Форма информированного добровольного согласия на вакцинацию
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________
Информированное добровольное согласие на вакцинацию
Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------¬
¦Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших¦
¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦
¦выдан: _________________________________________________________¦
¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,¦
¦опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного¦
¦недееспособным: ________________________________________________¦
¦ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦
¦ полностью, год рождения ¦
L-----------------------------------------------------------------
Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным
представителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________
от _______________________________________________________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
- Мне понятен смысл и цели вакцинации.
- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых
жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
- Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское
мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в
течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут
наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными
(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и
другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться
поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие),
но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем
вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для
предупреждения которых производится вакцинация.
- Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября
1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на
выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с
международными медико-санитарными правилами либо международными
договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в
образовательные и оздоровительные учреждения, в случае
возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе
возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или
отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и
противопоказаниях к вакцинации.
- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан
при возникновении поствакцинальных осложнений.
- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о
предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со
здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях,
об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых
лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на
предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и
ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических
и токсических средств.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении
лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в
установленном законом порядке недееспособными, дают их законные
представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с
указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после
сообщения им сведений о результатах обследования, наличии
заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с
ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их
последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском
вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий
(дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и
законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему
выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация)
неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает
консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно
лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,
признанного в установленном законном порядке недееспособным, от
медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения
жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться
в суд для защиты интересов этих лиц.
На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от
17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлении
иммунопрофилактики имеют право:
- На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны
в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок
(на бланке Приложения N 4).
- При возникновении поствакцинального осложнения на получение
в органах социальной защиты населения единовременного пособия в
размере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившей
вследствие поствакцинального осложнения, право на получение
государственного единовременного пособия в размере 30000 рублей
имеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие
поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной
денежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у которого
временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным
осложнением, имеет право на получение пособия по временной
нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка
независимо от непрерывного стажа работы.
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года
readydoc.ru
Согласие на прививку бланк скачать. Все о прививках. Sovet-Medika.ru
Согласие на вакцинацию ребенка бланк
Согласие на прививку Отказ от прививки Образец заполнения
Опубликовано 29 июня | Автор: mamadoktor
Добровольное информированное согласие на прививку
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.
Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок, нужно только не стесняться спрашивать
Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.
Согласие/отказ от прививок образец заполнения
В пункте 1
В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.
В пункте 2
- В самой верхней строке указывается название прививки или прививок или пишется: всех плановых профилактических прививок и реакции Манту.
- Если Вы соглашаетесь на прививку, заполняется вторая свободная строка, указывается название прививки или пишется на проведение всех плановых профилактических прививок и в тексте подчеркивается слово соглашаюсь.
- Если Вы отказываетесь от проведения прививки, заполняется третья свободная строчка, указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово отказываюсь.
- В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
- В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна, ставится дата и подпись.
Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.
Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.
Скачать бланк документа можно здесь.
Желаю Вам здоровья!
Рекомендуемый образец согласия на прививки или отказа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 26 января 2009 г. N 19н
О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного
законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
__________________________________________________ __________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией
в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней 1 отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
обязательного проведения профилактических прививок 2 ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки __________________________________________________ _______________,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 _____________________
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
несовершеннолетнему __________________________________________________ ____.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15
лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/
несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата _____________________ __________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
3 Нужное подчеркнуть.
4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Отказ от прививок или согласие на прививки
Выходит, что в законодательстве предусмотрены все варианты: и согласие, и отказ от вакцинации. Каждый родитель имеет право выбирать тот вариант поведения, который будет максимально отвечать его интересам и убеждениям.
Как оформить согласие или отказ от прививки
В соответствии с пунктом 3 статьи 5 Федерального закона №157-ФЗ от 17.09.98 Об иммунопрофилактике инфекционных болезней граждане имеют право на отказ от профилактических прививок, и в случае отказа от профилактической прививки граждане обязаны подтвердить его в письменной форме .
