Содержание

Прививка от малярии и желтой лихорадки

Прививки для поездки в Танзанию и Занзибар

​Смотрите также​ защищает ваш организм​ которыми наша иммунная​ употребления алкоголя.​ противовоспалительных или противоаллергических​ заболевания, болезни вилочковой​ дней.​ и в Центральноафриканской​ была создана ещё​ вспышки заболевания.​ страховку, не помешает​Перевязочный материал — бинты,​ кишечными инфекциями. Чаще​ инфицирование может произойти​ требуется в Танзании,​ заниматься самолечением.​ печени, после чего​В Африке и других​ от этой смертельной​ система еще не​Как и в других​ лекарств, которые можно​ железы;​У 95% привитых​ республике.​

​ в 1937 году​Прививка против жёлтой лихорадки​ справка о состоянии​ лейкопластырь.​ всего заболевают брюшным​ во время медицинских​ а также при​При первых признаках сразу​ внедряются в красные​ жарких странах распространены​ болезни.​ встречалась. Одной из​ случаях после любой​ приобрести заранее. При​

Опасные инфекции и болезни Танзании

​во время создания вакцины​ выработаются защитные клетки​В Южной Америке перед​ американским вирусологом, за​ нужна работникам лабораторий,​ здоровья. Кроме всего​Наружные антисептические средства —​ тифом любители заморской​ процедур, полового контакта​ поездке на Занзибар​ обращайтесь к врачу​

Малярия в Танзании

​ кровяные тельца человека.​ инфекционные и паразитарные​Иммунитет, знакомый с вирусом​ обязательных мер по​ прививки нужно в​ развитии после прививки​ используют куриный белок​ в данные сроки,​ путешествием в Боливию​ что этот учёный​ контактирующим с вакциной​ перечисленного для посещения​ йод, зелёнка, перекись​ еды, которая может​ или татуировки. Заразиться​ только в том​ в Танзании. Малярия​ У людей с​ заболевания, которых нет​ желтой лихорадки, успевает​

​ борьбе с тропическими​ течение 30 минут​ выраженной аллергии рекомендуется​ — поэтому всем,​ у некоторых система​ и Венесуэлу, Бразилию​ был удостоен Нобелевской​ или культурой клеток​ определённых стран, нужно​ водорода.​ оказаться некачественной или​ можно при переливании​ случае, если турист​ лечится за 2–3​ ослабленным иммунитетом симптомы​ в России. Влажный​

​ выработать антитела, которые​ заболеваниями является прививка​ находиться в поле​

  1. ​ обратиться за помощью​ у кого на​ иммунитета сработает немного​ и Гайану, Колумбию,​ премии, но только​ возбудителя.​
  2. ​ иметь запись в​Антибиотики широкого спектра действия​ заражённой. Купание в​ крови. Вирус передаётся​ въезжает в страну​
  3. ​ дня, но только​ заболевания появляются через​ тёплый климат Танзании​ предотвращают развитие заболевания.​ от желтой лихорадки.​
  4. ​ зрения медработников, которые​ к врачу.​ него аллергия прививка​ позже.​ Панаму и Перу,​ спустя 14 лет.​В остальных случаях прививку​ паспорте прививок о​

​ — «Ципро», «Амоксиклав».​ озере или любом​ через предметы обихода​ через эндемичные по​ специфическими препаратами. Затянувшаяся​ 7–10 дней. Признаки​ способствует длительному выживанию​Согласно статистике, развитие болезни​Вакцинация призвана подготовить наш​

Жёлтая лихорадка в Танзании

​ её делают. Чтобы​Перед прививкой от жёлтой​ от жёлтой лихорадки​Какой срок действия прививки​ в последнем случае​Вакцина содержит аттенуированные или​ не делают или​ вакцинации против жёлтой​Энтеросорбенты — активированный уголь​ другом водоёме также​ не только от​ этому заболеванию районы​ инфекция при неадекватном​

pro-privivki.ru

Департамент здравоохранения Москвы — Памятка для выезжающих за рубеж

Перед тем, как отправиться в путешествие, необходимо заблаговременно узнать о профилактических мерах защиты от инфекционных заболеваний. Рекомендуем заранее поинтересоваться эпидемиологической обстановкой в государстве, которое Вы предполагаете посетить.


1. При выезде в страны, неблагополучные по

ЖЕЛТОЙ ЛИХОРАДКЕ, следует сделать профилактическую прививку и получить международное свидетельство о вакцинации в соответствии с Международными медико-санитарными правилами.

Желтая лихорадка передается комарами, заразиться можно как в природных условиях, так и в городах. Инкубационный период, от момента заражения до первых признаков заболевания, составляет от 3 до 6 дней. Заболевание характеризуется высокой лихорадкой, геморрагической сыпью, поражением почек, печени, с развитием желтухи и острой почечной недостаточности. Течение болезни крайне тяжелое и в большинстве случаев имеет смертельный исход.

Ежегодно Всемирная организация здравоохранения публикует перечень стран, в которых существует наличие риска передачи желтой лихорадки, а также перечень стран, при въезде в которые требуется наличие международного свидетельства о вакцинации против желтой лихорадки для путешественников. Эндемичными по желтой лихорадке являются страны Африки и Южной Америки. По данным ВОЗ в 2012-2014 гг. отмечены вспышки желтой лихорадки в Демократической Республике Конго, Судане, Камеруне, Эфиопии, Чаде.

Прививка — единственная мера предупреждения этого опасного заболевания. Вакцинации подлежат взрослые и дети старше 9-месячного возраста. Однократная прививка проводится не позднее, чем за 10 дней до выезда. Иммунитет сохраняется в течение 10 лет, после чего проводится повторная прививка.

Пройти вакцинацию от желтой лихорадки в Москве можно в следующих организациях:

Центр медицинской профилактики ДЗМ – только дети
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Центр медицинской профилактики Департамента здравоохранения города Москвы».
Фактический адрес: 123060, г. Москва, ул.Маршала Бирюзова, д.37, 39
Телефоны:
Секретарь: 8-499-194-25-02
Заместитель главного врача по медицинской части: 8-499-194-07-31
Главная медицинская сестра Дергачёва Людмила Васильевна: 8-499-194-02-67
Отдел кадров: 8-499-194-24 -13
Регистратура: 8-499-194-04-02, 8-499-194-04-20
Горячая линия: 8-499-194-27-74
Электронная почта:

[email protected]
Официальный сайт: http://cmpmos.ru/
Режим работы
понедельник- пятница с 8:30 до 19:00;
суббота, воскресенье — выходной
Стоимость (на 14.12.2016):
— осмотр врача перед вакцинацией 800 рублей
— вакцинация 1850 рублей.

