Содержание

Мигрени у детей и подростков

Мигрень: что это такое?

Мигрень — это заболевание, главным симптомом которого являются сильные приступообразные головные боли. Они локализуются в одной половине головы. От обычной головной боли, мигрень отличается характером боли и отсутствием каких-либо органических причин, ее вызывающих.

Причины возникновения

Причины до сих пор изучаются, но ученые выявили, что предрасположенность к заболеванию передается по наследству, по женской линии. Именно поэтому мигрень у женщин регистрируется значительно чаще, чем у мужчин. Наследуются особенности функционирования нервной системы, которые становятся причиной появления головных болей при определенных обстоятельствах.

У детей и подростков мигрени обычно связаны с переутомлением, которое возникает при больших нагрузках в школе. Другой частой причиной мигрени являются гормональные изменения, происходящие в период полового созревания, поэтому так часто регистрируются подростковые мигрени. Но предрасположенность сама по себе может никак себя не проявлять без воздействия определенных факторов, так называемых триггеров. Их можно разделить на

4 группы:

  • Психологические причины мигрени: умственные, эмоциональные избыточные нагрузки, стрессы.
  • Физиологические: нарушения сна, утомление, изменения гормонального фона.
  • Пищевые: доказано, что тирамин, который содержится во многих продуктах (кофе, шоколад, орехи, сыр, какао, копчености, цитрусовые), может провоцировать развитие болей при мигрени. Мигрень и алкоголь также тесно связаны. Вино, шампанское и другие слабоалкогольные напитки часто становятся причиной мигрени.
  • Внешние факторы: резкие запахи, яркий свет, громкие звуки, перепады атмосферного давления, нахождение в душных помещениях.

Причины мигрени у мужчин и женщин могут быть связаны с особенностями гормонального фона. У женщин значительно чаще возникают ситуации, провоцирующие развитие боли, многие ученые объясняют более высокую частоту мигреней у женщин именно этим фактом.

Признаки мигрени.

Главный симптом мигрени — это сильная пульсирующая головная боль. Обычно она носит односторонний характер и локализуется в лобно-височной области, но может быть и другое расположение очага боли. Помимо боли есть и другие симптомы:

  • Тошнота или рвота, снижение аппетита;
  • Повышенная чувствительность к свету, звукам, вкусам, запахам;
  • Головокружения;
  • Сонливость;
  • Раздражительность вплоть до агрессии.

Длительность приступа индивидуальна: он может продолжаться от 2 до 72 часов. Симптомы мигрени у мужчин и женщин не имеют существенных отличий. Разница состоит только в частоте приступов — у женщин они обычно более частые.

Различают мигрень с аурой и без нее. Приступ мигрени может начинается внезапно и с предвестниками. Аурой называют комплекс нейропсихологических симптомов, которые предвосхищают появление боли, становясь первыми признаками мигрени, или развиваются одновременно с болевым синдромом. Они обусловлены спазмом сосудов головного мозга, который происходит на начальной стадии развития приступа.

Виды мигренозной ауры:

  • Зрительная — вспышки, «туман», блики, искажения, выпадение полей зрения;
  • Слуховая — шум в ушах, слуховые галлюцинации;
  • Сенсорная — изменение вкуса, обоняния;
  • Афатическая — нарушение речи;
  • Двигательная — затруднение движений конечностей, в том числе ходьбы;
  • Вестибулярная — головокружения, могут быть падения из-за потери равновесия.

Как лечить мигрень?

Лечение мигрени включает в себя два подхода:

  • помощь во время приступа;
  • профилактические мероприятия для снижения интенсивности и частоты приступов.

Как снять боль при приступе мигрени?

При появлении первых признаков мигрени необходимо исключить по возможности все внешние воздействия, которые провоцируют боль. Универсальной рекомендацией является помещение больного в тихое темное помещение с открытыми окнами. Уменьшить боль можно при помощи немедикаментозных средств: точечный массаж активных точек, холодные компрессы на лоб, массаж шейно-воротниковой зоны. Иногда пациентам хорошо помогает прохладный или, наоборот, теплый душ, ванна.

Таблетки от мигрени можно принимать уже при первых признаках ауры или болях. Существует несколько групп лекарственных препаратов, которые назначаются при мигрени. Выбор препаратов зависит от формы заболевания, особенностей его течения. Самолечение недопустимо! Только врач может грамотно назначить препарат, который поможет именно тебе!

Что еще можно сделать, чтобы помочь себе?

Регулярные занятия спортом и поддержание себя в форме существенно улучшат самочувствие.

Целесообразно избегать предрасполагающих факторов и причин, поэтому имеет смысл знать все возможные провокаторы. Постарайтесь исключить хотя бы некоторые из них, даже если прочие причины сложно выявить или их никак нельзя избежать.

Можно ли вылечить мигрень?

Не существует методов полного излечения от мигрени. Тем не менее, у большинства людей с мигренью, с возрастом приступы становятся реже.

Гривицкая Татьяна Викторовна невролог УЗ «10-я городская детская клиническая поликлиника»

Лекарства для неотложного лечения мигрени у детей и подростков

Актуальность и вопрос обзора

Мигрень это болезненное и изнуряющее расстройство, которое часто встречается у детей (в возрасте до 12 лет) и подростков (от 12 до 17 лет). Общие симптомы во время приступа мигрени включают в себя головную боль, тошноту, рвоту и повышенную чувствительность к свету и звуку. Существует много видов лечения мигрени, из которых наиболее распространенными являются парацетамол (также известный как ацетаминофен), ибупрофен и другие противовоспалительные средства, и триптаны. Не все лекарства из группы триптанов разрешены для использования у детей и подростков, и эта информация [о разрешении/одобрении использования] варьирует в разных странах.

Характеристика исследований

В нашем обзоре мы рассмотрели 27 рандомизированных контролируемых испытаний лекарственных средств в сравнении с плацебо, чтобы выяснить, какие виды лечения были эффективны в купировании боли через два часа после лечения. Мы также хотели узнать, какие побочные эффекты могут быть вызваны этими видами лечения. В общей сложности 7630 детей получили лекарства в исследованиях. Доказательства актуальны на февраль 2016 года. Каждое исследование включало от 13 до 888 участников. Их средний возраст составил 12,9 лет с колебаниями от 8,2 до 14,7 лет. Девятнадцать исследований были финансированы производителем лекарств.

Основные результаты

Ибупрофен оказался эффективным при лечении мигрени у детей, но доказательства ограничены лишь двумя небольшими клиническими испытаниями. Ибупрофен является доступным и недорогим лекарством, в связи с чем может быть отличным выбором для лечения мигрени. Парацетамол не показал свою эффективность в купировании боли у детей, но мы нашли только одно небольшое исследование. Триптаны это вид лекарств, разработанных специально для лечения мигрени, и они часто имеют более выраженный эффект в отношении купирования боли у детей и подростков. Триптаны, изученные у детей, включают ризатриптан и суматриптан, тогда как у подростков были изучены алмотриптан, элетриптан, наратриптан, ризатриптан, суматриптан и золмитриптан. Комбинация суматриптана и напроксена натрия также эффективна при лечении мигрени у подростков. В целом, существует риск того, что лекарства из группы триптанов могут вызвать нежелательные побочные эффекты, такие как нарушение вкуса, симптомы со стороны носа, головокружение, усталость/утомляемость, упадок сил, тошноту или рвоту. В этих исследованиях не сообщали о каких-либо серьезных побочных эффектах.

Качество доказательств

В целом, качество доказательств, представленных в этом обзоре, было умеренным для триптанов, но было низким для парацетамола и ибупрофена, так как мы нашли очень мало исследований. В дополнительных исследованиях необходимо рассмотреть эффекты каждого из видов лечения мигрени у детей и подростков в отдельности.

Детская мигрень

Мигрень у детей: рекомендации для учителей и школьного медицинского персонала.

У детей тоже бывает головная боль! Головная боль возникает в любом возрасте, даже у детей в возрасте от двух трех лет. Количество сильных головных болей достигает своего пика в подростковом возрасте. Симптомы головной боли у детей совсем не такие как у взрослых. В результате чего дети часто остаются без правильного диагноза в течение многих лет, пока головная боль «не перейдет по симптомам» в более взрослую картину. Головная боль при мигрени у взрослых потерей работоспособности, которая длится до 3 дней, а также тошнотой, рвотой, и/или чувствительность к свету и звуку. Поскольку дети, испытывающие сильные головные боли не всегда могут описать, что они чувствуют, это описание симптомов будет важным для родителей, чтобы вовремя принять меры. При тщательном наблюдении и глубоком опросе, вы можете получить представление о головной боли вашего ребенка, что поможет поставить правильный диагноз.
Различия головной боли у детей. Эпизодические головные боли, с которыми сталкиваются дети, на самом деле могут быть мигренью с или без ауры. 

Есть некоторые заметные различия при сравнении клинических симптомов мигрени между детьми и взрослыми: 1. Головные боли могут быть короче, и длиться всего час или два. 2. Приступы не происходят так часто. Они могут случаться только раз в месяц, или раз в несколько месяцев. 3. Боль чаще всего локализуется в области лба с двух сторон, чем имеет односторонний характер. Как только дети и подростки становятся старше, боль имеет тенденцию становиться односторонней. 4. У маленьких детей даже до того, как они жалуются на головную боль, могут проявляться другие синдромы мигрени. Двумя наиболее распространенными являются синдром циклической рвоты и абдоминальной мигрени. 

* Синдром циклической рвоты — это регулярные предсказуемые приступы рвоты на протяжение нескольких недель. Эти приступы рвоты могут быть очень сильными и привести к обезвоживанию организма.  

* Абдоминальная мигрень похожа на обычную мигрень, только вместо боли в голове, дети жалуются на боль в животе. Боль неопределенная или схваткообразная вокруг пупка. 

Поскольку эпизодическая боль в животе или рвота могут возникать из-за проблем с желудочно-кищечным трактом, родители должны принять это во внимание и обратиться к гастроэнтерологу, чтобы оценить состояние своего ребенка до начала терапии мигрени. 

5. Дети могут просто не сказать о многих из общих симптомов, обычно связанных с мигренью, такие как чувствительность к свету или звуку. Они могут также пожаловаться на проблемы с концентрацией внимания. (Эти симптомы можно заподозрить по поведению ребенка во время приступа головной боли.) 

Помощь для Вашего ребенка Если ваш ребенок испытывает эпизодические головные боли, важно как можно скорее поставить врачом правильный диагноз. После уточнения диагноза, вашему ребенку будет назначена эффективная терапия для купирования приступа головной боли и , по необходимости, профилактическое лечение. В идеале, терапия должна остановить головную боль или, по крайней мере, уменьшить ее в течение 2 часов, а профилактическое лечение снизит частоту возникновения головной боли на 50% или больше. Если терапия окажется не эффективной, то нужно показать ребенка детскому неврологу или специалисту по головной боли (цефалгологу). 
 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ МИГРЕНЬЮ.

В настоящее время существует только два, разрешенных к применению, лекарственных средств для купирования приступа мигрени у детей. Большинству родителей нужно использовать дополнительные способы, чтобы помочь своим детям, страдающим мигренью. 

Существует много доступных методов, которые облегчат страдания Вашего малыша: 

Использование холода — холодные компрессы, размещаются на голове и уменьшают головную боль. Для совсем маленьких детей можно использовать пакеты в форме животных или другой интересной формы. Для детей старшего возраста холодные компрессы нужно накладывать на руки.  

Иглоукалывание – это минимально инвазивная процедура, которая не имеет каких-либо серьезных побочных реакций, тем не менее, важно выбрать хорошо обученного профессионала для проведения сеансов. 

Управление тошнотой: 

• Недавнее исследование показало, что повязки с морской солью на запястье, могут помочь регулировать тошноту. 

• Лимон, лайм или имбирь с содовой и соленые крекеры могут помочь успокоить желудок. 

• Также вы можете использовать мятные конфеты. 

• Многие взрослые считают имбирный или мятный чай успокаивающим средством. Если ваши дети не любят горячий напиток, нужно заварить чай и добавить в него лед. 

Защита от солнца и света. Если вы дома, закройте жалюзи и шторы в детской комнате, чтобы обеспечить непроходимость света. Когда вы находитесь вне дома и не можете изменить окружающую обстановку, нужно надеть на ребенка солнцезащитные очки или маску для сна, чтобы защитить его от раздражающего солнечного света. 

Минимизация шума. Желательно, чтобы во время приступа мигрени, вокруг было спокойно и тихо. Уложите его в своей спальне и оставьте одного, если это возможно. Минимизируйте распространение шума в комнате, где находится ребенок или воспользуйтесь берушами. 

Контроль температуры. Большинство детей, страдающих мигренью, предпочитают переждать приступ в холодном помещении, поэтому постарайтесь проветрить, охладить комнату настолько насколько это возможно. 

Ароматерапия. Использование высококачественных масел, которые содержат успокаивающие ароматы, такие как лаванда, мята или мандарин могут быть невероятно полезным и безопасным средством. Если вы решили использовать чистые эфирные масла для ароматерапии, следует помнить, что, за исключением лаванды, масла никогда не следует наносить на кожу в неразбавленном виде, так как они могут вызвать раздражение кожи или ожог. Разбавляйте их перед использованием. Кокосовое масло является хорошим выбором, поскольку не имеет собственного запаха, и от него легко избавиться, если оно попадет на одежду или постельное белье.  

Сбалансированное питание и соблюдение питьевого режима. Важно, чтобы ваш ребенок получал достаточное количество жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание организма. В дополнение к простой воде, для разнообразия, можно разбавить фруктовый сок водой. Использование электролитных напитков может показаться хорошей идеей, но зачастую они содержат вещества, провоцирующие приступ мигрени, поэтому очень важно быть вдумчивым и понимать подходит это для вашего ребенка или нет. В пищу нужно использовать что-то простое, например куриный бульон и несколько крекеров, если ваш ребенок способен в момент приступа принимать какую-либо пищу. 

Автор статьи врач-невролог, цефалголог Торопова А.А.

Самым быстрым и эффективням способом избавления ребенка от мигрени, является — ботулинотерапия

AAN, AHS обновили руководства по мигрени у детей и подростков » Медвестник

Американская академия неврологии (AAN) и Американское общество по изучению головной боли (AHS) опубликовали обновленные руководства по неотложному лечению и профилактике мигрени у детей и подростков.

Основные положения

  • Подтверждена эффективность приема некоторых нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и триптанов для облегчения боли при мигрени. Например, парацетамол и ибупрофен рекомендуются детям и подросткам, а триптаны в основном только подросткам.
  • Эксперты отметили с высокой степенью уверенности, что у подростков, использующих суматриптан/напроксен перорально и назальный спрей золмитриптан, больше шансов избавиться от головной боли спустя 2 часа, чем у тех, кто принимает плацебо.
  • Никакие виды неотложного лечения не оказали успешного воздействия при тошноте и рвоте, вызванными мигренью.
  • Некоторые триптаны (например, суматриптан/напроксен, золмитриптан) оказывают небольшой положительный эффект на связанные с мигренью фонофобию и фотофобию.
  • Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) вместе с амитриптилином способны в большей степени уменьшить ограничение жизнедеятельности, связанное с мигренью, и частоту приступов, чем прием этого же препарата наряду с повышением осведомленности в отношении головных болей.

В целом руководства по лечению острой формы мигрени у детей и подростков сосредоточены на важности:

  • раннего начала терапии;
  • выбора способа применения лекарственных средств, основанного на индивидуальном подходе к каждому отдельному приступу мигрени;
  • предоставлении рекомендаций по обусловленным образом жизни факторам, включая чрезмерное использование препаратов и избегание ситуаций, способных спровоцировать мигрень.

Кроме того, согласно тексту руководств, клиницисты должны принимать решения по поводу методов профилактики мигрени, включая обсуждение нехватки доказательств в поддержку фармакологического лечения, совместно с пациентами и лицами, оказывающими уход за ними.

В обновленные руководства не вошли препараты, содержащие антитела против кальцитониноподобного пептида (CGRP), которые продолжают привлекать большое внимание при лечении мигрени у взрослых. Помимо этого, инъекции ботулинического токсина, которые также продемонстрировали эффективность во многих исследованиях с участием взрослых, не оказали такого же воздействия на детей и подростков.

Мигрень у детей

ГБУ РО «ОКБ им. Н.А. Семашко»

Отделение медицинской реабилитации для детей с нарушением функции ЦНС

врач-невролог Сущевская Юлия Александровна

Мигрень… При этом слове одним вспоминается описание прокуратора Понтия Пилата в романе «Мастер и Маргарита» М.А. Булгакова: « О боги, боги, за что вы наказываете меня? Да, нет сомнений! Это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь гемикрания, при которой болит полголовы. От нее нет средств, нет никакого спасения…». Другим же представится типичная картинка из рекламы: женщина или девушка, со страдающим выражением лица, принимающая волшебную таблетку – и боль сразу проходит.

Однако мигрень бывает не только у взрослых, достаточно часто она встречается и у детей, чем очень пугает родителей.

Для начала выясним, а что вообще за заболевание мигрень и чем она отличается от остальных видов головных болей?

Следует сказать, что все головные боли, и у взрослых, и у детей, делятся на 2 большие группы: первичные и вторичные. Первичные головные боли не связаны с наличием какого-либо нарушения структуры мозга, вторичные головные боли, напротив, возникают при органической патологии головного мозга (опухоли, инсульты, кисты), шеи (остеохондроз шейного отдела позвоночника), системных заболеваниях и инфекциях (ОРВИ, грипп, менингит и т.п.). Мигрень относится к первой группе, а это значит, что нарушения структуры мозга (но не его функции!) при этом заболевании нет.

Для мигрени характерна наследственная предрасположенность – то есть при наличии мигрени у родителей и других родственников, ее вероятность у ребенка повышается. Данное заболевание обусловлено неправильной реакцией рецепторов в сосудах и клетках головного мозга, их взаимодействия, в ответ на различные типы раздражителей окружающей среды и стресс. Раздражители, или триггеры, у каждого ребенка с мигренью индивидуальны, но можно выделить основные группы:

  • психологические (стрессы, сильные эмоции, резкая перемена настроения)
  • гормональные (менструации и овуляции у девочек)
  • факторы окружающей среды (яркий свет, изменение погоды)
  • пищевые (определенные продукты питания, напитки)
  • лекарственные (нитроглицерин, гормональные препараты)
  • другие факторы (переутомление, недосыпание/пересыпание, голод, авиаперелеты, повышение температуры тела).

При воздействии на ребенка с наследственной предрасположенностью какого-либо из перечисленных факторов или их комплекса, возможно развитие мигренозного приступа.

Каковы симптомы мигрени у ребенка?

Боль при мигрени локализуется в лобно-височной области, около глазниц, реже — в теменной области. У детей 10-12 лет, подростков и взрослых характерна боль в одной половине головы, причем сторона может меняться от приступа к приступу. У детей помладше возможна двухсторонняя головная боль. Приступы мигрени могут начинаться в любое время суток, но чаще начало приступа отмечается днем или вечером. Головная боль при мигрени высокой интенсивности, «нестерпимая», характерно пульсирующая, но у детей также бывает давящая, распирающая или ломящая.

Помимо головной боли для приступа мигрени характерны боязнь света, звуков, тошнота и, реже, рвота; иногда приступ могут сопровождать боли в животе. После рвоты, как правило, отмечается облегчение общего состояния, и ребенок обычно засыпает. После сна приступ, как правило, прекращается полностью. В межприступном периоде дети с мигренью практически здоровы.

Нередко за 20-60 минут перед приступом у ребенка появляется так называемая аура: «мушки» или вспышки света, светящаяся линия или пятно перед глазами, выпадение полей зрения с одной стороны; реже – односторонняя слабость или неприятные ощущения: покалывания, ползания «мурашек» (это явление называется парестезии) в конечностях, речевые расстройства. Изменения, возникающие в период ауры, полностью обратимы и исчезают при развитии непосредственно мигренозного приступа. Иногда аура может «оборваться» и не перейти в приступ.

Средняя продолжительность приступов у большинства детей с мигренью без ауры составляет 2-3 часа, у большинства детей с мигренью с аурой приступы значительно короче, до 1 часа.

Что же делать, если Вы подозреваете, что у Вашего ребенка приступ мигрени?

В первую очередь, необходимо убедиться в том, что у него нет инфекционного заболевания – измерить температуру тела, осмотреть кожу и слизистые оболочки на предмет наличия сыпи, гнойничков.