Таким образом, отказ от проведения прививок, как и добровольное согласие на проведение прививки оформляется только в письменной форме на рекомендуемом бланке.
Бланк отказа или согласия на прививку
Скачать бланк отказа от прививок (согласия на прививки)
Перед подписанием бланка отказа или согласия на прививку
Последствия отказа от профилактических прививок
Отсутствие профилактических прививок влечет определенные ограничения, предусмотренные ч. 2 ст. 5 Закона №157-ФЗ:
Таким образом, вашего ребенка могут на полном основании не принять в детский сад или школу только при угрозе эпидемии. Во всех остальных случаях запугивание и запрет о непринятии ребенка в дошкольное учреждение, лагерь или школу без прививок является незаконным.
Запрещено любое копирование материала без согласия редакции.
Источники: http://mamadoktor.ru/38-118/soglasie-na-privivku-otkaz-ot-privivki-obrazets-zapolneniya.html, http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=101407, http://www.kukuzya.ru/page/otkaz-ot-privivok-ili-soglasie-na-privivki
Комментариев пока нет!
Избранные статьи
Понос у ребенка 1 5 года чем лечить
Понос у ребенка 1 год — лечение Понос представляет собой далее.
Как вылечить запор у ребенка 2 года
Дети в семилетнем далее.
Антибиотик ребенку 8 месяцев
Меню ребенка в 8 месяцев Меню ребёнка далее.
http://zdorovyj-rebenok.ru/privivki-rebenku/soglasie-na-vakcinaciju-rebenka-blank.html
Согласие на вакцинацию ребенка бланк
Согласие на прививку Отказ от прививки Образец заполнения
Опубликовано 29 июня | Автор: mamadoktor
Добровольное информированное согласие на прививку
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.
Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок, нужно только не стесняться спрашивать
Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей во время её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.
Согласие/отказ от прививок образец заполнения
В пункте 1
В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.
В пункте 2
- В самой верхней строке указывается название прививки или прививок или пишется: всех плановых профилактических прививок и реакции Манту.
- Если Вы соглашаетесь на прививку, заполняется вторая свободная строка, указывается название прививки или пишется на проведение всех плановых профилактических прививок и в тексте подчеркивается слово соглашаюсь.
- Если Вы отказываетесь от проведения прививки, заполняется третья свободная строчка, указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово отказываюсь.
- В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
- В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна, ставится дата и подпись.
Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.
Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.
Скачать бланк документа можно здесь.
Желаю Вам здоровья!
Рекомендуемый образец согласия на прививки или отказа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 26 января 2009 г. N 19н
О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного
законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
__________________________________________________ __________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией
в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ Об иммунопрофилактике инфекционных болезней 1 отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
обязательного проведения профилактических прививок 2 ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки __________________________________________________ _______________,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 _____________________
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
несовершеннолетнему __________________________________________________ ____.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15
лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/
несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата _____________________ __________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
3 Нужное подчеркнуть.
4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Отказ от прививок или согласие на прививки
Выходит, что в законодательстве предусмотрены все варианты: и согласие, и отказ от вакцинации. Каждый родитель имеет право выбирать тот вариант поведения, который будет максимально отвечать его интересам и убеждениям.
Как оформить согласие или отказ от прививки
В соответствии с пунктом 3 статьи 5 Федерального закона №157-ФЗ от 17.09.98 Об иммунопрофилактике инфекционных болезней граждане имеют право на отказ от профилактических прививок, и в случае отказа от профилактической прививки граждане обязаны подтвердить его в письменной форме .
Таким образом, отказ от проведения прививок, как и добровольное согласие на проведение прививки оформляется только в письменной форме на рекомендуемом бланке.
Бланк отказа или согласия на прививку
Скачать бланк отказа от прививок (согласия на прививки)
Перед подписанием бланка отказа или согласия на прививку
Последствия отказа от профилактических прививок
Отсутствие профилактических прививок влечет определенные ограничения, предусмотренные ч. 2 ст. 5 Закона №157-ФЗ:
Таким образом, вашего ребенка могут на полном основании не принять в детский сад или школу только при угрозе эпидемии. Во всех остальных случаях запугивание и запрет о непринятии ребенка в дошкольное учреждение, лагерь или школу без прививок является незаконным.