Городская поликлиника № 5 Филиал № 2 – только взрослые (старше 18 лет)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 5 Департамента здравоохранения города Москвы» Филиал № 2
Фактический адрес: 127051, г. Москва, ул. Трубная, д.19, стр. 1
Телефоны:
Справочная: (495) 628-65-04

Помощь на дому: (499) 322-03-05
Кабинет прикрепления : (495) 621-19-94
Электронная почта: [email protected]
Официальный сайт: http://gp5.msk.ru/
Режим работы:
ежедневно 8.00 — 20.00
суббота 9.00 — 18.00
воскресенье и праздничные дни 9.00 — 16.00
Прививочный кабинет для отъезжающих за границу.
В прививочном кабинете проводятся все виды вакцинаций с оформлением международного сертификата. Прививки против желтой лихорадки проводятся лицам старше 18 лет.
Консультации по вопросам вакцинопрофилактики можно получить по тел.: (495) 621-94-65.

Инфекционная клиническая больница № 1

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» Консультативно-поликлиническое отделение
Запись на прием к врачам отделения: (499)190-19-77

Лицам, выезжающим за рубеж проводится вакцинация от ЖЕЛТОЙ ЛИХОРАДКИ с выдачей международного свидетельства.


2. Такое инфекционное заболевание как БРЮШНОЙ ТИФ встречается на всех континентах, во всех климатических зонах. Из республик ближнего зарубежья наибольшая заболеваемость в Казахстане, Азербайджане, Таджикистане, Туркмении, Киргизии. Заболевания брюшным тифом ежегодно регистрируются в Египте, Индии, странах Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки. В Европе наиболее высокая заболеваемость регистрируется на юге (Италия, Испания, Португалия, Югославия, Греция).


3. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А распространен в большинстве стран Азиатского, Африканского и Южно-Американского континентов.


4. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (самое большое распространение менингококковая инфекция получила в странах Центральной Африки, Южной Америки, в Китае). Каждый паломник, прибывающий на территорию Саудовской Аравии, обязан предъявить сертификат, заверенный органами здравоохранения Российской Федерации, о прививке против менингита, которая должна быть сделана не менее чем за 10 дней и не более чем за 3 года до въезда в Королевство Саудовская Аравия четырехкомпонентной вакциной.

Профилактические прививки против брюшного тифа, вирусного гепатита А, менингококковой инфекции также можно сделать в ГКУЗ «Инфекционная клиническая больница №1 ДЗМ», ГБУЗ «Городская поликлиника № 5 ДЗМ» филиал № 2, ГБУЗ «Центр медицинской профилактики ДЗМ».

Перед путешествием рекомендуется уточнить в лечебном учреждении по месту жительства, привиты ли Вы против инфекционных заболеваний, включенных в российский Национальный календарь (дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха). Особенно это важно для детей. Если подошел срок очередной ревакцинации, рекомендуется ее получить до поездки.

mosgorzdrav.ru

Прививки для поездки. Есть ли прививка от малярии



Советы туристам> здоровье в путешествии

На прививки для поездок надо выделять не менее 2-ух месяцев до начала путешествия. Так как после прививки у вас должно быть время на развитие иммунитета к болезни.

Для поездок по Европе и Северной Америке дополнительных прививок не нужно.

На сайте http://privivka.ru/ рекомендуется всем родившимся после 1956 года, введение двух доз КПК (корь, паротит, краснуха), если ранее не было вакцинации, а также ревакцинация каждые 10 лет от дифтерии и столбняка. Это связано в частности с участившимися в последние годы по всему миру вспышками кори. Также всем рекомендуется делать прививку от гепатита В, если ранее ее не было, и ежегодные прививки от гриппа.

О прививках стоит серьезно задумываться, как только вы решили посетить страны Африки, Азии, Южной Америки.

Чем более ваше путешествие отклоняется от привычных туристических маршрутов, тем больше внимания вам нужно обратить на меры защиты от болезней.

Посмотрите перечень заболеваний встречающихся в разных регионах мира.


Материал взят с сайта «Вестник инфектологии и паразитологии»


Рекомендованные и обязательные прививки

Обязательные прививки для путешественников — это прививки, сертификат о которых требуется для въезда в страну назначения. Чаще всего это сертификат прививки от желтой лихорадки, который, как правило, требуется от жителей стран, где распространена желтая лихорадка. Так как в России этой болезни нет, то от россиян такого сертификата в большинстве случаев не требуется. Но, если вы даже ненадолго останавливались в стране эндемичной к желтой лихорадке, то для въезда в некоторые страны (например, в Индию) вам может понадобиться данный сертификат.

К сожалению, очень многие турфирмы, чтобы не пугать клиентов, ограничиваются упоминанием обязательных прививок, не уделяя внимания рекомендованным прививкам.

Рекомендованные прививки призваны защитить здоровье путешественника в стране неблагополучной по заболеваниям.
На данный момент самыми востребованными прививками для поездок являются следующие:
Прививка от гепатита А — минимум за 2 недели до поездки

Прививка от гепатита B -делается по схеме 0-1-6 — то есть три прививки, вторая через месяц после первой, третья через полгода после первой.

Прививка от брюшного тифа — 1 инъекция за 2 недели до поездки

Прививка от бешенства — 3 дозы по графику за месяц до поездки

Прививка от желтой лихорадки — 1 вакцина на 10 лет

 

Прививки от малярии нет

К сожалению, прививкой невозможно защититься от такого серьезного и широко распространенного в жарких странах заболевания как малярия.


Вакцина от малярии разрабатывается, но на данный момент единственными медикаментозными средствами защиты от малярии служат таблетки, которые необходимо принимать за несколько недель до поездки в регионы с высоким риском малярии.