Ребенка следует уложить в кровать, приглушить свет в комнате, убрать источники шума, успокоить, и постараться успокоиться и самим родителям. На лоб можно положить холодный компресс, легко помассировать виски. При сильной тошноте можно вызвать рвоту искусственно. Если в течение 30-40 минут отдыха головная боль не ослабела или не прошла совсем, а также при высокой интенсивности боли возможно дать ребенку обезболивающие препараты, разрешенные в данном возрасте в соответствующей дозировке (но после рвоты!) – как правило, это препараты ибупрофена и парацетамола.

При отсутствии эффекта от вышеописанных мер возможен вызов «Скорой помощи».

Если же приступ прошел, необходимо как можно раньше обратиться к врачу-неврологу самостоятельно. Вы должны вспомнить как можно больше подробностей приступа и то, что предшествовало ему в течение нескольких часов. Для классической формы мигрени, возможно, не понадобится никаких дополнительных обследований. В случае сомнений, врач назначит обследование ребенку, а также, в любом случае, — профилактическое лечение специальными препаратами.

Кроме того, дети в силу развивающейся нервной системы, очень хорошо реагируют также и на немедикаментозное лечение: психотерапию, иглорефлексотерапию, физиотерапию.

Какие меры следует применять в качестве профилактики приступов?

Помимо точного выполнения назначений Вашего врача, необходимо избегать факторы, которые «запускают» мигрень у Вашего ребенка. Должна быть спокойная эмоциональная обстановка в семье и детском коллективе, полноценный ночной сон и дневной отдых. Следует ограничить зрительную нагрузку в виде игр на компьютере, планшете и смартфоне, просмотра телевизора до 1-1,5 часов в день. Если ребенок посещает спортивные секции, то делать это необходимо разумно, под тщательным контролем. Оптимальное время продолжительности физических упражнений – 20-30 минут в день. Следует избегать или ограничить ряд продуктов, которые могут спровоцировать приступ мигрени: соленые и острые блюда, продукты с глутаматом в качестве консерванта, помидоры, киви, сыры длительной выдержки, колбасы, шоколад, некоторые орехи, газированные напитки, чай, кофе. Для подростков необходимо объяснить вред курения и употребления алкоголя.

Прокуратор Понтий Пилат в романе Булгакова не обладал знаниями, которые могли бы ему помочь в борьбе с мигренью, поэтому мы можем ему лишь сочувствовать. А в современном мире в наших силах помочь больному мигренью, зная ее причины и имея в арсенале современные методики лечения: уменьшить частоту и интенсивность приступов, «контролировать» мигрень, что поможет Вашему ребенку жить, совсем не отличаясь от других детей.

Как лечить мигрень у ребенка?

  Долгое время проблема решалась кардинально – давалась таблетка, которая оказывала симптоматическую помощь. Это неправильно. Важно выявить причину, а потом уже принимать решение о том, надо ли пить детям какие-то препараты. Половина всех причин устраняется немедикаментозно.

Например, мигрени не стоит лечить таблетками, если:

  • Боли появились у девочек, у которых приближается менструация.

  • Боль в голове возникает из-за стресса (ребенок частенько испытывает сильное волнение, так как его постоянно помещают в незнакомые для него условия, учат и воспитывают).

  • Причиной детских мигреней являются проблемы с осанкой, при которых происходит чрезмерная нагрузка на позвоночник, в том числе шейный отдел.

  • Приступы возникают из-за недосыпания, обезвоживания, постоянного шума, плохого питания, плохого освещения в жилом или учебном помещении и пр.

Сейчас доказано, что лечить подобные случаи детских мигреней лучше с помощью когнитивно-поведенческой терапии. В клинике «Мацпен» активно используют эту практику, и она доказала свою эффективность в предотвращении повторяющихся головных болей.

Читайте также

Болезненные эмоции  

В первую очередь специалист учит ребенка выявлять факторы, провоцирующие боли в голове, и не допускать их. Конечно, перед этим проводится диагностика юного пациента для выявления точной причины мигреней. Например, если будет установлено, что она появляется из-за нагрузки на позвоночник, то ребенку надо будет объяснить, как правильно держать спину, сидеть за партой, писать и читать, чтобы при этом не возникало болей и шума в голове.

В клинике «Мацпен» внимание уделяется обучению методам релаксации, специалисты учат ребенка расслаблять мышцы головы, шеи, позвоночного пояса и тех групп мышц, которые могут быть связаны с появлением головных болей. Как только ребенок научится это делать, то он сможет не только ослаблять интенсивность болей, но и полностью предотвращать приступы мигрени.

Диагностика и лечение мигрени в клинике МЕДСИ

Оглавление

Наиболее часто встречаются четыре типа головной боли:

  • Головная боль напряжения. Наиболее распространенная форма головной боли, которая время от времени может возникнуть у каждого человека. Несмотря на то, что головная боль напряжения не представляет угрозы для жизни и здоровья человека, она может значительно затруднить повседневную активность. Люди с частыми головными болями напряжения должны наблюдаться у врача
  • Пучковая (кластерная) головная боль. Редкое заболевание (встречается примерно у 3-х человек из 1000). Пучковая (кластерная) головная боль встречается в 5 раз чаще у мужчин, в отличие от большинства других форм головной боли, где преобладают женщины. Как правило, первый приступ приходится на возраст от 20 до 40 лет, однако начало Пучковой (кластерной) головной боли может отмечаться в любом возрасте
  • Хроническая ежедневная головная боль. Этим термином объединяют головные боли, возникающие 15 и более дней в месяц на протяжении более чем 3-х месяцев
  • Мигрень

Что такое мигрень?

Мигрень – это неврологическое заболевание. Оно проявляется приступами, которые могут возникать с различной частотой – от 1-2 раз в год, до нескольких раз в месяц.

Основным проявлением мигренозной атаки является головная боль, которая может быть очень сильной. К другим частым проявлениям относятся тошнота и рвота, а также непереносимость света и звуков.

Если во время головной боли Вас тошнит, раздражает свет или звук и головная боль нарушает привычную активность, то скорее всего это мигрень.

Почему возникает мигрень?

Причина мигрени кроется в головном мозге. Боль при мигрени связана с нарушениями в структурах, которые отвечают за проведение боли и других ощущений. Существует наследственная предрасположенность к развитию мигрени, то есть Вы можете унаследовать ее от кто-то из родителей.

У кого бывает мигрень?

Мигренью страдает каждый седьмой взрослый, так что заболевание встречается достаточно часто. У женщин мигрень возникает в три раза чаще, чем у мужчин. Обычно заболевание начинается в детстве или подростковом возрасте. У девочек мигрень, как правило, начинается в период полового созревания. Так как имеется наследственная предрасположенность к развитию мигрени, то это заболевание передается из поколения в поколение.

Как проявляется мигрень?

Все симптомы мигрени возникают во время приступа, который имеет четыре стадии развития, хотя не все их них могут быть полностью представлены. Между приступами большинство людей с мигренью чувствуют себя хорошо.

Фаза предвестников мигрени (продрóм) возникает раньше всех других симптомов приступа и не более чем у половины пациентов. Если у Вас есть продром, то Вы можете ощущать раздражительность, подавленность или усталость за несколько часов или даже за пару дней до развития головной боли. Некоторые наоборот могут отмечать необычное повышение активности. У некоторых людей может повышаться аппетит, некоторые «просто знают», что у них разовьется приступ.

Аура, если она есть, является следующей фазой. Лишь треть пациентов с мигренью когда-либо отмечали ауру, и она может развиваться не в каждом приступе. 

Аура – это отражение определенного процесса (преходящего и неопасного для здоровья), происходящего в мозге и связанного с механизмом приступа мигрени. Она длится 10-30 минут, но может быть и более продолжительной. Чаще всего бывает зрительная аура. Вы можете «видеть» слепые пятна, вспышки света или разноцветную зигзагообразную линию, распространяющуюся из центра поля зрения на периферию. Реже возникают чувствительные симптомы – ощущение покалывания или онемение, которое возникает в кончиках пальцев с одной стороны, распространяется вверх к плечу, иногда переходит на щеку или язык на той же стороне. Чувствительные симптомы практически всегда сопровождаются зрительными нарушениями. Кроме этого, во время ауры бывают затруднения речи или трудности в подборе слов.

Фаза головной боли – самая тяжелая для большинства людей, длится от нескольких часов до 2-3 суток. Мигренозная головная боль обычно бывает очень сильной, чаще возникает в одной половине головы, но может захватывать и всю голову. Чаще всего боль возникает в лобной или височной области, хотя может локализоваться в любой части головы. Обычно это пульсирующая или распирающая боль, которая усиливается при движении и физических нагрузках. Нередко возникает тошнота и даже рвота, которая субъективно облегчает головную боль. Во время приступа могут быть неприятны свет и звуки, большинство пациентов предпочитают остаться в одиночестве в тихом и затемненном помещении.

За фазой головной боли следует фаза разрешения. В этот период Вы вновь можете чувствовать усталость, раздражительность или подавленность, Вам трудно концентрировать внимание. Эти симптомы могут сохраняться в течение суток до того, как Вы почувствуете себя полностью здоровым.

Что вызывает мигрени?

Причин мигрени очень много и они весьма разнообразны:

  • Диета: некоторые продукты (и алкоголь), но лишь у части пациентов; гораздо чаще приступ могут вызвать пропуск приема пищи, неадекватное питание, отмена кофеина и недостаточное потребление воды
  • Сон: изменение режима сна, как недосыпание, так и избыточный сон
  • Другие жизненные факторы: интенсивная физическая нагрузка, длительные переезды, особенно со сменой часовых поясов
  • Внешнесредовые: яркий или мерцающий свет, резкие запахи, перемена погоды
  • Психологические: эмоциональное напряжение или, как ни странно, расслабление после стресса
  • Гормональные факторы у женщин: менструации, гормональные контрацептивы и гормональная заместительная терапия

Один из частых причин мигрени – это голод или недостаточный прием пищи. Особенно это касается молодых пациентов – дети, страдающие мигренью, не должны пропускать завтрак! У женщин значимым потенциальным причиной является колебания гормонов, связанные с менструальным циклом.

Какое лечение можно использовать?

Лекарственные средства, которые используют для снятия имеющегося приступа мигрени, называют средствами для купирования мигрени. Правильно подобранные лекарства могут быть весьма эффективными, если принимаются правильно и в небольших количествах. К таким средствам относятся безрецептурные анальгетики, большинство из которых содержит аспирин, ибупрофен или парацетамол; среди них парацетамол наименее эффективен. Растворимые формы этих препаратов, например, в виде шипучих таблеток действуют быстрее и лучше.

Если Вас очень беспокоит тошнота или рвота, можно использовать противорвотные средства. Некоторые из них фактически усиливают действие анальгетиков, так как увеличивают их всасывание в желудочно-кишечном тракте. Если Вы испытываете сильную тошноту или рвоту, то можно использовать эти препараты в форме ректальных свечей.

При покупке препарата фармацевт может посоветовать Вам, какой безрецептурный анальгетик лучше принимать. Если ни один из препаратов этого класса Вам не помогает, или же Вам требуется доза препарата, превышающая рекомендуемую, то Вам следует обратиться к врачу-неврологу.

Врач-невролог может прописать Вам один из специфических антимигренозных препаратов. К этим препаратам необходимо прибегнуть, если анальгетики и противорвотные средства не снимают имеющиеся у Вас симптомы и быстро не возвращают Вам повседневную активность. По принципу действия противомигренозные средства отличаются от обычных обезболивающих. Они воздействуют не на боль, а на патологические процессы, происходящие в головном мозге во время мигренозной атаки. К таким средствам относят эрготамин, широко использующийся в одних странах и отсутствующий в продаже в других, и группу более новых препаратов, носящих название триптаны. Если доктор прописал Вам эти препараты, то при необходимости Вы можете сочетать их с анальгетиками и противорвотными средствами.

Что делать, если это лечение не помогает?

Если приступы мигрени очень частые или тяжелые, и плохо поддаются лечению средствами для купирования, то существует профилактическое лечение. В отличие от средств для купирования приступа при профилактическом лечении необходимо принимать препараты каждый день, поскольку это лечение направлено на предотвращение развития приступов мигрени. Другими словами, профилактическое лечение позволяет повысить порог возникновения мигренозного приступа.

При назначении Вам одного или более препаратов, аккуратно следуйте инструкциям по их применению. Исследования показали, что наиболее частая причина недостаточной эффективности профилактического лечения – несоблюдение режима терапии.

Что еще вы можете сделать, чтобы помочь себе?

Регулярные занятия спортом и поддержание себя в форме существенно улучшат Ваше самочувствие. Целесообразно избегать предрасполагающих факторов и причин, поэтому имеет смысл знать все возможные провокаторы. Постарайтесь исключить хотя бы некоторые из них, даже если прочие причины сложно выявить или их никак нельзя избежать.

Нужны ли вам дополнительные обследования?

В большинстве случаев диагностика мигрени не вызывает затруднений. Не существует методов обследования, подтверждающих диагноз мигрени. Диагностика основывается на Вашем описании характеристик головной боли и сопутствующих симптомов, при этом обязательным является отсутствие каких-либо отклонений при медицинском осмотре. Постарайтесь, как можно подробнее описать врачу-неврологу свою головную боль. Очень важно сообщить врачу о том, как часто и в каких количествах Вы принимаете обезболивающие или другие лекарственные препараты в связи с головной болью.

Можно ли вылечить мигрень?

Не существует методов полного излечения от мигрени. Тем не менее, у большинства людей с мигренью с возрастом приступы становятся реже.


Лечение детской мигрени: обзор

Abstract

Мигрень — распространенная, но часто недиагностированная жалоба у детей, а отсутствие исследований ее лечения в этой конкретной группе населения затрудняет выбор вариантов лечения. Однако недавние испытания упростили использование новых соединений, улучшающих исход болезни. Мы рассмотрели лечение детской мигрени и разделили терапевтические методы на две широкие области: лечение острого приступа, используемое как в отделении неотложной помощи, так и в домашних условиях, и профилактические средства.Говоря о лечении мигрени у детей и подростков, не следует забывать о поддерживающих методах лечения, предлагаемых наряду с классическим подходом командами, состоящими из детского невролога, педиатра, психолога, групп поддержки и членов семей пациентов.

Ключевые слова: мигрень, острое лечение, профилактическое лечение, ребенок

ВВЕДЕНИЕ

Мигрень — частая жалоба в педиатрической популяции. Это наследственное заболевание с многофакторным типом наследования: при опросе обоих родителей ребенка по крайней мере один из них сообщает в анамнезе о мигрени более чем в 90% случаев.10% детей в возрасте 5-15 лет страдают мигренью, и на мигрень также приходится 75% головных болей у маленьких детей, направленных на консультацию к неврологу. Распространенность этого состояния составляет 2,5% в возрасте до 7 лет (оба пола одинаково поражены), 5% в возрасте от 7 до полового созревания (соотношение между женщинами и подростками 3: 2), 5% у мальчиков в постпубертатном периоде и 10% в постпубертатном -пубертатные девушки. Более высокая заболеваемость у девочек пубертатного возраста, вероятно, связана с триггером менструального цикла при приступах мигрени (1).

Примерно 25% детей будут избавлены от мигрени к 25 годам, у мальчиков значительно больший процент, чем у девочек, и более чем у половины детей по-прежнему будут иметь место головные боли в возрасте 50 лет.Наиболее частые симптомы включают эпизодические приступы головной боли от умеренной до очень сильной (обычно пульсирующей, односторонней и усиливающиеся при физической активности), сопровождающиеся тошнотой, светобоязнью и фонофобией. Приступы неоднородны по симптоматике, степени тяжести и инвалидности, как у разных людей, так и у разных людей у ​​одного и того же больного. Мигрень — это состояние с высокой степенью инвалидности, которое приводит к снижению качества жизни детей.

Клинические проявления могут различаться в зависимости от возраста ребенка: у младенцев младше 12 месяцев могут наблюдаться только эпизоды «тряски головой».Малыши часто выглядят больными, у них возникают боли в животе, рвота, позывы спать в темной комнате; они выражают свою боль раздражением, покачиванием или плачем без какой-либо видимой причины. У детей школьного возраста (возраст 5-10 лет) наблюдается бифронтальная, битемпоральная или ретроорбитальная головная боль; боли в животе, тошнота, рвота, фонофобия, светобоязнь, необходимость спать, типичные мигрени, слезотечение, опухшие носовые ходы, жажда, повышенное потоотделение, отек, учащенное мочеиспускание или диарея.У детей старшего возраста головная боль сильна и длится дольше. Он имеет пульсирующий или пульсирующий характер, а распределение одностороннее с височной локализацией.

Мигрень как у детей, так и у взрослых не диагностируется. Диагноз мигрени не подтверждается лабораторными или визуальными данными и основан только на анамнезе и тщательном физическом обследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение мигрени делится на две большие области: острая и профилактическая терапия.

ОБЩИЕ МЕРЫ

Важным вопросом является просвещение семьи и ребенка в отношении мигрени. Детям, страдающим мигренью, а также их семьям может быть полезно создать журнал мигрени, в котором они могут отмечать каждый эпизод, описывая приступ, чтобы найти закономерность и определить потенциальные триггерные факторы и реакцию, которую они имеют после применения различных методов лечения. .

Первым шагом в предотвращении приступов мигрени является распознавание и устранение триггерных факторов, таких как:

  • диетические: алкогольные напитки, избыток кофеина, искусственные подсластители, тирамин (выдержанные сыры, копченая рыба, колбасы), нитраты и нитриты, глутамат натрия

  • окружающая среда: злоупотребление СМИ, запахи

  • лекарства: циметидин, эстроген, гистамин, гидралазин, нифедипин, нитроглицерин, ранитидин, резерпин, длительный прием нестероидных противовоспалительных средств

  • психологические и физические триггеры: стресс, беспокойство, беспокойство, депрессия, усталость, лихорадка, болезнь, плохой сон, нерегулярное питание, голодание, гипогликемия, обезвоживание.

Когда начинается приступ мигрени, ребенок должен отдыхать или спать в темной и тихой комнате, накрыв лоб прохладной тканью. Лекарства для экстренного лечения следует давать на ранних этапах развития мигрени.

ОСТРОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Целью неотложной терапии является лечение каждого приступа по мере его возникновения и возвращение к нормальной деятельности. В таком лечении нуждаются все пациенты. Было предложено ограничение по времени в два часа для проявления этих эффектов.Родителям следует дать руководство по лекарствам для лечения острых приступов в зависимости от степени тяжести, а также им следует принимать лекарства экстренной помощи, если первоначальная терапия не дает ожидаемого эффекта.

С другой стороны, исчерпание возможностей домашнего лечения может привести семью в отделение неотложной помощи.

Есть две категории, в которые попадают дети, страдающие приступами мигрени: те, кого доставили в отделение неотложной помощи во время их первого острого приступа мигрени, и те, кому был поставлен определенный диагноз мигрени, но в этот конкретный момент они страдают от более сильная головная боль, несмотря на лечение.Обе категории должны быть тщательно обследованы, чтобы установить или подтвердить диагноз мигрени.

Общие методы

Обычно по прибытии в отделение неотложной помощи ребенок уже использовал терапию первой линии (например, ацетаминофен или ибупрофен) без каких-либо значительных результатов. Приступ острого приступа мигрени в педиатрическом отделении неотложной помощи начинается с изоляция ребенка в тихом темном отсеке и побуждение лечь спать. Врач должен выявить любые красные флажки, которые могут указывать на потенциальную внутричерепную патологию, и продолжить обследование с помощью визуализации, если во время неврологического обследования будут обнаружены какие-либо отклонения.

Если диагноз мигрени точно установлен, следующим важным шагом будет внутривенная регидратация.

До прибытия в отделение неотложной помощи у ребенка была рвота и / или он плохо принимал пероральный прием из-за тошноты и сильной головной боли, поэтому важно, чтобы пациент был хорошо гидратирован. Также эта мера предотвращает возможную острую почечную недостаточность, вызванную нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как кеторолак, и ортостатическую гипотензию, вызванную фенотиазином (хлорпромазином).

Противорвотные средства

Пациенты, которые испытывают тошноту, связанную или не связанную со рвотой, получают пользу от установки внутривенной трубки для получения противорвотного лечения. Доказана эффективность применения фенотиазинов — прохлорперазина и хлорпромазина или метоклопрамида, что позволяет сосредоточить внимание на риске экстрапирамидных симптомов (дистония, акатизия) и седативного эффекта как побочных эффектов (2).

Прохлорперазин можно вводить после закрепления внутривенного шланга в отделении неотложной помощи.Используемая дозировка начинается с 0,15 мг / кг, но не превышает максимум 10 мг / дозу.

