| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 21 Сен 2012 | Локомотив — Спартак | 4:2 | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 | 0.0 | 18 | 11 | 61.1 | 15:00 | 23.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 23 Сен 2012 | Локомотив — Динамо Р | 2:1 Б | 60 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0. 0 | 19 | 8 | 42.1 | 15:39 | 21.0 | ||||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 25 Сен 2012 | Локомотив — Донбасс | 2:1 | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0. 0 | 15 | 8 | 53.3 | 14:35 | 20.0 | ||||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 28 Сен 2012 | Северсталь — Локомотив | 0:1 | 60 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0. 0 | 12 | 9 | 75.0 | 16:16 | 21.0 | ||||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 30 Сен 2012 | Витязь — | 0:2 | 60 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0. 0 | 8 | 3 | 37.5 | 20.0 | ||||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 2 Окт 2012 | Динамо Мн — Локомотив | 1:2 | 60 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0. 0 | 16 | 12 | 75.0 | 16:15 | 27.0 | ||||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | Локомотив — Авангард | 2:5 | 60 | 0 | 0 | 0 | -2 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | — | 16 | 10 |  5 | 15:01 | 21.0 | ||||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 8 Окт 2012 | Локомотив — Барыс | 4:2 | 60 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 21 | 8 | 38. 1 | 17:19 | 19.0 | ||||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | Локомотив — Югра | 2:3 | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0.0 | 21 | 19 |  5 | 16:40 | 21.0 | ||||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 13 Окт 2012 | Металлург Мг — Локомотив | 2:3 Б | 60 | 0 | 0 | 0 | -1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0.0 | 22 | 11 | 50. 0 | 22:04 | 28.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 15 Окт 2012 | Трактор — Локомотив | 2:3 Б | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0.0 | 16 | 5 | 31. 2 | 18:50 | 27.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 17 Окт 2012 | Автомобилист — Локомотив | 3:4 ОТ | 60 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 21 | 9 | 42. 9 | 21:17 | 28.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 22 Окт 2012 | Локомотив — Динамо М | 0:3 | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 19 | 11 | 57. 9 | 17:34 | 23.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 24 Окт 2012 | Локомотив — СКА | 2:1 | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0.0 | 18 | 10 | 55. 6 | 17:28 | 24.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 27 Окт 2012 | Локомотив — Северсталь | 2:0 | 60 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 16 | 5 | 31. 2 | 17:40 | 21.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 29 Окт 2012 | Нефтехимик — Локомотив | 1:2 Б | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0.0 | 14 | 4 | 28. 6 | 15:15 | 20.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 31 Окт 2012 | Ак Барс — Локомотив | 1:2 | 60 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 100.0 | 14 | 7 | 50. 0 | 13:55 | 19.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 2 Ноя 2012 | Салават Юлаев — Локомотив | 3:4 Б | 60 | 1 | 1 | 2 | 0 | 2 | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 25.0 | 17 | 7 | 41. 2 | 17:26 | 23.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 14 Ноя 2012 | Локомотив — Слован | 4:0 | 60 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 7 | 14.3 | 11 | 7 | 63. 6 | 13:37 | 18.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 16 Ноя 2012 | Локомотив — Лев Пр | 2:1 ОТ | 60 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0.0 | 14 | 8 | 57. 1 | 17:54 | 20.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 18 Ноя 2012 | Локомотив — ЦСКА | 3:2 | 60 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 100.0 | 18 | 7 | 38. 9 | 15:14 | 21.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 21 Ноя 2012 | ЦСКА — Локомотив | 0:4 | 60 | 1 | 2 | 3 | 3 | 3 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 2 | 50.0 | 18 | 7 | 38. 9 | 14:33 | 21.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 23 Ноя 2012 | Лев Пр — Локомотив | 7:3 | 60 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0.0 | 19 | 11 | 57. 9 | 18:03 | 21.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 25 Ноя 2012 | Слован — Локомотив | 3:2 | 60 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0.0 | 25 | 18 | 72. 0 | 19:26 | 24.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 28 Ноя 2012 | Локомотив — Ак Барс | 2:3 | 60 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 33.3 | 24 | 18 | 75. 0 | 18:36 | 25.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 30 Ноя 2012 | Локомотив — Салават Юлаев | 3:2 | 60 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 4 | 25.0 | 18 | 11 | 61. 1 | 16:47 | 25.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 2 Дек 2012 | Локомотив — Нефтехимик | 3:1 | 60 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 5 | 20.0 | 20 | 14 | 70. 0 | 17:32 | 27.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 5 Дек 2012 | Динамо М — Локомотив | 3:1 | 60 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 25.0 | 19 | 7 | 36. 8 | 15:55 | 21.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 19 Дек 2012 | Локомотив — Трактор | 2:1 | 60 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 25.0 | 16 | 7 | 43. 8 | 17:59 | 20.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 21 Дек 2012 | Локомотив — Автомобилист | 4:1 | 60 | 1 | 0 | 1 | 2 | 2 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 50.0 | 17 | 9 | 52. 9 | 18:19 | 20.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 23 Дек 2012 | Локомотив — Металлург Мг | 1:5 | 60 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0.0 | 13 | 7 | 53. 8 | 18:43 | 23.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 26 Дек 2012 | Авангард — Локомотив | 4:2 | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 12 | 8 | 66. 7 | 17:17 | 23.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 28 Дек 2012 | Барыс — Локомотив | 2:0 | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0.0 | 16 | 8 | 50. 0 | 18:33 | 20.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 30 Дек 2012 | Югра — Локомотив | 4:6 | 60 | 1 | 1 | 2 | 1 | 3 | 2 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 3 | 33.3 | 12 | 9 | 75. 0 | 17:11 | 25.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 4 Янв 2013 | СКА — Локомотив | 4:0 | 60 | 0 | 0 | 0 | -2 | 0 | 2 | 4 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0.0 | 14 | 3 | 21. 4 | 17:03 | 20.0 | |||
| 222 | Регулярный чемпионат 2012/2013 | 1 | 6 Янв 2013 | Локомотив — Витязь | 2:1 | 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0.0 | 7 | 5 | 71. 4 | 14:28 | 19.0 | |||
