Магазин Toy&Toy — Super Toys

Control () Control () Значение VB Во время 2-го триместра + PCROM 17 (18. 5%) 9 (0,1%) 9 (0,1%) <0,01 VB во время 1-й триместры + PCROM 12 (13,0%) 8 (0,09%) <0,01

ВБ: вагинальное кровотечение; PCROM: преждевременный химический разрыв плодных оболочек.

4. Дискуссия

Вагинальные кровотечения в 1-м и 2-м триместрах, субхориальная гематома, ПРПО, маловодие, преждевременные роды, отслойка плаценты и экстренное кесарево сечение были значительно выше при плацентарном ограждении, чем в контрольной группе.Даже при корректировке по неделям гестации на момент родов частота SGA, неонатальной смертности и CLD также была значительно выше в желобовидной плаценте, чем в контрольной группе, что указывает на неблагоприятные неонатальные исходы. У женщин с желобчатой ​​плацентой, родивших особенно раньше срока, клинические симптомы, включая вагинальное кровотечение в течение 1-го и 2-го триместров и ПРПО, встречались чаще, чем у доношенных детей. Примечательно, что женщины как с вагинальным кровотечением во 2-м триместре, так и с PCROM составили 28.8% в группе с желобчатой ​​плацентой родили раньше срока , по сравнению с 0,1% в контрольной группе. Таким образом, эти две особенности могут свидетельствовать о том, что во время беременности плацента располагалась вокруг желоба.

Группа с желобчатой ​​плацентой показывает плохие исходы беременности и родов. Циркумваллатная плацента может привести к вагинальному кровотечению во 2-м триместре, ПРПО и преждевременным родам. Сообщается, что гематома формируется в области плацентарного края, что вызывает восходящую инфекцию, прогрессирующую до хориоамнионита [10].Suzuki [1] изучил акушерские исходы у 139 женщин с плацентой, расположенной вокруг желоба, и сообщил, что частота преждевременных родов (22%), маловодия (3,6%), отслойки плаценты (5,0%) и экстренного кесарева сечения (16%) значительно выше у этих женщин. чем в контроле, наблюдения согласуются с нашими результатами.

Частота SGA и CLD была выше в группе с желобчатой ​​плацентой, чем в контрольной группе. Что касается ассоциации между желобовидной плацентой и SGA, предполагается, что ограничение роста плода вызвано плацентарной недостаточностью из-за краевого инфаркта, кровоизлияния и отложения гемосидерина в дополнение к гипоплазии плаценты [2, 11].Также предполагалось, что продолжительное вагинальное кровотечение во время беременности вызывает отложение гемосидерина в плаценте и хорионе, что приводит к диффузному хориоамниотическому гемосидерозу, и что плод может заглатывать кровянистые амниотическую жидкость и тем самым развивать ХЗЛ [12, 13].

Женщины с желобчатой ​​плацентой часто имели клинические симптомы вагинального кровотечения во время беременности и pPROM. В частности, среди женщин с плацентой, родившейся раньше срока, у 28,8% были вагинальные кровотечения во 2-м триместре и результаты PCROM.Таким образом, предполагалось, что эти два признака могут быть полезны для антенатального прогнозирования образования желобчатой ​​плаценты. Бей и др. [14] отмечают, что при возникновении вагинального кровотечения во 2-м триместре беременности, несмотря на нормально имплантированную плаценту, в дифференциальный диагноз следует включать наличие плаценты с циркумваллатацией. В нескольких исследованиях сообщалось, что плацента с желобчатой ​​плацентой может быть диагностирована на основании ультразвуковых аномалий внешнего вида плаценты [2–5, 15]. Маккарти и др. [5] сообщили о диагностических критериях, основанных на неровном, приподнятом плацентарном крае (закругленный плацентарный край) или маргинальном выступе или ободке (тонкий или листовидный плацентарный край).Suzuki [2] описал измерение толщины плаценты (самая толстая часть ≥3,0 см) как полезное для скрининга плаценты вокруг желобчатой ​​плаценты. Арликот и др. [15] недавно сообщили, что выемчатая плацента была диагностирована с помощью трехмерной сонографии, показывающей углубление по окружности с толстым периферическим кольцом в плаценте. Харрис и др. [3] обнаружили, что точность сонографии для диагностики полной желобчатой ​​плаценты составляет 2% на основании их критериев, и пришли к выводу, что это состояние трудно диагностировать с помощью сонографии. В настоящем исследовании подозрение на желобовидную плаценту было антенатально только у 4 (4,3%) из 92 женщин. У всех четырех женщин было подозрение на наличие желобчатой ​​плаценты на основании сочетания характерных клинических симптомов (например, маловодие, вагинальное кровотечение во 2-м триместре и задержка роста плода) и данных УЗИ (например, утолщение плаценты и гематома в области плаценты). допуск). Циркумваллатная плацента не предполагалась только по данным УЗИ. У женщин с желобчатой ​​плацентой были характерные клинические симптомы.Когда вагинальное кровотечение во 2-м триместре и PCROM использовались в качестве прогнозов для определения наличия плаценты, чувствительность составила 28,8%, а специфичность — 99,9%. У женщин с этими двумя признаками следует заподозрить наличие желобчатой ​​плаценты.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, дизайн был ретроспективным с ограниченным числом женщин. Во-вторых, заболеваемость PCROM, возможно, была недооценена, потому что тест IGFBP-1 не проводился у всех женщин в группе с плацентой, расположенной вокруг желоба, и в контрольной группе. В-третьих, выборка по принципу «случай-контроль» может исказить чувствительность, специфичность и расчеты, дав кажущуюся распространенность заболевания, которая сильно завышает фактическую распространенность заболевания [16].

Таким образом, выемчатая плацента была связана с более высокой частотой не только осложнений у матери, таких как преждевременные роды и отслойка плаценты, но и событий у плода, таких как SGA, CLD и неонатальная смерть, что указывает на неблагоприятные исходы беременности и родов. Мы продемонстрировали, что прогнозирование выпадения плаценты, хотя и сложное, возможно на основании клинических симптомов.У женщин как с вагинальным кровотечением во 2-м триместре, так и с ПРПО следует заподозрить обвитие плаценты и тщательно контролировать их клиническое течение.

Этическое одобрение

Работа, описанная в этом документе, была выполнена в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

RACGP — Кольцевая пластина на голень

Чемодан

Женщина в возрасте 30 лет поступила с шестимесячным анамнезом расширяющейся бляшки на правой верхней части голени.Бляшка сопровождалась легким зудом и болезненностью. Он имел уплотненную периферию.

Единственными ее лекарствами были миртазапин и венлафаксин. Ее системный обзор был ничем не примечательным. Недавнее УЗИ выявило неспецифические подкожные изменения без уточнения этиологии.

Вопрос 1

Как бы вы описали поражение на рисунке 1?

Рисунок 1. Фотография передней правой голени пациента

Вопрос 2

Какой у вас дифференциальный диагноз?

Вопрос 3

Какое расследование(я) вы бы провели?

Ответ 1

Единичная кольцевидная бляшка на правой передней поверхности верхней голени с эритематозной периферией и просветлением в центре.Вторичных изменений в виде чешуек или корок нет.

Ответ 2

Поскольку поражение поразительно кольцевидное, следует рассмотреть кольцевидную гранулему и опоясывающий лишай. Тем не менее, клинические признаки нечеткой эритемы и пальпируемого уплотнения, взятые вместе с результатом УЗИ, указывают на процесс, поражающий подкожную клетчатку.