Метоклопрамид можно использовать в виде перорального соединения дома или внутривенно в отделении неотложной помощи. Рекомендуемая доза составляет 0,13-0,15 мг / кг, максимум 10 мг / доза (3). Чтобы избежать седативного эффекта и акатизии, не влияя на преимущества в отношении головной боли и тошноты, инфузию метоклопрамида можно замедлить до более чем 15 минут (4).

В предыдущих отчетах метоклопрамид был наиболее часто используемым средством в отделении неотложной помощи для уменьшения тошноты и рвоты, связанных с приступами мигрени, но недавние обсервационные исследования показали, что прохлорперазин используется с равной частотой и, по-видимому, превосходит метоклопрамид в предотвращении приступов мигрени. повторное посещение отделения неотложной помощи (5).

Анальгетики — НПВП и неспецифические анальгетики

Ацетаминофен и ибупрофен являются наиболее часто используемыми безрецептурными лекарствами для снятия боли и жаропонижающих средств у детей. Для лечения острой мигрени ацетаминофен используется в дозах 15 мг / кг, а ибупрофен — в дозах 7,5-10 мг / кг. Оба эффективны и хорошо переносятся, но ибупрофен в целом является лучшей альтернативой для облегчения боли. Наш опыт с педиатрическими мигренью показал, что при введении в начале приступа комбинация ацетаминофена и соединения кофеина снимает головную боль быстрее и уменьшает ее интенсивность с большей эффективностью, чем любое другое средство по отдельности.

Кеторолак — еще один НПВП, который в основном используется в отделениях неотложной помощи. В настоящее время у нас есть только одно исследование, касающееся использования кеторолака педиатрическими пациентами, страдающими мигренью, в отделении неотложной помощи. Была использована формула для внутривенного введения, начиная с 0,5 мг / кг до максимальной 30 мг / доза. Кеторолак был эффективен у 55,2% пациентов в течение одного часа. Также доступна пероральная формула для домашнего лечения с дозировкой 0,75 мг / кг (6).

При ежедневном применении эти виды лечения могут вызвать головную боль, возвращающуюся к обезболивающему.Эта проблема часто недооценивается, и ее очень трудно лечить. Пациент попадает в порочный круг, и головные боли могут приобретать постоянный характер. Отскок анальгетической головной боли хорошо сочетается с приемом амитриптилина (10 мг) в течение короткого периода времени (2 месяца) с минимальным седативным эффектом.

Терапия на основе спорыньи

Детям также может быть полезна терапия на основе спорыньи (дигидроэрготамин, эрготамин, связанный с кофеином) во время приступа мигрени, но их следует использовать на основе строгих рекомендаций по применению, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. по их сосудосуживающим свойствам.Рекомендуемая дозировка дигидроэрготамина колеблется в пределах 0,1-0,2 мг на дозу. Перед назначением препарата на основе кофеина необходимо рассмотреть возможность проведения ангио-МРТ. Также противопоказано их сочетание с триптанами и применение при осложненной мигрени. Внутривенное введение дигидроэрготамина может вызвать тошноту, что требует предварительной обработки пероральными противорвотными средствами, такими как прометазин.

Triptans

Один из механизмов возникновения мигрени включает тригеминоваскулярную систему и активацию вазоактивной структуры в черепных и дуральных сосудах, что вызывает высвобождение вазоактивных нейропептидов.Пресинаптические рецепторы серотонина (5-гидрокситриптамина) контролируют высвобождение этих нейропептидов, а постсинаптические рецепторы сужают стенки сосудов. Механизмы, посредством которых серотонин участвует в качестве медиатора боли при мигрени, до сих пор неизвестны.

Триптаны — это класс фармакологических агентов на основе триптамина, которые действуют как агонисты серотонина, помогая снизить церебральный кровоток и высвобождение нейропептидов. Суматриптан считается эталонным стандартом и доступен в различных формах, включая пероральные, интраназальные и подкожные формы.В педиатрической популяции эффект орального суматриптана не показал значительного облегчения боли (7).

С другой стороны, интраназальный суматриптан показал значительную эффективность в облегчении головной боли без каких-либо серьезных побочных эффектов. Еще одно преимущество использования интраназальных препаратов — более легкий способ введения. Рекомендуемая доза суматриптана для интраназального введения может колебаться между 5, 10 или 20 мг в одну ноздрю. Суматритпан перорально можно вводить в дозах 25, 50, 100 мг.

Другими триптанами, одобренными FDA для лечения приступов мигрени у детей, детей старше 6 лет и подростков, являются алмотриптан, золмитриптан и ризатриптан.Хотя и ограниченные, исследования среди детей, страдающих приступами мигрени, показывают, что ризатриптан оказывал статистически значимое облегчение боли через 2 часа, а также уменьшал сопутствующие тошноту и рвоту.

Золмитриптан при назальном и пероральном применении оказался эффективным у подростков. Кроме того, форватриптан может оказывать на подростков такое же действие, как и на взрослых, при использовании сопоставимых доз (7,8).

Только 2,2% детей, обращающихся в отделение неотложной помощи во время приступа мигрени, получают триптаны в качестве домашнего лечения приступов.Вопрос в том, показывает ли этот процент, что триптаны используются реже, чем другие препараты, или дети, использующие их, с меньшей вероятностью будут нуждаться в лечении в отделениях неотложной помощи, чем дети, получающие другие препараты (9).

Пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP) — антагонист рецептора — BIBN 4096 BS

CGRP представляет собой нейропептид из 37 аминокислот, который является сильнодействующим вазодилататором, присутствующим в периваскулярных волокнах тройничного нерва, которые снабжают кровеносные артерии, менингеальные артерии и экстракраниальные головные артерии.Следовательно, BIBN4096 BS, антагонист пептидных рецепторов, связанных с геном кальцитонина, может быть эффективным при лечении острой мигрени.

В недавних клинических испытаниях BIBN4096 BS вводили в дозе 2,5 мг внутривенно в течение 10 минут, и скорость реакции на боль через два часа после лечения была хорошей. Тошнота, светобоязнь, фонофобия и функциональные возможности улучшились параллельно со степенью ответа на лечение. Кроме того, частота использования спасательных препаратов была ниже среди пациентов, получавших BIBN 4096 BS, чем среди тех, кто получал плацебо.

В настоящее время терапия антагонистами рецепторов CGRP проходит III фазу клинических исследований (10).

Наиболее часто используемые препараты для лечения острых приступов мигрени, их дозы, а также одно из наиболее важных противопоказаний приведены в таблице 1.

Рекомендации по лечению острых приступов мигрени у детей и подростков (8).

  1. Ибупрофен эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у детей (уровень А).

  2. Ацетаминофен, вероятно, эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у детей (уровень B).

  3. Назальный спрей суматриптан эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у подростков (уровень А).

  4. Нет данных, подтверждающих или опровергающих применение каких-либо пероральных препаратов триптана у детей или подростков (уровень U).

  5. Нет достаточных данных, чтобы судить об эффективности подкожного суматриптана (уровень U) (8).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Детям, которые, несмотря на то, что проходят нефармакологическое лечение, все еще испытывают частые приступы мигрени, часто приводящие к инвалидности и являющиеся основной причиной отсутствия в школе и низкого качества жизни, требуется профилактическое лечение.

β-адреноблокаторы

У взрослого населения-адреноблокаторы (особенно пропранолол) показали некоторую эффективность, но у детей были противоречивые результаты. При введении пропранолола следует контролировать частоту сердечных сокращений и ортостатическое давление каждые три месяца и каждый раз при увеличении дозы.Обычно начальная доза составляет 1 мг / кг, разделенная на три приема, но не более 4 мг / кг в день. Пропранолол не следует назначать детям с астмой и с осторожностью следует назначать пациентам с диабетом, ортостатической гипотонией и депрессией.

Таблица 1. Лечение острого приступа мигрени у детей (адаптировано после 8,11).

НПВП = нестероидный противовоспалительный препарат.

Антигистаминные препараты

Антигистаминный препарат ципрогептадин блокирует серотонин и кальций, а также обладает антихолинергическими свойствами и хорошо переносится детьми.Суточная доза колеблется от 2 до 8 мг / кг. Дозу можно вводить однократно перед сном, чтобы избежать дневной сонливости, имеющей такой же эффект, как и две или три дневные дозы. Может появиться повышение аппетита, увеличение веса и сонливость, что может ограничить использование ципрогептадина у детей старшего возраста.

Доказано, что комбинация пропранолола и ципрогептадина является наиболее эффективной из обоих методов лечения по отдельности по сравнению с плацебо (7).

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты использовались для лечения головной боли, вызванной отскоком анальгетиков, у детей, а также у взрослых.

Амитриптилин — наиболее часто используемый и эффективный трициклический антидепрессант у детей. Клинический опыт показал, что в большинстве случаев эффективна пероральная доза 5 мг в день перед сном. Если головные боли сохраняются с той же частотой, доза может быть увеличена на 5 мг не ранее, чем через две недели между изменениями.

Принимая во внимание, что на данный момент ни нортриптилин, ни протриптилин не доказали свою эффективность при лечении головной боли у взрослых или детей, нортриптилин можно использовать из-за его более мягкой антихолинергической активности и седативных эффектов в качестве альтернативы амитриптилину (7) .

Перед началом лечения следует выполнить электрокардиограмму, поскольку могут наблюдаться неспецифические электрокардиографические изменения, а также вероятность атриовентрикулярной проводимости.

Противоэпилептические препараты

Всегда подозревали, что существует сильная связь между мигренью и эпилепсией. Это важно при разработке стратегии лечения, полезной для пациентов как с мигренью, так и с эпилепсией. В настоящее время нет контролируемых педиатрических исследований, чтобы оценить сопутствующие заболевания эпилепсии и мигрени или поведенческих расстройств и мигрени, но, похоже, у детей совпадение выше.Их терапевтический эффект при лечении мигрени обусловлен их свойствами блокировать кальциевые каналы N- и T-типа.

Вальпроевая кислота была эффективна в открытых испытаниях у маленьких детей и подростков, но необходимо учитывать побочные эффекты у девочек-подростков, включая увеличение веса, выпадение волос, тератогенные эффекты и печеночную недостаточность (12).

Лечение вальпроатом начинается с дозы от 10 до 15 мг / кг, разделенной на две суточные дозы. Эта доза может быть увеличена с шагом 15 мг / кг, достигая максимального значения 60 мг / кг / день.Терапевтическая доза для лечения мигрени еще не установлена, но считается, что терапевтический диапазон составляет от 50 до 100 мг / дл. Если дана доза, превышающая 150 мг / дл, за пациентом следует внимательно наблюдать.

Открытые ретроспективные исследования показали, что новые противоэпилептические препараты, такие как топирамат, габапентин и леветирацетам, снижают частоту головной боли. Топирамат обычно хорошо переносится. У детей-мигрантов лечение начинается с 15 мг / день и увеличивается в течение более восьми недель до 2–3 мг / кг в день.Максимальная переносимая доза может достигать 200 мг / день. Лечение топираматом может вызвать анорексию, потерю веса, гастроэнтерит, а также нарушение концентрации внимания, сонливость или даже когнитивные нарушения. Учитывая низкие дозы, применяемые при лечении мигрени, Топирамат может быть хорошим выбором для педиатрической популяции из-за своей эффективности и низкой частоты побочных эффектов (13).

Леветирацетам, вводимый в дозе от 125 до 250 мг два раза в день, оказался эффективным при лечении мигрени.Во время лечения леветирацетамом пациенты могут испытывать головокружение, раздражительность и сонливость (14).

Блокаторы кальциевых каналов

Циннаризин — это блокатор кальциевых каналов L-типа, обладающий рядом различных фармакологических эффектов, которые могут определять его положительные результаты при лечении мигрени. Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование показало, что при дозе 1,5 мг / кг / день у детей с массой тела менее 30 кг и 50 мг / день у детей с массой тела более 30 кг значительно снижается частота и интенсивность головной боли у детей. при мигрени.Кроме того, побочные эффекты, такие как увеличение веса и экстрапирамидные признаки, были минимальными (15).

Еще один блокатор кальциевых каналов, изучаемый для лечения детской мигрени, — флунаризин. Крупнейшее на сегодняшний день плацебо-контролируемое исследование показало, что доза флунаризина в 5 мг / день значительно снижает частоту и продолжительность головной боли по сравнению с плацебо при детской мигрени. По сравнению с низкой частотой побочных эффектов циннаризина, побочные эффекты флунаризина

OnabotulinumtoxinA

Onabotulinumtoxin A — это лекарство, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения хронической мигрени у взрослых.Эффективность препарата была показана в двух плацебо-контролируемых исследованиях III фазы (PREEMPT 1 и PREEMPT 2). Его эффективность была показана в сокращении продолжительности головной боли и улучшении качества жизни. Пациенты получали лечение по протоколу. Препарат вводили внутримышечно, используя 155 единиц в 31 месте инъекции, каждые 12 недель. Побочные эффекты включали: боль в месте инъекции, головную боль, парез лица, боль в шее и слабость. В педиатрической популяции onabotutlinumtoxin A оценивался в двух исследованиях.Один из них использовал дозу 100 единиц и показал улучшение купирования головной боли у 4 из 10 пациентов, а во втором — у половины пациентов наблюдалось снижение частоты приступов на 75% в течение длительного курса (7). .

Наиболее часто используемые профилактические методы лечения мигрени у детей и побочные эффекты, которые необходимо учитывать при разработке стратегии лечения, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Профилактическое лечение ребенка с мигренью (адаптировано после 7).

Мигрень — хроническое заболевание, которое часто требует длительного лечения. Ограничения, применяемые к ребенку-мигранту — хорошо организованный образ жизни, постоянное избегание триггерных факторов — вместе с постоянным давлением ежедневного лечения могут иметь глубокое влияние на эмоциональное развитие ребенка. Учитывая хорошо известную хрупкость детей и подростков, мигренерам и их семьям была бы полезна помощь психотерапевта / психолога.

К другим нефармакологическим мерам, доказавшим свою эффективность в облегчении мигрени, относятся программы биологической обратной связи и тренировки по релаксации, направленные на снижение как частоты, так и тяжести приступов мигрени.Все дети могут получить пользу от этих методов лечения, но они предназначены только для тех, у кого есть отключающие головные боли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что мигрень считается доброкачественным самоограничивающимся расстройством, доказано, что она превосходит период детства во взрослую жизнь. Распознавание и устранение триггерных факторов, а также подходящая стратегия терапии могут дать ребенку-мигранту шанс на хорошее качество жизни. Быстрота и эффективность неотложного лечения сокращают время, в течение которого ребенок подвергается боли и дискомфорту, делая его менее восприимчивым к сильному психологическому стрессу во время приступов.

Профилактическое лечение необходимо после постановки определенного диагноза, но обязательно учитывать противопоказания выбранных терапевтических средств, а также их непосредственные и сопутствующие побочные эффекты. Другой важный аспект — это основные состояния больного. Они будут тщательно приняты во внимание при составлении терапевтического плана.

Важной частью профилактического лечения детской мигрени является психологическая поддержка, которую следует оказывать каждому ребенку, чтобы иметь послушного пациента без каких-либо дополнительных эмоциональных расстройств, которые могут возникнуть как из-за давления ежедневного лечения, так и из-за уязвимость и эмоциональная хрупкость, характерные для этих возрастных категорий.Нельзя забывать о необходимости многопрофильной бригады (детский невролог, педиатр, психолог, группы поддержки, семья) при лечении ребенка с мигренью.

Конфликт интересов: не декларирован.

Финансовая поддержка: не декларировалась.

Лечение детской мигрени: обзор

Abstract

Мигрень — распространенная, но часто недиагностированная жалоба у детей, а отсутствие исследований ее лечения в этой конкретной группе населения затрудняет выбор вариантов лечения.Однако недавние испытания упростили использование новых соединений, улучшающих исход болезни. Мы рассмотрели лечение детской мигрени и разделили терапевтические методы на две широкие области: лечение острого приступа, используемое как в отделении неотложной помощи, так и в домашних условиях, и профилактические средства. Говоря о лечении мигрени у детей и подростков, не следует забывать о поддерживающих методах лечения, предлагаемых наряду с классическим подходом командами, состоящими из детского невролога, педиатра, психолога, групп поддержки и членов семей пациентов.

Ключевые слова: мигрень, острое лечение, профилактическое лечение, ребенок

ВВЕДЕНИЕ

Мигрень — частая жалоба в педиатрической популяции. Это наследственное заболевание с многофакторным типом наследования: при опросе обоих родителей ребенка по крайней мере один из них сообщает в анамнезе о мигрени более чем в 90% случаев. 10% детей в возрасте 5-15 лет страдают мигренью, и на мигрень также приходится 75% головных болей у маленьких детей, направленных на консультацию к неврологу.Распространенность этого состояния составляет 2,5% в возрасте до 7 лет (оба пола одинаково поражены), 5% в возрасте от 7 до полового созревания (соотношение между женщинами и подростками 3: 2), 5% у мальчиков в постпубертатном периоде и 10% в постпубертатном -пубертатные девушки. Более высокая заболеваемость у девочек пубертатного возраста, вероятно, связана с триггером менструального цикла при приступах мигрени (1).

Примерно 25% детей будут избавлены от мигрени к 25 годам, у мальчиков значительно больший процент, чем у девочек, и более чем у половины детей по-прежнему будут иметь место головные боли в возрасте 50 лет.Наиболее частые симптомы включают эпизодические приступы головной боли от умеренной до очень сильной (обычно пульсирующей, односторонней и усиливающиеся при физической активности), сопровождающиеся тошнотой, светобоязнью и фонофобией. Приступы неоднородны по симптоматике, степени тяжести и инвалидности, как у разных людей, так и у разных людей у ​​одного и того же больного. Мигрень — это состояние с высокой степенью инвалидности, которое приводит к снижению качества жизни детей.

Клинические проявления могут различаться в зависимости от возраста ребенка: у младенцев младше 12 месяцев могут наблюдаться только эпизоды «тряски головой».Малыши часто выглядят больными, у них возникают боли в животе, рвота, позывы спать в темной комнате; они выражают свою боль раздражением, покачиванием или плачем без какой-либо видимой причины. У детей школьного возраста (возраст 5-10 лет) наблюдается бифронтальная, битемпоральная или ретроорбитальная головная боль; боли в животе, тошнота, рвота, фонофобия, светобоязнь, необходимость спать, типичные мигрени, слезотечение, опухшие носовые ходы, жажда, повышенное потоотделение, отек, учащенное мочеиспускание или диарея.У детей старшего возраста головная боль сильна и длится дольше. Он имеет пульсирующий или пульсирующий характер, а распределение одностороннее с височной локализацией.

Мигрень как у детей, так и у взрослых не диагностируется. Диагноз мигрени не подтверждается лабораторными или визуальными данными и основан только на анамнезе и тщательном физическом обследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение мигрени делится на две большие области: острая и профилактическая терапия.

ОБЩИЕ МЕРЫ

Важным вопросом является просвещение семьи и ребенка в отношении мигрени. Детям, страдающим мигренью, а также их семьям может быть полезно создать журнал мигрени, в котором они могут отмечать каждый эпизод, описывая приступ, чтобы найти закономерность и определить потенциальные триггерные факторы и реакцию, которую они имеют после применения различных методов лечения. .

Первым шагом в предотвращении приступов мигрени является распознавание и устранение триггерных факторов, таких как:

  • диетические: алкогольные напитки, избыток кофеина, искусственные подсластители, тирамин (выдержанные сыры, копченая рыба, колбасы), нитраты и нитриты, глутамат натрия

  • окружающая среда: злоупотребление СМИ, запахи

  • лекарства: циметидин, эстроген, гистамин, гидралазин, нифедипин, нитроглицерин, ранитидин, резерпин, длительный прием нестероидных противовоспалительных средств

  • психологические и физические триггеры: стресс, беспокойство, беспокойство, депрессия, усталость, лихорадка, болезнь, плохой сон, нерегулярное питание, голодание, гипогликемия, обезвоживание.

Когда начинается приступ мигрени, ребенок должен отдыхать или спать в темной и тихой комнате, накрыв лоб прохладной тканью. Лекарства для экстренного лечения следует давать на ранних этапах развития мигрени.

ОСТРОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Целью неотложной терапии является лечение каждого приступа по мере его возникновения и возвращение к нормальной деятельности. В таком лечении нуждаются все пациенты. Было предложено ограничение по времени в два часа для проявления этих эффектов.Родителям следует дать руководство по лекарствам для лечения острых приступов в зависимости от степени тяжести, а также им следует принимать лекарства экстренной помощи, если первоначальная терапия не дает ожидаемого эффекта.

