Магазин Toy&Toy — Super Toys

Послеродовой (акушерский) парез у новорожденных — причины, лечение

Послеродовой парез относится к травмам, связанным с родами. Каким бы высокотехнологичным не был современный мир медицины, послеродовые травмы по-прежнему нередко встречаются у новорожденных. Конечно, процент таких осложнений намного ниже, нежели чем пару десятков лет тому назад, но травма от этого не стала менее жестокой. Послеродовой парез – это неполный паралич, потеря мышечной силы, со всеми вытекающими последствиями. Такое осложнение встречается у 1-2 малышей на 1000 новорожденных.

Акушерский парез

Тело новорожденного малыша настолько хрупкое, что очень легко подвергается травматизации. Случается, что полученное во время родов осложнение, не влечет серьезных последствий, но иногда вполне здоровый ребенок в родах так травмируется, что это накладывает отпечаток на всю его последующую жизнь. К таким серьезным осложнения от родов относят неврологическое нарушение, которое связанно с поражением плечевого сплетения.

От такой травмы, к сожалению, мало кто застрахован. Она застигала малышей и в процессе естественных родов, и в процессе кесарева сечения. Получит ли ребенок травму зависит не только от врача акушера, но и от самого ребенка. Организм каждого малыша индивидуален, кто-то рождается более слабым, а кто-то более крепким. Сопутствующие факторы усугубляют вероятность пареза:

• Неправильное предлежание плода в утробе матери;
• Большой вес плода, зачастую более 4 кг;
• Несоответствующие размеры таза матери и самого плода;
• Затяжные, длительные, изнурительные, тяжелые роды, которые вынуждают врача применять особые акушерские пособия, такие как поворот плода на ножку или акушерские щипцы, а также вакуумный экстрактор.

Влияние этих факторов может стать причиной того, что в процессе рождения головка ребенка или его плечико может попросту застрять в материнских родовых путях. Сдавленные костями таза нежные структуры тела ребенка испытывают чрезмерное давление, нервы могут быть пережаты, а питание тканей нарушиться. Разрешение подобной ситуации требует вмешательства квалифицированной помощи врача акушера-гинеколога.

В таких условиях специалист проводит особые родовспомогающие пособия, чтобы малыш смог появиться на свет. Но чудо не всегда на стороне врача. При парезе верхних конечностей частично выпадает функция мышц плеча – дельтовидной и двуглавой, трехглавой и плечелучевой, передней зубчатой и малой круглой. Они прекращают работать из-за повреждения корешков нервов.

Виды послеродового пареза

В зависимости от того на каком уровне произошло поражение плечевого сплетения, выделяют 3 вида пареза:

• Верхний, названный по автору парезом Дюшена-Эрба. Встречается этот тип поражения чаще других. Он связан с поражением верхнего ствола плечевого сплетения. При этом рука больного висит словно плеть, она пассивна, тонус в ней отсутствует, и лишь кисть сохраняет свои функциональные возможности. При этом рука чаще всего приведена к туловищу, а также ротирована внутрь. Промежуток между телом и плечом углублен. При поднятии малыша, ручка безвольно отвисает кзади;
• Нижний — Дежерине-Клюмпке связан с поражением нижнего ствола плечевого сплетения. При этом, в противоположность первому варианту пареза, отсутствует активность кисти ребенка и его пальцев, она пассивно висит, а предплечье и плечо функционируют;
• Смешанный – Эрба — Клюмпке или Клюмпке-Эрба, который сочетает в себе признаки описанных выше двух парезов и возникает из-за поражения всего ствола плечевого сплетения.

В зависимости от тяжести послеродового пареза, выделяют три степени:

• Легкий, при котором нарушенные функции вскоре восстанавливаются;
• Средний, который требует длительного периода реабилитации с последующим возможным восстановлением;
• Тяжёлый (тотальный), который связан с полным поражением плечевого сплетения. Восстановление функций при этом невозможно.

Симптоматика поражения плечевого сплетения

Послеродовой парез имеет достаточно яркую симптоматическую картину. Все виды пареза сопровождаются:

• Значительным снижением тонуса мышц – гипотония;
• Пониженный тонус – гипотония в пораженной руке или его отсутствие – атония;
• Сниженная сила поврежденной руки;
• Понижение или отсутствие чувствительности в руке;
• Укорочение пораженной руки;
• Снижение – гипорефлексия, или отсутствие рефлексов в руке – арефлексия.

В течении послеродового пареза выделяется несколько стадий, для каждой из которой характерна своя специфичная симптоматика. Периоду острого пареза, то есть первой стадии, которая длится первые пару часов после травмы, присущи:

• Вялость со стороны малыша, его активность снижена, движения ручки ограничены;
• Ограничения в поднятии плеча на стороне пареза;
• Затруднения при сгибании руки;
• Расположение пораженной руки вдоль тела.

Вторая стадия длится от 2 до 3 лет, с учетом проводимого лечения, и называется периодом восстановления. Для нее характерны:

• Нормализация работы нервов и кровообращения в пораженной конечности;
• Повышение тонуса и силы пораженных мышц руки;
• Появление способности к частичному поднятию пораженного плеча;
• Ограничение возможности к сгибанию поврежденной руки в локтевом суставе.

Остаточные явления, или период 3 стадии, проявляется:

• Уменьшением размеров плечевого сустава – гипотрофия, которая вызвана недостаточным питанием и иннервацией;
• Ротационными движениями лопатки, при этом ее край выступает;
• Ограничением ротации предплечья;
• Ограничением разгибания пальцев в кисти пораженной руки.

Обычно пораженная конечность выглядит вялой, она висит, будто у тряпичной куклы, а ее суставы разогнуты. Возможность совершать активные движения отсутствует. Кожные покровы в пораженной руке выглядят бледными и холодными на ощупь. При этом нарушена чувствительность. При осмотре невролога выявляется отсутствие хватательного и ладонно-ротового рефлекса.

В зависимости от степени поражения нерва, сила мышц может быть незначительно понижена или глубоко расстроена, вплоть до полного отсутствия тонуса и активных движений. Обязательное определение локализации и глубины двигательных расстройств необходимо для правильного и обоснованного лечения. Более тяжелые поражения требуют длительного восстановления. И гарантии в выздоровлении нет. Функция руки может восстановиться не полностью ввиду развития атрофии мышц, контрактур, а также дегенеративных изменений в нервных волокнах.

Рентгенологическое исследование указывает на уменьшение в размерах головки плечевой кости. При этом, с возрастом отмечают прогрессирующую атрофию пораженных мышц. Они интенсивно становятся меньше. Нередко парез сочетается с послеродовым переломом плечевой кости или ключицы, а также с вывихом плеча.

Лечение послеродового пареза

Диагностировать послеродовой парез не составляет большого труда, учитывая свойственную клиническую картину. Для подтверждения диагноза проводят неврологический осмотр, а также инструментальную диагностику в виде рентгена и электромиографии. Акушерский парез требует своевременного лечения, которое должно быть начато с первых дней жизни ребенка. Это дает ребенку шанс на нормальную жизнь.

Сразу после рождения начинают терапию, которая направлена на:

• Придание ребенку специального положения, которое способствует уменьшению натяжения нервных волокон и растяжения поврежденных мышечных групп. Эти мероприятия направлены на предупреждение формирования контрактур;
• Массажные мероприятия и лечебную гимнастику.

Чтобы в лечении пареза был достигнут результат, нужно подходить к нему комплексно и непрерывно. Активно используют специальные ортопедические материалы, которые помогают придать пораженной конечности правильное положение. Это не заставит руку работать заново, но позволит избежать такого грозного осложнения пареза, как мышечная контрактура. Контрактура прочно фиксирует конечность в неправильном, патологическом положении. Рука будто неестественно застывает, ограничивая шанс на восстановление.

Во избежание таких осложнений применяют особые шины для фиксации ручки ребенка. Пораженной конечности придается отводящее положение, плечо находится под углом 90 градусов, ручка согнута в локтевом суставе. Нельзя сразу отводить плечико ребенка под прямой угол – это вызывает боль у малыша. Ортопедические шины или лонгеты помогают пораженной ручке занять физиологически правильное поражение и избежать контрактур.

Особое внимание уделяется гимнастике и массажу, лечебной физкультуре. Эти методы обычно не встречают серьезного отношения со стороны больных, однако, не стоит недооценивать силу ЛФК в данном случае. Пораженная рука не выполняет никаких функций. Она просто есть. Если долго не пользоваться мышцей, она атрофируется за ненадобностью. Такого нельзя допускать. Атрофические процессы необратимы. И шанс на восстановление в таком случае просто тает на глазах.

А занятия ЛФК и массаж направлены на создание активности в руке. Путь и пассивно, но пораженная конечность будет работать, к мышцам активно поступать кислород и питательные вещества. Для деток существуют целые комплексы упражнений в игровой форме, чтобы лечение приносило положительные эмоции, стимулировало на выздоровление, вызывало желание действовать. Полноценное лечение невозможно без физиотерапевтических процедур и медикаментозной терапии.

Среди физиотерапевтических процедур большое внимание уделяется тепловым и магнитным, электрофорезу, парафинолечению, а также электростимуляции поражённых мышц и соответствующих им сегментов спинного мозга. Это улучшает проводимость и возбудимость поражённых нервно-мышечных элементов конечности, их кровоснабжение и питание, а также вызывает сокращение пораженных мышц. Электростимуляция используется в виде различных импульсных токов.