Существует три основных вида малярии:
Тропическая — самая опасная с высокой смертностью
Четырехдневная
Трехдневная
Малярия характеризуетс длительным инкубационным периодом от 10 дней до 2 лет.
Каждый вид малярии требует своих профилактических лекарств. Лекарства также варьируются в зависимости от места распространения малярии, так как в некоторых местностях возбудители стали устойчивы к препаратам.

Карта распространения малярии в мире

 

https://www.cdc.gov/malaria/travelers/about_maps.html

Открывайте ссылку, выбирайте страну и получите подробную по районам карту рисков заражения малярии.

Зеленый цвет — нет малярии

Желтый в определенных местах (надо смотреть подробно)

Красный — мялярия повсеместно

Таблица по странам с рекомендациями по профилактике малярии

Лихорадки Зика и Эбола

От лихорадки Зика, которая распространилась за последний год на 70 стран прививки как и от малярии нет.

Подробная информация о лихорадке Зика

Вакцина от лихорадки Эбола разработана. Но пока проходит испытания.

Стоит отметить, что обычному туристу встретится с лихорадкой Эбола не просто. Для этого надо поехать в определенные районы Африки.

Подробная иноформация о лихорадке Эбола

Далее читайте: Как узнать какие прививки нужно делать перед поездкой — на примере прививок для Тайланда. Пошаговая инструкция

Возможно, вас заинтересуют статьи:

www.sovety-turistam.ru

Прививка от желтой лихорадки — за сколько дней до поездки нужно ставить?

В каждой стране существует национальный календарь вакцинации, согласно которому детей и взрослых прививают от инфекций, курсирующих на территории проживания. Прививка от желтой лихорадки в РФ не является обязательной и проводится только добровольно и по необходимости. Рассмотрим, каковы основные показания к вакцинации, а также правила ее проведения.

В каких случаях нужно делать прививку от желтой лихорадки и малярии

Существует ряд строгих показаний:
  • временное или постоянное проживание на территории, где курсирует переносчик инфекции. Им как в случае с желтой лихорадкой, так и малярией, является комар;
  • путешествия или командировки в страны Африки, Юго-Восточной Азии (только для малярии) или Латинской Америки;
  • работа в лаборатории, в которой хранятся прививки от желтой лихорадки или малярии либо там, где людей вакцинируют от них.

Смертность от анализируемых заболеваний остается крайне высокой.

Среди заболевших лихорадкой, летальность отмечается в 50% случаев. По малярии статистика чуть более оптимистичная, но и эта инфекция часто заканчивается смертельным исходом, особенно в возрастной группе до 12 лет. Именно поэтому вакцинация является обязательной!

За сколько дней до поездки ставят прививку

Прививаться можно как бесплатно, в поликлинике, так и в специализированных медицинских центрах, на платной основе.

В первом случае стоит заранее предупредить медиков, поскольку вакцину не имеют в запасе — ее завозят при такой необходимости, а значит, на это может уйти время.

От 7 до 10 дней уходит на формирование стойкого иммунитета, однако, иногда требуется и гораздо больший период.

Таким образом, отлично, если иммунизация будет проведена за 14-30 дней до поездки. Минимальное время, которое должно пройти от момента введения вакцины до вылета – 10 суток. Ревакцинация не требуется.

Инструкция по применению живой сухой вакцины от желтой лихорадки

Прививаться допустимо только в условиях медицинских учреждений под контролем специалиста. Иммунопрепарат не должен контактировать с дезинфицирующими жидкостями поскольку это может уничтожить вирус, и прививка окажется бесполезной. Антисептические мероприятия необходимо соблюдать максимально строго. Вакцина и растворитель должны хранится при определенных условиях (в холодильнике).

Пошаговая инструкция по применению препарата для иммунизации:

  1. Вскрыть содержимое ампулы и соединить с растворителем. Полностью процесс смешивания занимает 5 минут.
  2. Готовая вакцина представляет собой опалесцирующую жидкость желтовато-розового цвета. Ее необходимо выдержать в течение 10-15 минут.
  3. Прививочная доза для всех возрастов одинакова и составляет 0,5 мл. Препарат набирают в одноразовый шприц, непосредственно перед постановкой инъекции.
  4. Для укола рекомендовано выбирать наружный угол лопатки или область дельтовидной мышцы плеча. Должен применяться подкожный или внутримышечный метод инъекции.
  5. В установленные отчетные документы вносят данные о наименовании препарата, дате прививки, дозе, номере серии, возможных реакциях.

У лиц старше 15 лет вакцина может применяться одновременно с другими, но вводить их нужно в разные части тела.

Категорически запрещено выбрасывать какие-либо материалы, применяемые при вакцинации в канализацию, поскольку туда может попасть живой, пусть и ослабленный, вирус.

Противопоказания к использованию

Поскольку вакцина содержит живые ослабленные штаммы вирусов, введение может производиться только абсолютно здоровым людям.

Ограничения следующие:

  1. Возраст до 9 месяцев (исключение — период эпидемий).
  2. Иммунодефицитные состояния (онкология, ВИЧ и прочее).
  3. Беременность (если будущая мама не знала о своем положении, проведенная иммунизация не является поводом для аборта).
  4. Аллергия на белок куриного яйца.
  5. Непереносимость компонентов прививки (например, фруктозы).
  6. Любые заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела.

Без специального международного свидетельства о ревакцинации, заполненного на русском, французском или английском языках, с указанием даты и времени введения иммунопрепарата против желтой лихорадки, въехать в Африку и Южную Америку невозможно.

Эта единственная болезнь в мире, отсутствие прививки от которой, является причиной недопуска человека в некоторые страны. Такие правила ведены Всемирной Организацией Здравоохранения в 2005 году.

Нормальная реакция и побочные эффекты вакцинации

В большинстве случаев прививка переносится хорошо, не вызывая каких-либо неприятных последствий для здоровья.

Чтобы свести к минимуму те или иные реакции, рекомендуется: за несколько дней до иммунизации (и такой же период после нее) отказаться от посещения общественных мест, не употреблять новых и экзотических блюд, которые могут спровоцировать аллергию, не тереть и не чесать место введения препарата.