С другой стороны, исчерпание возможностей домашнего лечения может привести семью в отделение неотложной помощи.

Есть две категории, в которые попадают дети, страдающие приступами мигрени: те, кого доставили в отделение неотложной помощи во время их первого острого приступа мигрени, и те, кому был поставлен определенный диагноз мигрени, но в этот конкретный момент они страдают от более сильная головная боль, несмотря на лечение.Обе категории должны быть тщательно обследованы, чтобы установить или подтвердить диагноз мигрени.

Общие методы

Обычно по прибытии в отделение неотложной помощи ребенок уже использовал терапию первой линии (например, ацетаминофен или ибупрофен) без каких-либо значительных результатов. Приступ острого приступа мигрени в педиатрическом отделении неотложной помощи начинается с изоляция ребенка в тихом темном отсеке и побуждение лечь спать. Врач должен выявить любые красные флажки, которые могут указывать на потенциальную внутричерепную патологию, и продолжить обследование с помощью визуализации, если во время неврологического обследования будут обнаружены какие-либо отклонения.

Если диагноз мигрени точно установлен, следующим важным шагом будет внутривенная регидратация.

До прибытия в отделение неотложной помощи у ребенка была рвота и / или он плохо принимал пероральный прием из-за тошноты и сильной головной боли, поэтому важно, чтобы пациент был хорошо гидратирован. Также эта мера предотвращает возможную острую почечную недостаточность, вызванную нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как кеторолак, и ортостатическую гипотензию, вызванную фенотиазином (хлорпромазином).

Противорвотные средства

Пациенты, которые испытывают тошноту, связанную или не связанную со рвотой, получают пользу от установки внутривенной трубки для получения противорвотного лечения. Доказана эффективность применения фенотиазинов — прохлорперазина и хлорпромазина или метоклопрамида, что позволяет сосредоточить внимание на риске экстрапирамидных симптомов (дистония, акатизия) и седативного эффекта как побочных эффектов (2).

Прохлорперазин можно вводить после закрепления внутривенного шланга в отделении неотложной помощи.Используемая дозировка начинается с 0,15 мг / кг, но не превышает максимум 10 мг / дозу.

Метоклопрамид можно использовать в виде перорального соединения дома или внутривенно в отделении неотложной помощи. Рекомендуемая доза составляет 0,13-0,15 мг / кг, максимум 10 мг / доза (3). Чтобы избежать седативного эффекта и акатизии, не влияя на преимущества в отношении головной боли и тошноты, инфузию метоклопрамида можно замедлить до более чем 15 минут (4).

В предыдущих отчетах метоклопрамид был наиболее часто используемым средством в отделении неотложной помощи для уменьшения тошноты и рвоты, связанных с приступами мигрени, но недавние обсервационные исследования показали, что прохлорперазин используется с равной частотой и, по-видимому, превосходит метоклопрамид в предотвращении приступов мигрени. повторное посещение отделения неотложной помощи (5).

Анальгетики — НПВП и неспецифические анальгетики

Ацетаминофен и ибупрофен являются наиболее часто используемыми безрецептурными лекарствами для снятия боли и жаропонижающих средств у детей. Для лечения острой мигрени ацетаминофен используется в дозах 15 мг / кг, а ибупрофен — в дозах 7,5-10 мг / кг. Оба эффективны и хорошо переносятся, но ибупрофен в целом является лучшей альтернативой для облегчения боли. Наш опыт с педиатрическими мигренью показал, что при введении в начале приступа комбинация ацетаминофена и соединения кофеина снимает головную боль быстрее и уменьшает ее интенсивность с большей эффективностью, чем любое другое средство по отдельности.

Кеторолак — еще один НПВП, который в основном используется в отделениях неотложной помощи. В настоящее время у нас есть только одно исследование, касающееся использования кеторолака педиатрическими пациентами, страдающими мигренью, в отделении неотложной помощи. Была использована формула для внутривенного введения, начиная с 0,5 мг / кг до максимальной 30 мг / доза. Кеторолак был эффективен у 55,2% пациентов в течение одного часа. Также доступна пероральная формула для домашнего лечения с дозировкой 0,75 мг / кг (6).

При ежедневном применении эти виды лечения могут вызвать головную боль, возвращающуюся к обезболивающему.Эта проблема часто недооценивается, и ее очень трудно лечить. Пациент попадает в порочный круг, и головные боли могут приобретать постоянный характер. Отскок анальгетической головной боли хорошо сочетается с приемом амитриптилина (10 мг) в течение короткого периода времени (2 месяца) с минимальным седативным эффектом.

Терапия на основе спорыньи

Детям также может быть полезна терапия на основе спорыньи (дигидроэрготамин, эрготамин, связанный с кофеином) во время приступа мигрени, но их следует использовать на основе строгих рекомендаций по применению, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. по их сосудосуживающим свойствам.Рекомендуемая дозировка дигидроэрготамина колеблется в пределах 0,1-0,2 мг на дозу. Перед назначением препарата на основе кофеина необходимо рассмотреть возможность проведения ангио-МРТ. Также противопоказано их сочетание с триптанами и применение при осложненной мигрени. Внутривенное введение дигидроэрготамина может вызвать тошноту, что требует предварительной обработки пероральными противорвотными средствами, такими как прометазин.

Triptans

Один из механизмов возникновения мигрени включает тригеминоваскулярную систему и активацию вазоактивной структуры в черепных и дуральных сосудах, что вызывает высвобождение вазоактивных нейропептидов.Пресинаптические рецепторы серотонина (5-гидрокситриптамина) контролируют высвобождение этих нейропептидов, а постсинаптические рецепторы сужают стенки сосудов. Механизмы, посредством которых серотонин участвует в качестве медиатора боли при мигрени, до сих пор неизвестны.

Триптаны — это класс фармакологических агентов на основе триптамина, которые действуют как агонисты серотонина, помогая снизить церебральный кровоток и высвобождение нейропептидов. Суматриптан считается эталонным стандартом и доступен в различных формах, включая пероральные, интраназальные и подкожные формы.В педиатрической популяции эффект орального суматриптана не показал значительного облегчения боли (7).

С другой стороны, интраназальный суматриптан показал значительную эффективность в облегчении головной боли без каких-либо серьезных побочных эффектов. Еще одно преимущество использования интраназальных препаратов — более легкий способ введения. Рекомендуемая доза суматриптана для интраназального введения может колебаться между 5, 10 или 20 мг в одну ноздрю. Суматритпан перорально можно вводить в дозах 25, 50, 100 мг.

Другими триптанами, одобренными FDA для лечения приступов мигрени у детей, детей старше 6 лет и подростков, являются алмотриптан, золмитриптан и ризатриптан.Хотя и ограниченные, исследования среди детей, страдающих приступами мигрени, показывают, что ризатриптан оказывал статистически значимое облегчение боли через 2 часа, а также уменьшал сопутствующие тошноту и рвоту.

Золмитриптан при назальном и пероральном применении оказался эффективным у подростков. Кроме того, форватриптан может оказывать на подростков такое же действие, как и на взрослых, при использовании сопоставимых доз (7,8).

Только 2,2% детей, обращающихся в отделение неотложной помощи во время приступа мигрени, получают триптаны в качестве домашнего лечения приступов.Вопрос в том, показывает ли этот процент, что триптаны используются реже, чем другие препараты, или дети, использующие их, с меньшей вероятностью будут нуждаться в лечении в отделениях неотложной помощи, чем дети, получающие другие препараты (9).

Пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP) — антагонист рецептора — BIBN 4096 BS

CGRP представляет собой нейропептид из 37 аминокислот, который является сильнодействующим вазодилататором, присутствующим в периваскулярных волокнах тройничного нерва, которые снабжают кровеносные артерии, менингеальные артерии и экстракраниальные головные артерии.Следовательно, BIBN4096 BS, антагонист пептидных рецепторов, связанных с геном кальцитонина, может быть эффективным при лечении острой мигрени.

В недавних клинических испытаниях BIBN4096 BS вводили в дозе 2,5 мг внутривенно в течение 10 минут, и скорость реакции на боль через два часа после лечения была хорошей. Тошнота, светобоязнь, фонофобия и функциональные возможности улучшились параллельно со степенью ответа на лечение. Кроме того, частота использования спасательных препаратов была ниже среди пациентов, получавших BIBN 4096 BS, чем среди тех, кто получал плацебо.

В настоящее время терапия антагонистами рецепторов CGRP проходит III фазу клинических исследований (10).

Наиболее часто используемые препараты для лечения острых приступов мигрени, их дозы, а также одно из наиболее важных противопоказаний приведены в таблице 1.

Рекомендации по лечению острых приступов мигрени у детей и подростков (8).

  1. Ибупрофен эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у детей (уровень А).

  2. Ацетаминофен, вероятно, эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у детей (уровень B).

  3. Назальный спрей суматриптан эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у подростков (уровень А).

  4. Нет данных, подтверждающих или опровергающих применение каких-либо пероральных препаратов триптана у детей или подростков (уровень U).

  5. Нет достаточных данных, чтобы судить об эффективности подкожного суматриптана (уровень U) (8).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Детям, которые, несмотря на то, что проходят нефармакологическое лечение, все еще испытывают частые приступы мигрени, часто приводящие к инвалидности и являющиеся основной причиной отсутствия в школе и низкого качества жизни, требуется профилактическое лечение.

β-адреноблокаторы

У взрослого населения-адреноблокаторы (особенно пропранолол) показали некоторую эффективность, но у детей были противоречивые результаты. При введении пропранолола следует контролировать частоту сердечных сокращений и ортостатическое давление каждые три месяца и каждый раз при увеличении дозы.Обычно начальная доза составляет 1 мг / кг, разделенная на три приема, но не более 4 мг / кг в день. Пропранолол не следует назначать детям с астмой и с осторожностью следует назначать пациентам с диабетом, ортостатической гипотонией и депрессией.

Таблица 1. Лечение острого приступа мигрени у детей (адаптировано после 8,11).

НПВП = нестероидный противовоспалительный препарат.

Антигистаминные препараты

Антигистаминный препарат ципрогептадин блокирует серотонин и кальций, а также обладает антихолинергическими свойствами и хорошо переносится детьми.Суточная доза колеблется от 2 до 8 мг / кг. Дозу можно вводить однократно перед сном, чтобы избежать дневной сонливости, имеющей такой же эффект, как и две или три дневные дозы. Может появиться повышение аппетита, увеличение веса и сонливость, что может ограничить использование ципрогептадина у детей старшего возраста.

Доказано, что комбинация пропранолола и ципрогептадина является наиболее эффективной из обоих методов лечения по отдельности по сравнению с плацебо (7).

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты использовались для лечения головной боли, вызванной отскоком анальгетиков, у детей, а также у взрослых.

Амитриптилин — наиболее часто используемый и эффективный трициклический антидепрессант у детей. Клинический опыт показал, что в большинстве случаев эффективна пероральная доза 5 мг в день перед сном. Если головные боли сохраняются с той же частотой, доза может быть увеличена на 5 мг не ранее, чем через две недели между изменениями.

Принимая во внимание, что на данный момент ни нортриптилин, ни протриптилин не доказали свою эффективность при лечении головной боли у взрослых или детей, нортриптилин можно использовать из-за его более мягкой антихолинергической активности и седативных эффектов в качестве альтернативы амитриптилину (7) .

Перед началом лечения следует выполнить электрокардиограмму, поскольку могут наблюдаться неспецифические электрокардиографические изменения, а также вероятность атриовентрикулярной проводимости.

Противоэпилептические препараты

Всегда подозревали, что существует сильная связь между мигренью и эпилепсией. Это важно при разработке стратегии лечения, полезной для пациентов как с мигренью, так и с эпилепсией. В настоящее время нет контролируемых педиатрических исследований, чтобы оценить сопутствующие заболевания эпилепсии и мигрени или поведенческих расстройств и мигрени, но, похоже, у детей совпадение выше.Их терапевтический эффект при лечении мигрени обусловлен их свойствами блокировать кальциевые каналы N- и T-типа.

Вальпроевая кислота была эффективна в открытых испытаниях у маленьких детей и подростков, но необходимо учитывать побочные эффекты у девочек-подростков, включая увеличение веса, выпадение волос, тератогенные эффекты и печеночную недостаточность (12).

Лечение вальпроатом начинается с дозы от 10 до 15 мг / кг, разделенной на две суточные дозы. Эта доза может быть увеличена с шагом 15 мг / кг, достигая максимального значения 60 мг / кг / день.Терапевтическая доза для лечения мигрени еще не установлена, но считается, что терапевтический диапазон составляет от 50 до 100 мг / дл. Если дана доза, превышающая 150 мг / дл, за пациентом следует внимательно наблюдать.

Открытые ретроспективные исследования показали, что новые противоэпилептические препараты, такие как топирамат, габапентин и леветирацетам, снижают частоту головной боли. Топирамат обычно хорошо переносится. У детей-мигрантов лечение начинается с 15 мг / день и увеличивается в течение более восьми недель до 2–3 мг / кг в день.Максимальная переносимая доза может достигать 200 мг / день. Лечение топираматом может вызвать анорексию, потерю веса, гастроэнтерит, а также нарушение концентрации внимания, сонливость или даже когнитивные нарушения. Учитывая низкие дозы, применяемые при лечении мигрени, Топирамат может быть хорошим выбором для педиатрической популяции из-за своей эффективности и низкой частоты побочных эффектов (13).

Леветирацетам, вводимый в дозе от 125 до 250 мг два раза в день, оказался эффективным при лечении мигрени.Во время лечения леветирацетамом пациенты могут испытывать головокружение, раздражительность и сонливость (14).

Блокаторы кальциевых каналов

Циннаризин — это блокатор кальциевых каналов L-типа, обладающий рядом различных фармакологических эффектов, которые могут определять его положительные результаты при лечении мигрени. Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование показало, что при дозе 1,5 мг / кг / день у детей с массой тела менее 30 кг и 50 мг / день у детей с массой тела более 30 кг значительно снижается частота и интенсивность головной боли у детей. при мигрени.Кроме того, побочные эффекты, такие как увеличение веса и экстрапирамидные признаки, были минимальными (15).

Еще один блокатор кальциевых каналов, изучаемый для лечения детской мигрени, — флунаризин. Крупнейшее на сегодняшний день плацебо-контролируемое исследование показало, что доза флунаризина в 5 мг / день значительно снижает частоту и продолжительность головной боли по сравнению с плацебо при детской мигрени. По сравнению с низкой частотой побочных эффектов циннаризина, побочные эффекты флунаризина

OnabotulinumtoxinA

Onabotulinumtoxin A — это лекарство, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения хронической мигрени у взрослых.Эффективность препарата была показана в двух плацебо-контролируемых исследованиях III фазы (PREEMPT 1 и PREEMPT 2). Его эффективность была показана в сокращении продолжительности головной боли и улучшении качества жизни. Пациенты получали лечение по протоколу. Препарат вводили внутримышечно, используя 155 единиц в 31 месте инъекции, каждые 12 недель. Побочные эффекты включали: боль в месте инъекции, головную боль, парез лица, боль в шее и слабость. В педиатрической популяции onabotutlinumtoxin A оценивался в двух исследованиях.Один из них использовал дозу 100 единиц и показал улучшение купирования головной боли у 4 из 10 пациентов, а во втором — у половины пациентов наблюдалось снижение частоты приступов на 75% в течение длительного курса (7). .

Наиболее часто используемые профилактические методы лечения мигрени у детей и побочные эффекты, которые необходимо учитывать при разработке стратегии лечения, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Профилактическое лечение ребенка с мигренью (адаптировано после 7).

Мигрень — хроническое заболевание, которое часто требует длительного лечения. Ограничения, применяемые к ребенку-мигранту — хорошо организованный образ жизни, постоянное избегание триггерных факторов — вместе с постоянным давлением ежедневного лечения могут иметь глубокое влияние на эмоциональное развитие ребенка. Учитывая хорошо известную хрупкость детей и подростков, мигренерам и их семьям была бы полезна помощь психотерапевта / психолога.

К другим нефармакологическим мерам, доказавшим свою эффективность в облегчении мигрени, относятся программы биологической обратной связи и тренировки по релаксации, направленные на снижение как частоты, так и тяжести приступов мигрени.Все дети могут получить пользу от этих методов лечения, но они предназначены только для тех, у кого есть отключающие головные боли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что мигрень считается доброкачественным самоограничивающимся расстройством, доказано, что она превосходит период детства во взрослую жизнь. Распознавание и устранение триггерных факторов, а также подходящая стратегия терапии могут дать ребенку-мигранту шанс на хорошее качество жизни. Быстрота и эффективность неотложного лечения сокращают время, в течение которого ребенок подвергается боли и дискомфорту, делая его менее восприимчивым к сильному психологическому стрессу во время приступов.

Профилактическое лечение необходимо после постановки определенного диагноза, но обязательно учитывать противопоказания выбранных терапевтических средств, а также их непосредственные и сопутствующие побочные эффекты. Другой важный аспект — это основные состояния больного. Они будут тщательно приняты во внимание при составлении терапевтического плана.

Важной частью профилактического лечения детской мигрени является психологическая поддержка, которую следует оказывать каждому ребенку, чтобы иметь послушного пациента без каких-либо дополнительных эмоциональных расстройств, которые могут возникнуть как из-за давления ежедневного лечения, так и из-за уязвимость и эмоциональная хрупкость, характерные для этих возрастных категорий.Нельзя забывать о необходимости многопрофильной бригады (детский невролог, педиатр, психолог, группы поддержки, семья) при лечении ребенка с мигренью.

Конфликт интересов: не декларирован.

Финансовая поддержка: не декларировалась.

Лечение детской мигрени: обзор

Abstract

Мигрень — распространенная, но часто недиагностированная жалоба у детей, а отсутствие исследований ее лечения в этой конкретной группе населения затрудняет выбор вариантов лечения.Однако недавние испытания упростили использование новых соединений, улучшающих исход болезни. Мы рассмотрели лечение детской мигрени и разделили терапевтические методы на две широкие области: лечение острого приступа, используемое как в отделении неотложной помощи, так и в домашних условиях, и профилактические средства. Говоря о лечении мигрени у детей и подростков, не следует забывать о поддерживающих методах лечения, предлагаемых наряду с классическим подходом командами, состоящими из детского невролога, педиатра, психолога, групп поддержки и членов семей пациентов.

Ключевые слова: мигрень, острое лечение, профилактическое лечение, ребенок

ВВЕДЕНИЕ

Мигрень — частая жалоба в педиатрической популяции. Это наследственное заболевание с многофакторным типом наследования: при опросе обоих родителей ребенка по крайней мере один из них сообщает в анамнезе о мигрени более чем в 90% случаев. 10% детей в возрасте 5-15 лет страдают мигренью, и на мигрень также приходится 75% головных болей у маленьких детей, направленных на консультацию к неврологу.Распространенность этого состояния составляет 2,5% в возрасте до 7 лет (оба пола одинаково поражены), 5% в возрасте от 7 до полового созревания (соотношение между женщинами и подростками 3: 2), 5% у мальчиков в постпубертатном периоде и 10% в постпубертатном -пубертатные девушки. Более высокая заболеваемость у девочек пубертатного возраста, вероятно, связана с триггером менструального цикла при приступах мигрени (1).

Примерно 25% детей будут избавлены от мигрени к 25 годам, у мальчиков значительно больший процент, чем у девочек, и более чем у половины детей по-прежнему будут иметь место головные боли в возрасте 50 лет.Наиболее частые симптомы включают эпизодические приступы головной боли от умеренной до очень сильной (обычно пульсирующей, односторонней и усиливающиеся при физической активности), сопровождающиеся тошнотой, светобоязнью и фонофобией. Приступы неоднородны по симптоматике, степени тяжести и инвалидности, как у разных людей, так и у разных людей у ​​одного и того же больного. Мигрень — это состояние с высокой степенью инвалидности, которое приводит к снижению качества жизни детей.

Клинические проявления могут различаться в зависимости от возраста ребенка: у младенцев младше 12 месяцев могут наблюдаться только эпизоды «тряски головой».Малыши часто выглядят больными, у них возникают боли в животе, рвота, позывы спать в темной комнате; они выражают свою боль раздражением, покачиванием или плачем без какой-либо видимой причины. У детей школьного возраста (возраст 5-10 лет) наблюдается бифронтальная, битемпоральная или ретроорбитальная головная боль; боли в животе, тошнота, рвота, фонофобия, светобоязнь, необходимость спать, типичные мигрени, слезотечение, опухшие носовые ходы, жажда, повышенное потоотделение, отек, учащенное мочеиспускание или диарея.У детей старшего возраста головная боль сильна и длится дольше. Он имеет пульсирующий или пульсирующий характер, а распределение одностороннее с височной локализацией.

