Согласие на прививку: скачать образец бланка
Согласно законодательству, прививка – медицинская манипуляция, которая выполняется по добровольному согласию со стороны пациента. Перед проведением вакцинации доктор предъявляет специальный документ, который необходимо внимательно прочитать и заполнить. Согласие сохраняется в медицинской карте и подтверждает разрешение на прививку. Врач не имеет права заставить выполнить манипуляцию. Задача доктора — ознакомить пациента с документом, последствиями отсутствия прививок, провести осмотр, опрос, выявить противопоказания. Перед принятием решения в пользу вакцинации или отказа, рекомендуется обратиться к врачу.
Прививочная карта, или форма 063/у
Прививочная карта, или форма 063/у – документ, в котором записаны все биологические пробы и прививки, проведенные пациенту. Заполняется в поликлиниках, детских садах и школах.
Прививочная карта (фото: www.cityblank.ru)
Хранится в медицинской документации лечебно-профилактического учреждения 5 лет.
Важно! Названия прививок в карте записываются аббревиатурой
Что указывается в прививочной карте:
- паспортные данные;
- дата вакцинации;
- препарат, доза;
- место прививки;
- результат, местная реакция;
- медицинские отводы;
- отказ от манипуляции.
Документ подтверждает проведение прививок. Предъявляется перед поступлением в дошкольное, школьное учебное заведение, перед выездом в другие страны.
Образец бланка
Прививка – врачебная манипуляция. Перед проведением вакцинации врач предоставляет пациенту документ — «Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них». В нем озучена необходимая информация, риски, возникающие в случае отказа.
Скачать необходимое заявление можно тут:
Образец официального бланка (фото: www.detstrana.ru)
В первом пункте указываются фамилия, имя, отчество заполняющего (совершеннолетний, родитель ребенка, опекун).
Во втором пункте записывается:
- название прививки;
- подчеркивается «соглашаюсь»;
- фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения;
- фамилия, имя, отчество заполняющего;
- дата, подпись.
Документ заполняется в двух экземплярах. Первый — остается в лечебном учреждении, второй — у пациента.
При отсутствии специального бланка пишется заявление на имя главного врача поликлиники. В нем необходимо указать:
- паспортные данные заполняющего;
- название прививки;
- указать законы, регулирующие проведение манипуляции;
- подтвердить согласие;
- данные и дату рождения ребенка;
- дату заполнения, подпись.
В конце документа отмечается, что пациент ознакомлен с информацией, касающейся прививок, последствиях в случае отказа от манипуляции. Врач, который принимает заявление ставит дату и расписывается.
Применение документа
Документ сохраняется в лечебном учреждении. При отсутствии согласия врач не имеет права проводить вакцинацию. За проведение манипуляций без наличия соответствующего бланка на доктора накладывается административное или уголовное наказание. Решение относительно проведения прививок пациенты принимают самостоятельно. Врач обязан уведомить о процедуре, последствиях отсутствия прививок, провести опрос, осмотр, выявить противопоказания к проведению манипуляции. «Информированное согласие» позволяет врачу защитить свои права.
Закон о прививках в РФ
Законы, регулирующие проведение прививок:
Прививка — врачебное вмешательство. Пациент может отказаться от проведения вакцинации, после подписания специальной формы.
Законом предусмотрено проведение процедуры в случае, если:
- медицинское учреждение получило лицензию;
- у пациента нет противопоказаний к манипуляции;
- соблюдены установленные санитарные правила;
- имеется письменное согласие пациента.
Врач не должен проводить манипуляцию без подтверждающего документа, кроме ситуаций, которые требуют срочного медицинского вмешательства. В таких случаях решение принимается консилиумом докторов лечебного учреждения.
Как по закону отказаться от манипуляции
Прививка – медицинская процедура, которая по закону не является обязательной. Отказ оформляется так же как согласие. Предварительно врач предоставляет пациенту бланк для заполнения, доносит информацию о рисках, которые возникают после оформления документа.
Заявление могут оформить:
- совершеннолетний гражданин;
- родители ребенка, которому не исполнилось 15 лет;
- опекун.
Документ пишется на имя главного врача поликлиники. В официальном бланке отказа указана необходимая информация для пациента.