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 22 Окт 2021 | Барыс — Локомотив (а) | 1:4 | 42 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 33.3 | 0 | 0 | — | 16:18 | 24. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 24 Окт 2021 | Салават Юлаев — Локомотив (а) | 4:3 Б | 42 | 0 | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 5 | 3 | 60.0 | 20:20 | 27. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 26 Окт 2021 | Динамо М — Локомотив (а) | 4:1 | 42 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0.0 | 5 | 4 | 80.0 | 20:06 | 24. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 28 Окт 2021 | Локомотив (а) — Нефтехимик | 1:2 ОТ | 42 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 4 | 1 | 25.0 | 18:53 | 23. 0 | 0 | 1 | 1 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 31 Окт 2021 | Локомотив (а) — Спартак | 4:2 | 42 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0.0 | 12 | 6 | 50.0 | 16:02 | 22. 0 | 1 | 1 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 2 Ноя 2021 | Торпедо — Локомотив (а) | 3:2 | 42 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 | 0.0 | 10 | 4 | 40.0 | 17:22 | 25. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 4 Ноя 2021 | Локомотив (а) — Металлург Мг | 3:2 | 42 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 0 | 4 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 33.3 | 15 | 3 | 20.0 | 17:28 | 25. 0 | 0 | 1 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 7 Ноя 2021 | Локомотив (а) — Амур | 3:4 Б | 42 | 0 | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0.0 | 1 | 1 | 100.0 | 19:25 | 25. 0 | 0 | 0 | 1 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 15 Ноя 2021 | Динамо Мн — Локомотив (а) | 3:7 | 42 | 0 | 2 | 2 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 7 | 2 | 28.6 | 18:34 | 25. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 17 Ноя 2021 | СКА — Локомотив (а) | 1:3 | 42 | 0 | 0 | 0 | -1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0.0 | 9 | 4 | 44.4 | 14:58 | 23. 0 | 0 | 1 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 19 Ноя 2021 | ХК Сочи — Локомотив (а) | 1:3 | 42 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 3 | 1 | 33.3 | 18:35 | 23. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 21 Ноя 2021 | Нефтехимик — Локомотив (а) | 1:0 | 42 | 0 | 0 | 0 | -1 | 0 | 1 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0.0 | 5 | 2 | 40.0 | 17:39 | 24. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 24 Ноя 2021 | Локомотив (а) — Йокерит | 2:1 ОТ | 42 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 25.0 | 8 | 5 | 62.5 | 20:49 | 24. 0 | 1 | 1 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 26 Ноя 2021 | Локомотив (а) — Трактор | 1:2 ОТ | 42 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 7 | 4 | 57.1 | 16:52 | 23. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 28 Ноя 2021 | Йокерит — Локомотив (a) | 2:0 | 42 | 0 | 0 | 0 | -1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0.0 | 8 | 4 | 50.0 | 17:45 | 25. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 30 Ноя 2021 | Спартак — Локомотив (а) | 1:2 Б | 42 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 6 | 0.0 | 10 | 7 | 70.0 | 18:53 | 29. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 2 Дек 2021 | ЦСКА — Локомотив (а) | 1:0 ОТ | 42 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0.0 | 9 | 2 | 22.2 | 17:52 | 24. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 6 Дек 2021 | Локомотив (а) — Сибирь | 3:2 | 42 | 0 | 2 | 2 | 1 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0.0 | 17 | 10 | 58.8 | 17:20 | 25. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 8 Дек 2021 | Локомотив (а) — Авангард | 3:2 | 42 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 3 | 33.3 | 15 | 10 | 66.7 | 19:12 | 27. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 10 Дек 2021 | Локомотив (а) — Автомобилист | 0:2 | 42 | 0 | 0 | 0 | -1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0.0 | 16 | 6 | 37.5 | 17:33 | 26. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 12 Дек 2021 | Локомотив (а) — ЦСКА | 3:2 ОТ | 42 | 0 | 0 | 0 | -1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0.0 | 19 | 11 | 57.9 | 17:02 | 25. 0 | 0 | 0 | 1 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 21 Дек 2021 | Сибирь — Локомотив (а) | 2:1 ОТ | 42 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 10 | 6 | 60.0 | 15:22 | 24. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 25 Дек 2021 | Амур — Локомотив (а) | 2:4 | 42 | 0 | 2 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0.0 | 10 | 4 | 40.0 | 14:32 | 25. 0 | 0 | 1 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 29 Дек 2021 | Локомотив (а) — Спартак | 2:4 | 42 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 50.0 | 9 | 6 | 66.7 | 18:17 | 27. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 3 Янв 2022 | Локомотив (а) — Динамо М | 1:2 | 42 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 25.0 | 6 | 2 | 33.3 | 16:38 | 25. 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 5 Янв 2022 | Трактор — Локомотив (а) | 4:3 ОТ | 42 | 2 | 1 | 3 | -1 | 1 | 2 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 50.0 | 11 | 7 | 63.6 | 20:34 | 27. 0 | 0 | 2 | 0 |
| 1097 | Регулярный чемпионат 2021/2022 | 1 | 7 Янв 2022 | Металлург Мг — Локомотив (а) | 3:1 | 42 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0.0 | 18 | 9 | 50.0 | 21:30 | 27. 0 | 2 | 0 | 0 |
Руслан Николаевич Анисимов
1. Организация и проведение Международной научной конференции «ОЛОНХО В МИРОВОМ ЭПИЧЕСКОМ ПРОСТРАНСТВЕ: НАСЛЕДИЕ ПЛАТОНА АЛЕКСЕЕВИЧА ОЙУНСКОГО», посвященной 125-летию со дня рождения выдающегося государственного и общественного деятеля Платона Алексеевича Ойунского». Якутск, 27-28 сентября, 2018 г.
2. Организация и проведение Международной научной конференции «Эпическое наследие народов мира: традиции и этническая специфика» с участием Генерального директора ЮНЕСКО Ирины Боковой, г. Якутск, 6-8 июля, 2017 г.
3. Организация и проведение Межрегиональной научно-практической конференции “Эпическое наследие народов Дальнего Востока РФ: традиции и современность”, в рамках проведения XII Республиканского Ысыах Олонхо-2018 в Алданском районе Республики Саха (Якутия), г. Алдан, 8-9 декабря, 2017 г.
4. Организация и проведение республиканского форума “Духовные ценности народа саха в контексте инновационного развития в XXI веке”, посвященного к XX юбилейной Спартакиаде по национальным видам спорта “Игры Манчаары–2017”, с. Верхневилюйск, 1-2 марта, 2017 г.
5. Организация и проведение Республиканской НПК «Олоҥхо ыһыаҕа: төрүт үгэс, сөргүтүү, үйэтитии», в рамках проведения XI Республиканского Ысыах Олонхо-2018 в Вилюйском улусе Республики Саха (Якутия), г. Вилюйск, 5-6 декабря, 2016 г.
6. Организация и проведение Республиканской НПК «Дьааҥыга Олоҥхо Ыһыаҕа: төрүт үгэстэри сөргүтүү торумнара», в рамках проведения X Республиканского Ысыах Олонхо-2018 в Верхоянском районе Республики Саха (Якутия), г. Верхоянск, 25-26 декабря, 2016 г.
7. Организация и проведение республиканского форума, посвященного к Декаде родного языка и письменности в Республике Саха (Якутия) «Олоҥхо тыла — ийэ тыл», с. Верхневилюйск, 18-19 февраля, 2016 г.
8. Организация и проведение Международной научной конференции «Эпосы народов мира: проблемы и перспективы сравнительного изучения», Якутск, 18-19 июня, 2015г.
9. Организация и проведение республиканского научно-методического форума «Вековые ценности — подрастающему поколению /Үйэлээх үгэһи оҕоҕо-ыччакка», Верхневилюйск, 9 декабря, 2014 г.
10. Организация и проведение Международной научной конференции “Якутский героический эпос олонхо-Шедевр устного и нематериального наследия человечества в контексте эпосов народов мира” под патронатом ЮНЕСКО, Якутск, 18-20 июня, 2013 года и др.
ЕГТИ / Кафедра мастерства актера / Анисимов Вячеслав Иванович
Заслуженный деятель искусств Российской Федерации, профессор, художественный руководитель заочного отделения.