Мигрень как у детей, так и у взрослых не диагностируется. Диагноз мигрени не подтверждается лабораторными или визуальными данными и основан только на анамнезе и тщательном физическом обследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение мигрени делится на две большие области: острая и профилактическая терапия.

ОБЩИЕ МЕРЫ

Важным вопросом является просвещение семьи и ребенка в отношении мигрени. Детям, страдающим мигренью, а также их семьям может быть полезно создать журнал мигрени, в котором они могут отмечать каждый эпизод, описывая приступ, чтобы найти закономерность и определить потенциальные триггерные факторы и реакцию, которую они имеют после применения различных методов лечения. .

Первым шагом в предотвращении приступов мигрени является распознавание и устранение триггерных факторов, таких как:

  • диетические: алкогольные напитки, избыток кофеина, искусственные подсластители, тирамин (выдержанные сыры, копченая рыба, колбасы), нитраты и нитриты, глутамат натрия

  • окружающая среда: злоупотребление СМИ, запахи

  • лекарства: циметидин, эстроген, гистамин, гидралазин, нифедипин, нитроглицерин, ранитидин, резерпин, длительный прием нестероидных противовоспалительных средств

  • психологические и физические триггеры: стресс, беспокойство, беспокойство, депрессия, усталость, лихорадка, болезнь, плохой сон, нерегулярное питание, голодание, гипогликемия, обезвоживание.

Когда начинается приступ мигрени, ребенок должен отдыхать или спать в темной и тихой комнате, накрыв лоб прохладной тканью. Лекарства для экстренного лечения следует давать на ранних этапах развития мигрени.

ОСТРОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Целью неотложной терапии является лечение каждого приступа по мере его возникновения и возвращение к нормальной деятельности. В таком лечении нуждаются все пациенты. Было предложено ограничение по времени в два часа для проявления этих эффектов.Родителям следует дать руководство по лекарствам для лечения острых приступов в зависимости от степени тяжести, а также им следует принимать лекарства экстренной помощи, если первоначальная терапия не дает ожидаемого эффекта.

С другой стороны, исчерпание возможностей домашнего лечения может привести семью в отделение неотложной помощи.

Есть две категории, в которые попадают дети, страдающие приступами мигрени: те, кого доставили в отделение неотложной помощи во время их первого острого приступа мигрени, и те, кому был поставлен определенный диагноз мигрени, но в этот конкретный момент они страдают от более сильная головная боль, несмотря на лечение.Обе категории должны быть тщательно обследованы, чтобы установить или подтвердить диагноз мигрени.

Общие методы

Обычно по прибытии в отделение неотложной помощи ребенок уже использовал терапию первой линии (например, ацетаминофен или ибупрофен) без каких-либо значительных результатов. Приступ острого приступа мигрени в педиатрическом отделении неотложной помощи начинается с изоляция ребенка в тихом темном отсеке и побуждение лечь спать. Врач должен выявить любые красные флажки, которые могут указывать на потенциальную внутричерепную патологию, и продолжить обследование с помощью визуализации, если во время неврологического обследования будут обнаружены какие-либо отклонения.

Если диагноз мигрени точно установлен, следующим важным шагом будет внутривенная регидратация.

До прибытия в отделение неотложной помощи у ребенка была рвота и / или он плохо принимал пероральный прием из-за тошноты и сильной головной боли, поэтому важно, чтобы пациент был хорошо гидратирован. Также эта мера предотвращает возможную острую почечную недостаточность, вызванную нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как кеторолак, и ортостатическую гипотензию, вызванную фенотиазином (хлорпромазином).

Противорвотные средства

Пациенты, которые испытывают тошноту, связанную или не связанную со рвотой, получают пользу от установки внутривенной трубки для получения противорвотного лечения. Доказана эффективность применения фенотиазинов — прохлорперазина и хлорпромазина или метоклопрамида, что позволяет сосредоточить внимание на риске экстрапирамидных симптомов (дистония, акатизия) и седативного эффекта как побочных эффектов (2).

Прохлорперазин можно вводить после закрепления внутривенного шланга в отделении неотложной помощи.Используемая дозировка начинается с 0,15 мг / кг, но не превышает максимум 10 мг / дозу.

Метоклопрамид можно использовать в виде перорального соединения дома или внутривенно в отделении неотложной помощи. Рекомендуемая доза составляет 0,13-0,15 мг / кг, максимум 10 мг / доза (3). Чтобы избежать седативного эффекта и акатизии, не влияя на преимущества в отношении головной боли и тошноты, инфузию метоклопрамида можно замедлить до более чем 15 минут (4).

В предыдущих отчетах метоклопрамид был наиболее часто используемым средством в отделении неотложной помощи для уменьшения тошноты и рвоты, связанных с приступами мигрени, но недавние обсервационные исследования показали, что прохлорперазин используется с равной частотой и, по-видимому, превосходит метоклопрамид в предотвращении приступов мигрени. повторное посещение отделения неотложной помощи (5).

Анальгетики — НПВП и неспецифические анальгетики

Ацетаминофен и ибупрофен являются наиболее часто используемыми безрецептурными лекарствами для снятия боли и жаропонижающих средств у детей. Для лечения острой мигрени ацетаминофен используется в дозах 15 мг / кг, а ибупрофен — в дозах 7,5-10 мг / кг. Оба эффективны и хорошо переносятся, но ибупрофен в целом является лучшей альтернативой для облегчения боли. Наш опыт с педиатрическими мигренью показал, что при введении в начале приступа комбинация ацетаминофена и соединения кофеина снимает головную боль быстрее и уменьшает ее интенсивность с большей эффективностью, чем любое другое средство по отдельности.

Кеторолак — еще один НПВП, который в основном используется в отделениях неотложной помощи. В настоящее время у нас есть только одно исследование, касающееся использования кеторолака педиатрическими пациентами, страдающими мигренью, в отделении неотложной помощи. Была использована формула для внутривенного введения, начиная с 0,5 мг / кг до максимальной 30 мг / доза. Кеторолак был эффективен у 55,2% пациентов в течение одного часа. Также доступна пероральная формула для домашнего лечения с дозировкой 0,75 мг / кг (6).

При ежедневном применении эти виды лечения могут вызвать головную боль, возвращающуюся к обезболивающему.Эта проблема часто недооценивается, и ее очень трудно лечить. Пациент попадает в порочный круг, и головные боли могут приобретать постоянный характер. Отскок анальгетической головной боли хорошо сочетается с приемом амитриптилина (10 мг) в течение короткого периода времени (2 месяца) с минимальным седативным эффектом.

Терапия на основе спорыньи

Детям также может быть полезна терапия на основе спорыньи (дигидроэрготамин, эрготамин, связанный с кофеином) во время приступа мигрени, но их следует использовать на основе строгих рекомендаций по применению, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. по их сосудосуживающим свойствам.Рекомендуемая дозировка дигидроэрготамина колеблется в пределах 0,1-0,2 мг на дозу. Перед назначением препарата на основе кофеина необходимо рассмотреть возможность проведения ангио-МРТ. Также противопоказано их сочетание с триптанами и применение при осложненной мигрени. Внутривенное введение дигидроэрготамина может вызвать тошноту, что требует предварительной обработки пероральными противорвотными средствами, такими как прометазин.

Triptans

Один из механизмов возникновения мигрени включает тригеминоваскулярную систему и активацию вазоактивной структуры в черепных и дуральных сосудах, что вызывает высвобождение вазоактивных нейропептидов.Пресинаптические рецепторы серотонина (5-гидрокситриптамина) контролируют высвобождение этих нейропептидов, а постсинаптические рецепторы сужают стенки сосудов. Механизмы, посредством которых серотонин участвует в качестве медиатора боли при мигрени, до сих пор неизвестны.

Триптаны — это класс фармакологических агентов на основе триптамина, которые действуют как агонисты серотонина, помогая снизить церебральный кровоток и высвобождение нейропептидов. Суматриптан считается эталонным стандартом и доступен в различных формах, включая пероральные, интраназальные и подкожные формы.В педиатрической популяции эффект орального суматриптана не показал значительного облегчения боли (7).

С другой стороны, интраназальный суматриптан показал значительную эффективность в облегчении головной боли без каких-либо серьезных побочных эффектов. Еще одно преимущество использования интраназальных препаратов — более легкий способ введения. Рекомендуемая доза суматриптана для интраназального введения может колебаться между 5, 10 или 20 мг в одну ноздрю. Суматритпан перорально можно вводить в дозах 25, 50, 100 мг.

Другими триптанами, одобренными FDA для лечения приступов мигрени у детей, детей старше 6 лет и подростков, являются алмотриптан, золмитриптан и ризатриптан.Хотя и ограниченные, исследования среди детей, страдающих приступами мигрени, показывают, что ризатриптан оказывал статистически значимое облегчение боли через 2 часа, а также уменьшал сопутствующие тошноту и рвоту.

Золмитриптан при назальном и пероральном применении оказался эффективным у подростков. Кроме того, форватриптан может оказывать на подростков такое же действие, как и на взрослых, при использовании сопоставимых доз (7,8).

Только 2,2% детей, обращающихся в отделение неотложной помощи во время приступа мигрени, получают триптаны в качестве домашнего лечения приступов.Вопрос в том, показывает ли этот процент, что триптаны используются реже, чем другие препараты, или дети, использующие их, с меньшей вероятностью будут нуждаться в лечении в отделениях неотложной помощи, чем дети, получающие другие препараты (9).

Пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP) — антагонист рецептора — BIBN 4096 BS

CGRP представляет собой нейропептид из 37 аминокислот, который является сильнодействующим вазодилататором, присутствующим в периваскулярных волокнах тройничного нерва, которые снабжают кровеносные артерии, менингеальные артерии и экстракраниальные головные артерии.Следовательно, BIBN4096 BS, антагонист пептидных рецепторов, связанных с геном кальцитонина, может быть эффективным при лечении острой мигрени.

В недавних клинических испытаниях BIBN4096 BS вводили в дозе 2,5 мг внутривенно в течение 10 минут, и скорость реакции на боль через два часа после лечения была хорошей. Тошнота, светобоязнь, фонофобия и функциональные возможности улучшились параллельно со степенью ответа на лечение. Кроме того, частота использования спасательных препаратов была ниже среди пациентов, получавших BIBN 4096 BS, чем среди тех, кто получал плацебо.

В настоящее время терапия антагонистами рецепторов CGRP проходит III фазу клинических исследований (10).

Наиболее часто используемые препараты для лечения острых приступов мигрени, их дозы, а также одно из наиболее важных противопоказаний приведены в таблице 1.

Рекомендации по лечению острых приступов мигрени у детей и подростков (8).

  1. Ибупрофен эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у детей (уровень А).

  2. Ацетаминофен, вероятно, эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у детей (уровень B).

  3. Назальный спрей суматриптан эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у подростков (уровень А).

  4. Нет данных, подтверждающих или опровергающих применение каких-либо пероральных препаратов триптана у детей или подростков (уровень U).

  5. Нет достаточных данных, чтобы судить об эффективности подкожного суматриптана (уровень U) (8).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Детям, которые, несмотря на то, что проходят нефармакологическое лечение, все еще испытывают частые приступы мигрени, часто приводящие к инвалидности и являющиеся основной причиной отсутствия в школе и низкого качества жизни, требуется профилактическое лечение.

β-адреноблокаторы

У взрослого населения-адреноблокаторы (особенно пропранолол) показали некоторую эффективность, но у детей были противоречивые результаты. При введении пропранолола следует контролировать частоту сердечных сокращений и ортостатическое давление каждые три месяца и каждый раз при увеличении дозы.Обычно начальная доза составляет 1 мг / кг, разделенная на три приема, но не более 4 мг / кг в день. Пропранолол не следует назначать детям с астмой и с осторожностью следует назначать пациентам с диабетом, ортостатической гипотонией и депрессией.

Таблица 1. Лечение острого приступа мигрени у детей (адаптировано после 8,11).

НПВП = нестероидный противовоспалительный препарат.

Антигистаминные препараты

Антигистаминный препарат ципрогептадин блокирует серотонин и кальций, а также обладает антихолинергическими свойствами и хорошо переносится детьми.Суточная доза колеблется от 2 до 8 мг / кг. Дозу можно вводить однократно перед сном, чтобы избежать дневной сонливости, имеющей такой же эффект, как и две или три дневные дозы. Может появиться повышение аппетита, увеличение веса и сонливость, что может ограничить использование ципрогептадина у детей старшего возраста.

Доказано, что комбинация пропранолола и ципрогептадина является наиболее эффективной из обоих методов лечения по отдельности по сравнению с плацебо (7).

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты использовались для лечения головной боли, вызванной отскоком анальгетиков, у детей, а также у взрослых.

Амитриптилин — наиболее часто используемый и эффективный трициклический антидепрессант у детей. Клинический опыт показал, что в большинстве случаев эффективна пероральная доза 5 мг в день перед сном. Если головные боли сохраняются с той же частотой, доза может быть увеличена на 5 мг не ранее, чем через две недели между изменениями.

Принимая во внимание, что на данный момент ни нортриптилин, ни протриптилин не доказали свою эффективность при лечении головной боли у взрослых или детей, нортриптилин можно использовать из-за его более мягкой антихолинергической активности и седативных эффектов в качестве альтернативы амитриптилину (7) .

Перед началом лечения следует выполнить электрокардиограмму, поскольку могут наблюдаться неспецифические электрокардиографические изменения, а также вероятность атриовентрикулярной проводимости.

Противоэпилептические препараты

Всегда подозревали, что существует сильная связь между мигренью и эпилепсией. Это важно при разработке стратегии лечения, полезной для пациентов как с мигренью, так и с эпилепсией. В настоящее время нет контролируемых педиатрических исследований, чтобы оценить сопутствующие заболевания эпилепсии и мигрени или поведенческих расстройств и мигрени, но, похоже, у детей совпадение выше.Их терапевтический эффект при лечении мигрени обусловлен их свойствами блокировать кальциевые каналы N- и T-типа.

Вальпроевая кислота была эффективна в открытых испытаниях у маленьких детей и подростков, но необходимо учитывать побочные эффекты у девочек-подростков, включая увеличение веса, выпадение волос, тератогенные эффекты и печеночную недостаточность (12).

Лечение вальпроатом начинается с дозы от 10 до 15 мг / кг, разделенной на две суточные дозы. Эта доза может быть увеличена с шагом 15 мг / кг, достигая максимального значения 60 мг / кг / день.Терапевтическая доза для лечения мигрени еще не установлена, но считается, что терапевтический диапазон составляет от 50 до 100 мг / дл. Если дана доза, превышающая 150 мг / дл, за пациентом следует внимательно наблюдать.

Открытые ретроспективные исследования показали, что новые противоэпилептические препараты, такие как топирамат, габапентин и леветирацетам, снижают частоту головной боли. Топирамат обычно хорошо переносится. У детей-мигрантов лечение начинается с 15 мг / день и увеличивается в течение более восьми недель до 2–3 мг / кг в день.Максимальная переносимая доза может достигать 200 мг / день. Лечение топираматом может вызвать анорексию, потерю веса, гастроэнтерит, а также нарушение концентрации внимания, сонливость или даже когнитивные нарушения. Учитывая низкие дозы, применяемые при лечении мигрени, Топирамат может быть хорошим выбором для педиатрической популяции из-за своей эффективности и низкой частоты побочных эффектов (13).

Леветирацетам, вводимый в дозе от 125 до 250 мг два раза в день, оказался эффективным при лечении мигрени.Во время лечения леветирацетамом пациенты могут испытывать головокружение, раздражительность и сонливость (14).

Блокаторы кальциевых каналов

Циннаризин — это блокатор кальциевых каналов L-типа, обладающий рядом различных фармакологических эффектов, которые могут определять его положительные результаты при лечении мигрени. Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование показало, что при дозе 1,5 мг / кг / день у детей с массой тела менее 30 кг и 50 мг / день у детей с массой тела более 30 кг значительно снижается частота и интенсивность головной боли у детей. при мигрени.Кроме того, побочные эффекты, такие как увеличение веса и экстрапирамидные признаки, были минимальными (15).

Еще один блокатор кальциевых каналов, изучаемый для лечения детской мигрени, — флунаризин. Крупнейшее на сегодняшний день плацебо-контролируемое исследование показало, что доза флунаризина в 5 мг / день значительно снижает частоту и продолжительность головной боли по сравнению с плацебо при детской мигрени. По сравнению с низкой частотой побочных эффектов циннаризина, побочные эффекты флунаризина

OnabotulinumtoxinA

Onabotulinumtoxin A — это лекарство, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения хронической мигрени у взрослых.Эффективность препарата была показана в двух плацебо-контролируемых исследованиях III фазы (PREEMPT 1 и PREEMPT 2). Его эффективность была показана в сокращении продолжительности головной боли и улучшении качества жизни. Пациенты получали лечение по протоколу. Препарат вводили внутримышечно, используя 155 единиц в 31 месте инъекции, каждые 12 недель. Побочные эффекты включали: боль в месте инъекции, головную боль, парез лица, боль в шее и слабость. В педиатрической популяции onabotutlinumtoxin A оценивался в двух исследованиях.Один из них использовал дозу 100 единиц и показал улучшение купирования головной боли у 4 из 10 пациентов, а во втором — у половины пациентов наблюдалось снижение частоты приступов на 75% в течение длительного курса (7). .

Наиболее часто используемые профилактические методы лечения мигрени у детей и побочные эффекты, которые необходимо учитывать при разработке стратегии лечения, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Профилактическое лечение ребенка с мигренью (адаптировано после 7).

Мигрень — хроническое заболевание, которое часто требует длительного лечения. Ограничения, применяемые к ребенку-мигранту — хорошо организованный образ жизни, постоянное избегание триггерных факторов — вместе с постоянным давлением ежедневного лечения могут иметь глубокое влияние на эмоциональное развитие ребенка. Учитывая хорошо известную хрупкость детей и подростков, мигренерам и их семьям была бы полезна помощь психотерапевта / психолога.

К другим нефармакологическим мерам, доказавшим свою эффективность в облегчении мигрени, относятся программы биологической обратной связи и тренировки по релаксации, направленные на снижение как частоты, так и тяжести приступов мигрени.Все дети могут получить пользу от этих методов лечения, но они предназначены только для тех, у кого есть отключающие головные боли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что мигрень считается доброкачественным самоограничивающимся расстройством, доказано, что она превосходит период детства во взрослую жизнь. Распознавание и устранение триггерных факторов, а также подходящая стратегия терапии могут дать ребенку-мигранту шанс на хорошее качество жизни. Быстрота и эффективность неотложного лечения сокращают время, в течение которого ребенок подвергается боли и дискомфорту, делая его менее восприимчивым к сильному психологическому стрессу во время приступов.

Профилактическое лечение необходимо после постановки определенного диагноза, но обязательно учитывать противопоказания выбранных терапевтических средств, а также их непосредственные и сопутствующие побочные эффекты. Другой важный аспект — это основные состояния больного. Они будут тщательно приняты во внимание при составлении терапевтического плана.

Важной частью профилактического лечения детской мигрени является психологическая поддержка, которую следует оказывать каждому ребенку, чтобы иметь послушного пациента без каких-либо дополнительных эмоциональных расстройств, которые могут возникнуть как из-за давления ежедневного лечения, так и из-за уязвимость и эмоциональная хрупкость, характерные для этих возрастных категорий.Нельзя забывать о необходимости многопрофильной бригады (детский невролог, педиатр, психолог, группы поддержки, семья) при лечении ребенка с мигренью.

Конфликт интересов: не декларирован.

Финансовая поддержка: не декларировалась.

Лечение детской мигрени: обзор

Abstract

Мигрень — распространенная, но часто недиагностированная жалоба у детей, а отсутствие исследований ее лечения в этой конкретной группе населения затрудняет выбор вариантов лечения.Однако недавние испытания упростили использование новых соединений, улучшающих исход болезни. Мы рассмотрели лечение детской мигрени и разделили терапевтические методы на две широкие области: лечение острого приступа, используемое как в отделении неотложной помощи, так и в домашних условиях, и профилактические средства. Говоря о лечении мигрени у детей и подростков, не следует забывать о поддерживающих методах лечения, предлагаемых наряду с классическим подходом командами, состоящими из детского невролога, педиатра, психолога, групп поддержки и членов семей пациентов.