Послеродовой парез иногда требует проведения хирургических вмешательств. Их назначают при неэффективном консервативном лечении, при развитии осложнений, сдавлении нервного ствола или его размозжении. При своевременности и непрерывности лечения устранение пареза возможно. Конечно, все зависит от степени поражения нервного сплетения. Но шанс на восстановление есть, и парез, полученный во время родов – это не приговор.

Автор статьи: врач-невролог Магдотева Лидия Рашидовна

Видео

umozg.ru

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Причины

У новорождённого малыша развитие пареза может быть вызвано несколькими причинами.

       Наиболее частой причиной развития патологии является родовой процесс. Поражение нейронов может возникнуть в ходе родовой деятельности. Ошибка врача, принимавшего роды, крупные размеры плода и узкий родовой канал, длительный родовой процесс, различные методы вмешательства акушеров – все эти факторы могут спровоцировать повреждение двигательного и периферического нейронов.        Осложнённая беременность, которая может вызвать гипоксию, асфиксию плода и другие негативные последствия для плода.        У недоношенных малышей постановка диагноза пареза конечностей происходит чаще, чем у доношенных детей.        Повлиять на состояние нейронов могут вирусные заболевания, перенесённые мамой в период беременности.        Стрессовые ситуации, приём некоторых лекарственных препаратов также негативно сказываются на нервной системе будущего ребёнка.        После рождения малыш может получить травму, переохладиться или заразиться инфекционным заболеванием. Эти причины могут спровоцировать развитие пареза конечностей у новорождённого.

Симптомы

Определить заболевание у новорождённого родители могут не сразу из-за  низкой активной деятельности младенца. Но парез конечностей характеризуется некоторыми признаками.

       У малыша наблюдаются церебральные нарушения, к которым относится тремор, повышение или снижение тонуса мышц, повышенная возбудимость.        Безусловные рефлексы у ребёнка с парезом конечностей развиты слабо или отсутствуют полностью.        Парез может возникать с разных сторон конечностей, но обычно признаки патологии ярче выражены с одной стороны ноги или руки.        При периферическом парезе верхней конечности рука лежит рядом с туловищем в вялом состоянии, а ладонь обычно расправлена.        Если у малыша спастический парез, руки будут сжаты в кулаки.        При вялом парезе нижних конечностей ноги малыша можно развести в разные стороны более, чем на 90 градусов. В случае спастического пареза угол развода ног новорождённого будет меньше.        Более выраженные симптомы патологии будут заметны, когда младенец начнёт тянуть руки к игрушкам, пытаться переворачиваться на живот, сидеть, вставать и ходить.

Диагностика пареза конечностей у новорождённого

       Диагностировать патологию сможет врач-невролог. Если у малыша врождённый парез конечностей постановка диагноза обычно происходит сразу после его рождения.        Осмотр специалистом и проверка безусловных рефлексов у новорождённого помогает диагностировать парез конечностей.        Но в случае слабой степени повреждения двигательного нервного пути признаки недуга внешне заметны плохо.        Для обнаружения места локализации и степени повреждения нейронов проводятся электромиографические исследования.

Осложнения

Чем опасна патология для новорождённого малыша? Осложнения могут возникнуть в некоторых случаях.

       Если лечение пареза конечностей начато своевременно, то в течение 3-6 месяцев возможно полное излечение.        При средней степени пареза конечностей у новорождённого лечение может длиться около трёх лет.        В случае неэффективности лечения или при тяжёлой форме заболевания, возможно развитие атрофии мышц, а также паралича.

Лечение

Что можете сделать вы

       Самостоятельно лечить заболевание нельзя.        Если признаки пареза конечностей начали проявляться после выписки из роддома, необходимо обратиться к врачу самостоятельно.        Чем раньше будет назначено квалифицированное лечение, тем выше вероятность полного излечения пареза конечностей у новорождённого.        Если будет назначена лечебная гимнастика, родители могут выполнять упражнения с ребёнком в домашних условиях. Как правильно заниматься гимнастикой, сможет подсказать лечащий врач.

Что делает врач

       После выяснения причины и места поражения нейронов, врач сможет определить, как лечить патологию у младенца. Но обычно лечение пареза конечностей у новорождённого является комплексным.        Для больного малыша обычно назначается массаж и лечебная гимнастика.        Могут быть использованы ортопедические укладки, которые помогают предотвратить атрофию мышц и развитие паралича.        Назначаются физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, электростимуляция.        Может быть назначена медикаментозная терапия.        Хирургическое вмешательство при парезе конечностей у новорождённого назначается в случае разрыва или сдавливании нерва. Также операция может быть проведена, если консервативное лечение оказалось неэффективным.

Профилактика

Чтобы предотвратить возникновение патологии у младенца, маме необходимо позаботиться об этом на этапе беременности.

       При вирусных заболеваниях необходимо своевременно их вылечивать.        Не подвергать организм переживаниям, не принимать лекарственные препараты без консультации врача.        Во время беременности правильно питаться, употреблять свежие овощи и фрукты. При необходимости принимать витаминные комплексы, но только после консультации с лечащим врачом.        Во время родов врачи должны быть внимательными, с осторожностью использовать акушерские принадлежности.        После появления малыша на свет, родители должны не допускать заражения вирусными инфекциями детского организма, не переохлаждать младенца и следить за его общим состоянием.

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

Также смотрят

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании парез конечностей у новорожденных детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг парез конечностей у новорожденных детей, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как парез конечностей у новорожденных детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга парез конечностей у новорожденных детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить парез конечностей у новорожденных детей и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

detstrana.ru

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

У новорождённого младенца может возникнуть парез лицевого нерва, кишечника или конечностей. Существуют различные причины, отчего может быть патология у младенца.

       Осложнённая беременность.        Гипоксия и асфиксия плода.        Инфекционные и хронические заболевания во время беременности.        Последствия после операции, проведённой у новорождённого.        Парез конечностей возникает у новорождённого из-за повреждения нервных пучков, плечевого сплетения, а также при отрыве нервных корешков от спинного мозга.        Парез лицевого нерва развивается из-за повреждения периферических пучков нерва.        Можно выделить несколько факторов, которые провоцируют возникновение пареза у новорождённого.        Повреждение нервной системы при прохождении младенца через родовые пути. Во время родов малыш может получить родовую травму, которая вызовет развитие пареза.        Использование акушерских щипцов может привести к возникновению пареза лицевого нерва.        Парез кишечника у новорождённого может возникнуть из-за повышенного газообразования, нарушения микроциркуляции в кишечнике и других проблем желудочно-кишечного тракта.

Чтобы распознать патологию у малыша, родители должны знать признаки проявления пареза. В зависимости от места повреждения нерва, симптомы недуга различаются.

       Парез лицевого нерва можно определить по ассиметричному лицу новорождённого.

o   У младенца опущены уголки рта. Это явление хорошо заметно во время плача.

o   Лицевые мышцы немного онемевшие.

o   Малыш испытывает трудности при сосании груди или бутылочки.

o   При крике ребёнок может ощущать боль в области губ, щёк.

o   Сухость в глазах или повышенная слезоточивость.

o   Может возникнуть частичный паралич языка.

       Парез конечности у новорождённого обычно связан с получением родовой травмы.

o   Возникает тремор – быстрые и ритмичные движения конечностями и туловищем.

o   Снижается мышечный тонус при повреждении периферического нерва, а при повреждении центрального участка спинного или головного мозга наблюдается повышенный тонус мышц.

o   У малыша наблюдается повышенная возбудимость.

o   Недостаточная функциональность конечностей.

       Парез кишечника у новорождённого диагностируется при следующих признаках:

o   Вздутие и боли в животе;

o   Повышенное газообразование, но в некоторых случаях оно отсутствует, как и прекращается выделение кала;

o   Может быть бесконтрольное выделение кала;

o   Иногда возникают приступы рвоты.

Диагностика пареза у новорождённого

       Диагностировать заболевание часто врач может при первичном осмотре малыша после родов. Особенно хорошо заметен парез лицевого нерва.        Чтобы определить точный диагноз пареза лицевого нерва, может быть назначен метод электронейромиографии. С помощью этого метода удаётся выявить место поражения нервной системы.        Для диагностирования пареза конечностей у новорождённого также проводится электронейромиография.        Парез кишечника диагностируется с помощью рентгенологических результатов, а также с помощью клинического осмотра.

Чем опасен парез для новорождённого малыша? В зависимости от степени поражения нервных корешков и других элементов нервной системы, возможно возникновение различных осложнений.

       При лёгкой степени парезов и своевременном лечении есть вероятность полного восстановления повреждённой нервной системы.        Но возможно возникновение трофических нарушений, которые влияют на костные изменения.        Обнаружить неприятные последствия пореза можно не сразу, а лишь спустя несколько месяцев.        Парез конечностей может привести к развитию остеопороза, гипоплазии и замедленному окостенению.        Парез кишечника опасен развитием кишечной непроходимости, частым возникновением запоров, которые могут спровоцировать грыжу и другие опасные заболевания.        Парез лицевого нерва у новорождённого обычно проходит через несколько недель.        В случае необратимого повреждения лицевого нерва возможны пожизненные признаки паралича.        Есть вероятность неправильного восстановления нервных волокон, что приведёт в дальнейшем к непроизвольным мышечным сокращениям.        Возможна полная или частичная потеря зрения одним глазом, который находится на повреждённой стороне лица. Из-за невозможности полностью закрыть глаз, может пересохнуть и повредиться роговица.