Образование:
- В 1975 году окончил Ленинский государственный институт театра, музыки и кинематографии (класс профессора Г.А. Товстоногова) по специальности «Режиссура драмы».
Преподаваемые дисциплины:
- Мастерство актера
- Основы режиссуры
- Режиссура и актерское мастерство
- Постановочная работа режиссера
Награды и достижения:
18 февраля 1993 года решением Комитета по высшей школе Министерства науки, высшей школы и технической политики РФ присвоено ученое звание доцента кафедры мастерства актёра.
29 января 1996 года указом Президента РФ Анисимов В.И. награжден «Орденом почета» за № 1832.
28 марта 2001 года присвоено ученое звание профессора кафедры мастерства актёра (приказ №134п).
В.И. Анисимов ведёт занятия по курсу «Мастерство актёра», а также по курсу «Основы режиссуры». Является руководителем заочного актёрского отделения ЕГТИ.
Высокую оценку Государственной экзаменационной комиссии получили дипломные спектакли:
— «Свадьба Кречинского» А.В. Сухово-Кобылина (1987 г.)
— «Вишнёвый сад» А.П. Чехова (1992 г.)
— «Чайка» А.П. Чехова (1996 г.)
В.И. Анисимов подготовил более 600 учеников. Среди них: Народный артист РФ В.А. Воронин, Народный артист РФ А.В. Петров, Заслуженный артист РФ Ю.И. Лахин.
Публикации и учебные пособия:
Вячеслав Иванович участвует в совершенствовании методики обучения и профессиональной подготовки специалистов, методическом обеспечении учебного процесса:
— Анисимов В.
И. Программа постоянно действующих курсов повышения квалификации режиссеров народных театров // Екатеринбург. ОЦНТ, 1998, 0,5 п.л.
— Анисимов В.И. Алгебра гармонии. Заметки режиссёра // СПб. Искусство театра. Вчера. Сегодня. Завтра. Вып.2, ЕГТИ, 2000, 2,5 п.л.
В 2012 году «Алгебра гармонии» дополнена и переиздана.
— Анисимов В.И. Инсценировка пьесы В.Г. Распутина «Последний срок» для дипломного спектакля ЕГТИ
Написаны и одобрены кафедрой мастерства актёра ЕГТИ учебно-методические разработки «Пять основных этапов развития драматургического конфликта», «Оценка, как процесс», «О значении предлагаемых обстоятельств; об их условном делении на круги», ставшие основой для готовящейся к изданию монографии.
Эксперт Анисимова рассказала, как вернуть часть коммунальных платежей — Газета.Ru
Прослушать новость
Остановить прослушивание
close
100%
Алексей Сухоруков/РИА «Новости»
Эксперт по недвижимости Высшей школы управления финансами Людмила Анисимова рассказала, как вернуть часть коммунальных платежей за ненадлежащую подачу тепла в квартиру.
Ее слова передает rg.ru.
Она пояснила, что в квартире может быть холодно по нескольким причинам. Отсутствие тепла может быть связано с неполадками после самостоятельной замены радиаторов, присоединения дополнительных секций к батарее, установки теплых водяных полов, а также с временным отключением стояков при проведении ремонта у соседей. Внешними же причинами холода в помещении могут быть магистральные аварии и проблемы с поставками тепла коммунальными службами, например затягивание старта отопительного сезона или подача тепла не в полной мере.
В последнем случае за ненадлежаще оказанную коммунальную услугу потребителю должны провести перерасчет в следующем месяце, указала Анисимова. За каждый час сверх допустимого перерыва в отоплении ежемесячная плата снижается на 0,15%, причем на 0,15% плата снижается за каждый градус отклонения температуры. К примеру, если в течение двух часов в квартире было холоднее нормы на 2 градуса, плата снизится на 0,6%, отметила специалист.
Житель также вправе потребовать через суд компенсацию морального вреда, если отопление не включили вовремя, отключили надолго или если дом не был подготовлен к отопительному сезону.
Ранее врачи объяснили, почему включение отопления грозит обострением респираторных заболеваний.
Большой театр • Александр Анисимов
Родился в Москве. Учился в Московском хоровом училище им. А. В. Свешникова и Ленинградском хоровом училище им. М. И. Глинки. Продолжил образование в Ленинградской государственной консерватории им. Н. А. Римского-Корсакова (класс хорового дирижирования Е. П. Кудрявцевой), Московской государственной консерватории им. П. И. Чайковского (класс оперно-симфонического дирижирования О. А. Димитриади и Л. М. Гинзбурга), там же закончил аспирантуру (класс Г. Н. Рождественского).
Работал в Ленинградском Малом театре оперы и балета им. М. П. Мусоргского (ныне Михайловском). С 1985 сотрудничал с Ленинградским театром оперы и балета им. С. М. Кирова (ныне Мариинским), где дирижировал основными произведениями оперного и балетного репертуара, а также симфоническими программами.
В 1993 вместе с Мстиславом Ростроповичем исполнил «Военный реквием» Б. Бриттена в Великобритании и Испании.
В 1980-1984 и 1989-2003 — главный дирижер Большого театра Беларуси, где осуществил ряд значительных постановок, среди которых «Риголетто» Дж. Верди, «Щелкунчик» П. Чайковского, «Иван Сусанин» М. Глинки, «Кармен» Ж.Бизе, «Леди Макбет Мценского уезда» Д. Шостаковича, «Маддалена» С. Прокофьева (первая постановка в СССР), национальные спектакли «Курган» Е. Глебова, «Новая земля» Ю. Семеняко, «Мастер и Маргарита» Е. Глебова и другие.
В 1985-1989 был главным дирижером Пермского театра оперы и балета, на сцене которого осуществил первую в СССР постановку оперы «Огненный ангел» С. Прокофьева (1984).
В 2003-2007 — главный дирижер Ростовского государственного музыкального театра. За постановку оперы «Леди Макбет Мценского уезда» Д. Шостаковича награжден премией «Золотая маска» (2005).
В 2011-2017 — художественный руководитель и главный дирижер Самарского академического театра оперы и балета.
В 1998–2001 возглавлял Национальный симфонический оркестр Ирландии (RTÉ), в 2005-2009 — Филармонический оркестр Пусана (Республика Корея).
С 2002 — художественный руководитель и главный дирижер Государственного академического симфонического оркестра Республики Беларусь. За годы работы в Белорусской государственной филармонии представил публике симфонии Л. ван Бетховена, П. Чайковского, С. Рахманинова, С. Прокофьева, Д. Шостаковича, оркестровые произведения Р. Штрауса, Р. Вагнера, Г. Малера, Дж. Гершвина, М. Равеля и первые исполнения музыки Д. Смольского, А. Мдивани, В. Кузнецова, Г. Гореловой.
Под его руководством студенческий симфонический оркестр Белорусской государственной академии музыки подготовил программы, с которыми выступил на сценах Белорусской филармонии, Московской консерватории и Германии.
С 2018 является приглашенным дирижером Большого театра Беларуси.
Анисимова Диана Викторовна
К.М.Н. (2017г). Область научных интересов: эпилептология
Является автором 6 научных работ.