Ключевые слова: мигрень, острое лечение, профилактическое лечение, ребенок

ВВЕДЕНИЕ

Мигрень — частая жалоба в педиатрической популяции. Это наследственное заболевание с многофакторным типом наследования: при опросе обоих родителей ребенка по крайней мере один из них сообщает в анамнезе о мигрени более чем в 90% случаев. 10% детей в возрасте 5-15 лет страдают мигренью, и на мигрень также приходится 75% головных болей у маленьких детей, направленных на консультацию к неврологу.Распространенность этого состояния составляет 2,5% в возрасте до 7 лет (оба пола одинаково поражены), 5% в возрасте от 7 до полового созревания (соотношение между женщинами и подростками 3: 2), 5% у мальчиков в постпубертатном периоде и 10% в постпубертатном -пубертатные девушки. Более высокая заболеваемость у девочек пубертатного возраста, вероятно, связана с триггером менструального цикла при приступах мигрени (1).

Примерно 25% детей будут избавлены от мигрени к 25 годам, у мальчиков значительно больший процент, чем у девочек, и более чем у половины детей по-прежнему будут иметь место головные боли в возрасте 50 лет.Наиболее частые симптомы включают эпизодические приступы головной боли от умеренной до очень сильной (обычно пульсирующей, односторонней и усиливающиеся при физической активности), сопровождающиеся тошнотой, светобоязнью и фонофобией. Приступы неоднородны по симптоматике, степени тяжести и инвалидности, как у разных людей, так и у разных людей у ​​одного и того же больного. Мигрень — это состояние с высокой степенью инвалидности, которое приводит к снижению качества жизни детей.

Клинические проявления могут различаться в зависимости от возраста ребенка: у младенцев младше 12 месяцев могут наблюдаться только эпизоды «тряски головой».Малыши часто выглядят больными, у них возникают боли в животе, рвота, позывы спать в темной комнате; они выражают свою боль раздражением, покачиванием или плачем без какой-либо видимой причины. У детей школьного возраста (возраст 5-10 лет) наблюдается бифронтальная, битемпоральная или ретроорбитальная головная боль; боли в животе, тошнота, рвота, фонофобия, светобоязнь, необходимость спать, типичные мигрени, слезотечение, опухшие носовые ходы, жажда, повышенное потоотделение, отек, учащенное мочеиспускание или диарея.У детей старшего возраста головная боль сильна и длится дольше. Он имеет пульсирующий или пульсирующий характер, а распределение одностороннее с височной локализацией.

Мигрень как у детей, так и у взрослых не диагностируется. Диагноз мигрени не подтверждается лабораторными или визуальными данными и основан только на анамнезе и тщательном физическом обследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение мигрени делится на две большие области: острая и профилактическая терапия.

ОБЩИЕ МЕРЫ

Важным вопросом является просвещение семьи и ребенка в отношении мигрени. Детям, страдающим мигренью, а также их семьям может быть полезно создать журнал мигрени, в котором они могут отмечать каждый эпизод, описывая приступ, чтобы найти закономерность и определить потенциальные триггерные факторы и реакцию, которую они имеют после применения различных методов лечения. .

Первым шагом в предотвращении приступов мигрени является распознавание и устранение триггерных факторов, таких как:

  • диетические: алкогольные напитки, избыток кофеина, искусственные подсластители, тирамин (выдержанные сыры, копченая рыба, колбасы), нитраты и нитриты, глутамат натрия

  • окружающая среда: злоупотребление СМИ, запахи

  • лекарства: циметидин, эстроген, гистамин, гидралазин, нифедипин, нитроглицерин, ранитидин, резерпин, длительный прием нестероидных противовоспалительных средств

  • психологические и физические триггеры: стресс, беспокойство, беспокойство, депрессия, усталость, лихорадка, болезнь, плохой сон, нерегулярное питание, голодание, гипогликемия, обезвоживание.

Когда начинается приступ мигрени, ребенок должен отдыхать или спать в темной и тихой комнате, накрыв лоб прохладной тканью. Лекарства для экстренного лечения следует давать на ранних этапах развития мигрени.

ОСТРОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Целью неотложной терапии является лечение каждого приступа по мере его возникновения и возвращение к нормальной деятельности. В таком лечении нуждаются все пациенты. Было предложено ограничение по времени в два часа для проявления этих эффектов.Родителям следует дать руководство по лекарствам для лечения острых приступов в зависимости от степени тяжести, а также им следует принимать лекарства экстренной помощи, если первоначальная терапия не дает ожидаемого эффекта.

С другой стороны, исчерпание возможностей домашнего лечения может привести семью в отделение неотложной помощи.

Есть две категории, в которые попадают дети, страдающие приступами мигрени: те, кого доставили в отделение неотложной помощи во время их первого острого приступа мигрени, и те, кому был поставлен определенный диагноз мигрени, но в этот конкретный момент они страдают от более сильная головная боль, несмотря на лечение.Обе категории должны быть тщательно обследованы, чтобы установить или подтвердить диагноз мигрени.

Общие методы

Обычно по прибытии в отделение неотложной помощи ребенок уже использовал терапию первой линии (например, ацетаминофен или ибупрофен) без каких-либо значительных результатов. Приступ острого приступа мигрени в педиатрическом отделении неотложной помощи начинается с изоляция ребенка в тихом темном отсеке и побуждение лечь спать. Врач должен выявить любые красные флажки, которые могут указывать на потенциальную внутричерепную патологию, и продолжить обследование с помощью визуализации, если во время неврологического обследования будут обнаружены какие-либо отклонения.

Если диагноз мигрени точно установлен, следующим важным шагом будет внутривенная регидратация.

До прибытия в отделение неотложной помощи у ребенка была рвота и / или он плохо принимал пероральный прием из-за тошноты и сильной головной боли, поэтому важно, чтобы пациент был хорошо гидратирован. Также эта мера предотвращает возможную острую почечную недостаточность, вызванную нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как кеторолак, и ортостатическую гипотензию, вызванную фенотиазином (хлорпромазином).

Противорвотные средства

Пациенты, которые испытывают тошноту, связанную или не связанную со рвотой, получают пользу от установки внутривенной трубки для получения противорвотного лечения. Доказана эффективность применения фенотиазинов — прохлорперазина и хлорпромазина или метоклопрамида, что позволяет сосредоточить внимание на риске экстрапирамидных симптомов (дистония, акатизия) и седативного эффекта как побочных эффектов (2).

Прохлорперазин можно вводить после закрепления внутривенного шланга в отделении неотложной помощи.Используемая дозировка начинается с 0,15 мг / кг, но не превышает максимум 10 мг / дозу.

Метоклопрамид можно использовать в виде перорального соединения дома или внутривенно в отделении неотложной помощи. Рекомендуемая доза составляет 0,13-0,15 мг / кг, максимум 10 мг / доза (3). Чтобы избежать седативного эффекта и акатизии, не влияя на преимущества в отношении головной боли и тошноты, инфузию метоклопрамида можно замедлить до более чем 15 минут (4).

В предыдущих отчетах метоклопрамид был наиболее часто используемым средством в отделении неотложной помощи для уменьшения тошноты и рвоты, связанных с приступами мигрени, но недавние обсервационные исследования показали, что прохлорперазин используется с равной частотой и, по-видимому, превосходит метоклопрамид в предотвращении приступов мигрени. повторное посещение отделения неотложной помощи (5).

Анальгетики — НПВП и неспецифические анальгетики

Ацетаминофен и ибупрофен являются наиболее часто используемыми безрецептурными лекарствами для снятия боли и жаропонижающих средств у детей. Для лечения острой мигрени ацетаминофен используется в дозах 15 мг / кг, а ибупрофен — в дозах 7,5-10 мг / кг. Оба эффективны и хорошо переносятся, но ибупрофен в целом является лучшей альтернативой для облегчения боли. Наш опыт с педиатрическими мигренью показал, что при введении в начале приступа комбинация ацетаминофена и соединения кофеина снимает головную боль быстрее и уменьшает ее интенсивность с большей эффективностью, чем любое другое средство по отдельности.

Кеторолак — еще один НПВП, который в основном используется в отделениях неотложной помощи. В настоящее время у нас есть только одно исследование, касающееся использования кеторолака педиатрическими пациентами, страдающими мигренью, в отделении неотложной помощи. Была использована формула для внутривенного введения, начиная с 0,5 мг / кг до максимальной 30 мг / доза. Кеторолак был эффективен у 55,2% пациентов в течение одного часа. Также доступна пероральная формула для домашнего лечения с дозировкой 0,75 мг / кг (6).

При ежедневном применении эти виды лечения могут вызвать головную боль, возвращающуюся к обезболивающему.Эта проблема часто недооценивается, и ее очень трудно лечить. Пациент попадает в порочный круг, и головные боли могут приобретать постоянный характер. Отскок анальгетической головной боли хорошо сочетается с приемом амитриптилина (10 мг) в течение короткого периода времени (2 месяца) с минимальным седативным эффектом.

Терапия на основе спорыньи

Детям также может быть полезна терапия на основе спорыньи (дигидроэрготамин, эрготамин, связанный с кофеином) во время приступа мигрени, но их следует использовать на основе строгих рекомендаций по применению, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. по их сосудосуживающим свойствам.Рекомендуемая дозировка дигидроэрготамина колеблется в пределах 0,1-0,2 мг на дозу. Перед назначением препарата на основе кофеина необходимо рассмотреть возможность проведения ангио-МРТ. Также противопоказано их сочетание с триптанами и применение при осложненной мигрени. Внутривенное введение дигидроэрготамина может вызвать тошноту, что требует предварительной обработки пероральными противорвотными средствами, такими как прометазин.

Triptans

Один из механизмов возникновения мигрени включает тригеминоваскулярную систему и активацию вазоактивной структуры в черепных и дуральных сосудах, что вызывает высвобождение вазоактивных нейропептидов.Пресинаптические рецепторы серотонина (5-гидрокситриптамина) контролируют высвобождение этих нейропептидов, а постсинаптические рецепторы сужают стенки сосудов. Механизмы, посредством которых серотонин участвует в качестве медиатора боли при мигрени, до сих пор неизвестны.

Триптаны — это класс фармакологических агентов на основе триптамина, которые действуют как агонисты серотонина, помогая снизить церебральный кровоток и высвобождение нейропептидов. Суматриптан считается эталонным стандартом и доступен в различных формах, включая пероральные, интраназальные и подкожные формы.В педиатрической популяции эффект орального суматриптана не показал значительного облегчения боли (7).

С другой стороны, интраназальный суматриптан показал значительную эффективность в облегчении головной боли без каких-либо серьезных побочных эффектов. Еще одно преимущество использования интраназальных препаратов — более легкий способ введения. Рекомендуемая доза суматриптана для интраназального введения может колебаться между 5, 10 или 20 мг в одну ноздрю. Суматритпан перорально можно вводить в дозах 25, 50, 100 мг.

Другими триптанами, одобренными FDA для лечения приступов мигрени у детей, детей старше 6 лет и подростков, являются алмотриптан, золмитриптан и ризатриптан.Хотя и ограниченные, исследования среди детей, страдающих приступами мигрени, показывают, что ризатриптан оказывал статистически значимое облегчение боли через 2 часа, а также уменьшал сопутствующие тошноту и рвоту.

Золмитриптан при назальном и пероральном применении оказался эффективным у подростков. Кроме того, форватриптан может оказывать на подростков такое же действие, как и на взрослых, при использовании сопоставимых доз (7,8).

Только 2,2% детей, обращающихся в отделение неотложной помощи во время приступа мигрени, получают триптаны в качестве домашнего лечения приступов.Вопрос в том, показывает ли этот процент, что триптаны используются реже, чем другие препараты, или дети, использующие их, с меньшей вероятностью будут нуждаться в лечении в отделениях неотложной помощи, чем дети, получающие другие препараты (9).

Пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP) — антагонист рецептора — BIBN 4096 BS

CGRP представляет собой нейропептид из 37 аминокислот, который является сильнодействующим вазодилататором, присутствующим в периваскулярных волокнах тройничного нерва, которые снабжают кровеносные артерии, менингеальные артерии и экстракраниальные головные артерии.Следовательно, BIBN4096 BS, антагонист пептидных рецепторов, связанных с геном кальцитонина, может быть эффективным при лечении острой мигрени.

В недавних клинических испытаниях BIBN4096 BS вводили в дозе 2,5 мг внутривенно в течение 10 минут, и скорость реакции на боль через два часа после лечения была хорошей. Тошнота, светобоязнь, фонофобия и функциональные возможности улучшились параллельно со степенью ответа на лечение. Кроме того, частота использования спасательных препаратов была ниже среди пациентов, получавших BIBN 4096 BS, чем среди тех, кто получал плацебо.

В настоящее время терапия антагонистами рецепторов CGRP проходит III фазу клинических исследований (10).

Наиболее часто используемые препараты для лечения острых приступов мигрени, их дозы, а также одно из наиболее важных противопоказаний приведены в таблице 1.

Рекомендации по лечению острых приступов мигрени у детей и подростков (8).

  1. Ибупрофен эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у детей (уровень А).

  2. Ацетаминофен, вероятно, эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у детей (уровень B).

  3. Назальный спрей суматриптан эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у подростков (уровень А).

  4. Нет данных, подтверждающих или опровергающих применение каких-либо пероральных препаратов триптана у детей или подростков (уровень U).

  5. Нет достаточных данных, чтобы судить об эффективности подкожного суматриптана (уровень U) (8).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Детям, которые, несмотря на то, что проходят нефармакологическое лечение, все еще испытывают частые приступы мигрени, часто приводящие к инвалидности и являющиеся основной причиной отсутствия в школе и низкого качества жизни, требуется профилактическое лечение.

β-адреноблокаторы

У взрослого населения-адреноблокаторы (особенно пропранолол) показали некоторую эффективность, но у детей были противоречивые результаты. При введении пропранолола следует контролировать частоту сердечных сокращений и ортостатическое давление каждые три месяца и каждый раз при увеличении дозы.Обычно начальная доза составляет 1 мг / кг, разделенная на три приема, но не более 4 мг / кг в день. Пропранолол не следует назначать детям с астмой и с осторожностью следует назначать пациентам с диабетом, ортостатической гипотонией и депрессией.

Таблица 1. Лечение острого приступа мигрени у детей (адаптировано после 8,11).

НПВП = нестероидный противовоспалительный препарат.

Антигистаминные препараты

Антигистаминный препарат ципрогептадин блокирует серотонин и кальций, а также обладает антихолинергическими свойствами и хорошо переносится детьми.Суточная доза колеблется от 2 до 8 мг / кг. Дозу можно вводить однократно перед сном, чтобы избежать дневной сонливости, имеющей такой же эффект, как и две или три дневные дозы. Может появиться повышение аппетита, увеличение веса и сонливость, что может ограничить использование ципрогептадина у детей старшего возраста.

Доказано, что комбинация пропранолола и ципрогептадина является наиболее эффективной из обоих методов лечения по отдельности по сравнению с плацебо (7).

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты использовались для лечения головной боли, вызванной отскоком анальгетиков, у детей, а также у взрослых.

Амитриптилин — наиболее часто используемый и эффективный трициклический антидепрессант у детей. Клинический опыт показал, что в большинстве случаев эффективна пероральная доза 5 мг в день перед сном. Если головные боли сохраняются с той же частотой, доза может быть увеличена на 5 мг не ранее, чем через две недели между изменениями.

Принимая во внимание, что на данный момент ни нортриптилин, ни протриптилин не доказали свою эффективность при лечении головной боли у взрослых или детей, нортриптилин можно использовать из-за его более мягкой антихолинергической активности и седативных эффектов в качестве альтернативы амитриптилину (7) .

Перед началом лечения следует выполнить электрокардиограмму, поскольку могут наблюдаться неспецифические электрокардиографические изменения, а также вероятность атриовентрикулярной проводимости.

Противоэпилептические препараты

Всегда подозревали, что существует сильная связь между мигренью и эпилепсией. Это важно при разработке стратегии лечения, полезной для пациентов как с мигренью, так и с эпилепсией. В настоящее время нет контролируемых педиатрических исследований, чтобы оценить сопутствующие заболевания эпилепсии и мигрени или поведенческих расстройств и мигрени, но, похоже, у детей совпадение выше.Их терапевтический эффект при лечении мигрени обусловлен их свойствами блокировать кальциевые каналы N- и T-типа.

Вальпроевая кислота была эффективна в открытых испытаниях у маленьких детей и подростков, но необходимо учитывать побочные эффекты у девочек-подростков, включая увеличение веса, выпадение волос, тератогенные эффекты и печеночную недостаточность (12).

Лечение вальпроатом начинается с дозы от 10 до 15 мг / кг, разделенной на две суточные дозы. Эта доза может быть увеличена с шагом 15 мг / кг, достигая максимального значения 60 мг / кг / день.Терапевтическая доза для лечения мигрени еще не установлена, но считается, что терапевтический диапазон составляет от 50 до 100 мг / дл. Если дана доза, превышающая 150 мг / дл, за пациентом следует внимательно наблюдать.

Открытые ретроспективные исследования показали, что новые противоэпилептические препараты, такие как топирамат, габапентин и леветирацетам, снижают частоту головной боли. Топирамат обычно хорошо переносится. У детей-мигрантов лечение начинается с 15 мг / день и увеличивается в течение более восьми недель до 2–3 мг / кг в день.Максимальная переносимая доза может достигать 200 мг / день. Лечение топираматом может вызвать анорексию, потерю веса, гастроэнтерит, а также нарушение концентрации внимания, сонливость или даже когнитивные нарушения. Учитывая низкие дозы, применяемые при лечении мигрени, Топирамат может быть хорошим выбором для педиатрической популяции из-за своей эффективности и низкой частоты побочных эффектов (13).

Леветирацетам, вводимый в дозе от 125 до 250 мг два раза в день, оказался эффективным при лечении мигрени.Во время лечения леветирацетамом пациенты могут испытывать головокружение, раздражительность и сонливость (14).

Блокаторы кальциевых каналов

Циннаризин — это блокатор кальциевых каналов L-типа, обладающий рядом различных фармакологических эффектов, которые могут определять его положительные результаты при лечении мигрени. Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование показало, что при дозе 1,5 мг / кг / день у детей с массой тела менее 30 кг и 50 мг / день у детей с массой тела более 30 кг значительно снижается частота и интенсивность головной боли у детей. при мигрени.Кроме того, побочные эффекты, такие как увеличение веса и экстрапирамидные признаки, были минимальными (15).

Еще один блокатор кальциевых каналов, изучаемый для лечения детской мигрени, — флунаризин. Крупнейшее на сегодняшний день плацебо-контролируемое исследование показало, что доза флунаризина в 5 мг / день значительно снижает частоту и продолжительность головной боли по сравнению с плацебо при детской мигрени. По сравнению с низкой частотой побочных эффектов циннаризина, побочные эффекты флунаризина

OnabotulinumtoxinA

Onabotulinumtoxin A — это лекарство, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения хронической мигрени у взрослых.Эффективность препарата была показана в двух плацебо-контролируемых исследованиях III фазы (PREEMPT 1 и PREEMPT 2). Его эффективность была показана в сокращении продолжительности головной боли и улучшении качества жизни. Пациенты получали лечение по протоколу. Препарат вводили внутримышечно, используя 155 единиц в 31 месте инъекции, каждые 12 недель. Побочные эффекты включали: боль в месте инъекции, головную боль, парез лица, боль в шее и слабость. В педиатрической популяции onabotutlinumtoxin A оценивался в двух исследованиях.Один из них использовал дозу 100 единиц и показал улучшение купирования головной боли у 4 из 10 пациентов, а во втором — у половины пациентов наблюдалось снижение частоты приступов на 75% в течение длительного курса (7). .

Наиболее часто используемые профилактические методы лечения мигрени у детей и побочные эффекты, которые необходимо учитывать при разработке стратегии лечения, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Профилактическое лечение ребенка с мигренью (адаптировано после 7).

Мигрень — хроническое заболевание, которое часто требует длительного лечения. Ограничения, применяемые к ребенку-мигранту — хорошо организованный образ жизни, постоянное избегание триггерных факторов — вместе с постоянным давлением ежедневного лечения могут иметь глубокое влияние на эмоциональное развитие ребенка. Учитывая хорошо известную хрупкость детей и подростков, мигренерам и их семьям была бы полезна помощь психотерапевта / психолога.