Кольцевидная гранулема, хотя и кольцевидная, представляет собой кожный процесс, который при пальпации дает типичный четкий край. Точно так же опоясывающий лишай обычно вызывает поверхностное воспаление с шелушащимся эритематозным краем и просветлением в центре.Индурация и признаки воспаления подкожной клетчатки несовместимы ни с одним из диагнозов.

Претибиальная микседема, саркоидоз и инфекционный целлюлит также должны быть рассмотрены; однако у пациента не было других сопутствующих заболеваний, и в остальном он чувствовал себя хорошо.

Таким образом, предварительным диагнозом является подкожное воспалительное заболевание. Распространенным панникулитом претибиальной области является узловатая эритема, которая обычно проявляется в виде узелка.

Ответ 3

Поскольку считается, что рабочий диагноз ограничен подкожным слоем, следует выполнить биопсию, чтобы включить значительное количество жира. ^1,2

Продолжение дела

Эллиптическая биопсия пациента показала щадящий дерму септальный панникулит с лимфогистиоцитарными клетками и скудными нейтрофилами без некротизирующего васкулита, что соответствует редкому проявлению узловатой эритемы (рис. 2).

Рисунок 2. Микрофотография биопсии, показывающая панникулит, который преимущественно включает утолщение перегородок с пролитием воспалительных клеток в жировые дольки.Дерма преимущественно сохранена.

Вопрос 4

Каким будет ваше дальнейшее управление?

Ответ 4

Узловатая эритема представляет собой тип кожной реакции с рядом задокументированных триггеров. ³ К ним относятся инфекционные, лекарственные и воспалительные состояния (таблица 1).

Для исключения этих ассоциаций необходимо собрать анамнез и провести клиническое обследование.Диапазон необходимых исследований будет определяться данными анамнеза и обследования (таблица 2). Чуть более чем в половине случаев причина не выявляется. ⁴

Продолжение дела

Результаты полного исследования крови пациента, метаболической панели и маркеров воспаления были нормальными, а результаты серологического исследования были отрицательными.

Вопрос 5

Чем эта картина отличается от типичной узловатой эритемы?

Вопрос 6

Каково обычное клиническое течение узловатой эритемы и как бы вы лечили этого пациента?

Ответ 5

Классически узловатая эритема проявляется двусторонними болезненными эритематозными подкожными узелками, обычно на передних отделах голеней, коленях и руках, хотя редко они могут появляться на лице и шее. Узелки изначально имеют цвет от ярко-красного до темно-красного.Они исчезают, оставляя синяки и гиперпигментацию. Артралгия с опухшими лодыжками и лихорадкой также могут быть связаны. ⁵

Напротив, у пациента не было пальпируемых эритематозных узелков, вместо этого была одна бляшка и не было сопутствующих системных симптомов. Это кольцевидное проявление бляшки является необычным и ранее сообщалось только в одном другом случае, когда у пациентки было одно поражение, распространяющееся центробежно на ее левом бедре. ⁶

Другим нетипичным признаком узловатой эритемы, продемонстрированным в этом случае, является односторонний патологический процесс, хотя это было описано ранее в литературе. ^6,7

Ответ 6

Узловатая эритема обычно имеет доброкачественное и самокупирующееся течение, но необходимо устранить любой выявленный основной триггер (например, прекратить прием провоцирующих лекарств или лечить основную инфекцию). ⁸ Большинство случаев проходят спонтанно в течение нескольких дней или недель, хотя рецидивы могут возникать в одной трети случаев. У этих пациентов узловатая эритема может стать хронической или постоянной проблемой. Следует также отметить, что редким осложнением узловатой эритемы является инкапсулированный жировой некроз (подвижная инкапсулированная липома). ⁹

Что касается лечения, немедикаментозные варианты лечения боли включают отдых и венозную компрессионную терапию. Могут быть использованы аналгезии, включая нестероидные противовоспалительные препараты и колхицин. ⁸

После лечения любой основной инфекции и исключения злокачественных новообразований можно также рассмотреть вопрос о назначении системных кортикостероидов. ¹⁰

Ключевые точки

• Узловатая эритема обычно является доброкачественным состоянием; однако основные триггеры должны быть исключены.
• Узловатая эритема обычно проявляется множественными болезненными эритематозными узелками на передних отделах голеней, но может возникать на верхних конечностях, шее и лице.
• Кольцевидные проявления необычны и должны быть включены в дифференциальную диагностику кольцевидных бляшек на ногах.
• Тип выполняемой биопсии должен быть нацелен на основную патологию. Поверхностная биопсия в этом случае была бы нерепрезентативной.
• Ведение преимущественно симптоматическое, и у большинства пациентов наступает полное выздоровление.

Конкурирующие интересы: Нет.

Происхождение и рецензирование: не заказано, рецензировано внешним экспертом.

Клетки фиброзного кольца могут вызывать минерализацию: исследование in vitro

Исходный контекст: До сих пор нет единого мнения относительно того, является ли кальцификация, наблюдаемая в дегенеративных межпозвонковых дисках (МПД), причиной или следствием дегенерации диска. Цель: Исследовать потенциал минерализации здоровых (независимо от других сопутствующих изменений) клеток фиброзного кольца (AF) в контролируемых условиях in vitro.Дизайн/установка исследования: Исследование in vitro для изучения потенциала минерализации клеток AF. Методы: Клетки фиброзного кольца, выделенные из МПД быков, выращивали в монослое. Оценивали влияние плотности клеток, времени культивирования, возраста источника клеток и пассажей на процент клеток AF с активностью щелочной фосфатазы (ALPa). Определена экспрессия генов маркеров, связанных с минерализацией. Клетки иммуноокрашивали на коллагены типа I, II и X. Для изучения потенциала минерализации клетки AF и клетки AF, которые были отсортированы на две популяции, с высоким (верхние 5% ± 1%) или низким (нижние 5% ± 1%) экспрессорами ALPa, выращивали в присутствии β-глицерофосфата в течение 2 недели.Результаты: Процент клеток AF, которые экспрессируют ALPa, изменяется со временем в культуре и плотности посева для первичных незрелых и зрелых источников клеток, но не для пассированных клеток. Экспрессия генов ALP, матриксной металлопептидазы-13 (MMP-13), остеопонтина и фактора транскрипции 2, связанного с рантом, повышалась к 7-му дню. состоит из гидроксиапатита, как определено электронографическим анализом.У экспрессоров с низким уровнем ALPa было значительно меньше фон Косса-позитивных узелков (p<0,01) по сравнению с экспрессорами с высоким ALPa. Клетки показали колокализацию коллагена I типа и ALPa. Коллаген II типа не был обнаружен, что позволяет предположить, что это были клетки АЖ, а не хондроциты. Выводы: Клетки фиброзного кольца обладают способностью к минерализации и образуют кристаллические отложения гидроксиапатита при культивировании в соответствующих условиях. Эта система может быть использована для изучения механизмов минерализации в AF во время патологической кальцификации и на границе AF-кость при дегенерации диска.

