Миома и беременность субсерозная: Зачатие при миомах! Какие шансы забеременеть?

Содержание

7.1. МИОМА МАТКИ И БЕСПЛОДИЕ / КонсультантПлюс

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа.

7.1. МИОМА МАТКИ И БЕСПЛОДИЕ

Имеются убедительные данные о негативном влиянии миомы матки с субмукозным расположением узла на исходы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Так, частота наступления беременности у этих больных снижена почти в 4 раза по сравнению с пациентками, у которых нет миомы, частота имплантации снижена соответственно в 2 раза, а частота самопроизвольных абортов чаще бывает при субмукозной миоме более чем в 4 раза.

Однако при интрамуральной локализации миомы получены противоречивые данные о снижении частоты не только имплантации, но и наступления беременности после ЭКО. Доказано снижение частоты наступления беременности (на 40%), родов (на 49%) в 3 попытках ЭКО/ИКСИ у больных с интрамуральной формой миомы матки (322 больных) по сравнению с больными, у которых нет миомы матки (112 больных).

Существует и противоположное мнение, согласно которому частота беременности и родов после ЭКО у больных с интрамуральной и субсерозной формой миомы матки (средний диаметр узлов в исследовании составил не более 5 см) не отличается от частоты беременности у пациенток, у которых нет миомы матки.

Интрамуральные миомы больших размеров (более 4 — 5 см) негативно влияют на частоту наступления беременности и должны быть удалены перед ЭКО. Однако если удаление миомы более 5 см перед ЭКО признано, то у женщин, ожидающих наступление спонтанной беременности, систематически удалять такие миомы не следует, так как существует риск формирования спаек после миомэктомии и, как следствие, развитие трубно-перитонеального бесплодия.

ЭКО после миомэктомии:

Влияние предшествующей миомэктомии на результативность ЭКО спорно. Если даже миома матки напрямую не влияет на беременность (по данным многих исследователей), но само по себе наличие миомы может негативно воздействовать на вынашивание и роды в связи с разнообразием вызываемых осложнений.

Безусловно, если у пациентки проведена миомэктомия субмукозного узла перед ЭКО, это благоприятно сказывается на имплантацию эмбриона, течение беременности и родов.

Если же у пациентки, планирующей ЭКО, диагностирована миома интерстициальной или субсерозной локализации, то, с одной стороны, удаление миомы будет способствовать неизбежному формированию рубца в миометрии, что может привести к самопроизвольному выкидышу. С другой стороны, отсутствие опухолевидных образований в матке при беременности снижает риск осложнений беременности и родов. Таким образом, показания к миомэктомии интрамуральных и субсерозных узлов у пациенток, планирующих ЭКО, должны быть расширены.

Беременность после миомэктомии. Частота наступления самопроизвольной беременности у пациенток, перенесших миомэктомию, варьирует от 45 до 61%. Данные показатели зависят от размеров, количества и локализации узлов, а также от выбранного доступа оперативного вмешательства.

Нет убедительных доказательств в пользу того, что миомэктомия увеличивает риск прерывания беременности. Наоборот, некоторые исследователи указывают на тот факт, что частота самопроизвольных выкидышей после миомэктомии снижается с 41 до 19%.

Течение беременности и родов после миомэктомии сравнимо с течением беременности и родов у пациенток, не имеющих заболевания матки.

Открыть полный текст документа

Миома матки и беременность: что такое и чем опасна субмукозная миома? можно ли забеременеть при миоме матки?

Что такое миома матки и может ли она быть опасна при планировании и вынашивании беременности — отвечает главный врач Клиники МАМА — Виктория Викторовна Залетова.

Гинекологи констатируют, что практически у каждой второй женщины в возрасте 35-40 лет есть миоматозные узлы. В последние годы учащаются случаи диагностирования миом и у молодых женщин, в возрасте до 30 лет. А это значит, что под угрозу попадают будущие мамы — те, кто только планирует беременность. Можно ли забеременеть при миоме матки, в чем основная опасность этого заболевания при планировании и течении беременности — узнаем прямо сейчас.

История болезни

Миома матки — это доброкачественное новообразование (опухоль) мышечной ткани. Она появляется в результате чрезмерно активного деления клеток матки. Возникновение и развитие миомы матки имеют множество причин, основные из них: генетическая предрасположенность, гормональные нарушения (повышенный уровень или чувствительность к женским гормонам — эстрогенам), прерывания беременности в прошлом и хирургические операции на матке.

Узлы миомы различаются по расположению в толще матки, и прогноз для успешного планирования беременности зависит от размера опухоли и направления роста миоматозных узлов в матке:

Субсерозная миома развивается и растет наружу в полость таза. Субмукозная миома находится под тонким слоем слизистой оболочки, выстилающей полость матки, деформирует полость матки.
Интрамуральная миома располагается в толще стенки матки. Такая миома может оставаться в пределах стенки, а может расти как вовнутрь, деформируя полость матки, так и в сторону брюшной стенки.

Планирование беременности

Можно ли забеременеть при миоме матки — зависит от целого ряда факторов, ключевыми из которых являются расположение и размер миоматозных узлов, а также степень гормональных нарушений в организме женщины.

Если миоматозные узлы деформируют матку или блокируют ее шейку — беременность, вероятнее всего, не наступит, возникнут сложности с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки. Это состояние, которое нуждается в хирургическом лечении.

Кроме того, измененный гормональный фон может приводить к нарушению овуляции, снижению качества яйцеклеток и созданию стрессовой среды, при которой снижается число яйцеклеток, способных к оплодотворению.

При планировании беременности с несложной миомой матки стоит предварительно пройти курс лечения — гормональную терапию, если потребуется и консервативное хирургическое лечение, щадящую лапароскопическую операцию по удалению миоматозных узлов.

Далее, в качестве наиболее эффективного способа достижения беременности специалисты рекомендуют вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), а именно — программу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), результативность которой увеличит применение современных технологий: ICSI-MAQS (микроскопический анализ качества сперматозоидов для интрацитоплазматической инъекции в яйцеклетку) или PICSI (физиологический выбор лучшего сперматозоида для интрацитоплазматической инъекции в яйцеклетку), EVA-System (система культивирования эмбрионов), BIA-System (вспомогательный ферментативный хэтчинг) и LTC-BS (длительное культивирование эмбрионов IN VITRO до стадии бластоцисты). Все эти технологии ЭКО значительно повышают шансы на зачатие, ведь каждая из них направлена на максимальную поддержку жизнеспособности мужских и женских половых клеток, эмбрионов и благополучное вынашивание беременности.

Течение беременности

Миома матки у беременных имеет свои особенности. С первых дней беременности в женском организме происходят гормональные изменения, провоцирующие рост миоматозных узлов. Улучшается и питание матки, это дополнительный фактор их развития. Возможные осложнения беременности зависят от изначального месторасположения миоматозных узлов, их количества, размера и динамики развития.

Если размер узлов небольшой, они удачно расположены внутри матки, далеко от места закрепления плаценты — риски минимальны.Если узлы большие, и хотя бы один из них располагается рядом с плацентой или в нижних отделах матки, возможны осложнения.

Главные осложнения беременности при миоме: плацентарная недостаточность, самопроизвольное прерывание беременности в I триместре, невынашивание и преждевременные роды — во II. Если плаценте не хватает питания из-за быстро растущих узлов миомы, у ребенка может возникнуть кислородное голодание и торможение в развитии. Большие миоматозные узлы способны деформировать матку, снижать ее способность к растяжению, повышать возбудимость и тонус. Рост малыша в матке может привести к нарушению кровоснабжения узлов, их воспалению и внутриутробному инфицированию ребенка.

Ведение беременности

Главное правило при ведении беременности с миомой матки — регулярные ультразвуковые исследования. С помощью УЗИ доктор наблюдает за ростом миоматозных узлов. Как правило, исследования проводят на сроках 6-10,14-16,22-24,32-34 и 38-39 недель. Но врач может назначить и более частые УЗИ. Для контроля за работой плаценты дополнительно назначают допплерографию.

Главная задача акушеров при миоме — сохранить беременность и обеспечить здоровое развитие ребенка. Врачи часто рекомендуют будущим мамам лечь в стационар в критические сроки течения беременности. Лечение будет направлено на нормализацию гормонального статуса, снятие гипертонуса матки и поддержание здорового плацентарного обмена. Не стоит пренебрегать рекомендациями врача, при любых миомах безопаснее находиться под ежедневным присмотром специалистов.

Сделайте первый шаг — запишитесь на прием!

Ознакомьтесь с текстом по ссылке

Y N

Миома матки — Официальный сайт ФГБУЗ КБ №85 ФМБА России

Общая краткая информация

Миома матки – это гормонально-зависимое, доброкачественное, опухолевидное образование матки, исходящее из ее гладкомышечной и соединительной (фибромиома) ткани. Миома матки бывает одиночной, но чаще – в виде множественных миоматозных узлов с различной локализацией. Миома матки может быть размером от небольшого узелка до опухоли весом около килограмма, когда она легко определяется при пальпации живота. Размеры миомы принято сравнивать с размером матки на том или ином сроке беременности. Исходя из направления роста миоматозных узлов, различают следующие виды миомы матки: субсерозная, субмукозная и интерстициальная.

