по телефону или в онлайн режиме. Работает Юсуповская больница круглосуточно без перерывов и выходных.

Причины рака яичников при беременности

В настоящее время точная причина развития рака яичников как у беременных, так и у остальных женщин не известна. Многочисленные исследования, которые проводили ученые и доктора всего мира, выделили предполагаемые, а не достоверные факторы, повышающие риск развития рака яичников у женщин:

  • Генетическая предрасположенность;
  • Отягощенный семейный анамнез;
  • Большое количество абортов и выкидышей в анамнезе;
  • Хронические заболевания женской репродуктивной системы;
  • Отказ от грудного вскармливания;
  • Необоснованный прием оральных контрацептивов;
  • Метаболические нарушения;
  • Ожирение;
  • Вредные привычки – алкоголь, курение, наркомания;
  • Ранее менархе и поздний климакс и др.

Каждая из этих причин может стать причиной развития тяжелого заболевания, поэтому задача каждой женщины максимально снизить риски и позаботиться о себе заранее. Доктора Юсуповской больницы важной и неотъемлемой частью своей работы считают не только диагностику и лечение заболеваний, а и их профилактику. Специалисты не только рассказывают о возможных угрозах, но и помогают предотвратить катастрофу. Борьба с коморбидной патологией и достижение компенсации состояния несет колоссальный положительный эффект как для общего состояния, так и препятствует новым заболеваниям. Врачи Юсуповской больницы не борются с определенными симптомами, а видят всю картину в целом и помогут избавиться от недуга навсегда.  

Симптомы рака яичников при беременности

Частота встречаемости рака яичников при беременности достаточно низкая – один случай на двадцать пять тысяч. Около трех процентов оперативных вмешательств во время беременности от всех новообразований яичников припадает на данную патологию.

Не смотря на всю тяжесть заболевания, самой большой проблемой, связанной с раком яичников при беременности, является именно отсутствие каких-либо симптомов.

Наличие гормон-продуцирующей опухоли у женщин чаще всего проявляется невозможностью забеременеть, а если беременность все-таки наступает, может стать причиной выкидыша.

Практически у половины беременных, в которых диагностирован рак яичника, присутствует болевой синдром той, или иной степени выраженности. У каждой третьей возникает ургентная ситуация – перекрут ножки опухоли – не отлагаемая причина оперативного вмешательства. Клиника «острого живота» возникает и при разрыве капсулы новообразования, что на ранних сроках так же часто ложно трактуется как прерывание эктопической беременности.

У большинства женщин с раком яичника признаки процесса возникают только при развитии заболевания: снижение массы тела, недомогание, чрезмерная слабость, интоксикация, гипертермия, плохой аппетит или полное его отсутствие. Некоторые пациентки жалуются на дискомфорт внизу живота, тошнота, рвота, диарея, на смену которой приходит запор. Множество исследований, разборы клинических случаев, данные литературы, большое количество научных статей свидетельствуют к выраженному прогрессированию рака яичника во время беременности.

Диагностика рака яичников при беременности

Диагностика рака яичников при беременности до сих пор вызывает много вопросов и дискуссий у специалистов. В идеале – правильно проводить профилактические осмотры, планировать беременность с предшествующим обследованием, дабы не ставить под угрозу ни себя, ни будущего ребенка. Но однозначно очень важным является своевременное взятие на учет и обследование беременной

Диагностика начинается со сбора жалоб, анамнеза, осмотра и дополнительных методов исследования – лабораторных и инструментальных. Но так как клинические симптомы в большинстве случаев либо отсутствуют, либо слабо выражены, то беременные зачастую поступают с клиникой «острого живота» в гинекологические стационары, которая связана либо с перекрутом ножки новообразования яичника, либо с нарушенной беременностью.

При гинекологическом исследовании пальпируется одностороннее или двухстороннее опухолевидное образование различного размера, чаще всего неправильной формы и плотной консистенции. Опухоль малоподвижна, контуры бугристы. В случае вовлечения в процесс брюшины и забрюшинной клетчатки на поздних стадиях во время исследования пальпируется «шип» на задней поверхности шейки матки. Опухоли маленьких размеров могут оставаться недоступными пальпации.

В общем анализе крови определяются не специфические изменения в виде легкой степени анемии, увеличения скорости оседания эритроцитов и повышенное количество лейкоцитов, которое при «остром животе» достигает крайне высоких цифр.

Необходимым считается определение маркеров РЭА, ХГТ и АФП. Определение маркера СА-125 считается диагностически необоснованным, так как его уровень значительно повышается при наличии беременности и определить связано это с раком яичников или с беременностью не представляет быть возможным.

Из инструментальных методов диагностику позволяет провести ультразвуковое исследование, в частности трансвагинальное. На ранних сроках беременности УЗИ позволяет получить информацию о структуре новообразования, определить имеет ли опухоль папиллярные   разрастания, распространилась ли она на соседние структуры и органы. Во втором и третьем триместрах беременности УЗИ становится менее информативным из-за увеличения матки, большого количества околоплодных вод, поэтому визуализация затруднена.

Компьютерная томография хоть и достоверный метод, дающий много необходимой информации, используется значительно реже, по строгим показаниям, в связи с высокой лучевой нагрузкой для матери и плода.

Окончательный диагноз устанавливается путем проведения гистологического и цитологического исследований, которые позволяют определить характер новообразования.

Лечение рака яичников при беременности

Лечения рака яичников при беременности сводится к тому, что наиболее правильным методом является оперативное вмешательство. Все риски, связанные с хирургическими методами, оправдываются высокой вероятностью развития перфораций, некроза и перекрута ножки опухоли. Спайки, которые образуются из-за опухолевого процесса, могут послужить причиной аномального расположения плода, прерывания беременности и пороков развития.

Оперативное вмешательство необходимо проводить вне зависимости от размеров новообразования. Проведение гистологического и цитологического исследования позволит определить доброкачественность или злокачественность процесса. Плановое оперативное вмешательство позволит не только провести вышеперечисленные исследования, а и даст информацию о обширности процесса. При ургентной операции проведение исследования затрудняется.

Данное оперативное вмешательство должно проводиться в специализированном медицинском учреждении, врачи которого имеют определенную квалификацию, а также имеется все необходимое оборудование для проведения всех видов исследований. Юсуповская больница – лучшее медицинское учреждение в Москве, в котором проводятся на высоком уровне все необходимые диагностические и лечебные мероприятия в максимально короткие сроки.

Если проведенные исследования свидетельствуют о доброкачественности процесса, то оперативное вмешательство сводится к иссечению опухоли или одностороннему удалению яичника.