Запрещено любое копирование материала без согласия редакции.
Источники: http://mamadoktor.ru/38-118/soglasie-na-privivku-otkaz-ot-privivki-obrazets-zapolneniya.html, http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=101407, http://www.kukuzya.ru/page/otkaz-ot-privivok-ili-soglasie-na-privivki
Комментариев пока нет!
Избранные статьи
Максиколд для детей суспензия отзывы
Максиколд ® для детей далее.
Смекта при запоре у детей
Может ли быть запор после Смекты у далее.
Профилактика глистов у детей и взрослых
Глисты у детей и взрослых профилактика заболевания и его далее.
http://zdorovyj-rebenok.ru/privivki-rebenku/soglasie-na-vakcinaciju-rebenka-blank.html
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 26 января 2009 г. N 19н
О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный N 13846
См. данную форму в редакторе MS-Word
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Профилактические прививки несовершеннолетним проводятся с согласия родителей или иных законных представителей. Утвержден рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них.
Кроме того, родитель (законный представитель) подтверждает свою осведомленность о том, какие последствия может повлечь отсутствие прививок (запрет на выезд в некоторые страны, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий, отказ в приеме на работу или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями).
Согласие (отказ) подписывается также врачом. Он свидетельствует о том, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г.
Регистрационный N 13846
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован в Российской газете от 13 мая 2009 г. N 84
ООО НПП ГАРАНТ-СЕРВИС , 2018. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания Гарант и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
http://base.garant.ru/12167029/
Комментариев пока нет!
sovet-medika.ru
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (рекомендуемый образец) 2019
Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. N 19н
Рекомендуемый образец
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного
___________________________________________________________________________
законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
____________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией
в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5
Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике
инфекционных болезней" <1> отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при
угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999
г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок" <2>).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил
исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической
прививки _________________________________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему ______________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15
лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/
несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата _____________________ __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)———————————
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
vse-documenty.ru
Форма информированного добровольного согласия на вакцинацию 2019
Приложение N 5
Утверждено
Приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________
Информированное добровольное согласие на вакцинацию
Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших¦
¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦
¦выдан: _________________________________________________________¦
¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,¦
¦опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного¦
¦недееспособным: ________________________________________________¦
¦ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦
¦ полностью, год рождения ¦
------------------------------------------------------------------
Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным
представителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________
от _______________________________________________________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
- Мне понятен смысл и цели вакцинации.
- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых
жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
- Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское
мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в
течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут
наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными
(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и
другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться
поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие),
но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем
вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для
предупреждения которых производится вакцинация.
- Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября
1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на
выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с
международными медико-санитарными правилами либо международными
договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в
образовательные и оздоровительные учреждения, в случае
возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе
возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или
отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и
противопоказаниях к вакцинации.
- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан
при возникновении поствакцинальных осложнений.
- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о
предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со
здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях,
об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых
лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на
предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и
ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических
и токсических средств.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении
лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в
установленном законом порядке недееспособными, дают их законные
представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с
указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после
сообщения им сведений о результатах обследования, наличии
заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с
ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их
последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском
вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий
(дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и
законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему
выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация)
неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает
консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно
лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,
признанного в установленном законном порядке недееспособным, от
медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения
жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться
в суд для защиты интересов этих лиц.
На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от
17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлении
иммунопрофилактики имеют право:
- На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны
в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок
(на бланке Приложения N 4).
- При возникновении поствакцинального осложнения на получение
в органах социальной защиты населения единовременного пособия в
размере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившей
вследствие поствакцинального осложнения, право на получение
государственного единовременного пособия в размере 30000 рублей
имеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие
поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной
денежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у которого
временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным
осложнением, имеет право на получение пособия по временной
нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка
независимо от непрерывного стажа работы.
