Магазин Toy&Toy — Super Toys

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, образец

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, образец которого мы рассмотрим в материале, должно соответствовать определенной форме и быть получено перед оказанием медпомощи.

Что нужно учесть при разработке такого образца? Почему нельзя сокращать форму согласия? Как оформить документ на ребенка? 

Смотрите и скачивайте в статье готовые формы ИДС на различные виды вмешательств.

Скачать формы ИДС, утвержденные Минздравом.

↯ Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ

В статье 8 образцов согласий на разные виды медицинских вмешательств для скачивания. В конце статьи видеорекомендация по формам и регламенту оформления ИДС от юриста Алексея Панова.

В какой форме берется согласие

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство образец которого представлен в нашем материале, медработники должны получать от пациентов при соблюдении нескольких условий:

• Форма согласия – всегда письменная, не допускается получать в устной форме.
• Пациент медучреждения, проинформированный о медицинском вмешательстве, должен подписывать лично.
• Допускается дача согласия родственником больного в определенных законодателем случаях.

Все медработники должны быть ознакомлены с тем, как они должны получать добровольное согласие на медвмешательство. Образец документа на уровне Минздрава не утвержден.

Это связано с тем, что вариантов предоставления медицинских услуг существует множество, и собрать все требования в один документ не представляется возможным.

Поэтому добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство утверждает каждое медучреждение самостоятельно. Юрист при этом должен руководствоваться общими требованиями к документу.

Информированное согласие, образцы по разным видам медицинских услуг:

Как заполнять информированное согласие на медвмешательство

Любое ИДС должно быть оформлено с учетом следующих правил:

1. В форме информированного добровольного согласия должно присутствовать название медучреждения, а также должность и фамилия, имя, отчество медработника, который это согласие получает.
2. В бланке выделяется поле, в которое вписывается фамилия, имя и отчество пациента. Бланк согласия детям подписывают родители, т.е. их законные представители.
3. Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство, образец которого вы разрабатываете, должен содержать ссылку на нормы ФЗ «Об охране здоровья», где определяется порядок предоставления медуслуг.
4. Для всех видов медицинских вмешательств, включенных в бланк необходимо описать их особенности. Также нужно сослаться на медицинский стандарт и порядок, которым предусмотрено оказание данного вида услуги.
5. Приведите перечень тех процедур, на которые пациент дает свое одобрение.
6. Укажите возможные варианты последствий проведения процедуры, а также реальные риски для здоровья пациента.
7. Укажите, на каком основании проводится вмешательство, какова его клиническая цель.
8. Укажите, что пациент имеет право отказаться от проведения процедуры.  Какие последствия отказа от медицинского обслуживания в конкретном случае.



Гость, уже успели прочесть в новом номере журнала «Правовые вопросы здравоохранения»?

Добровольное согласие на медицинское вмешательство образец которого разрабатывает юрист, может содержать и другие сведения. Обсудите этот вопрос со специалистами медучреждения и главным врачом.

Бланк информированного согласия на медвмешательство подписывается пациентом при получении самых разных медуслуг. Если вмешательств планируется несколько, о каждом из них нужно проинформировать пациента.

В частности, ему нужно разъяснить цели и задачи каждой процедуры, результаты и их последствия для здоровья.

Исключения предусмотрены для медико санитарной помощи, когда пациенты, выбирая медучреждения и лечащего врача, подписывают единое ИДСна медицинское вмешательство бланк которого является универсальным.

Оказываемые пациенту виды услуг должны входить в перечень, утвержденный Минздравсоцразвития РФ № 390н от 23.04.2012 года.

Такое исключение предусматривает ч. 6 ст. 20 ФЗ «Об охране здоровья».

Иных исключений законодатель не предусматривает – в остальных случаях бланк информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство подписывается пациентов на отдельно взятую медицинскую услугу.

Образец заполнения ИДС на ребенка

Образец добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетнего  должно быть разработан юристом медучреждения.