Что можете сделать вы

       Лечить самостоятельно парез у новорождённого нельзя. Консультация и осмотр врача необходимы, чтобы получить правильное назначение лечения.        Родители могут самостоятельно проводить массаж в игровой форме, но прежде необходима врачебная консультация.        Для того чтобы устранить парез лицевого нерва, малышу следует дать пустышку. С её помощью новорождённый малыш будет совершать сосательные движения.        Для тренировки поискового рефлекса при лицевом парезе родители могут поглаживать у грудничка щёчку на повреждённой стороне.        Если проводить и слегка надавливать на ладонь младенца, ребёнок будет открывать рот. Это помогает в тренировки лицевых мышц.        При парезе кишечника родители могут облегчить болезненное состояние живота, с помощью выкладывания новорождённого на живот. Поглаживания по животу и укачивания также способствуют уменьшению болей в кишечнике.

Что делает врач

       После того как врач получит результаты исследований, он сможет определить, как вылечить парез у новорождённого.        Лечить парез лицевого нерва необходимо в кратчайшие сроки после его диагностирования. Это позволит снизить вероятность развития осложнений.        Лечение лицевого пареза проводится с помощью дегидратационной терапии. Она позволяет снизить отёчность лица.        Для улучшения кровообращения в поражённой области применяется медикаментозная терапия, а также согревающие процедуры.        Физиотерапия разрешена с первого дня жизни малыша и является хорошим методом восстановления поражённого нерва.        При парезе конечностей малышу назначается курс лечебного массажа и гимнастики, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.        Также ребёнок должен проводить время в положении, которое способствует уменьшению натяжения нервных стволов. Такое положение помогает предотвратить растяжение повреждённых мышц. Для этого используется специальное оборудование.        Чтобы вылечить парез кишечника у новорождённого, необходимо восстановить рефлекс перистальтики кишечных стенок до необходимого уровня. Необходимо улучшить кровообращение в кишечнике, а также восстановить нервный импульс. Для этого проводится медикаментозная и внутривенная инфузионая терапия.

Чтобы предотвратить развитие патологии у новорождённого малыша, необходимо врачам и будущей маме во время родового процесса быть внимательными. Мама должна слушать рекомендации врачей и акушеров, чтобы не допустить получения родовой травмы новорождённым.

       На этапе беременности маме следует проходить регулярные обследования.        Будущая мама должна своевременно вылечивать инфекционные заболевания.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании парез у новорожденных детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг парез у новорожденных детей, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как парез у новорожденных детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга парез у новорожденных детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить парез у новорожденных детей и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

detstrana.ru

Акушерский паралич или парез Дюшена-Эрба у новорожденных Центр детского массажа Счастливый малыш

Статья написана в помощь, и с целью разъяснения родителям, которые к сожалению столкнулись с такой проблемой, как паралич или парез Эрба — Дюшена. Иначе этот диагноз ещё называется акушерский паралич. Ругать акушеров в статье не считаю уместным, т.к. роды могут быть сложными не всегда по вине врачей, но и в результате сложившихся обстоятельств. К таким можно отнести: нехватку сил самой роженицы, тазовое предлежание плода, многократное обвитие пуповиной, застревание плода в родовых путях, затруднение вывода плечиков и т.д. Любая из подобных ситуаций требует решительных и незамедлительных действий т.к. под угрозой жизнь ребёнка, а в некоторых случаях и матери. Соответственно быстрое извлечение плода может повлечь за собой перелом ключиц, сильное боковое сгибание шейного отдела позвоночника, что в свою очередь может привести к главной причине акушерского паралича или пареза Эрба — Дюшена, а именно к растяжению, надрыву или разрыву плечевого сплетения, из которого спускаются к руке нервные стволы для иннервации верхней конечности. Сегментарный уровень поражения при парезе Эрба (С5-С6) пятый и шестой шейный ПДС (позвоночно-двигательный сегмент). Термин парез означает частичное поражение, т.е. частичная утрата сил мышц соответствующих сегментарному уровню иннервации, на котором произошла травма. Паралич соответственно говорит о полной утрате двигательной функции мышц. При парезе Дюшена — Эрба поржается не вся рука, кисть сохраняет свои функции. Страдает верхняя часть руки, т.е. сгибатели и разгибатели предплечья и плеча, аддукторы (отводящие в сторону) и разгибатели плеча, некоторые мышцы лопатки, супинатор предплечья.
Парез Эрба Дюшена признаки: рука новорожденного разогнута, лежит вдоль туловища повернута внутрь. При парезе возможна небольшая активность, но заметно меньше, чем у здоровой руки. Также может быть сочетание с кривошеей. При параличе рук не двигается.

Лечение паралича Эрба — Дюшена. ЛФК

Совмещать ЛФК лучше с массажем, чередуя упражнения. Важно, чтобы не было рывков и грубых быстрых движений. Из упражнений лечебной гимнастики можно использовать все, кроме висов и тракций.
Укладки с лангетой. Лечением с самых первых дней должны быть укладки руки новорожденного с использованием лангеты в т.н. позу «голосующего». Рука отведена от туловища и согнута в локте, чтобы предплечие и кисть были направлены вверх. К лангете ручка младенца фиксируется обычным марлевым бинтом не туго, но и чтобы движений не было. Эластический бинт не стоит в таком случае применять во избежании пережима сосудов руки. В кулачок можно вкладывать валик или приматывать кисть к лангетке с выпрямленными пальцами и отведенным большим пальцем. Смотрите фиксацию руки новорожденного к лангете на фото. Фиксация обычно проводится на несколько часов в день по рекомендации врача. Пока идет остальное лечение, лангетой нужно будет пользоваться, возможно несколько месяцев.

Лечебный массаж при парезе и параличе Дюшена-Эрба

Массаж на первых процедурах проводится легкий и дифференцировано. Целью массажа при акушерском параличе будет, улучшение питания тканей и иннервации паретичной руки. Массаж делается общий, всего тела, но акцент на плечевой пояс, верхние конечности, шею. Воздействие должно быть осторожным и безболезненным. В первом периоде, до 2-х месяцев все манипуляции с ручками младенца должны быть щадящими.

Гимнастика
Лечебная гимнастика при парезе Эрба-Дюшена имеет важнейшее значение в восстановлении сил и движений в пораженной конечности. Упражнения с такими детьми должен выполнять опытный специалист, знающий особенности заболевания.
Утяжелители
Для лучшего укрепления можно использовать утяжелитель на порженной конечности. Важно подобрать оптимальный вес, чтобы ребёнок мог двигать ручкой. Вес можно сначала поставить 10-20 грамм, и постепенно прибавлять.
Особенности ухода за ребёнком с диагнозом парез Дюшена Эрба.
Принцип такой, чем ребёнок младше, тем бережнее. Травмированная конечность не должна подвергаться резким движениям, растяжкам, давлению, свободно висеть, болтаться. Это надо учитывать при пеленании, купании, кормлении, транспортировке и т.д. Укладки делаются по рекомендачиям врача.
Прогноз
Конечно всех родителей беспокоит прогноз лечения. При парезе Дюшена Эрба прогноз благоприятный т.е. дети обычно постепенно идут на поправку, но с разной скоростью и большинство деток после года манипулируют обеими руками. По поводу полного выздоровления, так чтобы не было вообще ничего заметно и никаких ограничений в движении руки точно не скажу, т.к. не было возможности наблюдать за такими детьми на протяжении нескольаих лет, чтобы отслеживать развитие. Считаю, что если повторных обращений после 1-2 лет нет, значит не беспокоит ребенка и родителей эта проблема. Паралич Эрба Дюшена имеет прогноз хуже чем парез, но и у таких детей идет частичное восстановление. Много зависит от того, насколько сильно поражены нервы сплетения, ну и от массажистов инструкторов, врачей и родителей в меньшей степени.
Ответы на частые вопросы родителей:
Сколько лечится паралич Дюшена Эрба у новорожденных?
Первый год жизни ребенка должен быть наиболее насыщенный лечебными процедурами и большая часть результатов от лечения должна быть именно после первого года. Второй год, если еще есть необходимость обычно менее интенсивен в лечении. Поэтому «ставку» надо делать на первые 2 года жизни ребенка и особенно на первый. Потом восстановление идет сложно и медленно. Точных дат назвать не получится, только основываясь на своей статистике.
Полное восстановление возможно?
Возможно, но зависит от того, насколько сильное поражение и какое лечение было проведено. Также очень важно найти хороших специалистов.
Что будет, если не получится вылечить руку?
Такое бывает при акушерских паралиах с полным разрывом нервных сплетений, стволов. Руку придется все время фиксировать, чтобы не растягивалась капсула плечевого сустава, ну и соответственно вторичные проблемы могут возникнуть со временем: сколиоз, гипотрофия, атрофия.
Какое лечение ещё возможно при парезе Эрба руки?
Принцип такой, все что вызывает прохождение импульсов по нервным стволам руки и сплетению нужно использовать, разумеется в разумных пределах. Точечный массаж, иглорефлексотерапия, классический массаж, лфк, и т.д. Нужно как можно больше стимулировать процессы проведения нервных импульсов в руке.

Статья написана для центра детского массажа «Счастливый малыш», (сайт happybabymassage.ru), копировать её запрещено!
Автор: массажист Алексей Владимирович Матросов.

Если вашему ребенку требуется квалифицированный детский массажист звоните нам по телефонам 84993941711 или 89266057470.

Если вам была интересна эта статья, поделитесь пожалуйста ей в социальные сети, возможно кому-то ещё она будет полезна. У мамочек всегда много вопросов, давайте им поможем найти ответы!?