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ годаvse-documenty.ru
Форма информированного добровольного согласия на вакцинацию
Приложение N 5
Утверждено Приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________
Информированное добровольное согласие на вакцинацию
Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│
│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│
│выдан: _________________________________________________________│
│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│
│опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│
│недееспособным: ________________________________________________│
│ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│
│ полностью, год рождения │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным
представителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________
от _______________________________________________________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
- Мне понятен смысл и цели вакцинации.
- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых
жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
- Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское
мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в
течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут
наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными
(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и
другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться
поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие),
но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем
вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для
предупреждения которых производится вакцинация.
- Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября
1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на
выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с
международными медико-санитарными правилами либо международными
договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в
образовательные и оздоровительные учреждения, в случае
возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе
возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или
отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и
противопоказаниях к вакцинации.
- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан
при возникновении поствакцинальных осложнений.
- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о
предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со
здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях,
об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых
лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на
предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и
ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических
и токсических средств.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении
лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в
установленном законом порядке недееспособными, дают их законные
представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с
указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после
сообщения им сведений о результатах обследования, наличии
заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с
ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их
последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском
вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий
(дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и
законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему
выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация)
неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает
консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно
лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не
достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,
признанного в установленном законном порядке недееспособным, от
медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения
жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться
в суд для защиты интересов этих лиц.
На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от
17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлении
иммунопрофилактики имеют право:
- На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны
в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок
(на бланке Приложения N 4).
- При возникновении поствакцинального осложнения на получение
в органах социальной защиты населения единовременного пособия в
размере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившей
вследствие поствакцинального осложнения, право на получение
государственного единовременного пособия в размере 30000 рублей
имеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие
поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной
денежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у которого
временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным
осложнением, имеет право на получение пособия по временной
нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка
независимо от непрерывного стажа работы.
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ годаИсточник: Приказ ФМБА РФ от 30.03.2007 N 88
ruforma.info
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (рекомендуемый образец): бланк, образец 2019
Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. N 19н
Рекомендуемый образец
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________, (фамилия, имя, отчество родителя (иного ___________________________________________________________________________ законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) ____________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" 1 отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок" 2 ). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _________________________________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 _____________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________) (название прививки) несовершеннолетнему ______________________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата _____________________ __________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ _________ Дата ______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)
Источник — Приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19н
blank-obrazets.ru
Бланк информированное добровольное согласие на вакцинацию | Советы врачей
Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство: образец и пример
Что такое медицинское вмешательство?
Согласие на медицинское вмешательство, а вместе с ним отказ от медицинского вмешательства или согласие на конкретные виды процедур должны быть оформлены в письменной форме. Типовые бланки и порядок их заполнения утверждены приказом Минздрава России № 1177н от 20.12. г.
Какое медицинское вмешательство предполагает ДИС?
Медицинская карта пациента в поликлинике, медкарта ребенка в образовательном учреждении, договор на оказание платных медуслуг и прочие документы, касающиеся оказания данного вида услуг, должны в обязательном порядке содержать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.
Важно! Перед заполнением бланка ДИС лечащий врач (медицинский работник) обязан в доступной форме подробно сообщить пациенту информацию о предстоящем вмешательстве, включая цели, методы и возможные последствия предстоящих процедур.
Как правильно заполнять: инструкция, образец
Какую информацию следует указать, заполняя согласие на медицинское вмешательство? (Образец заполнения см. ниже в статье.)
Согласно официально утвержденной Инструкции по заполнению бланков ДИС (далее в статье – инструкция), приложению к приказу Федерального медико-биологического агентства России № 88 от 30.03.2008 г., в бланке пациент должен указать:
Свои личные данные: Ф.И.О., адрес регистрации (проживания), год рождения, сведения о паспорте (удостоверении личности).
Данные медицинского работника (врача), проводившего информирование о медицинском вмешательстве.
Список лиц, которым разрешено предоставлять сведения о диагнозе и состоянии здоровья пациента.
