Магазин Toy&Toy — Super Toys

Гипонатриемия — причины, диагностика и лечение

Гипонатриемия – это снижение уровня натрия (Na) плазмы крови ниже 135 ммоль/л (мэкв/л). Данное состояние имеет широкий спектр причин – от избыточного потребления воды при бессолевой диете, бесконтрольного применения лекарственных препаратов до тяжелых болезней почек и злокачественных опухолей. Клинические симптомы представлены главным образом нервно-психическими расстройствами. Диагноз ставится на основании определения уровня натрия и осмолярности сыворотки крови, мочи. Лечение должно включать борьбу с причиной, введение изотонических или гипертонических солевых растворов, поддержание эуволемии.

Гипонатриемия – наиболее частое электролитное нарушение, встречающееся в клинической практике. Натрий – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение потенциала покоя и действия, поддержание осмотического давления плазмы, кислотно-щелочного равновесия). Снижение концентрации Na в первую очередь неблагоприятно сказывается на функционировании нейронов. Основная масса случаев этого состояния приходится на пациентов реанимационных отделений (около 15-20%). Более точные статистические данные о частоте развития гипонатриемии отсутствуют.

Причины гипонатриемии

Иногда гипонатриемия развивается по условно физиологическим причинам. Например, содержание натрия в крови снижается у людей, находящихся на бессолевой диете. Гипонатриемия может возникнуть при длительном повышенном потоотделении (такое часто наблюдается у профессиональных спортсменов, у людей, работающих на открытом воздухе в жарких странах). Патологические причины состояния следующие:

• Избыточные потери натрия. Повышенное выведение натрия из организма встречается при хронической диарее, обильной рвоте. Характерной причиной гипонатриемии считаются так называемые сольтеряющие нефропатии, т.е. заболевания почек, при которых нарушается реабсорбция Na в канальцах нефрона (тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз почек, врожденные канальцевые дисфункции).
• Задержка жидкости в организме. Частой причиной гипонатриемии выступают патологии, характеризующиеся нарушением выведения жидкости из организма (острая либо хроническая почечная недостаточность, ХСН, цирроз печени с асцитом. Электролитный дисбаланс может возникать при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), который развивается на фоне различных заболеваний (эндокринных, легочных, онкологических).
• Патологическая гемодилюция (разведение). Увеличение содержания воды в сосудистом русле также может служить причиной гипонатриемии. Это происходит при избыточном питье обычной воды (неминеральной) при сахарном или несахарном диабете, психогенной полидипсии. Парентеральное введение большого количества низко- или бессолевых растворов в качестве дезинтоксикационной терапии является причиной ятрогенной гипонатриемии.
• Эндокринные расстройства. Дефицит минералокортикоидных гормонов, который наблюдается при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, сольтеряющей форме врожденной дисфункции коры надпочечников нарушает всасывание ионов натрия в почечных канальцах. Причиной гипонатриемии может стать гипотиреоз, тяжелая гипергликемия при декомпенсированном сахарном диабете.
• Прием лекарственных препаратов. Использование диуретиков (особенно тиазидных и осмотических), таких как гидрохлортиазид, маннитол, для купирования экстренных состояний у пациентов реанимационного отделения нередко становится причиной падения концентрации натрия. Состояние может развиться на фоне приема таких медикаментов, как сахароснижающие, психотропные средства.
• Другие причины. Гипонатриемия встречается при панкреатите, перитоните, массивных ожогах. Это состояние наблюдается при некоторых хирургических операциях, особенно трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР-синдром).

Патогенез

Натрий является одним из наиболее важных катионов, обеспечивающих нормальное функционирование многих клеток, особенно нервных и мышечных. При снижении его содержания уменьшается возбудимость нейронов и миоцитов как следствие изменения их мембранного потенциала. За счет этого тормозится образование и проведение волны возбуждения в нервной системе, снижается тонус скелетных мышц, сосудов и миокарда, что обусловливает клинические симптомы.

Гипонатриемия приводит к гипоосмолярности плазмы, вода по градиенту концентрации устремляется из межклеточного пространства в клетки. В результате возникает отек и набухание клеток, что нарушает их нормальное функционирование. Объем циркулирующей крови (волемия) может быть разным. Это определяется причиной, вызвавшей гипонатриемию. При гиповолемии уменьшается ОЦК, компенсаторно увеличивается секреция АДГ, что еще больше усугубляет патологию.

Классификация

Существует несколько разновидностей гипонатриемии:

1. Псевдогипонатриемия. Обусловлена уменьшением доли водной части крови за счет большого количества белков и липидов.
2. Гипертоническая гипонатриемия. Развивается в результате перемещения воды из клеток в интерстициальное пространство за счет присутствия в крови высоко осмотических веществ (глюкозы, маннитола).
3. Гипотоническая гипонатриемия. В зависимости от ОЦК подразделяется на:

• Гиповолемическую. Характеризуется дефицитом Na, воды, снижением ОЦК. Наблюдается при сольтеряющих нефропатиях, дефиците минералокортикоидов, рвоте и диарее.
• Изоволемическую. Данная форма встречается при СНСАДГ, при котором происходит задержка воды и усиленный натрийурез.
• Гиперволемическую. При этом виде снижается внутрисосудистый объем из-за диффузии жидкости в различные полости тела (брюшная, грудная), что ведет к повышению секреции АДГ и «разведению» натрия. Это типично для ХСН и цирроза печени.

По степени тяжести гипонатриемию разделяют на:

• Легкую – от 130 до 134 ммоль/л.
• Умеренную – от 125 до 129 ммоль/л.
• Тяжелую – менее 125 ммоль/л.

По скорости развития гипонатриемия бывает:

• Острой – продолжительностью до 48 часов.
• Хронической – продолжительностью более 48 часов.

Симптомы гипонатриемии

Клинические симптомы зависят от скорости возникновения и тяжести гипонатриемии. При легком и медленно развивающемся уменьшении уровня Na серьезные симптомы поражения ЦНС отсутствуют. Могут быть небольшая сонливость, нарушение равновесия. При тяжелой степени появляется выраженная сомнолентность, сопорозное состояние. Человек начинает плохо реагировать на внешние раздражители. Характерны эпилептиформные припадки.

Вследствие снижения возбудимости миоцитов, тонуса сосудов и сократительной функции миокарда появляется мышечная слабость, симптомы артериальной гипотензии (учащение сердцебиения, головокружения, потеря сознания). Кожа, слизистые оболочки становятся сухими, тургор и эластичность кожи уменьшаются. Иногда встречается уменьшение диуреза, симптомы со стороны ЖКТ – снижение аппетита, тошнота.

Осложнения

Для данного синдрома типично большое количество осложнений. Подавляющее число неблагоприятных последствий связано с поражением центральной нервной системы. К ним относят кому, отек и вклинение головного мозга. Иногда наблюдаются отек легких, инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза. Летальный исход при уровне Na 125 мэкв/л встречается в 25%, при показателях ниже 115 мэкв/л – в 50% случаев.

Опасным осложнением неправильного лечения гипонатриемии является осмотический демиелинизирующий синдром (понтинный и экстрапонтинный миелинолиз), развивающийся вследствие дегидратации и сморщивания клеток головного мозга из-за резкого увеличения осмолярности плазмы при слишком быстром введении солевых растворов. Симптомы включают дисфагию, бульбарные нарушения, тетраплегию. Частота смертности при данном синдроме достигает более 50%.

Диагностика

Практически все пациенты с гипонатриемией, особенно тяжелой, должны находиться под совместным наблюдением врача-реаниматолога и профильного специалиста (эндокринолога, нефролога). Для выяснения причины данного синдрома важны анамнестические данные – предшествующая диарея, рвота, прием лекарственных средств. Установить конкретный вид патологии помогает выявление признаков, указывающих на обезвоживание – сухая кожа, гипотензия, снижение диуреза.

Также необходима информация о сопутствующих заболеваниях, имеющихся у пациента. При осмотре обращается внимание на такие симптомы, как отеки лица, нижних конечностей, увеличение и напряженность живота, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Назначается дополнительное обследование, направленное на установление вида гипонатриемии и выяснение ее причины:

• Лабораторные исследования. Определяется осмолярность сыворотки крови и уровень других электролитов (калия, кальция, магния). В биохимическом анализе крови измеряется содержание глюкозы, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), показателей функции почек (мочевина, креатинин). Изучается уровень гормонов щитовидной железы, надпочечников (ТТГ, св. Т4, кортизол). Проверяется количество, осмолярность, удельный вес мочи, концентрация в ней Na, глюкозы, присутствие кетоновых тел.
• Инструментальные исследования. Наиболее важное клиническое значение имеет измерение центрального венозного давления (ЦВД). Это самый точный способ определения ОЦК, который позволяет уточнить вид гипонатриемии (гиповолемическая, гиперволемическая или эуволемическая). При подозрении на отек легких проводится рентгенография грудной клетки, если имеются симптомы отека мозга – КТ головного мозга.

Данное состояние нужно дифференцировать с гипернатриемией, так как обе эти патологии имеют практически полностью идентичные клинические симптомы. Отек мозга при гипонатриемии следует отличать от отека мозга другой этиологии (гипертонический криз, ОНМК, черепно-мозговые травмы). Гораздо важнее дифференцировать разновидности этого синдрома (гипер-, гипо-, эуволемическую, гипер- и гипотоническую).

Лечение гипонатриемии

Чаще всего больные с гипонатриемией подлежат госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Для начала необходимо остановить прием лекарств, которые могут стать причиной гипонатриемии, и прекратить введение гипотонических растворов. Можно дополнительно назначить прием обыкновенной поваренной соли внутрь. Иногда при легкой степени гипонатриемии этого бывает достаточно. При умеренной и тяжелой степени проводится следующее лечение:

• Ограничение жидкости. Это основное условие лечения гиперволемической формы, а также СНСАДГ. Потребление жидкости, как перорально, так и в виде растворов, не должно превышать 1000 мл/сут.
• Введение солевых растворов. Инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl необходима как для устранения натриевого дефицита, так и для поддержания ОЦК при гиповолемической форме. Параллельно нужно восполнять дефицит других электролитов. Если возникли яркие неврологические симптомы, вводится гипертронический (3%) NaCl. Для профилактики осмотического демиелинизирующего синдрома обязателен мониторинг скорости нарастания уровня натрия сыворотки, она должна быть меньше 0,8 ммоль/сут.
• Мочегонные препараты. Применяются для выведения излишней жидкости при гиперволемической форме. С этой целью используются петлевые диуретики (фуросемид). Тиазидные диуретики строго противопоказаны, так как усугубляют гипонатриемию.
• Блокада АДГ. Поскольку при гипонатриемии довольно часто происходит повышенная секреция АДГ (вазопрессина), важны мероприятия по подавлению его эффекта. Ингибирующим действием на АДГ обладают демеклоциклин, антагонисты рецепторов АДГ (кониваптан, толваптан). Однако применения этих лекарств следует избегать у пациентов с болезнями почек.

В виду того, что гипонатриемия сама по себе является очень опасным состоянием, которое может за короткое время привести к летальному исходу, сначала выполняется коррекция уровня натрия. Поэтому только после устранения симптомов угрожающего отека мозга приступают к лечению заболевания, послужившего причиной гипонатриемии:

• ХСН: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики.
• Цирроза печени: введение альбумина, переливание свежезамороженной плазмы, отказ от алкоголя.
• Эндокринных расстройств: заместительная гормональная терапия флудрокортизоном, гидрокортизоном (при надпочечниковой недостаточности), левотироксином (при гипотиреозе).
• ХПН: проведение гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Гипонатриемия – это опасное жизнеугрожающее состояние с достаточно высоким уровнем смертности (при разных формах этой патологии погибают от 25 до 50% пациентов). По данным некоторых авторов, частота летального исхода достигает 65%. Причиной смерти в основном выступают отек головного мозга, кома. Однако при своевременно начатом грамотном лечении серьезных осложнений не происходит.

Неблагоприятным исходом могут стать такие неврологические расстройства, как дисфагия, дизартрия и тетраплегия вследствие генерализованной демиелинизации нервных волокон из-за неадекватно быстрой коррекции Na сыворотки. Профилактика данного состояния сводится к своевременному лечению тех заболеваний, которые потенциально могут являться причиной гипонатриемии, регулярному мониторингу уровня натрия плазмы.

: причины, симптомы, диагностика, лечение Компетентно о здоровье на iLive

Главный механизм развития гипонатриемии — потеря натрия или нарушение выделения воды — определяет гемодинамический вариант гипонатриемии: гиповолемический, гиперволемический или изоволемический.

Гиповолемическая гипонатриемия

Гиповолемическая гипонатриемия развивается у больных при потере натрия и воды через почки, ЖКТ или вследствие кровотечения или перераспределения объёма крови (при панкреатитах, ожогах, травмах). Клинические проявления соответствуют гиповолемии (гипотензия, тахикардия, усиливающиеся в положении стоя; сниженный тургор кожи, жажда, низкое венозное давление). В этой ситуации гипонатриемия развивается вследствие избыточного восполнения жидкости.

Существует дефицит ОВО и общего содержания натрия в организме, хотя натри теряется значительно больше; дефицит Na вызывает гиповолемию. Гипонатриемия наблюдается в том случае, если потери жидкости, входе которых теряется и соль, как при непрекращающейся рвоте, тяжелой диарее, секвестрации жидкости в пространствах, возмещаются приемом чистой воды или внутривенным введением гипотонических растворов. Значительные потери ЭЦЖ могут вызвать выброс АДГ, вызывающий задержку воды почками, что может поддерживать или ухудшить гипонатриемию. При внепочечных причинах гиповолемии, так как нормальной реакцией почек на потерю жидкости является задержка натрия, концентрация натрия в моче обычно меньше 10 мэкв/л.

Почечные потери жидкости, приводящие к гиповолемической гипонатриемии, могут наблюдаться при дефиците минералокортикоидов, терапии диуретиками, осмотическом диурезе, сольтеряющей нефропатии. Сольтеряющая нефропатия включает широкую группу заболеваний почек с преимущественной дисфункцией почечных канальцев. К этой группе относятся интерстициальный нефрит, ювенильный нефрофтиз (болезнь Фанкони), частичная обструкция мочевыводящего тракта и иногда поликистоз почек. Почечные причины гиповолемической гипонатриемии обычно можно отдифференцировать от внепочечных при сборе анамнеза. Также можно отличить пациентов с продолжающейся почечной потерей жидкости от пациентов с внепочечными потерями жидкости по высокой концентрации натрия в моче (> 20 мэкв/л). Исключение наблюдается при метаболическом алкалозе (при тяжелой рвоте), когда большие количества НСО3 выводятся с мочой, что требует экскреции Na для поддержания нейтральности. При метаболическом алкалозе концентрация CI в моче позволяет отличить почечные причины выведения жидкости от внепочечных.

Диуретики также могут вызывать гиповолемическую гипонатриемию. Тиазидные диуретики обладают самым выраженным влиянием на экскреторную способность почек, одновременно увеличивая экскрецию натрия. После снижения объема ЭЦЖ происходит выброс АДГ, приводящий к задержке воды и усиливающий гипонатриемию. Сопутствующая гипокалиемия приводит к движению Na внутрь клеток, стимулирует выброс АДГ, таким образом вновь усиливая гипонатриемию. Данный эффект тиазидных диуретиков может наблюдаться до 2 недель после прекращения терапии; но гипонатриемия обычно исчезает при возмещении дефицита К и жидкости и ограничении приема воды до прекращения действия препарата. Гипонатриемия, вызванная приемом тиазидных диуретиков, с большой вероятностью может развиться у пожилых пациентов, особенно при наличии нарушений в экскреции воды почками. Достаточно редко у таких пациентов в течение нескольких недель после начала приема тиазидных диуретиков развивается тяжелая, угрожающая жизни гипонатриемия, вызванная чрезмерным натрийурезом и нарушением разбавляющей способности почек. Петлевые диуретики реже вызывают развитие гипонатриемии.

[24], [25], [26], [27], [28]

Гиперволемическая гипонатриемия

Гиперволемическая гипонатриемия характеризуется повышением общего содержания натрия в организме (следовательно, и объема ЭЦЖ) и ОВО, с относительно большим увеличением ОВО. Различные нарушения, вызывающие появление отеков, включая сердечную недостаточность и цирроз, приводят к развитию гиперволемической гипонатриемии. Редко гипонатриемия развивается при нефротическом синдроме, хотя может наблюдаться псевдогипонатриемия вследствие влияния повышенного уровня липидов на измерение натрия. При всех данных состояниях уменьшение объема циркулирующей крови приводит к выбросу АДГ и ангиотензина II. Гипонатриемия возникает вследствие антидиуретического влияния АДГ на почки и прямого нарушения почечной экскреции воды ангиотензином II. Снижение СКФ и стимуляция жажды ангиотензином II также потенцируют развитие гипонатриемии. Экскреция Na с мочой обычно менее 10 мэкв/л, осмоляльность мочи высокая относительно осмоляльности плазмы.