Скачать образец

Особенности дачи такого согласия:

• медицинским работником должно быть получено согласие от родителей ребенка, не достигшего возраста 15 лет;
• родители выступают законными представителями ребенка;
• при организации разных видов медицинских вмешательств достаточно получить от одного из родителей ребенка;
• если между родителями возник спор, и один из них против оказания медицинской услуги – конфликт решают органы опеки;
• если родители не могут прийти к единому мнению – они должны решить спор в суде. Медучреждение в этот спор не вмешивается.

Согласие родителей информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, бланк которого применяется в отношении несовершеннолетних детей, зачастую сложно оформить, если родители разведены.

Очень часто родители конфликтуют между собой, и медработники находятся в затруднительной ситуации.

Что должен знать юрист в таких ситуациях:

• если родители разведены, но никто из них не лишен родительских прав – они имеют равные права на получение информации о ходе лечения своего ребенка. При этом неважно, с кем из них в данный момент проживает ребенка;
• если один из родителей обращается к врачу с целью получить информацию о здоровье ребенка – отказывать ему нельзя;
• информированное согласие пациента, образец которого применяется в медучреждении, действует в равной мере для всех законных представителей. Нельзя отказывать им в предоставлении запрашиваемой информации – это важное условие их информированности. Исключение – когда поведение одного родителя угрожает жизни и здоровью маленького пациента, ему можно отказать. Этот отказ он может отменить в судебном порядке.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Куда вписывать ФИО несовершеннолетнего в бланке информированного добровольного согласия

Согласие на медвмешательство (бланк для несовершеннолетних) утверждено в примерной форме в приказе Минздрава № 1177н от 20.12.2012 года.

Скачать приказ

Однако, если в перечне Минздрава нет формы на некоторые медуслуги, медорганизация может самостоятельно дополнить форму по аналогии с документом Минздрава.

Форма, приведенная в приказе 1177н не содержит отдельного поля для указания, в отношении какого несовершеннолетнего пациента действует его представитель в ходе получения первичной медпомощи.

Как решить проблему: дополните форму необходимым полем.

Образец записи в информированном добровольном согласии на ребенка

Предусмотрите в ИДС место для указания ФИО несовершеннолетнего. Наиболее логично это будет выглядеть, если ФИО ребенка указывать вместо слова «лицом»:

Например:

«…даю добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, включенное в Перечень… для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи <

ФИО несовершеннолетнего>, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)…».

Необходимо ли оформление согласия при проведении медосмотров и освидетельствований?

Информированное добровольное согласие пациента, образец заполнения которого мы представили в материале, заполняется на разные виды медицинских вмешательств.

Если говорить о медицинском осмотре, то стоит обратиться к определению ФЗ «Об охране здоровья», где под медосмотром понимается комплекс медицинских вмешательств, проводимых с целью выявления болезней, патологических состояний, а также уменьшения факторов риска их развития.

Освидетельствование, с точки зрения законодателя – это совокупность медицинских исследований с применением методик медосмотра. В ходе освидетельствования подтверждается определенное состояние пациента, имеющее значение для фиксации определенных юридических фактов.

Таким образом, обе процедуры представляют собой медицинские вмешательства. В соответствии с этим, перед их прохождением медицинским работником должно быть получено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, образец которого мы рассмотрели.

Отказ от медицинского вмешательства: как оформить, чтобы защититься от претензий

В статье журнала «Правовые вопросы в здравоохранении» расскажем, как составить отказ от медицинского вмешательства с учетом требований законодательства. 

В материале доступно для скачивания приложение с указанием ошибок, которые допускают врачи в документации, и алгоритм, чтобы их исключить.

Скачать алгоритм

Можно ли оформить анонимно

Законодатель не дает точного ответа на вопрос, может ли медицинская помощь оказываться анонимно. С одной стороны, анонимная помощь не противозаконна. Допускается проводить анонимно тест на ВИЧ-инфекцию.

Это определяют СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции». Кроме того, анонимно оказывают платные медуслуги (ч. 5 ст. 84 Закона № 323-ФЗ), если это не запрещает законодательство.  Посмотрите разъяснения эксперта по этой теме в Системе Главный врач, читать рекомендацию >>

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство 323 ФЗ позволяет медучреждениям разрабатывать самостоятельно.