Образец заявления (фото: www.ano-epicentr.ru)
После ознакомления приступают к заполнению. При отсутствии бланка самостоятельно составляется заявление.
В нем должны быть:
- паспортные данные заполняющего;
- название прививки;
- государственные законы, которыми установлено право на отказ.
После всех пунктов необходимо записать, что медицинский работник ознакомил пациента с информацией по вакцинации и о последствиях отказа.
К чему приводит оформление отказа:
- работодатель вправе не взять на работу или временно отстранить от нее при наличии риска заразиться инфекционной болезнью;
- отстраняются дети от посещения дошкольных заведений и школ в период эпидемий;
- запрещается въезд в некоторые страны, где требуется наличие прививочной карты.
Отсутствие иммунопрофилактики приводит к снижению иммунитета у населения и повышению уровня контролируемых заболеваний.
Вакцинация: польза или вред
Вакцинация – эффективный метод профилактики многих болезней. После введения препаратов, содержащих чужеродные антигены, начинают вырабатываться антитела, которые обеспечивают защиту организма. Врачи рекомендуют выполнять прививки. Иммунопрофилактика позволяет предотвратить рост контролируемых болезней и развитие эпидемий. Лекарственные средства в процессе изготовления проходят очистку, поэтому не вызывают тяжелых аллергических реакций.
Прививки не рекомендуется проводить в таких случаях:
- высокая температура;
- реакция на предыдущее введения – папула 8 см;
- аллергическая реакция на компоненты препарата.
Откладывают вакцинацию на период острых или при обострении хронических заболеваний до нормализации состояния.
Противники манипуляции аргументируют отказ осложнениями, которые возникают на введение препарата.
Совет врача. Перед принятием решения о необходимости проведения прививок рекомендуется проконсультироваться в лечебно-профилактическом учреждении
После проведения опроса, осмотра, выявления противопоказаний, врач даст рекомендации о пользе проведения прививки или отказе от манипуляции.
simptomyinfo.ru
образец добровольного согласия или отказа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 января 2009 г. N 19н
О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н
Рекомендуемый образец
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного
___________________________________________________________________________
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
_____________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
_________________________________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему ______________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет) / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата _____________________ __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач _____________________________ ____________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
———————————
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
www.nnmama.ru
Форма информированного добровольного согласия на вакцинацию
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________
Информированное добровольное согласие на вакцинацию
Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------¬
¦Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших¦
¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦
¦выдан: _________________________________________________________¦
¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,¦
¦опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного¦
¦недееспособным: ________________________________________________¦
¦ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦
¦ полностью, год рождения ¦
L-----------------------------------------------------------------
Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным
представителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________
от _______________________________________________________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
- Мне понятен смысл и цели вакцинации.
- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых
жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
- Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское
мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в
течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут
наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными
(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и
другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться
поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие),
но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем
вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для
предупреждения которых производится вакцинация.
- Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября
1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на
выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с
международными медико-санитарными правилами либо международными
договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в
образовательные и оздоровительные учреждения, в случае
возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе
возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или
отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и
противопоказаниях к вакцинации.
- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан
при возникновении поствакцинальных осложнений.
- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о
предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со
здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях,
об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых
лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на
предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и
ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических
и токсических средств.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении
лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в
установленном законом порядке недееспособными, дают их законные
представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с
указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после
сообщения им сведений о результатах обследования, наличии
заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с
ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их
последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском
вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий
(дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и
законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему
выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация)
неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает
консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно
лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,
признанного в установленном законном порядке недееспособным, от
медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения
жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться
в суд для защиты интересов этих лиц.
На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от
17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлении
иммунопрофилактики имеют право:
- На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны
в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок
(на бланке Приложения N 4).
- При возникновении поствакцинального осложнения на получение
в органах социальной защиты населения единовременного пособия в
размере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившей
вследствие поствакцинального осложнения, право на получение
государственного единовременного пособия в размере 30000 рублей
имеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие
поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной
денежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у которого
временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным
осложнением, имеет право на получение пособия по временной
нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка
независимо от непрерывного стажа работы.
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года
dogovor-obrazets.ru
Согласие на прививку. Отказ от прививки. Образец заполнения
DatsoPic 2.0 © 2009 by Andrey Datso
Добровольное информированное согласие на прививку.Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.
Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок, нужно только не стесняться спрашивать
Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка и считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка, разъясняются возможные реакции на неё, перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.
Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.
Если оформляется отказ от прививок в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок, максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет, но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.
Согласие/отказ от прививок образец заполнения
В пункте 1
В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.
В пункие 2
- В самой верхней строке указывается название прививки или прививок или пишется: всех плановых профилактических прививок и реакции Манту.
- Если Вы соглашаетесь на прививку, заполняется вторая свободная строка, указывается название прививки или пишется на проведение всех плановых профилактических прививок и в тексте подчеркивается слово соглашаюсь.
- Если Вы отказываетесь от проведения прививки, заполняется третья свободная строчка, указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово отказываюсь.
- В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
- В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна, ставится дата и подпись.
Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.
Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.
Смотрите также:
Прививка от гриппа детям
Почему нельзя гулять после прививки
Почему нельзя мочить прививку
Прививки в отпуск
Необходимость профилактических прививок
www.vashevse.ru
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 №19н. Добровольное информированное согласие на проведение прививок детям
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 января 2009 г. №19н
О рекомендуемом образце добровольного информированного
согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. №321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, №28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение Рекомендуемый образец ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. №19н
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
__________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» <1> отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» <2>).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему _________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата _____________________ __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
——————————————————————————————————————————————
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
С уважением, «Медицина&Практика». Поделиться актуальной информацией и полезным материалом в профессиональных сообществах в социальных сетях!
mpraktik.ru
Образец заполнения добровольного информированного согласия на проведение прививок образец | Советы врачей
Согласие и отказ от прививок у детей. Что нужно знать родителям
Что говорит закон
Законодательство Российской Федерации заявляет, что любая прививка, причём не только для детей, но и для взрослых, проводится только на добровольной основе.
Поэтому за некоторое время до прививки либо мама и папа ребёнка любого возраста обязательно оформляют согласие или отказ. Выполнить это можно как в поликлинике, так и в школе или в детском саду.
Без наличия этого документа медицинский работник прививочного кабинета не имеет права проводить вакцинацию.
Именно по этой причине в обращении на отказ от вакцинации пишется, что вы сознаёте ответственность, которую берёте на себя, а к медицинскому персоналу не имеете никаких жалоб.
Как выглядит форма отказа и согласия на прививку
Форма отказа или согласия на проведение прививки написана в произвольной форме на обычном листочке. Самое главное в таком документе обязательно укажите:
Один экземпляр вы оставляете в медицинском учреждении, либо в садике или в школе, а второй экземпляр обязательно оставляете себе.
Также в поликлинике, в детском саду или в школе родители чаще всего получают специальный бланк, который заполняется либо в учреждении, либо дома, а затем возвращается обратно. После этого заполненный листок вклеивается в карту ребёнка.
Согласие или отказ на прививку от гриппа
Вакцинация от гриппа выполняется в школах и садиках каждый год осенью. Это точно такая же прививка, как и все остальные, поэтому вам также придётся написать отказ или согласие на её проведение.
Составить как отказ, так и согласие вы можете в произвольной форме, главное, не забудьте указать, от какой прививки вы отказываетесь или на какую соглашаетесь.
Также необходимый бланк можно получить как в поликлинике, так и в садике либо в школе. Если будете писать отказ, то делайте это в двух экземплярах.
Согласие или отказ на пробу Манту
При согласии на пробу Манту слово «отказываюсь» заменяется словом «соглашаюсь».
Что будет, если от прививок отказаться
Прежде, чем отмахиваться от проведения прививок своему ребёнку, обязательно уточните, чем это вам может грозить.
Самое серьёзное – это возможность заболеть той инфекцией, прививку от которой вы отказались делать.
При этом заболевание будет протекать намного тяжелее, могут появиться осложнения, а также наступить смерть. Родители каждого ребёнка, которые отказываются от прививок, разумеется должны знать данную информацию.
Третье важное замечание – при развитии эпидемии, например, гриппа, всех не привитых детей отстраняют от посещения учебного и детского заведения.
В-четвёртых, можно получить отказ в поездки во многие государства, так как без прививок вас туда просто не пустят.
И, наконец, человек без прививок может быть отстранён от работы.