Основной признак гиперволемической гипонатриемии — отёки. У таких больных снижен почечный кровоток, уменьшена СКФ, увеличена проксимальная реабсорбция натрия и резко снижена экскреция осмотически свободной воды. Этот вариант водно-электролитных нарушений развивается при застойной сердечной недостаточности и тяжёлых поражениях печени. Его считают плохим прогностическим признаком. При нефротическом синдроме гипонатриемия выявляется редко.

Нормоволемическая гипонатриемия

При нормоволемической гипонатриемии общее содержание натрия в организме и объем ЭЦЖ находятся в пределах нормы, однако количество ОВО увеличено. Первичная полидипсия может вызвать гипонатриемию только в том случае, если потребление воды превышает экскреторную способность почек. Поскольку в норме почки могут выделять до 25 литров мочи в день, гипонатриемия вследствие полидипсии наблюдается при приеме больших количеств воды или при нарушении экскреторной способности почек. В основном данное состояние наблюдается у пациентов с психозом либо при более умеренной степени полидипсии в сочетании с почечной недостаточностью. Гипонатриемия также может развиваться вследствие избыточного потребления жидкости без задержки натрия при наличии болезни Адисона, микседемы, неосмотической секреции АДГ (например, стресс; послеоперационное состояние; прием таких препаратов, как хлорпропамид или толбутамид, опиоиды, барбитураты, винкристин, клофибрат, карбамазепин). Послеоперационная гипонатриемия наблюдается вследствие сочетания неосмотического выброса АДГ и избыточного введения гипотонических растворов. Некоторые препараты (например, циклофосфамид, НПВП, хлорпропамид) потенцируют почечный эффект эндогенного АДГ, в то время как другие (например, окситоцин) обладают непосредственным АДГ-подобным эффектом на почки. При всех этих состояниях наблюдается недостаточная экскреция воды.

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ) характеризуется избыточным выбросом АДГ. Он определяется при выведении достаточно концентрированной мочи на фоне гипоосмоляльности плазмы (гипонатриемии) без снижения или увеличения объема жидкости, эмоционального стресса, боли, приема диуретиков или других препаратов, стимулирующих секрецию АДГ, при нормальной сердечной, печеночной, надпочечниковой и тиреоидной функции. СНСАДГ ассоциирован с большим числом различных нарушений.

Изоволемическая гипонатриемия развивается при задержке в организме 3-5 л воды, из которых 2/3 распределяется в клетки, вследствие чего отёков не возникает. Этот вариант наблюдают при синдроме непропорциональной секреции АДГ, а также при хронической и острой почечной недостаточности.

Гипонатриемия при СПИДе

У более 50 % пациентов, госпитализированных с диагнозом СПИД, была выявлена гипонатриемия. К возможным причинным факторам относятся введение гипотонических растворов, нарушение функции почек, выброс АДГ вследствие снижения внутрисосудистого объема, применение препаратов, нарушающих почечную экскрецию жидкости. Также у пациентов, страдающих СПИДом, в последнее время все чаще наблюдается надпочечниковая недостаточность вследствие поражения надпочечников цитомегаловирусной инфекцией, микобактериальной инфекцией, нарушения синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов кетоконазолом. Может присутствовать СНСАДГ в связи с сопутствующими инфекциями легких или ЦНС.

что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки

Гипонатриемия средней тяжести ([Na+] = 120-129 ммоль/л) также протекает бессимптомно, если не развивается быстро.

Что такое гипонатриемия

Гипонатриемия — снижение концентрации Na в сыворотке до <136 мэкв/л, обусловленное избытком воды по отношению к растворенным в ней веществам. К наиболее частым причинам гипонатриемии относятся применение диуретиков, понос, сердечная недостаточность и патология почек. Клинически гипонатриемия, особенно острая, проявляется главным образом неврологическими симптомами (из-за осмотического перемещения воды в клетки головного мозга и его отека), которые включают головную боль, спутанность сознания и ступор; могут развиваться судороги и кома. Содержание электролитов и осмоляльность сыворотки и мочи помогают выяснить причину. Лечение сводится к ограничению потребления воды и стимуляции ее потерь, восполнению дефицита Na и устранению причины.

Основные принципы

Оценка состояния гидратации у пациента (шейные вены, ортостатическая гипотензия, кардиологические симптомы перегрузки жидкостью, асцит, тургор кожи) помогает как в установлении диагноза, так и при проведении последующей терапии.

Легкая бессимптомная гипонатриемия обычно устраняется при лечении основного заболевания и не требует проведения специфической терапии.

Коррекцию гипонатриемии необходимо производить постепенно, избегая перегрузки жидкостью и возникновения демиелинизации моста головного мозга. Цель проводимой терапии — активное повышение концентрации натрия в крови (с помощью инфузионной терапии) с последующей постепенной нормализацией содержания натрия, достигаемой лечением основного заболевания.

При снижении концентрации натрия в крови, обычно сопровождаемом выраженной симптоматикой, следует проконсультироваться со специалистом.

Пациентам с циррозом печени и асцитом при наличии тяжелой гипонатриемии следует прекратить прием диуретиков, им необходимо назначить инфузионную терапию с целью возмещения внутри-сосудистого объема.

Симптомы и признаки гипонатриемии

Тяжелая гипонатриемия может сопровождаться угнетением сознания, беспокойством, помрачением сознания и возбудимостью.

При сборе анамнеза следует сфокусировать внимание на приеме пациентом каких-либо лекарственных препаратов, потере жидкости (диарея, потоотделение), симптомах болезни Аддисона.

При проведении осмотра необходимо обратить внимание на состояние гидратации, в особенности оценить ОЦК: имеется ли у пациента гиповолемия, гиперволемия или нормоволемия. Для этого необходимо определить уровень АД в положении лежа и в положении стоя или сидя, ЧСС, давление в яремной вене и ЦВД, тургор кожи, наличие отеков или асцита.

Если у пациента наблюдается гиповолемия и гипонатриемия, следует думать об истощении в организме пациента солей.

Основные симптомы связаны с дисфункцией ЦНС. Однако когда гипонатриемии сопутствуют изменения в общем содержании Na в организме, возникают признаки снижения или увеличения объема ЭЦЖ. У пожилых лиц с хроническими заболеваниями гипонатриемия, как правило, имеет больше клинических проявлений. Симптомы обычно возникают при эффективной осмоляльности плазмы <240 мОсм/кг. Они не всегда отчетливы, но могут включать нарушения психики.

У женщин пременопаузального возраста острая гипонатриемия иногда приводит к тяжелому отеку мозга, что связано, вероятно, с ингибирующим действием эстрогенов и прогестерона.

Диагностика гипонатриемии

• Определение уровней электролитов и осмоляльности сыворотки и мочи.
• Клиническая оценка степени гидратации.

Гипонатриемию при наличии неврологических симптомов иногда можно заподозрить при наличии факторов группы риска, но поскольку эти симптомы неспецифичны, ее часто распознают только после определения электролитов в сыворотке.

Уровень Na в сыворотке может быть низким при выраженной гипергликемии, которая увеличивает осмоляльность и обусловливает перемещение воды из клеток в ЭЦЖ. Повышение концентрации глюкозы в сыворотке на каждые 100 мг% сверх нормы снижает уровень Na на 1,6 мэкв/л. Такое состояние часто называют транслокационной гипонатриемией, поскольку оно связано с транслокацией Na через клеточные мембраны. При гиперлипидемии или выраженной гиперпротеинемии может иметь место псевдогипонатриемия на фоне нормальной осмоляльности сыворотки; это объясняется тем, что определенная часть анализируемого объема сыворотки занята липидами и белками.

Выяснение причины. Установить причину бывает довольно трудно. Иногда на нее указывает анамнез.

О некоторых причинах можно судить по степени гидратации, особенно при наличии наглядных признаков уменьшения или увеличения объема. При явной гиповолемии причина гипонатриемии обычно очевидна. При явной гиперволемии обычно легко распознать состояние, обусловившее гипонатриемию (сердечную недостаточность, патологию печени или почек). В случаях же эуволемии или неясного объемного статуса больного выяснение причины гипонатриемии требует многочисленных лабораторных исследований.

Последние включают определение осмоляльности и уровня электролитов в сыворотке и моче. Низкие уровни Na и осмоляльности сыворотки при несоответственно высокой осмоляльности мочи указывают на увеличение объема, его снижение или СНСАДГ. Увеличение объема отличают от его уменьшения по клиническим проявлениям. Если не находят ни того, ни другого, предполагают наличие СНСАДГ При этом синдроме обычно имеет место эуволемия или легкая гиперволемия.

При гиповолемии на фоне нормальной функции почек в силу реабсорбции Na его концентрация в моче должна быть <20 нмоль/л.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

В дополнение к исследованию мочевины и креатинина следует провести и другие биохимические исследования с целью установления причины данного заболевания.

Определяют осмолярность плазмы и сравнивают ее с расчетным показателем осмолярности (2x([Na+] + [К4]) + [мочевина] + [глюкоза]): увеличение анионной разницы может быть обусловлено выраженной гипергликемией, а также накоплением в крови осмотически активных веществ, например этиленгликоля, маннитола и др.

• Потерю жидкости в результате действия экстраренапьных причин обычно сопровождает низкая концентрация натрия в моче.
• Потеря жидкости при высоком содержании натрия в моче позволяет предположить неадекватную потерю почками соли (например, при почечной патологии, гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности, приеме диуретиков).

Нормоволемию с высоким содержанием натрия в моче наблюдают и в редких случаях при тяжелой микседеме.

Причины гипонатриемии

Гипонатриемия с гипоосмолярностью плазмы

Лекарственные препараты, вызывающие гипонатриемию

Гипонатриемия возникает вследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона с или без повышения чувствительности почек к антидиуретическому гормону или когда с мочой теряется больше натрия, чем воды.

• Опиаты.
• Галоперидол.
• Амитриптилин.
• Циклофосфамид.
• Вазопрессин.
• Тиоридазин.
• Карбамазепин.
• Клофибрат.
• Окситоцин.
• Хлорпропамид.
• Тиазиды.
• Винкристин.

Смешанные причины

• Тяжелая микседема.
• Психогенная полидипсия. Состояния, сопровождаемые отеками.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Цирроз с асцитом.
• Тяжелая почечная недостаточность.
• Нефротический синдром.
• Гипонатриемия с нормальной осмолярностью плазмы

Псевдогипонатриемия (например, при хилезной сыворотке крови, содержании парапротеинов более 10 г/дл).

Поступление натрия внутрь клеток (например, при гипергликемии, отравлении этиленгликолем).

Гипонатриемия отражает избыток общего количества воды (ОКБ) в организме по отношению к общему содержанию Na. Поскольку общее содержание Na тесно связано с объемом ЭЦЖ, гипонатриемию необходимо рассматривать в контексте гипо-, эу- и гиперволемии. Следует помнить, что объем ЭЦЖ — это не то же самое, что эффективный объем плазмы.

Гиповолемическая гипонатриемия. Это состояние характеризуется дефицитом как ОКБ, так и общего содержания Na, но потеря Na превышает потерю воды; дефицит Na и является причиной гиповолемии. При гиповолемической гипонатриемии снижается не только объем крови, но и осмоляльность сыворотки. Возникает задержка воды, усиливающая разведение плазмы и гипонатриемию.

Внепочечные потери жидкости (потери №-содержащих жидкостей при длительной рвоте, сильном поносе или секвестрации жидкости в третьем пространстве) сопровождаются гипонатриемией обычно в тех случаях, когда компенсируются чистой водой или растворами с низким содержанием Na, а также в/в введением гипотонических растворов. Значительное уменьшение объема ЭЦЖ вызывает также секрецию АДГ.

Почечные потери жидкости, приводящие к гиповолемической гипонатриемии, характерны для минералокортикоидной недостаточности, диуретической терапии, осмотического диуреза или «сольтеряющей» нефропатии. Последний термин объединяет группу собственно почечных нарушений с первичной канальцевой дисфункцией. При продолжающихся почечных потерях жидкости отмечается неадекватно высокая концентрация Na в моче. Этот признак теряет дифференциально-диагностическое значение при метаболическом алкалозе (развивающемся при длительной рвоте) и попадании большого количества НСО₂ в мочу, поскольку экскреция Na необходима для сохранения ее электрической нейтральности. Почечные причины гиповолемии при метаболическом алкалозе часто отличают от внепочечных по концентрации С1 в моче.

Причиной гиповолемической гипонатриемии может быть и прием диуретиков. Способность почек разводить мочу особенно сильно снижают тиазидные диуретики, прием которых сопровождается повышенной экскрецией Na. Снижение объема ЭЦЖ неосмотически стимулирует секрецию АДГ, который задерживает воду и тем самым усугубляет гипонатриемию. Сопутствующая гипокалиемия обусловливает перемещение Na в клетки и усиливает секрецию АДГ, еще более утяжеляя гипонатриемию. Этот эффект тиазидных диуретиков может сохраняться до 2 недель после отмены их приема. Однако в это время гипонатриемию можно купировать восполнением дефицита К и воды (при тщательном контроле потребления жидкости). У пожилых пациентов экскреция Na обычно повышена, и они особенно предрасположены к тиазидной гипонатриемии, тем более при предсуществующем нарушении способности почек к экскреции свободной воды. Петлевые диуретики вызывают гипонатриемию гораздо реже.

Эуволемическая гипонатриемия. При эуволемической (дилюционной) гипонатриемии общее содержание Na и, следовательно, объем ЭЦЖ нормальны или близки к норме, но увеличено ОКВ.

Первичная полидипсия становится причиной гипонатриемии только в тех случаях, когда потребление воды превосходит экскреторную способность почек. Поскольку здоровые почки могут выводить до 25 л мочи в сут, полидипсия бывает единственной причиной гипонатриемии только при потреблении очень большого количества воды или при нарушении способности почек выводить из организма свободную воду. Такое возможно при психозах или даже при менее выраженной полидипсии, но на фоне почечной недостаточности.

Избыточное потребление воды может вызывать эуволемическую гипонатриемию и при адцисоновой болезни, гипотиреозе или неосмотической секреции АДГ.

Гиперволемическая гипонатриемия развивается при различных заболеваниях, сопровождающихся отеками. Иногда гипонатриемию регистрируют при нефротическом синдроме, хотя это может быть псевдогипонатриемией (связанная с эффектом повышенного уровня липидов).

Гипонатриемия при СПИДе. Гипонатриемию обнаруживают более чем у 50% госпитализированных больных СПИДом.

Кроме того, у больных СПИДом часто развивается надпочечниковая недостаточность, связанная с цитомегаловирусным адреналитом, микобактериальной инфекцией или нарушением синтеза глюко- и минералокортикоидов под действием кетоконазола. Сопутствующее инфекционное поражение легких или ЦНС может обусловить развитие СНСАДГ.

Лечение гипонатриемии

• При гиповолемии — 0,9% солевой раствор.
• При гиперволемии — ограничение жидкости и иногда диуретики.
• При эуволемии — устранение причины,
• В редких случаях — осторожная коррекция гипертоническим (3%) солевым раствором.

Быстрая коррекция гипонатриемии, даже легкой, грозит развитием неврологических осложнений.

Легкая гипонатриемия. Если она индуцирована диуретиками, достаточно просто отменить их прием, хотя некоторые пациенты нуждаются в добавках Na и К.

При гиповолемии на фоне нормальной функции надпочечников введение 0,9% солевого раствора обычно устраняет как гипонатриемию, так и гиповолемию. Если уровень Na в сыворотке <120 мэкв/л, восстановление внутрисосудистого объема не всегда полностью устраняет гипонатриемию.

При гиперволемии на фоне задержки Na почками и разведения крови необходимо ограничить потребления жидкости, принимая меры к устранению основного заболевания. Рефрактерная гипонатриемия у пациентов с сердечной недостаточностью поддается лечению ингибиторами АПФ в сочетании с петлевыми диуретиками. В других случаях, если простое ограничение жидкости не дает эффекта, применяют петлевые диуретики в возрастающих дозах, иногда в сочетании с в/в введением 0,9% солевого раствора. Необходимо восполнять потери К и других электролитов с мочой. При более тяжелой гипонатриемии, не поддающейся коррекции диуретиками, для контроля объема ЭЦЖ в условиях введения 0,9% солевого раствора приходится периодически или постоянно проводить гемофильтрацию.