В случае диагностики пограничных опухолей ситуация намного сложнее – необходимо провести радикальное и в тоже время максимально щадящее лечение. В практике встречаются как случаи успешного одностороннего удаления яичника с брюшиной, так и случаи необходимой двухсторонней аднексэктомии.

Злокачественные новообразования яичника требуют комплексного подхода. Если опухоль неэпителиальная, размером до десяти сантиметров, при условии абсолютной целостности капсулы возможен вариант проведения щадящей операции.

При эпителиальных опухолях, даже если опухоль диагностирована на ранней стадии, считается целесообразным удалять оба яичника и большой сальник, так как высока вероятность двустороннего вовлечения. Проведенное одностороннее оперативное вмешательство должно быть оправдано и обосновано.

Специалисты Юсуповской больницы не зря делают упор на раннюю диагностику рака яичников. При распространенном процессе в первых триместрах в рекомендациях по ведению пациенток считается рациональным пренебрегать беременностью, а в третьем – ургентно проводить кесарево сечение. С опыта докторов Юсуповской больницы – далеко не все соглашаются на оперативное лечение. Специалисты Юсуповской больницы разрабатывают план ведения пациенток с учетом возраста, триместра, обширности процесса, подбираются наиболее благоприятные сроки и методы лечения. Работа проводится с вовлечением докторов смежных специальностей. В стенах Юсуповской больницы уже много раз случались «чудеса» и самые сложные случаи получали свой второй шанс.

Юсуповская больница в круглосуточном режиме оказывает помощь каждому. Записаться на консультацию можно по телефону и в онлайн режиме.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2013. — № 4. — С. 10—13.
  • Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
  • John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Наши специалисты

Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт

Врач-онколог

Врач-онколог, химиотерапевт

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно


yusupovs.com

Опухоли яичников при беременности | Современные технологии

Конспект профессора Вишневской о новообразованиях у беременых

У беременных только 5,5% опухолей яичников злокачественные, у небеременных — 22%. Почти 40% злокачественных опухолей при беременности эпителиальные (у небеременных — свыше 90%).

Новообразования яичников у беременных отличаются по гистотипам, которые имеют прогностический фактор, влияющий на выживаемость больных.

Неэпителиального генеза встречаются редко, сведений о них мало, поэтому даю морфологическую и клиническую характеристики и описываю наблюдения из собственной практики, а также из иностранной литературы.

 

 

 

  

 

Среди большого разнообразия опухолей яичников (неэпителиальные гистотипы) выделены:

  • опухоли герминоклеточные;
  • стромы полового тяжа;
  • гонадобластомы.

Среди эпителиальных:

  • муцинозные и серозные доброкачественные кистомы;
  • пролиферирующие опухоли пограничного типа;
  • злокачественные новообразования яичников.

Анализируя особенности их клинической картины, диагностики и лечения, постараюсь показать своеобразие течения процесса на фоне беременности, влияние детородной функции на возникновение опухолей яичников и возможность сохранения репродуктивных органов у женщин после лечения.

 

Осложненная клиника

 

Клиническое течение опухолей яичников у беременных не имеет строго очерченных признаков заболевания. В большинстве случаев определяется осложнениями, вызванными нарушением кровообращения в новообразовании, его некрозом или вовлечением в процесс смежных органов и тканей. При таких опухолях на первый план выступают типичные признаки: боли в животе, лихорадка, интоксикация, повышение температуры тела, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Такие же симптомы сопровождают разрыв капсулы опухоли яичника, перекрут ножки кисты либо сдавление ее беременной маткой. В свою очередь, опухоль яичника, особенно расположенная межсвязочно, может создать серьезные затруднения в родах.

Беременность большого срока значительно осложняет диагностику.

 

Больная М., 24 лет. Находилась в стационаре по поводу угрозы выкидыша в сроке 27 недель. Соблюдала строгий постельный режим. Периодически возникали схваткообразные боли в гипогастральной области, отмечалось вздутие живота. Выраженных симптомов раздражения брюшины не наблюдалось. Температура субфебрильная. Лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы нет. Лишь на 8-й день в связи с ухудшением общего состояния, тахикардией и рвотой заподозрен «острый живот» предположительно вследствие острого аппендицита. При лапаротомии обнаружена перекрученная и некротизированная опухоль яичника диаметром до 12 см, беременность сохранена. Удалены правые придатки матки, проведено дренирование таза. Гистологически выявлена пролиферирующая серозная цистаденома. В дальнейшем беременность протекала нормально, закончилась срочными родами.

 

Диагностика опухолей яичников на фоне беременности или после родов не имеет особенностей. У большинства пациенток первым проявлением заболевания является наличие новообразования, обнаруженного при профосмотре либо в случае «острого живота».

В начале беременности иногда появляются фолликулярные кисты яичников, что связано с гормональным влиянием желтого тела на фолликул. Величина последнего может быть приличной, особенно к 3-му месяцу беременности, когда функцио-
нальная киста достигает наибольших размеров. Для нее характерна кратковременность
существования. После родов или прерывания беременности киста обычно исчезает вследствие обратного развития желтого тела, ничего общего с истинной опухолью у нее нет.

Выявить новообразование яичника при беременности непросто, как и уточнить его природу. Это удается установить только интраоперационно после удаления опухоли и срочного морфологического исследования. Однако и результаты экспресс-биопсии не являются решающими. Они лишь ориентировочно позволяют судить об особенностях структуры опухоли. Точно же определить гистологически характер новообразования можно после детального исследования препарата. Для чего использовать специфические окраски, взять для анализа кусочки из разных мест опухоли, учитывать особенности клинического течения заболевания.

Эти новообразования длительное время остаются бессимптомными. Поэтому важно вовремя взять беременность на учет и обследовать. При небольших размерах матки в момент гинекологического осмотра можно пальпаторно выявить опухоль, исходящую из гонады.

Новообразования яичников при беременности чаще диагностируются рутинными методами при первом визите больной к врачу. Большинство беременных с опухолями яичников жалуются на боли в животе, его вздутие, рвоту, что зачастую ошибочно оцениваются как проявления токсикоза.

В I триместре беременности высокая диагностическая информативность у ультразвукового сканирования. Обязательное его использование может увеличить частоту выявления новообразований на раннем этапе развития. Опухоли яичников во II и III триместрах сонографически не диагностируются, поскольку большая матка с околоплодными водами исключает возможность их идентификации даже при значительных размерах.