Многие организации при этом, желая упростить форму бланка, делают ее очень краткой и малоинформативной.

С формальной точки зрения это не противоречит действующему законодательству.

Однако, юрист медучреждения должен понимать, что подобный подход грозит санкциями со стороны надзорных органов, поскольку в этом случае медучреждение не пользуется возможностью обезопасить себя со следующих точек зрения:

• информированное согласие пациента на медицинское вмешательство бланк которого сокращен до минимума, не позволяет определить, была ли пациенту предоставлена вся информация о предстоящем вмешательстве. Напомним, что именно информированность – ключевой признак добровольного согласия;
• краткая форма документа не позволяет оценить, была ли пациенту необходимая информация предоставлена в доступной и понятной форме.

Как избежать подобной ситуации: разработайте информационное согласие на медицинское вмешательство, образец которой будет содержать всю необходимую информацию по разным видам медицинских услуг.

Кроме того, есть и другие причины, по которым требуется информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств:

1. Наличие согласия на медицинское обслуживание – один из критериев качественной медпомощи. Если документ не будет соответствовать критериям информативность – это будет отражено в экспертизе качества медпомощи и может быть рассмотрено как дефект.
2. При проведении проверок страховыми компаниями отсутствие согласия будет рассмотрено как существенный дефект – в результате медучреждению могут не оплатить медуслуги или уменьшить оплату.

www.zdrav.ru

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство: образец и пример

Любому человеку, который обратился в медицинскую организацию, обязательно предложат заполнить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Пациентам не всегда понятно, для чего требуется заполнить и подписать этот бланк, указывая в нем свои личные данные. Кроме того, медицинские работники не всегда доступно объясняют, на что именно соглашается человек, подписавший добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (ДИС). Какими правами наделяет лечащего врача данный документ? Особенно беспокоит данный вопрос родителей несовершеннолетних детей: заполнить и подписать добровольное согласие на медицинское вмешательство для их ребенка нередко предлагают не только в участковой детской поликлинике, но и в образовательном учреждении. Нужно ли подписывать ДИС или лучше оформить отказ? Для чего требуется заполнить этот документ? Какие последствия влечет за собой согласие на медицинское вмешательство и отказ от него?

Что такое медицинское вмешательство?

Под термином «медицинское вмешательство» подразумеваются любые виды обследований, процедур и манипуляций, которые выполняются медицинскими сотрудниками в отношении пациента. Таким образом, к медицинскому вмешательству в равной степени относятся как простейший врачебный осмотр и вопросы об имеющихся у пациента жалобах, так и трансплантация донорских органов.

Бланк ДИС

Согласие на медицинское вмешательство, а вместе с ним отказ от медицинского вмешательства или согласие на конкретные виды процедур должны быть оформлены в письменной форме. Типовые бланки и порядок их заполнения утверждены приказом Минздрава России № 1177н от 20.12.2012 г.

Какое медицинское вмешательство предполагает ДИС?

Добровольное информированное согласие – документ, подтверждающий, что право пациента на получение достоверной, понятной, полной информации о предоставляемых медицинских услугах соблюдено. Типовое ДИС (приложение 2 к приказу № 1177н) заполняется и подписывается пациентом (представителем пациента) и медицинским работником перед оказанием первичной медицинской помощи, в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Минздравсоцразвития № 309н от 23.04.2012 г.).

Медицинская карта пациента в поликлинике, медкарта ребенка в образовательном учреждении, договор на оказание платных медуслуг и прочие документы, касающиеся оказания данного вида услуг, должны в обязательном порядке содержать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Важно! Перед заполнением бланка ДИС лечащий врач (медицинский работник) обязан в доступной форме подробно сообщить пациенту информацию о предстоящем вмешательстве, включая цели, методы и возможные последствия предстоящих процедур.