При оформлении ДИС перед стационарным лечением: сведения о медицинском учреждении, куда планируется госпитализация.
Дата подписания ДИС.
В начале бланка (первые строки) указываются личные данные родителя (представителя) и адрес его регистрации (проживания) и сведения о паспорте (удостоверении личности).
В тексте ДИС следует подчеркнуть слова законным представителем которого я являюсь .
В конце текста бланка добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство заверяется подписью медицинского работника (врача).
Согласие на отдельные виды медицинских процедур
Для ДИС на конкретные виды медицинского вмешательства действуют аналогичные правила заполнения. Перед подписанием согласия пациента обязаны подробно информировать как о самой процедуре, так и о предполагаемых последствиях. Каждый заполненный пациентом или его законным представителем бланк ДИС также вклеивается в медицинскую карту.
Можно ли указывать в бланке дополнительную информацию?
В типовом бланке ДИС раздел Дополнительная информация может быть при необходимости заполнен лечащим врачом, который вносит туда сведения, касающиеся получения ДИС у пациента и предстоящего медицинского вмешательства.
Внесение какой-либо дополнительной информации в типовой бланк согласия или отказа законом не предусмотрено, но и не запрещено.
Можно ли составить согласие или отказ в свободной форме?
Медицинское вмешательство без получения согласия пациента
В исключительных случаях законом допускается оказание необходимой медицинской помощи или проведение медицинских процедур без получения ДИС:
Если предпринять требуется экстренные меры по устранению угрозы жизни пациента, но при этом он пребывает в состоянии, не позволяющем обозначить свое решение, и отсутствуют его законные представители.
В отношении лиц:
1) представляющих опасность для окружающих вследствие имеющихся заболеваний;
2) имеющих психические расстройства в тяжелой форме;
3) совершивших преступления;
4) в отношении которых проводится судебно-медицинская экспертиза или судебно-психиатрическая экспертиза.
Как отказаться: заполняем отказ от медицинского вмешательства
Отказ от медицинское вмешательства – законное право пациента (законного представителя несовершеннолетнего больного). Оформить отказ пациент может либо на специальном бланке (прил. 3 к приказу № 1177н), либо написав его на стандартном листе от руки.
Перед составлением данного документа лечащий врач (медицинский работник) обязан рассказать пациенту обо всех возможных последствиях подписания отказа от медицинского вмешательства или от отказной части медицинских процедур.
Отказ пациента от медицинского вмешательства вклеивается в его карту или, в случае отказа от госпитализации, подклеивается к выписным документам пациента.
Как частично отказаться от процедур, указанных в согласии?
Бланк заполняется полностью, согласно установленному порядку заполнения и инструкции. Лечащим врачом указываются предполагаемые последствия отказа от данной процедуры.
С какого возраста ребенок может самостоятельно подписать ДИС?
Согласие на любые медицинские манипуляции, касающиеся донорства (изъятия для донорских целей) органов или крови и пересадки донорских органов пациенту.
Согласие на проведение освидетельствования по подозрению в состоянии наркотического (алкогольного) опьянения.
ДИС при оказании наркологической помощи гражданину, который болен наркозависимостью. При этом для медицинского вмешательства, не связанного с наркологической помощью, больной наркозависимостью может дать согласие с шестнадцать лет.
Важно! Гражданин, признанный недееспособным в порядке, установленном законодательством, не имеет также и права самостоятельно давать ДИС. За него принять решение о согласии или отказе от медицинского вмешательства должен его законный представитель.
Сроки действия ДИС
Однако пациент, давший информированное согласие на медицинское вмешательство, имеет право отозвать его полностью или частично раньше окончания срока действия. Отказаться от медицинского вмешательства или от части процедур нужно письменно, заполнив соответствующий бланк лечебной организации или написав в свободной форме заявление на имя главного врача. Пациент может указать в заявлении (бланке отказа) причину отзыва ДИС, но это — необязательное условие.