Член Башкирского отделения Всероссийского общества неврологов, член Европейской Академии Неврологии.
Список публикаций
1. Анисимова Д.В., Власов П.Н., Магжанов Р.В. и др. Гормональные расстройства у женщин репродуктивного возраста, страдающих юношеской миоклонической эпилепсией // Сборник материалов XXII российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва .- 2015. — С. 15 — 16.
2. Анисимова Д.В., Магжанов Р.В. Власов П.Н. и др. Гормональная патология у женщин репродуктивного возраста, страдающих юношеской миоклонической эпилепсией // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. — 2015. — N 2. — С. – 1330 – 1334.
3. Anisimova D.V. Hormonal pathology in women of childbearing age with juvenile myoclonic epilepsy / D.V. Anisimova, R.V. Magzhanov, P.N. Vlasov [et al] // Epilepsia. — 2015. — Vol. 56, suppl. 1. — P.
107.
4. Анисимова Д.В., Магжанов Р.В., Власов П.Н. и др. Структура гормональной патологии со стороны женской половой сферы при юношеской миоклонической эпилепсии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.- 2016.-спецвыпуск № 1: Эпилепсия. — С. 24 — 30.
5. Анисимова Д.В., Магжанов Р.В., Власов П.Н. и др. Анализ гормонально – зависимой патологии у пациенток с ювенильной миоклонической эпилепсией // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2017.-спецвыпуск № 1: Эпилепсия. — С. 32 — 38.
6. Магжанов Р.В., Анисимова Д.В., Власов П.Н. и др. Изменения в когнитивной и эмоциональной сферах у пациенток с ювенильной миоклонической эпилепсией // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2017.-спецвыпуск № 1: Эпилепсия. — С. 39 — 47.
продуктов | Бесплатный полнотекстовый | Бактериальное производство и контроль биогенных аминов в азиатских ферментированных соевых продуктах
1.
Введение Микробная ферментация является одной из старейших и наиболее практичных технологий, используемых в обработке и консервировании пищевых продуктов. Однако ферментация богатого белком сырья, такого как рыба, мясо и соя, обычно дает большое количество аминокислот-предшественников биогенных аминов. Хотя было обнаружено, что большинство ферментированных пищевых продуктов полезны для здоровья человека, биогенные амины, образующиеся в результате ферментации и / или загрязнения богатого белком сырья микроорганизмами, декарбоксилирующими аминокислоты, могут вызывать симптомы интоксикации у человека, если они не детоксицируются кишечным амином человека. оксидазы, т., система детоксикации [1,2]. Таким образом, наличие биогенных аминов в ферментированных пищевых продуктах (как и в неферментированных) стало одним из важнейших вопросов безопасности пищевых продуктов. Маньчжурии на северной стороне Корейского полуострова и распространились на другие регионы мира. Таким образом, в странах Северо-Восточной Азии вокруг Корейского полуострова были разработаны и потреблялись разнообразные продукты из ферментированных соевых бобов, и, следовательно, люди в этом регионе неуклонно употребляли ферментированные продукты в течение длительного периода времени от сотен до тысяч лет, в зависимости от от типов потребляемых ферментированных соевых продуктов [3]. В настоящее время продукты из ферментированных соевых бобов вызывают общественный интерес и потребляются чаще даже в ведущих западных странах, поскольку многие люди не только считают, что ферментированные продукты, особенно пасты из ферментированных соевых бобов, но и научно доказано, что исследователи обладают полезными для здоровья свойствами. и — защитное действие [4]. Однако вопросам безопасности ферментированных соевых продуктов уделяется гораздо меньше внимания [5]. Продукты из ферментированных соевых бобов, в том числе различные виды паст из ферментированных соевых бобов и соевые соусы, обычно изготавливаются из цельных соевых бобов, содержащих большое количество аминокислот, путем микробной ферментации.Если ферментирующие (а иногда и загрязняющие) микроорганизмы в значительной степени способны декарбоксилировать аминокислоты, полученные ферментированные соевые продукты могут содержать значительное количество биогенных аминов. Действительно, присутствие биогенных аминов в ферментированных продуктах из соевых бобов является довольно частым и неизбежным.
Таким образом, в настоящем обзоре представлена информация о наличии, бактериальном производстве и стратегиях контроля биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах, особенно с акцентом на ферментированные соевые пасты, которые обычно считаются полезными продуктами.
2. Краткая информация о биогенных аминах
Биогенные амины определяются как вредные азотсодержащие соединения, образующиеся в основном в результате бактериального декарбоксилирования аминокислот в различных пищевых продуктах. Бактериальное декарбоксилирование аминокислот в биогенные амины хорошо проиллюстрировано в литературе и может быть найдено в других источниках [6,7,8]. Биогенные амины также являются эндогенными и незаменимыми компонентами живых клеток, и, следовательно, большинство пищевых материалов, включая фрукты, овощи и зерновые, содержат различные уровни биогенных аминов в зависимости от их разновидности, зрелости и условий выращивания [7].Обычное потребление биогенных аминов с пищей обычно не вызывает побочных реакций, поскольку кишечные аминооксидазы человека, такие как моноаминоксидаза (МАО), диаминоксидаза (ДАО) и полиаминоксидаза (ПАО), быстро метаболизируют и детоксифицируют биогенные амины.
Если мощность ферментов, метаболизирующих амины, перенасыщена и/или метаболическая активность нарушена специфическими ингибиторами, вазоактивные биогенные амины, включая гистамин, тирамин и β-фенилэтиламин, могут вызывать пищевую интоксикацию и, в свою очередь, рассматриваться как токсические вещества. у человека [1,2].Кроме того, токсичность биогенных аминов может быть усилена гнилостными биогенными аминами, такими как путресцин и кадаверин [9]. Наиболее частыми симптомами интоксикации биогенными аминами у человека являются тошнота, нарушение дыхания, приливы, потливость, учащенное сердцебиение, головная боль, ярко-красная сыпь, жжение во рту, гипо- или гипертензия [10]. Рисунок 1 схематически иллюстрирует детоксикационные и токсикологические риски биогенных аминов. Биосинтез, токсичность и физиологические эффекты были хорошо рассмотрены в недавних статьях [11,12] и не будут здесь кратко излагаться.Кроме того, стоит отметить, что, в частности, уязвимые люди с ослабленным иммунитетом, такие как пожилые люди, дети и младенцы, могут проявлять непереносимость даже низких уровней биогенных аминов и страдать более тяжелыми симптомами [13].
Максимальные уровни переносимости вазоактивных биогенных аминов (в основном гистамина в рыбе и рыбных продуктах) были установлены и предложены государственными учреждениями или отдельными исследователями, как описано ниже (см. люди.3. Допустимые пределы и уровни токсичности биогенных аминов в пищевых продуктах
В начале 1980 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) впервые установило правила для тунца и махимахи, которые рассматривают 200 мг гистамина/кг как признак предшествующего неправильного обращения, а 500 мг гистамина/кг как признак потенциальной опасности для здоровья [14]. В начале 1990 года Европейское экономическое сообщество (ЕЭС) также установило правила для видов рыб семейств Scombridae и Clupeidae и установило трехклассовый план максимально допустимых уровней гистамина в свежей рыбе (n = 9; c = 2; m = 100 ppm; M = 200 ppm) и ферментативно созревшей рыбной продукции (n = 9; c = 2; m = 200 ppm; M = 400 ppm), где n — количество анализируемых единиц из каждой партии, m и M — толерантность к гистамину, а c — количество единиц, которые могут содержать уровень гистамина выше m, но ниже M [15].