Polyommatus Latreille

Род Polyommatus Latreille

(рис. 14 C–F и 15–18)

У Polyommatus icarus (Rottemburg) (рис. 14 C, D) структура хориона состоит из сети треугольных или четырехугольные клетки с толстыми стенками, без бугорков в переходной зоне. Туберкуло-аэропильная зона имеет толстые тупые бугорки, открывающиеся на конце в аэропилы. Кольцевая зона несет три ряда клеток с гладкой поверхностью и неправильными хорионическими гребнями в центре.Яйцо P. e ros (Ochsenheimer) (рис. 14 Д, Е) имеет очень характерную тонкую структуру, состоящую в основном из мелких четырехугольных клеток. Бугорки тупые и не очень выпуклые, встречаются на реберных пересечениях четырех-пяти клеток. P. daphnis (Denis & Schiffermüller) (рис. 15 А, Б) имеет переходную зону с неправильными клетками; бугорково-аэропильная зона имеет клетки с толстыми стенками, которые собираются вместе в количестве от пяти до девяти, образуя массивные бугорки с закругленными концами и аэропилами на их вершине.

Пять видов, традиционно относимых к подроду Agrodiaetus Hübner, имеют очень сходную морфологию яиц (рис. 15 C–F и 16). Это виды P. ripartii (Фрейер), P. fulgens (Сагарра), P. fabressei (Обертюр), P. v i ol et a e (Гомес-Бустильо, Экспосито и Мартинес) и P. damon (Денис и Шиффермюллер). В сети клеток, образующих структуру хориона, размер клеток увеличивается по мере удаления от микропиле. Область микропиляра чрезвычайно уменьшена, а область бугорков-аэропилей хорошо заметна с клетками группами по шесть или семь и очень выступающими бугорками с характерными звездчатыми участками.Бугорки имеют длину до 50 мкм и имеют на конце аэропилы. Клетки из этой области имеют тонкие стенки, которые выходят за края, укрепляя бугорки. У P. amandus (Schneider) (рис. 17 А, Б) наблюдается редуцированная переходная зона; бугорки туберкуло-аэропильной зоны крупные, несколько уплощенные, ориентированы к экватору яйца, а не к микропиле. Бугорки имеют гребни, являющиеся продолжением клеточных стенок.

Виды группы P. doryl as (Denis & Schiffermüller) имеют сеть четырехугольных клеток, углы которых образуют короткие бугорки, увенчанные аэропилами (рис.17 С–F и 18 А, Б). Переходная зона имеет толстые клеточные стенки с шероховатой поверхностью, а внутренние клетки кольцевой зоны — с гладкими стенками. Розетка микропиляра имеет от четырех до шести лепестков, каждый с выступающим выступом рядом с микропиле. У P. nivescens (Keferstein) ретикулум более правильный, чем у P. golgus (Hübner) и P. d or yl as (Munguira & Martin 1989).

Яйцо P. escheri (Hübner) (рис. 18 В, Г) имеет широкую и уплощенную переходную зону, с закругленными углами клеток и неправильным рисунком.Туберкуло-аэропильная зона украшена крупными звездообразными бугорками, образующимися в результате соединения клеточных стенок. Клетки имеют преимущественно треугольную форму и группируются вместе, образуя шестиугольники. Кольцевая зона имеет несколько рядов округлых клеток с рассеянными пятнами внутри и гладкую поверхность. Для сравнения, Polyommatus thersites (Cantener) (рис. 18 Д, Е) имеет поверхность хориона с тонким каркасом из четырехугольных неправильных клеток и в бугорко-аэропильной зоне мелкие уплощенные бугорки, открывающиеся в аэропилы.Кольцевая зона имеет только две или три серии клеток, которые уступают место переходной зоне, в которой клетки постепенно увеличиваются в размерах.

Синдром амниотической перетяжки (дисплазия Стритера): основы практики, анатомия, патофизиология

Амниотическая жидкость: физиология и оценка

Производство амниотической жидкости

В первой половине беременности амниотическая жидкость образуется из плодного и, возможно, материнского отделов.Вода и растворенные вещества свободно проходят через кожу плода и могут также диффундировать через амнион и хорион. ¹ Таким образом, амниотическая жидкость на ранних сроках гестации представляет собой диализат, идентичный плазме плода и матери, но с более низкой концентрацией белка. Ранее предполагалось, что активная секреция жидкости из амниотического эпителия играет роль в раннем образовании амниотической жидкости, но это не было продемонстрировано.

Ко второму триместру кожа плода становится ороговевшей, что делает ее непроницаемой для дальнейшей диффузии.В это время плод вносит свой вклад в объем и состав амниотической жидкости почти исключительно за счет мочеиспускания. Моча наблюдалась в плодном пузыре уже на 11 неделе трансабдоминально ² и на 9 неделе трансвагинально. ³  Поскольку моча плода является гипотонической (80–140 мОсм/литр), это приводит к прогрессивно гипотонической жидкости (250–260 мОсм/литр в ближайшем будущем), которая содержит повышающиеся концентрации мочевины, мочевой кислоты и креатинина по мере созревания почек плода . К доношенному сроку плод производит в среднем от 500 до 700 мл мочи в сутки с небольшим снижением почасовой продукции мочи плода после 40 недель беременности. ^{4 , 5 , 6}

Выделение амниотической жидкости

Амниотическая жидкость выводится как минимум тремя механизмами. Основным источником выведения является глотание плода, которое наблюдается уже в возрасте 16 недель. ⁷ Исследования с использованием меченных радиоактивным изотопом эритроцитов и радиоактивного коллоида показывают, что в среднем плод проглатывает от 200 до 450 мл/день в срок, удаляя 50% амниотической жидкости, образующейся при мочеиспускании плода.Эта жидкость всасывается через желудочно-кишечный тракт плода и либо рециркулирует через почки, либо переносится в материнский отдел через плаценту.

Вторым, более спорным способом удаления амниотической жидкости могут быть дыхательные пути. Дыхательная активность плода наблюдается уже на 11-й неделе беременности. ⁸ В доношенном возрасте инспираторный поток у плода составляет приблизительно 200 мл/кг/сутки, до 600–800 мл/сутки. ⁹ Поскольку амниотическая жидкость более гипотонична, чем плазма плода, постулируется, что воздействие амниотической жидкости на ложе альвеолярных капилляров плода приводит к чистому перемещению воды из амниотической полости в плод.Хотя радиоизотопы были обнаружены в легких плода после интраамниотической инстилляции, это количество было небольшим и непостоянным, ² что заставило исследователей усомниться в фактическом вкладе дыхания плода в удаление амниотической жидкости. Фактически, поверхностно-активные фосфолипиды, происходящие из альвеол плода, обнаруживаются в амниотической полости, что позволяет предположить, что легкие плода могут фактически вносить чистый вклад в объем амниотической жидкости.

Амниотическая жидкость также потенциально может быть удалена непрерывным объемным потоком (т.д., за счет гидростатических и онкотических сил). Обмен жидкостью может происходить в хорионической пластинке, где воздействие относительно гипотонической амниотической жидкости на поверхность плаценты плода может привести к чистой реабсорбции воды плодом (до 80 мл/день). Транспорт через амнион может происходить через межклеточные каналы между амниотическими эпителиальными клетками и может регулироваться уровнями пролактина в амниотической жидкости. ¹⁰ Hebertson и коллеги предоставили предполагаемые доказательства регулирующей роли амниотического эпителия в транспорте жидкости.Они наблюдали ультраструктурные изменения амниона при беременностях, осложненных нарушением объема околоплодных вод. ¹¹ Отражают ли эти изменения причинную роль в этих расстройствах или, скорее, ответ на давний дисбаланс жидкости, еще предстоит определить.

Последний, возможно, недооцененный путь регуляции объема может происходить внутри самой плаценты. Большая площадь поверхности капиллярно-межворсинчатой ​​поверхности плода может увеличивать небольшие осмолярные градиенты между матерью и плодом, что приводит к переносу больших объемов чистой воды. ¹² Водообмен на этом уровне влияет на внутрисосудистый объем плода и потенциально влияет на почечный кровоток и выработку мочи.