Новообразования данной локализации у беременных, по сравнению с опухолями гонад у небеременных, реже бывают
злокачественными, но дифференциальная диагностика их природы должна быть ответственным этапом обследования. УЗИ позволит убедиться в наличии или отсутствии папиллярных разрастаний на внутренней поверхности стенки опухоли, что приближает врача к выяснению ее характера. Несмотря на то, что ультразвуковая трансабдоминальная сонография (через живот) рассматривается как основной метод диагностики опухолей яичников у беременных, она имеет низкую специфичность. Более информативна трансвагинальная эхография, позволяющая довольно четко увидеть папиллярные разрастания на внутренней и наружной поверхностях капсулы кисты, неоднородность структуры и инфильтрацию окружающих тканей, что сразу настораживает: такое новообразование имеет злокачественную природу. Трансвагинальную эхографию применяют для дифференциальной диагностики между доброкачественной и злокачественной опухолью яичника. Информативность повышается, если она дополняется цветной доплеровской сонографией.

Компьютерную томографию, один из достовернейших методов диагностики, нельзя использовать при беременности из-за высокой лучевой нагрузки на плод. Mitchell, Mintz, Spritzer (1987) допускают возможность применения КТ и ядерно-магнитного резонанса у беременных в отдельных случаях, когда от результатов этих методов зависит выработка терапевтической тактики.

Определение в сыворотке крови уровня маркера СА-125 в целях выявления эпителиальной опухоли яичника, согласно исследованиям японских ученых (Ochiai, Fakakura, Kawashima et al., 1993), не имеет практического значения, поскольку при беременности его содержание повышается так же, как и при раке яичников, составляя 85,5±81,7 в I триместре, 27,1±44,2 во II и 17±13,2 в III.

Особое значение в распознавании неэпителиальных опухолей яичников и в оценке эффективности лечения у беременных имеет определение уровня таких маркеров, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин (АФП) и хо-
рионический гонадотропин (ХГТ).

 

Неэпителиальные герминоклеточные опухоли яичников у беременных

 

Наиболее часто среди герминоклеточных новообразований встречаются тератомы. Они возникают при формировании специфических тканей в эмбриональном периоде развития. Зародышевые клетки, предшественники половых, содержат информацию, позволяющую их дифференцировать и формировать структуры всех 3 зародышевых листков — эктодермы, мезодермы и энтодермы. Вследствие неопластической трансформации из зародышевых листков (одного из них или одной из тканей), зарождаются тератомы. По микроскопическим признакам их подразделяют на солидные и кистозные, а в зависимости от того, как полно они дифференцированы, — на зрелые и незрелые.

Самая частая зрелая кистозная форма тератомы — дермоидная киста. Это полостное образование, построенное из тканевых элементов кожи и кожных придатков. Тератомы могут содержать любые ткани человека. Онкологически наиболее опасны незрелые тератомы. Они способны метастазировать, причем в новых очагах встречаются структуры и ткани разной степени зрелости, в т. ч. отсутствующие в первичном новообразовании.

Чаще тератомы представляют собой смешанные опухоли, в которых беспорядочно сочетаются недифференцированные
эмбриональные, незрелые, созревающие и зрелые ткани. По сути в пределах опухолевого узла присутствуют тканевые структуры разных этапов эмбрионального развития плода.

В моей практике среди герминоклеточных опухолей яичника при беременности чаще встречались дермоидные кисты — зрелые тератомы. Под наблюдением находились 4 молодые женщины, они выносили беременность до полного срока. Родоразрешение — кесарево сечение с одномоментным выполнением аднексэктомии.

 

Больная X., 23 лет. Взята на учет по беременности в ранние сроки. Эхографически обнаружено образование 1011 см, типичное для дермоидной кисты. Проведена операция. Ревизия органов малого таза показала двурогую матку. В одном из рогов развивалась беременность. Диагноз «дермоидная киста правого яичника» подтвержден. Вмешательство ограничено оофорэктомией.

Гистологически в удаленной опухоли выявлена тератома яичника, содержащая частицы кожи, хряща и мышечной ткани.

После операции пациентка находилась под наблюдением врача. На 37-й неделе произошли срочные роды. Масса тела ребенка 2 240 г. Плацента отделилась самостоятельно, в ней была опухоль размером 7 см, массой 142 г, морфологически классифицируемая как тератома плаценты. Сосуды, питающие плод, хорошо развиты, расположены нормально.

 

Этот уникальный случай показывает, что одновременно развивались беременность и тератоидные опухоли в яичнике и плаценте, но это не сказалось на формировании плода.

В своевременной диагностике тератом внутренних гениталий большое значение имеет эхография. Она должна применяться рутинно у всех беременных.

Наличие смешанной герминомы яичника с элементами дисгерминомы и хориокарциномы иллюстрирует наблюдение, представленное авторами Vergote, Witters, Moerman et al. (1996) из университетской больницы Лювена (Бельгия).

 

Больная К., 26 лет. В связи с задержкой менструации обратилась в местную больницу для обследования. Два последних месяца стала замечать, что увеличивается объем живота. Клиническое исследование выявило, что размер матки соответствует сроку 18-недельной беременности. Показатель ХГТ в сыворотке крови положительный. По данным УЗИ, в матке якобы визуализированы плодное яйцо и миома больших размеров. Беременность признана нарушенной. В связи с этим под контролем ультразвуковой эхографии осуществлен кюретаж. Однако элементы плодного яйца при этом не получены. Гинеколог, выполнявший указанную процедуру, полагал, что наличие миомы не позволяет достичь кюреткой плодного мешка.

В момент поступления в университетскую клинику у больной не было ни влагалищного кровотечения, ни болей в животе. Пальпировалась большая неподвижная опухоль в тазу. При вагинальном исследовании влагалище и шейка матки в норме. В придатках слева определялась опухоль. Ультразвуковая эхография показала, что тело матки маленькое, без включений. Из левого яичника исходила опухоль размером 15х10х11 см. В ней отмечены несколько гипоэхогенных зон и одна киста размером 5х4,5х2,9 см. Правый яичник выглядел неизмененным. В брюшной полости обнаружено небольшое скопление транссудата (асцит).

Благодаря цветной допплеровской эхографии выявлена сеть крупных питающих артерий с высокой скоростью кровотока и низким сопротивлением кровотоку по медиальной стороне опухоли (показатель пульсации — 0,58, индекс сопротивления — 0,40, максимальная систолическая скорость — 0,45 м/с).

При торакальной и абдоминальной КТ установлено увеличение парааортальных лимфатических узлов и наличие плеврального выпота. Уровень ХГТ в сыворотке крови составлял 19 000 ед/л (нормальные пределы 0–5 ед/л), уровень опухолевого маркера СА-125 в сыворотке — 128 КЕ/л (норма 0–35 КЕ/л). Уровни РЭА и АФП не превышены, ферменты печени ниже допустимых пределов. Содержание дегидрогеназы молочной кислоты составляло 1 700 ед/л (норма 150–460 ед/л). При цитологическом исследовании плевральной жидкости злокачественных клеток не найдено.