В 1996 г. Шалаби [16] на основании обзора нормативов и другой литературы предложил следующие нормы содержания гистамина в рыбе: 1000 мг/кг (токсично и небезопасно для потребления человеком). В то же время сообщалось, что 100–800 мг/кг тирамина и 30 мг/кг β-фенилэтиламина являются токсичными дозами в пищевых продуктах, соответственно, а 100 мг гистамина на кг пищи и 2 мг гистамина на литр алкогольных напитков напитки были предложены в качестве верхних пределов потребления человеком [6]. Верхние пределы и токсические дозы (указаны выше), предложенные Brink et al.[6] постоянно используются многочисленными исследователями в качестве пороговых значений для оценки риска для здоровья человека, связанного с воздействием вазоактивных биогенных аминов в пищевых продуктах, поскольку не было других отчетов, описывающих руководящие принципы для соответствующих вазоактивных биогенных аминов в обычных пищевых продуктах, за исключением гистамина. особенно в рыбе; неприменимо к другим продуктам питания).
Европейская комиссия (ЕК) установила нормативные пределы 100 мг/кг гистамина в рыбе и 400 мг/кг гистамина в рыбном соусе, полученном путем ферментации рыбных продуктов [18].Между тем, Европейское управление по безопасности пищевых продуктов [19] сообщило, что, хотя доза гистамина 50 мг является уровнем отсутствия наблюдаемых побочных эффектов (NOAEL), здоровые люди не испытывают симптомов, если они не принимают большее количество гистамина, чем НОАЭЛЬ. Затем Продовольственная и сельскохозяйственная организация/Всемирная организация здравоохранения [20] объявили 200 мг гистамина/кг максимально допустимым уровнем для потребления рыбы и рыбопродуктов. В соответствии со стандартом Codex [21] в качестве уровня показателей гигиены и обработки в соответствующих продуктах установлены 200 мг/кг гистамина в рыбе и рыбных продуктах и 400 мг/кг гистамина в рыбном соусе соответственно.Кроме того, правительства нескольких стран Азии и Океании недавно установили нормативные ограничения на содержание гистамина в рыбе и рыбных продуктах [22,23,24].
Законодательные ограничения и уровни токсичности, установленные государственными органами или отдельными исследователями для биогенных аминов в пищевых продуктах, перечислены в таблице 1. Хотя несколько ученых-пищевиков сослались на предложение Brink et al. [6], как описано выше, в истории не было государственного регулирования максимально допустимых уровней биогенных аминов, кроме гистамина.Кроме того, во всем мире не существует каких-либо государственных законодательных актов или руководств по содержанию биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах.4. Ферментированные соевые продукты и вазоактивные биогенные амины
Ферментированные соевые продукты не только широко потреблялись в чистом виде, но также часто использовались в различных продуктах переработки, что делает их незаменимыми в домашнем хозяйстве в азиатских культурах. Более того, в последнее время пищевые продукты из ферментированных соевых бобов приобрели популярность, перейдя из азиатских сообществ на основные рынки во многих западных странах благодаря полезным для здоровья функциям продуктов [3,4].
Помимо соевых соусов, наиболее популярными ферментированными соевыми продуктами, производимыми в основном путем бактериальной ферментации (иногда с плесенью), являются Натто, Мисо (японские пасты из ферментированных соевых бобов), Чхонгукчан, Доенджан, Кочхуджан (корейские пасты из ферментированных соевых бобов), Чунджанг, Доубанцзян, Доучи ( китайские ферментированные соевые пасты) и Tempeh (индонезийская ферментированная соевая паста). Некоторые другие соевые продукты, такие как суфу (китайский ферментированный тофу) и тауко (индонезийский ферментированный желтый соевый боб), приготовленные путем ферментации с плесенью, также доступны в данном районе (но они были исключены из этого обзора из-за больших различий в микроорганизмах, участвующих в процессах ферментации). а также мало данных, доступных в литературе).Вопросы безопасности традиционных ферментированных соевых продуктов до сих пор игнорировались, потому что люди постоянно употребляли эти продукты, по крайней мере, на протяжении столетий или тысячелетий.
Однако, учитывая, что ферментированные продукты из соевых бобов содержат не только обильные диетические аминокислоты-предшественники биогенных аминов, как упоминалось в начале этой статьи, но и значительные микроорганизмы, продуцирующие биогенные амины, в основном виды бактерий, критически важно оценить уровни биогенные амины в пищевых продуктах.На основании критического обзора опубликованных данных (см. Таблицу 2) [25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37] представляется, что количества биогенных аминов в большинстве пищевых продуктов из ферментированных соевых бобов обычно находятся в пределах безопасных уровней для потребления человеком. Примечательно, однако, что некоторые образцы пищевых продуктов из ферментированных соевых бобов, включая ферментированные соевые пасты и соевые соусы, содержат вазоактивные биогенные амины, превышающие токсическую дозу каждого амина. Например, β-фенилэтиламин был обнаружен в концентрациях до 185.6 мг/кг и 239,0 мг/кг в Doubanjiang и Douchi соответственно [26,36], что примерно в 6-8 раз превышает токсическую дозу этого амина (30 мг/кг), предложенную Brink et al.
[6]. В другом отчете было определено, что β-фенилэтиламин составляет 8704,6 мг/кг в пробе Дёнджанга [34], но это ненадежно больше, чем в других статьях, в которых максимальные концентрации β-фенилэтиламина составляют 529,2 мг/кг и 544,0 мг/кг. сообщалось [28,32]; таким образом, этот отчет был исключен из дальнейшего рассмотрения.В то же время гистамин был обнаружен в концентрациях до 952,0 мг/кг и 808,0 мг/кг в Доенджанге и Дучи соответственно [28,36], тогда как тирамин был обнаружен в концентрациях до 1430,7 мг/кг и 2539,0 мг/кг в Доенджан и Чхонгукчан соответственно [28,33]. Максимальные зарегистрированные концентрации гистамина и тирамина примерно в 8–10 раз превышают верхний предел гистамина (100 мг/кг) и в 14–25 раз (на основе более низкой токсической дозы; в 2–3 раза на основе верхней дозы) выше, чем токсические доза тирамина (100–800 мг/кг), соответственно, предложенная Brink et al.[6]. Как и описанные выше ферментированные соевые пасты, некоторые образцы соевых соусов содержат высокие уровни вазоактивных биогенных аминов, включая β-фенилэтиламин (максимум 121,6 мг/кг), гистамин (398,8 мг/кг) и тирамин (794,3 мг/кг).