В дополнение к объемному току жидкости, который происходит по путям, которые являются как фазовыми (мочеиспускание и глотание), так и нефазными (опосредованными гидростатическим и онкотическим градиентами), существует также двунаправленный поток воды между амниотическим и материнским отделами. ^{12 , 13} Этот процесс происходит путем диффузии, но без изменения объема жидкости.В срок вода может выходить из амниотической полости со скоростью 400–500 мл/час за счет диффузии плюс объемный поток. ¹⁴

Частота возникновения и происхождение

Многоводие или многоводие определяется как избыточный объем амниотической жидкости по сравнению с гестационным возрастом. Многоводие может быть острым или хроническим. Острое многоводие обычно является молниеносным процессом во втором триместре беременности, при котором жидкость быстро накапливается в течение нескольких дней. ¹⁸ Хроническое многоводие имеет более постепенное начало и течение, часто проявляется в третьем триместре.Заболеваемость варьируется в зависимости от того, является ли диагноз клиническим или сонографическим. В целом многоводие осложняет примерно 0,3–1,6% всех беременностей. ^{18 , , , , , , , , , 21 , , 22 Хронические полигидрамности более чаще, превышающие заболеваемость острыми полигидрами на 50: 1 соотношение. 18}

Факторы риска многоводия можно разделить на факторы материнского, эмбрионального, плацентарного и идиопатического происхождения (таблица 1).

Таблица1. Факторы риска для многоводием

краснуха, сифилис, токсоплазмоз, парвовирус

(Modified из Cardwell MS: Многоводие: Обзор.Obstet Gynecol Surv 42:612, 1987. Copyright Williams & Wilkins, 1987)

Сахарный диабет является наиболее распространенным материнским фактором, встречающимся примерно в 25% случаев. ¹⁸ Точный механизм многоводия при диабете неясен. Это может свидетельствовать о полиурии плода, вторичной по отношению к гипергликемии плода. Однако van Otterlo и коллеги, измерив диурез плода с помощью УЗИ, не обнаружили увеличения диуреза в 12 из 13 диабетических беременностей, осложненных многоводием. ⁵ В качестве альтернативы глюкозурия плода может привести к увеличению осмоляльности амниотической жидкости, что приводит к переносу воды из отсека плода для поддержания осмолярного равновесия. Педерсен, однако, не обнаружил связи между концентрацией глюкозы в амниотической жидкости и ее объемом. ²³

Изоиммунизация является еще одной причиной многоводия, хотя и в меньшей степени. Предполагаемый провоцирующий механизм – экстрамедуллярный гемопоэз в ответ на анемию плода, что приводит к портальной гипертензии и гипоальбуминемии.Снижение коллоидно-онкотического давления, а также гидростатическое венозное полнокровие приводит к экстравазации жидкости в интерстиций плаценты. ²⁴ Неясно, как эта экстраваскулярная жидкость приводит к многоводию. Внеклеточная жидкость, возможно, могла попасть через плаценту и мембраны в амниотическую полость. В качестве альтернативы, интерстициальная жидкость в плаценте, возможно, может препятствовать переносу воды между плодным и материнским компартментами, что приводит к перегрузке плода объемом, полиурии и, в конечном счете, многоводию.

Состояния плода наблюдались примерно в 20% случаев многоводия. ¹⁸ Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) плода составляют почти 50% аномалий развития плода, наиболее распространенной из которых является анэнцефалия. ²⁰ Постулированные механизмы многоводия вследствие пороков развития ЦНС включают центрально-опосредованное снижение глотательной способности плода, ²⁵ полиурию плода в результате недостаточной выработки вазопрессина гипофизом плода, ²⁶ и транссудацию жидкости через непокрытые мозговые оболочки. ²⁴ Желудочно-кишечные аномалии составляют вторую ведущую структурную причину плода. Любая желудочно-кишечная непроходимость проксимальнее связки Трейца, такая как атрезия двенадцатиперстной кишки или пищевода, может препятствовать эффективному удалению амниотической жидкости через пищеварительный тракт. ²⁴

Нарушения кровообращения плода составляют примерно 7% аномалий плода, ответственных за гидрамнион. ²⁰ Структурные пороки сердца и стойкие аритмии плода могут привести к правосторонней и левосторонней сердечной недостаточности.Предположительно, возникающее в результате повышение венозного давления вызывает повышение гидростатического давления в капиллярах плода с транссудацией жидкости в интерстициальное пространство. Этот механизм будет происходить системно у плода, приводя к характерному появлению неиммунных водянок (подкожный отек, асцит, плевральный и перикардиальный выпот), а также в плаценте, приводя к многоводию.

Другие нарушения кровообращения также могут привести к многоводию. При трансфузионном синдроме от близнеца близнец-реципиент становится полнокровным и может развиться многоводие либо из-за объемной перегрузки, увеличения почечного кровотока и полиурии, ²⁷ , либо из-за водянки плаценты.Близнец-донор становится анемичным, что часто приводит к маловодию и синдрому «застрявшего близнеца». Плацентарные хориоангиомы и крестцово-копчиковые тератомы являются другими аномалиями, при которых большие артериовенозные шунты могут привести к сердечной недостаточности с высоким выбросом и, в конечном итоге, к многоводию. ^{24 , 28}

Неадекватная дыхательная активность плода вследствие аномалий может препятствовать абсорбции жидкости на альвеолярно-капиллярной границе, что приводит к многоводию. Примеры включают сдавливающие опухоли, такие как кистозно-аденоматоидные мальформации, смещенное содержимое брюшной полости, такое как врожденная диафрагмальная грыжа, и аномалии грудной стенки, такие как танатофорная дисплазия.

Многоводие, не связанное с идентифицируемой причиной, называется «идиопатическим» и составляет 30–60% случаев. ^{18 , 20 , 24 , 29} Необходимы дальнейшие исследования для выявления других пока неустановленных причин. Одной из таких возможностей является нарушение внутриамниотической регуляции пролактина хорионом и децидуальной оболочкой. В нормальных условиях пролактин может частично отвечать за контроль водного гомеостаза во внутриамниотической среде. Исследования in vitro на амнионе человека показали уменьшение диффузии воды в ответ на введение овечьего пролактина на плодную сторону плодной оболочки. ¹⁰ Следовательно, перепроизводство децидуального пролактина может нарушать диффузионный отток воды из амниотического компартмента, что приводит к многоводию.

Клиническая картина

Признаки и симптомы многоводия у матери обычно обусловлены перерастяжением матки и ее сдавливающим действием на внутригрудные и внутрибрюшные органы.Подъем диафрагмы может привести к одышке и иногда к дыхательной недостаточности. ³⁰ Также частыми жалобами являются дискомфорт в спине и животе, а также тошнота и рвота. ¹⁸ Отек нижних конечностей может возникнуть в результате сдавления нижней полой вены.