При эуволемии в первую очередь пытаются устранить причину гипонатриемии. При СНСАДГ, как правило, требуется резко ограничить потребление воды (200-500 мл в сут). Дополнительно, как и при гиперволемической гипонатриемии, можно назначить петлевые диуретики в сочетании с в/в введением 0,9% солевого раствора. Если оно не поддается терапии (например, метастазы рака), а больной отказывается от резкого ограничения потребления жидкости, может помочь демеклоциклин. В/в введение кониваптана (антагонист рецепторов АДГ) усиливает диурез без существенных потерь электролитов с мочой; кониваптан может применяться у госпитализированных больных с резистентной гипонатриемией.

Тяжелая гипонатриемия. При тяжелой гипонатриемии в отсутствие симптомов можно без опасений резко ограничить потребление жидкости. Многие специалисты рекомендуют увеличивать уровень Na в сыворотке не больше, чем на 1 мэкв/л/ч, но при судорогах скорость коррекции в первые 2-3 часа может достигать 2 мэкв/л/ч. Как бы то ни было, в первые <24 ч уровень Na в сыворотке следует повышать не больше, чем на 10 мэкв/л. Более интенсивная коррекция грозит развитием синдрома осмотической демиелинизации.

Можно вводить гипертонический (3%) солевой раствор, но только при условии частого определения электролитов.

В первые часы терапии тщательно следят за концентрацией Na в сыворотке и при необходимости вносят поправки в расчеты. При судорогах, коме или психических отклонениях у больного требуется поддерживающая терапия с возможной искусственной вентиляцией легких и применением бензодиазепинов.

Синдром осмотической демиелинизации. Быстрая коррекция гипонатриемии может приводит к синдрому осмотической демиелинизации (который раньше называли центральным миелинолизом моста). Демиелинизация может захватывать не только мост, но и другие отделы головного мозга. Распространяясь дорсально, поражение может захватывать чувствительные нервные пути, оставляя больного в состоянии полной беспомощности, когда он при сохраненном сознании способен передавать свои ощущения только движениями глаз. Зачастую этот синдром сохраняется навсегда.

• Исключают псевдогипонатриемию: хилезная сыворотка бросается в глаза (об этом спрашивают сотрудников биохимической лаборатории). Определяют расчетное значение осмолярности и разницу между расчетным и определяемым лабораторным методом значениями осмолярности.
• Бессимптомную гипонатриемию следует корректировать постепенно так, чтобы увеличение концентрации натрия в крови не превышало 12 ммоль/л в сутки.
• Симптоматическая гипонатриемия (сопровождаемая судорогами или комой) требует более агрессивной первоначальной коррекции с повышением концентрации натрия. Как можно раньше обращаются за помощью к специалисту. Начинают внутривенную инфузию раствора натрия хлорида, при этом требуется тщательный мониторинг во избежание возникновения водной перегрузки. При быстром ведении раствора натрия хлорида содержание натрия в крови увеличивается. Альтернативный способ коррекции гипонатриемии — инфузия раствора хлорида натрия со скоростью, обеспечивающей поступление 40-700 ммоль натрия в час, в течение времени, необходимого для адекватного увеличения натрия в крови.
• При дефиците объема (дегидратации) начинают с внутривенного введения раствора хлорида натрия; при наличии показаний катетеризируют центральную вену. Контролируют выведение жидкости: при нарушении функции почек катетеризируют мочевой пузырь. Остерегаются развития сердечной недостаточности.
• При отсутствии дегидратации: следует ограничить поступление жидкости. Консультируются со специалистом.
• Клинические проявления осмотической демиелинизаци» стволовых структур
• Может быть отсрочена на 2-5 дней.
• Обычно необратима или частично обратима.
• Дизартрия.
• Дисфазия.
• Парапарез или тетрапарез.
• Оглушение.
• Кома или судороги.

симптомы, причины, лечение пониженного натрия в крови

Что это такое — гипонатриемия? Это дефицит натрия в организме. Как он проявляется, как диагностируется, и чем опасно это состояние? Прежде, чем рассказать об этом, нужно дать информацию о самом натрии как электролите. Какова роль натрия в организме, для чего он нужен? После этого дальнейший материал станет более понятным.

Многие люди, которые интересуются своим здоровьем, знают, что поваренная соль в избытке вредна. И не столько сама соль, как содержащийся в ней натрий. Врачи часто говорят: не ешьте много соли, соль задерживает в организме в воду, возникают отёки, и сердцу трудно справляться со своей работой. Это действительно так, и по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пациентам с гипертонической болезнью нужно ограничивать поваренную соль до 5 г в сутки, и иногда устраивать себе разгрузочные дни в виде бессолевой диеты.

Но если соль так вредна, то можно ли обойтись полностью без этого соединения в рационе? Оказывается, нельзя. У человека развивается гипохлоремия и гипонатриемия.

Функции натрия в организме

Натрий — это щелочной металл. Из курса химии мы знаем, что он очень реакционноспособный. Куски металла, которые легко режутся ножом, хранятся в банках под слоем керосина, поскольку он воспламеняется при соединении с кислородом воздуха. Если бросить маленький кусочек натрия в воду, то он загорится, а бурно выделяющийся при этом водород будет взрываться, соединяясь с кислородом в виде гремучего газа. После того, как горение закончатся, вода превратится в щелочь, или гидроксид натрия.

В организме человека этот металл проявляет совсем другие свойства. Он относится к минеральным элементам, и не имеет никакого отношения к белкам, жирам и углеводам. Его «коллегами» можно назвать калий, кальций, магний, хлор, и другие простые элементы. О них читайте в статье Анализ крови на электролиты.

Натрию в живом организме уготована судьба находится не внутри клеток, где царит калий, а снаружи. Когда клетка погибает, то тогда калий покидает ее, и внутрь входит натрий: мертвая клетка не способна поддерживать гомеостаз. Натрий вне клеток находится в ионизованной форме, его катион имеет положительный знак, и делает тканевую и межклеточную жидкость электролитом. Его основная функция — поддерживать нормальное кислотно-основное состояние, или pH крови, регулировать осмотическое давление, и передачу электрического импульса.

Таким образом, без натрия не работали бы нервы, по ним бы не проводилось возбуждение, а мышцы не могли бы сокращаться. Без этого элемента не было бы передачи информации и никакого движения. Следующая очень важная функция натрия — это регуляция водно-солевого баланса.

Основным источником натрия для людей является поваренная соль. Это простое вещество, которое в растворе диссоциирует на ионы, и не представляет собой единой молекулы. Поэтому всасываются натрий и хлор из поваренной соли раздельно. Как и у всех электролитов плазмы крови, концентрация этого элемента колеблется в очень узком диапазоне, а избыток сразу же выводится почками.

На поддержание натриевого равновесия в плазме работает несколько механизмов:

• альдостерон и натрийуретический пептид регулируют количество натрия, который выделяется в мочу;
• антидиуретический гормон, или АДГ, предупреждает излишнюю утечку элемента из организма, и он же контролирует степень жажды.

Обычно если один из этих механизмов нарушается, то в крови изменяется и концентрация натрия. Гипонатриемия — что это такое? Это понижение концентрации этого электролита в плазме крови до определенных значений.

В регуляции водно-солевого обмена в организме принимают участие также карбоангидраза, вазопрессин, альдостерон ренин, и другие соединения. Естественно, чтобы определить, когда произошло снижение натрия в крови, необходимо знать, что такое гипонатриемия в количественном значении.

Норма и референсные значения

Снижен натрий крови в том случае, если его концентрация меньше 135 миллимоль на литр (ммоль/л). Уже в этом случае можно ставить диагноз гипонатриемии.

Гипонатриемия — это состояние, при котором даже значение в 136 мл на литр уже будет настораживать: ведь элемент будет на низшей границе. Посудите сами, как тщательно природа путём многочисленных контролирующих гормонов и работы почек охраняет узкий коридор колебания уровня натрия. Вот таблица норм натрия в крови в зависимости от возраста:

1 день — 4 недели	133 – 146 ммоль/л;
4 недели — 1 год	139 – 146 ммоль/л;
2 года  — 14 лет	138 – 145 ммоль/л;
14 — 90 лет	136 – 145 ммоль/л.

Проявляется ли как-нибудь ситуация, когда натрий в крови ниже нормы? Какие признаки и симптомы нехватки натрия в организме?

Признаки гипонатриемии

В том случае, если натрий понижен незначительно, то никаких симптомов у пациента не определяется. Но если из крови и межклеточной жидкости натрий исчезает в значительной степени, то возникает осмотическое изменение жидкости, и вода из крови устремляется в клетки, в результате они переполняются водой, и некоторые из них гибнут. Так страдают многие клетки, и прежде всего — клетки мозга.

Эта ситуация очень легко объясняется на примере банки с солеными помидорами. Все прекрасно знают, что если в рассол погрузить тугой спелый помидор, то через некоторое время рассол вытянет из него сок, чтобы уравнять осмотическую концентрацию внутри помидора и снаружи, а сам помидор сморщивается. В данном случае шкурка помидора – это полупроницаемая мембрана клеток, через которую и действует осмотический насос.

Если же снаружи от клеток будет лежать жидкость с низким содержанием натрия, то возникнет обратный процесс: эта жидкость устремится внутрь клеток. Теоретически, если помидор поместить в дистиллированную воду, то он раздувается и лопнет. Именно так как происходит в том случае, когда натрий в крови понижен в значительной степени. Всем известен феномен «лаковой крови»: гемолиз эритроцитов происходит при соединении клеток крови с дистиллированной водой. Конечно, клетки при гипонатриемии не лопаются, но они переполняются жидкостью, и их функции нарушаются.

У пациента будут возникать такие симптомы, как упорные головные боли, значительная общая слабость, головокружение, появляется рвота. При продолжающейся потере возникает нарушения центральной нервной системы: изменяется сознание, пациент «загружается», впадает в сопор. Затем развивается коматозное состояние.

Степени тяжести

В реаниматологии принято считать, что признаками гипонатриемии средней степени тяжести является тошнота без рвоты, головная боль и заторможенность, которую иногда называют «спутанностью сознания». Симптомами тяжёлой потери является глубокая, тяжёлая сонливость, когда пациента практически невозможно заставить вступить в словесный контакт, рвота и судороги.

Известно, что у 20% пациентов, которые госпитализируются по различным неотложным состояниям, в той или иной степени развивается гипонатриемия. У лиц в отделении реанимации и интенсивной терапии, находящихся в состоянии шока и полиорганной недостаточности, она даже превышает этот показатель.

Что касается биохимических значений, то для легкой формы гипонатриемии характерен уровень натрия плазмы не меньше 130 ммоль/л, для среднетяжёлой – 125 ммоль/л. Тяжёлая гипонатриемия развивается при концентрации менее 125 миллимоль на литр.

Кроме этого, для оказания неотложной помощи важно различать острую и хроническую патологию. Если документально засвидетельствовано, что это состояние развилось раньше, чем за 48 часов, то это будет острая гипонатриемия, в противном случае — хроническая.

С чем связано такое разделение, и зачем оно нужно? Дело в том, что в случае острого процесса есть более высокий риск развития отека мозга, и как раз 48 часов — это время, за которое нейроны способны в какой-то мере адаптироваться к пониженному количеству электролита. Поэтому длительность гипонатриемии косвенно влияет на прогноз. Чем она короче, и развитие внезапнее, тем опаснее.

Каковы же причины снижения натрия в крови? От чего возникают симптомы гипонатриемии?

Причины развития

В этой небольшой статье мы не будем чрезмерно нагружать читателей без медицинского и физического образования. Так, не будет разделяться гипонатриемия по видам осмолярности и объему внеклеточной жидкости (а от этого зависит лечение). Перечислим только основные причины низкого натрия в крови.

На любое состояние можно посмотреть с нескольких сторон. Точно так же, пониженный натрий в крови может возникать как вследствие чрезмерной его потери, так и при избыточном поступлении воды в организм, при котором концентрация натрия в плазме крови будет падать. И в том, и в другом случае разовьются симптомы гипонатриемии.

Причиной гипонатриемии очень редко бывает недостаток поступления. Чаще всего, напротив, к дефициту ведёт потеря электролита. Эта потеря связана со рвотой, избыточной потливостью (физиологическая гипонатриемия), она возникает при бронзовой болезни, или болезни Аддисона.

Причина пониженного натрия в крови — если в организме застаивается лишняя жидкость. Правда, при этом возникает относительная гипонатриемия: элемент в организме находится в нормальном количестве, но по отношению к возросшему объёму воды удельная концентрация становится недостаточной. Такая перегрузка жидкостью возникает при следующих состояниях:

• длительно текущая, хроническая сердечная недостаточность, когда отекают ноги, возникает асцит, увеличение печени, отёк лёгких;
• если пациентам вводится большой объем глюкозы, то при этом вводится и вода, поэтому также эта инфузионная терапия может быть причиной гипонатриемии;
• если пациент имеет диагноз острой почечной недостаточности, то после периода олигоанурии наступает фаза полиурии, когда мочи выделяется очень много, но ее концентрация, или удельный вес низкий (изогипостенурия). При этом теряется натрий с мочой, и у пациента развивается гипонатриемия;
• возможна и лекарственная гипонатриемия, когда причиной является фуросемид, амитриптилин, галоперидол, гепарин, Магнезия, противосудорожные препараты — карбамазепин, трициклические антидепрессанты.

Интересно, что есть лекарства, которые повышают содержание этого металла в крови. Это андрогены и эстрогены, оральные контрацептивы, слабительные, кортикостероидные гормоны. Врачу-лаборанту желательно учитывать лекарственный анамнез пациента, поскольку результаты анализов крови на пониженный натрий могут быть ложноположительные и ложноотрицательные.

Причина пониженного натрия в крови — если пациент получает вазопрессин, десмопрессин или его аналоги, например окситоцин. Этот препарат используется в акушерстве, для стимуляции родовой деятельности.

Отдельно следует сказать о некоторых заболеваниях, которые приводят к так называемому синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона, который регулирует концентрацию натрия в плазме крови. Это такие злокачественные новообразования, как карциномы и лимфомы, саркомы. Изменяют нормальную концентрацию АДГ в плазме крови муковисцидоз, туберкулез и бронхиальная астма.

К гипонатриемии, связанной с продукцией антидиуретического гормона, могут приводить энцефалиты и менингиты, субарахноидальное кровоизлияние и инсульт, опухоли головного мозга, рассеянный склероз и даже алкогольный делирий, в просторечии известный как белая горячка.

Как бороться с нехваткой натрия в организме? Какие существуют принципы лечения гипонатриемии? Может быть, просто дать пациенту «солененькое»?

Принципы лечения

Медицина — непростая наука. Ведь у пациента с дефицитом натрия может быть низким общее количество жидкости, или гиповолемия, и тогда натрия вполне хватит, если просто добавить жидкости. Наконец, у него может быть нормальный объем жидкости, или существовать избыток, или отеки.

Если не учесть особенности объёма распределения жидкости, то можно ошибиться, и неправильно начать лечение. Кроме того, врачу-реаниматологу важно перед началом лечения установить, где именно преимущественно находится распределённая жидкость: в сосудистом русле, или в тканях, во внеклеточной жидкости. Для определения этих тонкостей необходимы дополнительные анализы, например, концентрация глюкозы в сыворотке крови. Обязательно требуется знать осмолярность плазмы и осмолярность мочи, нужно знать концентрацию натрия в моче, требуются и другие анализы.

Стандартное лечение тяжёлой гипонатриемии, которое показано срочно, вне зависимости от того, острая или хроническая форма — это введение внутривенно гипертонического раствора поваренной соли (инфузия 150 мл 3% р-ра NaCl).

Напомним, что изотонический (равный по солености крови) физиологический раствор имеет концентрацию 0,9%, соответственно, вводимый раствор в 3 раза «солонее», чем нужно. Вводить его надо 20 минут. После этого делается повторный анализ. В том случае, если концентрация электролита в плазме крови увеличилась на 5 ммол/л, то нужно прекратить введение гипертонического раствора, и перейти на обычный изотонический раствор, а затем начать лечение заболевания, которое и вызвало гипонатриемию.