Возможные реакции:

  1. Покраснение и уплотнение в месте введения. Как правило, всего за 2-5 дней подобное явление проходит самостоятельно и не требует каких-либо дополнительных манипуляций.
  2. Болезненность мышц и суставов. Неприятные ощущения не выражены, особых неудобств не доставляют.
  3. Воспаление лимфоузлов (местное).
  4. Озноб, общее недомогание, головная боль, тошнота, рвота.
  5. Крапивница, которая может быть только в месте укола или распространяться по всему телу.
  6. Отек Квинке может возникнуть у детей, у которых ранее не была диагностирована аллергия на куриный белок.

Риск возникновения реакций на вакцину от желтой лихорадки минимален и составляет всего около 1%.

Совместимость с алкоголем и лекарствами

В течение нескольких дней до прививки и строго 10 суток после нее, категорически нельзя употреблять алкогольные напитки. Причина проста: в этот период организм активно вырабатывает антитела, которые в будущем будут защищать от вируса. Спиртосодержащие напитки тормозят этот процесс, а значит, эффективность вакцины снижается в разы.

Указанное правило нужно соблюдать строго. Известны случаи, когда при игнорировании запрета на спиртное, у людей развивалось такое грозное осложнение, как энцефалит.

Прием системных доз кортикостероидов (дольше 10-14 дней), является противопоказанием к применению прививки — ее можно вводить не ранее, чем через 4 недели после окончания лечения.

Антибактериальная терапия также несовместима с вакциной против желтой лихорадки.

Гемофилия и другие заболевания, при которых нарушена свертываемость крови, требуют исключительно подкожного введения иммунопрепарата — внутримышечный способ противопоказан.

Срок действия

Период эффективной защиты составляет в среднем 10 лет, но иногда он может быть меньше или больше. Известны случаи, когда антитела к вирусу в крови ранее привитого человека, обнаруживались даже через 20-30 лет после введения вакцины.

Однако, если планируется поездка в страны, в которых можно заразиться, а с момента предыдущей иммунизации прошло более 10 лет, лучше не рисковать, а сделать ревакцинацию. Для подтверждения необходимости можно пройти специальное серологическое исследование, цель которого состоит в определении титра защитных клеток против конкретного вируса.

Сколько стоит вакцина: цена в аптеках

Вакцина против желтой лихорадки (производитель ФГУП Института им. Чумакова, Россия) стоит, в среднем, 7500 рублей.

Также существует французская вакцина Stamaril — приобрести ее в России практически невозможно.

Стоимость в международной интернет-аптеке составляет около 27 тысяч рублей.

Отзывы

В России прививаются от желтой лихорадки в основном взрослые и подростки, поскольку маленьких детей редко возят в страны с неблагополучной ситуацией по такому опасному заболеванию.

По отзывам, анализируемая категория переносит иммунизацию хорошо. Наиболее часто возникающие реакции следующие: покраснение и уплотнение в месте укола, головная или мышечная боль, слабость, тошнота, повышенная температура тела.

Риск умереть от лихорадки в несколько тысяч раз более высок, чем шанс получить тяжелые осложнения и последствия вакцинации.

Репелленты, использование москитных сеток и специальной одежды закрывающей тело, являются средствами вспомогательной защиты, которые способны частично оградить человека от встречи с опасными переносчиками инфекции. От применения подобных профилактических мер отказываться не стоит. Однако, только прививка на сегодняшний день является способом, который гарантирует практически 100%-ю защиту, поэтому специалисты рекомендуют вакцинироваться вовремя, и ни в коем случае не рисковать собственной жизнью и здоровьем.

vactsina.com

Малярия и желтая лихорадка 2019

Малярия против желтой лихорадки

Малярия и желтая лихорадка схожи в том смысле, что они оба являются болезнями, переносимыми москитами, и переходят от одной жертвы к другой. Ни малярия, ни желтая лихорадка не могут передаваться между людьми. Желтая лихорадка вызвана передачей вирусного элемента желтой лихорадки, тогда как малярия вызвана плазмодическим родом, называемым эукариотным протистом. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, около 200 000 смертей вызваны желтой лихорадкой в ​​год, тогда как около 400 миллионов человек заключают контракт с малярией.

Первый случай желтой лихорадки был официально зарегистрирован в 1793 году; считается, что малярия поражает людей более 500 000 лет. Обычные типы малярии включают плазмодий vivax, мягкий вариант и плазмодий falciparum, самый тяжелый тип, который может быть смертельным, особенно для пациентов с ослабленным иммунитетом.

Вирус желтой лихорадки имеет период инкубации от 7 до 30 дней. Инкубационный период для малярийного вируса составляет от 3 до 6 дней. В обоих случаях симптомы начинают проявляться в течение недели после заражения.

Симптомы малярии включают головную боль, а также лихорадку и тремор, тогда как первые симптомы желтой лихорадки наблюдаются в почках и ремиссии. Позднее симптомы — истощение, желтуха и рвота.

Малярия может поражать любой тип населения, но обычно встречается в тропиках. Как правило, желтая лихорадка встречается в экваториальной области, поэтому она чаще встречается у африканцев, чем у кавказцев. Желтая лихорадка может привести к внутреннему кровоизлиянию, бреду, коме и смерти. Малярия может вызвать повреждение сетчатки, судороги и рвоту, а также потоотделение и лихорадку.

Вакцины для желтой лихорадки, как говорят, обеспечивают защиту в течение 10 лет, но не доступны в слаборазвитых странах. Малярия не может быть предотвращена путем вакцинации, и поэтому путешественники должны прибегать к профилактическим средствам, которые не рекомендуются для долгосрочного использования коренными народами.

Резюме

1. Желтая лихорадка обычно встречается в экваториальных регионах Африки и Латинской Америки, тогда как малярия распространена в тропиках или субтропиках субсахарских районов, Южной Азии и т. Д. 2. Вакцинация против желтой лихорадки длится 10 лет, но вакцины для профилактики малярии нет. 3. Симптомы желтой лихорадки включают кровоизлияние, рвоту, а у малярии — лихорадка и потоотделение. 4. Желтая лихорадка впервые была зарегистрирована в 1793 году; малярия присутствует в течение последних 500 000 лет.

ru.esdifferent.com

Личный опыт: как подготовиться к встрече с желтой лихорадкой и малярией — МедНовости

Каких инфекций стоит опасаться во время поездок в Африку и другие жаркие страны, какие прививки необходимо сделать и как быть с болезнями, от которых не существует вакцины, рассказывает опытный турист и волонтер Елена Березина.