Диагностика многоводия

Диагноз многоводия ранее был клиническим, ретроспективно основанным на наличии более 2000 мл амниотической жидкости во время родов или разрыве плодных оболочек.Антенатальное подозрение возникло из-за затруднений при пальпации частей плода, отдаленных тонов сердца плода при неусиленной аускультации, напряженности стенки матки и непропорционального увеличения высоты дна. Исторически амниография использовалась для качественной оценки объема амниотической жидкости. Этот метод впоследствии был вытеснен статической ультразвуковой визуализацией, которая использовалась для расчета общего внутриматочного объема (TIUV). Однако неточности в измерениях, а также появление ультрасонографии в реальном времени привели к отказу от TIUV.Ультрасонография в режиме реального времени в настоящее время является основным средством оценки объема амниотической жидкости; однако строгие ультразвуковые критерии никогда не были приняты единообразно. Чемберлен и его коллеги произвольно определили многоводие как жидкостный карман размером не менее 8 см в вертикальном и поперечном диаметрах. ³¹ Используя этот критерий, частота многоводия в выбранной группе высокого риска составила 3,2%. У пациентов с многоводием чаще встречались большие врожденные аномалии (4%), макросомия (33%) и перинатальная смертность (3,3%).3%) по сравнению с контрольной группой с нормальным объемом амниотической жидкости. Совсем недавно индекс амниотической жидкости (AFI), который обсуждается более подробно далее в этой главе, заменил самый большой вертикальный карман во многих ультразвуковых аппаратах. ИАЖ более 20 см условно определяли как избыточный объем амниотической жидкости. ³²   Альтернативой полуколичественным методам, упомянутым выше, является просто субъективное впечатление увеличения объема амниотической жидкости. ^{19 , 29} Субъективные критерии включали смещение плода от передней стенки матки амниотической жидкостью, а также наличие «плавающих конечностей».” ²⁹ Проще говоря, если появляется чрезмерное количество жидкости, вероятно, так оно и есть. Боттомс и его коллеги, используя субъективные критерии, обнаружили, что чувствительность и положительная прогностическая ценность при выявлении младенцев, крупных для гестационного возраста, аналогичны правилу наибольшего вертикального кармана 8 см. ³³

Перинатальные осложнения

Увеличение перинатальной заболеваемости и смертности, связанное с многоводием, связано как с увеличением врожденных/генетических аномалий, так и с преждевременными родами.Перинатальная смертность приближалась к 100% при остром многоводии ¹⁸ ; однако сообщалось о выживших после агрессивного повторяющегося амниоцентеза. ^{30 , 34 , 35} Хроническое многоводие, как правило, имеет лучший прогноз, особенно если оно имеет идиопатическую природу. В более ранних исследованиях перинатальная смертность колебалась от 34% до 69%. ^{18 , 20 , 22} Однако Чемберлен и его коллеги указали 3.3% смертность при сонографическом диагнозе. ³¹ Некоторые различия в выживаемости могут быть функцией различий в диагностических критериях и пренатальной терапии, а также улучшенной выживаемостью как недоношенных, так и аномальных детей.

Многоводие может осложняться преждевременными родами в 26% случаев и преждевременным излитием околоплодных вод в 19% случаев. ²⁰ И то, и другое может возникнуть в результате перерастяжения матки. Неправильное предлежание также встречается чаще, как в результате обилия амниотической жидкости, в которой может маневрировать плод, так и в результате более раннего гестационного возраста на момент родов. ¹⁹ Другие интранатальные осложнения могут включать отслойку плаценты из-за быстрой декомпрессии матки в момент разрыва плодных оболочек, дисфункциональные модели родов и послеродовые кровотечения в результате атонии матки. ^{19 , 20 , 22}

Клиническое ведение

Лечение многоводия может быть медикаментозным, хирургическим или обоими. Выбранный метод будет зависеть от этиологии, тяжести, клинических симптомов и гестационного возраста на момент постановки диагноза, а также от наличия и типа сопутствующих аномалий.

Если диагноз ставится на основании данных УЗИ, следует попытаться установить причину. В случаях, которые не являются острыми или тяжелыми и не связаны с пороками развития плода, пациенты должны периодически проходить повторное сканирование для оценки прогрессирования или улучшения объема жидкости. В некоторых сообщениях задокументировано постепенное разрешение многоводия либо спонтанно, либо в результате лечения основной причины ( например, ., контроль гипергликемии, внутриутробное переливание анемичному плоду).Эти беременности протекали без осложнений после разрешения многоводия, неблагоприятных последствий не наблюдалось. ^{19 , 36}

При отсутствии быстро прогрессирующего многоводия или материнских симптомов лечение является выжидательным. Если у пациентки усиливается одышка, боли в спине или преждевременные роды, следует рассмотреть вопрос о госпитализации для возможного проведения токолиза и амниоцентеза.

Медикаментозное лечение, включая ограничение соли, мочегонные средства и внутриамниотический вазопрессин, оказалось неэффективным. ²⁴ Индометацин был предложен в качестве терапевтического средства для уменьшения объема амниотической жидкости, поскольку было замечено, что он снижает диурез у новорожденных, получающих лечение по поводу открытого артериального протока. Уменьшение амниотической жидкости наблюдалось в одной серии из восьми пациентов с гидрамнионом, получавших индометацин, что подтверждается уменьшением размеров дна и наибольшим вертикальным жидкостным карманом по данным УЗИ. ³⁷ Это наблюдение еще раз подтверждает важный вклад мочеиспускания плода в общую динамику амниотической жидкости.Хотя отчеты о клинических случаях и ранние исследования предполагают терапевтическую пользу индометацина при лечении многоводия, он обычно не используется в третьем триместре из-за его признанного влияния на внутриутробное сужение артериального протока плода, что может привести к легочной гипертензии. после рождения. ³⁸

Терапевтический амниоцентез или амниоредукция — эффективный метод экстренной декомпрессии напряженной и растянутой полости матки. Обычно это выполняется для облегчения симптомов у матери или преждевременных родов.Его следует выполнять под ультразвуковым контролем, чтобы избежать контакта с плодом, с использованием длинной иглы для амниоцентеза 20G, которая часто соединяется через пластиковую трубку с аспирационной бутылкой. Амниоредукция обычно выполняется в течение 30–45 минут, хотя идеального периода времени для дренирования не установлено. В это время могут возникать сокращения матки, что может быть дискомфортно для пациентки. Как правило, эти сокращения спонтанно уменьшаются в течение 24 часов после завершения процедуры.Количество амниотической жидкости, которое необходимо удалить, также не установлено и может зависеть от гестационного возраста, тяжести и скорости повторного накопления. Объемы аспирации в различных отчетах варьировались от 200 до 4000 мл. ^{22 , 30 , 34 , 35} Высказывались опасения, что слишком быстрая или слишком обширная декомпрессия может привести к отделению плаценты. ^{22 , , , , , , , , , , , , , , 35 Амниоцентез, возможно, необходимо повторить вначале 2-3 раза в течение первой недели, за которым следуют еженедельные амниорекционные или как клинически указано.Если требуются частые амниоцентезы, может потребоваться периодическая оценка материнских электролитов и белка сыворотки 18 , хотя ни одно исследование не продемонстрировало эффективность такого наблюдения.}

Частота возникновения и происхождение

Маловодие определяется как уменьшение объема амниотической жидкости относительно гестационного возраста. Заболеваемость в неотобранной популяции без разрыва мембраны колеблется от 0,4% до 19%, в зависимости от критериев, используемых для диагностики и исследуемой популяции. ^{33 , 39 , 40} Начало маловодия может быть острым или хроническим. Острое начало чаще всего является результатом разрыва плодных оболочек, тогда как хроническое маловодие может отражать структурную аномалию мочевыводящих путей плода или патофизиологическую реакцию на хроническую или интермиттирующую гипоксемию плода. Факторы риска для Oligohydramnios показаны в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска для Oligogydramnios

хронические и / или прерывистые гипоксимия плода

ограничение роста плода
Postterm Breance
Повторяющиеся корд

Фетальные аномалии

почек почек

Почечные аномалии (т.g., Многоцисточные диспластические почек, поликистозные почек)
задних уретральных клапанов
двусторонняя уретеропельвича. Обструкция

Нестероидные противовоспалительные препараты
Твин-к двум переливанием

Патогенез

преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) является наиболее частой причиной острого маловодия. Частота разрыва плодных оболочек до срока составляет примерно 1–2%.Vintzileos и коллеги обнаружили, что у 35% пациенток с ПРПО не было выявлено вертикального кармана амниотической жидкости более 2 см, и этот показатель не менялся в зависимости от гестационного возраста. ⁴¹

Хроническое маловодие может быть результатом серьезных аномалий развития плода или внутриутробной гипоксии. Важность вклада мочи плода в объем амниотической жидкости демонстрируется несколькими аномалиями плода, при которых имеется либо обструкция мочевыводящих путей, либо двусторонняя агенезия/дисфункция почек.Эти аномалии связаны с уменьшением образования амниотической жидкости.

Хроническая или перемежающаяся гипоксия плода также может привести к уменьшению объема амниотической жидкости. Хроническая слабовыраженная гипоксия плода может быть следствием длительно существующей маточно-плацентарной недостаточности или гипоксии матери, тогда как пренатальная компрессия пуповины может приводить как к затяжным, так и к повторяющимся эпизодам острой гипоксии различной интенсивности и продолжительности. Подтверждающие доказательства этого патофизиологического процесса, приводящего к маловодию, существуют как на животных, так и на человеческих моделях.

МОДЕЛЬ ЖИВОТНОГО.

У беременных овец, подвергшихся гипоксии, было отмечено перераспределение сердечного выброса плода. ⁴² Увеличенная доля сердечного выброса была шунтирована в головной мозг, миокард и надпочечники (высокоприоритетные органы), со снижением притока крови к кишечнику, мускулатуре, селезенке, легким и почкам (низкоприоритетные органы) ). При обычных обстоятельствах это снижение почечной перфузии в конечном итоге приведет к уменьшению продукции мочи плода и маловодию.

МОДЕЛЬ ЧЕЛОВЕКА.

Перераспределение сердечного выброса от почек плода в качестве операционного механизма также подтверждается несколькими наблюдениями за людьми. Wladimiroff и Campbell измеряли почасовую скорость образования мочи плода у человека (HFUPR), измеряя объем мочевого пузыря дважды с интервалом в 1 час. ⁶ Увеличение объема мочевого пузыря было приравнено к часовой производительности. Установлена ​​нормальная кривая HFUPR в зависимости от гестационного возраста для 92 нормальных беременностей со сроком от 30 до 41 недели.В последующем изучены 62 беременности с риском развития хронической маточно-плацентарной недостаточности; 47% имели HFUPR ниже предела пятого процентиля. Из 29 плодов со сниженным HFUPR у 18 (62%) масса тела при рождении была ниже 10-го процентиля для гестационного возраста. Кроме того, у всех девяти субъектов, родивших младенцев с массой тела менее пятого процентиля, HFUPR были ниже нормального диапазона.

Маловодие было продемонстрировано в 3–54% пролонгированных беременностей, что отражает различия в используемых сонографических критериях.^{, , , , , , , , , , , , , , , 46} Патогенез, по-видимому, похоже на механизм, вызывающий ресторанный плод, потому что он клинически признан, что длительная беременность примерно в 10% случаев ассоциирован с маточно-плацентарной недостаточностью.

Какой бы привлекательной ни была теория перераспределения потока, могут существовать дополнительные действующие механизмы. В модели животных, подвергшихся гипоксемии, клубочковая фильтрация сохранялась, несмотря на снижение почечного кровотока. ⁴⁷ Также было замечено, что один или несколько эпизодов стресса плода могут привести к секреции вазопрессина, а также катехоламинов. ^{47 , 48} Секреция вазопрессина может привести к значительному антидиурезу и снижению секреции легких плода, что приведет к дальнейшему уменьшению амниотической жидкости. ⁴⁹

Последней предполагаемой причиной необъяснимого маловодия является разрыв амниотической оболочки с неповрежденным хорионом. ⁵⁰ Амниотическая жидкость потенциально может реабсорбироваться во внеамниотическое пространство, что не приводит к потере жидкости из влагалища .Подтверждающие доказательства этого процесса существуют при синдроме амниотической перетяжки, при котором предполагается, что плод частично выталкивается во внеамниотическое пространство. На сегодняшний день экспериментального подтверждения этого пути маловодия не получено.

Независимо от точного механизма, наличие маловодия при отсутствии структурных аномалий или разрыва мембран предполагает изменение нормального физиологического процесса. Его присутствие также увеличивает риск пренатальной компрессии пуповины.К сожалению, неизвестно, какое прогностическое значение следует придавать наблюдению, особенно у недоношенного плода.

Клиническая картина и диагностика

До широкого использования УЗИ в режиме реального времени диагноз маловодия иногда подозревали на основании «мягких» клинических признаков, включая легко пальпируемые части плода, неадекватное увеличение высоты дна и затруднение баллотирования головка плода. Отсутствие амниотической жидкости во время искусственного разрыва плодных оболочек также сильно указывает на маловодие и при отсутствии сонографического диагноза может быть первым признаком его наличия.

Хотя ультразвуковое исследование позволило оценить объем амниотической жидкости, единого мнения о критериях ультразвуковой диагностики маловодия достичь не удалось. В ранних сообщениях объем амниотической жидкости оценивался субъективно с учетом различий в зависимости от гестационного возраста. Последующие исследователи пытались количественно определить объем амниотической жидкости с помощью различных методов. Данные, представленные в этих исследованиях, перечислены в таблице 3 и обобщены ниже.

Таблица 3.оценка Ультрасонографическая из маловодие

<1 см

—

8

8

11

Субъективная ультразвуковая оценка объема амниотической жидкости

Кроули использовал субъективные критерии для оценки объема амниотической жидкости при беременности после 42 недель, выявляя наличие или отсутствие анэхогенного пространства между конечностями плода и стенкой матки, а также между конечностями и плодом. багажник. ⁴⁶ Philipson и коллеги использовали субъективные критерии малочисленности амниотической жидкости, скученности частей плода и «плохая жидкость/межплодное пространство». ⁴⁰ Проецируя эти критерии на теоретическую популяцию исследования при прогнозировании детей с малым весом для гестационного возраста (SGA), чувствительность составила 15,5%, а положительная прогностическая ценность — 39,6%. Нижние и партнеры впоследствии сравнили пятиуровневую субъективную оценку (маловодие, уменьшение, нормальное, увеличение, многоводие) с объективным измерением максимального диаметра вертикального кармана, последний измерялся датчиком, расположенным под прямым углом к ​​сагиттальной плоскости живота матери. . ³³ При использовании младенцев SGA в качестве аномальной конечной точки чувствительность и положительные прогностические значения были одинаковыми для двух методов (32% против 31% и 83% против 82% соответственно). Точно так же Goldstein и Filly также продемонстрировали хорошую корреляцию между субъективными и объективными оценками объема амниотической жидкости. ⁵⁹

Полуколичественная ультразвуковая оценка объема амниотической жидкости

В 1981 г. концепция «правила 1 см» была введена для отдельных групп пациентов с высоким риском. ³³ Включены субъекты с подозрением на задержку роста плода (ЗРП) на основании измерений высоты дна матки. Объем произвольно классифицировался как уменьшенный, если размер самого большого жидкостного кармана составлял менее 1 см в самом широком измерении. Из этих субъектов у 24% было обнаружено уменьшение объема амниотической жидкости, и 90% из них были рождены детьми, у которых было обнаружено SGA. И наоборот, у 84% младенцев SGA наблюдалось снижение жидкости. Однако последующие исследования были менее оптимистичными, показывая как более низкую распространенность, так и чувствительность маловодия как предиктора ЗВУР. ^{33 , , , , , , , , , , 52}

Правило 1 см было переоценено в 1984 году. ⁵⁴ Объем амниотического жидкости был зафиксирован у всех пациентов, упомянутых для биофизического профиля путем измерения вертикального и поперечного размера самого большого кармана амниотической жидкости с датчиком, ориентированным перпендикулярно контуру матки. Вертикальные диаметры менее 1 см классифицировались как уменьшенные, 1–2 см — как маргинальные, а от более 2 см до менее 8 см — как нормальные.Было установлено, что у 0,9% уменьшились и у 2% были маргинальные околоплодные воды. В результате повышения чувствительности при определении ЛГР за счет включения маргинальной категории (5,5% для уменьшенных, 13,2% для уменьшенных плюс маргинальные группы) было высказано предположение, что правило 1 см может быть слишком строгим. Впоследствии компонент амниотической жидкости биофизического профиля был изменен до отсечки 2 см в двух перпендикулярных плоскостях.

В дополнение к правилу 2 см были оценены другие объективные методы определения объема амниотической жидкости.Паттерсон и его коллеги измерили вертикальный и два горизонтальных размера самого большого жидкостного кармана и рассчитали среднее значение по трем измерениям. ⁵⁶ Включены только карманы, свободные от пуповины и конечностей. Используя кривую рабочих характеристик приемника, статистический инструмент, применяемый для максимизации чувствительности и специфичности, было установлено пороговое значение 3,2 см. Используя это значение, 15% исследуемой популяции «с риском недостаточности питания плода» были ненормальными.Пороговое значение 3,2 см было чувствительным на 40% и специфичным на 91%, с положительной прогностической ценностью 50% и отрицательной прогностической ценностью 86% для выявления младенцев SGA. Наблюдаемые различия в среднем объеме жидкости, скорее всего, были связаны с истинными различиями между пациентами, а не с ошибкой измерения; Измерение среднего размера самого большого кармана амниотической жидкости имело вариабельность между пациентами, которая была в четыре раза выше, чем вариабельность среди наблюдателей. Напротив, использование максимального вертикального диаметра имело вариабельность внутри наблюдателя, которая была выше, чем вариабельность между пациентами.Авторы пришли к выводу, что средний объем амниотической жидкости был более воспроизводим, чем наибольший вертикальный диаметр, и был бы лучшим скрининговым тестом для выявления недоедающих плодов.

В 1987 году Фелан и его коллеги представили четырехквадрантный метод оценки объема амниотической жидкости. ³²  Используя 353 беременных в возрасте 36–42 недель, которые были направлены на наружную головную версию или перенесенную беременность от 36 до 42 недель, был измерен и суммирован наибольший вертикальный диаметр в каждом квадранте.При всех измерениях датчик удерживался в сагиттальной плоскости перпендикулярно полу. Это число в сантиметрах было названо индексом амниотической жидкости (ИАЖ). Между 36 и 40 неделями средний AFI составил 12,4 ± 4,6 см. В то время как два стандартных отклонения ниже и выше среднего значения привели бы к статистическим пороговым значениям 3,7 и 22,1 см соответственно, авторы использовали пороговые значения 5 см для произвольного определения уменьшения амниотической жидкости и 20 см для избыточного объема жидкости. Дальнейшее исследование, проведенное этими авторами, продемонстрировало значительное увеличение окрашенной меконием жидкости, кесарева сечения и низкие баллы по шкале Апгар у пациентов с AFI менее 5 см. ⁵⁷

Moore и Cayle впоследствии оценили индекс амниотической жидкости у 791 нормальной беременности в сроке от 16 до 42 недель. ⁶⁰ Поскольку между недоношенной, доношенной и переношенной беременностью наблюдались значительные различия, что согласуется с изменениями физиологических жидкостей, происходящими на протяжении всей беременности, данные были стратифицированы по неделям беременности. Рассчитывали среднее значение AFI на каждой неделе беременности, а также 90–95% доверительные интервалы (табл. 4).Это исследование продемонстрировало важность установления специфических для беременности норм для AFI, а не единого порогового значения. Интересно, что значение AFI 2,5-го процентиля в каждом гестационном возрасте превышало порог в 5 см, установленный Феланом. ³² Таким образом, использование порогового значения 2,5-го процентиля приведет к более частой диагностике маловодия.

Таблица 4. Значения индекса жидкости амниотика в нормальной беременности (в мм)

16 91 458

Am J Obstet Gynecol 162:1168, 1990)

Сравнение ультразвуковой оценки объема амниотической жидкости

На сегодняшний день ни один метод оценки объема амниотической жидкости не оказался наиболее ценным с клинической точки зрения. Сложность сравнения методов оценки жидкости возникает из-за различий в тестируемой популяции, выбранной аномальной конечной точки и разнообразия ультразвуковых критериев. Правило 2 см традиционно использовалось наиболее широко, преимущественно как компонент биофизического профиля.Однако в последнее время индекс амниотической жидкости все чаще появляется в литературе и в клинической практике. AFI, измеряя все четыре квадранта, по-видимому, более точно оценивает последовательные изменения объема жидкости с течением времени по сравнению с одним вертикальным карманом, который может подвергаться большим колебаниям из-за положения плода. Кроме того, при использовании норм, специфичных для беременности, AFI может более точно отражать аномалии объема жидкости по сравнению с правилом 2 см. Тем не менее, AFI не был широко оценен для выявления плода с риском ЗВУР, компрессии пуповины и аномальных перинатальных исходов.Для сравнения, использование субъективных критериев, которые могут в меньшей степени зависеть от положения плода в серийном тестировании, больше зависит от гештальта объема жидкости, чем от какого-либо одного значения измерения. В результате опыт исследователя может быть более важным при определении того, соответствует ли амниотическая жидкость гестационному возрасту, поскольку тот же самый субъективно нормальный объем амниотической жидкости в 42 недели может быть уменьшен в течение 34 недель. Кроме того, субъективные критерии могут варьироваться от человека к человеку, что затрудняет общение между наблюдателями и статистические сравнения.В авторском учреждении объем амниотической жидкости первоначально оценивается субъективно. Если это нормально, AFI или самый большой вертикальный карман не измеряются. Однако, если жидкость субъективно кажется уменьшенной, рассчитывается AFI.

Изменчивость в определениях маловодия на основе ультразвука была отмечена в клиническом комментарии Magann et al., в котором содержится призыв к будущим исследованиям, которые коррелируют оценку объема амниотической жидкости с клинически значимыми перинатальными исходами. ⁶¹  Fischer и коллеги оценили женщин, родившихся после родов, и сравнили различные ультразвуковые критерии маловодия с комбинированным перинатальным исходом. ⁶² Самый большой карман в каждом квадранте был измерен в двух перпендикулярных плоскостях. Оцениваемые показатели включали наибольший вертикальный карман, наибольший поперечный карман, AFI, произведение наибольшего кармана (вертикальное x поперечное), сумму всех измерений кармана и сумму произведений кармана. Они обнаружили, что самый большой вертикальный карман, AFI и сумма всех карманов значительно различались между группами с нормальным и ненормальным перинатальным исходом.Используя кривые рабочих характеристик приемника для установления оптимальных пороговых значений, вертикальный карман 2,7 был идеальным при определении аномального перинатального исхода. На основе ROC-кривой невозможно установить оптимальное отсечение AFI.