Это непростая задача – причины понижения натрия в крови иногда ищутся дольше, чем купируется неотложная ситуация. Если же концентрация не повышается, то нужно повторить введение раствора.

Существуют сложные алгоритмы, с учетом осмолярности биологических жидкостей, уровня гормонов – АДГ, вазопрессина и альдостерона, и нужно быть очень хорошим специалистом, чтобы разбираться в тонкостях регуляции водно-солевого обмена.

Но так или иначе, основным способом лечения и даже спасения жизни больного при этом синдроме является внутривенное введение обычной солёной стерильной воды, которая может спасти жизнь больного.

Теперь вы знаете, что такое гипонатриемия, каковы симптомы, лечение и причины этого состояния. В заключение следует сказать, что в каждой крупной больнице заранее должен быть приготовлен 3% гипертонический раствор хлорида натрия. Если его готовить непосредственно у постели больного, то вследствие торопливости и довольно редкого применения возможны ошибки.

Также врач должен помнить, что больные с тяжёлым дефицитом элемента восстанавливаются довольно медленно, а если гипонатриемия развивается у пациентов с черепно-мозговой травмой, инсультом или судорогами, то это состояние может маскироваться, ведь пациентам часто назначают противосудорожные и седативные препараты. Поэтому мониторинг такого показателя, как натрий плазмы у пациентов в отделениях реанимации, является очень важным.

формы, причины, симптомы и лечение

Гипонатриемия — наиболее распространенная форма нарушения водно-электролитного баланса, когда происходит критическое cнижение концентрации натрия в сыворотке крови. При отсутствии своевременной помощи не исключается вероятность развития летального исхода.

Патология всегда носит вторичный характер — развивается на фоне иных болезней, например, цирроза печени, гипотиреоза, почечной и сердечной недостаточности. В качестве провокатора может выступать передозировка лекарственными препаратами.

Симптоматика неспецифична, а зависит от степени тяжести протекания болезни. Главными симптомами принято считать тошноту, головную боль и потерю сознания.

Диагноз ставится только на основании результатов широкого спектра лабораторных исследований. Для дифференциальной диагностики потребуется несколько инструментальных процедур.

Тактика терапии составляется индивидуально, в зависимости от совокупности некоторых факторов, в том числе и первоисточника. Однако наиболее часто обращаются к консервативным мерам.

К возникновению заболевания может приводить широкий спектр неблагоприятных предрасполагающих источников. Основные провокаторы:

Не редкость гипонатриемия у новорожденных — в таких ситуациях пусковым механизмом служит сильнейшее обезвоживание организма, что развивается на фоне:

• длительной диареи или рвоты — не исключается вероятность влияния двух этих причин одновременно;
• нарушения выработки гормона вазопрессина, за секрецию которого отвечает гипоталамус;
• инфекционного поражения ЦНС;
• присутствия каких-либо новообразований;
• нерационального питания — чрезмерно сильно разведенная молочная смесь (если ребенок находится на искусственном вскармливании), в результате развивается водная интоксикация детского организма;
• врожденной почечной или сердечной недостаточности;
• слишком частого мочеиспускания.

У детей старшего возраста в качестве провокатора могут выступать:

• гормональный дисбаланс;
• сердечные патологии;
• заболевания почек или печени;
• какое-либо повреждение головного мозга;
• неправильное питание, при котором организм не получает достаточных объемов натрия и иных питательных веществ.

Нарушение водно-электролитного баланса нередко сочетается с иными проблемами, среди которых гиперкалиемия и гипопротеинемия.

Гипонатриемия по варианту протекания может быть:

• острая — если клинические признаки, характерные для нарушения водно-электролитного баланса, сохраняются на протяжении не более 48 часов;
• хроническая.

Клиницисты выделяют несколько степеней тяжести протекания болезни:

• легкая — концентрация натрия варьируется от 130 до 135 ммоль/л;
• среднетяжелая — содержание вещества составляет 125–129 ммоль/л;
• тяжелая — уровень натрия не достигает 125 ммоль/л.

Существуют такие типы болезни у взрослых и детей:

• гиповолемический — следствие обильной потери внеклеточной жидкости и ионов натрия;
• гиперволемический — обуславливается повышением объемов внутриклеточной жидкости в организме;
• нормоволемический или изоволемический — натрий находится в пределах допустимой нормы, но происходит водная интоксикация.

Потеря натрия бывает:

• внепочечной или экстраренальной — возникает на фоне расстройств ЖКТ, повышенного потоотделения, массивных кровопотерь, парацентеза, расширения периферических сосудов, обширных ожогов или травм конечностей;
• почечной или ренальной — снижение уровня вещества происходит на фоне нерационального использования диуретиков или мочегонных средств, сольтеряющих нефропатиях, почечной недостаточности как в острой, так и в хронической форме.

Вне зависимости от причины гипонатриемии главными клиническими проявлениями выступают неврологические признаки различной интенсивности, начиная от незначительных головных болей и заканчивая глубоким коматозным состоянием.

На степень выраженности симптоматики оказывают влияние такие факторы:

• возрастная категория;
• исходное состояние здоровья;
• тяжесть течения патологии;
• скорость потери ионов натрия.

Симптомы у гипонатриемии неспецифические, но следует обратиться за квалифицированной помощью в тех ситуациях, когда возникают:

• постоянная сильная жажда;
• жар и озноб;
• снижение суточного объема выделяемой урины;
• учащение сердечного ритма — иногда можно обнаружить только на ЭКГ;
• постоянное или периодическое понижение кровяного тонуса;
• снижение тургора кожи;
• сухость слизистых оболочек;
• постоянная тошнота;
• ярко выраженные головные боли;
• приступы потери сознания;
• сонливость;
• снижение массы тела.

Когда гипонатриемия протекает в хронической форме, на первый план будут выходить:

• диспепсические расстройства;
• снижение тонуса мышц;
• потеря эластичности кожи;
• нервно-психические нарушения;
• гипотония или стойкое снижение значений кровяного тонуса;
• проблемы со сном;
• отечность, которая может привести к небольшому повышению массы тела.

Клиническая картина заболевания у детей включает такие симптомы:

• тошнота и рвота;
• слабость и недомогание;
• сильные головокружения;
• нарушение ясности сознания;
• судороги;
• подергивание языка;
• проблемы с движением глазных яблок.

У пациентов такой возрастной категории болезнь очень быстро прогрессирует и может привести к коматозному состоянию или летальному исходу.

В случаях понижения концентрации элемента до отметки 115 ммоль/л и ниже у больных развивается отечность головного мозга и кома.

Симптомы гипонатриемии

Стоит отметить, что расстройство у некоторых людей может протекать совершенно бессимптомно.

Точный диагноз можно поставить только после того, как клиницист ознакомится с результатами лабораторных исследований. Процесс диагностирования должен в обязательном порядке носить комплексный подход.

Первичная диагностика объединяет такие мероприятия:

• изучение истории болезни — для выявления патологического источника;
• сбор и анализ жизненного анамнеза — может указать на физиологические причины, например, длительную рвоту или диарею;
• оценка состояния кожных покровов;
• измерение значений сердечного ритма, температуры и кровяного тонуса;
• тщательный физикальный осмотр;
• детальный опрос пациента или его родителей — для составления полной картины течения расстройства.

Лабораторные исследования направлены на осуществление таких тестов:

• общеклинический анализ крови;
• биохимия крови — может присутствовать гиперкалиемия;
• пробы для определения уровня электролитов в сыворотке;
• пробы с водной нагрузкой;
• определение осмолярности мочи;
• общий анализ урины.

Инструментальные исследования ограничиваются выполнением таких процедур:

• МРТ головы;
• ЭКГ;
• ультрасонография брюшины;
• суточный мониторинг АД;
• КТ почек.

Суточный мониторинг АД

Дифференциальная диагностика проводится с такими нарушениями:

Коррекция гипонатриемии определяется следующими факторами:

• тяжесть течения электролитного нарушения;
• длительность протекания;
• индивидуальные особенности симптоматической картины;
• источники формирования.

Основу терапии составляют:

• внутривенное введение изотонических растворов;
• ограничение потребления воды;
• прием медикаментов, устраняющих сопутствующую симптоматику;
• ингибиторы АПФ;
• петлевые диуретики.

Коррекция содержания натрия проводится постепенно, поэтому лечение гипонатриемии может занять длительный промежуток времени.

При тяжелом течении пациентам назначают специфическую терапию — показан гемодиализ. Длительность лечения на гемодиализе подбирается в индивидуальном порядке.

Гипонатриемия может привести к формированию опасных последствий, среди которых:

• отек головного мозга — самая частая причина летального исхода;
• менингит;
• энцефалит;
• образование гематом субарахноидального или субдурального характера;
• тромбоз мозговых артерий;
• инфаркт гипоталамуса или задней части гипофиза;
• появление грыжи ствола мозга;
• нарушение функционирования ЦНС.

Чтобы предупредить развитие такой проблемы, стоит придерживаться общих профилактических рекомендаций:

• правильное и полноценное питание;
• отказ от вредных привычек;
• прием только тех медикаментов, которые выписывает лечащий врач;
• раннее обнаружение и полноценное устранение любых патологических процессов;
• регулярное прохождение полного профилактического обследования в медицинском учреждении.

Гипонатриемия наиболее часто заканчивается полным выздоровлением, но прогноз полностью зависит от первопричины патологии. Бессимптомный вариант течения, игнорирование симптомов и отказ от врачебной помощи приводят к появлению осложнений, которые могут спровоцировать летальный исход.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Поделиться статьей:

Читать нас на Яндекс.Дзен

Заболевания со схожими симптомами:

Интоксикация организма – возникает из-за продолжительного воздействия на организм человека различных токсических веществ. Это может быть производственное отравление ядами или химическими элементами, продолжительное употребление медикаментов, например, при лечении онкологии или туберкулёза. Влияние токсинов может быть как внешнее, так и внутреннее, производимое самим организмом.

…

Как известно, дыхательная функция организма одна из основных функций нормальной жизнедеятельности организма. Синдром, при котором нарушается баланс компонентов крови, а если быть точнее, – сильно повышается концентрация углекислого газа и понижается объем кислорода, называется «острая дыхательная недостаточность», она может перейти и в хроническую форму. Как в таком случае чувствует себя больной, какие симптомы его могут беспокоить, какие признаки и причины возникновения имеет этот синдром – читайте ниже. Также из нашей статьи вы узнаете о методах диагностики и самых современных способах лечения этой болезни.

… Мигрень (совпадающих симптомов: 14 из 20)

Мигрень представляет собой достаточно распространенное неврологическое заболевание, сопровождающееся выраженной приступообразной головной болью. Мигрень, симптомы которой заключаются собственно в боли, сосредотачиваемой с одной половины головы преимущественно в области глаз, висков и лба, в тошноте, а в некоторых случаях и в рвоте, возникает без привязки к опухолевым образованиям мозга, к инсульту и серьезным травмам головы, хотя и может указывать на актуальность развития определенных патологий.

…

Отек головного мозга – опасное состояние, характеризующееся чрезмерным скоплением экссудата в тканях органа. Как следствие, постепенно увеличивается его объем и растёт внутричерепное давление. Все это приводит к нарушению обращения крови в органе и к отмиранию его клеток.

…

Обезвоживание – процесс, появляющийся из-за большой потери организмом жидкости, объем которой в несколько раз преобладает над объёмом, который потребляет человек. Вследствие этого происходит расстройство нормальной работоспособности организма. Зачастую проявляется жаром, рвотой, диареей и повышенным потоотделением. Наступает чаще всего в жаркое время года или при выполнении тяжёлых физических нагрузок при не слишком большом приёме жидкости. Такому расстройству подвержен каждый человек, вне зависимости от пола и возраста, но по статистике наиболее часто предрасположены дети, лица пожилой возрастной группы, и люди, страдающие от хронического протекания того или иного заболевания.

…

Anaesthesia Tutorial of the Week

Контрольные вопросы

 

Прежде чем продолжить, попробуйте ответить на следующие вопросы. Ответы можно найти в конце статьи, вместе с объяснением. Пожалуйста, ответьте верно или неверно:

Относительно гипонатриемии:

1. Гипонатриемия является независимым предиктором летального исхода
2. 99% отфильтрованного почками натрия реабсорбируется в дистальных канальцах
3. Пациенты с гипотрофией и алкоголики подвержены повышенному риску осмотической демиелинизации
4. Уровень натрия в моче ниже 20 ммоль / л свидетельствует о экстраренальной причине гиповолемической гипонатриемии
5. У пациентов с хронической гипонатриемией с уровнем натрия 130-125 ммоль/л, как правило, наблюдаются дезориентация, слабость и растерянность.

 

Резюме

 

• Расстройства натриевого обмена являются наиболее распространенными электролитными нарушениями, наблюдаемыми в стационарах.
• Гипонатриемия у стационарных больных часто ятрогенная, тяжелые нарушения обмена натрия связаны со увеличенной заболеваемостью и смертностью. Нарушения натриевого баланса могут нарушать типичное течение заболевания.
• Классификация на основе волемического статуса помогает диагностировать основную причину и выбирать направление терапии.
• Скорость, с которой развивается гипонатриемия, важна, поскольку она влияет на выраженность отдельных симптомов и определяет первоначальную терапию. В острых случаях существует высокий риск отека головного мозга, необходима быстрая коррекция, особенно при наличии комы или судорог.

 

• У пациентов с хронической гипонатриемией быстрая коррекция может быть опасна, так как существует высокий риск осмотической демиелинизации. Здесь показана медленная, осторожная коррекция уровня натрия, повышение уровня натрия сыворотки не должно превышать 4-8 ммоль/л /сут, контролируется по экскреции воды и натрия. Свыше 99% натрия, фильтруемого в почках реабсорбируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Эта реабсорбция происходит с относительно фиксированной скоростью, независимо от общего количества натрия в организме. Меньшая доля натрия, реабсорбированного в дистальном канальце и собирающих трубках, оказывает наибольшее влияние на общий натриевый баланс, этот процесс регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ).

 

Роль антидиуретического гормона

 

Большинство клинических ситуаций гипонатриемии связаны с повышенным уровнем антидиуретического гормона. Это приводит к непропорциональному удерживанию воды в организме по сравнению с натрием. Секреция АДГ зависит от нескольких факторов, таких как осмоляльность плазмы и объем циркулирующей крови. Непрекращающаяся выработка АДГ в условиях снижения осмолярности – основной патогенетический механизм синдрома неадекватной секреции вазопрессина (SIADH).

Напротив, продолжающаяся выработка АДГ, несмотря на снижение осмолярности сыворотки, является особенностью отеков, возникающих при сердечной недостаточности и заболеваниях печени. В этих условиях секреция АДГ продолжается вследствие уменьшенной ренальной перфузии, приводящей к чрезмерной продукции альдостерона.

 

Причины гипонатриемии

 

“Истинная гипонатриемия” рассматривается как низкий уровень натрия при наличии гипоосмоляльности

При наличии нормальной или высокой осмоляльности сыворотки крови может возникнуть гипонатриемия. Это состояние известно, как псевдогипонатриемия

Следующая классификация истинной гипонатриемии по волемическому статусу, хотя и сложная, способствует диагностике и дальнейшему ведению.

 

Истинная гипонатриемия

 

Поскольку натрий и сопровождающие его анионы являются основными веществами, растворенными в плазме и внеклеточной жидкости, понятия гипонатриемия и гипоосмоляльность почти всегда сосуществуют. “Истинная гипонатриемия” рассматривается как низкий уровень натрия при наличии гипоосмоляльности. Ситуации, в которых гипонатриемия может протекать без гипоосмоляльности, обсуждаются позже.

Истинная гипонатриемия характеризуется гипоосмоляльностью. Это происходит потому, что натрий во внеклеточной жидкости (ECF) и калий во внутриклеточной жидкости (ICF) (вместе с связанными анионами) определяют осмоляльность, а вода свободно перемещается между компатрментами, для поддержания осмоляльности. В результате гипоосмоляльность плазмы и, следовательно, гипотоническая гипонатриемия, свидетельствует об относительном избытке воды относительно натрия независимо от волемического статуса.

Если упростить, гипоосмолярное состояние вызывается либо избытком воды в растворе, либо уменьшением в нем растворенных веществ, часто присутствуют оба компонента. Это может быть полезно для классификации гипонатриемии на основании из волемического статуса. Это может облегчить понимание процессов, приводящих к развитию гипонатриемии, а также помочь в ее купировании.