мг/кг), что значительно превышает токсические дозы соответствующих аминов [28]. В качестве контрпримера можно привести отчет, в котором количество соответствующих вазоактивных биогенных аминов было очень низким или не было обнаружено во всех образцах (т. е. трех партиях) коммерческих продуктов натто, мисо, темпе и соевого соуса; однако этот отчет, по-видимому, недостаточно кратко описывает присутствие биогенных аминов в продуктах, поскольку в местных магазинах были доступны образцы (партии) только одной марки для каждого типа продукта [4].Содержание биогенных аминов в различных типах пищевых продуктов из ферментированной сои, о которых сообщалось в литературе, было рассмотрено один раз в главе книги в 2011 г. кажется вероятным, что иногда может возникнуть риск пищевого отравления, связанного с употреблением ферментированных соевых паст, особенно когда пасты содержат значительное количество вазоактивных биогенных аминов, потому что некоторые виды паст, например, Натто, Темпе и иногда Чхонгукчжан, брать не только в качестве гарниров, но и основных блюд.
В случае соевых соусов риск для потребителей может быть не столь велик, учитывая небольшое количество потребления на порцию [29]. Стоит также отметить, что некоторые образцы ферментированных соевых пищевых продуктов содержат относительно высокие уровни путресцина и кадаверина (таблица 2). Известно, что гнилостные биогенные амины усиливают токсичность вазоактивных биогенных аминов в пищевых продуктах [9]. Таким образом, для снижения риска проглатывания гнилостных биогенных аминов, а также вазоактивных биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах необходимы всесторонний мониторинг и стратегии снижения риска, что может исходить из понимания того, почему существуют различия в количествах и разнообразии биогенных аминов между виды или партии пищевых продуктов.Вероятно, различия могут быть связаны с (i) соотношением ингредиентов, используемых в сырье, (ii) физико-химическим и/или микробным вкладом и (iii) условиями и периодами всей цепочки поставок пищевых продуктов [5]. Поскольку продукты из ферментированных соевых бобов имеют свое собственное уникальное сырье, физико-химические свойства и производственные процессы, в настоящем обзоре основное внимание уделяется вкладу бактерий в образование биогенных аминов, сохраняющемуся в большинстве ферментированных продуктов из соевых бобов.
5. Бактериальная активность по выработке биогенных аминов в ферментированных продуктах из сои
Известно, что большинство продуктов из ферментированных соевых бобов, за исключением нескольких видов продуктов из сои, приготовленных путем ферментации плесенью, в основном ферментируются (или контаминируются) видами Bacillus (в частности, B.subtilis) [5,39,40], что, в свою очередь, приводит к образованию биогенных аминов в ферментированных пищевых продуктах, хотя способности штаммов Bacillus продуцировать биогенные амины разнообразны в зависимости от видов и/или партий пищевых продуктов из которых выделены штаммы (см. Таблицу 3) [25,26,31,35,36,37]. В исследованиях сообщаемые диапазоны (среднее ± стандартное отклонение; минимум-максимум) биогенных аминов, продуцируемых Bacillus spp. в средах для анализа, при культивировании в течение 24 часов с соответствующими аминокислотами-предшественниками, являются следующими: гистамин 0.22 ± 0,65–29,9 ± 13,4 мкг/мл, тирамин 0,3 ± 0,5–30,6 ± 21,7 мкг/мл, β-фенилэтиламин не обнаружен (НД) – 11,2 ± 9,17 мкг/мл, триптамин 0,20 ± 0,45–6,17 ± 3,98 мкг/мл , путресцин НД — 7,59 ± 3,06 мкг/мл, кадаверин НД — 1,8 ± 1,1 мкг/мл, спермидин 0,40 ± 0,20–9,26 ± 5,73 мкг/мл, спермин 1,29 ± 0,86–27,2 ± 12,7 мкг/мл.
Среди зарегистрированных штаммов Bacillus штаммы B. subtilis, выделенные из Натто, проявляли наибольшую способность продуцировать соответствующие биогенные амины. Таблица 3 показывает способность продуцировать биогенные амины различных видов бактерий, выделенных из репрезентативных типов ферментированных соевых пищевых продуктов.В дополнение к вышеупомянутым Bacillus spp., Lactobacillus sp. и Enterococcus faecium, которые были выделены из сырья мисо, были предложены для производства гистамина и тирамина в мисо, соответственно, путем качественного обнаружения с использованием чашек с агаром BCP (бром-крезол пурпурный) и последующего количественного теста с использованием жидких сред [41]. ,42]. В количественном тесте с инкубацией в течение 90 дней штаммы Lactobacillus sp. и E. faecium продуцировали гистамин и тирамин примерно до 100 мкг/мл и 150 мкг/мл соответственно.Хотя виды Lactobacillus обычно не участвуют в приготовлении ферментированных соевых продуктов, также сообщалось, что различные виды Lactobacillus ответственны за образование биогенных аминов, включая гистамин, в молочнокислых ферментированных продуктах [12].
Было обнаружено, что E. faecium и E. faecalis обладают геном tdc и продуцируют тирамин в ферментированных пищевых продуктах, включая молочные продукты, ферментированные колбасы, вино и ферментированные соевые продукты [12]. Таким образом, штаммы E. faecium использовались в качестве целевых организмов для исследований по снижению содержания тирамина в ферментированных соевых продуктах [33,43], даже несмотря на то, что Enterococcus spp.присутствуют в качестве загрязнителей в относительно низких количествах (максимум до 10 6 КОЕ/г) в пищевых продуктах [44,45,46]. Между тем, отсутствие гена hdc, кодирующего гистидиндекарбоксилазу, было сообщено как у E. faecium, так и у E. faecalis в одном исследовании [47], в то время как штаммы E. faecium и E. faecalis, положительные по гистидиндекарбоксилазе, были обнаружены с помощью ПЦР (полимераза цепная реакция) метод в другом исследовании [48]. Интересно отметить, что метод скрининга ПЦР, использованный в последнем исследовании, использовал праймеры, разработанные в первом исследовании, что затрудняет вывод о том, обладают ли виды геном hdc или нет.
Как показано в таблице 4, в настоящее время база данных банка генов Национального центра биотехнологической информации (NCBI, Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США, Бетесда, Мэриленд, США) содержит последовательности tdc, odc и ldc. гены у E. faecium и гены tdc и ldc у E. faecalis, в то время как последовательность гена hdc обоих видов отсутствует в базе данных. Напротив, последовательности гена hdc у B. licheniformis и B. coagulans (эта последовательность полностью консервативна у двух видов) и ldc у B.subtilis были депонированы в базу данных, в то время как последовательность гена tdc недоступна для трех видов Bacillus. Тем не менее, недавно было высказано предположение, что Bacillus spp. столь же значительны, как и Enterococcus spp. для образования тирамина в ферментированных соевых продуктах [49]. Депонированные гены, кодирующие декарбоксилазы аминокислот Bacillus spp. и Enterococcus spp., наиболее важные виды, связанные с образованием биогенных аминов в ферментированных продуктах из сои, перечислены в таблице 4 (исключительно, odc-Az кодирует антизимный ингибитор, лишенный орнитиндекарбоксилазной активности).