Chauhan и его коллеги провели проспективное рандомизированное клиническое исследование, в котором сравнивали AFI с самым большим вертикальным карманом. ⁶³  Они случайным образом распределили 1080 беременных с высоким риском для наблюдения с еженедельными нестрессовыми тестами и либо AFI, либо с наибольшим вертикальным карманом.Они определили олигогидрамнион либо как AFI 5 см или менее, либо как отсутствие жидкостного кармана размером не менее 2 x 1 см. У женщин, за которыми следовали AFI, значительно чаще диагностировали олигогидрамнион, чем у женщин в группе с самым большим вертикальным карманом (17% против 10%, p = 0,002). Тем не менее, не было никакой разницы между двумя методами оценки жидкости в отношении кесарева сечения для неутешительного измерения частоты сердечных сокращений плода, оценки по шкале Апгар, рН пупочной артерии <7.1 или поступление в отделение реанимации новорожденных. Авторы пришли к выводу, что использование AFI увеличивает количество вмешательств по поводу маловодия без улучшения перинатальных исходов. Они также отметили, что оба метода оценки амниотической жидкости являются плохими диагностическими тестами для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода.

Несоответствия в ультразвуковой оценке объема амниотической жидкости

Трудности возникают при сравнении различных критериев маловодия. Одной из переменных, которая не часто рассматривается в исследованиях, является включение или исключение жидкостных карманов, содержащих петли пуповины.При маловодии пуповина составляет повышенную долю жидкостных карманов. В некоторых исследованиях исключались карманы, содержащие пуповину, в то время как в других измерялись размеры жидкости, окружающей пуповину.

Часто упускаемый из виду, но критически важный вопрос — это позиционирование преобразователя. В некоторых отчетах датчик держали под прямым углом к ​​контуру матки, ^{54 , 58} , тогда как в других плоскость ультразвука была перпендикулярна полу или сагиттальной плоскости живота. ^{32 , 33} Во многих исследованиях не указывалось, как был ориентирован датчик. Ориентация имеет решающее значение при оценке вертикального диаметра. Если датчик держать перпендикулярно контуру матки, при взгляде с боковой стороны матки на экране УЗИ может быть ложно создан вертикальный карман. Ради единообразия рекомендуется ориентировать преобразователь продольно и перпендикулярно плоскости пола (плоскость, в которой расслоилась жидкость), тем самым сводя к минимуму различия, если объект смещается вбок.

Клиническое значение маловодия

Литература предполагает, что маловодие увеличивает риск у плода без серьезных аномалий. Однако клиническая значимость маловодия различается между исследованиями в зависимости от используемых критериев и оцениваемых конечных точек. В целом, уменьшение объема амниотической жидкости связано с более высокой частотой возникновения SGA у новорожденных (менее 10-го процентиля для гестационного возраста), синдрома переношенности, вариабельного и позднего замедления родов, кесарева сечения для неудовлетворительного отслеживания частоты сердечных сокращений плода, более низкого pH пупочной артерии, более низкого баллов по шкале Апгар и более высокой перинатальной смертности.Маловодие во втором триместре беременности особенно связано с неблагоприятными перинатальными исходами как в результате легочной гипоплазии, так и летальных врожденных аномалий. ⁶⁴

Относительная степень, в которой повышенная заболеваемость является результатом либо основного состояния, вызывающего маловодие, либо прямого воздействия редуцированного объема жидкости (, т. е. ., компрессия пуповины), не определена. Тем не менее, есть некоторые предположения, что часть риска компрессии пуповины может быть обратимой, о чем свидетельствуют исследования, в которых жидкость удалялась по сравнению с теми, в которых жидкость замещалась (амниоинфузия) для определения клинического эффекта.Gabbe и его коллеги отметили, что удаление амниотической жидкости из амниотической полости плода обезьяны приводило к вариабельным замедлениям, вторичным по отношению к компрессии пуповины. ⁶⁵ Эта картина разрешилась после амниоинфузии. Подтверждение этого открытия у людей было продемонстрировано Miyazaki et al., которые наблюдали значительное уменьшение вариабельных децелераций во время родов у 5,1% пациенток, получавших амниоинфузию через катетер внутриматочного давления. ⁶⁶ Nageotte и соавт. наблюдали значительно более низкую частоту вариабельных децелераций и более высокие значения pH спинного мозга у пациентов, у которых был PROM и которым была проведена профилактическая амниоинфузия. ⁶⁷

Легочная гипоплазия, определяемая по низкой массе влажных легких, низкому содержанию ДНК в легких и низкому количеству радиальных альвеол, может возникать после PROM и олигогидрамниона при очень недоношенной беременности (<24 недель). ⁶⁸ Это может быть результатом ограничения расширения легких вследствие длительного внешнего сжатия, торможения дыхательных движений плода и отсутствия циркуляции жидкости в терминальных альвеолах, что может потребовать наличия факторов роста, содержащихся в амниотической жидкости, которые имеют решающее значение для развития альвеол. ⁶⁹ В одном исследовании PROM, в котором наблюдалась легочная гипоплазия, большинство случаев было менее 26 недель во время разрыва мембраны, что позволяет предположить, что развивающиеся терминальные воздушные мешки более восприимчивы к повреждающему воздействию маловодия. ⁷⁰ Кроме того, длительное маловодие увеличивает риск последовательности Поттера, которая, помимо легочной гипоплазии, включает скелетные и лицевые деформации плода из-за длительного внешнего сжатия. ⁶⁹

Дородовое лечение спонтанного маловодия

При отсутствии разрыва плодных оболочек или непроходимости мочевыводящих путей плода прямого лечения дородового маловодия не существует.Маловодие при отсутствии больших врожденных аномалий может быть маркером предшествующей адаптации плода к хронической маточно-плацентарной недостаточности или частичной окклюзии пуповины, а также предрасполагающим фактором к компрессии пуповины. Поэтому, как правило, рекомендуется, в зависимости от гестационного возраста, эти пациенты либо внимательно наблюдались с серийными антенатальными тестами (нестрессовый тест, биофизический профиль), включая оценку наличия переменных децелераций, либо доставлялись. Однако при наличии олигогидрамниона в настоящее время нет единого мнения о критическом интервале между диагнозом и родами.При наличии выраженного олигогидрамниона в сроке родоразрешение должно быть начато в течение 24–48 часов после установления диагноза или раньше при наличии сопутствующих признаков, таких как спонтанные переменные замедления. Показано дальнейшее исследование для определения преимуществ такого подхода как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Маловодие, возникающее в результате врожденной обструкции мочевыводящих путей ( например, . Клапаны задней уретры), можно лечить, особенно при преждевременной беременности, с помощью сонографически направленных процедур, при которых моча отводится из мочевого пузыря в амниотическую полость. ⁷¹ У плода с сохраненной функцией почек на основании серийного анализа электролитов мочи, полученных при везикоцентезе, пузырно-амниотическое шунтирование может быть полезной временной мерой для декомпрессии мочевого пузыря, облегчения олигогидрамниона и предотвращения гипоплазии легких. ^{72 , 73} Интранатальное ведение

Маловодие увеличивает риск сдавления пуповины во время родов; следовательно, за плодом следует внимательно следить на предмет различных децелераций.