Классификация в одну из трех четко определенных групп на основе волемического статуса не всегда возможна из-за множественных причин и сопутствующих заболеваний пациентов. Однако было показано, что неадекватное классифицирование гипонатриемии и последующие дефекты терапии приводят к ухудшению клинических результатов, в то время как следование простому алгоритму диагностики и лечения гипонатриемии связано с улучшением исходов.

 

Гиповолемическая гипонатриемия

 

При гиповолемический гипонатриемии снижается содержание общего натрия и общей воды в организме, но присутствует непропорциональная потеря натрия по сравнению с водой. Это происходит в результате повышенной секреции антидиуретического гормона, наблюдаемой при гиповолемическом статусе, вызывающей увеличение реабсорбции воды. Гипонатриемия часто усугубляется жаждой пациентов, потребляющих гипотонические жидкости на уровне, недостаточном для восстановления циркулирующего объема.

Потеря натрия может быть ренальной или экстраренальной, определение уровня натрия в моче важно для их дифференцировки. Уровень натрия в моче ниже 20 ммоль /л свидетельствует о экстраренальной причине. Экстраренальные причины обычно желудочно-кишечного происхождения. Другие причины включают гипонатриемию, связанную с физической нагрузкой (также часто наблюдаемую у людей, работающих в жарких условиях), ожоги, травмы и панкреатит.

Ренальные причины включают полиурию, почечную недостаточность, сольтеряющую нефропатию, дефицит альдостерона, хронический пиелонефрит, нефрокальциноз, ренальный проксимальный тубулярный ацидоз и кетонурию.

 

Эуволемическая гипонатриемия

 

Эуволемическая гипонатриемия является наиболее распространенным вариантом гипонатриемии, наблюдаемой у пациентов в стационаре. SIADH является наиболее распространенной причиной эуволемической гипонатриемии, связан с различными заболеваниями. Они могут быть разделены на несколько основных этиологических групп, но это выходит за рамки данной статьи. Если подозревается SIADH, будет полезно измерить осмоляльность мочи, так как осмоляльность мочи > 100 мосм / кг при наличии гипонатриемии отражает неадекватный антидиурез. Поскольку SIADH остается диагнозом исключения, необходимо сначала исследовать и исключить другие возможные причины.

 

Некоторые важные причины SIADH

Лекарственные препараты

• Обычно тиазидные диуретики, винкристин, циклофосфамид, вальпроат натрия и галоперидол, а также другие

Повреждение ЦНС

• Инфекция, травма, ишемия, кровотечение и психоз могут увеличить секрецию АДГ

Онкология

• Обычно рак легкого, особенно мелкоклеточный. Опухоли других локализаций реже оказывают подобный эффект. К ним относятся рак головы и шеи, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы

Заболевания легких

• Пневмония, астма и острая дыхательная недостаточность, как известно, вызывают SIADH.

Хирургия

• Большие хирургические операции могут привести к увеличению секреции АДГ. Это, как полагают, связано с опосредованным ответом на боль.

Нефрогенный SIADH

• Генетическая мутация функционирования aV2-рецепторов. Приводит к избыточной реабсорбции воды в собирательных трубочках.

Инфекции

• Синдром приобретенного иммунодефицита.

 

Другие распространенные причины эуволемической гипонатриемии:

• Дефицит глюкокортикоидных гормонов – дефицит кортизола может привести к нарушению супрессии АДГ
• Гипотиреоз – гипонатриемия, вторичная по отношению к гипотиреозу, встречается редко. Считается, что нарушение выведения воды, вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), развивается в результате системных нарушений периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, обусловленных дефицитом тиреоидных гормонов.
• Низкое потребление осмотически активных веществ при относительно высоком потреблении воды – например, пивная потомания, где нарушения водного баланса развиваются из-за снижения поступления в организм натрия.

 

В подавляющем большинстве случаев изолированно чрезмерного потребления жидкости недостаточно для того, чтобы подавить способность почек выделять воду. Поэтому тяжелая гипонатриемия только из-за избыточного потребления жидкости встречается редко при наличии нормальной функции почек. Если потребление жидкости свыше 20 л / сут, например, при психогенной полидипсии, возможно развитие преходящей гипонатриемии, но при отсутствии других нарушений она быстро корректируется после прекращения приема жидкости.

Более вероятно, что у пациентов с высоким потреблением жидкости и сопутствующей гипонатриемией имеется нарушение выделительной функции почек, которое ранее оставалось незамеченным в периоды нормального приема жидкости. У пациентов с известными психическими расстройствами, потребляющих большие объемы жидкости, часто выявляются ятрогенные причины, например, побочный эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Острый психоз также может приводить к повышению секреции антидиуретического гормона.

 

Гиперволемическая гипонатриемия

 

Это ситуация, характеризующаяся парадоксальным увеличением общего натрия в организме, но одновременным и непропорциональным увеличением общего содержания воды в организме, что приводит к разбавленной гипонатриемии. Снижение экскреции воды является вторичным – следствие избыточной секреции антидиуретического гормона или компонент почечной недостаточности.

Данное состояние чаще возникает при нефротическом синдроме, застойной сердечной недостаточности (ХСН) и циррозе печени (редко при отсутствии асцита). Во всех этих ситуациях возникает отек, вторичный к нарушению способности почек эффективно выделять воду. Оно является следствием либо неадекватной секреции антидиуретического гормона, приводящей к задержке воды, или неправильного распределения жидкости в организме, нарушающего адекватное удаление внутрисосудистой воды.

 

Гипонатриемия без гипоосмоляльности

 

Как уже говорилось ранее, гипонатриемия и гипоосмоляльность почти всегда сосуществуют – это называется “истинной гипонатриемией”. Гипонатриемия, развивающаяся без гипоосмоляльности называется псевдогипонатриемией. Псевдогипонатриемия может развиваться при нормальной или повышенной осмоляльности сыворотки крови.

Псевдогипонатриемия с нормальной осмоляльностью сыворотки наблюдается, когда резко повышенные уровни липидов или белков приводят к искусственному кажущемуся снижению измеренного сывороточного натрия. Это связано с тем, что натрий обычно распределяется в водной фазе плазмы, которая составляет 93% объема плазмы. Поправочный коэффициент для цельной плазмы может быть неверным, если неводная фаза увеличивается из-за гипертриглицеридемии или парапротеинемии. Использование в лабораториях прямых ион-чувствительных электродов исключает эту потенциальную ошибку.

Гипертоническая гипонатриемия является гипонатриемией с повышенной осмоляльностью. Она возникает, когда натрий и связанные с ним анионы больше не являются основными эффективными растворителями, присутствующими в плазме. Эта “транслокационная гипонатриемия” обусловлена осмотически активными растворенными веществами в плазме, не способными проникать через клеточную мембрану. Многие вещества, такие как мочевина и этанол могут проникать клетки и вызывать гиперосмолярность без сопутствующего обезвоживания клетки, другие молекулы, такие как глицин, не могут.

Глюкоза обычно беспрепятственно диффундирует в клетки, но в условиях дефицита инсулина, например, при диабетическом кетоацидозе (ДКА), глюкоза накапливается в экстрацеллюлярной жидкости. Когда концентрация глюкозы повышается, вода перемещается через мембрану из клетки. Кроме обезвоживания клетки, это приводит к разбавленной гипонатриемии. При диабетическом кетоацидозе истинный (скорректированный) уровень натрия сыворотки можно оценить по формуле:

[Na+] скорректированный = [Na+] измеренный + ((глюкоза – 5.6) x 0.288).

Важной аксиомой лечения ДКА, особенно у детей, является то, что скорректированный уровень натрия должен медленно повышаться по мере снижения уровня глюкозы, чтобы избежать риска вторичного отека головного мозга из-за гипоосмоляльности плазмы.

 

Симптомы и признаки гипонатриемии

 

Симптомы и признаки, связанные с гипонатриемией, связаны как со степенью дисбаланса, так и со временем, в течение которого дисбаланс развился. Неврологические симптомы могут возникать в результате осмотического градиента между внутриклеточным и внеклеточным жидкостными компартментами. Этот градиент приводит к перемещению воды в клетки и, как следствие, к отеку тканей.

Этот процесс клинически наиболее важен в головном мозге, так как из-за истощения адаптационных механизмов и ограниченного объема черепа отек клеток здесь может привести к повышению внутричерепного давления и неврологическому повреждению. Такая ситуация возникает чаще всего, когда гипонатриемия развивается в течение короткого промежутка времени.

Если тяжелая гипонатриемия развивается в течение нескольких часов или дней, а не в течение многих дней (недель), то мозг не успевает адаптироваться к осмотическим изменениям и предотвратить клеточный отек. Это приводит к развитию отека головного мозга. Пациенты, у которых острая тяжелая гипонатриемия развилась менее чем за 48 часов, могут иметь серьезные неврологические проявления, такие как кома и судороги. Кроме того, они подвергаются риску летального исхода в результате вклинения мозга.

 

Быстро развивающаяся тяжелая гипонатриемия патогенетически отличается от медленно развивающейся гипонатриемии. Механизмы адаптации, наблюдаемые при медленно развивающейся гипонатриемии могут предотвратить отек головного мозга. Это происходит посредством перемещения натрия, хлора, и калия в экстрацеллюлярную жидкость. Данный компенсаторный механизм поддерживает осмоляльность интрацеллюлярной жидкости равной осмоляльности экстрацеллюлярной жидкости и, таким образом, предотвращает переход значительных объемов воды в клетки. С течением времени органические вещества, такие как глутамин, глутамат и таурин переходят в экстрацеллюлярную жидкость для поддержания осмотической стабильности. Эти молекулы известны как ” органические осмолиты”.

Клинический результат этой компенсации – у данных пациентов менее выражена симптоматика и не наблюдаются летальные исходы в результате вклинения.

 

Медленно развивающаяся гипонатриемия часто протекает бессимптомно, но есть определенный предел, ниже которого нарушаются физиологические процессы, независимо от остроты развития процесса. Неспецифические симптомы обычно развиваются, когда уровень натрия в сыворотке ниже 120 ммоль/л. Эти симптомы включают усталость, вялость, слабость и растерянность. Судороги и кома развиваются редко.

Кроме временных параметров, выраженность симптомов также зависит от преморбидного состояния пациентов. Некоторые группы, такие как дети, пациенты с гипоксией и женщины в предменопаузе, подвергаются повышенному риску отека головного мозга.

 

Диагностика

 

Диагностика основной причины затруднена и должна проводиться с помощью эндокринолога. Необходим тщательный анамнез с особым вниманием к недавнему приему медикаментов и потребление жидкости пациентом.

Должен быть проведен клинический осмотр, направленный на определение показателей волемического статуса, например, отеки, набухание шейных вен; признаки адренокортикальной недостаточности, включающие пигментацию, постуральную гипотензию; стигмы гипотиреоза; или любые признаки, связанные с заболеванием грудной клетки или центральной нервной системы, в частности онкологическим. Оценка волемического статуса с помощью клинического осмотра заведомо ненадежна, однако должна проводиться в сочетании с анамнезом и анализами крови и мочи.

Рентгенологические исследования могут включать КТ головного мозга, грудной клетки, живота и таза.

Необходимо определить осмоляльность и электролитный состав мочи, тиреоидные функциональные тесты, случайный кортизол и/или короткий синактеновый тест, липидный спектр, электрофорез сыворотки.

 

Терапия

 

Общие принципы

 

Поскольку существуют риски, связанные как с гипонатриемией, так и с ее быстрой коррекцией, адекватная терапия гипонатриемии предполагает балансирование между ними. Пациенты, у которых дисбаланс натрия развился в течение более длительного периода времени, вероятно, имеют соответствующие компенсаторные изменения. Поэтому они лучше переносят тяжелую гипонатриемию. Кроме того, у этих пациентов медленная коррекция намного безопаснее, как обсуждается позже.

Напротив, у пациентов, у которых гипонатриемия развилась в течение короткого периода времени, может быть целесообразным более быстрое купирование, особенно если есть признаки неврологического повреждения.

 

Основным осложнением, связанным с чрезмерно быстрой коррекцией натрия, является осмотическая демиелинизация. Она приводит к серьезным неврологическим последствиям или летальному исходу. Некоторые группы пациентов (алкоголизм, нутритивный дефицит, ожоги и гипокалиемия), подвергаются повышенному риску осмотической демиелинизации. Осмотическая демиелинизация развивается в результате срыва механизмов адаптации, которые защищают пациентов с хронической гипонатриемией от развития отека головного мозга.

Чрезмерно быстрая коррекция у этих пациентов не позволяет мозгу перемещать органические осмолиты с соответствующей скоростью. Возникающий осмотический дисбаланс приводит к осмотической демиелинизации. Это состояние ранее обозначали как центральный понтинный миелинолиз, так как в первую очередь страдает мост, имеющий плотную концентрацию плотно миелинизированных волокон восходящего и нисходящего трактов, которые особенно уязвимы к осмотическому стрессу. Однако эти изменения были зарегистрированы и в вышележащих отделах головного мозга. Основные особенности осмотической демиелинизации показаны ниже.

 

Хотя известно, что скорость коррекции гипонатриемии должна быть адаптировано к скорости развития дисбаланса, нет четкого консенсуса относительно абсолютного безопасного значения, и возможно, его не существует. Часто используется сверхбыстрая коррекция, вопреки имеющимся формулам для адекватной коррекции натрия. Перегрузка объемом, независимо от фактического содержания натрия, может стимулировать секрецию АДГ и стать причиной быстрого подъема уровня натрия.

Важно отметить, что имеются сообщения об успешных случаях лечения осмотической демиелинизации, введением декстрозы и / или десмопрессина в случаях превышения скорости коррекции, тем самым выигрывая время для перемещения органических осмолитов.

 

Осмотическая демиелинизация

 

• Дебют обычно на 2-5 день после коррекции
• Диагностика может быть очень сложной у седатируемых и вентилируемых пациентов
• Клинические проявления разнообразны, включают бульбарный синдром, параплегию, тетраплегию и синдром запертого человека
• Изменения часто необратимы, снижение уровня натрия сыворотки имеет эпизодическую эффективность в случае чрезмерно быстрой коррекции.
• Методом визуализации является МРТ.

 

Терапия острой гипонатриемии

 

Рекомендации по скорости коррекции острой гипонатриемии основаны на предотвращении вклинения головного мозга, которое почти исключительно наблюдается при острой гипонатриемии. Эти пациенты имеют максимальный риск развития отека головного мозга, но более низкий риск демиелинизации по сравнению с пациентами с хронической гипонатриемией. Поэтому показана быстрая частичная коррекция гипонатриемии.

Ограниченная доступная литература свидетельствует о том, что увеличение сывороточного натрия на 4-6 ммоль/л или превышение судорожного порога (120 ммоль/л) адекватно купирует наиболее тяжелые проявления острой гипонатриемии.

При острой гипонатриемии тяжелые неврологические симптомы можно купировать болюсами по 100 мл 3% гипертонического раствора NaCl. Его можно вводить внутривенно в течение 10 минут. Болюс может повторяться дважды, если сохраняются тяжелые неврологические симптомы. Цель неотложного лечения заключается в устранении неврологических осложнений, таких как отек головного мозга, гипонатриемические судороги или нарушение сознания.

Важно отметить, что цель состоит не в том, чтобы вернуть уровень натрия в сыворотке крови в пределы нормы. При острой гипонатриемии после устранения симптомов становится менее важным быстро корректировать уровень натрия, целесообразно увеличение сывороточного уровня натрия до 2 ммоль/л/час.

Если гипертонический 3% раствор хлорида натрия был использован у пациента с соответствующей симптоматикой, то должна быть назначена консультация специалиста. Должен быть выполнен контроль уровня натрия плазмы в ближайшее время (1-2 часа). Эти пациенты должны быть госпитализированы в отделение реанимации, если такое имеется в учреждении. Некоторые авторы выступают за использование петлевого диуретика в сочетании с гипертоническим 3% раствором NaCl для улучшения выведения свободной воды, однако требуется крайняя осторожность, так как это может привести к слишком быстрому повышению уровня натрия.

 

Терапия хронической гипонатриемии

 

Общепризнано, что пациенты с хронической гипонатриемией подвержены неблагоприятным неврологическим исходам при быстрой коррекции уровня натрия вследствие ятрогенного повреждения мозга. Увеличение уровня натрия в сыворотке крови при хронической гипонатриемии должно составлять 4-8 ммоль/л /сут для лиц с низким риском синдрома осмотической демиелинизации. В группах пациентов, где риск синдрома осмотической демиелинизации высок, была предложена еще более низкая скорость – 4-6 ммоль/л/сут. У пациентов с тяжелыми симптомами уровень 6 ммоль/л может быть достигнут в течение первых 6 часов терапии, с отложенным до следующего дня последующим лечением. Sterns et al. описал правило шестерки, которое может пригодиться: шесть в день – безопасная скорость; шесть за шесть часов при тяжелой симптоматике и перерыв до следующего дня.