Подписывая добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство в школе или в детском саду, родитель также дает разрешение только на процедуры, перечень которых указан в законе. В типовом бланке ДИС всегда подробно указывается список предполагаемых процедур, проводимых в соответствии с возрастом несовершеннолетнего ребенка. В том случае, если у родителя этот перечень вызывает какие-либо сомнения, нелишним будет перед подписанием изучить бланк ДИС дома, в спокойной обстановке. Если речь в бланке согласия идет о проведении диспансеризации, уточнить список предполагаемых процедур родитель (представитель ребенка) может в действующем на сегодня приказе Минздрава РФ № 1346н от 21.12.2012 г. «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров…», а порядок и виды вакцинации – в официальном календаре прививок.

Как правильно заполнять: инструкция, образец

Каким образом следует заполнить добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство? Бланк ДИС оформляется и подписывается пациентом и лечащим врачом исключительно до начала всех медицинских осмотров и манипуляций. Обязательное условие заполнения – вся информация заполняется пациентом (законным представителем несовершеннолетнего пациента) собственноручно. Исключение из этого правила – если пациент по состоянию здоровья не имеет возможности заполнить бланк самостоятельно. В этом случае за него это сделает уполномоченный сотрудник медицинской организации.

Какую информацию следует указать, заполняя согласие на медицинское вмешательство? (Образец заполнения см. ниже в статье.)

Согласно официально утвержденной Инструкции по заполнению бланков ДИС (далее в статье – инструкция), приложению к приказу Федерального медико-биологического агентства России № 88 от 30.03.2008 г., в бланке пациент должен указать:

• Свои личные данные: Ф.И.О., адрес регистрации (проживания), год рождения, сведения о паспорте (удостоверении личности).

• Данные медицинского работника (врача), проводившего информирование о медицинском вмешательстве.

• Список лиц, которым разрешено предоставлять сведения о диагнозе и состоянии здоровья пациента.

• При оформлении ДИС перед стационарным лечением: сведения о медицинском учреждении, куда планируется госпитализация.

• Дата подписания ДИС.

При заполнении законным представителем несовершеннолетнего пациента:

• В начале бланка (первые строки) указываются личные данные родителя (представителя) и адрес его регистрации (проживания) и сведения о паспорте (удостоверении личности).

• В тексте ДИС следует подчеркнуть слова «законным представителем которого я являюсь…».

• Указываются личные данные ребенка (Ф.И., год рождения).

В конце текста бланка добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство заверяется подписью медицинского работника (врача).

Согласие на отдельные виды медицинских процедур

На конкретные виды медицинского вмешательства требуется получить ДИС дополнительно к стандартному согласию. Например, на проведение вакцинации (прививки) пациенту (его законному представителю) несовершеннолетнего пациента, необходимо дать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (образец см. ниже в статье).

Для ДИС на конкретные виды медицинского вмешательства действуют аналогичные правила заполнения. Перед подписанием согласия пациента обязаны подробно информировать как о самой процедуре, так и о предполагаемых последствиях. Каждый заполненный пациентом или его законным представителем бланк ДИС также вклеивается в медицинскую карту.

На что следует обратить внимание? В бланке обязательно должно быть наименование конкретной процедуры, на которую пациент (представитель) выдаст согласие. Любые общие обозначения и фразы недопустимы. Например, при согласии на вакцинацию в ДИС должна быть указана не только процедура, но и наименование используемой вакцины.

Можно ли указывать в бланке дополнительную информацию?

В типовом бланке ДИС раздел «Дополнительная информация» может быть при необходимости заполнен лечащим врачом, который вносит туда сведения, касающиеся получения ДИС у пациента и предстоящего медицинского вмешательства.

Внесение какой-либо дополнительной информации в типовой бланк согласия или отказа законом не предусмотрено, но и не запрещено.

Можно ли составить согласие или отказ в свободной форме?

Инструкцией также предусмотрены случаи, когда пациент по каким-либо причинам не желает заполнять ДИС на утвержденном бланке. В подобной ситуации добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство может быть написано от руки или напечатано в свободной письменной форме. Однако есть уточнение, что при самостоятельном составлении ДИС пациенту все равно обязательно следует придерживаться всех требований законодательства, установленных для ДИС на медицинское вмешательство.