Конечно, делать или не делать прививку определять только вам. Однако помните, что у отказа у прививок есть свои недостатки и из обязательно следует учитывать.
Автор публикации
Мать троих детей, медик, администратор сайта. Регистрируйтесь на сайте, пишите свои истории и советы, давайте общаться!
ПОХОЖИЕ СТАТЬИБОЛЬШЕ ОТ АВТОРА
Синдром запутанных волос + 5 фото для примера
УЗИ сердца ребёнку до года
УЗИ новорожденного в один месяц. Необходимо ли оно или это прихоть врача
2 КОММЕНТАРИИ
Запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых, в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации, требует конкретных профилактических прививок.
Временный отказ в приёме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний, или при угрозе возникновения эпидемий.
http://secret-w.ru/soglasie-i-otkaz-ot-privivok-u-detej-chto-nuzhno-znat-roditelyam/
Согласие и отказ от прививок у детей. Что нужно знать родителям
Что говорит закон
Законодательство Российской Федерации заявляет, что любая прививка, причём не только для детей, но и для взрослых, проводится только на добровольной основе.
Поэтому за некоторое время до прививки либо мама и папа ребёнка любого возраста обязательно оформляют согласие или отказ. Выполнить это можно как в поликлинике, так и в школе или в детском саду.
Без наличия этого документа медицинский работник прививочного кабинета не имеет права проводить вакцинацию.
Именно по этой причине в обращении на отказ от вакцинации пишется, что вы сознаёте ответственность, которую берёте на себя, а к медицинскому персоналу не имеете никаких жалоб.
Как выглядит форма отказа и согласия на прививку
Форма отказа или согласия на проведение прививки написана в произвольной форме на обычном листочке. Самое главное в таком документе обязательно укажите:
Один экземпляр вы оставляете в медицинском учреждении, либо в садике или в школе, а второй экземпляр обязательно оставляете себе.
Также в поликлинике, в детском саду или в школе родители чаще всего получают специальный бланк, который заполняется либо в учреждении, либо дома, а затем возвращается обратно. После этого заполненный листок вклеивается в карту ребёнка.
Согласие или отказ на прививку от гриппа
Вакцинация от гриппа выполняется в школах и садиках каждый год осенью. Это точно такая же прививка, как и все остальные, поэтому вам также придётся написать отказ или согласие на её проведение.
Составить как отказ, так и согласие вы можете в произвольной форме, главное, не забудьте указать, от какой прививки вы отказываетесь или на какую соглашаетесь.
Также необходимый бланк можно получить как в поликлинике, так и в садике либо в школе. Если будете писать отказ, то делайте это в двух экземплярах.
Согласие или отказ на пробу Манту
При согласии на пробу Манту слово «отказываюсь» заменяется словом «соглашаюсь».
Что будет, если от прививок отказаться
Прежде, чем отмахиваться от проведения прививок своему ребёнку, обязательно уточните, чем это вам может грозить.
Самое серьёзное – это возможность заболеть той инфекцией, прививку от которой вы отказались делать.
При этом заболевание будет протекать намного тяжелее, могут появиться осложнения, а также наступить смерть. Родители каждого ребёнка, которые отказываются от прививок, разумеется должны знать данную информацию.
Третье важное замечание – при развитии эпидемии, например, гриппа, всех не привитых детей отстраняют от посещения учебного и детского заведения.
В-четвёртых, можно получить отказ в поездки во многие государства, так как без прививок вас туда просто не пустят.
И, наконец, человек без прививок может быть отстранён от работы.
Конечно, делать или не делать прививку определять только вам. Однако помните, что у отказа у прививок есть свои недостатки и из обязательно следует учитывать.
Автор публикации
Мать троих детей, медик, администратор сайта. Регистрируйтесь на сайте, пишите свои истории и советы, давайте общаться!
ПОХОЖИЕ СТАТЬИБОЛЬШЕ ОТ АВТОРА
Синдром запутанных волос + 5 фото для примера
УЗИ сердца ребёнку до года
УЗИ новорожденного в один месяц. Необходимо ли оно или это прихоть врача
2 КОММЕНТАРИИ
Запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых, в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации, требует конкретных профилактических прививок.