Поскольку точное время развития нарушения часто неясно, безопаснее применять медленную коррекцию для всех пациентов, если неблагоприятные неврологические симптомы и признаки не требуют более быстрой коррекции или нет абсолютной уверенности во временных параметрах. Конкретные советы по управлению различными подтипами истинной гипонатриемии приведены ниже.

 

Гиповолемическая гипонатриемия

 

При гиповолемической гипонатриемии целью является коррекция дефицита объема, так как относительный избыток воды будет корригироваться через диурез после восстановления циркулирующего объема. Применяется 0,9% физиологический раствор до тех пор, пока не будет восстановлено артериальное давление и пациент не будет иметь клиническую эуволемию. Гиповолемическая гипонатриемия почти всегда является хронической гипонатриемией, поэтому следует применять медленную коррекцию.

 

Эуволемическая гипонатриемия

 

При эуволемической гипонатриемии, как и при любой гипонатриемии, ведение диктуется основной причиной, скоростью развития дисбаланса и наличием или отсутствием неврологических симптомов. Может быть использовано ограничение воды до 1-1.5 л/сут. Отменяются препараты, которые могут быть причиной SIADH, также выявляются другие основные причины.

 

Гиперволемическая гипонатриемия

 

При гиперволемической гипонатриемии основой лечения является ограничение жидкости. Строгое ограничение часто необходимо для достижения отрицательного баланса свободной воды. Типичное начальное ограничение жидкости для взрослого пациента нормального веса – около 1-1.5 литров в день. Иногда используются петлевые диуретики для удаления избытка свободной воды с мочой, обычно гипотоничной по отношению к плазме.

 

Заключение

 

Гипонатриемия – это состояние, связанное со значительным увеличением длительности заболевания и смертности. Терапия проводится с учетом основной причины, скорости наступления и наличия неблагоприятных неврологических признаков. При отсутствии тяжелых неврологических симптомов современные рекомендации указывают, что коррекция сывороточного натрия у пациентов с хронической гипонатриемией не должна превышать 4-8 ммоль/л /сут. Более низкие скорости коррекции могут быть показаны пациентам с хронической гипонатриемией, имеющим дополнительные факторы риска осмотической демиелинизации.

Более быстрая коррекция должна применяться только в тех случаях, когда есть уверенность, что гипонатриемия острая или если гипонатриемия проявляется тяжелыми неврологическими симптомами. Слишком быстрая коррекция гипонатриемии может привести к стойкому тяжелому неврологическому дефициту или летальному исходу.

 

Ответы на вопросы

 

1. Верно. Это связано с увеличением смертности из-за увеличения продолжительности госпитализации.
2. Неверно. Свыше 99% натрия, отфильтрованного в почках реабсорбируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Доля реабсорбированного натрия в дистальных канальцах значительно меньше, но оказывает наибольшее влияние на общий натриевый баланс.
3. Верно. Пациенты с активными заболеваниями печени также подвержены повышенному риску.
4. Верно. Нередко желудочно-кишечное происхождение.
5. Неверно. Данные симптомы обычно наблюдаются только при достижении уровня сывороточного натрия 115-120 ммоль / л.

 

Dr. Peter Allan

Foundation Doctor, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

Dr. Saibal Ganguly

Intensive Care Registrar, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

2015 г.

Гипонатриемия – симптомы и лечение, фото и видео

Гипонатриемия – основные симптомы:

• Головная боль
• Слабость
• Головокружение
• Нарушение сна
• Тошнота
• Учащенное сердцебиение
• Судороги
• Рвота
• Озноб
• Сонливость
• Потеря сознания
• Пониженное артериальное давление
• Сильная жажда
• Общая отечность
• Уменьшение объема выделяемой мочи
• Сухость слизистых
• Снижение эластичности кожи
• Снижение массы тела
• Ощущение жара
• Снижение мышечного тонуса

Содержание статьи:

Что такое гипонатриемия

Гипонатриемия — наиболее распространенная форма нарушения водно-электролитного баланса, когда происходит критическое cнижение концентрации натрия в сыворотке крови. При отсутствии своевременной помощи не исключается вероятность развития летального исхода.

Патология всегда носит вторичный характер — развивается на фоне иных болезней, например, цирроза печени, гипотиреоза, почечной и сердечной недостаточности. В качестве провокатора может выступать передозировка лекарственными препаратами.

Симптоматика неспецифична, а зависит от степени тяжести протекания болезни. Главными симптомами принято считать тошноту, головную боль и потерю сознания.

Диагноз ставится только на основании результатов широкого спектра лабораторных исследований. Для дифференциальной диагностики потребуется несколько инструментальных процедур.

Тактика терапии составляется индивидуально, в зависимости от совокупности некоторых факторов, в том числе и первоисточника. Однако наиболее часто обращаются к консервативным мерам.

Причины гипонатриемии

К возникновению заболевания может приводить широкий спектр неблагоприятных предрасполагающих источников. Основные провокаторы:

• болезнь Аддисона;
• недостаточность коры надпочечников;
• метаболический алкалоз;
• сахарный диабет — в некоторых случаях патология появляется при несахарном диабете, который не сопровождается кетонурией и глюкозурией;
• выраженный тотальный гипергидроз;
• непроходимость кишечника;
• упорная рвота;
• гипотиреоз и иные эндокринные нарушения;
• перитонит;
• длительная диарея;
• воспалительное поражение почек;
• острое течение панкреатита;
• эпилепсия;
• психогенная полидипсия;
• цирроз печени;
• синдром Иценко-Кушинга;
• крайняя степень истощения;
• застойная сердечная недостаточность;
• передозировка некоторыми лекарственными препаратами, в частности диуретиками;
• острая или хроническая почечная недостаточность;
• нефротический синдром;
• нарушение секреции АДГ;
• гипопротеинемия;
• послеоперационные состояния.

Не редкость гипонатриемия у новорожденных — в таких ситуациях пусковым механизмом служит сильнейшее обезвоживание организма, что развивается на фоне:

• длительной диареи или рвоты — не исключается вероятность влияния двух этих причин одновременно;
• нарушения выработки гормона вазопрессина, за секрецию которого отвечает гипоталамус;
• инфекционного поражения ЦНС;
• присутствия каких-либо новообразований;
• нерационального питания — чрезмерно сильно разведенная молочная смесь (если ребенок находится на искусственном вскармливании), в результате развивается водная интоксикация детского организма;
• врожденной почечной или сердечной недостаточности;
• слишком частого мочеиспускания.

У детей старшего возраста в качестве провокатора могут выступать:

• гормональный дисбаланс;
• сердечные патологии;
• заболевания почек или печени;
• какое-либо повреждение головного мозга;
• неправильное питание, при котором организм не получает достаточных объемов натрия и иных питательных веществ.

Нарушение водно-электролитного баланса нередко сочетается с иными проблемами, среди которых гиперкалиемия и гипопротеинемия.

Классификация

Гипонатриемия по варианту протекания может быть:

• острая — если клинические признаки, характерные для нарушения водно-электролитного баланса, сохраняются на протяжении не более 48 часов;
• хроническая.

Клиницисты выделяют несколько степеней тяжести протекания болезни:

• легкая — концентрация натрия варьируется от 130 до 135 ммоль/л;
• среднетяжелая — содержание вещества составляет 125–129 ммоль/л;
• тяжелая — уровень натрия не достигает 125 ммоль/л.

Существуют такие типы болезни у взрослых и детей:

• гиповолемический — следствие обильной потери внеклеточной жидкости и ионов натрия;
• гиперволемический — обуславливается повышением объемов внутриклеточной жидкости в организме;
• нормоволемический или изоволемический — натрий находится в пределах допустимой нормы, но происходит водная интоксикация.

Потеря натрия бывает:

• внепочечной или экстраренальной — возникает на фоне расстройств ЖКТ, повышенного потоотделения, массивных кровопотерь, парацентеза, расширения периферических сосудов, обширных ожогов или травм конечностей;
• почечной или ренальной — снижение уровня вещества происходит на фоне нерационального использования диуретиков или мочегонных средств, сольтеряющих нефропатиях, почечной недостаточности как в острой, так и в хронической форме.

Симптомы гипонатриемии

Вне зависимости от причины гипонатриемии главными клиническими проявлениями выступают неврологические признаки различной интенсивности, начиная от незначительных головных болей и заканчивая глубоким коматозным состоянием.

На степень выраженности симптоматики оказывают влияние такие факторы:

• возрастная категория;
• исходное состояние здоровья;
• тяжесть течения патологии;
• скорость потери ионов натрия.

Симптомы у гипонатриемии неспецифические, но следует обратиться за квалифицированной помощью в тех ситуациях, когда возникают:

• постоянная сильная жажда;
• жар и озноб;
• снижение суточного объема выделяемой урины;
• учащение сердечного ритма — иногда можно обнаружить только на ЭКГ;
• постоянное или периодическое понижение кровяного тонуса;
• снижение тургора кожи;
• сухость слизистых оболочек;
• постоянная тошнота;
• ярко выраженные головные боли;
• приступы потери сознания;
• сонливость;
• снижение массы тела.

Когда гипонатриемия протекает в хронической форме, на первый план будут выходить:

• диспепсические расстройства;
• снижение тонуса мышц;
• потеря эластичности кожи;
• нервно-психические нарушения;
• гипотония или стойкое снижение значений кровяного тонуса;
• проблемы со сном;
• отечность, которая может привести к небольшому повышению массы тела.

Клиническая картина заболевания у детей включает такие симптомы:

• тошнота и рвота;
• слабость и недомогание;
• сильные головокружения;
• нарушение ясности сознания;
• судороги;
• подергивание языка;
• проблемы с движением глазных яблок.

У пациентов такой возрастной категории болезнь очень быстро прогрессирует и может привести к коматозному состоянию или летальному исходу.

В случаях понижения концентрации элемента до отметки 115 ммоль/л и ниже у больных развивается отечность головного мозга и кома.

Симптомы гипонатриемии

Стоит отметить, что расстройство у некоторых людей может протекать совершенно бессимптомно.

Диагностика

Точный диагноз можно поставить только после того, как клиницист ознакомится с результатами лабораторных исследований. Процесс диагностирования должен в обязательном порядке носить комплексный подход.

Первичная диагностика объединяет такие мероприятия:

• изучение истории болезни — для выявления патологического источника;
• сбор и анализ жизненного анамнеза — может указать на физиологические причины, например, длительную рвоту или диарею;
• оценка состояния кожных покровов;
• измерение значений сердечного ритма, температуры и кровяного тонуса;
• тщательный физикальный осмотр;
• детальный опрос пациента или его родителей — для составления полной картины течения расстройства.

Лабораторные исследования направлены на осуществление таких тестов:

• общеклинический анализ крови;
• биохимия крови — может присутствовать гиперкалиемия;
• пробы для определения уровня электролитов в сыворотке;
• пробы с водной нагрузкой;
• определение осмолярности мочи;
• общий анализ урины.

Инструментальные исследования ограничиваются выполнением таких процедур:

• МРТ головы;
• ЭКГ;
• ультрасонография брюшины;
• суточный мониторинг АД;
• КТ почек.

Суточный мониторинг АД

Дифференциальная диагностика проводится с такими нарушениями:

• надпочечниковая недостаточность;
• гипотиреоз;
• синдром неадекватной секреции АДГ.

Лечение гипонатриемии

Коррекция гипонатриемии определяется следующими факторами:

• тяжесть течения электролитного нарушения;
• длительность протекания;
• индивидуальные особенности симптоматической картины;
• источники формирования.

Основу терапии составляют:

• внутривенное введение изотонических растворов;
• ограничение потребления воды;
• прием медикаментов, устраняющих сопутствующую симптоматику;
• ингибиторы АПФ;
• петлевые диуретики.

Коррекция содержания натрия проводится постепенно, поэтому лечение гипонатриемии может занять длительный промежуток времени.

При тяжелом течении пациентам назначают специфическую терапию — показан гемодиализ. Длительность лечения на гемодиализе подбирается в индивидуальном порядке.

Возможные осложнения

Гипонатриемия может привести к формированию опасных последствий, среди которых:

• отек головного мозга — самая частая причина летального исхода;
• менингит;
• энцефалит;
• образование гематом субарахноидального или субдурального характера;
• тромбоз мозговых артерий;
• инфаркт гипоталамуса или задней части гипофиза;
• появление грыжи ствола мозга;
• нарушение функционирования ЦНС.

Профилактика и прогноз

Чтобы предупредить развитие такой проблемы, стоит придерживаться общих профилактических рекомендаций:

• правильное и полноценное питание;
• отказ от вредных привычек;
• прием только тех медикаментов, которые выписывает лечащий врач;
• раннее обнаружение и полноценное устранение любых патологических процессов;
• регулярное прохождение полного профилактического обследования в медицинском учреждении.

Гипонатриемия наиболее часто заканчивается полным выздоровлением, но прогноз полностью зависит от первопричины патологии. Бессимптомный вариант течения, игнорирование симптомов и отказ от врачебной помощи приводят к появлению осложнений, которые могут спровоцировать летальный исход.

Если Вы считаете, что у вас Гипонатриемия и характерные для этого заболевания симптомы, то вам могут помочь врачи: терапевт, педиатр.

Источник

Понравилась статья? Поделись с друзьями в соц.сетях:

Присоединяйтесь к нам ВКонтакте, будьте здоровы!

Гипонатриемия — Симптомы и причины

Обзор

Гипонатриемия возникает, когда концентрация натрия в крови аномально низкая. Натрий — это электролит, который помогает регулировать количество воды в клетках и вокруг них.

При гипонатриемии один или несколько факторов — от основного заболевания до употребления слишком большого количества воды — вызывают разжижение натрия в организме. Когда это происходит, уровень воды в организме повышается, а клетки начинают набухать.Этот отек может вызвать множество проблем со здоровьем, от легких до опасных для жизни.

Лечение гипонатриемии направлено на устранение основного заболевания. В зависимости от причины гипонатриемии вам может просто потребоваться сократить количество алкоголя. В других случаях гипонатриемии вам могут потребоваться внутривенные растворы электролитов и лекарства.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Могут включать признаки и симптомы гипонатриемии:

• Тошнота и рвота
• Головная боль
• Путаница
• Потеря энергии, сонливость и утомляемость
• Беспокойство и раздражительность
• Слабость, спазмы или судороги мышц
• Изъятия
• Кома

Когда обращаться к врачу

Обратитесь за неотложной помощью при появлении серьезных признаков и симптомов гипонатриемии, таких как тошнота и рвота, спутанность сознания, судороги или потеря сознания.

Позвоните своему врачу, если вы знаете, что подвержены риску гипонатриемии и испытываете тошноту, головные боли, спазмы или слабость. В зависимости от степени и продолжительности этих признаков и симптомов ваш врач может порекомендовать немедленно обратиться за медицинской помощью.

Причины

Натрий играет ключевую роль в вашем организме. Он помогает поддерживать нормальное кровяное давление, поддерживает работу нервов и мышц и регулирует баланс жидкости в организме.

Нормальный уровень натрия в крови составляет от 135 до 145 миллиэквивалентов на литр (мэкв / л). Гипонатриемия возникает, когда уровень натрия в крови падает ниже 135 мэкв / л.

Многие возможные состояния и факторы образа жизни могут привести к гипонатриемии, в том числе:

• Некоторые лекарства. Некоторые лекарства, такие как некоторые водные таблетки (диуретики), антидепрессанты и обезболивающие, могут нарушать нормальные гормональные и почечные процессы, которые поддерживают концентрацию натрия в нормальном диапазоне.
• Проблемы с сердцем, почками и печенью. Застойная сердечная недостаточность и некоторые заболевания, поражающие почки или печень, могут вызывать накопление жидкости в организме, что приводит к разбавлению натрия в организме и снижению общего уровня.
• Синдром несоответствующего антидиуретического гормона (SIADH). В этом состоянии вырабатывается высокий уровень антидиуретического гормона (АДГ), заставляющий ваше тело удерживать воду вместо того, чтобы нормально выделять ее с мочой.
• Хроническая сильная рвота или диарея и другие причины обезвоживания. Это приводит к тому, что ваше тело теряет электролиты, такие как натрий, а также повышает уровень АДГ.
• Слишком много воды. Чрезмерное употребление воды может вызвать низкий уровень натрия, подавляя способность почек выводить воду. Поскольку вы теряете натрий с потом, употребление слишком большого количества воды во время тренировок на выносливость, таких как марафоны и триатлоны, также может снизить содержание натрия в вашей крови.
• Гормональные изменения. Недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) влияет на способность надпочечников вырабатывать гормоны, которые помогают поддерживать баланс натрия, калия и воды в организме. Низкий уровень гормона щитовидной железы также может вызвать низкий уровень натрия в крови.
• Рекреационный наркотик «Экстази». Этот амфетамин увеличивает риск тяжелых и даже смертельных случаев гипонатриемии.