Все бактерии и гены, упомянутые выше, должны быть нацелены на профилактические вмешательства для снижения образования биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах. Между тем считалось, что дрожжи производят лишь незначительное количество биогенных аминов [50,51]. Распространение грибов в сторону накопления биогенных аминов требует дальнейшего изучения, поскольку, по-видимому, имеется очень мало литературы, посвященной грибковому образованию биогенных аминов [52]. Хорошо известно, что различные вазоактивные и гнилостные биогенные амины обычно образуются в результате микробного декарбоксилирования аминокислоты в ферментированных пищевых продуктах [6,7].Таким образом, было обнаружено, что ферментация сои приводит к увеличению количества спермина (и других биогенных аминов) и снижению количества спермидина [26]. Поскольку спермидин необходим для роста и развития растений [53,54], этот полиамин в изобилии присутствует в соевых бобах и неферментированных соевых продуктах, таких как тофу (творожный продукт, приготовленный из соевого молока) [26,55,56] и разлагаются бактериальными ферментами во время ферментации [57].
Следовательно, продукты из ферментированных соевых бобов содержат более низкий уровень спермидина, чем их сырье, соя [26,58].Это указывает на то, что разработка и применение биогенных заквасок, разлагающих амины, возможны (и необходимы) для снижения содержания биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах. Выявление и понимание доминирующих факторов, влияющих на образование биогенных аминов, может облегчить разработку стартовых культур для задержки или предотвращения образования биогенных аминов в ферментированных пищевых продуктах. В совокупности становится ясно, что различные и разнообразные бактериальные сообщества и/или способность производить (и разлагать) биогенные амины решающим образом определяют количество и разнообразие биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах.6. Стратегии контроля для снижения биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах никотиновой кислоты в качестве ингибитора тирозиндекарбоксилазы [43] и использование стартовых культур Bacillus [60,61,62,63].
Однако при распространении на другие ферментированные пищевые продукты обзор соответствующей литературы показывает, что для снижения содержания биогенных аминов в пищевых продуктах (в основном в ферментированных колбасах и сырах) было разработано и использовалось несколько типов методов вмешательства, которые включают химическое вмешательство, такое как использование пищевых добавок и природных противомикробных соединений [43,64,65,66,67], физическое вмешательство, такое как использование облучения [59,68], высокое гидростатическое давление [69,70] и упаковка в модифицированной атмосфере [71 ,72] и биологическое вмешательство, особенно такое, как использование стартовых культур [60,61,62,63,73,74,75,76].Методы биологического вмешательства также включают контроль или корректировку внутренних и внешних факторов, таких как изменения температуры, pH, a w и Eh, которые хорошо описаны в литературе [77,78,79]. день тысячи добавок использовались для продления срока годности продуктов из-за их антимикробных, антиоксидантных и антикоррозионных свойств.
Натуральные добавки в последнее время вызывают большой интерес в пищевой промышленности в связи с заботой о здоровье потребителей [80].Помимо использования в качестве пищевых консервантов, многочисленных пищевых добавок и природных противомикробных соединений, включая глицин [64], никотиновую кислоту [43], сорбат калия, бензоат натрия [67], хлорид натрия [64,66], гвоздику [65,66]. ,67], чеснок [65] и др., как было установлено, эффективно подавляют способность бактерий продуцировать биогенные амины в пищевых продуктах. Среди соединений никотиновая кислота является единственным соединением, которое практически ингибирует образование биогенных аминов (в частности, тирамина) в ферментированных соевых продуктах, а именно., Чхонгукчан [43]. В отчете добавление никотиновой кислоты в концентрациях 0,15% и 0,20% привело к значительному снижению, примерно на 70% и 83%, соответственно, по сравнению с контролем, содержания тирамина в обработанных образцах Cheonggukjang через 24 часа ферментации. .
Кроме того, стоит отметить, что, несмотря на то, что успешное снижение биогенных аминов в пищевом продукте может быть достигнуто путем добавления любого из множества соединений, некоторые из добавок могут вызывать органолептические изменения, такие как нетипичный вкус и аромат. , в конечном пищевом продукте, особенно в случае ферментированных соевых продуктов [5,49].Таким образом, органолептическая оценка должна быть включена как неотъемлемая часть программы исследования эффективных ингибиторов образования биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах. Помимо мер химического воздействия, описанных выше, для сохранения пищевых продуктов были разработаны и применены различные процессы физического воздействия, которые включают в себя не только хорошо известные классические процессы, например, нагрев, охлаждение и замораживание, но и новые новые процессы, такие как микроволновый нагрев, омический нагрев и импульсные электрические поля, разработанные в течение последних 25–35 лет [81].
Среди методов физического вмешательства относительно недавно сообщалось, что облучение, высокое гидростатическое давление и упаковка в модифицированной атмосфере успешно ингибируют образование биогенных аминов в ферментированных пищевых продуктах, что было достигнуто в основном за счет сокращения микробной популяции, например, молочнокислых бактерий, тесно связанных с ферментация пищевых продуктов [59,69,70,71,72]. Несмотря на технологический прогресс, достигнутый в отношении ферментированных соевых продуктов, был только один отчет, описывающий восстановление биогенных аминов в пищевых продуктах, обработанных одним из процессов физического воздействия.В отчете γ-облучение сырья в дозах 5, 10 и 15 кГр достоверно снижало содержание гистамина, путресцина, триптамина и спермидина примерно на 20–50% (но не тирамина, β-фенилэтиламина, кадаверина, спермина и агматин) в конечном продукте ферментированного соевого продукта, а именно, вероятно, Doenjang [59]. Однако здесь необходимо отметить, что облучение даже самой низкой дозой привело к немедленному и значительному снижению численности Bacillus spp. и молочнокислые бактерии, известные как доминирующие бактерии в пищевых продуктах, примерно до 3 log КОЕ/г и 2 log КОЕ/г соответственно. Как известно, многие процессы физического вмешательства предотвращают рост ферментирующих микроорганизмов, а также биогенных микроорганизмов, продуцирующих амины, что, в свою очередь, может не только задерживать ферментацию, но и приводить к аномальной ферментации, вызванной нежелательными микроорганизмами, устойчивыми к лечения [82]. Таким образом, внедрение процессов было бы несколько затруднительным в случае продуктов из ферментированных соевых бобов, учитывая присутствие в продуктах ферментирующих и/или полезных биоактивных микроорганизмов.Было предложено использовать заквасочные культуры как успешный способ повысить не только качество и безопасность, но и полезные для здоровья функции ферментированных пищевых продуктов, вызывая менее неблагоприятные органолептические и нездоровые изменения [83,84,85]. Таким образом, различные микроорганизмы сравнивались и подвергались скринингу на способность разлагать биогенные амины и/или неспособность продуцировать биогенные амины в ферментированных пищевых продуктах не только на уровне рода, вида или того и другого, но также и на уровне индивидуального штамма [73,74,75,76].
Что касается ферментации сои, штаммы Bacillus постоянно предлагались в качестве стартовых культур для улучшения органолептических качеств, но не безопасности ферментированных соевых продуктов [86,87]. Напротив, меньше внимания уделялось стартовым культурам для предотвращения или снижения образования биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах. Как упоминалось выше, Bacillus spp. были известны как ферментирующие (или загрязняющие) микроорганизмы, ответственные за образование биогенных аминов в различных типах ферментированных соевых продуктов.Поэтому крайне важно проводить скрининг подходящих заквасочных культур (особенно закваски Bacillus) с нулевой или меньшей способностью продуцировать биогенные амины для производства ферментированных соевых продуктов [62]. В связи с этим в литературе имеется несколько сообщений, в которых образцы Doenjang и Cheonggukjang, приготовленные из стартовых культур B. subtilis и B. licheniformis соответственно с низкой способностью продуцировать биогенные амины (данные по отдельным штаммам не представлены в отчеты) содержали более низкие уровни биогенных аминов, чем в предыдущих исследованиях [61,62].