Медицинское вмешательство без получения согласия пациента

В исключительных случаях законом допускается оказание необходимой медицинской помощи или проведение медицинских процедур без получения ДИС:

• Если предпринять требуется экстренные меры по устранению угрозы жизни пациента, но при этом он пребывает в состоянии, не позволяющем обозначить свое решение, и отсутствуют его законные представители.

• В отношении лиц:

1) представляющих опасность для окружающих вследствие имеющихся заболеваний;

2) имеющих психические расстройства в тяжелой форме;

3) совершивших преступления;

4) в отношении которых проводится судебно-медицинская экспертиза или судебно-психиатрическая экспертиза.

Как отказаться: заполняем отказ от медицинского вмешательства

Отказ от медицинское вмешательства – законное право пациента (законного представителя несовершеннолетнего больного). Оформить отказ пациент может либо на специальном бланке (прил. 3 к приказу № 1177н), либо написав его на стандартном листе от руки.

Перед составлением данного документа лечащий врач (медицинский работник) обязан рассказать пациенту обо всех возможных последствиях подписания отказа от медицинского вмешательства или от «отказной» части медицинских процедур.

Для этого верхняя «паспортная» часть бланка ДИС заполняется в том же порядке, что и согласие, в соответствии с инструкцией. Далее следует указать несогласие на вмешательство, запись, удостоверяющую, что о последствиях отказа медицинскими работниками проведено разъяснение. В типовом бланке отказа есть раздел для заполнения лечащим врачом, куда вносятся возможные последствия информированного отказа.

Отказ пациента от медицинского вмешательства вклеивается в его карту или, в случае отказа от госпитализации, подклеивается к выписным документам пациента.

Как частично отказаться от процедур, указанных в согласии?

Отдельно следует рассмотреть ситуацию, когда предполагается отказ не в целом от медицинского вмешательства, а от одной или нескольких процедур. В этой ситуации следует его оформить на специальном типовом бланке с указанием конкретной процедуры, от оказания которой отказался пациент (прил. 3 к приказу № 1177н).

Бланк заполняется полностью, согласно установленному порядку заполнения и инструкции. Лечащим врачом указываются предполагаемые последствия отказа от данной процедуры.

С какого возраста ребенок может самостоятельно подписать ДИС?

Дать информированное согласие на медицинское вмешательство может лицо, достигнувшее возраста 15 лет. Но из этого правила есть исключения, установленные законами и действующими нормативными актами. Согласие на некоторые категории медицинского вмешательства может подписать только полностью дееспособный — совершеннолетний, то есть гражданин старше восемнадцати лет или человек, получивший дееспособность досрочно в порядке, установленном законом. К таким исключениям относятся:

• Согласие на любые медицинские манипуляции, касающиеся донорства (изъятия для донорских целей) органов или крови и пересадки донорских органов пациенту.

• Согласие на проведение освидетельствования по подозрению в состоянии наркотического (алкогольного) опьянения.

• ДИС при оказании наркологической помощи гражданину, который болен наркозависимостью. При этом для медицинского вмешательства, не связанного с наркологической помощью, больной наркозависимостью может дать согласие с шестнадцать лет.

Важно! Гражданин, признанный недееспособным в порядке, установленном законодательством, не имеет также и права самостоятельно давать ДИС. За него принять решение о согласии или отказе от медицинского вмешательства должен его законный представитель.

Сроки действия ДИС

Строго установленных сроков действия ДИС законодательством не установлено. Единственное определение по этому поводу – согласие действует в течение всего периода оказания лечения (медицинской помощи). На практике это означает, что информированное согласие на медицинское вмешательство будет действительно на все время, пока пациент закреплен за медицинской организацией. То есть находится на стационарном, санаторном лечении или, что касается дополнительного платного оказания медуслуг, на все время действия договора с клиникой.