Факторы риска

Следующие факторы могут повысить риск гипонатриемии:

• Возраст. У пожилых людей может быть больше факторов, способствующих гипонатриемии, в том числе возрастные изменения, прием определенных лекарств и большая вероятность развития хронического заболевания, которое изменяет баланс натрия в организме.
• Некоторые препараты. Лекарства, повышающие риск гипонатриемии, включают тиазидные диуретики, а также некоторые антидепрессанты и обезболивающие. Кроме того, рекреационный наркотик «Экстази» был связан со смертельными случаями гипонатриемии.
• Состояния, снижающие выведение воды из организма. Медицинские состояния, которые могут увеличить риск гипонатриемии, включают, среди прочего, заболевание почек, синдром несоответствующего антидиуретического гормона (SIADH) и сердечную недостаточность.
• Интенсивные физические нагрузки. Люди, которые пьют слишком много воды во время марафонов, ультрамарафонов, триатлонов и других дистанционных высокоинтенсивных мероприятий, подвергаются повышенному риску гипонатриемии.

Осложнения

При хронической гипонатриемии уровень натрия постепенно снижается в течение 48 часов или дольше, а симптомы и осложнения обычно более умеренные.

При острой гипонатриемии уровень натрия быстро падает, что приводит к потенциально опасным последствиям, таким как быстрое набухание мозга, которое может привести к коме и смерти.

Женщины в пременопаузе подвергаются наибольшему риску поражения головного мозга, связанного с гипонатриемией. Это может быть связано с влиянием женских половых гормонов на способность организма балансировать уровень натрия.

Профилактика

Следующие меры могут помочь вам предотвратить гипонатриемию:

• Лечить сопутствующие заболевания. Лечение состояний, способствующих гипонатриемии, таких как недостаточность надпочечников, может помочь предотвратить низкий уровень натрия в крови.
• Самообразование. Если у вас есть заболевание, повышающее риск гипонатриемии, или вы принимаете мочегонные препараты, помните о признаках и симптомах низкого содержания натрия в крови. Всегда говорите со своим врачом о рисках приема нового лекарства.
• Примите меры предосторожности при занятиях с высокой интенсивностью. Спортсменам следует пить ровно столько жидкости, сколько они теряют из-за потоотделения во время гонки.Жажда обычно является хорошим показателем того, сколько воды или других жидкостей вам нужно.
• Пейте спортивные напитки во время напряженных занятий. Спросите своего врача о замене воды спортивными напитками, содержащими электролиты, при участии в соревнованиях на выносливость, таких как марафоны, триатлоны и других сложных мероприятиях.
• Пейте воду умеренно. Питьевая вода жизненно важна для вашего здоровья, поэтому убедитесь, что вы пьете достаточно жидкости. Но не переусердствуйте.Жажда и цвет мочи обычно являются лучшими показателями того, сколько воды вам нужно. Если вы не хотите пить и ваша моча бледно-желтого цвета, вы, вероятно, получаете достаточно воды.

,

Лечение гипонатриемии — Американский семейный врач

КИАН ПЕНГ ГОХ, M.R.C.P., больница Александра, Сингапур

Am Fam Physician. 2004 15 мая; 69 (10): 2387-2394.

Гипонатриемия — это серьезное нарушение электролитного баланса, способное вызвать значительную заболеваемость и смертность. Общие причины включают прием лекарств и синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH). Гипонатриемия может быть классифицирована в зависимости от состояния пациента как гиповолемическая, гиперволемическая или эуволемическая.Гиперволемическая гипонатриемия может быть вызвана застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени и заболеванием почек. Дифференциация эуволемии и гиповолемии может быть клинически трудной, но полезным вспомогательным средством исследования является измерение осмоляльности плазмы. Гипонатриемия с высокой осмоляльностью плазмы вызвана гипергликемией, в то время как нормальная осмоляльность плазмы указывает на псевдогипонатриемию или синдром посттрансуретральной резекции простаты. Концентрация натрия в моче помогает диагностировать пациентов с низкой осмоляльностью плазмы.Высокая концентрация натрия в моче при низкой осмоляльности плазмы может быть вызвана нарушениями функции почек, эндокринной недостаточностью, синдромом сброса осмостата, SIADH и приемом лекарств. Низкая концентрация натрия в моче вызвана тяжелыми ожогами, желудочно-кишечными потерями и острой перегрузкой водой. Лечение включает немедленное лечение пациентов с острой тяжелой гипонатриемией из-за риска отека головного мозга и гипонатремической энцефалопатии. У пациентов с хронической гипонатриемией ограничение жидкости является основой лечения, а терапия демеклоциклином предназначена для использования в устойчивых случаях.Следует избегать быстрой коррекции, чтобы снизить риск центрального миелинолиза моста. Петлевые диуретики полезны при лечении отечных гипонатремических состояний и хронического SIADH. Во всех случаях определение причины гипонатриемии остается неотъемлемой частью плана лечения.

Гипонатриемия обычно определяется как уровень натрия в плазме менее 135 мЭкв на л (135 ммоль на л) .1,2 Этот электролитный дисбаланс обычно встречается в больницах и амбулаторных условиях3. Результаты одного исследования распространенности4 в медсестре Домашнее население продемонстрировало, что 18 процентов жителей находились в состоянии гипонатриемии, а 53 процента испытали по крайней мере один эпизод гипонатриемии за предыдущие 12 месяцев.Острая или симптоматическая гипонатриемия может приводить к значительным показателям заболеваемости и смертности. 5–7 Цитировались показатели смертности до 17,9%, но такие экстремальные показатели обычно наблюдаются у госпитализированных пациентов8. Заболеваемость также может быть результатом быстрой коррекции гипонатриемия.9,10 Поскольку существует множество причин гипонатриемии и лечение различается в зависимости от причины, логичный и эффективный подход к оценке и ведению пациентов с гипонатриемией является обязательным.

Водный и натриевый баланс

Осмоляльность плазмы, главный определяющий фактор гомеостаза воды в организме, измеряется количеством растворенных частиц, присутствующих в 1 кг плазмы. Он рассчитывается в ммоль на л по следующей формуле:

2 × [натрий] + [мочевина] + [глюкоза]

Общий натрий тела в основном внеклеточный, и любое его повышение приводит к повышению тонуса, что стимулирует центр жажды и секреция аргинина вазопрессина. Затем аргинин вазопрессин воздействует на рецепторы V2 в почечных канальцах, вызывая повышенную реабсорбцию воды.Обратное происходит при снижении уровня внеклеточного натрия: это уменьшение подавляет секрецию центра жажды и аргинина вазопрессина, что приводит к диурезу. В большинстве случаев гипонатриемия возникает, когда общее выведение воды из организма уменьшается. Патофизиология гипонатриемии будет рассмотрена позже в этой статье.

Клинические признаки и симптомы

У большинства пациентов с гипонатриемией симптомы отсутствуют. Симптомы обычно не проявляются до тех пор, пока уровень натрия в плазме не упадет ниже 120 мэкв на л (120 ммоль на л) и обычно являются неспецифическими (например,g., головная боль, вялость, тошнота) .11 В случаях тяжелой гипонатриемии преобладают неврологические и желудочно-кишечные симптомы. 3 Риск судорог и комы увеличивается по мере снижения уровня натрия. Развитие клинических признаков и симптомов также зависит от скорости снижения уровня натрия в плазме. В случае быстрого снижения у пациента могут быть симптомы даже при уровне натрия в плазме выше 120 мЭкв на л. К неблагоприятным прогностическим факторам тяжелой гипонатриемии у госпитализированных пациентов относятся наличие симптомов, сепсис и дыхательная недостаточность.12

Диагностическая стратегия

На рисунке 113 показан алгоритм оценки гипонатриемии. За выявлением гипонатриемии должно следовать клиническое обследование пациента, начиная с целевого анамнеза, чтобы выявить симптомы гипонатриемии и исключить важные причины, такие как застойная сердечная недостаточность, печеночная или почечная недостаточность, злокачественные новообразования, гипотиреоз, болезнь Аддисона, желудочно-кишечные нарушения. , психическое заболевание, недавний прием наркотиков, хирургическое вмешательство или прием внутривенных жидкостей.Затем пациента следует классифицировать по одной из следующих категорий: гиперволемический (отечный), гиповолемический (истощенный) или эуволемический.

Оценка гипонатриемии

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

РИСУНОК 1

ГИПЕРВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГИПОНАТРЕМИЯ

Гипонатриемия на фоне отека указывает на повышенное содержание натрия и воды в организме.Это увеличение общего количества воды в организме превышает общий уровень натрия в организме, что приводит к отеку. Тремя основными причинами гиперволемической гипонатриемии являются застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и почечные заболевания, такие как почечная недостаточность и нефротический синдром. Эти расстройства обычно очевидны только на основании истории болезни и физического обследования.

ЭУВОЛЕМИЧЕСКАЯ И ГИПОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГИПОНАТРЕМИЯ

Гипонатриемия у пациента с истощенным объемом вызывается дефицитом натрия в организме и общей воды в организме с непропорционально большей потерей натрия, тогда как при эуволемической гипонатриемии общий уровень натрия в организме нормальный или близкий к нему. нормальный.Дифференциация гиповолемии и эуволемии может быть клинически трудной, особенно если отсутствуют классические признаки истощения объема, такие как постуральная гипотензия и тахикардия.14

Лабораторные маркеры гиповолемии, такие как повышенный уровень гематокрита и уровень азота мочевины в крови (АМК) — -креатининовое соотношение более 20, может отсутствовать. Фактически, результаты одного исследования15 показали повышенное соотношение АМК / креатинин только у 68% пациентов с гиповолемией. Двумя полезными вспомогательными средствами для оценки пациентов с эуволемией или гиповолемией являются измерение осмоляльности плазмы и концентрации натрия в моче.Тестирование осмоляльности плазмы помещает пациента в одну из трех категорий: нормальная, высокая или низкая осмоляльность плазмы, в то время как определение концентрации натрия в моче используется для уточнения диагноза у пациентов с низкой осмоляльностью плазмы.

Измерение осмоляльности плазмы

НОРМАЛЬНАЯ ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ

Комбинация гипонатриемии и нормальной осмоляльности плазмы (от 280 до 300 мОсм на кг [280 до 300 ммоль на кг]) воды может быть вызвана псевдогипонатриемией или посттрансуретральной предстательной железой. синдром резекции.Явление псевдогипонатриемии объясняется повышенным процентным содержанием крупных молекулярных частиц, таких как белки и жиры, в сыворотке крови по сравнению с натрием. Эти большие молекулы не влияют на осмоляльность плазмы, что приводит к состоянию, при котором относительная концентрация натрия снижается, но общая осмоляльность остается неизменной. Две причины этого состояния у пациентов с псевдогипонатриемией — тяжелая гипертриглицеридемия и гиперпротеинемия. Эти пациенты обычно эуволемичны.

Синдром посттрансуретральной резекции простаты состоит из гипонатриемии с возможными неврологическими нарушениями и кардиореспираторными нарушениями. Хотя синдром связывают с абсорбцией больших объемов гипотонической ирригационной жидкости во время операции, его патофизиология и лечение остаются спорными.16

ПОВЫШЕННАЯ ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ

Повышенная осмоляльность плазмы (более 300 мОсм на кг воды) у пациента с гипонатриемия вызывается тяжелой гипергликемией, например, при диабетическом кетоацидозе или гипергликемическом гиперосмолярном состоянии.Это вызвано присутствием молекул глюкозы, которые создают осмотическую силу и втягивают воду из внутриклеточного компартмента в плазму с эффектом разбавления. Осмотический диурез глюкозы затем приводит к гиповолемии. К счастью, гипергликемию можно легко диагностировать, измерив уровень глюкозы в капиллярной крови у постели больного.

СНИЖЕНИЕ ОСМОЛЯЛЬНОСТИ ПЛАЗМЫ

Пациенты с низкой осмоляльностью плазмы (менее 280 мОсм на кг воды) могут иметь гиповолемию или эуволемию. Уровень натрия в моче используется для дальнейшего уточнения дифференциального диагноза.

Высокий уровень натрия в моче

Избыточная потеря натрия почками может быть подтверждена обнаружением высокой концентрации натрия в моче (более 30 ммоль на л). У этих пациентов основными причинами гипонатриемии являются почечные нарушения, эндокринная недостаточность, синдром сброса осмостата, синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH) и прием лекарств или лекарств. Из-за своей распространенности и важности SIADH и лекарства заслуживают особого упоминания, и автор более подробно остановится на этих причинах позже в статье.

Нарушения со стороны почек, вызывающие гипонатриемию, включают нефропатию с потерей натрия в результате хронического заболевания почек (например, поликистоз почек, хронический пиелонефрит) и гипонатремический гипертензивный синдром, который часто возникает у пациентов с ишемией почек (например, стеноз или окклюзия почечной артерии) 17. Комбинации гипертензии и гипокалиемии (стеноз почечной артерии) или гиперкалиемии (почечная недостаточность) являются полезными ключами к разгадке этого синдрома.

Эндокринные расстройства — нечастые причины гипонатриемии.Диагностика гипотиреоза или дефицита минералокортикоидов (т. Е. Болезни Аддисона) как причины гипонатриемии требует высокого уровня подозрительности, поскольку клинические признаки могут быть довольно незаметными. В любом случае следует измерить сывороточные уровни тиреотропного гормона (ТТГ), кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ), поскольку гипотиреоз и гипоадренализм могут сосуществовать как нарушение полиэндокринной недостаточности (то есть синдром Шмидта). Лечение синдрома Шмидта включает замену стероидов перед терапией тироксином Т4, чтобы не спровоцировать аддисонический кризис.

Синдром сброса осмостата возникает, когда порог секреции антидиуретического гормона понижается. Пациенты с этим заболеванием имеют нормальную экскрецию воды и сохраняют способность разжижать мочу после перорального теста на водную нагрузку. Это хроническая, но стабильная гипонатриемия.18 Она может быть вызвана беременностью, квадриплегией, злокачественными новообразованиями, недоеданием или любым хроническим изнурительным заболеванием.

Низкий уровень натрия в моче

Пациенты с внепочечной потерей натрия имеют низкую концентрацию натрия в моче (менее 30 ммоль / л), поскольку организм пытается сохранить натрий.Причины включают тяжелые ожоги и желудочно-кишечные расстройства от рвоты или диареи. Острая перегрузка водой, которая обычно очевидна из истории болезни пациента, возникает у пациентов, которые быстро гидратировались с помощью гипотонических жидкостей, а также у психиатрических пациентов с психогенным чрезмерным употреблением алкоголя.

Терапия диуретиками, с другой стороны, может вызвать либо низкую, либо высокую концентрацию натрия в моче, в зависимости от времени приема последней дозы диуретика, но наличие сопутствующей гипокалиемии является важным ключом к использованию диуретика. ,19

Использование лекарств и медикаментов

Лекарства и препараты, вызывающие гипонатриемию, перечислены в Таблице 1.20–26. Некоторые из наиболее частых причин медикаментозной гипонатриемии — это диуретики20 и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) 27. Большинство лекарств вызывают гипонатриемию. SIADH, приводящий к эуволемической гипонатриемии. Диуретики вызывают гиповолемическую гипонатриемию. К счастью, в большинстве случаев остановки вызывающего заболевания агента достаточно, чтобы вызвать спонтанное разрешение электролитного дисбаланса.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Агенты, вызывающие гипонатриемию

Хлорпромазин Аналоги вазопрессина 21

Диуретики 20

Карбамазепин (Тегретол) 21

Индапамид (Натриликс) 22

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина23

Теофиллин 24

Cordasy , 4-метилендиоксиметамфетамин) 26

ТАБЛИЦА 1

Агенты, вызывающие гипонатриемию

33

0

Диуретики20

Карбамазепин (Тегретол) 21

9 Васо Аналоги прессина21

Индапамид (Натриликс) 22

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина23

Теофиллин 24

Амиодарон , 4-метилендиоксиметамфетамин) 26

SIADH

SIADH является важной причиной гипонатриемии, которая возникает, когда нормальный телесный контроль секреции антидиуретического гормона теряется и антидиуретический гормон выделяется независимо от потребности организма в экономии воды.Антидиуретический гормон вызывает задержку воды, поэтому гипонатриемия возникает в результате ненадлежащего увеличения задержки воды при потере натрия. Диагностические критерии для SIADH перечислены в таблице 2.28.