Поделиться!

happybabymassage.ru

Акушерский паралич – симптомы, лечение, формы, стадии, диагностика

Содержание статьи:

Акушерским параличом называется патология двигательной функции верхних конечностей, возникающая в результате родовой травмы периферического двигательного нейрона (натальное повреждение). Подобные повреждения могут иметь различную локализацию:

• плечевое сплетение и образующие его нервные корешки;
• нервные корешки верхнегрудного и нижнего шейного сегментов позвоночника;
• клетки шейного утолщения спинного мозга.

Акушерские параличи диагностируются у 0,2–0,3% новорожденных.

Акушерский паралич – это родовое повреждение плечевого сплетения

Причины и факторы риска

К возникновению акушерских параличей зачастую приводят различные акушерские манипуляции, применяемые при затрудненном выведении из родовых путей головки и плечиков. К ним могут быть отнесены:

• выдавливание плода;
• ротации и тракции плечиков и головки при их фиксированном положении;
• наложение щипцов.

Подобные механические факторы способны повлечь смещение шейных позвонков, вызвать спазм кровеносных сосудов рефлекторного характера, привести к ишемии и нарушениям целостности структур спинного мозга, нервных корешков, стволов и сплетений. Частой причиной развития акушерских параличей становится повреждение позвоночных артерий, что влечет ишемию мотонейронов шейных сегментов спинного мозга. Акушерские параличи иногда сопровождаются повреждениями грудино-ключично-сосцевидной мышцы и (или) переломом ключицы. Это может стать причиной кривошеи.

При лечении акушерских параличей немаловажное значение имеют массаж, занятия лечебной физкультурой, ортопедическая коррекция с целью восстановления двигательной функции.

Предрасполагающим фактором является состояние гипоксии плода или асфиксии новорожденного, так как при этом чувствительность нервной системы к травмирующему воздействию резко усиливается.

Чаще всего акушерские параличи наблюдаются в следующих случаях:

• роды крупным плодом;
• клинически узкий таз;
• применение акушерских пособий;
• роды в ягодичном или ножном предлежании.

Формы заболевания

Существуют три клинических формы акушерских параличей:

1. Верхний тип. Это наиболее часто встречающаяся форма заболевания, при которой наблюдается паралич мышц плеча и плечевого сустава. Рука у ребенка свисает, движения сохраняются только в кисти.
2. Нижний тип. Наблюдается в 10% случаев. При нем паралич охватывает мышечные группы кисти и предплечья, в результате чего движения в пальцах и кисти отсутствуют.
3. Смешанный тип. Самая тяжелая форма акушерского паралича, при котором движения в пораженной конечности полностью отсутствуют. Смешанный тип акушерского паралича составляет 30% от общего числа случаев заболевания.

Стадии заболевания

Акушерские параличи делятся на собственно параличи и парезы. При параличах происходит полное выпадение двигательной функции, при парезах – только ослабление. Таким образом, парез можно рассматривать как более легкую стадию акушерского паралича.

Симптомы

Клиническая картина при акушерских параличах зависит от формы заболевания.

Симптомы акушерского паралича зависят от типа поражения

Проксимальный (верхний) акушерский паралич

Данный вид акушерского паралича называется еще параличом Дюшена – Эрба. Для него характерно нарушение функций мышц плечевого пояса (плечелучевой, двуглавой, дельтовидной) и мышц предплечья (супинаторов и сгибателей).

Движения в нижнем отделе плечевого пояса, а также в области локтевого сустава отсутствуют. Пораженная рука разогнута во всех суставах и лежит вдоль туловища. Движения пальцев рук сохранены.

При проведении неврологического осмотра выявляются ослабление мышечного тонуса, снижение или значительное ослабление сухожильных рефлексов в паретичной конечности. Безусловные рефлексы новорожденных (ладонно-ротовой, хватательный, Моро) при акушерском параличе Дюшена – Эрба не определяются, а при парезе они снижены.

У детей в первые дни жизни выявить нарушения чувствительности достаточно трудно.

Акушерские параличи требуют проведения дифференциальной диагностики с врожденной гемигипоплазией, остеомиелитом, полиомиелитом, псевдопараличом Парро, переломом ключицы.

Верхний тип акушерского паралича нередко сочетается с поражением диафрагмального нерва, приводящего к парезу диафрагмы. Клинически это проявляется:

• уменьшением жизненной емкости легких;
• нарушениями ритма и частоты дыхания;
• ассиметричным движением грудной клетки.

Дистальный (нижний) акушерский паралич

При дистальном акушерском параличе (параличе Дежерин – Клюмпке) происходит паралич мышц:

• гипотенара;
• тенара;
• червеобразных и межкостных;
• длинных сгибателей кисти и пальцев.

При данной форме заболевания кисть принимает положение «когтистой лапы» или просто свисает, что зависит от степени тяжести поражения волокон локтевого или лучевого нерва.

Активные движения в фаланговых, лучезапястном и локтевом суставах отсутствуют. Безусловные рефлексы новорожденных не вызываются или снижены. В плечевом суставе движения сохранены.

Акушерский паралич Дежерин – Клюмпке может протекать и с поражением симпатических шейных волокон. В этом случае к описанным выше симптомам присоединяются другие:

• энофтальм;
• птоз;
• миоз.

Тотальный (смешанный) акушерский паралич

В пораженной верхней конечности отсутствуют активные движения, сухожильные рефлексы не вызываются, мышечный тонус снижен. Для данной формы заболевания характерно раннее развитие мышечной атрофии.

Читайте также:

10 ядов, способных спасти жизнь человека

8 нормальных состояний новорожденного, похожих на патологию

Врожденные патологии и гениальность: 5 известных савантов

Диагностика

Диагностика акушерского паралича осуществляется в первые дни жизни ребенка на основании выявления у него характерных для периферического пареза признаков:

• арефлексии;
• атонии;
• нарушения двигательной функции.

Акушерские параличи диагностируются у 0,2–0,3% новорожденных.

При легкой степени акушерского паралича двигательные нарушения в первые дни жизни выявляются неотчетливо. Поэтому для диагностики используют специальные приемы и тесты, например, свисание руки ребенка при положении его лицом вниз на руках у педиатра.

Для диагностики акушерского паралича используются специальные приемы и тесты

Акушерские параличи требуют проведения дифференциальной диагностики с врожденной гемигипоплазией, остеомиелитом, полиомиелитом, псевдопараличом Парро, переломом ключицы.

Лечение

Лечение акушерских параличей следует начинать с момента установления диагноза. Медикаментозная терапия комплексная и длительная, включает в себя лекарственные препараты, уменьшающие отечность, улучшающие кровообращение и трофические процессы в нервной ткани.

При лечении акушерских параличей немаловажное значение имеют массаж, занятия лечебной физкультурой, ортопедическая коррекция. Названные мероприятия направлены на восстановление нарушенной двигательной функции в паретичной руке, а также на предупреждение развития контрактур (для этого используют шины, специальные укладки).

Неповрежденную руку рекомендуется периодически фиксировать к туловищу мягкой повязкой, например бинтами. Данный прием способствует активизации движений в парализованной верхней конечности.

Также лечение акушерских параличей включает физиотерапию (например, иглорефлексотерапию, аппликации парафина или озокерита, электрофорез лекарственных препаратов).

Акушерский паралич средней и тяжелой степеней может приводить к серьезным осложнениям

Возможные осложнения и последствия

При акушерских параличах средней и тяжелой степеней дискоординация тонуса мышц-сгибателей и мышц-разгибателей приводит к довольно быстрому формированию контрактур, сколиозу шейно-грудного отдела позвоночного столба, ассиметричному положению плечевого пояса.

Акушерские параличи иногда сопровождаются повреждениями грудино-ключично-сосцевидной мышцы и (или) переломом ключицы. Это может стать причиной кривошеи.

Прогноз

Течение и прогноз при акушерских параличах зависят от тяжести повреждения нервных структур. При легких степенях заболевания в течение полугода обычно удается добиться полного восстановления двигательной функции в пораженной верхней конечности. В других случаях полного восстановления не происходит, развиваются патологические установки.

Профилактика

Профилактика акушерских параличей состоит в рациональном ведении родов. При тазовом предлежании или крупном плоде предпочтительно плановое кесарево сечение. При дистоции плечиков показано своевременное выполнение эпизиотомии, что позволяет акушеру низвести плечики, используя необходимые манипуляции.

www.neboleem.net

Акушерский парез. Лечение.