Однако пациент, давший информированное согласие на медицинское вмешательство, имеет право отозвать его полностью или частично раньше окончания срока действия. Отказаться от медицинского вмешательства или от части процедур нужно письменно, заполнив соответствующий бланк лечебной организации или написав в свободной форме заявление на имя главного врача. Пациент может указать в заявлении (бланке отказа) причину отзыва ДИС, но это — необязательное условие.

Ответственность за оказание медицинского вмешательства без ДИС

Информирование пациента о предстоящих медицинских процедурах и их возможных последствиях – обязанность медицинской организации, установленная действующим законодательством, и условие лицензии (разрешения) на оказание данного вида услуг. Лечащий врач или медицинская организация, не оформившие должным образом добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, привлекаются к административной ответственности, согласно ст.14.1 (п. 3,4) КоаП, в виде штрафа или временного приостановления профессиональной деятельности.

Если пациенту при этом оказывались медицинские услуги платно по договору, то к вышеуказанному наказанию добавится и ответственность по ст. 14.8 Коап РФ за то, что пациент не получил достоверной информации о предоставляемых услугах.

Ситуация намного осложняется, если здоровью или жизни пациента был причинен вред. В случае если пострадавшему не предоставили под подпись полную и достоверную информацию о предстоящих медицинских процедурах и их возможных последствиях, пациент (или его родственники) имеет право получить полное возмещение вреда в соответствии с Законом о защите прав потребителей (ст. 12) и Гражданским кодексом РФ (ст. 1095). Следует отметить, что при отсутствии ДИС пациент может претендовать на возмещение полученного вреда, причем независимо от того, есть ли в случившемся вина медицинской организации.

fb.ru

Образец формы согласия родителей (или лиц, их заменяющих) на проведение профилактических прививок — образец РБ 2019. Белформа

Файл текстовой версии: 1,0 кб

Открыть документ в галерее:

Текст документа:

Утвержден приказом Минздрава от 05.12.2006 N 913

                              ОБРАЗЕЦ
       ФОРМЫ СОГЛАСИЯ РОДИТЕЛЕЙ (ИЛИ ЛИЦ, ИХ ЗАМЕНЯЮЩИХ) НА
       ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК НА ________ ГОД
Я, ______________________________________ согласна(ен) на проведение
     (ФИО матери или отца (опекуна))
профилактической прививки против ___________________________________
                                    (наименование инфекционного
                                             заболевания)
моему(ей) сыну (дочери) ____________________________________________
                                     (ФИО ребенка)
С особенностями течения периода после иммунизации ознакомлен(а).
Дата ________________ Роспись ____________

Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:

• Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
  Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
• Как грамотно составить договор займа
  Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
• Правила составления и заключения договора аренды
  Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
• Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
  В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.

belforma.net

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (рекомендуемый образец)

Рекомендуемый образец

                   ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

               НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ

                             ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

    1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество родителя (иного

___________________________________________________________________________

    законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,

      несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/

     несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего

              больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

____________________________________________________________ года рождения,

  (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

   старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией

                  в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

    а)  о  том,  что  профилактическая  прививка  - это введение в организм

человека   медицинского   иммунобиологического   препарата   для   создания

специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

    б)  о  необходимости  проведения  профилактической  прививки, возможных

поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

    в)  о  медицинской  помощи  при  проведении  профилактических прививок,

включающей  обязательный  медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте

до  18  лет  перед  проведением прививки (а при необходимости - медицинское

обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания

гражданам    Российской   Федерации   бесплатной   медицинской   помощи   и

предоставляется    в    государственных    и    муниципальных   учреждениях

здравоохранения бесплатно;

    г) о выполнении предписаний медицинских работников.