Диагностирована злокачественная опухоль яичника. Проведена операция.

При лапаротомии из брюшной полости аспирировано 400 мл серозного транссудата. Из левого яичника исходила большая опухоль (21х18 см). Она оказалась частично кистозной и частично солидной, имела неоднородную структуру, за пределы капсулы не распространялась. Часть правого яичника занимала небольшая киста 5 мм. В матке, размеры которой в пределах нормы, обнаружено отверстие — перфорация ее во время кюретажа. У ножки почки выявлены 3 увеличенных лимфоузла (величиной 1,5 см). В сальнике, диафрагме, печени, желчном пузыре, почках, селезенке, брюшине и кишках опухолевых диссеминатов не было.

Удаленное разрастание левого яичника представляло кистозно-солидное, дольчатое, неоднородное образование 1 061 г. Гистологически оказалось злокачественной смешанной герминомой с элементами дисгерминомы и хориокарциномы.

Односторонне удалены придатки матки, осуществлены клиновидная биопсия правого яичника и резекция большого сальника. Проведена парааортальная и тазовая лимфаденэктомия в связи с наличием увеличенных лимфатических узлов. Морфологически все они без признаков опухолевого поражения.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная получила 4 курса адъювантной химиотерапии. Первый начат на 7-й день после операции, когда уровень ХГТ в сыворотке крови был в пределах 635 ед/л. В последующем уровни этого маркера составляли соответственно 172 ед/л, 32, 7 и 5 ед/л. Признаков болезни в течение 18 месяцев после операции не наблюдалось.

 

Этот случай диагностически ошибочно трактовался как несостоявшийся выкидыш, сочета­ющийся с миомой матки. Поскольку герминомы с включением в них хориальных элементов встречаются очень редко, диагностика затруднена. В данном случае окончательный диагноз установлен только морфологически. Повышенное же содержание ХГТ в крови объясняет причину заблуждения в диагнозе, считали что это беременность 18-недельного срока. Ошибка породила неправильные действия, которые и привели к осложнениям, в частности к перфорации матки. Так что врачи зарубежных клиник, бывает, ошибаются.

При повышении у молодой женщины уровня ХГТ, увеличении живота следует думать не только о беременности, но и о наличии трофобластической опухоли матки или яичников. Злокачественные герминомы, составляют 3% всех злокачественных новообразований яичников, чаще встречаются у женщин репродуктивного возраста, и не исключена возможность сочетания этих опухолей с беременностью. Поэтому любые данные, касающиеся морфологических и клинических особенностей злокачественных гермином у небеременных, представляют практический интерес.

Элементом многокомпонентной герминоклеточной опухоли яичника в приведенном выше случае, была хориокарцинома. Сочетание ее с другими элементами гермином исключает возможность плацентарного происхождения. Такая хориокарцинома встречается обычно в возрасте до 20 лет и из-за повышения уровня ХГТ требует проведения дифференциальной диагностики с беременностью.

Микроскопически хориокарцинома яичника — это незрелая анаплазированная злокачественная опухоль, выстроенная из неопластически трансформированных элементов синцитиотрофобласта. Возникновение же хориокарциномы яичника из зародышевых клеток мужских и женских гонад никакой связи с беременностью не имеет и является большой редкостью.

 

(Продолжение следует.)


Екатерина Вишневская, доктор мед. наук, профессор, лауреат Госпремий СССР 

www.medvestnik.by

Рак и беременность

Физиологический процесс беременности направлен на рождение здорового ребенка. Злокачественные опухоли без специального лечения приводят к быстрому фатальному исходу. При сочетании злокачественных опухолей и беременности складывается чрезвычайно острая и динамическая клиническая ситуация. Взаимодействие акушерских и онкологических проблем неизбежно, так как беременность может оказывать неблагоприятное влияние на рост опухоли, а опухоль — на развитие и исход беременности. При этом возникают и этические проблемы, так как дальнейшее продолжение беременности может ухудшить и без того сомнительный прогноз злокачественной опухоли, а ее лечение — нанести вред будущему ребенку или вообще прервать беременность.

В большинстве случаев беременность неблагоприятно влияет на прогресс, рост и распространение рака. Необходимо подчеркнуть, что на первое место должны быть поставлены интересы матери. Этого положения придерживаются большинство клиницистов. Беременности присуще запрограммированное нарушение гемостаза: повышение в крови уровней глюкозы, инсулина, жирных кислот и холестерина. Беременность рассматривается как пример метаболической иммунодепрессии, что может обусловить предрасположенность к раку. Однако в клинической онкологии отсутствуют доказательства повышения частоты злокачественных опухолей во время беременности. Возможно, иммунодепрессивное действие беременности проявляется в отдаленные сроки.

Таким образом, в клинике наиболее вероятны два варианта: отсутствие влияния беременности на опухоль либо ухудшение клинического течения заболевания.

Злокачественные и доброкачественные опухоли отмечаются у 0,27 % беременных. Сочетание беременности и злокачественных опухолей различных локализаций встречается в 0,01—0,03 % случаев. Большинство сочетаний с беременностью приходится на рак шейки матки и молочной железы (62 %). Частота сочетания широко распространенного рака желудка и прямой кишки (10,8 %) не намного выше, чем редко встречающихся сарком (7,1 %). Далее по убывающей частоте следуют рак яичников (5,5 %), злокачественные лимфомы (4,9 %), рак щитовидной железы (2,4 %), злокачественные меланомы (1,9 %). Все другие злокачественные опухоли сочетаются с беременностью в 5,4 % случаев.

Сочетание злокачественных опухолей и беременности ставит перед специалистами много вопросов.

В специальной литературе нет недостатка по проблеме «рак и беременность». Однако в ней остается значительно больше спорного, чем ясного, а многие вопросы не получили достаточного освещения.

Рак и беременность. Какое влияние оказывают злокачественные опухоли на течение беременности?

Возникновение, рост и распространение рака связано с различными обменными и иммунологическими нарушениями, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на беременность.

Как показали различные исследования, существует обратная зависимость между прогнозом для будущего ребенка и для здоровья матери от срока беременности, на котором диагностируется злокачественная опухоль.

Прогноз для ребенка более благоприятен, если опухоль проявляется поздно — в III триместре.

Если рак выявлен в III триместре, это свидетельствует о том, что растущая опухоль существенно не влияет на вынашивание беременности и рост плода.

У онкологических больных увеличивается частота невынашивания беременности и внутриутробной асфиксии плода. Детская смертность в 1-й год жизни составляет 25 %, что значительно выше среднестатистических данных.