Ответственность за оказание медицинского вмешательства без ДИС
Если пациенту при этом оказывались медицинские услуги платно по договору, то к вышеуказанному наказанию добавится и ответственность по ст. 14.8 Коап РФ за то, что пациент не получил достоверной информации о предоставляемых услугах.
http://fb.ru/article/267866/dobrovolnoe-informirovannoe-soglasie-na-meditsinskoe-vmeshatelstvo-obrazets-i-primer
Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство: образец и пример
Что такое медицинское вмешательство?
Согласие на медицинское вмешательство, а вместе с ним отказ от медицинского вмешательства или согласие на конкретные виды процедур должны быть оформлены в письменной форме. Типовые бланки и порядок их заполнения утверждены приказом Минздрава России № 1177н от 20.12. г.
Какое медицинское вмешательство предполагает ДИС?
Медицинская карта пациента в поликлинике, медкарта ребенка в образовательном учреждении, договор на оказание платных медуслуг и прочие документы, касающиеся оказания данного вида услуг, должны в обязательном порядке содержать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.
Важно! Перед заполнением бланка ДИС лечащий врач (медицинский работник) обязан в доступной форме подробно сообщить пациенту информацию о предстоящем вмешательстве, включая цели, методы и возможные последствия предстоящих процедур.
Как правильно заполнять: инструкция, образец
Какую информацию следует указать, заполняя согласие на медицинское вмешательство? (Образец заполнения см. ниже в статье.)
Согласно официально утвержденной Инструкции по заполнению бланков ДИС (далее в статье – инструкция), приложению к приказу Федерального медико-биологического агентства России № 88 от 30.03.2008 г., в бланке пациент должен указать:
Свои личные данные: Ф.И.О., адрес регистрации (проживания), год рождения, сведения о паспорте (удостоверении личности).
Данные медицинского работника (врача), проводившего информирование о медицинском вмешательстве.
Список лиц, которым разрешено предоставлять сведения о диагнозе и состоянии здоровья пациента.
При оформлении ДИС перед стационарным лечением: сведения о медицинском учреждении, куда планируется госпитализация.
Дата подписания ДИС.
В начале бланка (первые строки) указываются личные данные родителя (представителя) и адрес его регистрации (проживания) и сведения о паспорте (удостоверении личности).
В тексте ДИС следует подчеркнуть слова законным представителем которого я являюсь .
В конце текста бланка добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство заверяется подписью медицинского работника (врача).
Согласие на отдельные виды медицинских процедур
Для ДИС на конкретные виды медицинского вмешательства действуют аналогичные правила заполнения. Перед подписанием согласия пациента обязаны подробно информировать как о самой процедуре, так и о предполагаемых последствиях. Каждый заполненный пациентом или его законным представителем бланк ДИС также вклеивается в медицинскую карту.
Можно ли указывать в бланке дополнительную информацию?
В типовом бланке ДИС раздел Дополнительная информация может быть при необходимости заполнен лечащим врачом, который вносит туда сведения, касающиеся получения ДИС у пациента и предстоящего медицинского вмешательства.
Внесение какой-либо дополнительной информации в типовой бланк согласия или отказа законом не предусмотрено, но и не запрещено.
Можно ли составить согласие или отказ в свободной форме?
Медицинское вмешательство без получения согласия пациента
В исключительных случаях законом допускается оказание необходимой медицинской помощи или проведение медицинских процедур без получения ДИС:
Если предпринять требуется экстренные меры по устранению угрозы жизни пациента, но при этом он пребывает в состоянии, не позволяющем обозначить свое решение, и отсутствуют его законные представители.
В отношении лиц:
1) представляющих опасность для окружающих вследствие имеющихся заболеваний;
2) имеющих психические расстройства в тяжелой форме;
3) совершивших преступления;
4) в отношении которых проводится судебно-медицинская экспертиза или судебно-психиатрическая экспертиза.
Как отказаться: заполняем отказ от медицинского вмешательства
Отказ от медицинское вмешательства – законное право пациента (законного представителя несовершеннолетнего больного). Оформить отказ пациент может либо на специальном бланке (прил. 3 к приказу № 1177н), либо написав его на стандартном листе от руки.