    2. Я проинформирован(а) о том, что  в соответствии с пунктом 2 статьи 5

Федерального  закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике

инфекционных болезней" <1> отсутствие профилактических прививок влечет:

    запрет   для  граждан  на  выезд  в  страны,  пребывание  в  которых  в

соответствии    с    международными   медико-санитарными   правилами   либо

международными   договорами   Российской   Федерации   требует   конкретных

профилактических прививок;

    временный  отказ  в  приеме граждан в образовательные и оздоровительные

учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при

угрозе возникновения эпидемий;

    отказ  в  приеме  граждан  на  работы или отстранение граждан от работ,

выполнение  которых  связано  с  высоким  риском  заболевания инфекционными

болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999

г.  N  825  "Об  утверждении  перечня  работ,  выполнение которых связано с

высоким   риском   заболевания       инфекционными   болезнями   и  требует

обязательного проведения профилактических прививок" <2>).

    Я  имел(а) возможность  задавать любые вопросы и на все вопросы получил

исчерпывающие ответы.

    Получив  полную  информацию о необходимости проведения профилактической

прививки _________________________________________________________________,

                                (название прививки)

возможных   прививочных   реакциях    и    поствакцинальных    осложнениях,

последствиях  отказа  от  нее,  я  подтверждаю,  что мне понятен смысл всех

терминов, и:

    добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________

                                                       (название прививки)

    (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)

                                                     (название прививки)

несовершеннолетнему ______________________________________________________.

                      (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения

                           несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/

                     несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте

                                           до 16 лет)

    Я, нижеподписавшийся(аяся) <4>    _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя

                                         (иного законного представителя)

                                      несовершеннолетнего в возрасте до 15

                                       лет, несовершеннолетнего больного

                                       наркоманией в возрасте до 16 лет)/

                                      несовершеннолетнего в возрасте старше

                                      15 лет, несовершеннолетнего больного

                                      наркоманией в возрасте старше 16 лет)

    Дата _____________________                           __________________

                                                              (подпись)

    Я  свидетельствую,  что  разъяснил все вопросы, связанные с проведением

профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

    Врач ________________________ _________             Дата ______________

         (фамилия, имя, отчество) (подпись)

———————————

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

<3> Нужное подчеркнуть.

<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

dogovor-obrazets.ru

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, Приказ Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 года №19н

О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации,

приказываю:

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр
Т.Голикова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
28 апреля 2009 года,
регистрационный N 13846

Приложение. Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Приложение
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 года N 19н

Рекомендуемый образец

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)			,
	(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
		года рождения, настоящим
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст.4736; 2000, N 33, ст.3348; 2003, N 2, ст.167; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 1 (ч.1), ст.25; 2006, N 27, ст.2879; 2007, N 43, ст.5084; N 49, ст.6070; 2008, N 30 (ч.2), ст.361; N 52 (ч.1), ст.6236; 2009, N 1, ст.21.


запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 года N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).
_______________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3766.


Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а), исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки

(название прививки)

_______________ Нужное подчеркнуть.

(добровольно отказываюсь от проведения прививки

)

(название прививки)

несовершеннолетнему

.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

_______________ Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Дата

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач

Дата

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
Российская газета,
N 84, 13.05.2009

docs.cntd.ru

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя)

_____________________________________________________________________________,

(иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

года рождения _____________________________________________________________________,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского
иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости
к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных
осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный
медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки
(а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет ¹:

• запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
• временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
• отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» ²).

Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки

______________________________________________________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее,

я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки ³

______________________________________________________________________________________

(название прививки)

добровольно отказываюсь от проведения прививки

______________________________________________________________________________________)

(название прививки)

несовершеннолетнему __________________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/

несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) ⁴ ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя, иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата _____________________ ___________________________________________________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических

прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач __________________________________________________ __________ Дата ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

www.provrach.ru

как подписать согласие на прививку

   Записи с меткой «как подписать согласие на прививку»

Медицина&Практика      25 Июль 2015      Просмотров:   6380       Нет комментариев

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 26 января 2009 г. №19н

О рекомендуемом образце добровольного информированного
согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. №321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, №28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

 

Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. №19н 

Рекомендуемый образец

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
__________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» <1> отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» <2>).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему _________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

             Дата _____________________ __________________
(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

           Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

——————————————————————————————————————————————
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

 

 

Рубрика: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 №19н

mpraktik.ru