Не нужно забывать о возможных осложнениях в родах и послеродовом периоде при локализации опухоли в области малого таза.

Большие «вколоченные» опухоли могут создавать механические препятствия для естественных родов.

  • Инфицированные, распадающиеся опухоли шейки матки или прямой кишки являются возможной причиной гнойно-септических осложнений.
  • При феохромоцитоме надпочечников в родах возможны острое нарушение кровообращения, шок.
  • У больных с первичным и метастатическим раком печени описаны кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом.
  • При опухолях мозга, особенно при локализации их в гипофизе, в родах нередко отмечается подъем внутримозгового давления с исходом в тяжелые неврологические расстройства.
  • У больных с острым лейкозом происходит нарушение свертывающей системы крови с развитием тяжелых послеродовых кровотечений, из которых 10 % являются причиной летальных исходов в 1-е сутки послеродового периода. В дальнейшем развиваются септические послеродовые заболевания. Таким образом, злокачественные опухоли неблагоприятно влияют на течение беременности и родов при распространенных стадиях. При нераспространенных формах рака такого влияния не прослеживается.

Возможно ли метастазирование в плаценту и плод?

Вопрос о метастазировании был поставлен еще в 1866 г. Описан случай злокачественной опухоли печени у беременной. У ребенка, умершего через 6 дней после родов, на вскрытии были выявлены метастазы идентичного строения.

За 100 с лишним лет были описаны лишь 35 случаев метастазирования в плаценту и плод. В настоящее время опубликовано 29 наблюдений метастазирования опухоли в плаценту без поражения плода и 6 — метастазирования в плод (в том числе — 2 с документированным поражением плаценты). Описаны наблюдения злокачественной меланомы, рака яичников, рака печени, почки.

Следует отметить, что в литературе отсутствуют описания метастазирования рака шейки матки в плаценту и плод. Полагают, что на плацентарное и трансплацентарное метастазирование оказывает влияние не близость опухоли к матке, а ее потенция к генерализации.

При обнаружении метастазов в плаценту и(или) плод все матери умерли от рака в ближайшие сроки после родоразрешения.

При метастазах в плаценту в течение 1-го года оставались живы лишь 30 % детей.

Нужно сказать о возможной передаче гемобластозов от матери к плоду. В 1 % случаев у детей выявляется такое же заболевание, как у матери с летальным исходом.

Плацентарное и трансплацентарное метастазирование чаще всего встречается и особенно тяжело протекает при злокачественной меланоме.

Клинический опыт свидетельствует о нецелесообразности сохранения беременности раннего срока при сочетании со злокачественными опухолями, для лечения которых предполагается применить облучение и(или) химиотерапию.

Рак шейки матки и беременность

Рак шейки матки занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов. По сводным данным, среди злокачественных опухолей у беременных на первом месте стоит рак шейки матки: от 0,17 до 4,1 %.

Среди форм рака преобладают экзофитные и смешанные формы роста опухоли (в 74,3 %), с расположением в области эктоцервикса (в 89,2 %), кровоточащие (в 68,2 %).

В I триместре беременности симптом маточного кровотечения нередко расценивается как начинающийся выкидыш, во II и III триместрах — как акушерская патология: предлежание или преждевременная отслойка плаценты. Во многих случаях у беременных не производят тщательного осмотра шейки матки при помощи зеркал; редко применяют цитологическое исследование и кольпоскопию. Положение усугубляется из-за необоснованной боязни биопсии. Осуществление цитологического скрининга позволяет получить сведения о частоте выявления рака шейки матки среди беременных (у 0,34 %). При этом частота преинвазивного рака составляет 0,31 %, инвазивного — 0,04 %.

В настоящее время основой для выявления ранних форм рака шейки матки считается двухэтапная система диагностики:

  1. цитологический скрининг при гинекологическом осмотре;
  2. углубленная комплексная диагностика при выявлении визуальной или цитологической патологии.

По мнению многих клиницистов, беременность большого срока и послеродовой период оказывают неблагоприятное влияние на клиническое течение рака шейки матки.

Одним из ведущих проявлений опухолевой прогрессии является снижение степени ее дифференцировки. Другой неблагоприятный фактор — глубокая инвазия опухоли в ткани шейки матки.

Снижение дифференцировки опухоли и ее глубокая инвазия способствуют быстрому распространению за пределы органа. Во время операции по поводу сочетания рака шейки матки и беременности в 2 раза чаще обнаруживают метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

Результаты исследования клеточного иммунитета указывают на угнетение клеточного иммунитета уже в I триместре беременности у больных с I стадией заболевания.

Врачебную тактику при лечении беременных, больных раком шейки матки, трудно ограничить жесткими рамками определенной схемы. Нельзя согласиться с принципом: лечить рак, учитывая стадию и игнорировать беременность. Необходим строго индивидуальный подход, причем существенную роль играет срок беременности.

При раке in situ шейки матки в I триместре беременности и после родов лечение заключается в прерывании беременности и конусовидной эксцизии шейки матки. Во II и III триместрах осуществляется диагностическое кольпоскопическое и цитологическое наблюдение. Через 2—3 мес после родоразрешения производят конусовидную эксцизию шейки матки.

При IA стадии заболевания в I, II триместрах беременности и после родов производят экстирпацию матки с верхней третью влагалища.

При IB стадии в I, II триместрах беременности и после родов осуществляется расширенная экстирпация матки; в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах проводят дистанционное облучение. В III триместре беременности производят кесарево сечение с последующей расширенной экстирпацией матки. В послеоперационном периоде используют дистанционную лучевую терапию.

При IIA стадии в I, II, III триместрах беременности производят расширенную экстирпацию матки с последующим дистанционным облучением. После родов лечение заключается в предоперационном облучении; в выполнении расширенной экстирпации матки и проведении в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах дистанционного облучения.

При IIВ стадии заболевания в I триместре беременности и после родов проводят сочетанное лучевое лечение (внутриполостное и дистанционное). Не следует стремиться к искусственному прерыванию беременности в I триместре при II и III стадиях заболевания, поскольку самопроизвольные выкидыши наступают на 10—14-й день от начала лучевой терапии. Если ПВ стадия заболевания диагностирована во II и III триместрах беременности, производят кесарево сечение и сочетанное лучевое лечение в послеоперационном периоде.

При III стадии заболевания в I триместре беременности и после родов лечение начинают с сочетанно-лучевой терапии (внутриполостное и дистанционное облучение). Во II и III триместрах беременности лечение начинают с кесарева сечения с последующей сочетанной лучевой терапией.