 Это нарушение функций верхней конечности, происходящее в результате повреждения нервных путей ребенка в родах. Другими словами — акушерский парез развивается при родах, которые сопровождаются вмешательствами, приводящими к травматизации (а именно — растяжению) плечевого сплетения ребенка.
 Различают два основных типа поражения плечевого сплетения: верхний — характеризующийся нарушением функции мышц лопатки и дельтовидной мышцы (Эрба — Дюшенна) и нижний — с парезом мышц периферического дистального отдела верхней конечности (Дежерин-Клюмпке). Встречается и смешанный парез — наиболее тяжелый тип поражения с глубоким распространенным парезом мышц руки.
При акушерском парезе степень поражения мышц бывает различна: от незначительного снижения силы и тонуса мышц до глубоких функциональных расстройств, при которых наблюдается полное отсутствие активных движений. Для правильно обоснованного проведения лечебных мероприятий очень важно выявить локализацию и глубину двигательных нарушений.
Вследствие нарушения функции ряда мышц верхняя конечность принимает порочное положение (с приведенным плечом, пронированным предплечьем, опущенной кистью, согнутыми пальцами) и в связи с дискордантным сочетанием двигательных расстройств становится афункциональной. При длительном сохранении порочной позы развиваются вторичные изменения суставно-мышечного аппарата, что приводит к еще большему снижению функции ослабленных мышц, и, в результате преобладания тяги антагонистов, происходит образование контрактуры, деформации верхней конечности.
По степени тяжести различают акушерские парезы легкие, средней тяжести и тяжелые (параличи). При наличии тяжелых парезов, вместе стравмой нервов плечевого сплетения и образующих их корешков, в патологический процесс вовлекаются и соответствующие сегменты спинного мозга.
 По локализации повреждения парезы делятся на верхние, нижние и тотальные.
 Акушерские парезы чаще всего бывают односторонними, но могут быть и двусторонними. Локализация повреждения устанавливается помощью электромиографического (регистрация электрической подвижности мышц) и рентгенологического исследования. В результате данных исследований большей частью отмечается одностороннее поражение с нарушением функции дельтовидной мышцы (особенно ее задней порции), а также подостной, малой круглой мышц, супинаторов предплечья, экстензоров кисти.
У новорожденных с акушерскими парезами очень часто можно наблюдать различные церебральные нарушения, именно: повышенную возбудимость, тремор, изменения мышечного тонуса, угнетение безусловных рефлексов. Это происходит в результате комплексного воздействия на организм ребенка асфиксии и родовой травмы. Данные изменения имеют преходящий характер и быстро нивелируются, что говорит об их связи с динамическим нарушением мозгового кровообращения и ликвороциркуляции.
При акушерском парезе наблюдается мышечная гипотония пораженной конечности. Как правило, конечность разогнута во всех суставах и лежит неподвижно вдоль туловища, при этом плечо ребенка опущено, приведено, ротировано внутрь и пронировано. Кисть пораженной конечности находится в ладонной флексии (сгибании). Движения пальцев свободные. Ослаблены безусловные (врожденные) рефлексы со стороны паретичной руки, ослаблены мышцы этой руки (особенно дельтовидная двуглавая плеча), а также мышцы лопатки.  Если ребенка держать в воздухе горизонтально лицом вверх или вниз, то в этом случае больная конечность будет свободно свисать вниз. Наблюдается отсутствие в ней спонтанных движений. При тотальном парезе руку можно легко обвить вокруг шеи (так называемый симптом шарфа).
 У ребенка с поражением плечевого сплетения чаще всего наблюдается ограничение отведения руки (он обычно не может отводить ее в полном объеме (и не строго во фронтальной плоскости), выносит ее несколько вперед), затруднение наружной ротации плеча (больной не может завести руку за голову), также он не может повернуть руку ладонью вверх и, из-за отвисания кисти, у больного значительно снижена функция пальцевого захвата. Кроме этого, у больных наблюдается очень характерная для данного типа поражения так называемая — «поза трубача»: поднимая руку, больной ротирует ее внутрь и пронирует предплечье.
  Уже при первом осмотре новорожденного на основании характерных клинических проявлений можно установить диагноз. А с помощью электромиографии можно уточнить локализацию повреждения.
Лечение необходимо начинать с первых дней жизни ребенка и проводить постоянно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. При лечении акушерского пареза с помощью шин и лонгет руке придают физиологическое положение, а затем назначают массаж, ЛФК при акушерском парезе, тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры, а также проводят лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты) и делают инъекции алоэ. В лекарственную терапию включаются витамины группы В, АТФ, дибазол, пропер-мил, алоэ, прозерин, галантамин.    

С первых месяцев жизни ребенка следует проводить две группы мероприятий:
1. Лечение положением, которое способствует уменьшению натяжения нервных стволов и предупреждает растяжение пораженных мышц, а также развитие контрактур.
2. Массаж и лечебная гимнастика при акушерском парезе.

Лечение положением. Рука ребенка с первых дней жизни должна быть фиксирована в следующем положении: плечо отведено на 60°, ротировано кнаружи на 45—60°, рука согнута в локтевом суставе на 100—110°, в ладонь с полусогнутыми пальцами вкладывается и прибинтовывается ватный валик. Обеспечивается это положение руки (укладка) фланелевой пеленкой таким образом, чтобы головка плечевой кости находилась в суставной впадине. Правильное положение руки осуществляется в специальной шине. При этом один конец шины закрепляется на спине, другой фиксирует руку с отведенным плечом и согнутым вверх предплечьем (укладку руки ребенка в шине делает ортопед в поликлинике или в ортопедическом центре). Подобное положение руки должно сохраняться в часы между процедурами лечебной гимнастики.
Лечебная гимнастика при акушерском парезе в первые недели жизни ребенка, как правило, носит пассивный характер: производятся отведения руки строго во фронтальной плоскости, ротация плеча наружу, супинация предплечья, движения в лучезапястном суставе. При выполнении упражнений очень важно добиться активного напряжения ребенком ослабленных мышц. Если ребенок грудного возраста, тогда этого можно достигнуть различными путями.
Для того, чтобы ребенок удерживал руку на весу напряжением дельтовидной мышцы и наружных ротаторов плеча, руку необходимо многократно отводить и ротировать наружу. Чтобы добиться усиления мышечного чувства целесообразно пассивные движения сопровождать вибрацией. Также вызвать рефлекторное напряжение мышц можно путем раздражения определенных кожных зон плеча.
В целях укрепления мышц параллельно с гимнастикой проводится ручной массаж мышц лопаточной области, дельтовидной мышцы (особенно задней порции) и мышц тыльной поверхности предплечья.
У детей младшего (дошкольного) возраста для стимуляции активных целенаправленных движений могут быть использованы различные игрушки. К примеру, можно добиться активного отведения ребенком больной руки с помощью игрушки, которую он стремится достать.
Что касается детей более старшего возраста, то для них занятия лечебной гимнастикой и ЛФК при акушерском парезе проводятся с использованием, помимо пассивных движений, активных упражнений, которые проводятся в облегченных условиях. В результате часто наблюдающегося резкого снижения функциональных возможностей мышц верхней конечности, возникающим в результате родовой травмы плечевого сплетения, имеются достаточно широкие показания к применению физических упражнений в воде: у детей младшего возраста физические упражнения при акушерском парезе проводятся в гидрокинезотерапевтической ванне, а у детей дошкольного и школьного возраста — в бассейне.

Лечебная физкультура при акушерском парезе.
В задачи ЛФК при акушерском парезе входит:
а) Профилактика контрактур в суставах пораженной конечности
б) Предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки
в) Улучшение кровообращения в пораженной конечности
г) Стимуляция активных физиологических движений во всех суставах руки

В первом (остром) периоде заболевания необходимо проводить медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и укладку руки.
В подостром периоде заболевания применяются пассивные упражнения для пораженной конечности.
Перед началом занятий плечевой сустав ребенка нужно согреть теплой (согретой) пеленкой в течение 10 минут, а затем теплыми руками сделать легкий поглаживающий массаж надплечья, плечевого сустава и плеча. Потом следует переходить к очень осторожным пассивным движениям во всех суставах паретичной руки, при этом данные движения должны сочетаться с легким поглаживающим массажем всей руки, плечевого сустава, надплечья. Постепенно надо включить массаж всего туловища и конечностей (приемы поглаживания и растирания), также включаются некоторые рефлекторные упражнения, которые основаны на врожденных рефлексах: Робинсона, Бабкина (верхний), шейно-тонические рефлексы.
Начиная с месячного возраста ребенка массаж при акушерском парезе надо уже проводить дифференцированно. Для паретичных мышц, то есть, для мышц лопатки, дельтовидной, трехглавой мышц, супинаторов и разгибателей кисти (кроме плечелучевой, а также длинных мышц спины) применяются укрепляющие приемы, то есть, массаж должен быть более сильный. Конечно, при этом необходимо учитывать толщину слоя подлежащих тканей ребенка. При массаже проводятся приемы поглаживания, растирания, легкие растирания и похлопывание подушечками пальцев руки массирующего. Для напряженных мышц, а именно — сгибателей руки, склонных к быстрому формированию сгибательных контрактур, подлопаточной мышцы, мышц передней поверхности грудной клетки (большой грудной мышцы), двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы — применяются расслабляющие приемы массажа.
В локтевом и лучезапястном суставах делают пассивные движения в двух направлениях — сгибание, разгибание, а также обязательно повороты руки ладонью кверху. Подобное положение руки должно сохраняться в часы между процедурами лечебной гимнастики. При проведении пассивных движений в первую очередь необходимо фиксировать своей рукой плечевой сустав паретичной руки, а затем медленно, пластично проводить сгибание руки (верхней ее части) кпереди, затем — разгибание кзади, отведение, приведение, ротацию плеча кнаружи и круговые движения, при этом необходимо по-прежнему хорошо и надежно фиксировать плечевой сустав и сочетать все эти движения с легкой вибрацией.
Все эти движения, особенно последнее, надо проводить по нескольку раз в день, не менее 8—10 раз. Такое многократное проведение упражнения в течение дня возможно для ребенка только в домашних условиях, поэтому здесь необходима помощь обученных родителей. Только лишь их упорство в проведении рекомендуемых упражнений поможет избежать контрактуры, трофических изменений в мышцах, тугоподвижности в суставах рук, а также поможет в образовании правильного (физиологического) движения в суставах. Немалое внимание при проведении упражнений надо уделить пальцам, особенно движению первого пальца кисти.
При применении активных движений для паретичной руки — рекомендуется особое внимание уделять разгибанию этой руки с ее отведением, сгибанию в плечевом и в локтевом суставах, а также с помощью массажа и специальных упражнений при акушерском парезе необходимо способствовать супинации предплечья ребенка.
Активные движения (рефлекторные упражнения) основываются на безусловных рефлексах, таких, как рефлекс Робинсона (ребенок захватывает игрушку при касании ею ладони), рефлекс Моро (обхватывающие движения руками) — вызывается при хлопке в ладоши вблизи от ребенка, а также при похлопывании по его ягодицам; шейно-тонические рефлексы — симметричный и асимметричный (изменение положения рук ребенка в результатес изменения положения его головы).
Также активные движения вызываются у ребенка при его побуждении к самостоятельным движениям, например, при ласковом обращении к нему: «Возьми игрушку».
Надо отметить, что активные движения для паретичной руки сначала даются в облегченных условиях: в теплой воде, при поддержке руки и т.д.
С помощью тактильного, зрительного и слухового анализаторов можно при улучшении функции руки ребенка включать ее в активное целенаправленное действие, например, захватить игрушку, удержать ее, а также стимулировать опору на предплечья и кисти в положении лежа на животе (для облегчения этого положения вначале под грудь ребенка подкладывают валик или в несколько раз сложенную байковую пеленку), можно присаживать ребенка при поддержке за обе руки. Чтобы облегчить это упражнения, в самом начале его применения, ребенка следует уложить на спину таким образом, чтобы голова и верхняя часть его туловища лежали на плотной подушке и были приподняты.