Меня спрашивали о прививках, необходимых перед поездкой в Танзанию. Несмотря на то, что еду я еще не скоро, рассказываю.

Вообще, все о рисках заразиться каким-либо инфекционным заболеванием в той или иной стране мира и рекомендациях можно узнать в разделе «Эпидемиологический надзор» на сайте Роспотребнадзора.

В 2011 году решением ВОЗ Танзания выведена из списка стран, при посещении которых вакцинация обязательна и необходимо предъявлять сертификат о прививке против желтой лихорадки (амариллеза). Однако, наличие международного сертификата обязательно, если вы въезжаете из соседних государств, требующих его наличия, таких как Камерун, Нигер, Гана, Мали, Руанда и другие. Также, сертификат понадобится для поездки на Занзибар.

Последний случай заражения амариллезом в Танзании был зафиксирован еще в 1992 году.

Тем не менее, при выезде российских граждан в Танзанию Минздрав рекомендует проведение вакцинации, как минимум, от желтой лихорадки, но целесообразно привиться и от ряда других заболеваний.

Я лично всадила в себя почти все, до чего смогла дотянуться: желтую лихорадку, гепатиты А и В, дифтерию, столбняк, брюшной тиф и дизентерию. Чувствую себя сверхчеловеком: ни одна зараза мне теперь не страшна. Почти. Кроме того, у меня теперь есть свой собственный «прививочный паспорт», как у собаки.

Хорошо бы еще от бешенства привиться, вдруг, обезьяна цапнет или летучая мышь, но профилактически это делать в нашей стране не принято почему-то, колоть начинают только по факту, когда тебя уже укусили.

Обратите внимание, что некоторые прививки, такие, как гепатит В, например, делаются по схеме 0-1-6, то есть в три захода: первый раз, второй — через месяц после первого и третий — через 6 месяцев после первого, причем, завершить желательно за месяц до поездки, то есть, начинать нужно за семь месяцев. Существуют, однако, экстренные схемы 0-7-21, то есть второй и третий раз вам вводят вакцину через 7 и 21 день после первого соответственно, но они, как правило, применяются после прямого контакта с кровью инфицированного человека, на то они и экстренные.

Все прививки платные, кроме гепатита В и брюшного тифа, они включены в Национальный календарь прививок и проводятся по ОМС.

Все я перенесла очень хорошо, без каких-либо побочных эффектов, как будто и не было ничего, кроме АДС-м (столбняк и дифтерия). Место укола ощутимо болело пару дней, какое-то время даже не поднималась рука (его делают под лопатку). На вторые сутки поднялась температура до 38,2С. В общем, столбняк переносится тяжелее, чем любая другая прививка, что неудивительно.

От малярии, к сожалению, вакцины не существует, поэтому рекомендуется перед поездкой и во время нее принимать противомалярийные препараты, но это вопрос спорный. Малярия — болезнь в наше время не смертельная, даже в случае заражения, риск которого сводится к минимуму, если вы едете в сухой сезон и добросовестно обильно пользуетесь местными (гораздо мощнее наших) репеллентами, вы проведете дня четыре в больнице, принимая те же препараты, и все. При этом, отечественный «Лариам», например, является сильным антибиотиком тетрациклиновой группы, который может давать серьезные побочные эффекты. Я лично остановилась на «Малароне», но он очень недешево стоит: около 7500 рублей (в Европе — от 15 до 60 евро) за упаковку из 12 таблеток, а пить их нужно каждый день, начиная за 24 часа до поездки, и еще неделю после. Значит, если вы едете на 3 недели, вам понадобится 29 таблеток, то есть, 3 упаковки. Дорого и стопроцентной гарантии все равно нет. Поэтому решать вам: пить, не пить, и если пить, то что. Посоветуйтесь с врачом.

Существуют, кстати, специальные экспресс-тесты на малярию, как на беременность, вот их советую купить в любом случае: любое повышение температуры и недомогание в Африке вызывают приступ натуральной паники, поэтому такие тесты полезны не только для успокоения, но и для своевременного диагностирования заболевания, что, как известно, — половина успеха лечения. В России они тоже стоят очень дорого: около 8000 рублей за упаковку из 10 штук, поэтому покупать их лучше на месте.

В общей сложности моя вакцинация вылилась в четыре похода к врачу в течение шести месяцев и стоила 9500 рублей, учитывая, что за каждый прием нужно отдельно платить по 450 рублей и 300 рублей единоразово — за оформление сертификата, плюс €45 за три упаковки «Маларона».

А вообще, больше всего во всем этом процессе мне понравилось говорить врачу: «Я выезжаю работать в Восточную Африку, в связи с чем мне нужно то-то и то-то». Полжизни мечтала это произнести.

medportal.ru

Малярия


Малярия вызывается паразитами рода Plasmodium. Эти паразиты передаются людям через укусы инфицированных самок комаров вида Anopheles, называемых «переносчиками малярии». Существует пять видов паразитов, которые вызывают малярию у человека, и два таких вида — P. falciparum и P.vivax — создают наибольшую угрозу.

  • В 2017 г. на долю P. falciparum приходилось примерно 99,7% случаев заболевания малярией в Африканском регионе ВОЗ, а также большинство случаев в регионах ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии (62,8%), Восточного Средиземноморья (69%) и Западной части Тихого океана (71,9%).
  • Паразит вида P. vivax преобладает в Регионе ВОЗ для стран Америки, где на его долю приходится 74,1% случаев заболевания малярией.

Симптомы

Малярия — это острая лихорадочная болезнь. У человека, не имеющего иммунитета, обычно симптомы появляются через 10-15 дней после укуса инфицированного комара. Первые симптомы – лихорадка, головная боль и озноб — могут быть слабовыраженными, что затрудняет выявление малярии. Если не начать лечение в течение первых 24 часов, малярия P. falciparum может развиться в тяжелую болезнь, часто заканчивающуюся летальным исходом.

У детей с тяжелой малярией часто развивается один или более из следующих симптомов: тяжелая анемия, дыхательная недостаточность в связи с метаболическим ацидозом или церебральная малярия. У взрослых людей также часто наблюдается отказ нескольких органов. В эндемичных по малярии районах у людей может развиваться частичный иммунитет, при котором инфекции протекают без симптомов.

Кто подвергается риску?

В 2017 году риску малярии подвергалась почти половина населения в мире. Большинство случаев заболевания малярией и смерти от нее происходит в Африке к югу от Сахары. Однако Юго-Восточная Азия, Ближний Восток, западная часть Тихого океана и Латинская Америка также подвергаются риску. В 2017 году передача малярии продолжалась в 87 странах и территориях.

Некоторые группы населения подвергаются значительно более высокому риску заражения малярией и развития тяжелой болезни, чем другие. Они включают младенцев, детей в возрасте до пяти лет, беременных женщин и людей с ВИЧ/СПИДом, а также не имеющих иммунитета мигрантов, мобильные группы населения и лиц, совершающих поездки. Необходимо, чтобы национальные программы борьбы с малярией приняли специальные меры для защиты этих групп населения от малярийной инфекции, учитывая их специфические обстоятельства.

Бремя болезни

По данным последнего Всемирного доклада о борьбе с малярией, выпущенного в ноябре 2018 г., число случаев заболевания малярией возросло с 217 миллионов в 2016 г. до 219 миллионов в 2017 г. Число случаев смерти от малярии в 2017 г., согласно оценкам, составило 435 000, что сопоставимо с цифрами за предыдущий год.

На Африканский регион ВОЗ по-прежнему приходится диспропорционально высокая доля глобального бремени малярии. В 2017 году в этом регионе произошло 92% случаев заболевания малярией и 93% случаев смерти от малярии.

В 2017 г. почти половина всех случаев заболевания малярией в мире приходились на долю пяти стран: Нигерии (25%), Демократической Республики Конго (11%), Мозамбика (5%), Индии (4%) и Уганды (4%). 

Особенно уязвимой группой в отношении малярии являются дети в возрасте до 5 лет; в 2017 г. на их долю приходился 61% (266 000) всех случаев смерти от малярии в мире. 

Всемирный доклад о малярии, 2018 г.

Передача инфекции

В большинстве случаев малярия передается через укусы самок комаров Anopheles. Существует более 400 различных видов комаров Anopheles; около 30 являются значимыми переносчиками малярии. Все значимые виды переносчиков кусают в сумерках и на рассвете. Интенсивность передачи зависит от факторов, связанных с паразитом, переносчиком, организмом человека-хозяина и окружающей средой.

Комары Anopheles откладывают в воду яйца, из них выводятся личинки, которые в конечном счете превращаются во взрослых комаров. Самкам комаров кровь необходима для откладывания яиц. Каждый вид комаров Anopheles имеет свою водную среду обитания; некоторые, например, предпочитают небольшие, мелкие скопления пресной воды, такие как лужи и следы от копыт, которые в дождливые сезоны в тропических странах имеются в изобилии.

Более интенсивная передача инфекции происходит в местах с более длительной продолжительностью жизни комаров (при которой паразит имеет достаточно времени для завершения своего развития в организме комара) и там, где переносчик предпочитает кусать скорее людей, чем животных. Так например, длительная продолжительность жизни африканских видов переносчиков и тот факт, что они стабильно предпочитают кусать людей, являются основными причинами того, что приблизительно 90% всех случаев смерти от малярии происходит в Африке.

Передача инфекции зависит также от климатических условий, которые могут влиять на численность и выживание комаров, таких как режим распределения осадков, температура и влажность. Во многих местах передача инфекции является сезонной и достигает пика во время сезонов дождей и сразу же после них. Эпидемии малярии могут происходить в случаях, когда климатические и другие условия внезапно становятся благоприятными для передачи инфекции в районах, где люди имеют слабый иммунитет к малярии или не имеют его. Кроме того, эпидемии могут происходить, когда люди со слабым иммунитетом попадают в районы с интенсивной передачей малярии, например, в поисках работы или в качестве беженцев.

Другим важным фактором является иммунитет человека, особенно среди взрослых людей в районах с умеренной или интенсивной передачей инфекции. Частичный иммунитет вырабатывается за несколько лет воздействия, и, несмотря на то, что он никогда не обеспечивает полной защиты, он уменьшает риск развития тяжелой болезни в случае малярийной инфекции. По этой причине большинство случаев смерти от малярии в Африке происходит среди детей раннего возраста, тогда как в районах с менее интенсивной передачей и низким иммунитетом риску подвергаются все возрастные группы.

Профилактика

Борьба с переносчиками является основным способом профилактики и уменьшения передачи малярии. Если охват мерами борьбы с переносчиками в конкретном районе является достаточно высоким, то меры защиты распространятся на всю общину.

ВОЗ рекомендует защищать всех людей, подвергающихся риску малярии, с помощью эффективных мер борьбы с переносчиками. Два вида борьбы с переносчиками являются эффективными в самых разных условиях – обработанные инсектицидом противомоскитные сетки и распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений.

Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки (ОИС)

Использование обработанных инсектицидом противомоскитных сеток (ОИС) для сна может уменьшить возможность контакта между комарами и человеком путем создания как физического барьера, так и инсектицидного эффекта. Защита всего населения может быть обеспечена путем массового уничтожения комаров в результате обеспечения широкого доступа местного населения к использованию таких сеток. 

В 2017 г. почти половина всех людей, подвергающихся риску малярии в Африке, были защищены обработанными инсектицидами сетками, по сравнению с 29% в 2010 г. Однако в период с 2015 по 2017 гг. уровень охвата ОИС увеличился лишь незначительно.

Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия

Другим эффективным способом быстрого сокращения случаев передачи малярии является распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП). Распыление инсектицидов внутри жилых помещений производится один или два раза в год. Для достижения эффективной защиты необходимо обеспечить высокий уровень охвата РИОДВП. 

Использование РИОДВП для защиты во всех регионах ВОЗ снизилось с 5% в 2010 г. до 3% в 2017 г. Снижение охвата РИОДВП происходит по мере того, как страны переходят от использования пиретроидных пестицидов к более дорогим альтернативным препаратам для борьбы с устойчивостью комаров к пиретроидам. 

Противомалярийные препараты

Для профилактики малярии могут также использоваться противомалярийные препараты. Профилактику малярии среди людей, совершающих поездки, можно осуществлять с помощью химиопрофилактики, которая подавляет стадию малярийной инфекции в крови, предотвращая тем самым развитие болезни.

Кроме того, ВОЗ рекомендует проводить интермиттирующую профилактическую терапию сульфадоксином-пириметамином среди беременных женщин, живущих в районах от умеренной до высокой передачи инфекции, во время каждого планового дородового посещения врача после первых трех месяцев беременности. Аналогично этому, детям грудного возраста, живущим в районах Африки с высокой передачей инфекции, также рекомендуется предоставлять три дозы интермиттирующей профилактической терапии сульфадоксином-пириметамином в рамках регулярной вакцинации.

С 2012 года в качестве дополнительной стратегии профилактики малярии в районах африканского субрегиона Сахели ВОЗ рекомендовала проводить сезонную химиопрофилактику малярии. Эта стратегия включает проведение месячных курсов терапии амодиахином плюс сульфадоксином-пириметамином среди всех детей в возрасте до пяти лет во время сезона высокого уровня передачи.

Устойчивость к инсектицидам

Прогресс в борьбе с малярией с 2000 г. был достигнут, в основном, в результате расширения доступа к мерам борьбы с переносчиками, особенно в странах Африки, расположенных к югу от Сахары. Однако эти достижения оказываются под угрозой ввиду возрастающей устойчивости комаров Anopheles к инсектицидам. Согласно последнему Всемирному докладу о борьбе с малярией, в период 2010-2017 г. случаи устойчивости комаров, как минимум, к одному из пяти наиболее распространенных классов инсектицидов были зарегистрированы в 68 странах; из них в 57 странах регистрировалась устойчивость к двум или более классам инсектицидов. 

Несмотря на появление и распространение устойчивости комаров к пиретроидам (единственному классу, который используется в ОИС), обработанные инсектицидом сетки продолжают обеспечивать значительный уровень защиты в большинстве мест. Это было подтверждено результатами масштабного исследования, проведенного в пяти странах в период с 2011 по 2016 гг. при координации ВОЗ.

Хотя результаты этого исследования являются обнадеживающими, ВОЗ продолжает подчеркивать настоятельную необходимость в новых и более совершенных средствах борьбы с малярией во всем мире. Чтобы не допустить снижения эффективности основных средств борьбы с переносчиками, ВОЗ подчеркивает также острую потребность в том, чтобы все страны, где происходит передача малярии, разрабатывали и применяли эффективные стратегии борьбы с устойчивостью к инсектицидам.

Диагностика и лечение

Ранняя диагностика и лечение малярии способствуют уменьшению тяжести болезни и предотвращению смерти. Это также способствует снижению уровня передачи малярии. Наилучшим имеющимся лечением, особенно в случае малярии P. falciparum, является основанная на артемизинине комбинированная терапия (АКТ).

ВОЗ рекомендует, чтобы все предполагаемые случаи малярии подтверждались диагностическим тестированием (либо микроскопией, либо диагностическим экспресс-тестом), основанным на выявлении паразита, до предоставления лечения. Результаты паразитологического подтверждения могут быть получены за 30 минут или менее. Лечение на основании одних лишь симптомов необходимо предоставлять только в тех случаях, когда паразитологический диагноз невозможен. Более детальные рекомендации имеются в третьем издании «Руководящих принципов по лечению малярии» опубликованном в апреле 2015 года.

Устойчивость к противомалярийным препаратам

Устойчивость к противомалярийным препаратам продолжает оставаться проблемой. Устойчивость малярийного паразита P. falciparum к предыдущим поколениям лекарств, таким как хлорохин и сульфадоксин-пириметамин (СП), широко распространилась в 1950-х-1960-х годах, подрывая усилия по борьбе с малярией и сводя на нет завоевания в области выживания детей.

Обеспечение эффективности противомалярийных препаратов имеет важнейшее значение для борьбы с малярией и ее элиминации. Для разработки стратегий лечения в эндемичных по малярии странах, а также для своевременного выявления устойчивости к препаратам и борьбы с ней необходим регулярный мониторинг эффективности лекарственных средств.   

В 2013 г. ВОЗ ввела в действие Чрезвычайный план реагирования на устойчивость к артемизинину (ЧПРУА) в субрегионе Большого Меконга, план наступления высокого уровня для сдерживания распространения лекарственно устойчивых паразитов и обеспечения необходимых для спасения жизни средств для всех групп населения, подвергающихся риску заболевания малярией. Но несмотря на прилагаемые усилия в этой области, новые очаги устойчивости возникли независимо в других географических областях этого субрегиона. Параллельно поступали сообщения о возросшей устойчивости к «партнерским» лекарствам АКТ в некоторых районах. В связи с изменяющейся ситуацией в области малярии возникла необходимость в другом подходе.

На сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2015 г. ВОЗ приняла Стратегию ликвидации малярии в субрегионе Большого Меконга (2015-2030 гг.), которая была одобрена всеми странами этого субрегиона. Призывая к незамедлительным действиям, эта стратегия предусматривает достижение элиминации всех видов малярии человека во всем регионе к 2030 г., уделяя первоочередное внимание тем районам, где малярия с множественной лекарственной устойчивостью получила широкое распространение.

На основе технического руководства ВОЗ все страны субрегиона разработали национальные планы элиминации малярии. Вместе со своими партнерами ВОЗ будет продолжать оказывать поддержку работе стран по элиминации малярии через программу по элиминации малярии в бассейне Меконга, новую инициативу, реализуемую посредством ЮАРБ.

Эпиднадзор

Эпиднадзор требует слежения за болезнью и программных ответных действий, а также принятия мер на основе полученных данных. В настоящее время многие страны с высоким бременем малярии имеют слабые системы эпиднадзора и не могут оценивать распределение и тенденции этой болезни, что затрудняет оптимизацию ответных мер и реагирования на вспышки.

Эффективный эпиднадзор необходим на всех этапах продвижения к элиминации малярии. Более сильные программы эпиднадзора за малярией срочно необходимы для того, чтобы принять своевременные и эффективные меры в ответ на малярию в эндемичных районах, предотвратить вспышки и повторное появление болезни, следить за прогрессом и обеспечивать подотчетность правительств и глобального сообщества борьбы с малярией.

В марте 2018 г. ВОЗ выпустила справочное руководство по эпиднадзору, мониторингу и оценке в отношении малярии. В руководстве приводится информация о глобальных стандартах эпиднадзора и рекомендации по укреплению систем эпиднадзора в странах. 

Элиминация

Элиминация малярии определяется как прерывание местной передачи конкретного вида малярийного паразита в пределах определенного географическом района в результате преднамеренных действий. Для предотвращения возобновления передачи инфекции необходимо принимать непрерывные меры.

Искоренение малярии определяется как постоянное поддержание на нулевой отметке глобальной заболеваемости малярией, вызываемой малярийными паразитами человека, в результате преднамеренных усилий. После ликвидации малярии необходимости в проведении мероприятий нет.

Страны, в которых в течение, как минимум, 3 последовательных лет не было зарегистрировано ни одного местного случая малярии, соответствуют критериям для подачи заявки в ВОЗ на сертификацию элиминации малярии. В последние годы Генеральный директор ВОЗ сертифицировала 8 стран в качестве стран, элиминировавших малярию: Объединенные Арабские Эмираты (2007 г.), Марокко (2010 г.), Туркменистан (2010 г.), Армения (2011 г.), Мальдивские Острова (2015 г.), Шри-Ланка (2016 г.), Кыргызстан (2016 г.), Парагвай (2018 г.) и Узбекистан (2018 г.). «Framework for Malaria Elimination (2017)» (Рамочная программа элиминации малярии (2017 г.)) ВОЗ содержит подробный набор инструментов и стратегий для достижения и поддержания элиминации.

Вакцины против малярии

RTS,S/AS01 (RTS,S) является первой и единственной на сегодняшний день вакциной, обеспечивающей частичную защиту от малярии детей раннего возраста. Она действует против P. falciparum, самого смертоносного малярийного паразита в мире и самого распространенного в Африке. По результатам крупномасштабных клинических испытаний в течение четырехлетнего периода, эта вакцина позволяла предупредить заболевание малярией в 4 из 10 случаев у детей, получивших 4 дозы. 

Принимая во внимание высокую значимость этой проблемы для общественного здравоохранения, ведущие консультативные органы ВОЗ по вопросам малярии и иммунизации совместно рекомендовали поэтапное внедрение этой вакцины в некоторых районах Африки, расположенных к югу от Сахары. В 2019 г. внедрение вакцины будет происходить в трех пилотных странах – Гане, Кении и Малави.

В рамках данной пилотной программы будут изучены несколько нерешенных вопросов, связанных с использованием этой вакцины в реальных условиях. Это будет иметь важное значение для понимания того, как лучше вводить необходимые четыре дозы RTS,S, а также потенциальной роли вакцины в снижении детской смертности и ее безопасности при проведении плановых прививок.

Программа, координируемая ВОЗ, осуществляется совместно с министерствами здравоохранения Ганы, Кении и Малави, а также  рядом национальных и международных партнеров включая некоммерческую организацию PATH и компанию «ГлаксоСмитКляйн» (GSK), являющуюся разработчиком и производителем этой вакцины. 

Деятельность ВОЗ

Глобальная техническая стратегия ВОЗ борьбы с малярией на 2016-2030 гг.

Глобальная техническая стратегия ВОЗ борьбы с малярией на 2016-2030 гг., принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2015 г., обеспечивает технические рамки для всех стран, эндемичных по малярии. Она предназначена для руководства региональными и страновыми программами и оказания им поддержки в их работе по борьбе с малярией и ее элиминации.

Эта стратегия ставит далеко идущие, но достижимые глобальные задачи, включая:

  • сокращение не менее чем на 90% показателей заболеваемости малярией к 2030 году;
  • сокращение не менее чем на 90% показателей смертности от малярии к 2030 году;
  • элиминацию малярии не менее чем в 35 странах к 2030 году;
  • предупреждение повторного появления малярии во всех свободных от малярии странах.
Эта стратегия явилась результатом широкого консультативного процесса, продолжавшегося два года, в котором приняли участие более чем 400 технических экспертов из 70 государств-членов.

Глобальная программа ВОЗ по борьбе с малярией

Глобальная программа ВОЗ по борьбе с малярией (ГПМ) координирует усилия ВОЗ во всем мире по борьбе с малярией и ее элиминации посредством:

  • разработки, информирования и содействия принятию норм, стандартов, политики, технических стратегий и руководящих принципов;
  • независимой оценки глобального прогресса;
  • разработки подходов для создания потенциала, укрепления систем и проведения эпиднадзора;
  • выявления угроз для борьбы с малярией и ее ликвидации, а также новых направлений деятельности.
Поддержку и консультативную помощь ГПМ оказывает Консультативный комитет по политике в отношении малярии (ККПМ), состоящий из экспертов по малярии, назначенных в результате открытого процесса предложения кандидатур. Полномочия ККПМ состоят в предоставлении стратегических рекомендаций и технического вклада и распространяются на все аспекты борьбы с малярией и ее элиминации, в качестве части транспарентного, гибко реагирующего и авторитетного процесса разработки политики.

«Тяжелое бремя требует высокой эффективности»

На сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2018 г. генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус призвал использовать новый инициативный подход для ускорения прогресса в борьбе с малярией. Реализация новой инициативы, выполняемой при активном участии стран — «Тяжелое бремя требует высокой эффективности» — было начато в Мозамбике в ноябре 2018 г.

В ее осуществлении будут принимать участие 11 стран с самым высоким бременем этой болезни (Буркина-Фасо, Камерун, Демократическая Республика Конго, Гана, Индия, Мали, Мозамбик, Нигер, Нигерия, Уганда и Объединенная Республика Танзания). Ее основными элементами являются: 

1.  Политическая воля к снижению бремени малярии;
2.  Стратегическая информация для повышения эффективности; 
3.  Более эффективное руководство, меры политики и стратегии; и 
4.  Скоординированные меры борьбы с малярией на национальном уровне.

Инициатива «Тяжелое бремя требует высокой эффективности», выполняемая при активном участии ВОЗ и партнерства «Обратить вспять малярию», основывается на принципе, что никто не должен умирать от болезни, которая поддается профилактике и диагностике и которая полностью излечивается с помощью имеющихся методов лечения.

www.who.int

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.