У женщин, страдающих пре- и микроинвазивным раком шейки матки и желающих иметь детей, возможно осуществление функционально-щадящих методов лечения: электроконизации, криодеструкции, ножевой и лазерной ампутации шейки матки. В этом случае беременность и роды не оказывают неблагоприятного влияния на течение основного заболевания. Частота рецидивов после органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки составляет 3,9 %; частота рецидивов в популяции — 1,6—5,0 %.

Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки составляет от 20,0 до 48,4 %.

Пролонгирование беременности целесообразно не ранее 2 лет после функционально-щадящего лечения патологии шейки матки. Ведение родов через естественные родовые пути не противопоказано. Отмечено повышение частоты невынашивания беременности и преждевременных родов по сравнению со здоровыми женщинами. Наблюдается более высокий уровень перинатальной смертности (11,5 %). Повышение частоты преждевременного прерывания беременности после органосохраняющего лечения патологии шейки матки свидетельствует о необходимости применения профилактических мероприятий (спазмолитики, токолитики, антиагреганты, постельный режим). Родоразрешение путем кесарева сечения осуществляют лишь по акушерским показаниям. Диспансерное наблюдение после перенесенного функционально-щадящего лечения начальных форм рака шейки матки включает в себя обследование в 1-й год не реже 6 раз; во 2-й — 4 раза; в последующие — 2 раза в год.

Рак тела матки и беременность

Сочетание рака тела матки и беременности встречается редко по двум основным причинам: из-за значительного снижения генеративной функции у этих больных и сильного влияния прогестерона на эндометрий, препятствующего развитию атипической гиперплазии и рака эндометрия. Вероятно, оплодотворение, имплантация плодного яйца и развитие беременности возможны лишь при начальных формах рака эндометрия, когда опухолевый процесс в матке еще не получил распространения. В этих случаях прогноз после радикального лечения более благоприятный.

Злокачественные опухоли яичников и беременность

Частота сочетания рака яичников с беременностью не превышает 1:25 000, а рак этой локализации составляет 3 % от всех опухолей яичников, удаленных во время беременности.

Вопрос о взаимоотношении беременности и опухолей яичников рассматривается в нескольких аспектах:

  1. о возможном влиянии состояния детородной функции на возникновение опухолей яичников;
  2. об особенностях течения уже существующего опухолевого процесса на фоне беременности;
  3. о возможностях сохранения репродуктивной функции после проведенного лечения по поводу опухолей яичников.

Болевой синдром при сочетании опухолей яичников с беременностью наблюдается у 48 % больных. Во время осмотра в ранние сроки беременности опухоли обнаруживают у 25 % больных. Перекручивание ножки опухоли чаще наблюдается у беременных, чем у небеременных, женщин и составляет 29 %.

Частота выкидышей после оперативного вмешательства по поводу опухоли яичника в I триместре беременности составляет 35 %, во II — 20%.

Сочетание арренобластомы с беременностью встречается очень редко. Указаний на рецидив, связанный с последующей беременностью, не было. Поэтому рекомендуется проведение сберегательных операций при отсутствии признаков распространения опухолевого процесса и при условии тщательного наблюдения за больными, включая определение уровня экскреции 17-КС.

У больных с эстрогенпродуцирующими гранулезотекаклеточными опухолями часто отмечается бесплодие, а в случае наступления беременности — выкидыши. Кроме того, роды связаны с кровотечением из опухоли.

Исходя из наибольшей вероятности возникновения рецидива в первые 2—3 года после удаления опухоли, наступление беременности в этот период нежелательно.

При локализации злокачественной опухоли в одном яичнике у молодых женщин, желающих иметь в будущем детей, рекомендуется выполнять одностороннее удаление придатков матки с резекцией второго яичника и большого сальника с последующей химиотерапией. Частота рецидивов при таком лечении начальных форм рака яичников составляет 9,1 %; в популяции — 23,4— 27,0 %.

Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения в указанном объеме достигает 72,7 %.

Злокачественные опухоли молочной железы и беременность

Среди злокачественных новообразований у женщин рак молочной железы занимает одно из первых мест. За последние годы увеличилась частота сочетания беременности и рака.

Выделяют два аспекта этой проблемы: рак среди беременных и беременность при раке. Рак молочной железы у беременных встречается в 0,03—0,3 % случаев, беременность при раке молочной железы — в 0,78—3,8 %, а в отдельных сообщениях эта цифра достигает 14 %.

Согласно экспериментальным данным, изменения в организме крыс, связанные с беременностью, в целом тормозят возникновение новообразований молочных желез, повышают дифференцировку опухолей и снижают степень злокачественности.

При опухолях молочной железы, диагностированных на фоне беременности, отклонения в гормональном гомеостазе характеризуются гиперэстрогенизацией, нарушением ритма менструального цикла с появлением несвойственного для физиологической нормы пика выделения ЛГ в фолликулиновую фазу и низким уровнем ФСГ у больных после аборта, гиперэстрогенизацией в сочетании с гиперпролактинемией у больных раком молочной железы, диагностированным на фоне лактации, гиперкортицизмом у части больных.

Среди клинических форм рака молочной железы преобладают воспалительные (в 15 % случаев), часто встречаются быстрометастазирующие недифференцированные формы, реже — дифференцированные. Характерной особенностью сочетания беременности и рака молочной железы является обнаружение последнего у пациенток со многими беременностями и родами позднего репродуктивного периода (35—44 лет), имеющих значительный (5 лет и более) перерыв между беременностями.

Другой характерной особенностью является преобладание среди морфологических структур молочной железы дольковых форм и выраженность интраканаликулярной и миоэпителиальной пролиферации в окружающих опухоль тканях. Наблюдается высокая частота предшествующих гиперпластических и пролиферативных процессов в тканях железы, высокий уровень Э3 и прогестерона.

При обнаружении злокачественной опухоли молочной железы, подтвержденной морфологически, показано прерывание беременности. После этого проводят лечение соответственно стадии опухоли.

Экстрагенитальные злокачественные опухоли и беременность

Меланома кожи и беременность. Хорошо известно, что меланома кожи в структуре онкологических заболеваний составляет от 1 до 3 %. Еще реже наблюдается ее сочетание с беременностью. Имеются данные о влиянии измененного беременностью гормонального статуса на пигментную систему, в ряде случаев проявляющемся в активизации пигментных невусов. Установлено, что в цитоплазме клеток меланомы имеются специальные рецепторы к эстрогенам, а также сообщается о быстром росте опухоли и метастазах при приеме эстрогенов. Это свидетельствует о неблагоприятном, стимулирующем рост опухоли эффекте беременности на меланому. Клинические наблюдения показывают, что сочетание беременности и меланомы в большинстве случаев ухудшает прогноз.