К другим нефармакологическим мерам, доказавшим свою эффективность в облегчении мигрени, относятся программы биологической обратной связи и тренировки по релаксации, направленные на снижение как частоты, так и тяжести приступов мигрени.Все дети могут получить пользу от этих методов лечения, но они предназначены только для тех, у кого есть отключающие головные боли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что мигрень считается доброкачественным самоограничивающимся расстройством, доказано, что она превосходит период детства во взрослую жизнь. Распознавание и устранение триггерных факторов, а также подходящая стратегия терапии могут дать ребенку-мигранту шанс на хорошее качество жизни. Быстрота и эффективность неотложного лечения сокращают время, в течение которого ребенок подвергается боли и дискомфорту, делая его менее восприимчивым к сильному психологическому стрессу во время приступов.

Профилактическое лечение необходимо после постановки определенного диагноза, но обязательно учитывать противопоказания выбранных терапевтических средств, а также их непосредственные и сопутствующие побочные эффекты. Другой важный аспект — это основные состояния больного. Они будут тщательно приняты во внимание при составлении терапевтического плана.

Важной частью профилактического лечения детской мигрени является психологическая поддержка, которую следует оказывать каждому ребенку, чтобы иметь послушного пациента без каких-либо дополнительных эмоциональных расстройств, которые могут возникнуть как из-за давления ежедневного лечения, так и из-за уязвимость и эмоциональная хрупкость, характерные для этих возрастных категорий.Нельзя забывать о необходимости многопрофильной бригады (детский невролог, педиатр, психолог, группы поддержки, семья) при лечении ребенка с мигренью.

Конфликт интересов: не декларирован.

Финансовая поддержка: не декларировалась.

Лечение детской мигрени: обзор

Abstract

Мигрень — распространенная, но часто недиагностированная жалоба у детей, а отсутствие исследований ее лечения в этой конкретной группе населения затрудняет выбор вариантов лечения.Однако недавние испытания упростили использование новых соединений, улучшающих исход болезни. Мы рассмотрели лечение детской мигрени и разделили терапевтические методы на две широкие области: лечение острого приступа, используемое как в отделении неотложной помощи, так и в домашних условиях, и профилактические средства. Говоря о лечении мигрени у детей и подростков, не следует забывать о поддерживающих методах лечения, предлагаемых наряду с классическим подходом командами, состоящими из детского невролога, педиатра, психолога, групп поддержки и членов семей пациентов.

Ключевые слова: мигрень, острое лечение, профилактическое лечение, ребенок

ВВЕДЕНИЕ

Мигрень — частая жалоба в педиатрической популяции. Это наследственное заболевание с многофакторным типом наследования: при опросе обоих родителей ребенка по крайней мере один из них сообщает в анамнезе о мигрени более чем в 90% случаев. 10% детей в возрасте 5-15 лет страдают мигренью, и на мигрень также приходится 75% головных болей у маленьких детей, направленных на консультацию к неврологу.Распространенность этого состояния составляет 2,5% в возрасте до 7 лет (оба пола одинаково поражены), 5% в возрасте от 7 до полового созревания (соотношение между женщинами и подростками 3: 2), 5% у мальчиков в постпубертатном периоде и 10% в постпубертатном -пубертатные девушки. Более высокая заболеваемость у девочек пубертатного возраста, вероятно, связана с триггером менструального цикла при приступах мигрени (1).

Примерно 25% детей будут избавлены от мигрени к 25 годам, у мальчиков значительно больший процент, чем у девочек, и более чем у половины детей по-прежнему будут иметь место головные боли в возрасте 50 лет.Наиболее частые симптомы включают эпизодические приступы головной боли от умеренной до очень сильной (обычно пульсирующей, односторонней и усиливающиеся при физической активности), сопровождающиеся тошнотой, светобоязнью и фонофобией. Приступы неоднородны по симптоматике, степени тяжести и инвалидности, как у разных людей, так и у разных людей у ​​одного и того же больного. Мигрень — это состояние с высокой степенью инвалидности, которое приводит к снижению качества жизни детей.

Клинические проявления могут различаться в зависимости от возраста ребенка: у младенцев младше 12 месяцев могут наблюдаться только эпизоды «тряски головой».Малыши часто выглядят больными, у них возникают боли в животе, рвота, позывы спать в темной комнате; они выражают свою боль раздражением, покачиванием или плачем без какой-либо видимой причины. У детей школьного возраста (возраст 5-10 лет) наблюдается бифронтальная, битемпоральная или ретроорбитальная головная боль; боли в животе, тошнота, рвота, фонофобия, светобоязнь, необходимость спать, типичные мигрени, слезотечение, опухшие носовые ходы, жажда, повышенное потоотделение, отек, учащенное мочеиспускание или диарея.У детей старшего возраста головная боль сильна и длится дольше. Он имеет пульсирующий или пульсирующий характер, а распределение одностороннее с височной локализацией.

Мигрень как у детей, так и у взрослых не диагностируется. Диагноз мигрени не подтверждается лабораторными или визуальными данными и основан только на анамнезе и тщательном физическом обследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение мигрени делится на две большие области: острая и профилактическая терапия.

ОБЩИЕ МЕРЫ

Важным вопросом является просвещение семьи и ребенка в отношении мигрени. Детям, страдающим мигренью, а также их семьям может быть полезно создать журнал мигрени, в котором они могут отмечать каждый эпизод, описывая приступ, чтобы найти закономерность и определить потенциальные триггерные факторы и реакцию, которую они имеют после применения различных методов лечения. .

Первым шагом в предотвращении приступов мигрени является распознавание и устранение триггерных факторов, таких как:

  • диетические: алкогольные напитки, избыток кофеина, искусственные подсластители, тирамин (выдержанные сыры, копченая рыба, колбасы), нитраты и нитриты, глутамат натрия

  • окружающая среда: злоупотребление СМИ, запахи

  • лекарства: циметидин, эстроген, гистамин, гидралазин, нифедипин, нитроглицерин, ранитидин, резерпин, длительный прием нестероидных противовоспалительных средств

  • психологические и физические триггеры: стресс, беспокойство, беспокойство, депрессия, усталость, лихорадка, болезнь, плохой сон, нерегулярное питание, голодание, гипогликемия, обезвоживание.

Когда начинается приступ мигрени, ребенок должен отдыхать или спать в темной и тихой комнате, накрыв лоб прохладной тканью. Лекарства для экстренного лечения следует давать на ранних этапах развития мигрени.

ОСТРОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Целью неотложной терапии является лечение каждого приступа по мере его возникновения и возвращение к нормальной деятельности. В таком лечении нуждаются все пациенты. Было предложено ограничение по времени в два часа для проявления этих эффектов.Родителям следует дать руководство по лекарствам для лечения острых приступов в зависимости от степени тяжести, а также им следует принимать лекарства экстренной помощи, если первоначальная терапия не дает ожидаемого эффекта.

С другой стороны, исчерпание возможностей домашнего лечения может привести семью в отделение неотложной помощи.

Есть две категории, в которые попадают дети, страдающие приступами мигрени: те, кого доставили в отделение неотложной помощи во время их первого острого приступа мигрени, и те, кому был поставлен определенный диагноз мигрени, но в этот конкретный момент они страдают от более сильная головная боль, несмотря на лечение.Обе категории должны быть тщательно обследованы, чтобы установить или подтвердить диагноз мигрени.

Общие методы

Обычно по прибытии в отделение неотложной помощи ребенок уже использовал терапию первой линии (например, ацетаминофен или ибупрофен) без каких-либо значительных результатов. Приступ острого приступа мигрени в педиатрическом отделении неотложной помощи начинается с изоляция ребенка в тихом темном отсеке и побуждение лечь спать. Врач должен выявить любые красные флажки, которые могут указывать на потенциальную внутричерепную патологию, и продолжить обследование с помощью визуализации, если во время неврологического обследования будут обнаружены какие-либо отклонения.

Если диагноз мигрени точно установлен, следующим важным шагом будет внутривенная регидратация.

До прибытия в отделение неотложной помощи у ребенка была рвота и / или он плохо принимал пероральный прием из-за тошноты и сильной головной боли, поэтому важно, чтобы пациент был хорошо гидратирован. Также эта мера предотвращает возможную острую почечную недостаточность, вызванную нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как кеторолак, и ортостатическую гипотензию, вызванную фенотиазином (хлорпромазином).

Противорвотные средства

Пациенты, которые испытывают тошноту, связанную или не связанную со рвотой, получают пользу от установки внутривенной трубки для получения противорвотного лечения. Доказана эффективность применения фенотиазинов — прохлорперазина и хлорпромазина или метоклопрамида, что позволяет сосредоточить внимание на риске экстрапирамидных симптомов (дистония, акатизия) и седативного эффекта как побочных эффектов (2).

Прохлорперазин можно вводить после закрепления внутривенного шланга в отделении неотложной помощи.Используемая дозировка начинается с 0,15 мг / кг, но не превышает максимум 10 мг / дозу.

Метоклопрамид можно использовать в виде перорального соединения дома или внутривенно в отделении неотложной помощи. Рекомендуемая доза составляет 0,13-0,15 мг / кг, максимум 10 мг / доза (3). Чтобы избежать седативного эффекта и акатизии, не влияя на преимущества в отношении головной боли и тошноты, инфузию метоклопрамида можно замедлить до более чем 15 минут (4).

В предыдущих отчетах метоклопрамид был наиболее часто используемым средством в отделении неотложной помощи для уменьшения тошноты и рвоты, связанных с приступами мигрени, но недавние обсервационные исследования показали, что прохлорперазин используется с равной частотой и, по-видимому, превосходит метоклопрамид в предотвращении приступов мигрени. повторное посещение отделения неотложной помощи (5).

Анальгетики — НПВП и неспецифические анальгетики

Ацетаминофен и ибупрофен являются наиболее часто используемыми безрецептурными лекарствами для снятия боли и жаропонижающих средств у детей. Для лечения острой мигрени ацетаминофен используется в дозах 15 мг / кг, а ибупрофен — в дозах 7,5-10 мг / кг. Оба эффективны и хорошо переносятся, но ибупрофен в целом является лучшей альтернативой для облегчения боли. Наш опыт с педиатрическими мигренью показал, что при введении в начале приступа комбинация ацетаминофена и соединения кофеина снимает головную боль быстрее и уменьшает ее интенсивность с большей эффективностью, чем любое другое средство по отдельности.

Кеторолак — еще один НПВП, который в основном используется в отделениях неотложной помощи. В настоящее время у нас есть только одно исследование, касающееся использования кеторолака педиатрическими пациентами, страдающими мигренью, в отделении неотложной помощи. Была использована формула для внутривенного введения, начиная с 0,5 мг / кг до максимальной 30 мг / доза. Кеторолак был эффективен у 55,2% пациентов в течение одного часа. Также доступна пероральная формула для домашнего лечения с дозировкой 0,75 мг / кг (6).

При ежедневном применении эти виды лечения могут вызвать головную боль, возвращающуюся к обезболивающему.Эта проблема часто недооценивается, и ее очень трудно лечить. Пациент попадает в порочный круг, и головные боли могут приобретать постоянный характер. Отскок анальгетической головной боли хорошо сочетается с приемом амитриптилина (10 мг) в течение короткого периода времени (2 месяца) с минимальным седативным эффектом.

Терапия на основе спорыньи

Детям также может быть полезна терапия на основе спорыньи (дигидроэрготамин, эрготамин, связанный с кофеином) во время приступа мигрени, но их следует использовать на основе строгих рекомендаций по применению, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. по их сосудосуживающим свойствам.Рекомендуемая дозировка дигидроэрготамина колеблется в пределах 0,1-0,2 мг на дозу. Перед назначением препарата на основе кофеина необходимо рассмотреть возможность проведения ангио-МРТ. Также противопоказано их сочетание с триптанами и применение при осложненной мигрени. Внутривенное введение дигидроэрготамина может вызвать тошноту, что требует предварительной обработки пероральными противорвотными средствами, такими как прометазин.

Triptans

Один из механизмов возникновения мигрени включает тригеминоваскулярную систему и активацию вазоактивной структуры в черепных и дуральных сосудах, что вызывает высвобождение вазоактивных нейропептидов.Пресинаптические рецепторы серотонина (5-гидрокситриптамина) контролируют высвобождение этих нейропептидов, а постсинаптические рецепторы сужают стенки сосудов. Механизмы, посредством которых серотонин участвует в качестве медиатора боли при мигрени, до сих пор неизвестны.

Триптаны — это класс фармакологических агентов на основе триптамина, которые действуют как агонисты серотонина, помогая снизить церебральный кровоток и высвобождение нейропептидов. Суматриптан считается эталонным стандартом и доступен в различных формах, включая пероральные, интраназальные и подкожные формы.В педиатрической популяции эффект орального суматриптана не показал значительного облегчения боли (7).

С другой стороны, интраназальный суматриптан показал значительную эффективность в облегчении головной боли без каких-либо серьезных побочных эффектов. Еще одно преимущество использования интраназальных препаратов — более легкий способ введения. Рекомендуемая доза суматриптана для интраназального введения может колебаться между 5, 10 или 20 мг в одну ноздрю. Суматритпан перорально можно вводить в дозах 25, 50, 100 мг.

Другими триптанами, одобренными FDA для лечения приступов мигрени у детей, детей старше 6 лет и подростков, являются алмотриптан, золмитриптан и ризатриптан.Хотя и ограниченные, исследования среди детей, страдающих приступами мигрени, показывают, что ризатриптан оказывал статистически значимое облегчение боли через 2 часа, а также уменьшал сопутствующие тошноту и рвоту.

Золмитриптан при назальном и пероральном применении оказался эффективным у подростков. Кроме того, форватриптан может оказывать на подростков такое же действие, как и на взрослых, при использовании сопоставимых доз (7,8).

Только 2,2% детей, обращающихся в отделение неотложной помощи во время приступа мигрени, получают триптаны в качестве домашнего лечения приступов.Вопрос в том, показывает ли этот процент, что триптаны используются реже, чем другие препараты, или дети, использующие их, с меньшей вероятностью будут нуждаться в лечении в отделениях неотложной помощи, чем дети, получающие другие препараты (9).

Пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP) — антагонист рецептора — BIBN 4096 BS

CGRP представляет собой нейропептид из 37 аминокислот, который является сильнодействующим вазодилататором, присутствующим в периваскулярных волокнах тройничного нерва, которые снабжают кровеносные артерии, менингеальные артерии и экстракраниальные головные артерии.Следовательно, BIBN4096 BS, антагонист пептидных рецепторов, связанных с геном кальцитонина, может быть эффективным при лечении острой мигрени.

В недавних клинических испытаниях BIBN4096 BS вводили в дозе 2,5 мг внутривенно в течение 10 минут, и скорость реакции на боль через два часа после лечения была хорошей. Тошнота, светобоязнь, фонофобия и функциональные возможности улучшились параллельно со степенью ответа на лечение. Кроме того, частота использования спасательных препаратов была ниже среди пациентов, получавших BIBN 4096 BS, чем среди тех, кто получал плацебо.

В настоящее время терапия антагонистами рецепторов CGRP проходит III фазу клинических исследований (10).

Наиболее часто используемые препараты для лечения острых приступов мигрени, их дозы, а также одно из наиболее важных противопоказаний приведены в таблице 1.

Рекомендации по лечению острых приступов мигрени у детей и подростков (8).

  1. Ибупрофен эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у детей (уровень А).

  2. Ацетаминофен, вероятно, эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у детей (уровень B).

  3. Назальный спрей суматриптан эффективен, и его следует рассматривать для лечения острых приступов мигрени у подростков (уровень А).

  4. Нет данных, подтверждающих или опровергающих применение каких-либо пероральных препаратов триптана у детей или подростков (уровень U).

  5. Нет достаточных данных, чтобы судить об эффективности подкожного суматриптана (уровень U) (8).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Детям, которые, несмотря на то, что проходят нефармакологическое лечение, все еще испытывают частые приступы мигрени, часто приводящие к инвалидности и являющиеся основной причиной отсутствия в школе и низкого качества жизни, требуется профилактическое лечение.

β-адреноблокаторы

У взрослого населения-адреноблокаторы (особенно пропранолол) показали некоторую эффективность, но у детей были противоречивые результаты. При введении пропранолола следует контролировать частоту сердечных сокращений и ортостатическое давление каждые три месяца и каждый раз при увеличении дозы.Обычно начальная доза составляет 1 мг / кг, разделенная на три приема, но не более 4 мг / кг в день. Пропранолол не следует назначать детям с астмой и с осторожностью следует назначать пациентам с диабетом, ортостатической гипотонией и депрессией.

Таблица 1. Лечение острого приступа мигрени у детей (адаптировано после 8,11).

НПВП = нестероидный противовоспалительный препарат.

Антигистаминные препараты

Антигистаминный препарат ципрогептадин блокирует серотонин и кальций, а также обладает антихолинергическими свойствами и хорошо переносится детьми.Суточная доза колеблется от 2 до 8 мг / кг. Дозу можно вводить однократно перед сном, чтобы избежать дневной сонливости, имеющей такой же эффект, как и две или три дневные дозы. Может появиться повышение аппетита, увеличение веса и сонливость, что может ограничить использование ципрогептадина у детей старшего возраста.

Доказано, что комбинация пропранолола и ципрогептадина является наиболее эффективной из обоих методов лечения по отдельности по сравнению с плацебо (7).

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты использовались для лечения головной боли, вызванной отскоком анальгетиков, у детей, а также у взрослых.

Амитриптилин — наиболее часто используемый и эффективный трициклический антидепрессант у детей. Клинический опыт показал, что в большинстве случаев эффективна пероральная доза 5 мг в день перед сном. Если головные боли сохраняются с той же частотой, доза может быть увеличена на 5 мг не ранее, чем через две недели между изменениями.

Принимая во внимание, что на данный момент ни нортриптилин, ни протриптилин не доказали свою эффективность при лечении головной боли у взрослых или детей, нортриптилин можно использовать из-за его более мягкой антихолинергической активности и седативных эффектов в качестве альтернативы амитриптилину (7) .

Перед началом лечения следует выполнить электрокардиограмму, поскольку могут наблюдаться неспецифические электрокардиографические изменения, а также вероятность атриовентрикулярной проводимости.

Противоэпилептические препараты

Всегда подозревали, что существует сильная связь между мигренью и эпилепсией. Это важно при разработке стратегии лечения, полезной для пациентов как с мигренью, так и с эпилепсией. В настоящее время нет контролируемых педиатрических исследований, чтобы оценить сопутствующие заболевания эпилепсии и мигрени или поведенческих расстройств и мигрени, но, похоже, у детей совпадение выше.Их терапевтический эффект при лечении мигрени обусловлен их свойствами блокировать кальциевые каналы N- и T-типа.

Вальпроевая кислота была эффективна в открытых испытаниях у маленьких детей и подростков, но необходимо учитывать побочные эффекты у девочек-подростков, включая увеличение веса, выпадение волос, тератогенные эффекты и печеночную недостаточность (12).

Лечение вальпроатом начинается с дозы от 10 до 15 мг / кг, разделенной на две суточные дозы. Эта доза может быть увеличена с шагом 15 мг / кг, достигая максимального значения 60 мг / кг / день.Терапевтическая доза для лечения мигрени еще не установлена, но считается, что терапевтический диапазон составляет от 50 до 100 мг / дл. Если дана доза, превышающая 150 мг / дл, за пациентом следует внимательно наблюдать.

Открытые ретроспективные исследования показали, что новые противоэпилептические препараты, такие как топирамат, габапентин и леветирацетам, снижают частоту головной боли. Топирамат обычно хорошо переносится. У детей-мигрантов лечение начинается с 15 мг / день и увеличивается в течение более восьми недель до 2–3 мг / кг в день.Максимальная переносимая доза может достигать 200 мг / день. Лечение топираматом может вызвать анорексию, потерю веса, гастроэнтерит, а также нарушение концентрации внимания, сонливость или даже когнитивные нарушения. Учитывая низкие дозы, применяемые при лечении мигрени, Топирамат может быть хорошим выбором для педиатрической популяции из-за своей эффективности и низкой частоты побочных эффектов (13).

Леветирацетам, вводимый в дозе от 125 до 250 мг два раза в день, оказался эффективным при лечении мигрени.Во время лечения леветирацетамом пациенты могут испытывать головокружение, раздражительность и сонливость (14).