Второй период заболевания и лечения начинается примерно с 2 месяцев жизни ребенка, когда у него появляются активные движения рук и ног.
В задачи этого периода входит: развитие и активная тренировка психики и моторики ребенка. В этом периоде, так же как и раньше, осуществляются задачи профилактики контрактур пораженной конечности, а также улучшения трофики тканей.
По-прежнему уделяют большое внимание пассивным упражнениям, особенно подниманию руки вверх, разгибанию и отведению плеча с одновременной фиксацией лопаток, а также сгибанию в плечевом, локтевом суставах с супинацией предплечья.
У детей с акушерским парезом имеет место отставание психомоторного развития и этот факт следует учитывать, поэтому все эти специальные упражнения необходимо выполнять на фоне развития всего опорно-двигательного аппарата ребенка, а также его психического и речевого развития. Упражнения при акушерском парезе должны сочетаться с общим массажем. Подбирая комплексы упражнений надо учитывать истинное психомоторное развитие больного ребенка, а не смотреть на его паспортный возраст.
С целью стимулирования у ребенка активных движений паретичной руки, можно зашить рукав распашонки со стороны здоровой руки или же мягко припеленать руку к туловищу. Действия ребенка надо поощрять любимой, яркой, звучащей игрушкой, для того, чтобы вызвать желание ребенка потянуться к ней, захватить ее своей рукой.
Начиная с 4—5 месяцев надо следить за тем, чтобы ребенок подносил руку ко рту ладонью, а не тыльной стороной. К концу года, когда ребенок начинает самостоятельно передвигаться, следует затевать с ним игры, при этом используя различные пособия, например, маленький и большой мяч. Можно использовать игры с подлезанием, например, под стул, залезанием на ящик высотой 5—3 см, на наклонную лесенку с плоскими ступенями, но при этом необходима страховка взрослого человека.

Если лечение акушерского пареза будет начато вовремя и будет проводиться правильно, то в этом случае функции конечности восстанавливаются в течение 3-6 месяцев. При парезах средней тяжести период восстановления длится длится до 3 лет, но довольно часто компенсация бывает неполной. А тяжелые акушерские парезы могут привести к стойкому дефекту функции руки. Что касается профилактики акушерского пареза, то она основывается на рациональном, технически грамотном ведении родов.

Болезнь Пертеса у детей

Укорочение конечности. Лечение

ЛФК при переломе (травме) шейки бедра у пожилых людей

Врожденные аномалии верхних конечностей

ДЦП — общие сведения

ЛФК при ДЦП. Лечебная гимнастика при ДЦП

Лечебная гимнастика при дисплазии тазобедренного сустава

• < Назад
• Вперёд >

lfk-gimnastika.com

А. Ю. Ратнер. Неврология новорожденных

   Второй тип акушерского паралича руки – нижний, дистальный тип, или паралич Дежерин-Клюмпке. Его возникновение связывали с поражением нижнего первичного пучка плечевого сплетения (сегменты C₇–C₈–D₁) или с поражением тех же спинальных сегментов. Типичный дистальный тип паралича встречается многократно реже.
   Kehrer предложил выделять еще третий тип акушерского паралича – так называемый тотальный вариант паралича руки, когда парез одинаково выражен и в проксимальных, и в дистальных отделах руки. Многолетние наблюдения за такими пациентами убедили нас в том, что у подавляющего большинства пациентов имеются признаки и проксимального, и дистального пареза, то есть имеются проявления тотального пареза руки. Этот факт следует использовать как еще один убедительный довод в пользу спинальной локализации поражения – ишемия шейного утолщения в той или иной мере вовлекает в патологический процесс и верхние его отделы (C₅–C₆), и нижние отделы (C₇–C₈–D₁), тогда как мануальную травму нижней части плечевого сплетения при сохранности верхнего пучка трудно себе представить. Поэтому выделение трех типов паралича следует считать условным: у каждого ребенка можно найти и признаки проксимального поражения, и признаки дистального поражения.
   Следует выделять еще один довольно редкий вариант акушерского паралича руки, о котором мы упомянули выше, – паралич Лангбайна. Автор описал его в 1920 г. Мы наблюдали 12 таких пациентов. В отечественной литературе никто из авторов об этом варианте не сообщал, хотя такие пациенты, несомненно, существуют. Kehrer предложил называть подобную клиническую картину «новым типом акушерского паралича с преимущественным поражением мышц груди». У таких детей очень рано становится заметной гипотрофия большой и малой грудных мышц, тогда как признаки собственно пареза в руке выражены значительно менее ярко. Как правило, эти изменения ошибочно расцениваются как врожденное недоразвитие грудных мышц, которые получают иннервацию из тех же сегментов C₅–C₆, а потому и вовлекаются в процесс. Совершенно очевидно, что такие пациенты встречаются много чаще, чем диагностируются, и ранняя адекватная терапия могла бы быть весьма эффективной (рис. 4).
   Рис. 3. Родовая травма шейного утолщения спинного мозга. Вялый парез левой руки, преимущественно проксимальной локализации (вариант Эрба – Дюшенна)
 
   Рис. 4. Паралич Лангбайна. Атрофия большой грудной мышцы слева
 
   Существует ряд дополнительных симптомов, характерных для новорожденных с акушерским параличом руки. Так, если положить новорожденного на ладонь врача лицом вниз, то паретичная вялая рука свисает, сразу обращая на себя внимание. Если парез руки спастический, то ручка, наоборот, прижата к туловищу и никогда не свисает.
   Говоря о публикациях М. С. Новика, мы обращали внимание на очень полезный для диагностики симптом, названный именем его автора – симптом «кукольной ручки» Новика (рис. 5 и 6). Этот симптом важен еще и тем, что выявляется и при легких вялых парезах руки. Суть симптома в том, что паретичная ручка кажется приставленной к туловищу и отделяется от него глубокой складкой (вследствие приведения и пронаторной установки проксимальных отделов плеча). Эта щель напоминает руку куклы и отсюда название этого симптома. В наших наблюдениях этот симптом был отмечен у 100% новорожденных, имеющих акушерский паралич руки. Удивительно, что никто, кроме самого Новика, об этом симптоме и его ценности не сообщает.
   Рис. 5. Симптом «кукольной ручки» Новика
 
   На очень ранних сроках у новорожденных появляется симптом пронаторной контрактуры Фолькмана. Выраженность этого симптома первое время может даже нарастать и в грубых случаях рука приобретает весьма нефизиологическое положение. В дальнейшем мы нередко встречались с такими случаями, когда парез руки становился минимальным, а пользоваться ею было очень трудно именно в связи с пронаторной контрактурой. Kehrer писал по этому поводу: «Вынужденное положение рук появляется не сразу после родов, а образуется постепенно в результате антагонистических контрактур не пораженных параличом мышечных групп».
   Многие зарубежные хирурги и ортопеды пытались оперативным путем с помощью пластики мышц избавиться от этой порочной установки, но никогда успеха достичь не удавалось. Никто из авторов не пытался ответить на самый главный вопрос: что приводит к такой порочной установке руки, каковы причины этой пронаторной контрактуры?
   Рис. 6. Акушерский паралич левой руки
 