Симптомы

Наиболее типичными симптомами миомы матки являются сильные менструальные кровотечения (меноррагии), чувство давления и боли внизу живота. Меноррагии более характерны для подслизистых миом. При росте миомы менструации постепенно становятся более обильными и продолжительными, нередко приводя к развитию малокровия (анемии). Чувство тяжести или давления внизу живота более характерно для межмышечной и подбрюшинной миомы, особенно при больших размерах узлов. Боли, как правило, возникают во время менструаций и носят схваткообразный характер, но могут быть постоянными. Боли также могут иметь внезапный режущий характер, что отмечается при очень редком осложнении — перекруте ножки подбрюшинного узла. К более редким симптомам миомы матки относят бесплодие и нарушение функции соседних органов: мочевого пузыря и прямой кишки.

Причины возникновения

В настоящее время гинекология не может дать однозначный ответ на вопрос о причине возникновения миомы матки. Основной причиной развития миомы матки считается нарушение гормональной функции яичников, продуцирующих излишек эстрогенов. Это подтверждается тем, что прием гормональных контрацептивов с высокими дозами эстрогенов способствует усиленному росту миомы матки, и, напротив, прекращение выработки эстрогенов в постменопаузе ведет к ее регрессии и исчезновению. Однако, известны случаи возникновения миомы матки у женщин с нормальным гормональным фоном.
Другими факторами риска в развитии миомы матки являются хирургическое прерывание беременности, осложненные беременность и роды, аденомиоз (эндометриоз) матки, воспалительные заболевания маточных труб и яичников, кисты яичников, отсутствие беременности и родов у женщины старше 30 лет, ожирение, наследственный фактор, иммунные и эндокринные нарушения, длительная инсоляция.

Диагностика

Диагноз «миома матки» может быть установлен уже на первичном гинекологическом осмотре. При двуручном влагалищном исследовании пальпируется плотная, увеличенная в размерах матка с бугристой, узловатой поверхностью. Более достоверно определить размер миомы матки, ее локализацию и классификацию позволяет ультразвуковое исследование органов малого таза.
Информативным методом диагностики миомы матки служит гистероскопия – обследование полости и стенок матки при помощи оптического аппарата-гистерокопа. Гистероскопия проводится как с диагностической, так и с лечебной целью: выявление и удаление миомы матки некоторых локализаций. Дополнительно могут проводиться гистеросальпингоскопия (УЗИ исследование матки и маточных труб), зондирование полости матки, диагностика половых инфекций и онкопатологии.

Методы лечения

Выбор тактики лечения миомы матки определяется размером опухоли, выраженностью ее клинических проявлений и возрастом пациентки. В зависимости от этого лечение может быть консервативным (терапевтическим) или хирургическим.
Все пациентки с миомой матки подлежат динамическому наблюдению гинеколога (1 раз в 3 месяца). Бессимптомные миомы матки небольших размеров обычно лечатся консервативно. В основе терапии лежит прием гормональных препаратов – производных прогестерона, нормализующих функцию яичников и препятствующих развитию опухоли. С лечебной целью при миоме матки назначают инъекции, так называемых, агонистов гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющих секрецию гонадотропинов и вызывающих псевдоменопаузу. Инъекции вводятся 1 раз в месяц в течение полугода и способны вызывать уменьшение размеров миомы на 55%. Однако, у женщин молодого возраста эти препараты при длительном применении способны вызывать развитие остеопороза.
Хирургическое лечение миомы матки.

размеры по стенке, опасно ли, субсерозная, лечение

Миома матки при беременности в последние годы определяется более чем у половины женщин. Прогноз зависит от вида новообразования, места его расположения и активности роста. Во время вынашивания размеры узла могут увеличиться или уменьшиться – нельзя заранее предположить поведение опухоли.

Если обнаружили миому матки при беременности – опасно ли это

Нельзя сказать однозначно, есть ли опасность для беременной женщины. Сама по себе миома не может повлиять на процесс зачатия и вынашивания.

Эта опухоль имеет доброкачественное происхождение и располагается в толще мышечного слоя. Если до зачатия женщина не знала о существовании миомы, то патология имела бессимптомное течение. Чаще всего в этом случае миома субсерозная – в толще мышечного слоя – и имеет диаметр до 1.5–2 см.

Известно немало случаев, когда женщины вынашивали и рожали с таким видом опухоли. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы и примеры из акушерской практики.

Миома матки при беременности выявляется у половины женщин

Менее благоприятный прогноз врачи дают, если новообразование имеет вид субсерозного узла, который располагается на ножке. В этом случае высок риск осложнения – перекрута основания миомы. Данная форма патологии успешно поддается лечению во 2 триместре беременности.

Наиболее неблагоприятный показатель для женщины – если узел растет в полость матки. В данном случае у пациенток часто развиваются осложнения беременности и даже происходит прерывание на ранних сроках.

При такой форме миоматозного узла у пациенток обычно присутствует клиническая картина. Гинекологи рекомендуют при обнаружении патологии данного вида провести лечение и только после этого планировать беременность.

Чем опухоль опасна для плода

Угроза для развития эмбриона есть, если размер новообразования стремительно увеличивается. При расположении в полости матки опухоль не позволяет эмбриону расти, меняет его положение, сдавливает и вызывает дефекты в развитии. Это может привести к ЗВУР или рождению маловесного ребенка.

Если плодное яйцо закрепилось по стенке матки с той стороны, где есть опухоль, присутствует риск нарушения кровообращения. В этом случае к плоду будет поступать недостаточное количество питательных веществ, в результате чего наступит прерывание беременности.

От размера миомы зависит прогноз беременности

Сделать прогноз по поводу опасности новообразования для будущего ребенка можно только индивидуально. Необходимо знать следующие данные:

место расположения плаценты;
локализацию опухоли и количество узлов;
размеры миомы;
активность роста;
сопутствующие патологии.

Акушерская практика показывает, что многие женщины успешно вынашивают ребенка при миоме матки. Многие из них узнают о проблеме уже после зачатия. Примерно у четверти пациенток миома определяется во 2 или 3 триместрах.

Влияние миомы на роды

Опухоль обычно не влияет на течение родов. Женщины с узлами небольшого диаметра успешно рожают самостоятельно. Однако для этих пациенток всегда есть риски.

Затяжные роды или слабая родовая деятельность. В данном случае причиной становится опухоль. Она располагается в мышечном слое и затрудняет его работу. В результате у роженицы отмечаются слабые или непродуктивные схватки. Это требует стимуляции или проведения кесарева сечения.
Отслойка плаценты. Если детское место располагается вблизи миомы, это может привести к преждевременному отделению плаценты. Акушеры обязательно учитывают данный факт, когда дают добро на естественное родоразрешение.
Кесарево сечение. Операция может потребоваться, если миоматозный узел располагается возле внутреннего зева. В медицинской практике были случаи, когда опухоль перекрывала вход в матку и не позволяла ребенку появиться естественным путем.

После родов у женщин с доброкачественной опухолью миометрия могут возникнуть осложнения. Чаще всего причиной становится сниженный тонус матки. В результате возникают кровотечения, развиваются застойные процессы и воспаления.

Какое лечение назначается женщине

К лечению миомы во время вынашивания прибегают только в том случае, если опухоль располагается в брюшной полости и имеет основание в виде ножки.

Поскольку во время вынашивания полость матки увеличивается в несколько раз, существует высокий риск перекручивания. В данном случае женщине назначается лапароскопия. Предпочтительно выполнять операцию после 16–18 недель беременности.

Миомы, которые располагаются в толще мышечного слоя или растут в полость матки, не поддаются лечению во время гестации. Такие опухоли имеют меньший риск осложнений и требуют постоянного наблюдения.

Поведение миоматозного узла после родов

Нельзя заранее предположить, как беременность повлияет на доброкачественную опухоль. Известны случаи, когда после родоразрешения миоматозный узел исчезал самостоятельно. Женщин радует этот результат, однако врачи относятся к нему настороженно. Исчезновение миомы после родов обычно связано с некрозом тканей, что в будущем может повлиять на функцию матки.

Во время вынашивания миома может увеличиться в диаметре. Опухоль является гормонозависимой, а в период гестации происходят сильные всплески. После родов необходимо следить за поведением опухоли, а при активном росте провести лечение.

Миома матки не считается опасным состоянием и чаще всего не требует терапии. В зависимости от вида новообразования, его активности и расположения гинеколог может дать прогноз относительно того, может ли опухоль повлиять на беременность.