ТАБЛИЦА 2
Диагностические критерии для SIADH

Владелец прав не предоставил права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

SIADH — это диагноз исключения, и его следует подозревать, когда гипонатриемия сопровождается выделением гиперосмолярной мочи по сравнению с плазмой.Эта ситуация подразумевает наличие низкой осмоляльности плазмы с неадекватно высокой осмоляльностью мочи, хотя осмоляльность мочи не обязательно должна превышать нормальный диапазон. Другой предполагаемой особенностью является наличие гипоурикемии, вызванной повышенной фракционной экскрецией уратов.29 Общие причины SIADH перечислены в таблице 3.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3

Общие причины SIADH

Ингибиторы обратного захвата

Амиодарон ( Кордарон)

Карбамазепин (Тегретол)

Церебральные расстройства (например,g., опухоль, менингит)

Заболевания органов грудной клетки (например, пневмония, эмпиема)

Хлорпромазин (торазин)

Эктопическая секреция антидиуретического гормона

Теофиллин

ТАБЛИЦА 3

Распространенные причины SIADH

Ингибиторы обратного захвата

Амиодарон (кордарон)

Карбамазепин 03 03 цереб902 g., опухоль, менингит)

Заболевания органов грудной клетки (например, пневмония, эмпиема)

Хлорпромазин (торазин)

Эктопическая секреция антидиуретического гормона

Теофиллин

Любой церебральный инсульт, от опухолей до инфекций, может вызвать SIADH. Пневмония и эмпиема являются хорошо известными легочными причинами, классический пример — болезнь легионеров.30 Другой легочной причиной является бронхогенная карцинома и, в частности, мелкоклеточная карцинома, которая также является наиболее частой причиной эктопической секреции антидиуретического гормона.31 Медикаментозный SIADH встречается относительно часто. Менее распространенные причины включают острую перемежающуюся порфирию, рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре.

Лечение

Лечение гипонатриемии можно разделить на два этапа. Во-первых, врач должен решить, требуется ли немедленное лечение. Это решение основывается на наличии симптомов, степени гипонатриемии, остром состоянии (условно определяется как продолжительность менее 48 часов) или хроническом, а также наличии любой степени гипотензии.Второй шаг — определить наиболее подходящий метод коррекции гипонатриемии. Шок, возникший в результате истощения объема, следует лечить с помощью внутривенного изотонического раствора.

Острая тяжелая гипонатриемия (т.е. менее 125 ммоль на л) обычно связана с неврологическими симптомами, такими как судороги, и требует неотложного лечения из-за высокого риска отека головного мозга и гипонатриемической энцефалопатии.32 Начальная скорость коррекции гипертоническим раствором должна не превышайте 1-2 ммоль на л в час, и следует избегать нормо / гипернатриемии в первые 48 часов.33–35

У пациентов с хронической гипонатриемией следует избегать чрезмерной и быстрой коррекции, поскольку это может привести к центральному миелинолизу моста.9,10 При центральном миелинолизе моста неврологические симптомы обычно возникают через один-шесть дней после коррекции и часто необратимы. 19 В большинстве случаев хронической бессимптомной гипонатриемии достаточно устранения первопричины гипонатриемии.9 В противном случае ограничение жидкости (менее 1–1,5 л в день) является основой лечения и предпочтительным методом лечения легкой и умеренной SIADH.20 Для достижения адекватного ответа у пациентов с хроническим SIADH может потребоваться сочетание петлевых диуретиков с диетой с высоким содержанием натрия.

У пациентов, которые испытывают трудности с соблюдением режима ограничения жидкости или страдают стойкой тяжелой гипонатриемией, несмотря на вышеуказанные меры, демеклоциклин (декломицин) в дозировке от 600 до 1200 мг в день может использоваться для индукции отрицательного баланса свободной воды, вызывая нефрогенный диабет. insipidus.19,36 Этот препарат следует использовать с осторожностью у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью.37 У пациентов с гиперволемической гипонатриемией предпочтительным лечением является ограничение жидкости и натрия. В тяжелых случаях можно использовать петлевые диуретики.38 Гемодиализ является альтернативой пациентам с почечной недостаточностью.

Новые агенты, такие как антагонисты рецепторов аргинина вазопрессина, показали многообещающие результаты39 и могут быть полезны у пациентов с хронической гипонатриемией.40

У всех пациентов с гипонатриемией следует выявить и лечить причину. Некоторые причины, такие как застойная сердечная недостаточность или прием диуретиков, очевидны.Другие причины, такие как SIADH и эндокринная недостаточность, обычно требуют дополнительной оценки перед выявлением и соответствующим лечением.

Просмотреть / распечатать таблицу

Сила рекомендаций

Ключевая клиническая рекомендация	Сила рекомендации	Ссылки
Плохие прогностические факторы тяжелой гипонатриемии у госпитализированных пациентов сепсис и дыхательная недостаточность.	B	12
Начальная скорость коррекции натрия гипертоническим раствором не должна превышать 1-2 ммоль на литр в час.	B	33
Чрезмерная коррекция хронической гипонатриемии может привести к центральному миелинолизу моста.	B	9,10
Демеклоциклин (декломицин) в дозировке от 600 до 1200 мг в сутки эффективен у пациентов с рефрактерной гипонатриемией.	C	19,36
Петлевые диуретики могут использоваться у пациентов с перегрузкой объемом.	C	38
Антагонисты рецепторов аргинина вазопрессина могут быть полезны у пациентов с хронической гипонатриемией.	C	40

Сила рекомендаций

Ключевая клиническая рекомендация	Сила рекомендации	Ссылки
У больных с тяжелой прогнозируемой гипнозом наличие симптомов, сепсиса и дыхательной недостаточности.	B	12
Начальная скорость коррекции натрия гипертоническим раствором не должна превышать 1-2 ммоль на литр в час.	B	33
Чрезмерная коррекция хронической гипонатриемии может привести к центральному миелинолизу моста.	B	9,10
Демеклоциклин (декломицин) в дозировке от 600 до 1200 мг в сутки эффективен у пациентов с рефрактерной гипонатриемией.	C	19,36
Петлевые диуретики могут использоваться у пациентов с перегрузкой объемом.	C	38
Антагонисты рецепторов аргинина вазопрессина могут быть полезны у пациентов с хронической гипонатриемией.	С	40

.

Что нужно знать

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое гипонатриемия?

Гипонатриемия возникает, когда количество натрия (соли) в крови ниже нормы. Натрий — это электролит (минерал), который помогает вашим мышцам, сердцу и пищеварительной системе работать должным образом. Это помогает контролировать кровяное давление и баланс жидкости.

Что вызывает гипонатриемию?

Гипонатриемия возникает, когда из организма выходит слишком много натрия или когда в крови остается больше воды, чем натрия. Любое из следующих состояний может привести к гипонатриемии:

• Диета с низким содержанием натрия
• Выпивать слишком много воды или получать слишком много жидкости через капельницу
• Интенсивные и продолжительные упражнения, вызывающие повышенное потоотделение
• Заболевания, такие как болезнь Аддисона, болезнь почек, сердечная недостаточность, цирроз печени или рак
• Лекарства, такие как диуретики, антидепрессанты, обезболивающие, или запрещенные препараты, такие как экстази
• Обезвоживание

Каковы признаки и симптомы гипонатриемии?

У вас может не быть никаких признаков или симптомов.Симптомы могут появиться, когда количество натрия в крови падает слишком низко или слишком быстро. У вас может быть любое из следующего:

• Спазмы в животе, тошнота или рвота
• Головная боль, спутанность сознания, галлюцинации или проблемы с бодрствованием
• Слабость или судороги мышц
• Судороги или кома

Как диагностируется гипонатриемия?

Ваш лечащий врач спросит вас о лекарствах, которые вы принимаете. Он проведет медицинский осмотр, чтобы найти признаки отека, вызванного задержкой жидкости (избыток воды в вашем теле).

• Анализы крови будут сделаны, чтобы проверить уровень натрия в крови. Они также могут быть сделаны, чтобы найти причину вашей гипонатриемии.
• Натрий в моче — это тест, который проверяет уровень натрия в моче. Образец вашей мочи собирается и отправляется в лабораторию для анализа.

Как лечится гипонатриемия?

Лечение зависит от причины гипонатриемии и ее тяжести. Медицинские работники могут ограничить количество жидкости, которую вы пьете, если у вас остается вода.Солевой раствор можно вводить через капельницу, чтобы увеличить количество натрия в крови. Также могут быть назначены лекарства, которые помогут избавиться от лишней жидкости в организме. При приеме этих лекарств вы можете чаще мочиться.

Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?

• У вас мышечные судороги или подергивание.
• Вы чувствуете себя очень слабым или усталым.
• У вас тошнота или рвота.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью или позвонить по номеру 911?

• У вас припадок.
• У вас нерегулярное сердцебиение.
• У вас проблемы с дыханием.
• Вы не можете двигать руками и ногами.
• Вы сбиты с толку или не можете ясно мыслить.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать.Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому медицинскому режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Узнать больше о Гипонатриемии

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Mayo Clinic Ссылка

,

Гипернатриемия и гипонатриемия: причины и риски дисбаланса натрия

Каждая клетка в организме нуждается в воде, чтобы выжить, но можно получить слишком много или слишком мало жидкости, и это может вызвать довольно серьезные проблемы.

На баланс жидкости в организме влияет не только вода, которая попадает в организм с едой и напитками и выделяется с мочой и потом, но также и из-за концентрации натрия, электролита. Электролиты — это минералы, которые несут электрический заряд при растворении в жидкости, такой как кровь.В организме натрий в основном содержится в жидкости вне клеток и играет важную роль в перемещении воды внутрь и из них.

Два разных заболевания, известные как гипонатриемия и гипернатриемия, могут быть результатом изменений водного баланса в организме и уровня натрия в крови. [Сколько соли вам нужно, чтобы выжить?]

Гипонатриемия и гипернатриемия — это в первую очередь нарушения водного обмена, — сказал доктор Дэвид Маунт, специалист по почкам и клинический руководитель отделения почек в Бригаме и женской больнице в Бостоне.

При гипонатриемии избыток воды в организме может привести к низкой концентрации натрия в крови, сказал он. А при гипернатриемии дефицит воды в организме может привести к высокой концентрации натрия в крови.

Гипонатриемия

Гипонатриемия — это низкая концентрация натрия в крови из-за чрезмерного удержания воды, сказал Маунт. Он отметил, что из-за этого электролитного нарушения в организме слишком много воды, и это снижает уровень натрия в кровотоке.

Гипонатриемия возникает, когда уровень натрия в крови опускается ниже нормального уровня, который составляет 135 миллиэквивалентов / литр (мэкв / л).

Когда уровень натрия в крови слишком низкий, лишняя вода попадает в клетки тела, вызывая их набухание. Этот отек может быть особенно опасен для клеток мозга, вызывая неврологические симптомы, такие как головная боль, спутанность сознания, раздражительность, судороги или даже кому.

Симптомы гипонатриемии могут быть более серьезными, когда уровень натрия в крови падает очень быстро, и могут быть более легкими, когда они падают постепенно, поскольку это дает организму больше времени для адаптации к изменениям.Другие симптомы расстройства включают мышечные судороги или слабость, тошноту, рвоту, усталость и недостаток энергии.

Гипонатриемия может быть результатом болезни или приема определенных лекарств. По данным Национального фонда почек, некоторые из причин могут включать:

• Сильная рвота или диарея.
• Чрезмерное потребление жидкости, например, во время тренировок на выносливость или из-за чрезмерной жажды.
• Прием мочегонных средств, лекарств, которые помогают вывести из организма избыток воды и натрия.
• Почечная недостаточность — состояние, при котором почки с трудом выводят лишнюю жидкость из организма.
• Застойная сердечная недостаточность, которая может привести к скоплению лишней жидкости в организме.
• Ожоги большой площади тела.
• Мелкоклеточный рак легкого.
• Прием антидепрессантов, в том числе некоторых широко используемых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, особенно у пожилых людей.
• Синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона, состояние, при котором организм вырабатывает слишком много антидиуретического гормона, заставляя организм удерживать слишком много воды и снижая уровень натрия.

Люди также могут потреблять чрезмерное количество воды во время упражнений и у них может развиться гипонатриемия, сообщил Маунт Live Science. Гипонатриемия, связанная с физическими упражнениями, с большей вероятностью поражает спортсменов, работающих на выносливость, таких как марафонцы, триатлонисты и участники соревнований на сверхдальние дистанции.

Гипонатриемия не является постоянным заболеванием, хотя некоторые люди могут быть более подвержены этому заболеванию, чем другие, из-за привычек образа жизни или состояния здоровья.

Лечение гипонатриемии зависит от ее причины и серьезности.В умеренных случаях гипонатриемии, которые являются результатом диеты, приема диуретиков или употребления слишком большого количества воды, человеку может потребоваться ограничить потребление воды, потреблять соленую пищу, такую ​​как бульон или крендели, или скорректировать потребление диуретиков для повышения уровня натрия в крови.

Человеку с тяжелой гипонатриемией можно вводить внутривенно очень концентрированный физиологический раствор. Но уровень натрия необходимо корректировать медленно и контролируемым образом, чтобы предотвратить опухание мозговой ткани, сказал Маунт.

Гипернатриемия

При гипернатриемии в организме содержится слишком мало воды по сравнению с количеством натрия, сказал Маунт.Это приводит к тому, что уровень натрия в крови становится аномально высоким — более 145 мэкв / л — что заставляет воду перемещаться из тканей тела в кровь в попытке уравнять концентрацию между ними. Клетки мозга могут терять воду, вызывая их сокращение, что может быть опасно.

Слишком много натрия в крови — распространенная проблема у пожилых людей, особенно у тех, кто был госпитализирован или находится в учреждениях длительного ухода, сказал Маунт. Заболевание также может поражать гораздо более молодых людей: у младенцев может наблюдаться гипернатриемия, например, при тяжелой диарее.[4 совета по уменьшению содержания натрия в вашем рационе]

Помимо жажды, многие симптомы гипернатриемии, такие как раздражительность, беспокойство и подергивание мышц, влияют на центральную нервную систему и возникают из-за потери содержания воды в клетках мозга. В некоторых случаях гипернатриемия может быть опасной для жизни. Подобно гипонатриемии, другие симптомы гипернатриемии включают чувство усталости или недостатка энергии, спутанность сознания, судороги или кому.

Согласно Руководству Merck, основная причина гипернатриемии обычно связана с обезвоживанием из-за нарушения механизма жажды или ограниченного доступа к воде.Расстройство также может быть следствием диареи или рвоты, приема диуретиков или высокой температуры.

Люди, которые не всегда могут обеспечить себя водой, могут быть более подвержены риску гипернатриемии. Это включает людей, находящихся на питании через зонд, и людей с измененным психическим статусом (инсульт или слабоумие), а также очень молодых или очень старых и слабых людей, , согласно обзору в Медицинском журнале Новой Англии.

Пожилые люди более склонны к гипернатриемии, потому что их механизм жажды, функция почек и гормоны, регулирующие солевой и водный баланс, могут работать не так эффективно.

Основное лечение гипернатриемии — это просто восполнение жидкости. Человек с легкой формой гипернатриемии обычно может просто пить жидкость, чтобы выздороветь. Но в более тяжелых случаях воду и небольшое количество натрия вводят внутривенно в контролируемых количествах в течение 48 часов, чтобы медленно снизить уровень натрия до нормального диапазона.

Уровень жидкости корректируется медленно, чтобы избежать риска отека головного мозга, опасного состояния, при котором наблюдается отек мозга. , Маунт сказал.

Гипернатриемия может быть фатальной и может вызвать необратимое повреждение мозга, если не лечить должным образом. Некоторые исследования показывают, что уровень смертности у госпитализированных пациентов, страдающих этим заболеванием, может составлять более 50%.

Дополнительные ресурсы:

,