Временный отказ в приёме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний, или при угрозе возникновения эпидемий.
http://secret-w.ru/soglasie-i-otkaz-ot-privivok-u-detej-chto-nuzhno-znat-roditelyam/
Образец заполнения добровольного информированного согласия на проведение прививок образец
#171;О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них#187;
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. №19н
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________,
__________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка #8212; это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 #171;Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок#187; 2 ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 _____________________
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________
Дата _____________________ __________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
3 Нужное подчеркнуть.
4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
#171;О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них#187;
http://mpraktik.ru/tag/kak-podpisat-soglasie-na-privivku/
Комментариев пока нет!
slovovracha.ru
Как заполнить добровольное информированное согласие на проведение прививок
» Все о прививках
Согласие прививку ребенку образец
В январе 2009 года Минздравсоцразвития приказом от 26 января 2009 г. N 19н г. Москва О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них утвердил форму для отказа от прививок .
Форма отказа от прививок
Добровольное информированное согласие
на проведение профилактических прививок детям
или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся Иванов Иван Петрович
07 августа 2008 года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней отсутствие профилактических прививок влечет:
— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки Эбербиовак,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки Эбербиовак
(добровольно отказываюсь от проведения прививки Эбербиовак)
несовершеннолетнему Евгении Ивановне Ивановой.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) Иванов Иван Петрович
Дата _____________________ ___________________(подпись)
Я свидетельстую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач______________________ Дата _________________
(Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись)
1. Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст.167; 2004, № 35, ст.3607; 2005, № 1 (ч.1), ст.25; 2006, № 27, ст 2879; 2007, № 43, ст. 5084; № 49, ст. 6070; 2008, № 30 (ч. 2), ст. 361; № 52 (ч.1), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21.
2. Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст.3766
4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 26 января 2009 г. N 19н
О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению .
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный N 13846
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Профилактические прививки несовершеннолетним проводятся с согласия родителей или иных законных представителей. Утвержден рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.
Кроме того, родитель (законный представитель) подтверждает свою осведомленность о том, какие последствия может повлечь отсутствие прививок (запрет на выезд в некоторые страны, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий, отказ в приеме на работу или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями).
Согласие (отказ) подписывается также врачом. Он свидетельствует о том, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный N 13846
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован в Российской газете от 13 мая 2009 г. N 84
Получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня!
наименование медицинской организации
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
(ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ)
Я, гр. _________________________________________________________________, являясь законным представителем
(Ф.И.О. законного представителя ребенка полностью )
(Ф.И.О. ребенка полностью. пол, дата рождения )
Я в полной мере проинформирован (а) о: целях. методах. возможном риске. вариантах. последствиях. результатах данного медицинского вмешательства .
До меня доведена информация :
— о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням ;
— о необходимости проведения профилактической прививки ;
— о возможных поствакцинальных осложнениях. в том числе. ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ и др .;
— о необходимости выполнения предписаний медицинских работников .
До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению. возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.
Я также проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней отсутствие профилактических прививок влечет :
— запрет для граждан на выезд в страны. пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок ;
— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий ;
Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы .
Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве. я подтверждаю. что мне понятен смысл всех терминов и в отношении своего ребенка я добровольно соглашаюсь на проведение указанной вакцинации ( прививки )
Подпись законного представителя ребенка :____________________________________________
Фамилия и подпись медицинского работника: ___________________________________________________
Дата: ____ _______________ г.
Подпись ребенка, достигшего 15-летнего возраста: __________________/ ______________
Источники: http://klol.ru/health/41-inoculation/88-vaccinationdenial, http://base.garant.ru/12167029/, http://xn--l1afb2a.xn--p1ai/index.php?option=com_contentview=articleid=81:soglasie-privivki-detam-formacatid=8:pmpcItemid=11
Комментариев пока нет!
Избранные статьи
При приеме антибиотиков поднялась температура у ребенка
Поднятие температуры при лечении антибиотиков Хронические заболевания: Эпилепсия Здравствуйте! У ребенка далее.
Рвота при приеме антибиотиков у ребенка
• Арсюша Петряков. Левосторонний гемипарез.Реабилитационное лечение. ЯК410012854085695.• Ирадочка Асланова. далее.
http://zdorovyj-rebenok.ru/privivki-rebenku/soglasie-privivku-rebenku-obrazec.html
Согласие прививку ребенку образец
В январе 2009 года Минздравсоцразвития приказом от 26 января 2009 г. N 19н г. Москва О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них утвердил форму для отказа от прививок .