Видео

Смотрите далее: как прижигают эрозию шейки матки

Миома матки при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Миома матки при беременности — это доброкачественное объемное образование миометрия, возникшее до начала гестации и способное осложнить ее течение. У большинства пациенток клиническая симптоматика отсутствует. При крупных неоплазиях заболевание может проявляться тяжестью в нижней части живота, запорами, учащением дефекации и мочеиспускания, отечностью ног и гениталий. Диагностируется с помощью УЗИ матки. Для консервативного лечения миоматозных узлов используют спазмолитики, токолитики, антиагреганты. При наличии показаний возможно выполнение консервативной миомэктомии.

Общие сведения

Миома матки определяется у 0,2-6% беременных, при этом более 2/3 пациенток находятся в возрасте старше 30 лет, у половины из них это первая беременность. В последние годы отмечается омоложение заболевания с все частым выявлением опухолей миометрия у больных 27-29 лет. Большинство молодых пациенток имеют отягощенную наследственность, согласно данным исследований, если у женщины была обнаружена миома в позднем репродуктивном возрасте или пременопаузе, ее дочь обычно заболевает на 10-15 лет раньше. В 10-40% случаев течение гестации и родов при наличии миоматозных узлов является осложненным, в наиболее тяжелых случаях возможны потеря плода и матки.

Миома матки при беременности

Причины

Специалисты в сфере гинекологии предлагают ряд теорий образования миоматозных узлов, однако на сегодняшний день причины развития миомы у небеременных и беременных женщин продолжают уточняться. По мнению многих авторов, предрасполагающими факторами к началу неопластических процессов в миометрии вне зависимости от наличия гестации являются:

Дисгормональные расстройства. Дисбаланс половых гормонов наблюдается при заболеваниях яичников (хронических оофоритах, аднекситах, кистах, эндометриозе), нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции, эндокринной патологии (сахарном диабете, гипотиреозе, аутоиммунном тиреоидите, заболеваниях надпочечников), избыточной массе тела.
Посттравматические изменения волокон миометрия. У пациенток, ранее перенесших аборты, диагностические выскабливания, операции на матке, другие инвазивные процедуры возможно повышение пролиферативной активности клеток мышечного слоя. Преобладание процессов неогенеза над апоптозом способствует образованию гладкомышечных узлов (миом).
Отягощенная наследственность. Доказана роль генетических мутаций в развитии патологии. Хромосомные аберрации выявляются у 30-73% больных. Миоматоз чаще обнаруживается при точечных аберрациях генов ESR1, ESR2, при которых изменяется чувствительность эстрогеновых рецепторов, и MED12, влияющего на синтез белка-регулятора активности других генов.

Дополнительным фактором риска у беременных становится изменение уровня половых гормонов в локальном кровотоке матки, направленное на поддержание гестации. По данным наблюдений, в первые 8 недель гестационного срока усиливается гиперплазия и гипертрофия клеток миометрия, что сопровождается ростом опухоли. Определенную роль могут играть нарушения на центральном уровне нейрогуморальной регуляции, связанные с психологической реакцией на беременность и более выраженные у тревожно-мнительных женщин.

Патогенез

Ключевым звеном образования и роста миомы матки при беременности является нарушение процессов пролиферации, апоптоза и связанного с ними ангиогенеза. Согласно наиболее распространенной теории, усиленная экспрессия рецепторов эстрогена миоцитов (ER-α и ER-β) в первые недели беременности стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, которые начинают формировать микроскопически и макроскопически определяемые узловые образования. Дальнейший рост опухоли меньше зависит от гормональной стимуляции и регулируется собственными аутокринопаракринными механизмами. Важной особенностью патогенеза миомы у беременных и возможных осложнений заболевания является угнетение клеточной гиперплазии узлов и ускоренная деструкция мышечных клеток в их центральной зоне, начинающиеся с 8 недели гестации. Объем новообразования может оставаться прежним за счет отека, вызванного нарушениями лимфо- и гемодинамики.

При размещении плаценты над крупным интрамуральным новообразованием патологические процессы при беременности происходят не только в тканях миомы, но и субплацентарном ложе. Отмечаются меньшая извитость и укорочение спиральных сосудов, снижение количества анастомозов, увеличение объема межворсинчатого фибриноида. Ворсины частично останавливаются в развитии, остаются патологически незрелыми. Компенсаторные механизмы представлены усиленным ангиоматозом терминальных ворсин, увеличением числа синцитиальных почек. Возможны тромбозы и инфаркты плацентарного ложа, гипоплазия плаценты с развитием фетоплацентарной недостаточности. Истончение слоя миометрия между децидуальной оболочкой и центрипетально растущей миомой повышает вероятность истинного врастания ворсин хориона в стенку матки.

Классификация

При беременности формы миомы матки обычно систематизируют с учетом локализации узла, его размещения в мышечном слое, особенностей основания субсерозных и субмукозных опухолей, количества и размера неоплазий. Именно эти факторы больше всего влияют на развитие гестации и риск возникновения осложнений. По расположению относительно миометрия акушеры-гинекологи различают следующие виды миом:

Субмукозные. Миоматозный узел размещен под эндометрием и растет в полость матки. При подслизистых миомах чаще всего нарушаются процессы плацентации. Опухоли больших размеров оказывают давление на плод и его оболочки, что может привести к прерыванию беременности и деформациям скелета ребенка.
Интрамуральные. Новообразование формируется в средней части мышечного слоя. Влияние на беременность обычно оказывает при большом размере узла. Основные осложнения связаны с патологическими изменениями субплацентарной площадки, плаценты, реже — с давлением неоплазии на растущий плод.
Субсерозные. Опухоль развивается из наружной части миометрия, ее рост направлен в сторону брюшной полости. На гестацию влияет редко. Смещение миомы, расположенной на ножке, повышает риск перекрута новообразования с последующим некрозом. Крупные неоплазии сдавливают соседние органы.

В 5% случаев миомы локализуются в шейке матки, что приводит к возникновению истмико-цервикальной недостаточности у беременных. Клинически значимым является деление миом на единичные и множественные, небольшие и крупные (от 5 см), на ножке или широком основании. Более серьезный прогноз отмечается у женщин с несколькими узлами, опухолями больших размеров или новообразованиями на ножке. Широкое основание субмукозной миомы ухудшает течение беременности только при расположении над ней плаценты. Деление неоплазий по гистологическому строению на лейомиомы, фибромиомы, фибромы прогностического значения при гестации обычно не имеет.

Симптомы

При отсутствии осложнений заболевание у беременных, особенно на начальных этапах, протекает бессимптомно и выявляется случайно во время планового УЗИ-скрининга. При наличии крупных миом возможно ощущение дискомфорта, давления, тяжести внизу живота, несоответствие окружности живота сроку беременности. Учащение мочеиспускания, запоры или более частые позывы к дефекации, отеки ног, наружных гениталий, появление геморроя, вызванные сдавливанием подсерозной опухолью мочевого пузыря, прямой кишки и магистральных вен, большинство пациенток связывают с развитием беременности или заболеваниями гестационного периода (варикозной болезнью, вульварным варикозом).

Осложнения

Вероятность осложненного течения заболевания повышается при наличии узлов размерами свыше 5-7 см, их локализации в области шейки, перешейка, нижней части тела матки, множественном миоматозе, размещении плаценты в проекции новообразования. В 42-58% случаев при миоме отмечается угроза спонтанного раннего выкидыша, риск преждевременных родов достигает 12-25%. Возможно возникновение таких акушерских осложнений, как фетоплацентарная недостаточность с задержкой развития плода, низкое расположение плаценты, ее преждевременная отслойка при нормальной локализации, плотное прикрепление или истинное приращение плацентарной ткани.

Деформация опухолью полости матки способствует формированию аномалий костной системы плода и его неправильному предлежанию. У некоторых беременных подслизистая неоплазия препятствует прохождению ребенка по родовым путям. В родах у пациенток с миомами чаще наблюдается слабость родовых сил, дискоординированная родовая деятельность, возможны разрывы матки и ее шейки, гипотонические кровотечения, послеродовая субинволюция матки. При наличии миом частота мертворождений увеличивается вдвое. Основными неакушерскими осложнениями миоматоза при беременности являются некроз узла, перекрут его ножки. Риск малигнизации неоплазии в гестационном периоде минимальный.

Диагностика

Основной задачей диагностического поиска при миоме у беременных является оценка факторов, способных осложнить гестацию и роды, — количества и размеров узлов, их локализации и расположения по отношению к плаценте. Некоторые традиционные методы диагностики миомы матки при беременности применяются ограниченно. Во время гинекологического осмотра можно выявить несоответствие размеров матки сроку беременности, прощупать крупные субсерозные опухоли на ее передней стенке. Ангиография матки, КТ органов малого таза и другие рентгенологические исследования не рекомендованы из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Категорически запрещено проведение гидросонографии и гистероскопии. Для уточнения данных о миоме у беременной обычно применяют:

УЗИ матки. Миоматозные узлы имеют вид округлых гетерогенных образований с четкими ровными контурами. При преобладании в составе низкодифференцированных гладкомышечных клеток неоплазия является гипоэхогенной, о наличии большого количества соединительнотканных волокон свидетельствует гиперэхогенность. Метод позволяет четко определить размеры опухоли, количество узлов и их расположение.
УЗДГ сосудов матки. Преимуществом допплерографического исследования является возможность изучения как особенностей кровоснабжения миоматозной неоплазии, так и маточно-плацентарного кровотока. Поскольку при расположении плаценты в области новообразования возрастает риск аномалий ее развития, оценка кровоснабжения обеспечивает своевременное выявление нарушений трансплацентарной динамики.