Прогноз при меланоме кожи во многом зависит от локализации первичного очага. Неблагоприятной является локализация первичного очага на туловище, в области головы и шеи. Локализация меланомы в области верхних и нижних конечностей прогностически более благоприятна. Выживаемость больных зависит главным образом от стадии меланомы.

При I клинической стадии меланомы 3-летняя выживаемость беременных составляет 65,2 ± 5,8 %, небеременных — 70,9 ± 2,2 %; 5-летняя — 44,4 ± 6,7 % и 53,6 + 2,6 %; 10-летняя — 26 + 7,4 % и 43 ± 2,8 % соответственно. Следовательно, при сочетании меланомы I клинической стадии и беременности происходит ухудшение отдаленных результатов лечения.

Во II и III клинической стадии заболевания фактор беременности не оказывает существенного влияния на прогноз жизни.

Сравнение выживаемости больных с I стадией, у которых клинические проявления меланомы возникли в первой половине беременности, с теми, у кого они возникли во второй половине и в периоде лактации, показало, что течение заболевания существенно осложняется, если меланома возникла во второй половине беременности. Возможно, имеет значение высокий уровень эстрогенов и СТГ, наблюдающийся именно в этом периоде беременности.

Перечисленные выше основные закономерности сочетания меланомы кожи и беременности позволяют выработать следующую лечебную тактику. В первой половине беременности у больных с I стадией заболевания, при благоприятном индивидуальном прогнозе жизни аборт можно не производить. Под наркозом (предпочтительнее нейролептаналгезия) широко иссекают меланому кожи по принятой методике. Полученные данные морфологического исследования и их анализ позволяют дать более обоснованные суждения о прогнозе заболевания. Больную и родственников следует настроить на сохранение беременности.

При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, решение о сохранении беременности принимается индивидуально. Не следует настаивать ни на сохранении беременности, ни на аборте. Решение должны принимать сама женщина или ее родные. Информацию для родственников не следует драматизировать, ограничившись тем, что течение любого онкологического процесса в полной мере непредсказуемо, и заболевание представляет определенную опасность для жизни больной. Сама по себе беременность не влияет на течение заболевания.

При II клинической стадии меланомы в первой половине беременности на первом этапе лечения необходимо ставить медицинские показания к прерыванию беременности, а затем проводить лечение по поводу меланомы кожи с метастазами в лимфатические узлы. Такая тактика основывается на том, что при прерывании беременности результат лечения несколько лучше; кроме того, создается возможность для проведения дополнительного лечения в послеоперационном периоде.

При III клинической стадии первый этап лечения заключается в проведении медицинского аборта. Следует учитывать, что сохранение беременности — это возможность трансплацентарного метастазирования и проявления тератогенного действия химиопрепаратов.

Во второй половине беременности при любой стадии болезни, исходя из интересов ребенка, следует принять все меры к донашиванию плода.

Хирургическое лечение в общепринятом при I и II стадии объеме проводят под наркозом (нейролептаналгезия). Дополнительное лечение может быть начато в послеродовом периоде при условии искусственного вскармливания ребенка. В необходимых случаях по показаниях производят кесарево сечение.

В настоящее время прямых данных, позволяющих установить влияние беременности на судьбу больных после радикального лечения по поводу меланомы кожи, не имеется. Предшествующий анализ показал, что «защитного» свойства у беременности нет, и поэтому не следует рекомендовать беременность после перенесенного лечения.

После радикального лечения в I стадии меланомы у больных с благоприятным прогнозом жизни не следует рекомендовать прерывание беременности.

Больным с I стадией с неблагоприятным прогнозом и со II стадией заболевания можно разрешить иметь ребенка после переживания «критического» срока — 6 лет. При беременности, возникшей в более ранний период, можно устанавливать медицинские показания к прерыванию беременности, и лишь упорное желание иметь ребенка и вторая половина беременности служат препятствием. Больная и ее родственники должны быть предупреждены о всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть в этом случае.

Лимфогранулематоз и беременность. Малоизученным в литературе является вопрос о взаимодействии лимфогранулематоза и беременности. Беременность утяжеляет прогноз заболевания даже при условии ее прерывания.

В случае полной клинико-гематологической ремиссии лимфогранулематоза более 2 лет с момента окончания лечения вопрос о вынашивании беременности может быть решен положительно.

Среди женщин, больных лимфогранулематозом, беременные составляют 24,7 %. Лимфогранулематозом чаще болеют женщины детородного возраста в 72 %, а беременность наступает у 15— 30 % больных.

Таким образом, наблюдаются два варианта сочетания лимфогранулематоза и беременности: возможно заболевание во время беременности или наступление ее у женщины, больной лимфогранулематозом. Менструальная и репродуктивная функции у этих больных могут быть нарушены.

Облучение парааортальных и пахово-подвздошных лимфатических узлов приводит к потере функции яичников и аменорее почти у всех молодых женщин. Для сохранения овариальной функции молодым женщинам и девочкам производится транспозиция яичников. В дальнейшем при облучении яичники защищают свинцовым блоком толщиной 10 см. Использование такой методики позволяет сохранить овариальную функцию в 60 %.

Лимфогранулематоз во время беременности несколько чаще диагностируется во II—III триместре.

Диагностика лимфогранулематоза во время беременности затруднена, поскольку субъективные симптомы заболевания (кожный зуд, субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость) трактуются врачами как осложнения беременности.

При подозрении на злокачественную лимфому объем диагностических процедур определяется в зависимости от срока беременности. Пункционная биопсия лимфатического узла может выполняться в любые сроки беременности. Удаление лимфатического узла производят с учетом срока беременности и состояния больной. Рентгенологические исследования противопоказаны.

Мнение о том, что беременность отрицательно влияет на течение лимфогранулематоза, в настоящее время большинством авторов не поддерживается. Наблюдаемое при этом сочетании число спонтанных абортов, мертворождений и патологических родов такое же, как среди здоровых женщин.

Врачебная тактика по отношению к беременности у больных с лимфогранулематозом нуждается в строгой индивидуализации. При решении этого вопроса необходимо учитывать срок беременности, характер течения заболевания, прогностические факторы и желание больной. При выявлении беременности у больных, еще не подвергшихся лечению, или одновременном развитии заболевания и беременности в I триместре, целесообразен медицинский аборт, что позволит произвести полноценное обследование больной и приступить к лечению.

При остром течении заболевания, в том числе рецидива, во II и III триместрах беременности показаны начало лечения во время беременности, прерывание беременности путем кесарева сечения или родостимуляции на 7—8-м месяце. Следует учитывать тот факт, что интенсивная полихимиотерапия или облучение парааортальной и пахово-подвздошных областей оказывает неблагоприятное влияние на плод. Химиотерапию цитостатиками следует проводить крайне осторожно.