Перед составлением данного документа лечащий врач (медицинский работник) обязан рассказать пациенту обо всех возможных последствиях подписания отказа от медицинского вмешательства или от отказной части медицинских процедур.
Отказ пациента от медицинского вмешательства вклеивается в его карту или, в случае отказа от госпитализации, подклеивается к выписным документам пациента.
Как частично отказаться от процедур, указанных в согласии?
Бланк заполняется полностью, согласно установленному порядку заполнения и инструкции. Лечащим врачом указываются предполагаемые последствия отказа от данной процедуры.
С какого возраста ребенок может самостоятельно подписать ДИС?
Согласие на любые медицинские манипуляции, касающиеся донорства (изъятия для донорских целей) органов или крови и пересадки донорских органов пациенту.
Согласие на проведение освидетельствования по подозрению в состоянии наркотического (алкогольного) опьянения.
ДИС при оказании наркологической помощи гражданину, который болен наркозависимостью. При этом для медицинского вмешательства, не связанного с наркологической помощью, больной наркозависимостью может дать согласие с шестнадцать лет.
Важно! Гражданин, признанный недееспособным в порядке, установленном законодательством, не имеет также и права самостоятельно давать ДИС. За него принять решение о согласии или отказе от медицинского вмешательства должен его законный представитель.
Сроки действия ДИС
Однако пациент, давший информированное согласие на медицинское вмешательство, имеет право отозвать его полностью или частично раньше окончания срока действия. Отказаться от медицинского вмешательства или от части процедур нужно письменно, заполнив соответствующий бланк лечебной организации или написав в свободной форме заявление на имя главного врача. Пациент может указать в заявлении (бланке отказа) причину отзыва ДИС, но это — необязательное условие.
Ответственность за оказание медицинского вмешательства без ДИС
Если пациенту при этом оказывались медицинские услуги платно по договору, то к вышеуказанному наказанию добавится и ответственность по ст. 14.8 Коап РФ за то, что пациент не получил достоверной информации о предоставляемых услугах.
http://fb.ru/article/267866/dobrovolnoe-informirovannoe-soglasie-na-meditsinskoe-vmeshatelstvo-obrazets-i-primer
Или его представителя
СОГЛАСИЕ НА ВАКЦИНАЦИЮ
( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)
Расписался в моем присутствии:
Консилиум врачей в составе:
ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
подтверждающегоправо представлять интересы больного)
О своем(пациента)заболеваниии возможныхосложнениях его теченияинформирован (а),рекомендацииполечениюполучил (а).
Я (пациент или его законный представитель),не буду иметь каких-либо претензий к медицинской организации в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.
В этом случае врач приемного отделения обязан:
На основании пункта 3 статьи 67 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинскому персоналу ____________________________________________________
«___» _____________ 20______________________________________
«____» ____________ 20___ г. __________________________________
I. Общие положения
Фамилия и инициалы правообладателя или его представителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность
«ученическое» гражданское дело. Когда найдем или восстановим это заявление, то непременно опубликуем, оно того стоит, а пока о его.
Заграничный паспорт выдается гражданину Российской Федерации по его заявлению, поданному лично или через его законного представителя.
Нт, подтверждающий личность заявителя, а в случае обращения представителя юридического или физического лица документ, подтверждающий.
Ноября года вступил в силу приказ Минздрава России от 29 июня года n 425н, утвердивший Порядок ознакомления пациента либо.
Поставьте отметку, если Вы являетесь иностранным публичным должностным лицом, его супругом, родителем или ребенком, его дедушкой.
Москвы в городе Москве устанавливает последовательность и сроки административных процедур (действий) и (или) принятия решений по.
Тыва о возмещении ущерба, причиненного принудительным сносом самовольного строения, с участием истицы ji. M., представителя ответчика.
Шаранова и его представителя Куренкова Н. Л., действующего на основании доверенности №18аб 0230675 от 02. 09. года
http://filling-form.ru/blank/20099/index.html?page=3
Комментариев пока нет!
slovovracha.ru