   Нам кажется, что причину этой контрактуры мы поняли – постараемся объяснить единственный вариант ее возникновения. Мы показали, что акушерский паралич руки не является следствием повреждения сплетения, а представляет собой патологию спинного мозга в области шейного утолщения вследствие ишемии его. Принципиально важно понять смысл спинальных ишемий – процесс развивается «много по длиннику, мало по поперечнику» – синдром «карандаша» Цюльха. В результате распространения ишемии типично вовлечение в процесс не только сегментарных структур шейного утолщения, но и супрасегментарных, пирамидных структур, и парез руки в этих случаях не чисто вялый, периферический, а смешанный. В этих условиях, когда мышцы руки преимущественно гипотоничны, а малая часть их вследствие пирамидной патологии имеет признаки гипертонуса, возникает вторичная косорукость – пронаторная контрактура. Иного объяснения просто быть не может. Но поскольку никогда не возникало сомнений, что акушерские параличи – это плекситы, то и не возникало мысли о смешанных парезах, о присоединении пирамидной недостаточности, хотя грубые пирамидные симптомы в ноге на стороне пареза Л. Т. Журба описывала. Вот почему и в лечении пронаторных контрактур руки необходимо идти не по пути мышечной пластики, а по пути воздействия на первопричину патологии – на улучшение васкуляризации в зоне позвоночных артерий, на преодоление локального гипертонуса ряда мышечных групп руки и т. д.
   Ниже мы посвящаем специальную главу данной монографии описанию топического значения безусловных рефлексов. Забегая вперед, здесь можно лишь подчеркнуть важность исследования безусловных рефлексов у детей с акушерскими параличами руки – параличи эти возникают в результате перерыва дуги I нейрона двигательного пути, и соответствующие безусловные рефлексы (замыкающиеся на уровне шейного утолщения) снижаются или отсутствуют. Вот почему для таких больных характерно уже в периоде новорожденности снижение или отсутствие рефлексов Моро, хватательного, Робинзона, ладонно-ротового. В связи с патологией шейного отдела позвоночника и спинного мозга такие больные обычно несколько позднее начинают держать голову, но вовремя сидят и вовремя начинают ходить.
   Выше мы упоминали, что у новорожденных с акушерским параличом руки обнаруживается комплекс так называемых «цервикальных» симптомов: симптом короткой шеи, обилие поперечных складок на шее, симптом «кукольной головки», кривошея и другие, которые мы считаем весьма характерными для патологии шейного отдела спинного мозга. Детально каждый из этих симптомов мы охарактеризуем в следующей главе. Важно, что эти симптомы достаточно надежны в диагностике и подтверждают локализацию поражения в шейном отделе спинного мозга.
   Существует еще важный симптом акушерского паралича руки – «симптом щелкания» в плечевом суставе, описанный впервые Fink в 1911 г. Его нередко так и называют – симптом Финка. В основе этого симптома лежит выраженная гипотония мышц руки, особенно в проксимальном ее отделе, что и приводит к разболтанности в плечевом суставе (вплоть до подвывиха и вывиха в плечевом суставе) – отсюда и симптом щелчка. Позволим себе важную аналогию: симптом щелчка в плечевом суставе является типичным для вялого пареза руки, обусловленного натальной травмой, а такой же симптом щелчка, но в тазобедренном суставе в литературе принято считать патогномоничным для врожденного вывиха бедра. Позднее мы еще не раз вернемся к этой аналогии и постараемся показать, что и в ноге симптом щелчка часто характерен для вялого пареза ноги, а изменения в тазобедренном суставе могут быть и вторичны. Но это отдельная, большая, очень перспективная тема.
   Рис. 7. Натальная травма шейного утолщения спинного мозга. Вялый парез левой руки. Симптом островка
 
   Мы, как и Л. Т. Журба, можем отметить частоту проводниковых симптомов в ноге на стороне более выраженного пареза руки: у 75% наших пациентов в периоде новорожденности и в грудном возрасте были повышены коленный и ахиллов рефлексы, а иногда эта гиперрефлексия была зарегистрирована с обеих сторон.
   Упоминавшийся синдром Горнера отмечен у половины наблюдавшихся нами пациентов, но в основном обнаруживается лишь сужение глазной щели, тогда как миоз и энофтальм, характерные для всей триады, в наших наблюдениях не встречались.
   Два симптома у новорожденных с акушерским параличом руки привлекли наше внимание – в литературе они не были описаны, но представляют клинический интерес. Мы считаем полезным предложить их вниманию читателей. Первый из них – обилие поперечных складок в подмышечной ямке, вероятно, в результате своеобразного положения руки (рис. 7). Этот своеобразный «островок» (как «insula» в глубине Сильвиевой борозды) у здоровых новорожденных мы не встретили ни разу, а в паретичной руке – примерно в 10% наблюдений.
   Рис. 8. Вялый, преимущественно проксимальный парез левой руки. Симптом кожной «перетяжки» в проксимальных отделах плеча
 
   Второй симптом – кожная «перетяжка» в проксимальных отделах плеча на стороне пареза. Речь идет о глубокой складке, пересекающей плечо (рис. 8). Этот симптом наблюдается примерно у трети всех пациентов с акушерскими параличами руки. В каждом таком случае требуется рентгенография плечевой кости для исключения повреждения ее в родах (травматический эпифизеолиз), но чаще всего этот симптом оказывается признаком своеобразных трофических изменений, не связанных с дефектом кости.
   Наконец, у части новорожденных с акушерским параличом руки мы, как и Adams и Cameron, обнаружили симптом свисающей головки, который указывает на вовлечение в процесс верхних отделов сегментарного аппарата шейной части спинного мозга (как при клещевом энцефалите).
   Таким образом, уже в периоде новорожденности существует целый ряд надежных клинических симптомов, позволяющих поставить диагноз без каких-либо трудностей не только в грубых случаях, но и при относительно легких повреждениях. Это особенно важно, поскольку опоздание с началом патогенетической терапии грозит серьезными осложнениями: при сформировавшихся контрактурах и развившейся атрофии мышц шансы на успех лечения резко падают.
   Рис. 9. Последствие натальной травмы шейного утолщения спинного мозга. Вялый парез правой руки. Укорочение паретичной руки
 
   Неврологическая картина акушерского паралича руки в более старшем возрасте обычно не вызывает никаких диагностических затруднений. Особенностью вялых парезов руки у детей является то, что очень рано и довольно быстро в мышцах руки развиваются трофические изменения: паретичная рука отстает в росте, оказывается короче и меньше в объеме (рис. 9). Более того, по мере роста ребенка асимметрия нарастает, и может даже сложиться ошибочное впечатление о нарастании патологического процесса. Особенностью акушерских параличей руки является то обстоятельство, что парез правой руки встречается отчетливо чаще, чем левой. Мы многократно наблюдали такие случаи, когда относительно негрубый парез правой руки просто просматривался, а разницу в силе даже врачи пытались объяснить «леворукостью». Пожалуй, такие грубые просчеты в выявлении парезов можно встретить лишь в неврологии детского возраста, и они совершенно непростительны.
   Рис. 10. Асимметрия стояния плечевого пояса у ребенка с вялым парезом руки
 
   У детей уже в дошкольном возрасте даже при легком акушерском парезе руки обычно обращает на себя внимание асимметрия стояния плечевого пояса (рис. 10). Даже если при осмотре ребенка видна такая асимметрия, то скорее всего у ребенка хотя бы минимальный парез руки существует. Если у ребенка грудного возраста тонкие движения в руках проверить невозможно, то у дошкольника это сделать нетрудно и можно обнаружить затруднения при застегивании пуговиц, при попытке рисования и т. д.
   При негрубом парезе руки важную роль играет исследование пальценосовой пробы – указательный палец касается носа тыльной стороной в результате пронаторной контрактуры. Bayron рекомендует для тех же целей симптом «воздушного поцелуя» Тома – рука при этом касается губ также тыльной стороной.
   В периоде новорожденности, да и в грудном возрасте, у таких пациентов не так легко оценивать тонкости проприоцептивных рефлексов с рук. Общеизвестно, что проприоцептивные рефлексы у таких пациентов снижены или отсутствуют, но это не совсем так. У трети таких пациентов снижение бицепс-рефлекса сочетается с повышением карпорадиального рефлекса, а иногда даже с патологическими рефлексами с рук. Обычно в литературе об этом не упоминалось, что в известной мере объяснимо – при плекситах гиперрефлексия невозможна, а при спинальной локализации поражения повышение карпорадиального рефлекса лишь подтверждает топический диагноз.
   У старших детей легче удается оценивать и сухожильные рефлексы с ног. Прежде никто из авторов этой темы не касался, а ортопеды (им принадлежало большинство публикаций о «плекситах») по понятным причинам меньше всего интересовались состоянием коленных рефлексов у этих пациентов. О. И. Кондратенко (1968) нередко обнаруживала не только спастику в ногах у детей с «родовыми плекситами», но и нарастание ее, объяснив этот важный феномен… нераспознанным повреждением головного мозга.
   Любопытно, что мы пытаемся эту явную истину доказывать сегодня, в конце XX века, и встречаемся с немалым скепсисом по этому поводу, тогда как Erb еще в 1896 г. и Gravellona в 1899 г. наблюдали сочетание грубых вялых параличей руки со спастическими парезами ноги, а несколько позднее Kehrer (1934) расценивал этот клинический симптомокомплекс абсолютно правильно как «поражение шейных позвонков и кровоизлияние в оба передних рога шейного утолщения с распространением на боковые столбы». Сколько десятков лет потребуется еще, чтобы эту очевидную истину поняли и сегодняшние скептики?
   У детей дошкольного и школьного возраста с акушерскими параличами руки можно и нужно тщательно исследовать чувствительную функцию. Мы об этом писали в начале данной главы. При явных двигательных нарушениях в руке при плексите должны были бы выявляться и не менее выраженные нарушения чувствительности: двигательные и чувствительные волокна идут в плечевом сплетении вместе и врозь повреждены быть не могут. Упоминают об исследованиях чувствительности у детей с «плекситами» лишь несколько авторов. Lacheretz, например, подчеркивал, что «потеря чувствительности у таких пациентов не соответствует выраженности двигательных нарушений». Kulz и Blei (1965) считают, что сенсорные нарушения в подобных случаях «могут отсутствовать вообще».
   Мы подчеркивали выше и настаиваем на этом, что нарушения чувствительности для детей с акушерским параличом руки совершенно не характерны, и это один из решающих доводов против представлений о плексите. И все же здесь требуется очень важная оговорка. У детей более старшего возраста, когда удается оценивать сенсорные нарушения достаточно тонко, у 12% пациентов мы все же сумели выявить зону гипостезии, но эта зона соответствовала картине «сирингомиелитической полукуртки». Именно на стороне паралича руки: убывали эти нарушения чувствительности вместе с двигательными нарушениями. Эти наши наблюдения подтверждаются морфологическими исследованиями Adams и Cameron, обнаружившими на аутопсии некроз клеток не только передних, но и задних рогов на уровне C₅–C₆-сегментов, как следствие «нарушения гемодинамики». Много раньше (1970) мы впервые описали сосудистую сирингомиелию у взрослых. В данном случае мы считаем возможным выделить синдром натально обусловленной сосудистой сирингомиелии у детей, и это «сирингомиелитическая полукуртка» лишний раз подтверждает спинальную локализацию поражения у больных, у которых было принято всегда диагностировать «плексит».
   Выше уже сообщалось о некоторых клинических симптомах, которые мы заметили и описали впервые в литературе, посвященной акушерским параличам руки. У детей старшего возраста тоже есть еще несколько новых клинических симптомов, которые мы считаем необходимым предложить вниманию читателя. Один из них мы назвали симптомом «куцего бицепса». Речь идет о своеобразной особенности двуглавой мышцы, иннервируемой из C₅–C₆-сегментов, которая почти всегда повреждается у детей с акушерским параличом руки, особенно при проксимальном типе паралича. Двуглавая мышца в результате денервации уменьшается в объеме, денервируется, атрофируется, но одновременно все терапевтические мероприятия (массаж, электростимуляция мышц, иглотерапия) приводят к развитию гипертрофии в уцелевшей части двуглавой мышцы – при сокращении этой мышцы при сгибании руки мышца приобретает форму короткого мощного валика – отсюда и название симптома.
   Никто из авторов не сообщал о таком симптоме при «плекситах», как напряжение шейно-затылочных мышц (рис. 11). С позиций наших сегодняшних представлений о патогенезе этого заболевания имеющееся защитное напряжение является симптомом само собой разумеющимся, направленным на ограничение подвижности травмированных шейных позвонков. Существование этого симптома при данном заболевании – дополнительное свидетельство природы этого заболевания.
   Рис. 11. Защитное напряжение шейно-затылочных мышц
 