У больных с III стадией лимфогранулематоза, находящихся в состоянии полной клинической ремиссии в течение 3 лет и более, беременность можно сохранить.

Больным с IIIIV стадией заболевания предпочтительно беременность не сохранять.

Активное течение заболевания в первые 2 года свидетельствует о плохом прогнозе, поэтому больным рекомендуется воздерживаться от беременности или своевременно ее прервать.

Неблагоприятного влияния лактации на течение лимфогранулематоза не установлено. Однако, учитывая большую нагрузку на организм кормящей матери, особенно в тех случаях, когда ей предстоит специфическое лечение, целесообразно воздержаться от грудного кормления.

Рак щитовидной железы и беременность. В настоящее время рак щитовидной железы составляет около 6 % от всех злокачественных заболеваний человека. Увеличение заболеваемости раком щитовидной железы произошло за счет женщин, причем преимущественно молодого возраста. Согласно литературным данным, тиреоидные гормоны играют важную роль в возникновении и сохранении беременности. Всякое нарушение функции щитовидной железы оказывает неблагоприятное влияние на беременность. В свою очередь она приводит к существенным изменениям в щитовидной железе: увеличивается ее объем, усиливается пролиферация тиреоидных гормонов в крови. Беременность может провоцировать развитие тиреотоксикоза и узловатых форм зоба.

Рак щитовидной железы имеет ряд особенностей. Рак этой локализации, особенно его высокодифференцированная форма, наблюдается у женщин детородного возраста и не сопровождается гормональными расстройствами. Эти формы рака щитовидной железы отличаются медленным течением. При этом у женщин наступают повторные беременности, роды, они кормят грудью и только позднее у них распознают злокачественную опухоль щитовидной железы.

Десятилетняя выживаемость при папиллярном раке составляет 90 %, у молодых пациенток даже более 90 %. Клинический опыт также свидетельствует об относительно доброкачественном течении рака щитовидной железы на фоне беременности, связанном с тем, что папиллярная и фолликулярная формы рака щитовидной железы даже при наличии регионарных метастазов протекают благоприятно. Пятилетняя выживаемость составляет 93,3 %. При медуллярном плоскоклеточном раке прогноз крайне неблагоприятный.

Рекомендована следующая тактика лечения при дифференцированных опухолях щитовидной железы, сочетающихся с беременностью.

Если во время беременности диагностируется дифференцированный рак щитовидной железы и возможно выполнение радикального оперативного вмешательства, то беременность можно сохранить. При этом в I и II триместрах следует начать с оперативного вмешательства, а в III — оперировать после родоразрешения.

Злокачественные опухоли головного мозга и беременность. Сочетание беременности и опухолей головного мозга встречается относительно редко. Частота этой патологии колеблется в пределах от 1:1000 до 1:17 500 родов. Имеются также сведения, что примерно в 75 % случаев опухолей головного мозга у женщин репродуктивного возраста первые симптомы заболевания появляются во время беременности. В большинстве сообщений указывается на отрицательное влияние беременности на течение опухолей мозга. Прогрессирование клинического проявления опухоли мозга во время беременности объясняют эндокринными, электролитными, гемодинамическими и другими изменениями, вызывающими задержку натрия и воды в организме и повышение внутричерепного давления. Имеются также данные о том, что беременность даже может стимулировать рост менингиом и опухолей глиального ряда.

К опухолям, наиболее предрасположенным к быстрому прогредиентному течению во время беременности, следует отнести сосудистые опухоли.

Опухоли мозга являются противопоказанием к сохранению беременности. Если опухоль мозга удалена, то вопрос о сохранении беременности решают индивидуально в зависимости от морфологического типа опухоли и состояния здоровья женщины.

Лейкозы и беременность. Сочетание лейкоза и беременности встречается относительно нечасто. Особенно редко наблюдается беременность у больных с острым лейкозом. Сравнительная редкость сочетания лейкоза и беременности объясняется лейкемической инфильтрацией яичников и труб и функциональной аменореей.

Отмечается превалирование сочетания беременности с хроническим лейкозом, главным образом миелоидным. По данным большинства авторов, беременность у больных с хроническим лейкозом не оказывает неблагоприятного влияния на его течение. Существует и такое мнение, что беременность улучшает течение лейкозов в связи с повышенным выделением АКТГ. Некоторые авторы обращают внимание на то, что беременность при остром лейкозе нередко заканчивается преждевременными родами, реже — внутриутробной смертью плода, самопроизвольным абортом или летальным исходом больных до родоразрешения.

В ряде случаев течение беременности при острых лейкозах не нарушается, и она завершается срочными родами. Причину неосложненного течения острого лейкоза во время беременности и терминального обострения в послеродовом периоде объясняют тем, что костный мозг плода компенсирует кроветворение матери, а другие это объясняют гиперфункцией передней доли гипофиза и коркового вещества надпочечника у беременных.

При хронических лейкозах прогноз для матери несколько лучше, чем при острых. Хронический лейкоз следует лечить так же, как и при отсутствии беременности. Исключение составляет I триместр. Назначение химиопрепаратов в этом периоде может вызвать значительные нарушения в развитии плода. В этой ситуации беременность лучше прервать.

Злокачественные опухоли мочевой системы и беременность. У женщин детородного возраста опухоли мочевой системы наблюдаются крайне редко. Наиболее часто встречаются опухоли почек, среди которых превалируют гипернефромы.

Диагноз устанавливают одинаково часто во II, III триместрах беременности и в послеродовом периоде (26, 29, 26 % соответственно). Наиболее частыми клиническими симптомами являются боли в поясничной области (64 %) и гематурия (36 %). Если опухолевый процесс протекает без существенных осложнений, следует стремиться довести беременность до сроков родов, когда плод становится жизнеспособным, и произвести кесарево сечение и нефрэктомию. Если возникают серьезные осложнения, требующие экстренных вмешательств, беременность прерывают и выполняют нефрэктомию (оптимальный срок для проведения последней — интервал между 12-й и 36-й неделей беременности).

Злокачественные опухоли надпочечников и беременность. Злокачественные опухоли надпочечников сочетаются с беременностью в соотношении 1:12, что составляет 8,3 % среди женщин, больных злокачественными опухолями надпочечников. Гистологический тип в половине случаев представлен аденокарциномой, а в другой половине — злокачественной феохромоцитомой. Феохромоцитома часто манифестирует в ранних сроках беременности симптомами высокой артериальной гипертензии.


articles.shkola-zdorovia.ru

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о