МРТ матки выполняют по показаниям в сложных диагностических случаях не ранее 4 месяца гестации. Дифференциальную диагностику миомы проводят с аденомиозом, раком и саркомой матки, полипами эндометрия, опухолями яичников, забрюшинными новообразованиями, трофобластической болезнью. При необходимости беременной назначают консультации уролога, онколога, хирурга.

Лечение миомы матки при беременности

Основной врачебной задачей при сопровождении беременной с миоматозным узлом является пролонгация гестации до безопасных для рождения ребенка сроков. Схема медикаментозной терапии миомы при беременности включает препараты, которые снижают тонус миометрия, улучшают кровоток в маточной стенке и опосредованно — в фетоплацентарном комплексе:

Спазмолитики. Рекомендованы производные папаверина с выраженным миотропным эффектом и умеренным сосудорасширяющим действием. Лекарственные средства этой группы за счет ингибирования фосфодиэстеразы и внутриклеточного накопления цАМФ угнетают поступление ионов кальция в миоциты, снижая тонус и сократительную активность гладкомышечных волокон.
β2-симпатомиметики. Селективные адреностимулирующие препараты обладают выраженным токолитическим эффектом, хорошо расслабляют миометрий, не влияя на сердечно-сосудистую систему и не ухудшая маточно-плацентарный кровоток. За счет активации аденилатциклазы и увеличения уровня цАМФ снижают внутриклеточную концентрацию кальция и сократительную способность миоцитов.
Антиагреганты. Целесообразность назначения средств с антитромботическим эффектом обусловлена необходимостью профилактики тромботического некроза миомы. Благодаря усилению антиагрегантных свойств простагландинов и подавлению активности фосфодиэстеразы препараты предотвращают агрегацию тромбоцитов и стимулируют умеренную периферическую вазодилатацию.

Оперативное лечение (консервативная миомэктомия) при беременности проводится в исключительных случаях при атипичном (шеечном, перешеечном) расположении гладкомышечных узлов, больших и гигантских одиночных или множественных опухолях, препятствующих нормальному развитию ребенка, нарушении питания новообразования с признаками его деструкции.

Плановая миомэктомия осуществляется на 16-19 неделях гестации, когда физиологическая прогестероновая защита является максимальной. Из-за высокого риска прерывания беременности удаление миомы после 22 недели не рекомендуется. При перекруте ножки и некрозе опухоли хирургическое вмешательство выполняется экстренно по жизненным показаниям. Крайне редко при начавшемся самопроизвольном прерывании беременности с массивным кровотечением и технической невозможностью выскабливания из-за шеечно-перешеечной локализации узла производится экстирпация матки с плодным яйцом.

Большинству беременных с миомой рекомендованы естественные роды с укорочением периода изгнания. Показанием к плановому кесареву сечению является множественный миоматоз с большими неоплазиями, особенно при их размещении в нижнем сегменте. Экстренное оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям при клинически узком тазе, терапевтически резистентной слабости родовой деятельности, косом или поперечном положении плода, выпадении петель пуповины, угрозе разрыва матки. В ряде случаев осуществляется расширенное вмешательство с миомэктомией или удалением матки.

Прогноз и профилактика

От 60 до 90% беременностей при миоме матки протекают без осложнений. В 49-60% случаев маленькие узлы практически не изменяются в размерах, в 22-32% отмечается увеличение объема опухоли на 12-25%, у 8-27% беременных новообразование уменьшается в третьем триместре на 5-10%. У части пациенток миомы размерами до 5 см полностью рассасываются в послеродовом периоде. При наличии миомы женщине, которая планирует беременность, необходимо пройти курс консервативного лечения для уменьшения размера узлов или удалить их хирургически при наличии соответствующих показаний. Для предупреждения осложнений рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации, динамическое наблюдение акушера-гинеколога с проведением плановых и неплановых УЗИ для оценки состояния опухоли и плода.

Стационарные операции — Лапароскопия, миомэктомия (субсерозный узел миомы, диаметр узла более 3-х см, интерстициальные узлы) — 2 категория сложности рядом с домом

Лапароскопия миомэктомия.

Миома матки (фиброма, лейомиома) – доброкачественные опухоли матки, которые встречаются довольно часто у женщин детородного возраста, в период перименопаузы. В большинстве случаев миомы имеют небольшой размер и не причиняют никакого беспокойства, но иногда миомы могут увеличиться до больших размеров, вызывая клинические симптомы.

Симптомы К симптомам миомы матки относятся: боль в низу живота, кровотечение, различные нарушения мочеиспускания, нарушения менструального цикла.При больших размерах миомы могут появляться признаки анемии( слабость, утомляемость, головокружение) В НМЦ Парацельс проводится оперативное лечение любых видов миом, путем лапароскопического и лапаротомического, резектоскопического удаления миоматозных узлов с сохранением матки, а также удаление матки различным доступом.Объем и доступ оперативного лечения решается на консультации хирурга -гинеколога и является сугубо индивидуальным.

Миомэктомия является хирургической операцией, выполняемой на теле матки для удаления доброкачественной опухоли (миомы) из ее мышечной стенки. Проведение операции подразумевает изъятие фиброматозых узлов, при этом тело матки сохраняется, а соответственно детородная функция не нарушается. Миомэктомия, как правило, проводится у молодых пациенток.

Лапароскопическая миомэктомия проводится в случае, когда миома расположена на внешней стороне стебля матки (ножки) или субсерозные узлы прикреплены близко к наружной части.

Операция, проводимая при помощи лапароскопа, относится к органосохраняющим хирургическим вмешательствам, что означает сохранение репродуктивной функции женщины.

Лапароскопия — современный метод хирургии, при котором операции на внутренних половых органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия на передней брюшной стенке.Лапароскопический доступ- это наиболее щадящий метод оперативного вмешательства, приводящий к быстрой реабилитации пациенток, минимизирующий вероятность возникновения послеоперационных спаек.

Операция на органах малого таза осуществляется из нескольких небольших разрезов, куда вводятся специальные инструменты. Предварительно брюшная полость наполняется стерильным газом, который позволяет отодвинуть внутренние органы друг от друга. Обзор осуществляется с помощью видеокамеры, которая также вводится в брюшную полость.

С помощью введенных инструментов хирург проводит удаление миоматозного узла, ложе узла или его ножка ушиваются, восстанавливается стенка матки.

Миоматозный узел(узлы) удаляются из брюшной полости после размельчения специальным инструментом- морцеллятором.Все удаленные ткани обязательно отправляются на гистологическое исследование.

После осмотра и очищения(санации) брюшной полости, контроля отсутствия кровотечения, инструменты удаляются. Выводится газ и брюшной полости. В Нашем МЦ Парацельс во время лапароскопических операций используется оборудование фирмы Karl Storz (производитель №1 в мире лапароскопии), электрокоагуляция проводится биполярным электродом, что исключает электротравму пациентки во время операции, минимизирую термическую травму внутренних половых органов. На сегодняшний день существует ряд специальных гелей, который хирург вводит в брюшную полость для профилактики спайкообразования

Основные преимущества лапароскопического метода удаления миомы матки:

-выполнение нескольких небольших разрезов, что значительно сокращает срок реабилитации и восстановления организма пациента, а так же исключает образование шрамов;

-минимальный болевой синдром в послеоперационном периоде;

-низкая вероятность бактериального и инфекционного заражения операционной области, так как в ходе процедуры брюшная полость не вскрывается;

Показания:1. Субсерозно и субсерозно-интерстициальная миома матки. Обследование на оперативное вмешательство и сроки действия результатов обследования:Весь объем предоперационного обследования Вы можете пройти в Нашем МЦ Парацель за один день!

кольпоскопия-12мес
УЗИ органов малого таза
УЗИ вен нижних конечностей – 3месУЗИ брюшной полости, почек и мочевого пузыря, забрюшинного пространства
Мазок на флору, бактериологический посев из цервикального канала -10дн
онкоцитология с шейки матки – 6мес
Общий анализ мочи-10 дн, Анализ кала на скрытую кровь-10дн. Общий анализ крови и ретикулоциты -10 дн,
Электрокардиограмма с расшифровкой -14дн,
Кровь на ВИЧ, Гепатит В, Гепатит С, Сифилис 3мес.
Биохимический анализ крови: общий, прямой, непрямой Билир., Общий Белок, альбумин, мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, АСТ,АЛТ, ЩФ, натрий и калий крови,холестерин, рН крови -10дн
Коагулограмма — 10дн
Группа Крови и резус фактор
Флюрография — 6мес.
Маммография -24мес (после 36 лет), УЗИ молочных желез (до 36 лет) -12мес
Консультация Терапевта, анестезиолога и других специалистов,по показаниям.По показаниям могут быть добавлены другие обследования.Обезболивание: Данные операции проводятся под эндотрахеальным наркозом. При этом методе обезболивания пациентка полностью расслаблена, во время проведения операции спит.Болевые ощущения после пробуждения минимизируются путем введения специальных препаратов.Противопоказания:

Плановое вмешательство не проводят при клинически значимых нарушениях свертываемости крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (гипертонии, нестабильной стенокардии, тяжело протекающем сахарном диабете, выраженной анемии). После проведения оперативного лечения в Нашем МЦ Парацельс с 1х послеоперационных суток пациентки начинают физиолечение, что благоприятно сказывается на послеоперационном течении, профилактирует образование спаек и улучшает процессы заживления рубца на матке.

Лечение мимомы матки в Самаре. Причины, симптомы, диагностика

Миома матки – это доброкачественная опухоль. Она развивается в мышечном слое органа. Обычно заболевание диагностируется у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, однако сегодня все чаще за помощью обращаются молодые девушки до 25 лет. Обычно миома располагается внутри матки, в редких случаях опухоль обнаруживается в шейке. Состоит она из клеток мышечной и соединительной ткани.

Размеры миомы определяются в сантиметрах или неделях. Если гинеколог указал, что размер опухоли составляет «12 недель», это значит, миоматозный узел достиг размеров плода на 12 неделе беременности. В клинике Ситилаб вы можете пройти комплексное обследование и получить помощь в терапии миомы любой стадии.

Причины

Точные причины развития миомы матки не известны. Гинекологи выделяют несколько предрасполагающих факторов, способных вызвать образование опухоли:

Наследственность.
Проблемы с гормонами.
Частые аборты и выкидыши.
Наличие внутриматочной спирали.
Перенесенные травмы и инфекции.
Стрессы.
Болезни эндокринной системы.

Виды миомы матки

В зависимости от расположения узлов миома бывает:

Субсерозной. Опухоль растет в сторону брюшной полости. Ее покрывает субсерозная оболочка.
Интерстициальной. Растете в толще матки.
Шеечной. Новообразование занимает шейку матки.
Подслизистой. Новообразование находится под слизистой оболочкой и растет в полость матки.

По размерам миома матки делится на:

Небольшую. Достигает 5-6 недель.
Среднюю. Ее размер 7-11 недель.
Большую. Размер новообразования достигает более 12 недель.

В зависимости от количества узлов миома может быть:

Множественная.
Одиночная.

В зависимости от клеточного состава миомы бывают:

Из мышечной ткани.
Из соединительной ткани.
Содержат и мышечную, и соединительную ткань.

Также новообразование может сопровождаться выраженной симптоматикой или протекать бессимптомно. Лечение миомы матки в Самаре производит клиника Ситилаб.

Симптомы

На выраженность симптомов оказывает влияние размер узла, возраст женщины, ее самочувствие, наличие других хронических болезней и т.п. Чаще всего при миоме матки возникают следующие симптомы:

Боли в нижней части живота. Они могут возникать в любой промежуток цикла.
Боли, отдающие в поясницу, ноги или верхние отделы живота.
Нарушение менструального цикла, вплоть до возникновения маточных кровотечений.
Бесплодие.

Гораздо реже, на фоне вышеперечисленных симптомов, возникают следующие:

Анемия в результате обильных кровопотерь.
Общее недомогание.
Головные боли и головокружение.
Боли за грудиной.

При возникновении хотя бы одного из симптомов необходимо обратиться к врачу. В клинике Ситилаб вам назначат комплексное обследование и помогут поставить точный диагноз.

Диагностика

Опытный гинеколог может поставит диагноз «миома матки» уже на первом визуальном осмотре. Для подтверждения вердикта или выявления осложнений женщине могут назначить дополнительные способы обследования:

УЗИ малого таза. Позволяет определить локализацию и размеры опухоли.
Гистероскопию. Визуальный осмотр полости матки при помощи специального оборудования. Помогает обнаружить подслизистую миому.
Лапароскопия. Назначается в сложных случаях. Необходима для распознавания изменений в миоматозных узлах, выявления некрозов и т.п.

Диагностическое выскабливание при всех видах миомы. Этот метод позволяет исключить рак матки и подобрать эффективное лечение.

Лечение в клинике Ситилаб

Лечение миомы в клинике Ситилаб подбирается индивидуально для каждой пациентки. Терапевтический курс может включать:

Прием медикаментов. Назначаются гормональные препараты, которые замедляют развитие опухоли и позволяют отсрочить хирургическое вмешательство вплоть до наступления менопаузы.
Установка спирали. Производится установка внутриматочной спирали Мирена. Она содержит гестаген, позволяющий подавлять развитие болезни. Срок установки спирали составляет 5 лет.
Хирургическое вмешательство. Операция проводится, если размер опухоли превышает 12 недель, имеются многочисленные осложнения, возникают регулярные кровотечения и т. п.
Эмболизация маточных артерий. Это простая процедура, заключающаяся в «перекрытии» маточных артерий, питающих миому. В результате новообразование быстро уменьшается.

Если вам необходимо лечение миомы матки, цена на услугу указана на сайте клиники. Также вы можете задать интересующие вопросы операторам Ситилаб. Лечение осуществляется квалифицированными врачами с применением современных и безопасных методик.

Миома матки и беременность: как УФ влияет на течение беременности

Фибромы — это опухоли, которые растут из мышечной ткани в матке. Они не раковые. Они могут быть размером с горошину или крупнее грейпфрута. Они могут расти за пределами стенки матки, внутри полости матки или внутри стенки матки. Многие женщины имеют множественные миомы разного размера.

Приблизительно от 40% до 60% женщин имеют миомы к 35 годам. До 80% женщин имеют их к 50 годам. Но обнаружить их во время беременности не всегда легко.Это потому, что врачам трудно отличить миомы от утолщения мышц матки, которое происходит во время беременности. По этой причине врачи считают, что число известных случаев меньше, чем реальное число.

У большинства женщин с диагнозом миома беременность протекает нормально, но иногда они могут вызывать проблемы.

Проблемы в течение первого триместра

Большинство миом не растут во время беременности, но если это произойдет, то, скорее всего, в первые 3 месяца (первый триместр).Это потому, что для роста миомы нужен гормон, называемый эстрогеном. Ваше тело производит больше его, когда вы беременны.

Основные проблемы, которые могут возникнуть:

Кровотечение и боль. При исследовании более 4500 женщин исследователи обнаружили, что у 11% женщин с миомой также было кровотечение, а у 59% была только боль. Но у 30% женщин во время первого триместра были и кровотечения, и боли.
Выкидыш . У женщин с миомами гораздо больше шансов на выкидыш на ранних сроках беременности, чем у женщин без миомы (14% против 10%).7,6%). А если у вас множественные или очень большие миомы, ваши шансы возрастут еще больше.

Второй и третий триместры

По мере того, как матка расширяется, освобождая место для ребенка, она может давить на фибромы. Это может вызвать ряд проблем во время беременности:

Боль . Это наиболее распространенный симптом миомы, особенно если она большая. Иногда миомы перекручиваются, что может вызывать спазмы и дискомфорт. В других случаях миома перерастает кровоснабжение, краснеет и умирает.Этот процесс, называемый «красной дегенерацией», может вызывать сильные боли в желудке. В некоторых случаях это может привести к выкидышу. Лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как ацетаминофен (тайленол), могут облегчить вашу боль. Но избегайте приема ибупрофена (Адвил) на ранних сроках беременности, потому что он может вызвать проблемы с беременностью, а также в третьем триместре. Это может привести к выкидышу, уменьшить количество амниотической жидкости или вызвать проблемы с сердцем у вашего ребенка.
Отслойка плаценты . Текущие исследования показывают, что беременные женщины с миомами имеют гораздо большую вероятность отслойки плаценты, чем женщины без миомы.Это означает, что ваша плацента отрывается от стенки матки до рождения ребенка. Это очень серьезно, потому что ваш ребенок не будет получать достаточно кислорода, и у вас может быть сильное кровотечение. Вы можете впасть в шок.
Преждевременные роды . Если у вас есть миома, у вас больше шансов родить раньше срока, то есть ваш ребенок родится до 37 недель беременности, чем у женщин без миомы.

Во время родов

Многие исследования показывают, что наличие миомы матки повышает вероятность кесарева сечения. Это может быть связано с тем, что миомы могут препятствовать сокращению матки, а также блокировать родовые пути, замедляя ход родов. Женщины с миомой в шесть раз чаще, чем другие женщины, нуждаются в кесаревом сечении.

тазовое предлежание — еще одна потенциальная проблема. При нормальных родах ребенок выходит из родовых путей головкой вперед. При тазовом предлежании первыми выходят ягодицы или стопы ребенка.

После родов

Фибромы часто уменьшаются после беременности.В одном исследовании исследователи обнаружили, что через 3-6 месяцев после родов у 70% женщин, у которых были живорождения, миома уменьшилась более чем на 50%.

Современное лечение миомы матки во время беременности

Abstract

Миома матки — очень частая находка у женщин репродуктивного возраста. Большинство миом не меняют своих размеров во время беременности, но одна треть может увеличиваться в первом триместре. Хотя данные противоречивы, и у большинства женщин с миомой беременность протекает без осложнений, масса данных в литературе свидетельствует о том, что миома матки связана с повышенной частотой самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, отслойки плаценты, неправильного предлежания, родовой дистоции, кесарева сечения и родоразрешения. послеродовое кровотечение.

Ключевые слова: Миомы матки, невынашивание беременности, преждевременные роды, отслойка плаценты, аномалии развития плода, миомэктомия, эмболизация маточных артерий

Миомы (лейомиомы) — доброкачественные гладкомышечные опухоли матки. Хотя они чрезвычайно распространены, с общей заболеваемостью от 40% до 60% к 35 годам и от 70% до 80% к 50 годам, точная этиология миомы матки остается неясной. ¹ Диагностика миомы у беременных не является ни простой, ни однозначной.Только 42% крупных миом (> 5 см) и 12,5% более мелких миом (3–5 см) можно диагностировать при физикальном обследовании. ² Возможности УЗИ для выявления миомы при беременности еще более ограничены (1,4–2,7%), в первую очередь из-за сложности дифференциации миомы от физиологического утолщения миометрия. ³ ^– ⁶ Таким образом, распространенность миомы матки во время беременности, вероятно, недооценивается. Отражая растущую тенденцию задержки деторождения, частота миомы у пожилых женщин, проходящих лечение от бесплодия, по сообщениям, составляет от 12% до 25%. ⁷ Несмотря на растущую распространенность, связь между миомой матки и неблагоприятным исходом беременности до конца не изучена.

Проспективные исследования с использованием ультразвука для отслеживания размера миомы матки на протяжении всей беременности показали, что большинство миом (60–78%) не демонстрируют каких-либо значительных изменений в объеме во время беременности. ⁸ ^, ⁹ Из 22-32% миом, которые действительно увеличились в объеме, рост был ограничен почти исключительно первым триместром, особенно первыми 10 неделями беременности, с очень небольшим ростом, если он вообще был, в второй и третий триместры.Среднее увеличение объема в этой когорте составило всего 12% ± 6%, а максимальный рост составил всего 25% от исходного объема. ⁸ Некоторые исследования показали, что небольшие миомы имеют такую же вероятность роста, как и большие миомы, ⁸, в то время как другие исследования показали, что малые и большие миомы (≥ 6 см) имеют разные модели роста во втором триместре (маленькие миомы растут тогда как большие миомы остаются неизменными или уменьшаются в размерах), но все они уменьшаются в размерах в третьем триместре. ⁹ ^, ¹⁰ Большинство миом не изменяются в послеродовом периоде, хотя 7,8% уменьшаются в объеме до 10%. ⁸ ^, ⁹

Большинство миом протекают бессимптомно. Однако сильная локализованная боль в животе может возникать, если миома подвергается так называемой «красной дегенерации», перекруту (чаще всего наблюдается при субсерозной миоме на ножке) или сдавливанию (4). Боль является наиболее частым осложнением миомы во время беременности и чаще всего наблюдается у женщин с большими миомами (> 5 см) во втором и третьем триместрах беременности.³ ^, ¹¹ При обследовании 113 беременных у 9% миом на УЗИ была обнаружена неоднородная эхогенная картина или кистозные изменения, указывающие на развитие красной дистрофии. Из этих женщин 70% (7 из 10) имели сильную боль в животе по сравнению с 11,7% (12 из 103) женщин с миомами, у которых не было выявлено эхогенных изменений на УЗИ. ¹⁰ Для объяснения сильной боли, связанной с красной дегенерацией, были предложены три основные теории. Во-первых, быстрый рост миомы приводит к перерастанию ее кровоснабжения, что приводит к аноксии, некрозу и инфаркту ткани.¹¹ ^, ¹² Во-вторых, рост матки приводит к изменению архитектуры (изгибу) кровоснабжения миомы, что приводит к ишемии и некрозу даже при отсутствии роста миомы. ¹³ В-третьих, боль возникает в результате высвобождения простагландинов в результате повреждения клеток внутри миомы. Это подтверждается наблюдением, что ибупрофен и другие ингибиторы синтетазы простагландинов эффективно и быстро купируют боль при миоме.¹¹

Репрезентативные изображения миомы во время беременности. (A) Миома 3,5 × 3,8 см видна на задней стенке матки. Эта небольшая миома вряд ли вызовет какие-либо осложнения, связанные с беременностью. (B) Показана ретроплацентарная миома размером 5,5 × 6,9 см. Эта крупная миома может мешать плацентации и маточно-плацентарному кровотоку из-за своего размера и расположения, что может клинически проявляться как задержка внутриутробного роста, отслойка плаценты или преэклампсия. (C) Миома 7,8 см видна в нижнем сегменте матки. Учитывая ее размер и расположение, эта крупная миома может мешать зацеплению головки плода в ближайшее время и нормальному течению родов. Более того, внутренние эхогенные изменения согласуются с «красной дегенерацией» и, вероятно, объясняют боль внизу живота у пациента.

Влияние миомы матки на исход беременности

Приблизительно у 10-30% женщин с миомой матки развиваются осложнения во время беременности.¹¹ Тем не менее, эти неблагоприятные исходы беременности были зарегистрированы в неполных условиях с систематической ошибкой отбора, небольшими и различающимися популяциями, различными критериями включения, низкой частотой неблагоприятных исходов и неадекватными мешающими переменными. В результате в этих исследованиях сообщалось о противоречивой взаимосвязи между миомами и неблагоприятными акушерскими исходами. Хотя снижение растяжимости матки или механическая непроходимость могут объяснить некоторые неблагоприятные исходы, точный механизм, с помощью которого миома матки вызывает акушерские осложнения, неясен. ⁴

Ранняя беременность

Выкидыш. Частота самопроизвольных выкидышей значительно выше у беременных с миомой по сравнению с контрольной группой без миомы (14% против 7,6% соответственно). ¹⁴ Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что размер миомы не влияет на частоту выкидышей, но множественные миомы могут увеличить частоту выкидышей по сравнению с наличием только одной миомы (23,6% против 8.0%). ¹⁴ Местоположение миомы также может иметь значение. Ранний выкидыш чаще встречается у женщин с миомами, расположенными в теле (теле) матки, чем в нижнем маточном сегменте ¹⁰, и у женщин с интрамуральными или подслизистыми миомами. ⁷ ^, ¹⁵ ^– ¹⁷ Механизм, посредством которого миомы вызывают самопроизвольный аборт, неясен. Повышенная раздражительность и сократимость матки, компрессионный эффект миомы и нарушение кровоснабжения развивающейся плаценты и плода — все это имеет значение. ¹⁸

Кровотечения на ранних сроках беременности. Расположение миомы определяет риск кровотечения. Кровотечения на ранних сроках беременности встречаются значительно чаще, если плацента прикрепляется близко к миоме, по сравнению с беременностями, при которых нет контакта между плацентой и миомой (60% против 9% соответственно). ² ^, ¹⁹

Поздняя беременность

Преждевременные роды и преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек. У беременных женщин с миомой значительно выше вероятность преждевременных родов и преждевременных родов, чем у женщин без миомы (16,1% против 8,7% и 16% против 10,8% соответственно; ). ⁷ Множественные миомы и миомы, контактирующие с плацентой, по-видимому, являются независимыми факторами риска преждевременных родов. ¹⁰ ^, ¹⁹ Напротив, миомы не являются фактором риска преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек (PPROM). Действительно, недавний систематический обзор предполагает, что миомы связаны со сниженным риском PPROM (16).⁷ ⁷

Таблица 1

Совокупный риск неблагоприятных акушерских результатов у беременных женщин с миомами

	No Fibroids	NO FIBORE	P Value	Непространен или (95% CI)
Доставка Cesarean	48,8% (2098/4322)	)	13,3% (22 989/173052)	<.001	3.7 (3.5-3.9	3,7 (3.5-3.9)
Неправительство
13. 0% (466/3585)	4,5% (5864 / 130,932)	<.001	2,9 (2.6-3.2)

Трудовая демстоция	7,5% (260/3471)	3,1% (4703 / 148,778)	)	<.001	2.4 (2.1-2.7)
Почтовое кровоизлияние	2,5% (87/3535)	1,4% (2130/153631)	<.001	1.8 (1.4 –2.2)
Послеродовая гистерэктомия	3,3% (18/554)	0.2% (27/10000)	<.001	13. 4 (9.3-19.3)
Удержание Placenta
1,4% (15/1069)	0,6% (839/134 685)	.001	.001 2.3 (1.3-3.7)
Chorio или эндометриоз	8.7% (78/893)	8,2% (2149/26 090)	. 63	1.06 (0.8-1.3)
IUGR	11,2% (112/961)	8,6% (3575/41630)	<0,001	1.4 (1.1-1.7)
Претолым труда	16,1% (116/721)	8,7% (1577/187)	<.001	1. 9 (1.5-2.3)
Доставка
	16.0% (183/1145)	10,8% (3433 / 31,770)	<.001	1,5 (1.3-1,7)
Placenta Previa	1,4% (50/3608)	0,6% ( 924/154,334)	<0,001	2,3 (1,7–3,1)
Кровотечение в первом триместре	4.7% (120/2550)	70188	7,6% (1193 / 15,732)	<.001	0,6 (0,5-0,7)
Arprition	3,0% (115/4159)	0,9% (517 / 60,474)	<. 001	3	3.2 (2.6-4.0)
PPROM	9,9% (123/1247)	13,0% (7319 / 56,418)	.003	0,8 (0,6-0,9)
PPROM или PROM	6,2% (217/3512)	12,2% (7425/60,661)	<.001	0,5 (0,4–0,6)

Отслойка плаценты. Хотя сообщения противоречивы, объединенные кумулятивные данные свидетельствуют о том, что риск отслойки плаценты у женщин с миомой увеличивается в 3 раза (). ⁷ Подслизистые миомы, ретроплацентарные миомы и миомы объемом > 200 см ³ являются независимыми факторами риска отслойки плаценты. ²⁰ В одном ретроспективном исследовании сообщалось об отслойке плаценты у 57% женщин с ретроплацентарной миомой, в отличие от 2. У 5% женщин миомы расположены в альтернативных местах. ³ Одним из возможных механизмов отслойки плаценты может быть уменьшение притока крови к миоме и прилегающим тканям, что приводит к частичной ишемии и децидуальному некрозу в тканях плаценты, покрывающих лейомиому. ³

Предлежание плаценты. Взаимосвязь между миомой и предлежанием плаценты изучалась только в 2 исследованиях, оба из которых предполагают, что наличие миомы связано с двукратным увеличением риска предлежания плаценты даже после поправки на предшествующие операции, такие как кесарево сечение или миомэктомия. ).⁴ ^, ⁷ ^, ²¹

Ограничение роста плода и аномалии плода. Наличие миомы матки не влияет на рост плода. Хотя кумулятивные данные и популяционное исследование показали, что женщины с миомой имеют несколько повышенный риск рождения ребенка с задержкой роста, эти результаты не были скорректированы с учетом возраста матери или гестационного возраста (). ⁷ ^, ²² В редких случаях крупные миомы могут сдавливать и деформировать полость матки, что приводит к деформации плода.У женщин с большими подслизистыми миомами сообщалось о ряде аномалий плода, включая долихоцефалию (боковое сжатие черепа плода), кривошею (аномальное скручивание шеи) и дефекты редукции конечностей. ²³ ^– ²⁵

Роды и роды

Неправильное предлежание, родовая дистоция и кесарево сечение. Риск неправильного предлежания плода увеличивается у женщин с миомами по сравнению с контрольной группой (13% против 4,5% соответственно; ).⁷ ^, ²² Крупные миомы, множественные миомы и миомы нижнего сегмента матки описаны как независимые факторы риска неправильного предлежания. ⁴ ^, ¹⁰ ^, ²¹ ^, ²⁶

Многочисленные исследования показали, что роды являются фактором риска миомы матки. ³ ^, ^{70064 ^, ¹⁰ ^, ²¹ ^,} ^, ²² ^, ²⁷ — ^— ²⁹ в систематическом обзоре женщины с миомами были в 3.7-кратное увеличение риска кесарева сечения (48,8% против 13,3% соответственно). ⁷ Это частично связано с увеличением родовой дистоции, которая увеличивается в 2 раза у беременных с миомой (). ⁷ ^, ²² Неправильное предлежание, крупные миомы, множественные миомы, подслизистые миомы и миомы нижнего сегмента матки считаются предрасполагающими факторами для кесарева сечения. ⁵ ^, ¹⁰ ^, ^{, ^, ²¹ ^, ²⁷ ^—} ^— ²⁹ Несмотря на повышенный риск кесарева, наличия матки миома-даже крупных миомов (> 5 см) не может рассматриваться как противопоказание к испытанию родов. ⁴ ^, ²¹ ^, ²²

Послеродовое кровотечение. Сообщения о связи между миомой и послеродовым кровотечением противоречивы. ² ^, ¹⁰ ^, ²⁷ ^, ³⁰ ^— ³² Pooled совокупных данных свидетельствуют о том, что в послеродовом период кровоизлияние значительно чаще у женщин с миомой по сравнению с контрольной группой (2,5% против 1.4% соответственно; ). ⁷ Миомы могут искажать архитектуру матки и мешать сокращениям миометрия, что приводит к атонии матки и послеродовым кровотечениям. ³³ Этот же механизм может также объяснить, почему женщины с миомами подвергаются повышенному риску послеродовой гистерэктомии. ³ ^, ⁷ ^, ²⁰

Задержка плаценты. В одном исследовании сообщалось, что задержка плаценты чаще встречалась у женщин с миомой, но только в том случае, если миома располагалась в нижнем сегменте матки. ¹⁰ Однако объединенные кумулятивные данные свидетельствуют о том, что задержка плаценты чаще встречается у всех женщин с миомами по сравнению с контрольной группой, независимо от локализации миомы (1,4% против 0,6% соответственно; ). ⁷

Разрыв матки после миомэктомии. Разрыв матки после абдоминальной миомэктомии встречается крайне редко. ³⁴ ^– ³⁶ В ретроспективном исследовании 120 женщин, родивших в срок после абдоминальной миомэктомии, при которой полость матки не вскрывалась, не было зарегистрировано ни одного случая разрыва матки.³⁶ Неизвестно, относится ли то же самое и к лапароскопической миомэктомии, поскольку имеются многочисленные отчеты о случаях и сериях случаев, описывающих интранатальный разрыв матки после лапароскопической миомэктомии. ³⁷ ^– ⁴⁵ Последние данные свидетельствуют о том, что такие разрывы матки происходят до начала родов в месте предшествующей лапароскопической миомэктомии. ³⁷ ^– ³⁹ ^, ⁴⁴ К счастью, абсолютный риск разрыва матки после лапароскопической миомэктомии остается низким и составляет 0.от 5% до 1%. ⁴¹

Влияние миомы матки на ведение беременных

Обезболивание

Боль при миоме матки во время беременности обычно купируется консервативно с помощью постельного режима, гидратации и анальгетиков. Ингибиторы простагландинсинтазы (например, нестероидные противовоспалительные препараты) следует использовать с осторожностью, особенно при длительном применении (> 48 часов) в третьем триместре, когда они связаны с побочными эффектами как на плод, так и на новорожденного, включая преждевременное закрытие протока плода. артериальная гипертензия, легочная гипертензия, некротизирующий энтероколит, внутричерепное кровоизлияние или маловодие.⁴⁶ В редких случаях сильная боль может потребовать дополнительного обезболивания (наркотическая анальгезия), эпидуральной анестезии или хирургического вмешательства (миомэктомия). ⁴⁷ ^, ⁴⁸

Миомэктомия. До беременности миомэктомия может быть рассмотрена у женщин с необъяснимым бесплодием или привычным невынашиванием беременности, ⁴⁹ ^, ⁵⁰, хотя остается неясным, действительно ли такие хирургические вмешательства улучшают показатели фертильности и перинатальные исходы.

Хирургическое лечение миомы в первой половине беременности проводится редко. Однако при необходимости в нескольких исследованиях сообщалось, что дородовая миомэктомия может быть безопасно выполнена в первом и втором триместре беременности. ¹² ^, ²⁰ ^, ^{, ^, ^, ⁵¹ ⁵¹ ^—} ^— ^— ^— ^— ^— ^— ^— ⁵⁵ Приемлемые показания включают неразрешенную боль от вырожденного миома, особенно если она находится подпрограмма или подделка, большая или быстрорастущая езда. , или любая крупная миома (> 5 см), расположенная в нижнем сегменте матки.Акушерские и неонатальные исходы у женщин, перенесших миомэктомию во время беременности, сравнимы с таковыми у женщин, получающих консервативное лечение, ²⁰ ^, ⁵³, хотя у женщин, перенесших миомэктомию во время беременности, гораздо чаще применяли кесарево сечение из-за беспокойства по поводу матки. разрыв (). ¹² ^, ^, ^, ⁵¹ ⁵¹ ^— ⁵⁵

⁵⁵

Таблица 2

Акушерские и неонатальные результаты в обычных беременных женщинах и женщин с / без Antepartum MyomeLome

беременностей с миомой матки Нормальная беременность (n = 2463) с миомиктомией (n = 18) без миомэктомии (n = 88) AGE (Y) 29 26–40) 33 (28–40) 35 (29–40) Нерожавшие 1639 (66.