Форма отказа от прививок
Добровольное информированное согласие
на проведение профилактических прививок детям
или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся Иванов Иван Петрович
07 августа 2008 года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней отсутствие профилактических прививок влечет:
— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительныеучреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки Эбербиовак,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки Эбербиовак
(добровольно отказываюсь от проведения прививки Эбербиовак)
несовершеннолетнему Евгении Ивановне Ивановой.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) Иванов Иван Петрович
Дата _____________________ ___________________(подпись)
Я свидетельстую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач______________________ Дата _________________
(Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись)
1. Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 38, ст. 4736; 2000, № 33, ст. 3348; 2003, № 2, ст.167; 2004, № 35, ст.3607; 2005, № 1 (ч.1), ст.25; 2006, № 27, ст 2879; 2007, № 43, ст. 5084; № 49, ст. 6070; 2008, № 30 (ч. 2), ст. 361; № 52 (ч.1), ст. 6236; 2009, № 1, ст. 21.
2. Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст.3766
4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 26 января 2009 г. N 19н
О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению .
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный N 13846
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Профилактические прививки несовершеннолетним проводятся с согласия родителей или иных законных представителей. Утвержден рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.
Кроме того, родитель (законный представитель) подтверждает свою осведомленность о том, какие последствия может повлечь отсутствие прививок (запрет на выезд в некоторые страны, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий, отказ в приеме на работу или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями).
Согласие (отказ) подписывается также врачом. Он свидетельствует о том, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный N 13846
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован в Российской газете от 13 мая 2009 г. N 84
Получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня!
наименование медицинской организации
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
(ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ)
Я, гр. _________________________________________________________________, являясь законным представителем
(Ф.И.О. законного представителя ребенка полностью )
(Ф.И.О. ребенка полностью. пол, дата рождения )
Я в полной мере проинформирован (а) о: целях. методах. возможном риске. вариантах. последствиях. результатах данного медицинского вмешательства .
До меня доведена информация :
— о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням ;
— о необходимости проведения профилактической прививки ;
— о возможных поствакцинальных осложнениях. в том числе. ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ и др .;
— о необходимости выполнения предписаний медицинских работников .
До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях введения медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению. возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.
Я также проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней отсутствие профилактических прививок влечет :
— запрет для граждан на выезд в страны. пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок ;
— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий ;
Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы .
Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве. я подтверждаю. что мне понятен смысл всех терминов и в отношении своего ребенка я добровольно соглашаюсь на проведение указанной вакцинации ( прививки )
Подпись законного представителя ребенка :____________________________________________
Фамилия и подпись медицинского работника: ___________________________________________________
Дата: ____ _______________ г.
Подпись ребенка, достигшего 15-летнего возраста: __________________/ ______________
Источники: http://klol.ru/health/41-inoculation/88-vaccinationdenial, http://base.garant.ru/12167029/, http://xn--l1afb2a.xn--p1ai/index.php?option=com_contentview=articleid=81:soglasie-privivki-detam-formacatid=8:pmpcItemid=11
Комментариев пока нет!
Избранные статьи
Какие прививки необходимо сделать ребенку года
Сайт о развитии детей Нужно ли вакцинировать ребенка? Сегодня далее.
У ребенка сухой лающий кашель что делать
Лающий кашель у ребенка Большинство тревог молодых мамочек связано далее.
Фильм про глистов для детей
Глисты у детей: лечение Куда бы ребенок не пошел: в далее.
http://zdorovyj-rebenok.ru/privivki-rebenku/soglasie-privivku-rebenku-obrazec.html
Как заполнить добровольное информированное согласие на проведение прививок
#171;О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них#187;
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. №19н
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________,
__________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка #8212; это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 #171;Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок#187; 2 ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 _____________________
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________
Дата _____________________ __________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
3 Нужное подчеркнуть.
4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
#171;О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них#187;
http://mpraktik.ru/tag/kak-podpisat-soglasie-na-privivku/
Комментариев пока нет!
lechimverno.ru