Блокаторы кальциевых каналов

Циннаризин — это блокатор кальциевых каналов L-типа, обладающий рядом различных фармакологических эффектов, которые могут определять его положительные результаты при лечении мигрени. Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование показало, что при дозе 1,5 мг / кг / день у детей с массой тела менее 30 кг и 50 мг / день у детей с массой тела более 30 кг значительно снижается частота и интенсивность головной боли у детей. при мигрени.Кроме того, побочные эффекты, такие как увеличение веса и экстрапирамидные признаки, были минимальными (15).

Еще один блокатор кальциевых каналов, изучаемый для лечения детской мигрени, — флунаризин. Крупнейшее на сегодняшний день плацебо-контролируемое исследование показало, что доза флунаризина в 5 мг / день значительно снижает частоту и продолжительность головной боли по сравнению с плацебо при детской мигрени. По сравнению с низкой частотой побочных эффектов циннаризина, побочные эффекты флунаризина

OnabotulinumtoxinA

Onabotulinumtoxin A — это лекарство, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения хронической мигрени у взрослых.Эффективность препарата была показана в двух плацебо-контролируемых исследованиях III фазы (PREEMPT 1 и PREEMPT 2). Его эффективность была показана в сокращении продолжительности головной боли и улучшении качества жизни. Пациенты получали лечение по протоколу. Препарат вводили внутримышечно, используя 155 единиц в 31 месте инъекции, каждые 12 недель. Побочные эффекты включали: боль в месте инъекции, головную боль, парез лица, боль в шее и слабость. В педиатрической популяции onabotutlinumtoxin A оценивался в двух исследованиях.Один из них использовал дозу 100 единиц и показал улучшение купирования головной боли у 4 из 10 пациентов, а во втором — у половины пациентов наблюдалось снижение частоты приступов на 75% в течение длительного курса (7). .

Наиболее часто используемые профилактические методы лечения мигрени у детей и побочные эффекты, которые необходимо учитывать при разработке стратегии лечения, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Профилактическое лечение ребенка с мигренью (адаптировано после 7).

Мигрень — хроническое заболевание, которое часто требует длительного лечения. Ограничения, применяемые к ребенку-мигранту — хорошо организованный образ жизни, постоянное избегание триггерных факторов — вместе с постоянным давлением ежедневного лечения могут иметь глубокое влияние на эмоциональное развитие ребенка. Учитывая хорошо известную хрупкость детей и подростков, мигренерам и их семьям была бы полезна помощь психотерапевта / психолога.

К другим нефармакологическим мерам, доказавшим свою эффективность в облегчении мигрени, относятся программы биологической обратной связи и тренировки по релаксации, направленные на снижение как частоты, так и тяжести приступов мигрени.Все дети могут получить пользу от этих методов лечения, но они предназначены только для тех, у кого есть отключающие головные боли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что мигрень считается доброкачественным самоограничивающимся расстройством, доказано, что она превосходит период детства во взрослую жизнь. Распознавание и устранение триггерных факторов, а также подходящая стратегия терапии могут дать ребенку-мигранту шанс на хорошее качество жизни. Быстрота и эффективность неотложного лечения сокращают время, в течение которого ребенок подвергается боли и дискомфорту, делая его менее восприимчивым к сильному психологическому стрессу во время приступов.

Профилактическое лечение необходимо после постановки определенного диагноза, но обязательно учитывать противопоказания выбранных терапевтических средств, а также их непосредственные и сопутствующие побочные эффекты. Другой важный аспект — это основные состояния больного. Они будут тщательно приняты во внимание при составлении терапевтического плана.

Важной частью профилактического лечения детской мигрени является психологическая поддержка, которую следует оказывать каждому ребенку, чтобы иметь послушного пациента без каких-либо дополнительных эмоциональных расстройств, которые могут возникнуть как из-за давления ежедневного лечения, так и из-за уязвимость и эмоциональная хрупкость, характерные для этих возрастных категорий.Нельзя забывать о необходимости многопрофильной бригады (детский невролог, педиатр, психолог, группы поддержки, семья) при лечении ребенка с мигренью.

Конфликт интересов: не декларирован.

Финансовая поддержка: не декларировалась.

Лечение мигрени у детей

Детская мигрень уникальна, и для нее требуется индивидуальный план лечения с помощью специалистов, которые разбираются в диагностике и лечении мигрени и обладают опытом.Но хотя профессионально разработанные стратегии являются краеугольным камнем эффективного лечения мигрени у детей, не стоит недооценивать облегчение, которое вы, родитель, можете принести своему ребенку, предлагая утешение и понимание.

В этом духе важно понимать, через что проходит ваш ребенок, и что влечет за собой его лечение. Знание того, как помочь вашему ребенку, во многом поможет ему вести полноценную жизнь.

Лечение легкой и тяжелой мигрени

Подход к лечению мигрени зависит от уровня инвалидности ребенка или подростка.Если человек страдает легкой инвалидностью — например, он пропускает всего час занятия, не испытывает сильной боли или имеет лишь минимальные сопутствующие симптомы, — тогда лечение может быть таким же простым, как перерыв и отдых, пока симптомы не пройдут. Создание спокойной, тихой и безопасной обстановки, успокаивая вашего ребенка на время его или ее мигрени, может обеспечить невероятный комфорт во время болезненного и пугающего переживания.

Однако, если приступы мигрени вызывают умеренную или тяжелую инвалидность — боль, которая длится от двух до шести часов — и мешает ребенку оставаться в школе или участвовать в его или ее обычных занятиях, ваш врач должен порекомендовать прерывание беременности (также упоминается как острое или спасательное) лекарство.Прерывистые лекарства предназначены для уменьшения или прекращения мигрени. Эти лекарства обычно наиболее эффективны, если их вводить в начале симптомов, когда боль еще относительно легкая.

Как лечить мигрень у детей

Препараты для лечения острых заболеваний

Мигрень, по-видимому, возникает из-за генетически «чувствительного» мозга, в котором пути, которые обычно вызывают головную боль, активируются слишком легко. Считается, что это «нейровоспалительное» заболевание, поскольку активация путей головной боли сопровождается воспалением вокруг кровеносных сосудов внутри оболочки мозга.

Два наиболее эффективных класса препаратов, доступных для лечения острой мигрени:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): примерами являются ибупрофен и напроксен натрия. Эти лекарства уменьшают воспалительный процесс, а их эффективность можно повысить, если принимать их вместе с кофеином.
  • Триптаны / эрготы: Эти лекарства прерывают цепь физиологических событий, которые вызывают и поддерживают приступ мигрени. Они разработаны для облегчения мигрени в течение двух-четырех часов, предпочтительно всего за один-два часа.В группу триптанов входят таблетки и спреи для носа, а также инъекционные формы. Дигидроэрготамин доступен в форме назального спрея или инъекций; при необходимости аптеки-рецепторы могут изготавливать другие составы.

Важно помнить, что детям и подросткам следует ограничивать лечение острой боли двумя днями в неделю. Если вашему ребенку требуется более частое лечение аборта, сообщите об этом его поставщику. Как взрослые, так и дети могут переходить от частых эпизодических головных болей к хроническим ежедневным.Вот почему так важно контролировать частоту мигрени у вашего ребенка, прием лекарств для неотложной помощи и реакцию на лечение.

Следует также отметить, что опиаты и наркотики не рекомендуется использовать для лечения мигрени у детей. Они могут вызвать седативный эффект или даже вызвать зависимость, если их использовать слишком часто, и могут затруднить лечение хронической ежедневной головной боли в долгосрочной перспективе.

Профилактическое лечение

Нечасто детям и подросткам, которые испытывают приступы мигрени более двух раз в неделю, может быть полезно дополнительное лечение с профилактической терапией.Профилактические препараты принимаются ежедневно, чтобы предотвратить приступы мигрени и стабилизировать состояние пациентов, когда частота головных болей возросла до неприемлемого уровня. Многим пациентам потребуется профилактическая терапия в течение нескольких месяцев; как только частота головной боли снизится и останется на низком уровне, они могут отказаться от профилактического лечения и смогут поддерживать более низкую частоту головной боли только за счет изменения образа жизни.

Эффективные профилактические препараты могут также улучшить реакцию пациента на абортивную терапию.Часто лекарства используются, когда у пациента может возникнуть побочный эффект (например, улучшение сна или снижение аппетита). Лечащий врач вашего ребенка изучит историю его головной боли, определит любые сопутствующие заболевания (другие расстройства, которые сосуществуют с мигренью, например, депрессию) и обсудит, какие профилактические лекарства могут быть лучшим вариантом.

Кроме того, существуют устройства нейромодуляции, которые можно использовать для предотвращения мигрени, такие как стимулятор надглазничного нерва, стимулятор блуждающего нерва и транскраниальный магнитный стимулятор.

Когнитивно-поведенческая терапия

Помимо лекарств, когнитивно-поведенческая терапия часто снижает частоту мигрени. Дети, страдающие мигренью, очень чувствительны к стрессу, и резкие изменения уровня стресса могут спровоцировать острый приступ. Хронический стресс может также усилить хроническую мигрень. Биоповеденческое управление помогает пациентам понять, как лучше контролировать стресс, и понять, когда использовать дополнительные методы лечения во время приступов головной боли.

Корректировка образа жизни

Детям, у которых участилась головная боль, могут быть полезны изменения в образе жизни, направленные на увеличение количества жидкости и сна, регулярное питание, снижение стресса, регулярные перерывы в напряженном графике, повышение активности и сокращение частого использования спасательных препаратов.

Вот несколько общих рекомендаций:

  • Увлажнение: от восьми до 12 стаканов напитка без кофеина в день.
  • Гигиена сна: 8–10 часов сна ночью, ложиться спать и просыпаться в одно и то же время каждый день.
  • Упражнение: 30-60 минут в день большую часть дней недели (предпочтительно аэробная подготовка — например, бег трусцой, плавание на коленях и езда на велосипеде).
  • Питание: трехразовое питание с регулярными интервалами, с упором на продукты с низким содержанием жиров и сахаров, с упором на овощи и белок.

Работа с проверенным профессионалом

Наконец, важно внимательно следовать рекомендациям лечащего врача и сообщать о любых побочных эффектах или отсутствии улучшения, а не просто прекращать лечение. При некоторых положительных изменениях в образе жизни, соответствующем режиме лечения острой головной боли и правильно подобранном профилактическом лечении ребенок, испытывающий неконтролируемые приступы мигрени, обычно может ожидать значительного улучшения и, как следствие, улучшения качества жизни.

Если вам нужна помощь в поиске специалиста в вашем районе, воспользуйтесь инструментом «Найти врача» Американского фонда мигрени. Для получения дополнительной информации о детской мигрени посетите Библиотеку ресурсов AMF.

Этот блог был обновлен в марте 2020 года.

Головные боли у детей — Диагностика и лечение

Диагноз

Чтобы узнать о природе головной боли вашего ребенка, ваш врач, вероятно, обратится к:

  • История головной боли. Ваш врач просит вас и вашего ребенка подробно описать головные боли, чтобы увидеть, есть ли закономерность или общий триггер. Ваш врач также может попросить вас какое-то время вести дневник головной боли, чтобы вы могли записывать более подробную информацию о головных болях вашего ребенка, например, частоту, тяжесть боли и возможные триггеры.
  • Физический осмотр. Врач проводит медицинский осмотр, включая измерение роста, веса, окружности головы, артериального давления и пульса вашего ребенка, а также осмотр глаз, шеи, головы, плеч и позвоночника вашего ребенка.
  • Неврологический осмотр. Ваш врач проверит наличие проблем с движением, координацией или ощущениями.

Если в остальном ваш ребенок здоров и единственным признаком является головная боль, дальнейшее обследование обычно не требуется. Однако в некоторых случаях сканирование изображений и другие оценки могут помочь точно установить диагноз или исключить другие заболевания, которые могут вызывать головные боли. Эти тесты могут включать:

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). MRI s используют мощный магнит для получения детальных изображений мозга. MRI Сканирование помогает врачам диагностировать опухоли, инсульты, аневризмы, неврологические заболевания и другие аномалии головного мозга. MRI также можно использовать для исследования кровеносных сосудов, снабжающих мозг.
  • Компьютерная томография (КТ). В этой процедуре визуализации используется серия управляемых компьютером рентгеновских лучей, которые обеспечивают поперечное сечение мозга вашего ребенка. Это помогает врачам диагностировать опухоли, инфекции и другие медицинские проблемы, которые могут вызвать головную боль.
  • Спинальная пункция (люмбальная пункция). Если ваш врач подозревает, что головные боли у вашего ребенка вызывает основное заболевание, такое как бактериальный или вирусный менингит, он может порекомендовать спинномозговую пункцию (люмбальную пункцию). В этой процедуре между двумя позвонками в нижней части спины вводится тонкая игла, чтобы взять образец спинномозговой жидкости для лабораторного анализа.

Лечение

Обычно вы можете лечить головную боль вашего ребенка дома с помощью отдыха, снижения шума, большого количества жидкости, сбалансированного питания и безрецептурных обезболивающих.Если ваш ребенок старше и у него частые головные боли, также может помочь научиться расслабляться и справляться со стрессом с помощью различных форм терапии.

Лекарства

  • ОТС болеутоляющие. Ацетаминофен (Тайленол и др.) Или ибупрофен (Адвил, Мотрин и др.) Обычно могут облегчить головные боли у вашего ребенка. Их следует принимать при первых признаках головной боли.

    Соблюдайте осторожность при назначении аспирина детям или подросткам.Хотя аспирин одобрен для использования у детей старше 3 лет, детям и подросткам, выздоравливающим после ветряной оспы или гриппоподобных симптомов, никогда не следует принимать аспирин. Аспирин был связан с синдромом Рея, редким, но потенциально опасным для жизни заболеванием у таких детей. Если у вас есть проблемы, поговорите со своим врачом.

  • Лекарства, отпускаемые по рецепту. Триптаны, лекарства, отпускаемые по рецепту, используемые для лечения мигрени, эффективны и могут безопасно применяться у детей старше 6 лет.

    Если ваш ребенок испытывает тошноту и рвоту при мигрени, ваш врач может назначить лекарство от тошноты. Однако стратегия приема лекарств отличается от ребенка к ребенку. Спросите своего врача или фармацевта об облегчении тошноты.

Осторожно: Чрезмерное употребление лекарств само по себе является фактором, способствующим головным болям (головная боль, вызванная чрезмерным употреблением лекарств). Со временем обезболивающие и другие лекарства могут потерять свою эффективность. Кроме того, все лекарства имеют побочные эффекты.Если ваш ребенок регулярно принимает лекарства, в том числе продукты, которые вы покупаете без рецепта, обсудите риски и преимущества со своим врачом.

Терапия

Хотя кажется, что стресс не вызывает головных болей, он может действовать как спусковой крючок для головных болей или усиливать головную боль. Депрессия и другие психические расстройства также могут сыграть свою роль. В таких ситуациях ваш врач может порекомендовать одну или несколько поведенческих терапий, например:

  • Тренировка релаксации. Техники релаксации включают глубокое дыхание, йогу, медитацию и постепенное расслабление мышц, при которых вы напрягаете одну мышцу за раз. Затем вы полностью снимаете напряжение, пока не расслабятся все мышцы тела. Дети постарше могут изучить техники релаксации на уроках или дома с помощью книг или видео.
  • Тренинг с биологической обратной связью. Биологическая обратная связь учит вашего ребенка контролировать определенные реакции организма, которые помогают уменьшить боль. Во время сеанса биологической обратной связи ваш ребенок подключается к устройствам, которые контролируют функции организма, такие как напряжение мышц, частоту сердечных сокращений и артериальное давление, и предоставляют обратную связь.

    Затем ваш ребенок узнает, как уменьшить мышечное напряжение и замедлить частоту сердечных сокращений и дыхание. Цель биологической обратной связи — помочь вашему ребенку войти в расслабленное состояние, чтобы лучше справляться с болью.

  • Когнитивно-поведенческая терапия. Эта терапия может помочь вашему ребенку научиться справляться со стрессом и снизить частоту и тяжесть головных болей. Во время этого типа разговорной терапии консультант помогает вашему ребенку научиться более позитивно воспринимать жизненные события и справляться с ними.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Безрецептурные обезболивающие, такие как ацетаминофен (Тайленол и др.) И ибупрофен (Адвил, Мотрин и др.), Обычно эффективны для уменьшения головной боли.Прежде чем давать ребенку обезболивающее, имейте в виду следующие моменты:

  • Внимательно прочтите этикетки и используйте только те дозировки, которые рекомендованы для вашего ребенка.
  • Не давайте дозы чаще, чем рекомендуется.
  • Не давайте ребенку OTC обезболивающее более двух или трех дней в неделю. Ежедневное употребление может вызвать головную боль при чрезмерном употреблении лекарств, тип головной боли, вызванный чрезмерным употреблением обезболивающих.
  • Будьте осторожны при назначении аспирина детям или подросткам.Хотя аспирин одобрен для использования у детей старше 3 лет, детям и подросткам, выздоравливающим после ветряной оспы или гриппоподобных симптомов, никогда не следует принимать аспирин. Это связано с тем, что аспирин был связан с синдромом Рея, редким, но потенциально опасным для жизни заболеванием у таких детей. Если у вас есть проблемы, поговорите со своим врачом.

В дополнение к OTC обезболивающим, у вашего ребенка могут помочь следующие препараты:

  • Отдых и расслабление. Поощряйте ребенка отдыхать в темной тихой комнате. Сон часто устраняет головные боли у детей.
  • Используйте прохладный влажный компресс. Пока ребенок отдыхает, положите ему на лоб прохладную влажную ткань.
  • Предложите здоровую закуску. Если ваш ребенок какое-то время не ел, предложите ему фрукт, цельнозерновые крекеры или нежирный сыр. Отказ от еды может усилить головную боль.

Альтернативная медицина

Несмотря на то, что они недостаточно изучены, был предложен ряд пищевых добавок для снятия головных болей у детей, в том числе:

  • Рибофлавин
  • Магний
  • Коэнзим Q10
  • Витамин D
  • Мелатонин

Проконсультируйтесь с лечащим врачом перед тем, как пробовать какие-либо растительные продукты или пищевые добавки, чтобы убедиться, что они не будут взаимодействовать с лекарством вашего ребенка и не будут иметь вредных побочных эффектов.

Несколько альтернативных методов лечения также могут быть полезны при головной боли у детей, в том числе:

  • Иглоукалывание. Специалисты по иглоукалыванию используют очень тонкие одноразовые иглы, которые обычно не вызывают боли или дискомфорта. Некоторые исследования показали, что это лечение может помочь облегчить симптомы головной боли.
  • Массаж. Массаж помогает снизить стресс и снять напряжение, а также может облегчить головные боли.

Подготовка к приему

Обычно вы записываетесь на прием к семейному врачу или педиатру вашего ребенка.В зависимости от частоты и тяжести симптомов у вашего ребенка вас могут направить к врачу, специализирующемуся на заболеваниях головного мозга и нервной системы (неврологу).

Вот информация, которая поможет вам подготовиться к приему ребенка и узнать, чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

  • Запишите признаки и симптомы вашего ребенка, когда они возникли и как долго они продолжались. Может помочь вести дневник головной боли, в котором записывать каждую головную боль, когда она возникает, как долго она длится и что могло ее вызвать.
  • Составьте список всех лекарств, витаминов или пищевых добавок, которые принимает ваш ребенок.
  • Запишите вопросы, которые вы хотите задать своему врачу.

При головной боли у детей вам следует задать врачу следующие основные вопросы:

  • Какая наиболее вероятная причина симптомов?
  • Нужны ли тесты для подтверждения диагноза?
  • Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
  • Нужны ли моему ребенку лекарства, отпускаемые по рецепту, или лекарства, отпускаемые без рецепта, подойдут?
  • Какие дальнейшие действия необходимы?
  • Что мы можем сделать дома, чтобы уменьшить боль?
  • Что мы можем сделать дома, чтобы предотвратить головную боль?

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, в том числе:

  • Когда появились симптомы? Изменились ли они со временем?
  • Как часто ваш ребенок испытывает эти симптомы?
  • Как долго обычно длится головная боль?
  • Где возникает боль?
  • Симптомы были постоянными или прерывистыми?
  • Есть ли у вашего ребенка другие симптомы, такие как тошнота или головокружение?
  • Облегчает ли что-нибудь симптомы у вашего ребенка?
  • Что-нибудь ухудшает симптомы?
  • Какие методы лечения вы пробовали?
  • Какие лекарства принимает ваш ребенок?
  • У других членов семьи болит голова?

Что вы можете сделать тем временем

Если у вашего ребенка болит голова, пока вы не обратитесь к врачу, положите ему на лоб прохладную влажную ткань и предложите ему или ей отдохнуть в темной тихой комнате.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *