Магазин Toy&Toy — Super Toys

Острая печеночная недостаточность при беременности

По данным различных авторов частота поражения печени при беременности составляет от 2,2 до 9,8 %. Причинами острой печеночной недостаточности при беременности могут быть вирусный гепатит, цирроз печени, острый жировой гепатоз, холестатический гепатоз, гестоз, в частности, одна из наиболее тяжелых его форм — HELLP-синдром. 

В целом причины развития печеночной недостаточности можно разделить на надпеченочные, связанные непосредственно с печенью, и подпеченочные (табл. 1).

Таблица 1

Причины развития и лечебная тактика при печеночной недостаточности (ПН) у беременных (по А. В. Куликову, 2001)

Формы ПН	Причины развития	Лабораторные критерии	Лечебная тактика
Надпеченочная	Гемолиз, HELLP- синдром, сердечная недостаточность, артериолоспазм , ВС-синдром, разрыв капсулы печени, сепсис	Повышение уровня свободного (неконъюгированного) билирубина, увеличение уробилина и стеркобилина, отсутствие билирубина в моче, свободный гемоглобин в крови и моче.	Экстренное оперативное родоразрешение, терапия основного заболевания, массивная заместительная терапия, гепатопротекторы, методы детоксикации
Печеночная	Жировая и белковая дистрофия печени, гепатит, цирроз печени, гепатотоксические вещества, врожденные дефекты, внутрипеченочный холестаз; ферментопатии	Повышение уровня конъюгированного билирубина, повышение уробилиногена, увеличение ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ; изменение функциональных проб	Роды искусственно не стимулируются, гепатопротекторы, детоксикация, лактулоза. При остром жировом гепатозе — экстренное родоразрешение
Подпеченочная	Желчно-каменная болезнь, паразитарная инвазия, обструкция кистой, стриктура холедоха	Повышение конъюгированного билирубина, билирубин в моче, снижен стеркобилин	Хирургическое восстановление пассажа желчи

При остром вирусном гепатите происходит повреждение гепатоцитов вирусом гепатита А, В, С или другими с последующим некрозом гепатоцитов и развитием интоксикационного синдрома. Течение заболевания при беременности тяжелей, чем у небеременных. Материнская смертность от этого заболевания составляет 1,79% (Н. А. Фарбер, 1990). Причиной невынашивания вирусный гепатит выступает в 9,2% случаев, мертворождаемости — в 1,6% случаев (Г. М. Савельева, 1996). Тяжесть заболевания может варьировать от бессимптомного течения до молниеносных форм с летальным исходом. 

Вирусный гепатит А обычно протекает более благоприятно, плод практически не подвергается риску инфицирования. Клиническая симптоматика включает диспептические явления, повышение температуры тела, головную боль, слабость, утомляемость. Позже может присоединяться желтуха, кожный зуд. Лабораторными проявлениями заболевания служат гипербилирубинемия, повышение тимоловой пробы и аминотрансфераз при небольших изменениях сулемовой пробы. 

Для вирусного гепатита В характерен парентеральный путь заражения, более тяжелое течение. Преджелтушный период чаще протекает по типу диспептического, арталгического и астеновегетативного синдрома без лихорадки. Желтушный период сопровождается кожным зудом. Характерны потемнение мочи, обесцвеченный кал. Лабораторные признаки — выраженная гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз при относительно неизмененной тимоловой пробе, лейкопения с лимфоцитозом. Через 1—2 недели после инфицирования в сыворотке крови определяется антиген HbsAg, позже — антитела к нему. 

Течение вирусного гепатита В может осложниться острой печеночной энцефалопатией, коматозным состоянием. Нежелательно прерывание беременности в острой фазе заболевания, так как возможно усугубление печеночной недостаточности, развитие коагулопатических кровотечений. Более безопасно проводить родоразрешение в период реконвалесценции. Показанием к прерыванию беременности является тяжелое прекоматозное состояние женщины. 

Очень тяжелым течением отличается вирусный гепатит Е. Летальность при этом заболевании во время беременности составляет 30—60% (М. М. Шехтман, 1996). Часто печеночная недостаточность осложняется развитием гломерулонефрита. 

Цирроз, как конечная стадия многих заболеваний печени, характеризуется сочетанием симптомов функциональной недостаточности печени на фоне прогрессирующего фиброза и портальной гипертензии с варикозным расширением вен и спленомегалией. Клиническими признаками заболевания являются плотная с острым краем печень, спленомегалия, ладонная эритема, сосудистые звездочки, зуд кожи. Подтвердить диагноз могут данные дополнительных исследований (ультразвукового исследования печени, компьютерной томографии, лапароскопии печени), лабораторные анализы. Оптимальным сроком родоразрешения при этой патологии является период до 36 недель, так как позже существенно возрастает риск развития кровотечений из расширенных вен пищевода. 

Развитие тяжелой печеночной недостаточности, геморрагического синдрома и поражения почек при

остром жировом гепатозе беременных связывают с тромбозом сосудов печени, нарушениями иммунного гомеостаза в маточно-плацентарной системе, гестозом. В ряде случаев причиной может быть медикаментозная интоксикация. Заболевание обычно развивается в III триместре беременности, чаще встречается у первобеременных с многоплодной беременностью, с плодом мужского пола. Отмечается наследственная предрасположенность к острой жировой дистрофии печени (как и к HELLP-синдрому и к преэклампсии). 

Клинические проявления заболевания включают диспептические жалобы, головную боль, слабость, неприятные ощущения в эпигастрии, правом подреберье, позже присоединяется желтуха. Возможно развитие прогрессирующей печеночной недостаточности с олигурией и уремией. В более поздних стадиях развиваются тяжелые нарушения свертывания, тромбоцитопения и гемолиз эритроцитов. Компьютерная томография, ультразвуковое исследование и биопсия печени подтверждают диагноз. 

Тяжелый гестоз сам является синдромом полиорганной недостаточности, и присоединение HELLP-синдрома свидетельствует о преимущественном поражении печени на фоне нарушений микро- и макрогемодинамики и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Классическим сочетанием симптомов этой патологии является гемолиз, повышение уровня ферментов печени и тромбоцитопения. В сыворотке больных с HELLP-синдромом обнаруживаются антитромбоцитарные, антиэндотелиальные и другие антитела. 

Основные этапы развития HELLP-синдрома — аутоиммунный механизм повреждения эндотелиоцитов с участием иммунных комплексов, гиповолемия, сгущение крови, нарушение реологии, агрегация тромбоцитов, активация системы комплемента, образование микротромбов с последующей активацией фибринолиза (Е. М. Шифман, 1999). Учитывая аутоиммунный механизм повреждения, обоснованы рекомендации применения для лечения этого синдрома иммунодепрессантов и кортикостероидов. 

Первичное поражение печени характеризуется нарушением ее детоксикационной функции, процессов образования белка и ферментов, компонентов свертывающей и антикоагулянтной системы, связывания и выведения билирубина. В результате накопления токсических веществ нарушается функция других органов, в первую очередь — почек, нервной системы; развиваются коагуляционные нарушения. 

Особенностью лечебной тактики при остром жировом гепатозе и HELLP-синдроме является необходимость досрочного родоразрешения. 

Конечным этапом поражения печени может стать печеночная энцефалопатия или кома. Выделяют следующие стадии (Ж. И. Возианова, 1997):

I стадия (прекома, начальный период): нарастают явления интоксикации, желтуха, появляются жалобы на головную боль, боли в подреберье, может быть тошнота, рвота. Отмечается эмоциональная нестабильность (сонливость и апатия или возбуждение). Размеры печени уменьшаются. Могут развиться маточное, носовое, желудочное кровотечение, кровоизлияния на коже. 

II стадия (прекома, заключительный период): появляется спутанность сознания, нарушается ориентация в пространстве. Развивается «хлопающий тремор», менингеальные симптомы. Печень уменьшается в размерах, дряблая. 

III стадия (начальный период комы): реакция на боль сохранена, но контакт невозможен.

IV стадия (глубокая, кома): отсутствие сознания и реакции на раздражители, в том числе, на болевые. Нарастают менингеальные симптомы, анурия, прогрессируют коагуляционные нарушения.

Достаточно наглядно различия в клинике и течении патологии печени различного характера показаны М. А. Репиной в таблице (1988), которую мы приводим ниже с некоторыми дополнениями.

Таблица 2

Дифференциальный диагноз патологии печени, связанной с беременностью

Симптомы	Динамика показателей
Острый жировой гепатоз беременных
Жалобы на ухудшение самочувствия  Тяжесть, боли в эпигастральной области Тошнота, рвота Жалобы диспептического характера Общее состояние Динамика массы тела Отеки Кратковременная лихорадка, ознобы, познабливание Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек, склер Симптомы недостаточности печени Размеры печени Артериальное давление Частота сердечных сокращений Клинические проявления синдрома ДВС Гипотрофия плода Исход для плода Биохимические показатели крови: общий белок альбумины глобулины — α1, α2 — β -γ АлАТ сулемовая проба тимоловая проба щелочная фосфатаза общий билирубин холестерин мочевина креатинин — прокоагулянты плазмы (фV, фVII, ПТИ) Лабораторные признаки синдрома ДВС Клинический анализ крови: эритроциты, Hb, Ht лейкоциты нейтрофильный сдвиг тромбоциты Клинический анализ мочи: протеинурия изменения в осадке (лейкоцитурия, эритроцитурия, клетки плоского эпителия, бактерии и др.) Ангиоретинопатия	Появляются рано (32-38 недель беременности), многочисленные, постоянные Постоянные, выражены, заставляют принимать вынужденное положение Постоянные, быстро нарастают Появляются рано, постоянные, многочисленные Нарушено уже на ранних этапах, что проявляется многими жалобами Потеря массы тела в течение 2-6 недель более 1 кг в нед В начале заболевания не выражены, нарастают при ухудшении состояния Нередко в дожелтушном периоде, незадолго до выраженной манифестации заболевания Появляется поздно, нарастает к терминальному периоду Постоянные, прогрессирующая печеночная недостаточность с энцефалопатией, присоединение ОПН Нормальные или уменьшены В начале нормальное, редко тенденция к незначительной гипертензии, в дальнейшем прогрессирует гипотензия; диастолическое АД нормальное или снижено Постоянная, выраженная тахикардия Возникают рано (рвота с примесью крови, кровоточивость десен, отслойка плаценты и др.), быстро нарастают, являются существенной частью клиники Не характерна Антенатальная гибель плода Значительное снижение Значительное снижение Значительное снижение Значительное снижение Повышение Незначительное  повышение Умеренное снижение Значительное повышение Умеренное повышение Значительное или умеренное повышение, реакция прямая В пределах нормы Повышение, резкое повышение Повышение, резкое повышение Резкое снижение Резко выражены в терминальной стадии Умеренно выраженная гипохромная анемия, редко гемоконцентрация Умеренно, значительно выраженный лейкоцитоз Резко или умеренно выражен Тромбоцитопения в поздних стадиях Умеренно выражена, реже — отсутствует Характерны, часто значительно выражены Не характерна, иногда наблюдается
Холестатический гепатоз беременных
Жалобы на ухудшение самочувствия Тяжесть, боли в эпигастральной области Тошнота, рвота Кожный зуд Жалобы диспептического характера Общее состояние Динамика массы тела Отеки Кратковременная лихорадка, ознобы, познабливание Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек, склер Симптомы недостаточности печени, нарушения функции пищеварения Размеры печени Артериальное давление Частота сердечных сокращений Клинические проявления синдрома ДВС Гипотрофия плода Исход для плода Биохимические показатели крови: общий белок альбумины глобулины — α1, α2 — β — γ АлАТ сулемовая проба тимоловая проба щелочная фосфатаза общий билирубин холестерин мочевина креатинин прокоагулянты плазмы Лабораторные признаки синдрома ДВС Клинический анализ крови: эритроциты, Нb, Ht лейкоциты нейтрофильный сдвиг Клинический анализ мочи: протеинурия изменения в осадке Ангиоретинопатия	Отсутствуют, непостоянные Непостоянны, нерезко выражены Редко, нехарактерны Выражен значительно, постоянный, распространенный Появляются рано, постоянные, многочисленные Не нарушено Физиологическая прибавка массы тела в связи с беременностью Отсутствуют Нередко в дожелтушном периоде, незадолго до выраженной манифестации заболевания Появляется поздно, выражено незначительно Отсутствуют Нормальные или несколько увеличены Нормотензия В пределах нормы Мало выражены, возможно кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах Наблюдается в ряде случаев Обычно — благоприятный, ухудшение связано с риском преждевременных родов Норма, умеренное снижение Норма, умеренное снижение Повышение Значительное повышение Повышение Норма, очень незначительное повышение Не изменена Не изменена Резкое повышение Умеренное повышение, реакция прямая Умеренное повышение В пределах нормы В пределах нормы Умеренное снижение Не выражены В пределах нормы Умеренный лейкоцитоз Умеренно выражен или отсутствует Не характерна Отсутствуют Отсутствует
Поздний токсикоз беременных
Жалобы на ухудшение самочувствия Тяжесть, боли в эпигастральной области Тошнота, рвота Кожный зуд Жалобы диспептического характера Общее состояние Динамика массы тела Отеки Кратковременная лихорадка, ознобы, познабливание Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек, склер Симптомы недостаточности печени, нарушения функции пищеварения Размеры печени Артериальное давление Частота сердечных сокращений Клинические проявления синдрома ДВС Гипотрофия плода Исход для плода Биохимические показатели крови: общий белок альбумины глобулины — α1, α2 — β — γ АлАТ сулемовая проба тимоловая проба щелочная фосфатаза общий билирубин холестерин мочевина креатинин прокоагулянты плазмы Лабораторные признаки синдрома ДВС Клинический анализ крови: эритроциты, Нb, Ht лейкоциты нейтрофильный сдвиг Клинический анализ мочи: протеинурия изменения в осадке Ангиоретинопатия	Отсутствуют Появляются поздно как симптом тяжелой преэклампсии Редко, не характерны Не характерен Появляются рано, постоянные, многочисленные Нарушено при выраженной клинике Патологическая прибавка массы тела Умеренно или значительно выражены Может быть, как следствие обострения инфекционно-воспалительного процесса в почках, предшествует клинике токсикоза Не характерно Редко наблюдаются даже при тяжелом течении заболевания Нормальные или увеличены Выраженная гипертензия, диастолическое АД значительно повышено Умеренная, постепенно нарастающая тахикардия Присутствуют в виде преждевременной отслойки плаценты, коагулопатических кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах Выражена Высокая перинатальная смертность (антенатальная), хроническая гипоксия, незрелость Значительное снижение Значительное снижение Повышение Повышение Не изменены Умеренное, значительное повышение Не изменена Не изменена или умеренное повышение Не изменена Норма, умеренное, редко — значительное повышение В пределах нормы Повышение, резкое повышение Повышение, резкое повышение Умеренное снижение Резко выражены Признаки гемоконцентрации, анемия Норма Отсутствует Выражена значительно или умеренно Характерны, часто значительно выражены Характерна, значительно выражена
HELLP-синдром
Появление основных клинических признаков Тяжесть, боли в правом подреберье  Тошнота, рвота Кожный зуд Общее состояние Динамика массы тела Отеки Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек, склер Симптомы недостаточности печени, нарушения функции пищеварения Размеры печени Артериальное давление Частота сердечных сокращений Клинические проявления синдрома ДВС Гипотрофия плода Исход для плода Биохимические показатели крови: общий белок альбумины АлАТ, АлАТ, КФК, ЛДГ сулемовая проба тимоловая проба щелочная фосфатаза общий билирубин гиалуроновая кислота мочевина креатинин прокоагулянты плазмы глюкоза крови натрий плазмы Лабораторные признаки синдрома ДВС Клинический анализ крови: эритроциты, Нb, Ht лейкоциты нейтрофильный сдвиг тромбоциты Клинический анализ мочи: протеинурия изменения в осадке (лейкоцитурия, эритроцитурия, клетки плоского эпителия, бактерии и др.) Ангиоретинопатия	В 34-36 нед. беременности, часто — через 24-48 часов после родоразрешения у больных с тяжелым гестозом Появляются в результате раздражения брюшины и растяжения глиссоновой капсулы Характерны, появляются рано Не характерен Тяжелое, быстро ухудшается Патологическая прибавка массы тела (на фоне гестоза) Умеренно или значительно выражены Характерно До родоразрешения не характерны Гепатомегалия Выраженная гипертензия с повышением диастолического АД или нормотензия Тахикардия Присутствуют в виде перипортальных кровотечений, кровоизлияний под капсулу печени, в другие органы, кровоизлияний в местах инъекций Выражена Высокая перинатальная смертность (антенатальная), хроническая гипоксия, незрелость Значительное снижение Значительное снижение Значительное повышение Не изменена или умеренное повышение Не изменена или умеренное повышение Значительно повышена Значительное повышение Повышена Повышение, резкое повышение Повышение, резкое повышение Умеренное снижение Может быть понижена Может быть снижен Не всегда выражены (ПТИ, АЧТВ, концентрация фибриногена — могут быть в пределах нормы) Выраженный гемолиз эритроцитов, гемолитическая анемия Норма Отсутствует Выраженная тромбоцитопения Выражена значительно Характерны, часто значительно выражены Характерна, значительно выражена
Вирусный гепатит В
Жалобы на ухудшение самочувствия Тяжесть, боли в эпигастральной области Тошнота, рвота Кожный зуд Жалобы диспептического характера Общее состояние Динамика массы тела Отеки Кратковременная лихорадка, ознобы, познабливание Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек, склер Симптомы недостаточности печени, нарушения функции пищеварения Размеры печени Артериальное давление Частота сердечных сокращений Клинические проявления синдрома ДВС Гипотрофия плода Исход для плода Биохимические показатели крови: общий белок альбумины глобулины — α1, α2 — β — γ АлАТ сулемовая проба тимоловая проба щелочная фосфатаза общий билирубин холестерин мочевина креатинин прокоагулянты плазмы Лабораторные признаки синдрома ДВС Клинический анализ крови: эритроциты, Нb, Ht лейкоциты Клинический анализ мочи: протеинурия изменения в осадке потемнение мочи Ангиоренопатия Обнаружение антигена HbsAg Указание на парентеральный путь заражения в анамнезе	Появляются с момента появления желтухи Непостоянны, нерезко выражены В преджелтушном периоде Появляется с развитием желтухи, постоянный Появляются в преджелтушном периоде, постоянные Нарушено на фоне выраженной интоксикации Физиологическая прибавка массы тела в связи с беременностью Отсутствуют В дожелтушном периоде не характерны Характерно, но возможна безжелтушная форма Постоянные, нарастают Нормальные или несколько увеличены Нормотензия В пределах нормы Развиваются при прерывании беременности в острый период, проявляются коагулопатическими кровотечениями Наблюдается в ряде случаев Чаще всего — невынашивание беременности, рождение ребенка в состоянии асфиксии Норма, умеренное снижение Норма, умеренное снижение Повышение Значительное повышение Повышение Резкое повышение Мало изменена Мало изменена Резкое повышение Значительное повышение, прямая реакция Умеренное повышение В пределах нормы В пределах нормы Снижение При тяжелом течении — выход тромбопластина, активация свертывания, затем — коагулопатические кровотечения В пределах нормы Лейкопения с лимфоцитозом Не характерна Отсутствуют Ранний признак Отсутствует Через 1-2 нед после инфицирования Характерно

Примечание: жирным шрифтом выделены признаки, специфичные для данной патологии.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Опубликовал Константин Моканов

Печень при беременности: симптомы и причины болезней

Лучший период в жизни любой женщины – это период вынашивания своего ребенка – беременность. Это самая настоящая весна жизни, расцвет, ведь беременность – это период ожидания явления чуда, и все девять месяцев это ожидание прекрасного становится все сильней, укрепляя и увеличивая любовь будущей матери к своему чаду.

 

Правда, стоит заметить, кроме духовной стороны в данный период есть еще и физиологический аспект. Организм женщины во время беременности несет огромную нагрузку. Причем, касается это всех органов и систем. В этот период могут быть «запущены» все скрытые хронические заболевания, легко «цепляются» любые другие вирусные и инфекционные болезни, могут дать о себе знать, любые внутренние органы и системы.

 

Причины обострений печеночных заболеваний у беременных

 

Главным страдающим органом в период беременности является печень. Нарушается, как правило, печеночная функциональность, несмотря на то, что размеры этого органа, структура, уровень кровоснабжения и границы остаются неизменными в соответствии с нормами.

 

Этот процесс является вполне естественным, учитывая новое положение женского организма. Во время беременности именно печень начинает испытывать огромную нагрузку, ведь ей приходится очищать продукты жизнедеятельности плода, активизировать все ресурсы, улучшать все обменные процессы. А в конце первого триместра уровень гормонов возрастает настолько, что печень с трудом успевает их инактивировать и метаболизировать.

 

При нормальном течении беременности обмен веществ почти не нарушается. Но, под влиянием токсикоза или при печеночных заболеваниях уже имеющихся у женщины, ресурсы данного органа быстро иссякают. Это и приводит к различным неприятностям и осложнениям.

 

Нужна ли госпитализация беременных при печеночных заболеваниях?

 

Согласно статистическим данным примерно два – три процента беременных женщин. Их в обязательно порядке берут на учет в медицинских специализированых учреждениях, где они находятся под пристальным наблюдением гинеколога. Если отказаться от профессионального наблюдения, то таких осложнений, как поздний токсикоз, гипертрофия плода и разных осложнений во время родов не избежать.

 

 

При разных проблемах с печенью, часто бывает необходима госпитализация беременной женщины.

 

Рекомендуется она (госпитализация) в основном до двенадцатой недели беременности, особенно это важно, когда к печеночным обострившимся болезням прибавляются гинекологические заболевания или патологии.

 

Госпитализация бывает необходима и за две – три недели до родоразрешения. Если же обнаружено серьезное заболевание печени на ранних сроках рекомендуется прерывание беременности.

 

Симптомы печеночных заболеваний во время беременности

 

Самым распространенным среди беременных симптомов болезни печени является желтуха. Она может возникнуть по разным причинам: болезнь Боткина, перенесенная до беременности (вирусный гепатит), поздний токсикоз с печеночным синдромом, желчекаменная болезнь, и прочие.

 

Вирусные гепатиты

 

Вирусный гепатит А при беременности не несет особой опасности заражения плоду и новорожденному. Заражения этим видом вируса, как правило, не происходит.

 

Течение вирусного гепатита В гораздо тяжелее во время беременности, чем без нее. При этом виде гепатита желтуха держится достаточно долгий срок, проявляются все признаки интоксикации организма, уровень заражения ребенка поднимается до максимального.

 

Когда у врача возникает подозрение на вирусный гепатит у беременной женщины ее направляют на анализ крови, чтобы определить соответствующие данному заболеванию антигены и антитела. Если правильно установить эти данные и оценить уровень опасности, легче будет составлять тактику ведения и прогнозировать исход беременности.

 

Чтобы избежать у новорожденного хронического носительства вируса гепатита В, ему делают вакцинацию сразу после рождения.

 

Беременные с острым гепатитом подлежат госпитализации в акушерский стационар инфекционной клиники.

Лечение заключается в соблюдении постельного режима и диетического рациона, в лекарственной терапии и назначенной врачом специальной тактики ведения беременности. При этом учитывается обязательно степень тяжести заболевания, стадии течения, ситуации с акушерской стороны.

 

Если гепатит протекает у беременной в острой стадии, роды рекомендуется проводить естественным путем, но при наличии особых акушерских ситуаций – делают кесарево сечение.

 

Хронический гепатит

 

Хронический гепатит при беременности может протекать в двух формах: агрессивной и персистирующей. Природа хронического гепатита при беременности, так же может быть разной: вирусной, алкогольной, аутоиммунной, лекарственной. Но, как правило, это форма гепатита начинается после перенесенных ранее гепатитов В, С и Д форм.

 

Обострение, как правило, начинается в первом триместре, улучшение состояния наступает примерно на двадцать первой неделе, поскольку в этот период повышается уровень активности коры надпочечников.

 

Персистирующий хронический гепатит обычно не принимает острых форм, и во время беременности протекает достаточно легко, без последствий. А вот агрессивная форма значительно ухудшает общее состояние женщины, нарушает основные печеночные функции.

 

На этом фоне может развиться печеночная недостаточность. Осложнения могут быть следующие: гестоз, угроза прерывания беременности, отслойка плаценты (даже при нормальном ее расположении), фетоплацентарная недостаточность, кровотечения в послеродовом периоде. При данной форме гепатита, чаще всего, рекомендуется прерывание беременности.

 

Инфицирование ребенка при хроническом гепатите матери может произойти только во время родоразрешения. Даже при грудном вскармливании риск заражения сведен к нулю.

 

Желчнокаменная болезнь

 

Это заболевание имеет своей главной характеристикой – образование камней в печени, жлчном пузыре и всех желчных протоках. Во время беременности, как известно, происходят в организме женщины нейрогормональные изменения. Именно они и являются «сподвижниками» образования этих камней. Почти в пятидесяти процентах всех случаев беременности уже в первом триместре у женщин происходят приступы ранее скрытой желчнокаменной болезни.

 

Диагностирование этого заболевания в период беременности происходит с помощью ультразвукового исследования. А лечение направлено на снижение воспалительного процесса, улучшения желчного оттока и нормализацию функционирования пораженных органов.

 

Беременность при желчнокаменной болезни сохраняется, а родоразрешение проводится естественным путем. И если у женщины обнаруживается достаточно большой камень для удаления, операцию проводят после родов.

 

Холецистит

 

Это заболевание по сути является воспалением желчного пузыря, которое протекает и развивается, как осложнение желчнокаменной болезни. Чаще всего, происходит закупорка протока камнем.

 

Осложнения при этом могут быть более серьезные, например, перитонит с перфорацией желчного пузыря, гнойный очаг в области желчного пузыря, желтуха механическая, реактивный гепатит, печеночный абсцесс, и так далее.

 

При беременности хронический холецистит проявляется в основном болезненностью в области правого подреберья. Иногда эта боль сопровождается тошнотой, рвотой.

 

Диагностируется при беременности холецистит с помощью ультразвукового исследования и лапароскопии.

 

Как правило, после диагностированию беременную женщину госпитализируют в хирургический стационар, где принимается решение об оперативном  лечении, чтобы сохранить и пролонгировать беременность.

 

Хронический холецистит способен навредить беременности и плоду. Гестоз, преждевременные роды, прерывание беременности, гепатоз холестатический, панкреатит – вот основные осложнения, которые может вызвать хронический холецистит.

 

Лечение может быть так же и с помощью лекарственных препаратов. Применяют в таком случае желчегонные средства растительного происхождения, обволакивающие препараты, витамины, и лекарства, которые нормализуют работу кишечника. А чтобы снять боли назначают спазмалитики и болеутоляющие препараты.

 

Если же необходимо противомикробное лечение, в первом триместре беременности используют антибактериальные лекарства из ряда пенициллинов, а во втором и третьем триместре – из ряда цефалоспоринов.

 

Роды в данном случае буду протекать естественным путем.

 

Внутрипеченочный холестаз беременных

 

Это заболевание бывает только при беременности, обусловлено оно тем, что на печень воздействует высокий уровень женских гормонов, которые стимулируют процессы желчеобразования и подавляют процесс желчеотделения.

 

Как правило, это заболевание принадлежит к генетическим дефектам метаболизма гормонов половой системы. Поэтому и проявляется оно только в период беременности. Холестаз передается наследственными путями, и проявляется примерно в одном случае из пятисот беременностей.

 

Прогноз для самой беременности всегда благоприятные. Холестаз лечат лекарственной терапией, препаратами, которые не оказывают негативного воздействия на развитие плода и родовую деятельность.

 

Цирроз печени

 

Цирроз усугубляет беременность, ведь это процесс необратимый, хронический, и на исход беременности данное заболевание может повлиять очень неблагоприятно.

 

Роды могут сопровождаться сильным кровотечением, поэтому беременность при циррозе настоятельно рекомендуют прервать. Роды в таком положении противопоказаны вообще.

 

Холестатический гепатоз

 

Беременность активизируется и при холестатическом гепатозе. Заболевание это серьезное, возможность его возникновения существует на любом сроке беременности, но, как правило, возникает он в третьем триместре.

 

При холестатическом гепатозе слишком высок уровень риска послеродовых кровотечений. Желтуха держится примерно две – три недели после родов, а во время беременности может проявляться сильный накожный зуд.

 

В крайних случаях, когда холестатический гепатоз достигает самого высокого уровня сложности, беременность прерывают.

 

Обязательное прерывание беременности происходит при возникновении самой тяжелой патологии печени – жирового гепатоза беременных.

что за симптом, причины, при каких заболеваниях бывает

Любой симптом – сигнал организма о том, что нарушен какой-либо орган, отдел или система. Чтобы узнать, почему возникает нарушение функции печени у беременных, нужно исключить некоторые заболевания. Пройдите своевременную диагностику, уточните, отчего появилась печеночная недостаточность, и как быстро и эффективно улучшить свое состояние.

Перечень заболеваний, при которых встречается нарушение функции печени у будущих мам:

Среди причин, почему возникают нарушения функции печени у будущих мам, самой опасной для здоровья будущей мамы и ее малыша врачи называют желтуху беременных, которая развивается на фоне гестоза в III триместре. О том, что имеет место печеночная недостаточность, говорит неукротимая рвота.

Лечением нарушений функций печени у женщин в период беременности должен заниматься только квалифицированный специалист. Только врач может сказать вам, чем лечить печеночную недостаточность, как избавиться от осложнений нарушения функции печени, и как предотвратить их появление в дальнейшем.

На вопрос о том, что делать, если у будущей мамы возникла печеночная недостаточность, могут ответить такие специалисты:

• семейный врач;
• гинеколог;
• гастроэнтеролог;
• гепатолог;
• инфекционист.

При нарушении функций печени у беременных, как на ранних, так и на поздних сроках, независимо от того, почему развился симптомокомплекс, требуется срочная госпитализация. При нарастании желтухи и неукротимой рвоте, помимо медикаментозного лечения, может быть принято решение о стимуляции родов или проведении кеарева сечения. И даже после родов мониторинг функций печени и свертывающей системы у женщины должен быть продолжен.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании нарушение функции печени при беременности. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг нарушение функции печени при беременности, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как нарушение функции печени при беременности. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга нарушение функции печени при беременности, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить нарушение функции печени при беременности и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

симптомы, причины, диагностика и лечение хронической печеночной недостаточности у беременной

Прием и использование некоторых методов лечения противопоказаны беременным из-за высокого риска развития осложнений у матери и плода, но так как печеночная недостаточность является потенциально жизнеугрожающим состоянием, при его лечении врач, в первую очередь, должен следить за здоровьем матери.

Хроническая печеночная недостаточность очень редко развивается во время беременности — чаще женщина уже имеет ее до наступления беременности, или недостаточность развивается гораздо позднее.

Лечение заболеваний и состояний, которые привели к развитию острой печеночной недостаточности, снижение устранение симптомов, профилактика осложнений.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

• Прием витаминных (витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, липоевая кислота) комплексов курсами длительностью 1-2 месяца.
• Дезинтоксикационная терапия — удаление токсических (вредных) веществ, отравляющих организм, с помощью внутривенных растворов.
• Прием антибактериальных, противовирусных, гормональных препаратов.
• Плазмаферез (с помощью специальных аппаратов через фильтры пропускают кровь для удаления токсических компонентов).
• Диуретические препараты (выводящие патологически (ненормально) накопившуюся жидкость в организме).
• Прием препаратов, улучшающих мозговое кровообращение.
• Препараты, содержащие лактулозу, так как она связывает аммиак, который скапливается в кишечнике при печеночной энцефалопатии (нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, вызванный снижением или отсутствием печеночной функции).
• Диета №5 (питание 5-6 раз в сутки, ограничение белка до 30-40 г в сутки при развитии печеночной энцефалопатии, исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой пищи).
• Ферментные (помогающие пищеварению) препараты, не содержащие желчь.
• Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.
• Переливание компонентов крови при кровотечениях.
• Трансплантация (пересадка) печени.

Острая печеночная недостаточность при беременности

ТОП 10:

Одним из редких заболеваний, возникающих во время беременности, при котором развивается острая печеночная, а вслед за ней и почечная недостаточность, является острая жировая дистрофия печени или гепатоз беременных, которые чаще всего возникают в третьем триместре беременности при осложнении ее поздним гестозом. Этиология данного заболевания не ясна до конца. Вместе с тем считают, что определенную роль в его развитии играет тромбоз сосудов печени, нарушения иммунного гомеостаза в системе мать—плод. Возможно, заболевание связано и с наследственными дефектами ферментных систем печени. Гепатоз беременных проявляется тяжелой печеночной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, и поражением почек (развитием олиго- или анурии). По клиническому течению рассматривают три стадии. Первая стадия — дожелтушная, начинается в сроки беременности 32—34 нед. Больные жалуются на тошноту, кожный зуд, слабость, недомогание, изжогу, которая постепенно приобретает мучительный характер. Вторая стадия — желтушная, при которой появляется желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Указанные симптомы нарастают, появляется кровавая рвота, жжение за грудиной, нарастают симптомы печеночной и почечной недостаточности. При пальпации отмечается быстрое уменьшение размеров печени. Данная стадия длится 1—2 нед. Третья стадия характеризуется тяжелой печеночной и почечной недостаточностью. Длительность острой жировой дистрофии печени может быть от нескольких дней до 7—8 нед. Следует отметить, что при данном заболевании не развивается энцефалопатия. При исследовании крови определяется анемия, лейкоцитоз, лимфопения, низкая СОЭ, гипопротеинемия, низкая активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия, высокое содержание мочевины, креатинина, азота, гипогликемия, снижение рН крови, свидетельствующие о развитии метаболического ацидоза. При исследовании системы гемостаза отмечается тромбоцитопения, появление маркеров активации внутрисосудистого свертывания (ПДФФ, положительные реакции на РКМФ, гипофибриногенемия, дефицит прокоагулянтов). При биопсии печени определяется массивное диффузное ожирение без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации, что и отличает данное заболевание от HELLP-синдрома, при котором происходит некроз гепатоцитов, воспалительный отек клеток. При возникновении острой жировой дистрофии печени больным показано быстрое родоразрешение путем операции кесарева сечения после интенсивной предоперационной подготовки. Оно заключается в проведении плазмафереза, гемофильтрации с замещением детоксикационными растворами, растворами крахмала, свежезамороженной плазмы. В послеоперационном периоде проводится также экстракорпоральная детоксикационная, антибактериальная, гепатопротекторная терапия витаминами В1, В6, В12, С, фолиевой, липоевой кислоты, эссенциале, кокарбоксилазной, глютаминовой кислоты. Осуществляется и лечение ДВС-синдрома путем назначения реополиглюкина, курантила, трентала, ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал). Материнская и перинатальная смертность при остром гепатозе беременных высока и достигает 50%. Ряд авторов считают, что острая жировая дистрофия печени очень близка по своей клинической картине к так называемому HELLP-синдрому, который относится к тяжелым формам гестозов и развивается в 3-м триместре беременности. Некоторые исследователи считают синдром самостоятельным заболеванием, которое возникает на фоне тяжелого позднего гестоза. Гестоз сам по себе является синдромом полиорганной недостаточности, развившейся в связи с беременностью, а присоединение HELLP-синдрома указывает на крайнюю степень дезадаптации систем организма матери. При данном синдроме изменения паренхимы печени, обусловленные диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, включают перипортальные геморрагии различной степени выраженности, отложения фибрина в печеночных синусоидах. Следует отметить, что возможно обнаружить симптомы, характерные для HELLP-синдрома, при других патологических состояниях, помимо гестоза. HELLP-синдром характеризуется комплексом симптомов: гемолизом, повышением уровня ферментов печени, тромбоцитопенией. Аналогичные симптомы могут быть при кокаиновой наркомании и системной красной волчанке, тромбоцитопенической пурпуре, гемолитическом уремическом синдроме. Материнская смертность при данном синдроме составляет 3,5%, перинатальная — 7,9%. Этиология и патогенез этого тяжелого осложнения до сих пор остаются неясными. Нередко HELLP-синдром связывают с аутоиммунной агрессией, так как в крови у больных HELLP-синдромом обнаружены высокий титр антител к тромбоцитам и клеткам эндотелия. В других случаях исследователи рассматривают беременность как случай аллотрансплантации, а HELLP-синдром как аутоиммунную реакцию, достигающую своего пика развития в первые 24—48 ч после родов. У повторнородящих HELLP-синдром возникает чаще (42%) по сравнению с первородящими (20%), что также подтверждает аутоиммунный характер заболевания. Максимальное проявление HELLP-синдрома может быть в послеродовом периоде, что связывают с манифестацией антифосфолипидного синдрома у больных с высоким титром антикардиолипиновых антител. Кроме этого, в печеночных синусоидах обнаружены высокие титры иммунных комплексов (система комплемента, IgG, IgM), что подтверждает точку зрения об иммунной природе заболевания. HELLP-синдром, как правило, возникает при сроке 34—36 нед беременности. Больных беспокоит головная боль, тошнота, рвота, боль в правом подреберье в результате раздражения брюшины и растяжения глиссоновой капсулы. При повышении внутрипеченочного давления может произойти перипортальное кровотечение, которое прогрессирует, образуя под глиссоновой капсулой гематому, появляются кровоизлияния в местах инъекций, нарастает печеночная и почечная недостаточность, появляются судороги, коматозное состояние. Для HELLP-синдрома характерно желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, рвота с примесью крови и содержимым типа «кофейной гущи». Для диагностики HELLP-синдрома очень важны лабораторные исследования, показатели которых изменяются задолго до клинических проявлений синдрома. Характерен гемолиз эритроцитов, о чем свидетельствует увеличение уровня лактатдегидрогеназы (более 600 ЕД/л), что в сочетании со снижением числа тромбоцитов в крови является лучшим тестом диагностики и оценки тяжести HELLP-синдрома. Отмечается также выраженная билирубинемия, тромбоцитопения, внутрисосудистый гемолиз, вследствие чего развивается гемолитическая анемия, гипопротеинемия, гипогликемия, высокое содержание азотистых веществ. В мазке крови определяются сморщенные и деформированные эритроциты, их разрушенные фрагменты и полихромазия. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипиды, приводящие к активации ДВС-синдрома. Для HELLP-синдрома характерно резкое повышение активности трансфераз (ACT, АЛТ), которые обеспечивают перенос аминогрупп от аминокислот к кетокислотам и значительно диффундируют в кровоток при повреждении ткани печени. Активность ACT и АЛТ может достигать 200—300 ЕД/л. При HELLP-синдроме наряду со снижением числа тромбоцитов, снижается содержание антитромбина III, увеличивается протромбиновое и АЧТВ, снижается содержание фибриногена, что свидетельствует об активации коагуляционного потенциала крови. Лечение синдрома заключается в интенсивном использовании экстракорпоральных методов (плазмаферез, гемофильтрация, гемодиафильтрация), переливания свежезамороженной плазмы, обогащенной тромбоцитами, тромбомассы, глюкортикоидной терапии, введения иммуноглобулинов, гепатопротекторов, требуется экстренное родоразрешение. Женщины, перенесшие HELLP-синдром, должны быть включены в группу высокого риска развития акушерских осложнений при последующей беременности. Риск рецидива HELLP-синдрома составляет 4%. При этом неблагоприятный прогноз имеют пациентки с клинической манифестацией HELLP-синдрома в послеродовом периоде в связи с повышенным риском присоединения почечной недостаточности и отека легких. 

Печеночная недостаточность: симптомы у женщин и мужчин, лечение

Закрыть

• Болезни
  • Инфекционные и паразитарные болезни
  • Новообразования
  • Болезни крови и кроветворных органов
  • Болезни эндокринной системы
  • Психические расстройства
  • Болезни нервной системы
  • Болезни глаза
  • Болезни уха
  • Болезни системы кровообращения
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни органов пищеварения
  • Болезни кожи
  • Болезни костно-мышечной системы
  • Болезни мочеполовой системы
  • Беременность и роды
  • Болезни плода и новорожденного
  • Врожденные аномалии (пороки развития)
  • Травмы и отравления
• Симптомы
  • Системы кровообращения и дыхания
  • Система пищеварения и брюшная полость
  • Кожа и подкожная клетчатка
  • Нервная и костно-мышечная системы
  • Мочевая система
  • Восприятие и поведение
  • Речь и голос
  • Общие симптомы и признаки
  • Отклонения от нормы
• Диеты
  • Снижение веса
  • Лечебные
  • Быстрые
  • Для красоты и здоровья
  • Разгрузочные дни
  • От профессионалов
  • Монодиеты
  • Звездные
  • На кашах
  • Овощные
  • Детокс-диеты
  • Фруктовые
  • Модные
  • Для мужчин
  • Набор веса
  • Вегетарианство
  • Национальные
• Лекарства
  • Антибиотики
  • Антисептики
  • Биологически активные добавки
  • Витамины
  • Гинекологические
  • Гормональные
  • Дерматологические
  • Диабетические
  • Для глаз
  • Для крови
  • Для нервной системы
  • Для печени
  • Для повышения потенции
  • Для полости рта
  • Для похудения
  • Для суставов
  • Для ушей
  • Желудочно-кишечные
  • Кардиологические
  • Контрацептивы
  • Мочегонные
  • Обезболивающие
  • От аллергии
  • От кашля
  • От насморка
  • Повышение иммунитета
  • Противовирусные
  • Противогрибковые
  • Противомикробные
  • Противоопухолевые
  • Противопаразитарные
  • Противопростудные
  • Сердечно-сосудистые
  • Урологические
  • Другие лекарства
  ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
• Врачи
• Клиники
• Справочник
  • Аллергология
  • Анализы и диагностика
  • Беременность
  • Витамины
  • Вредные привычки
  • Геронтология (Старение)
  • Дерматология
  • Дети
  • Женское здоровье
  • Инфекция
  • Контрацепция
  • Косметология
  • Народная медицина
  • Обзоры заболеваний
  • Обзоры лекарств
  • Ортопедия и травматология
  • Питание
  • Пластическая хирургия
  • Процедуры и операции
  • Психология
  • Роды и послеродовый период
  • Сексология
  • Стоматология
  • Травы и продукты
  • Трихология
  • Другие статьи
• Словарь терминов
  • [А] Абазия .. Ацидоз
  • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
  • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
  • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
  • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
  • [Ж] Железы .. Жиры
  • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
  • [К] Каверна .. Кумарин
  • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
  • [М] Макрофаги .. Мутация
  • [Н] Наркоз .. Нистагм
  • [О] Онкоген .. Отек
  • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
  • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
  • [С] Секретин .. Сыворотка кро

Заболевания печени и желчевыводящих путей при беременности

Во время беременности существенно возрастает нагрузка на печень в связи с изменением углеводного, жирового и белкового обмена. В печени усиливается инактивация стероидных гормонов. Несколько снижается ее дезинтоксикационная функция.

Функциональные изменения, происходящие в печени во время беременности, так же как и изменения в других органах и системах организма направлены прежде всего на обеспечение нормального течения беременности.

В том случае, если во время беременности возникает обострение хронического заболевания печени или впервые отмечается острое ее заболевание, то это, безусловно, оказывает негативное влияние и на характер течения беременности.

Вирусные гепатиты

К этой группе относятся заболевания, вызванные вирусной инфекцией и протекающие с явлениями острого диффузного вос­паления печени. Различают гепатиты А (НАV), В (НВV), С (НСV), D (НDV), Е (НЕV), F (НFV), G (НGV).

Основным путем передачи вирусов гепатитов А (НАV) и Е (НЕV) является фекально-оральный при заражении питьевой воды или при плохих санитарно-гигиенических условиях. Передача вирусов гепатитов В (НВV), С (НСV), D (НDV), F (НFV), G (НGV) происходит при переливании зараженной консервированной крови и ее продуктов, гемодиализе, инъекциях, при стоматологических операциях, при половых кон­тактах с лицом, инфицированным вирусами гепатитов В, С, D. Вирусы гепати­тов В, С, D, G передаются плоду.

Клинические симптомы гепатитов, их течение и частота осложнений у беременных не имеют никаких особенностей и отличий от таковых у небеременных женщин.

При возникновении подозрения на наличие гепатита у беременной для уточнения его характера необходимо проведение исследований крови для определения соответствующих антигенов и антител. Правильное и своевременное выявление причины заболевания имеет важное значение для решения вопросов о тактике ведения беременности и прогнозирования ее исхода.

Новорожденному, который родился у матери c HbsAg-положительной кровью, проводят вакцинацию против гепатита В, которая позволит избежать у него хронического носительства вируса.

Беременные с явлениями острого гепатита обязательно должны быть госпитализированы в акушерский стационар инфекционной больницы или в специализированный родильный дом.

Наличие острого вирусного гепатита любого типа не является обязательным показанием для прерывания беременности. Кроме того, в остром периоде заболевания прерывание беременности вообще противопоказано независимо от ее срока, медицинских показаний и желания женщины. Прерывание беременности возможно только при исчезновении клинических признаков заболе­вания и нормализации лабораторных показателей.

В процессе лечения соблюдают постельный режим, диету. Назначение лекарственной терапии и тактика ведения беременной осуществляются совместно врачом инфекционистом и акушером-гинекологом с учетом степени тяжести гепатита, стадии его течения и акушерской ситуации.

При наличии острой стадии гепатита роды целесообразно вести через естественные родовые пути, но при необходимости по акушерским показаниям возможно родоразрешение путем кесарева сечения.

Хронический гепатит

Данное заболевание может проявляться в двух основных формах — персистирующей и агрессивной . Хронический гепатит может быть вирусной, аутоиммунной, алкогольной или лекарственной природы. Чаще всего, около 2/3 наблюдений хронический гепатит развивается вследствие перенесенных ранее гепатитов В, С и D.

Хронический гепатит формируется, в основном, в детстве после перенесенного острого гепатита, и впоследствии хроническую форму заболевания распознают только через много лет. В основном обострение гепатита или ухудшение его течения происходит в начале беременности и через 1-2 месяца после ее окончания. После 20 недель беременности состояние беременной улучшается под влиянием повышения активности коры надпочечников , характерной для этого срока беременности.

Персистирующий хронический гепатит редко переходит в острую форму и у большинства беременных протекает доброкачественно. Беременность при этой форме заболевания также характеризуется благоприятным течением.

При агрессивной форме хронического гепатита состояние беременной ухудшается, нарушаются основные функции печени, возможно развитие печеночной недостаточности. При этой форме заболевания в целом ряде случаев беременность осложняет гестозом, угрозой прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточностью, отслойкой нормально расположенной плаценты, кровотечениями в последовом и послеродовом периоде. У плода развивается хроническая кислородная недостаточность, он может отставать в развитии.

Дети при хроническом гепатите у матери могут быть инфицированы только во время родов. Во время беременности или после родов передача вируса к ребенку невозможна. Грудное вскармливание также не увеличивает риск заражения новорожденных.

Основные клинические признаки хрониче­ского гепатита у беременных такие же, как и у небеременных женщин. Однако во время беременности симптомы заболевания более выражены, особенно при хроническом агрессивном гепатите. Диагностика хронического гепатита основывается на результатах клинико-лабораторных исследований и данных УЗИ. В крови отмечается существенное повышение активности АСТ и АЛТ в сочетании с увеличением уровня g-глобулина и иммуноглобулинов. У большинства беремен­ных имеет место повышение уровня билирубина в крови. Нередко отмечается снижение уровня белка в крови, анемия , повышение количества лейкоцитов и увеличение СОЭ.

В стадии ремиссии заболевания все клинические и лабораторные признаки частично или полностью исчезают. При персистирующей форме хронического гепатита, а также при стойкой ремиссии агрессивной формы заболевания лекарственную терапию беременным не проводят.

Пациенткам следует придерживаться 4-5-разового питания с содержанием достаточного количества белков, витаминов и минералов. Исключаются алкогольные напитки, жирные сорта мяса, копчености, консервы, шоколад. Пациентки должны избегать значительных физических нагрузок, стрессовых ситуаций, переутомления, переохлаждения, негативно влияющих на состояние защитных сил организма. При обострении заболевания лечение осуществляется совместно врачом инфекционистом и акушером-гинекологом.

Беременность при персистирующем гепатите протекает в большинстве слу­чаев благоприятно, осложнения возникают редко, поэтому она может быть сохранена. Женщины должны находиться на диспансерном учете у акушера и терапевта . При ухудшении состояния пациенток госпитализируют независимо от срока беременности.

При агрессивной форме хронического гепатита не рекомендуется сохра­нение беременности. Однако ее прерывание не всегда улучшает течение заболевания. При наступлении беременности у больных с агрессивной формой гепатита необходимо также принимать во внимание возможность его обострения после прерывания беременности в любые сроки и возможность инфицирования детей вирусом в том случае, когда гепатит имеет вирусную природу.

Беременность при агрессивной форме в стадии стойкой ремиссии может быть пролонгирована. Показанием к прерыванию беременности является печеночная недостаточность, выявление сывороточных маркеров активной репликации вируса, необходимость применения больших доз кортикостероидов (преднизолона).

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием желчных камней в печени, желчных протоках и желчном пузыре. Образованию камней способствуют нейрогормональные из­менения, происходящие во время беременности. Обострение заболевания в подавляющем большинстве наблюдений происходит во II триместре. Почти в половине случаев первые приступы во время беременности являются следствием скрыто протекавшей ранее желчнокаменной болезни. У больных женщин явления раннего токсикоза могут продолжаться до 22-30 недель беременности с развитием холестатического гепатоза.

Клинически заболевание проявляется в виде печеночной колики. Диагностика заболевания основывается на результатах клинико-лабораторных исследований с использованием УЗИ.

Данное заболевание следует отличать от язвенной болезни желудка, острого пиелонефрита , острого аппендицита, панкреатита , правосторонней пневмонии, инфаркта миокарда, раннего токсикоза.

Лечение заболевания должно быть направлено на уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи, нормализации функции желчного пузыря и желчных протоков. Препараты для растворения камней во время беременности противопоказаны, так как доказана их тератогенность.

При наличии камня в общем желчном протоке, симптомах острого холецистита и, если не удается восстановить отток желчи в течение 2-3 недель, то следует решить вопрос об оперативном хирургическом лечении (холецистэктомия).

Желчнокаменная болезнь не является противопоказанием для сохранения беременности и, соответственно, она может быть пролонгирована. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. При необходимости проведения холецистэктомии операцию более целесообразно выполнить во II три­местре беременности. При доношенной беременности сначала проводят родоразрешение через естественные родовые пути с последующей холецистэктомией.

Холецистит

Воспаление стенки желчного пузыря чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни и в подавляющем числе наблюдений (90%) сочетается с закупоркой пузырного протока камнем. Наиболее вероятными осложнениями в этой ситуации могут быть: перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, возникновение гнойного очага в области желчного пузыря, реактивный гепатит, механическая желтуха, абсцесс печени и др.

Клиническая картина заболевания во время беременности характеризуется наличием и усилением болей в правом подреберье. Боли могут сочетаться с тошнотой и рвотой. Диагноз уточняют при помощи УЗИ или лапароскопии. Заболевание следует отличать от острого аппендицита, панкреатита, мочекаменной болезни , прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмонии.

Пациентка с явлениями острого холецистита должна быть госпитализирована в хирургический ста­ционар для решения вопроса об оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с ее сохранением.

Выжидательная тактика возможна только при катаральной форме остро­го холецистита. Вначале проводят попытку консервативной терапии: выполняют аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки через зонд, назначают адсорбенты, обволакивающие, желчегонные средства, препараты желчи, спазмолитические и болеутоляющие пре­параты. Проводят также дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Пре­параты для растворения желчных камней при беременности противопоказаны. Если в течение 4 дней улучшения не наступает, показано оперативное лечение независимо от срока беременности.

При деструктивных формах острого холецистита необходима срочная операция — холецистэктомия. Вариантом оперативного лечения может быть лапароскопия .

Хронический холецистит представляет собой рецидивирующее заболевание, обусловленное наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. В связи с наличием инфекции и застоем желчи. При беременности течение ранее существовавшего хронического холецистита, как правило, ухудшается. С другой стороны, хронический холецистит также нередко приводит к осложненному течению беременности. Наиболее типичными осложнениями являются гестоз , преждевременное прерывание беременности, холестатический гепатоз, острый панкреатит. Обострения хронического холецистита чаще возникают в III триместре беременности .

Клиническая картина заболевания сходна с таковой при остром холецистите. Диагноз хронического холецистита во время беременности устанавли­вают на основании жалоб больной, анамнеза, объективных данных и допол­нительных методов обследования. У пациенток отмечается повышенное содержание билирубина и холестерина в крови. Для подтверждения диагноза выполняют дуоденальное зондирование и УЗИ желчного пузыря . Возможно использование и диагностической лапароскопии.

Хронический холецистит следует отличать от хронического гастродуоденита , язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита. При обострении хро­нического холецистита необходимо также исключить острый панкреатит, аппендицит, холестатический гепатоз, ранний токсикоз, гестоз.

В рамках лечения хронического холецистита у беременных рекомендуется щадящий режим и диета (стол № 5), постоянный прием желчегонных средств, в основном растительного происхож­дения. Пациенткам также назначают адсорбенты и обволакивающие средства, витамины. Используют также препараты для нормализации функции кишечника.

Для снятия болевых ощущений применяют спазмолитические и болеутоляющие средства. При необходимости противомикробного лечения в I триместре используют антибиотики пенициллинового ряда, а со II триместра антибиотики из группы цефалоспоринов.

Заболевание не является противопоказанием для беременности. Роды проводят через естественные родовые пути.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Данное заболевание связано только с беременностью и обусловлено действием на нормальную пе­чень высокого уровня женских половых гормонов, стимулирующих процессы желчеобразования и подавляющих желчевыделение. Ведущая роль в раз­витии данного заболевания принадлежит генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, что проявляется только во время беременности. Холестаз может передаваться по наследству и наблюдается примерно у 1 из 500 беремен­ных.

Заболевание может развиться при любом сроке беременности, но чаще возникает в III триместре и проходит через 1-3 недели после родов. Основными симптомами заболевания являются кожный зуд, к которому в последующем присоединяется желтуха. В ряде случаев могут иметь место тошнота , рвота , боли в эпигастральной области, чаще в правом подреберье. В крови пациенток отмечается повышение уровня билирубина, холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) и ряда других показателей.

Заболевание следует отличать от: острого и хронического гепатита; холестаза, который вызван приемом лекарственных препаратов; первичного билиарного цирроза печени; острой жировой дистрофии печени; механической желтухи.

Лечение внутрипеченочного холестаза беременных симптоматическое. Назначают препараты, уменьшающие зуд кожи, проводят инфузионную терапию кристаллоидами с дезагрегантами. Применяют также желчегонные средства.

Прогноз для беременных при данной патологии благоприятный. Остаточных нарушений в печени при повторении его при последующих беременностях не бывает. Прогноз для ребенка может быть неблагоприятным. Необходимо следить за состоянием функции печени и состоянием плода.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Заболевание печени при беременности

Определение и причины

Заболевание печени во время беременности включает в себя ряд заболеваний, встречающихся во время беременности и в послеродовом периоде, которые приводят к аномальным тестам функции печени, дисфункции гепатобилиарной системы или и тем, и другим. Это происходит от 3% до 10% всех беременностей.

Заболеваниям печени во время беременности способствуют несколько заболеваний (вставка 1). К ним относятся заболевания, вызванные беременностью, такие как острый ожирение печени при беременности (AFLP) и внутрипеченочный холестаз беременности (IHCP), заболевания, существовавшие до беременности, которые потенциально могут обостриться во время беременности, такие как аутоиммунный гепатит и болезнь Вильсона, а также заболевания, не связанные с беременность, но это может повлиять на беременную женщину на любом сроке беременности, например, вирусный гепатит.

Вставка 1 Физиологические изменения во время беременности
Увеличение
Объем крови, частота сердечных сокращений и сердечный выброс увеличиваются на 35–50%, пик наступает на 32 неделе беременности; дальнейшее увеличение на 20% беременностей двойней
Уровень щелочной фосфатазы повышается в 3-4 раза из-за образования плаценты
Факторы свертывания I, II, V, VII, VIII, X и XII
Уровень церулоплазмина
Уровень трансферрина
Уменьшение
Сократимость желчного пузыря
Уровень гемоглобина (из-за увеличения объема)
Уровень мочевой кислоты
Уровни альбумина и общего белка
Уровень антитромбина III и белка S
Системное сосудистое сопротивление
Умеренное снижение артериального давления
Без изменений
Уровни печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза)
Уровень гамма-глутамилтрансферазы (GGT)
Уровень билирубина
Протромбиновое время
Количество тромбоцитов (или незначительное снижение)

В начало

Диагностика и результаты

Диагностика заболеваний печени во время беременности является сложной задачей и требует лабораторных исследований.Признаки и симптомы часто неспецифичны и включают желтуху, тошноту, рвоту и боль в животе. Основное заболевание может иметь значительное влияние на заболеваемость и смертность как у матери, так и у плода, поэтому диагностическое обследование следует начинать незамедлительно.

При физикальном обследовании беременной женщины могут быть обнаружены кожные изменения, указывающие на хроническое заболевание печени, такие как ладонная эритема и паучьи ангиомы. Эти изменения являются результатом гиперэстерогенемии беременности и встречаются примерно в 60% здоровых беременностей.

Изменения результатов лабораторных анализов могут представлять физиологические изменения во время беременности. Примером этого является пониженный уровень сывороточного альбумина и повышенный уровень щелочной фосфатазы. Повышение трансаминаз, билирубина и протромбинового времени (ПВ) указывает на патологическое состояние. На неконъюгированную гипербилирубинемию синдрома Жильбера беременность не влияет. Факторы свертывания крови зависят от нормальной беременности и способствуют состоянию гиперкоагуляции. Женщины с наследственной тромбофилией, такой как лейденский фактор V или дефицит антитромбина III, подвержены повышенному риску тромбоза печеночной и воротной вены во время беременности.

Когда диагностическая визуализация необходима во время исследования аномалий печеночных пробы у беременной женщины, ультразвуковое исследование становится методом выбора из-за его безопасности для плода. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться в качестве теста второй линии, если все еще необходима дополнительная информация. Компьютерная томография (КТ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) включают облучение плода и требуют экранирования матки.

Результат зависит от причинных факторов.Вновь приобретенный первичный гепатит простого герпеса может вызвать молниеносную печеночную недостаточность, преждевременные роды и мертворождение. С другой стороны, беременность может вызвать эклампсию и AFLP с потенциалом печеночной недостаточности и смерти.

Чрезвычайная бдительность при распознавании физических и лабораторных отклонений во время беременности является предпосылкой для точного диагноза. Это может привести к своевременному вмешательству и успешному результату.

В начало

Физиологические изменения во время беременности

Беременность вызывает гемодинамические изменения, затрагивающие несколько систем органов на протяжении всей беременности, послеродового периода и кормления грудью.Основные физиологические изменения во время беременности (вставка 2) включают увеличение сердечного выброса, задержку натрия и воды, увеличение объема крови и снижение системного сосудистого сопротивления и системного артериального давления. Эти изменения достигают пика во втором триместре, а затем выходят на плато до момента родов. Общий приток крови к печени увеличивается после 28-й недели за счет увеличения кровотока в воротной вене. Гистология печени во время беременности остается практически нормальной.

Вставка 2 Причины заболеваний печени при беременности
Ранее существовавшее заболевание печени
Цирроз и портальная гипертензия
Аутоиммунный гепатит
Первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит
Болезнь Вильсона
Хронический вирусный гепатит В и С
Заболевание печени, совпадающее с беременностью
Синдром Бадда-Киари
Гепатит
● Вирусный гепатит E
● Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса
● Острый гепатит A, B и C
● Цитомегаловирусный гепатит
Алкоголь и беременность
Желчнокаменная болезнь
Заболевание печени, связанное с беременностью
Острая жировая дистрофия печени при беременности
Преэклампсия, эклампсия
HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкое количество тромбоцитов)
Внутрипеченочный холестаз беременности
Гиперемезис беременных

Физиологические изменения во время беременности могут быть ошибочно приняты за патологические.Непонимание этих изменений может существенно изменить критерии диагностики и лечения и может способствовать увеличению заболеваемости и смертности, связанных с беременностью.

В начало

Факторы, которые следует учитывать во время беременности

Безопасность лекарственных средств

Лечение заболеваний печени во время беременности может включать своевременные роды, поддерживающее лечение или лекарственную терапию. Выбор лекарств во время беременности должен основываться на классификации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в отношении лекарств и риска для плода (вставка 3).Хотя не все препараты были протестированы на беременных женщинах, FDA классифицировало их по пяти категориям на основе уровня тератогенности, определенного в исследованиях на животных и людях.

Вставка 3 Классификация лекарственных средств и риска для плода Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA)
Категория A: контролируемые исследования не показывают риска
Категория B: Нет доказательств риска для человека
Категория C: Нельзя исключать риск
Категория D: Положительное свидетельство риска
Категория X: Противопоказано при беременности

Беременность после трансплантации печени

Число женщин, перенесших трансплантацию печени, может увеличиться, и многие из них находятся в репродуктивном возрасте и пытаются забеременеть.Менструальная функция, либидо и фертильность обычно восстанавливаются в течение 6 месяцев после трансплантации, и беременные женщины могут иметь отличный результат и рожать здоровых детей, особенно если беременность планируется через 2 года после трансплантации.

В начало

Ранее существовавшая болезнь печени и беременность

На исход беременности в значительной степени влияет состояние печени до зачатия. Диагностика и лечение заболевания печени до зачатия сводят к минимуму возможные обострения, которые могут привести к печеночной недостаточности и потере плода.

Цирроз и портальная гипертензия

Распространенность цирроза печени у женщин репродуктивного возраста составляет приблизительно 0,45 случая на 1000. Этиология цирроза печени во время беременности аналогична таковой у небеременных и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты C и B. Цирроз печени может влиять на овуляцию и вызывать бесплодие. Однако женщины все же могут забеременеть и должны ожидать хорошего результата, если их функция печени хорошо компенсируется (как при нецирротической портальной гипертензии), и если их заболевание печени лечится до зачатия и лечение продолжается во время беременности.Пациенты с циррозом и нецирротической портальной гипертензией имеют высокий риск преждевременных родов. Возможна декомпенсация функции печени с желтухой, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, асцитом и фульминантной печеночной недостаточностью. Как правило, диуретики и спиронолактон, входящие в категорию D FDA, не рекомендуются во время беременности или кормления грудью из-за их тератогенности. Бандажирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и октреотид (категория B FDA) безопасны во время беременности. Меперидин (Демерол) и мидазолам (Versed) относятся к категории C FDA и безопасны для использования во время эндоскопии.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит (см. Главу «Аутоиммунный гепатит») — это прогрессирующее заболевание печени, которое преимущественно поражает женщин всех возрастов и может проявиться в любое время во время беременности и в послеродовой период.

Активность аутоиммунного гепатита обычно снижается во время беременности, и дозировки лекарств могут быть уменьшены из-за состояния иммунной толерантности, вызванного беременностью. Тем не менее, обострения произошли у 11% пациенток во время беременности и до 25% в послеродовой период.Существует повышенный риск недоношенности, рождения детей с низкой массой тела и потери плода. Беременность не противопоказана к иммуносупрессивной терапии. И преднизон, и азатиоприн (категория D FDA в дозах <100 мг / день) считаются безопасными во время беременности и кормления грудью. В одном метаанализе преднизолон, вводимый в первом триместре, был связан с предельным риском дефекта расщелины ротовой полости у новорожденного.

Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит

Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит (см. Главу «Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и другие холестатические заболевания печени») — это аутоиммунные заболевания, которые могут частично совпадать с аутоиммунным гепатитом.В этих условиях беременность возникает редко и сопряжена с высоким риском недоношенности, мертворождений и печеночной недостаточности.

У пациенток с первичным билиарным циррозом беременность может вызвать впервые появившийся зуд или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз не отличается от такового у небеременной женщины. Урсодезоксихолевая кислота считается категорией B FDA, и ее можно безопасно продолжать во время беременности. Однако никакие крупные исследования не продемонстрировали его безопасность в течение первого триместра и в период лактации.

Первичный склерозирующий холангит при беременности редко описывается; зуд и боль в животе кажутся основными симптомами.Повышены уровни щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. Диагноз основывается на клинических данных и результатах ультразвукового исследования. Специфического лечения первичного склерозирующего холангита не существует, но урсодезоксихолевая кислота и стабилизация цирроза, если они есть, были связаны с хорошим исходом.

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (см. Главу «Болезнь Вильсона») является наследственным аутосомно-рецессивным дефектом транспорта меди. Фертильность при болезни Вильсона снижается, но может улучшиться с помощью терапии.Лечение следует начинать до зачатия и не следует прерывать во время беременности из-за риска фульминантной печеночной недостаточности. В качестве лечения выбора при беременности используется сульфат цинка по 50 мг три раза в день (категория C FDA) из-за его эффективности и безопасности для плода. Пациентам, принимающим d-пеницилламин (категория D FDA) или триентин (категория C FDA), требуется снижение дозы на 25-50% от дозы до беременности, особенно в течение последнего триместра, для улучшения состояния раны. исцеление, если предстоит кесарево сечение.

В начало

Заболевания печени, совпадающие с беременностью

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари — это синдром окклюзии печеночных вен, который приводит к синусоидальному застою и некрозу гепатоцитов вокруг центральной вены. Большинство случаев возникает в послеродовом периоде. Среди беременных женщин, у которых развивается синдром Бадда-Киари, 25% имеют предрасполагающее состояние, такое как лейденский фактор V, антитромбин III, дефицит протеина C или S или наличие антифосфолипидных антител.Клинические проявления включают гепатомегалию, асцит и боли в животе. При физикальном обследовании печень пальпируется, гепато-яремный рефлюкс отсутствует. Ультразвуковая допплерография и МРТ — методы выбора. Требуется полная антикоагулянтная терапия на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Трансплантация печени часто необходима в острой фазе.

Вирусный гепатит

Острый вирусный гепатит (таблица 1) является наиболее частой причиной желтухи во время беременности с частотой примерно 1-2 случая на 1000.Результат обычно доброкачественный, за исключением вирусного гепатита Е и гепатита, вызванного вирусом простого герпеса (ВПГ).

Таблица 1 Вирусный гепатит при беременности

Вирус	Риск передачи плоду	Признаки и симптомы	Лечение	Результат
HEV	Внутриутробно, 50%	Желтуха, вирусный синдром, печеночная недостаточность	Профилактика	Летальность до 40%
HSV	Внутриутробно и во время родов, до 50%	Повышение уровня билирубина, трансаминаз, протромбинового времени	Ацикловир (часто)	Печеночная недостаточность; летальность до 40%
HAV	Редкий	Вирусный синдром или бессимптомный	Поддерживающая	Доброкачественные
HBV	Высокий, если мать HBeAg + и в третьем триместре	Вирусный синдром или бессимптомный	Поддерживающая	Доброкачественные
ВПЦ	3.8%	Часто бессимптомно	Поддерживающая	Доброкачественные
CMV	До 30% -40%	Мононуклеозоподобный	Поддерживающая	Высокая заболеваемость детей

ЦМВ, цитомегаловирус; HAV — вирус гепатита А; HBeAg, е антиген гепатита В; ВГВ, вирус гепатита В; ВГС, вирус гепатита С; HEV, вирус гепатита Е; ВПГ, вирус простого герпеса.

Вирусный гепатит E

Вирус гепатита E (HEV) редко встречается в Соединенных Штатах, но эндемичен в Азии и Африке. Острый вирусный гепатит Е передается фекально-оральным путем и связан с высокой заболеваемостью и уровнем материнской смертности 30%. Вертикальная передача ВГЕ новорожденному происходит в 50% случаев, если на момент родов у матери была виремия. Лечение является поддерживающим, а разумное мытье рук предотвращает заражение. Беременным женщинам следует избегать поездок в эндемичные районы высокого риска, особенно на поздних сроках беременности.

Гепатит, вызванный простым герпесом

Примерно 2% женщин заражаются ВПГ во время беременности. ВПГ-гепатит — редкое заболевание, но может иметь разрушительные последствия, если первичная инфекция возникает во время беременности, поскольку это связано с 40% риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Лечением выбора при тяжелой первичной инфекции HSV является внутривенное введение ацикловира (категория B FDA).

Рецидивирующие инфекции HSV обычно проявляются в виде поражений слизистой оболочки половых органов. Передача плоду высока (≤50%), если материнское заражение происходит незадолго до родов.Следует назначать ацикловир перорально по 400 мг три раза в день в течение 7-10 дней. Кесарево сечение настоятельно рекомендуется, если повреждения присутствуют при родах.

Острый вирусный гепатит А

Инфекция, вызванная острым вирусом гепатита А (ВГА), обычно купируется самостоятельно во время беременности. Передача новорожденному может произойти во время родов во время инкубационного периода из-за выделения вируса и заражения во время вагинальных родов. Лечение матери поддерживающее. Новорожденным следует проводить пассивную иммунопрофилактику.

Вирусный гепатит В

Острые и хронические инфекции HBV во время беременности, по-видимому, не влияют на течение беременности, но связаны с повышенным риском передачи инфекции новорожденному. Риск вертикальной передачи HBV минимален, если инфекция приобретена и разрешится в первом триместре. Риск высок и составляет от 60% до 90%, если инфекция приобретена в третьем триместре или если у инфицированной матери положительный результат на антиген оболочки (eAg) и количество вирусной ДНК повышено.Таким образом, активную и пассивную иммунопрофилактику следует назначать новорожденным от HBV-инфицированных матерей в соответствии с рекомендациями CDC (вставка 4). Однако, несмотря на эти профилактические меры, сообщается о частоте неудач, а аналоги нуклеозидов и нуклеотидов используются для предотвращения передачи новорожденным от матерей с высоким числом вирусов HBV. Хотя такая практика кажется безопасной (www.apregistry.com), использование этих агентов остается спорным.

Вставка 4 Рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по тестированию на вирус гепатита B (HBV) и вакцинации во время беременности
● Все беременные женщины должны регулярно проходить тестирование на поверхностный антиген гепатита B (HBsAg) в течение первого триместра каждой беременности, даже если они ранее были вакцинированы или тестировались.
● Новорожденные беременных женщин с положительным результатом теста на HBsAg должны получить вакцину против HBV и иммуноглобулин против гепатита B в течение первых 12 часов жизни и завершить серию трехдозовой вакцины против HBV к возрасту от 9 до 18 месяцев.
● Для новорожденных от матерей, не инфицированных HBV, первая вакцинация должна начинаться в возрасте 1 месяца, а серия должна быть завершена в возрасте 18 месяцев.
● Вакцинация против гепатита B не противопоказана при беременности.Ограниченные данные указывают на отсутствие очевидного риска побочных эффектов для развивающихся плодов при введении вакцины против гепатита B беременным женщинам. Современные вакцины содержат неинфекционный HBsAg и не должны нести риска для плода.

Вирусный гепатит C

Распространенность инфекции вирусом гепатита С (ВГС) среди женщин детородного возраста в Соединенных Штатах составляет приблизительно 1%. Лечение ВГС-инфекции при беременности противопоказано из-за тератогенности применяемых препаратов.Уровень вертикальной передачи составляет 3,8% младенцам, рожденным от матерей, которые были виремическими на момент родов. Этот показатель увеличивается до 25% у матерей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Не следует препятствовать грудному вскармливанию, и показания для кесарева сечения должны основываться на акушерских причинах. Анализ ПЦР нечувствителен для младенцев младше 1 месяца, а лечение ВГС противопоказано детям младше 3 лет из-за возможности неврологического повреждения.Тестирование на ВГС у детей следует отложить до 18 месяцев.

Цитомегаловирусный гепатит

Инфекция цитомегаловирусом (ЦМВ) встречается часто и обычно не проявляется. Общая распространенность среди женщин детородного возраста составляет от 50% до 80%. Острый ЦМВ-гепатит у беременной женщины может проявляться как заболевание, подобное мононуклеозу. Риск передачи инфекции плоду высок и составляет от 30% до 40%, если инфекция приобретена до 22 недель беременности. Инфекция может вызвать умственную отсталость и врожденные пороки развития.Эффективной и безопасной терапии во время беременности не существует.

Алкоголь и беременность

Более 50% всех женщин детородного возраста сообщили об употреблении алкоголя, а каждая восьмая сообщила о пьянстве. Многие из этих женщин ведут половую жизнь и не принимают эффективных мер для предотвращения беременности. Женщины более чувствительны к воздействию алкоголя, чем мужчины, а потребление этанола увеличивает частоту алкогольного гепатита, нарушений менструального цикла, бесплодия, абортов и выкидышей.Генеральный хирург США и министр здравоохранения и социальных служб рекомендовали воздержание от алкоголя женщинам, планирующим беременность, при зачатии и во время беременности, поскольку безопасный уровень пренатального употребления алкоголя не был определен. Матери, употребляющие алкоголь во время беременности, могут иметь недоношенных детей, мертворожденных, младенцев с неонатальной алкогольной абстинентностью (характеризующейся нервозностью, раздражительностью и плохим кормлением в первые 12 часов жизни), а также младенцев с алкогольным синдромом плода.Алкогольный синдром плода — это серьезный врожденный порок, который диагностируется по дисморфическим чертам лица, пренатальному и постнатальному дефициту роста и аномалиям центральной нервной системы. Распространенность алкогольного синдрома плода среди детей, пьющих от умеренных до сильных (1-2 унции абсолютного алкоголя в день) и хронических алкоголиков, составляет от 10% до 50%.

Желчнокаменная болезнь

Беременность и гиперэстрогенемическое состояние способствуют насыщению билиарного холестерина и подавляют синтез хенодезоксихолевой кислоты в печени, способствуя тем самым литогенезу.Кроме того, ожирение перед беременностью, низкий уровень активности, низкий уровень лептина в сыворотке и заболевание желчного пузыря в анамнезе являются сильными факторами риска заболеваний желчного пузыря, связанных с беременностью. Риск увеличивается по мере наступления беременности, и к третьему триместру примерно у 10% беременных могут быть камни в желчном пузыре по сравнению с 5% в начале беременности. Однако большинство желчных камней в послеродовой период регрессируют.

Симптомы желчнокаменной болезни испытывают от 8% до 25% беременных женщин, а симптомы повторяются у 38% во время той же беременности, что часто требует хирургического вмешательства.Лапароскопическая холецистэктомия при симптомном желчекаменной болезни у беременных особенно безопасна при выполнении во втором триместре из-за умеренного размера матки, уменьшения количества дней в больнице, а также снижения частоты индукции родов и преждевременных родов.

Холедохолитиаз во время беременности увеличивает риск заболеваемости и смертности как для матери, так и для плода из-за холангита и панкреатита. Может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

В начало

Заболевания печени, присущие только беременным

AFLP, HELLP-синдром ( h emolysis, e levated l iver уровни фермента, l или p количество латлетов), эклампсия и преэклампсия возникают в третьем триместре и связаны с повышением заболеваемости и смертность как для матери, так и для плода (Таблица 2). Было высказано предположение, что эти расстройства представляют собой спектр одних и тех же патологических механизмов, что затрудняет их дифференциацию.Среди пациентов с AFLP у 50% наблюдается преэклампсия, а у 20% пациентов с тяжелой эклампсией развивается HELLP-синдром. Роды — самый важный шаг в лечении этих расстройств, поскольку они могут спасти жизнь матери и ребенку.

Таблица 2 Заболевания печени, уникальные для беременности

Нарушение	Срок беременности на момент осмотра	Распространенность	Симптомы	Специальные лабораторные испытания	Результат	Лечение
HG	Первый триместр; разрешается через 20 недель	<2% первородящих	Тошнота и рвота	АСТ, АЛТ <1000 МЕ / л; ALT> AST; низкий TSH	Доброкачественное для матери и ребенка	IV жидкости; тиамин пиридоксин; прометазин; Категория FDA C
IHCP	Второй триместр	<10% многоплодная беременность	Pruritus; рассасывается в послеродовом периоде	АСТ, АЛТ <1000 МЕ / л; GGT нормальный; высокий уровень желчной кислоты; ПТ нормальный; билирубин <6 мг / дл	Увеличение камней в желчном пузыре; повторяется; риск дистресса плода увеличивается	Урсодиол; роды при неизбежном дистрессе плода
AFLP	Третий триместр; 50% имеют эклампсию	1/13 000; первородящие, многоплодные	Быстрый переход к СДН, несахарному диабету, гипогликемии	Тромбоциты <100000 / мм 3 ; АСТ, АЛТ> 300 МЕ / л; PT повышенный; низкий уровень фибриногена; уровень билирубина повышен; DIC	Материнская смертность <20%; смертность плода до 45%; тест для LCHAD	Оперативная доставка; трансплантация печени
Эклампсия, преэклампсия	после 20 недель; повторяется	5% повторнородящих, многоплодных	Высокое артериальное давление, протеинурия, отек, судороги, почечная недостаточность, отек легких	Уровень мочевой кислоты повышен	Материнская смертность, 1%; недоношенность и гибель плода, 5-30%	Бета-блокатор, метилдопа, сульфат магния; досрочная доставка
HELLP-синдром	После 22 недель и после родов; 20% прогресс от тяжелой эклампсии	0.5%	Боль в животе, судороги, почечная недостаточность, отек легких, гематома и разрыв печени	Тромбоциты <100000 / мм 3 ; гемолиз; высокий уровень ЛДГ; АСТ, АЛТ 70-6000 МЕ / л; DIC	Разрыв печени с 60% материнской смертностью; гибель плода, 1% -30%	Оперативная доставка

AFLP, острый ожирение печени при беременности; АЛТ, аланинаминотрансфераза; AST, аспартатаминотрансфераза; ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание; FHF, фульминантная печеночная недостаточность; GGT, γ-глутамилтрансфераза; HELLP-синдром ( h emolysis, e levated l iver уровни ферментов, l или p количество латлетов).

HG, hyperemesis gravidarum; IHCP, внутрипеченочный холестаз беременных; LCHAD, длинноцепочечная 3-гидроксилацил-КоА дегидрогеназа; ЛДГ, лактатдегидрогеназа; PT — протромбиновое время; ТТГ, тиреотропный гормон.

Острая жирная печень при беременности

AFLP — редкое заболевание третьего триместра, которым страдают менее 0,01% беременных женщин. Чаще всего встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола. Начальные симптомы неспецифичны и включают тошноту, рвоту и боль в животе.Эти проявления должны побуждать к тщательному мониторингу, так как может быстро развиться желтуха, гипогликемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание с заметным снижением активности антитромбина III, энцефалопатия и явная печеночная недостаточность.

Во время беременности уровни свободных жирных кислот (СЖК) в материнской крови повышаются из-за воздействия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина. Транспорт жирных кислот в клетку и окисление жирных кислот митохондрией обеспечивают энергию, необходимую для роста плода.Дефекты генов, кодирующих пути транспорта и окисления жирных кислот, наследуются как аутосомно-рецессивные признаки и известны как нарушения окисления жирных кислот . Было показано, что они связаны с осложнениями со стороны матери, плаценты и плода. В течение последнего триместра метаболические потребности плода увеличиваются, и у матерей, гетерозиготных по расстройству окисления жирных кислот и беременных с пораженным плодом, может развиться AFLP из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для производства энергии и роста плода.Затем жирные кислоты откладываются в печени.

Для постановки диагноза может потребоваться биопсия печени. AFLP характеризуется микровезикулярным отложением жира в центрилобулярных гепатоцитах. Доставка плода разгружает избыточную доставку жирных кислот в печень и приводит к быстрому выздоровлению без последствий хронического заболевания печени.

Наиболее частым нарушением окисления жирных кислот при AFLP является дефицит длинноцепочечной 3-гидроксилацил-CoA дегидрогеназы (LCHAD). Младенцы, гомозиготные по LCHAD, рожденные от гетерозиготных матерей, страдают от задержки развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, микровезикулярного стеатоза, гипогликемии и смерти.Таким образом, матери и дети, рожденные от матерей с AFLP, должны пройти скрининг на дефект гена LCHAD и другие нарушения окисления жирных кислот. Лечение младенца заключается в применении смеси, богатой триглицеридами со средней длиной цепи. AFLP может рецидивировать при последующих беременностях, особенно у женщин, несущих мутации LCHAD. Однако общая частота рецидивов AFLP неясна.

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия и эклампсия встречаются у 5% беременностей после 22-й недели беременности и чаще встречаются у первородящих женщин с многоплодной беременностью.Другие факторы риска включают преэклампсию при предыдущей беременности, хроническую гипертензию, прегестационный диабет, нефропатию, ожирение и антифосфолипидный синдром. Симптомы включают гипертензию 140/90 мм рт. Ст. Или выше и протеинурию более 0,3 г за 24 часа. Эклампсия определяется увеличением количества впервые возникших приступов. Отклонения печеночных пробы присутствуют в 25% случаев. Перекрытие с синдромом HELLP происходит в 20% случаев. Основной механизм частично связан с ненормальной имплантацией плаценты со снижением перфузии, что приводит к вазоспазму и эндотелиальному повреждению различных органов, особенно мозга, печени и почек.Также были задействованы генетические механизмы. У женщин с эклампсией в анамнезе частота рецидивов составляет от 20% до 30% для преэклампсии и от 2% до 6% для эклампсии.

Гистология печени отличается от гистологии AFLP. Это указывает на отложение фибрина в синусоидах, перипортальное кровотечение и некроз клеток печени. Возможны гипертонический криз, отслойка плаценты и печеночная недостаточность. Материнская смертность отмечается в 1%, но может достигать 15% случаев в развивающихся странах. Уровень смертности плода колеблется от 5% до 30%.Лабетолол (категория C FDA) и метилдопа (категория B FDA) являются препаратами выбора для лечения гипертонии. Сульфат магния (категория B FDA) является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог у женщин с преэклампсией и эклампсией. Часто требуется ранняя доставка.

Синдром HELLP

HELLP-синдром осложняет 0,5% беременностей, и частота рецидивов высока, приближаясь к 20% в тяжелых случаях. Он характеризуется микроангиопатическим гемолизом с клетками заусенцев и шистоцитами в периферическом мазке; повышенные уровни ферментов печени, при этом уровни аспартаттрансаминазы (AST) превышают уровни аланинаминотрансферазы (ALT); и количество тромбоцитов ниже 100000 / мм.

Синдром HELLP чаще встречается у повторнородящих женщин и может проявляться в 30% случаев после родов. Боль в животе является обычным симптомом, описывается быстрое прогрессирование до диссеминированного внутрисосудистого свертывания, почечной недостаточности, субкапсулярной гематомы печени и разрыва печени. Материнская смертность составляет около 1%, но достигает 60% в случае разрыва печени. Перинатальная смертность варьируется и может достигать 37%, если синдром возникает на более ранней стадии беременности. Немедленные роды — это окончательное лечение синдрома HELLP.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧБ) возникает во второй половине беременности и затрагивает менее 1% всех беременностей. Это чаще встречается у повторнородящих женщин с беременностью двойней. Он быстро проходит после родов и обычно повторяется при последующих беременностях. Основной жалобой является генерализованный зуд, а желтуха возникает в 50% случаев. Уровень билирубина остается ниже 6 мг / дл, уровень AST повышен, а общий уровень желчных кислот заметно повышается, достигая 20 раз от нормы.Этиология ВЧД неясна, но может быть связана с генетической мутацией в канальцевых транспортерах фосфолипидов.

Зуд может быть сильным и беспокоящим мать, что требует терапии. Урсодезоксихолевая кислота (категория B FDA) является препаратом выбора для уменьшения зуда. Он также улучшает биохимические маркеры, не оказывая отрицательного воздействия на мать или ребенка.

Основной риск ВЧД для плода. Высокий уровень желчных кислот был причиной преждевременных родов, окрашивания мекония и внезапной смерти.Эти осложнения можно предотвратить с помощью немедленных родов.

Последние данные свидетельствуют о долгосрочном воздействии ВЧД на мать. Сообщалось о неалкогольных циррозе печени и осложнениях, связанных с желчнокаменной болезнью.

Hyperemesis Gravidarum

Hyperemesis gravidarum (HG) встречается менее чем в 2% беременностей, начиная с первого триместра и разрешаясь к 20 неделе беременности. Для него характерны сильная тошнота и рвота с нарушением электролитного баланса, что может потребовать госпитализации.Потеря веса превышает 5% от веса тела перед беременностью. HG чаще встречается у первородящих женщин и может быть связан с умеренным повышением уровня трансаминаз. Причина HG неясна, но предрасполагающие факторы могут включать женский пол плода. Полезны регидратация и противорвотные средства. Для матери исход благоприятен, за исключением случаев, когда сильная рвота вызывает разрыв пищевода, сосудистое истощение и повреждение почек. Неблагоприятные исходы для новорожденных, такие как недоношенность и низкий вес при рождении, встречаются редко и, по-видимому, возникают из-за плохого набора веса матери на более поздних сроках беременности.

В начало

Выводы

Заболевание печени во время беременности может проявляться как доброкачественное заболевание с аномальным повышением уровней ферментов печени и хорошим исходом, или оно может проявляться как серьезное заболевание, влияющее на функцию гепатобилиарной системы и приводящее к печеночной недостаточности и смерти матери и ее плода. Не существует клинических маркеров, предсказывающих течение беременности, и патофизиологические механизмы не всегда понятны, но знание и лечение предзачатия заболевания печени, а также эффективный предбеременный и пренатальный уход очень важны.Общая смертность, связанная с заболеваниями печени во время беременности, резко снизилась за последние несколько лет благодаря пониманию клиницистами физиологических изменений, происходящих во время беременности, их способности выявлять и лечить заболевания печени до зачатия, а также их бдительности в распознавании клинических и лабораторных отклонений. своевременно. Для достижения хороших результатов для матери и плода часто требуется скоординированный командный подход, в котором задействованы терапевт, акушер, гепатолог и хирург-трансплантолог.

В начало

Сводка

• Признаки и симптомы заболевания печени во время беременности неспецифичны, но основное заболевание может иметь серьезные последствия для заболеваемости и смертности у матери и плода. Раннее распознавание может спасти жизнь.
• Острый вирусный гепатит — наиболее частая причина желтухи у беременных. Результат обычно благоприятный. Вмешательство может не потребоваться, за исключением случаев вирусного гепатита Е и гепатита простого герпеса.
• Женщины с хорошо компенсированным циррозом и нецирротической портальной гипертензией могут забеременеть. Ведение беременных с портальной гипертензией до зачатия и ведение беременных должны быть такими же, как и у небеременных.
• Фертильность может быть восстановлена ​​после трансплантации печени, и беременность может иметь хороший исход.
• Бдительность в распознавании заболеваний печени во время беременности и скоординированное ведение врачей первичной медико-санитарной помощи, акушер, специалист по печени и хирург-трансплантолог имеют важное значение для достижения хороших исходов для матери и плода.

В начало

Рекомендуемая литература

• Бюллетени комитета по практике ACOG — Акушерство: бюллетень ACOG по практике. Диагностика и лечение преэклампсии и эклампсии. Номер 33, январь 2002 г. Obstet Gynecol 2002; 99: 159-167.
• Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK Jr: Руководство по использованию компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии во время беременности и кормления грудью. Obst Gynecol. Август 2008: 112 (2 п.1): 333-340.
• Chotiyaputta W, Lok AS: Роль противовирусной терапии в профилактике вирусной инфекции гепатита B.J Viral Hepat. 2009 Февраль; 16 (2): 91-93. Czaja AJ, Freese DK: Диагностика и лечение аутоиммунного гепатита. Гепатология 2002; 36: 479-497.
• Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB: Диагностика, ведение и лечение гепатита C: обновление. Гепатология, апрель 2009 г .; 49 (4): 1335-1374.
• Heathcote EJ: Управление первичным билиарным циррозом. Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Гепатология 2000; 31: 1005-1013.
• Mast EE, Hwang LY, Seto DS и др.: Факторы риска перинатальной передачи вируса гепатита С (ВГС) и естественная история инфекции ВГС, приобретенной в младенчестве.J. Infect Dis 2005; 192: 1880-1889.
• Робертс Е.А., Шильский М.Л .: Диагностика и лечение болезни Вильсона. Гепатология 2008; 47: 2089-2111.
• Shellock FG, Crues JV: МРТ процедуры: биологические эффекты, безопасность и уход за пациентом. Радиология 2004; 232: 635-652.
• Сибай Б.М.: Диагностика, профилактика и лечение эклампсии. Obstet Gynecol 2005; 105: 402-410.
• Wasley A, Grytdal S, Gallagher K; Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Надзор за острым вирусным гепатитом — США, 2006 г.MMWR Surveill Summ 2008; 57 (2): 1-24.
• Zapata R, Sandoval L, Palma J, et al: Урсодезоксихолевая кислота в лечении внутрипеченочного холестаза при беременности. 12-летний опыт работы. Liver Int 2005; 25: 548-554.

В начало

.

Острая печеночная недостаточность (ОПН) — причины и лечение

Патология

ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ

• Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
Учебная программа
• Pre-Med
  • Биология
  • Химия
  • Физика
  • Статистика
• Доклиническая учебная программа
  • Анатомия
  • Бихевиоризм
  • Биохимия
  • Биомедицинские науки
  • Эмбриология
  • Эпидемиология и биостатистика
  • Гистология
  • Иммунология
  • Микробиология
  • Патология
  • Фармакология
  • Физиология
• Клиническая программа
  • Анестезиология
  • Кардиология
  • Дерматология
  • Скорая помощь
  • Эндокринология
  • Семейная медицина
  • Гастроэнтерология
  • Гинекология
  • Гематология
  • Гепатология
  • Инфекционные болезни
  • Медицинская генетика
  • Неврология
  • Офтальмология
  • Отоларингология (ЛОР)
  • Онкология
  • Ортопедия
  • Психиатрия
  • Педиатрия
  • Радиология
  • Ревматология
  • Болезни репродуктивной системы
  • Респираторная медицина
  • Хирургия
  • Нефрология / урология
  • Сосудистая медицина
• Учить и преподавать медицину

.

Страница не найдена — EASL-The Home of Hepatology.

перейти к основному содержанию Стать участником | СМИ | Войти

Авторизоваться

Сброс пароля

Забыли Ваш пароль? следить Стать участником | СМИ | Войти

Авторизоваться

Сброс пароля

Забыли Ваш пароль?

• О EASL
  • О EASL
  • Лидерство и управление
  • История
  • EASL International Liver
    Foundation
  • Годовые отчеты
  • Вакансий
  • Соответствие требованиям и политикам
• Сообщество
  • Присоединяйтесь к сообществу
  • Синергия с пациентом
  • Молодые следователи
  • Победители
• Наука и образование
  • EASL Campus
  • Точки обзора EASL
  • Руководство по клинической практике
  • Слайд-деки
  • Курсы EASL, школы
    и мастер-классы
  • Стипендии
  • Проекты, финансируемые ЕС
  • Наставничество
  • Приложения
  • Живые сообщения в Твиттере
• ЕС по делам и защите интересов
  • Проектов, финансируемых ЕС
  • Публикации ЕС
  • Партнеры из ЕС
  • Hepahealth II
  • MEP Друзья группы печени (FotL)
• Финансирование исследований
  • Стипендии по гепатологии
  • Гранты реестра EASL
• Публикации
  • Руководство по клинической практике
  • Журнал гепатологии
  • Заявления о политике EASL
  • Отчеты JHEP
  • Публикации ЕС
  • Конгресс обзоров
• События
  • Календарь событий
  • Курсы EASL, школы
    и мастер-классы
  • Встречи EASL
  • Подтверждения EASL
  • Руководства и шаблоны
• Партнерство
  • Сеть печени
  • Консорциумы EASL

.