5%) 16 (83,3%) 40 (45,4%) 9 824 (33,5%) 924 (33,5%) 2 (16,7%) 48 (54,6%) 98 (54,6%) Гестационный возраст в Диагностика (WK) — — — 11 (8-17) 13 (6-22) Гестационный возраст в миомэктомии (WK) — 12 (10-19) — Аборт 228 (9,3%) 0 12 (13,6%) Преждевременный разрыв плодных оболочек 134 (5.

4%) 1 (5,6%) 20 (22,7%) IUGR 61 (2,5%) 1 (5,6%) 4 (4,5%) Предоставленный труд 141 (5,7%) 1 (5,6%) 19 (21,6%) 19 (21,6%) Cesarean Доставка (16,3%) (93,7%) (34%) Постгесская гистерэктомия 3 (0,12%) 9 (0,12%) 0 4 (4,5%) APGAR оценка> 7 2447 (99.

3%) 18 (100%) 87 (98,9%) ≤ 7 16 (0,7%) 0 1 (1,1%) Вес:> 2500 г 2983 (92,7%) 17 (94,4%) 17 (94,4%) 80 (90,9%) ≤ 2500 г 180 (7,3%) 1 (5,6% ) 8 (9,1%) 9 0 45 Medium (5-10 см) 9 9 9 42 Большие (> 10 см) 9 1

, хотя не поддерживаются всеми исследованиями, ⁵⁶ ^, ⁵⁷ Большинство властей согласны с тем, что каждый следует приложить усилия, чтобы избежать выполнения миомэктомии во время операции. сарову родоразрешение из-за хорошо обоснованного риска тяжелого кровотечения, требующего переливания крови, перевязки маточных артерий и/или послеродовой гистерэктомии.²⁰ ^, ³¹ ^, ⁵⁸ ^, ⁵⁹ Субсерозные миомы на ножке также можно безопасно удалить во время кесарева сечения без увеличения риска кровотечения. ³¹

Эмболизация маточных артерий. Двусторонняя эмболизация маточных артерий (ЭМА) долгое время выполнялась интервенционными рентгенологами для остановки послеродового кровотечения.Совсем недавно ЭМА стали использовать в качестве альтернативной процедуры для лечения больших симптоматических миом у женщин, которые не беременны и, что наиболее важно, не желают иметь фертильность в будущем. ⁷ Недавнее проспективное исследование показало, что ЭМА, выполненная сразу после кесарева сечения у женщин с миомой матки, может быть эффективной для снижения послеродовой кровопотери и минимизации риска миомэктомии или гистерэктомии за счет уменьшения размера миомы. ⁶⁰ Несмотря на то, что это не рекомендуется, есть несколько сообщений об успешных и протекающих без осложнений беременностях после ЭМА по поводу миомы матки.⁶⁰ ^– ⁶³

Выводы

Миома матки – очень частая находка у женщин репродуктивного возраста. Большинство миом не меняют своих размеров во время беременности, но одна треть может увеличиваться в первом триместре. Хотя данные противоречивы, и у большинства женщин с миомой беременность протекает без осложнений, масса данных в литературе свидетельствует о том, что миома матки связана с повышенной частотой самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, отслойки плаценты, неправильного предлежания, родовой дистоции, кесарева сечения и родоразрешения. послеродовое кровотечение.Боль является наиболее частым осложнением миомы во время беременности. Симптомы обычно можно контролировать с помощью консервативного лечения, но в редких случаях может потребоваться радикальная хирургическая резекция. Некоторым женщинам с предшествующей миомэктомией может потребоваться плановое кесарево сечение до начала родов, особенно при проникновении в полость матки. Женщинам, перенесшим миомэктомию в анамнезе, вероятно, следует родоразрешение путем кесарева сечения до начала родов, особенно при проникновении в полость матки.ЭМА является альтернативой оперативному вмешательству при лечении симптоматических миом, но категорически противопоказана при беременности и женщинам, желающим в будущем иметь фертильность.

Основные моменты

Миома матки очень часто встречается у женщин репродуктивного возраста. Большинство из них бессимптомны; однако сильная локализованная боль в животе может возникать, если миома подвергается так называемой «красной дегенерации», перекруту или сдавливанию. Боль является наиболее частым осложнением миомы во время беременности и чаще всего наблюдается у женщин с миомой > 5 см во втором и третьем триместрах беременности.
Приблизительно у 10-30% женщин с миомой развиваются осложнения во время беременности, хотя эти неблагоприятные исходы беременности были зарегистрированы в неполных условиях с предвзятостью выбора, небольшими и различающимися популяциями, различными критериями включения, низкой частотой неблагоприятных исходов и неадекватные смешанные переменные.
На ранних сроках беременности частота самопроизвольных выкидышей значительно выше у беременных с миомой по сравнению с женщинами без миомы (14% против 7.6% соответственно), а кровотечения значительно чаще встречаются, если плацента имплантируется близко к миоме. На поздних сроках беременности к таким осложнениям относятся преждевременные роды, отслойка плаценты, предлежание плаценты и аномалии развития плода.
Боль является наиболее частым осложнением миомы во время беременности. Симптомы обычно можно контролировать с помощью консервативного лечения (постельный режим, гидратация и анальгетики), но в редких случаях может потребоваться радикальная хирургическая резекция.
До беременности миомэктомия может быть рассмотрена у женщин с необъяснимым бесплодием или привычным невынашиванием беременности, хотя остается неясным, улучшает ли это вмешательство показатели фертильности и перинатальные исходы.Эмболизация маточных артерий является альтернативой оперативному вмешательству, но противопоказана при беременности и женщинам, желающим иметь потомство.

Современное лечение миомы матки во время беременности

Резюме

Миомы (лейомиомы) — доброкачественные гладкомышечные опухоли матки. Хотя они чрезвычайно распространены, с общей заболеваемостью от 40% до 60% к 35 годам и от 70% до 80% к 50 годам, точная этиология миомы матки остается неясной. ¹ Диагностика миомы у беременных не является ни простой, ни однозначной.Только 42% крупных миом (> 5 см) и 12,5% более мелких миом (3–5 см) можно диагностировать при физикальном обследовании. ² Возможности УЗИ для выявления миомы при беременности еще более ограничены (1,4–2,7%), в первую очередь из-за сложности дифференциации миомы от физиологического утолщения миометрия. ³ ^– ⁶ Таким образом, распространенность миомы матки во время беременности, вероятно, недооценивается. Отражая растущую тенденцию задержки деторождения, частота миомы у пожилых женщин, проходящих лечение от бесплодия, по сообщениям, составляет от 12% до 25%.⁷ Несмотря на растущую распространенность, связь между миомой матки и неблагоприятным исходом беременности до конца не изучена.

Проспективные исследования с использованием ультразвука для отслеживания размера миомы матки на протяжении всей беременности показали, что большинство миом (60–78%) не демонстрируют каких-либо значительных изменений в объеме во время беременности. ⁸ ^, ⁹ Из 22-32% миом, которые действительно увеличились в объеме, рост был ограничен почти исключительно первым триместром, особенно первыми 10 неделями беременности, с очень небольшим ростом, если он вообще был, в второй и третий триместры.Среднее увеличение объема в этой когорте составило всего 12% ± 6%, а максимальный рост составил всего 25% от исходного объема. ⁸ Некоторые исследования показали, что небольшие миомы имеют такую же вероятность роста, как и большие миомы, ⁸, в то время как другие исследования показали, что малые и большие миомы (≥ 6 см) имеют разные модели роста во втором триместре (маленькие миомы растут тогда как большие миомы остаются неизменными или уменьшаются в размерах), но все они уменьшаются в размерах в третьем триместре.⁹ ^, ¹⁰ Большинство миом не изменяются в послеродовом периоде, хотя 7,8% уменьшаются в объеме до 10%. ⁸ ^, ⁹

Репрезентативные изображения миомы во время беременности. (A) Миома 3,5 × 3,8 см видна на задней стенке матки. Эта небольшая миома вряд ли вызовет какие-либо осложнения, связанные с беременностью. (B) Показана ретроплацентарная миома размером 5,5 × 6,9 см. Эта крупная миома может мешать плацентации и маточно-плацентарному кровотоку из-за своего размера и расположения, что может клинически проявляться как задержка внутриутробного роста, отслойка плаценты или преэклампсия.(C) Миома 7,8 см видна в нижнем сегменте матки. Учитывая ее размер и расположение, эта крупная миома может мешать зацеплению головки плода в ближайшее время и нормальному течению родов. Более того, внутренние эхогенные изменения согласуются с «красной дегенерацией» и, вероятно, объясняют боль внизу живота у пациента.