   Никто из авторов конкретно ничего не сообщает о возможности развития нейрогенного паретического подвывиха, а то и вывиха в плечевом суставе. Эта возможность предопределена частым выявлением симптома щелчка Финка. Гипотония мышц плеча, особенно проксимальных его отделов, приводит к разболтанности в плечевом суставе: чем грубее парез, тем грубее гипотония мышц, тем грубее подвывих. Непонятно, почему ортопеды прошли мимо столь важной вторичной ортопедической патологии. Остается неясной тактика ортопедических мероприятий у таких больных. Вторичные изменения в плечевом суставе очень близки по своей сути описанным нами совместно с Г. П. Лариной вторичным паретическим вывихам бедра у детей, о чем речь пойдет ниже, в соответствующей главе.
   Одним из признаков вторичной патологии в плечевом суставе является симптом «двугорбого плеча», когда при латеральном отведении плеча обнаруживается некоторое выстояние головки плечевой кости, особенно заметное на фоне гипотрофии дельтовидной мышцы. Выявление этого симптома служит показанием для рентгенографического исследования плечевого сустава, однако сведения в литературе по этому поводу минимальны. Лишь Е. Пащева и Е. Гачова находили на рентгенограммах головки плечевого сустава отчетливые изменения, проявляющиеся замедлением окостенения, остеопорозом головки и дистальных отделов костей предплечья. И. М. Присман и Е. В. Лист отмечали на рентгенограммах аналогичные изменения. Специальное исследование на эту тему выполнила Л. Ф. Башарова.
   Почти у половины пациентов, имеющих акушерский паралич руки, без труда выявляется и кривошея – мы уже упоминали этот симптом в числе доводов в пользу спинальной локализации поражения. Л. Т. Журба обнаружила кривошею у 44 из 185 детей с акушерскими параличами и объяснила ее возникновение не врожденным дефектом (как многие авторы), а травмой грудино-ключично-сосковой мышцы. Опыт показывает, что этот симптом довольно длительно недооценивается и родителями, и врачами – находятся всевозможные объяснения, что ребенка не так «укладывали», «неверно пеленали». Наши данные свидетельствуют, что подавляющее число случаев кривошеи указывает на родовую травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга, и выявление кривошеи у пациента с акушерским параличом руки подтверждает диагноз.
   Следствием выраженной слабости и атрофии мышц плечевого пояса является формирование симптома отстоящей лопатки, под которую врач может легко ввести руку (рис. 12). Не требуется больших усилий, чтобы увидеть и на так называемой здоровой стороне то же самое отстояние лопатки (толкающее неопытного врача к ошибочному предположению о миопатии). Этот факт очень важен в понимании всего заболевания, так как означает, что у подавляющего большинства больных с акушерским параличом аналогичный процесс имеется и в другой руке. Следовательно, процесс этот двусторонний, что объяснить повреждением сплетения просто не представляется возможным. Данные ЭМГ полностью коррелируют с клиническими наблюдениями.
   Особого внимания заслуживает вопрос о нарушениях дыхания у детей с акушерским параличом руки. Эти нарушения вообще нередки среди детей с анте– и интранатальной патологией нервной системы, хотя специальные исследования на эту тему исчисляются единицами. Так, М. Ф. Дещекина изучала соматические изменения у детей, страдающих детским церебральным параличом, и отмечает частоту бронхолегочных нарушений у этих пациентов. Еще раз вернемся к морфологическим исследованиям Н. Г. Паленовой, доказавшей, что «для выполнения дыхательных движений у детей раннего возраста функция ядра дыхательного нерва является ведущей». А функцию эту определяют клетки ядра диафрагмального нерва, располагающиеся в передних рогах C₄-сегмента спинного мозга. Вот почему нарушения дыхания у пациентов с вялым парезом руки особенно часты: при патологии C₅–C₆-сегментов спинного мозга соседний четвертый сегмент легко вовлекается в процесс. Более того, каждого такого неврологического пациента следует рассматривать как «угрожаемого по дыхательным нарушениям», не говоря уже о том, что в подобных случаях особенно легко присоединяются и воспалительные заболевания бронхолегочной системы. Специальные исследования этой проблемы выполнила в нашей клинике М. В. Саидова (1982).
   Рис. 12. Симптом «крыловидных лопаток» при натальной травме шейного утолщения спинного мозга. a – вид сбоку; б – вид сзади
 
   В редакционной статье Британского медицинского журнала (1972) подчеркивается, что «многие виды нарушений дыхания и других витальных функций имеют своим происхождением не повреждение самих органов, а ствола мозга и верхних отделов спинного мозга». Landsberger на секционном столе сумел обнаружить травматически обусловленное повреждение диафрагмального нерва у детей, погибших от дыхательной недостаточности. Leventhal часто обнаруживал у детей с натальными спинальными повреждениями затяжные пневмонии и пытался объяснить их парезом межреберных мышц.
   Глубже других этот вопрос опять-таки изучил Kehrer (1934), считающий, что диафрагмальный нерв страдает не на периферии, а «либо в области корешков, либо у самого спинного мозга». В результате, по мнению автора, нарушается функция диафрагмы, появляется напряженное, учащенное, нерегулярное дыхание, приводящее к цианозу. Грудная клетка у таких детей оказывается асимметричной, а рентгенологически можно обнаружить ненормально высокое стояние половины диафрагмы.
   Мы полностью разделяем точку зрения Titz, считающего необходимым детям с акушерским параличом руки производить рентгенографию костей плечевого пояса (для исключения перелома) и грудной клетки, чтобы исключить парез диафрагмы. Л. Т. Журба обнаружила парез диафрагмы у 16 из 185 больных с «плекситом», O. Л. Божко – у одного из 60 таких детей. Yuorup именно у таких больных часто наблюдал приступы учащенного дыхания, «беспричинного» цианоза, наклонность к частым инфекциям дыхательных путей.
   Очень обстоятельна работа Tarrico и Pansecchi на ту же тему. Авторы пишут: «Надо всегда помнить, что наличие признаков паралича плечевого сплетения должно навести на мысль об одновременной недостаточности диафрагмального нерва». Более того, Tarrico и Pansecchi предлагают называть такие нарушения «акушерским параличом диафрагмального нерва». С этим предложением нельзя не согласиться. К тому же Richard наблюдал 15 смертных исходов из 74 новорожденных с акушерским параличом диафрагмы, a Monie – 18 смертельных исходов из 82 новорожденных с тем же диагнозом: смерть возникла вследствие острой дыхательной недостаточности.
   При обследовании детей с акушерскими параличами руки мы часто обращали внимание на особенности строения грудной клетки, более выраженные на стороне парализованной руки. Грудная клетка у таких детей асимметрична, межреберные промежутки при дыхании втягиваются, живот иногда выбухает, и отчетливо вырисовывается талия грудной клетки. Иногда в этих случаях врач может ошибочно предположить рахит, и такая ошибка очень дорого стоит.
   Рис. 13. Электромиограмма с m. biceps. Регистрируется уреженная ритмическая активность (II тип ЭМГ) с 2-x сторон

thelib.ru