В качестве альтернативы, использование заквасочных культур, которые могут разлагать биогенные амины, может способствовать снижению биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах [77]. В настоящее время в литературе доступны только два сообщения о биогенных заквасочных культурах, разлагающих амины, для производства ферментированных соевых продуктов, как описано ниже. В одном исследовании штаммы B. subtilis и B. amyloliquefaciens, которые были выделены из традиционно ферментированных соевых продуктов, разложили значительное количество гистамина (до 71% его исходной концентрации у B.amyloliquefaciens), тирамин (до 70% у B. amyloliquefaciens), путресцин (до 92% у B. subtilis) и кадаверин (до 93% у B. subtilis) в приготовленных соевых бобах после 10 дней ферментации [60]. В другом исследовании штаммы B. subtilis и B. amyloliquefaciens, которые были выделены из коммерческих ферментированных соевых продуктов, разлагали 30–40% тирамина в фосфатном буфере и, вероятно, тем самым снижали содержание тирамина на 40–65% в конечном продукте Cheonggukjang.
по сравнению с контролем [63].Кроме того, сообщалось, что штаммы B. subtilis и B. idriensis, выделенные из традиционных ферментированных соевых бобов, не только способны разлагать, но и не способны продуцировать гистамин и тирамин in vitro (но не применялись для практической ферментации сои в исследование) [88]. Следовательно, можно проводить скрининг штаммов Bacillus, способных к деградации и/или неспособных (или менее способных) к выработке биогенных аминов, что, в свою очередь, позволит использовать их в качестве стартовых культур для снижения содержания биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах. .В то же время также необходимо полностью идентифицировать и охарактеризовать гены Bacillus, участвующие в образовании и деградации биогенных аминов, что будет полезно не только для выбора кандидатов в заквасочные культуры, но и для обеспечения стратегий эффективного регулирования экспрессии этих генов, кодирующих соответствующие ферменты. Такие молекулярно-генетические исследования потребуются и для лучшего понимания механизмов, с помощью которых методы вмешательства, влияющие на внутренние и внешние факторы и/или микробный рост, ингибируют образование биогенных аминов на уровне гена.
Примечательно, что в дополнение к вышеупомянутым заквасочным культурам Bacillus штаммы E. faecium и L. plantarum также были предложены в качестве заквасочных культур для ферментированных соевых продуктов из-за их способности продуцировать бактериоцин или разлагать биогенные амины соответственно [46, 89]. Учитывая, что эти виды присутствуют в качестве загрязнителей в ферментированных продуктах из сои в относительно небольших количествах, как описано выше, необходимы дальнейшие исследования до практического применения ферментации сои в пищевой промышленности.Известно, что помимо использования заквасочных культур производство биогенных аминов зависит от внутренних и внешних факторов пищевых продуктов [77,78,79]. Кроме того, факторы могут оказывать комбинированное воздействие, особенно в связи с применяемыми технологиями, а именно химическими и физическими мерами вмешательства, описанными выше [90]. Однако на данный момент изменения температуры, pH, a w и Eh (как еще одна важная, но классическая стратегия биологического вмешательства) кажутся менее предпочтительными для исследований по снижению биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах.
чем другие альтернативы, учитывая отсутствие соответствующих отчетов, что может быть связано с необходимостью учитывать строгие требования потребителей и правительств в отношении уникальных органолептических свойств и производственных процессов ферментированных соевых продуктов.Тем не менее ожидается, что изменения внутренних и внешних факторов в узких пределах будут применимы в зависимости от типов ферментированных соевых продуктов, если предшествует органолептическая оценка. Внутренние и внешние факторы, влияющие на образование биогенных аминов в пищевых продуктах, были подробно рассмотрены в недавней статье [8]. Стратегии сокращения количества биогенных аминов, включая методы химического, физического и биологического воздействия, обобщены в Таблице 5.7. Выводы
Присутствие гистамина в рыбе вызывает озабоченность во многих странах из-за его токсического потенциала и последствий.Соответственно, в США, ЕС и других странах существуют специальные законы относительно содержания гистамина в рыбе и рыбных продуктах.
Напротив, значение биогенных аминов в продуктах из ферментированных соевых бобов упускалось из виду, несмотря на присутствие не только обильных аминокислот-предшественников биогенных аминов в сое, но и микроорганизмов, способных продуцировать биогенные амины во время ферментации сои. К счастью, опубликованные на сегодняшний день исследования показывают, что количество биогенных аминов в большинстве ферментированных пищевых продуктов из соевых бобов находится в пределах безопасных уровней для потребления человеком.Однако следует отметить, что содержание вазоактивных биогенных аминов в некоторых видах и/или партиях ферментированных соевых пищевых продуктов превышает токсические уровни. Тем не менее, отсутствие как законодательства, так и руководств по содержанию биогенных аминов в ферментированных пищевых продуктах из соевых бобов может привести к серьезным (или ненужным) опасениям по поводу безопасности ферментированных пищевых продуктов. Поэтому необходимо установить ориентировочные уровни биогенных аминов в ферментированных пищевых продуктах из сои на основе информации о национальном ежедневном потреблении ферментированных пищевых продуктов на человека и количестве биогенных аминов в различных типах ферментированных соевых продуктов, обычно потребляемых в каждой стране.
В то же время было предпринято много усилий для уменьшения содержания биогенных аминов в различных ферментированных пищевых продуктах, особенно в ферментированных колбасах и сырах, в то время как меньше внимания уделялось биогенным аминам в ферментированных продуктах из соевых бобов. Следовательно, в настоящее время имеется мало информации о методах вмешательства для снижения биогенных аминов в ферментированных соевых продуктах. Хотя эмпирических данных о контроле биогенных аминов в ферментированных продуктах из сои не так много в литературе, в нескольких отчетах было высказано предположение, что использование заквасок, способных к деградации и/или неспособных продуцировать биогенные амины, является предпочтительным способом биоконтроля биогенных аминов в ферментированных продуктах из сои. потому что это, вероятно, вызывает менее неблагоприятные органолептические и вредные для здоровья изменения, а также небольшие изменения в бактериальных сообществах в пищевых продуктах.Изменения внутренних и внешних факторов, таких как температура, pH, a w и Eh, в процессах ферментации и производства также необходимо учитывать при использовании стратегии биоконтроля.
Благодаря успешному сокращению биогенных аминов в дополнение к значительной пользе для здоровья потребители могут гораздо больше ценить ферментированные соевые продукты.
|
Бома 
Статуя Гаруда 
Это нижняя часть здания. Он изображен в виде слона, который во время вращения мандара гири появляется из Ксиранавы или Млечного океана. Это также символ добрых дел.
Пурушада хочет править как царь всех царей этой земли. Его желание может быть исполнено, если он сможет принести в жертву 108 голов королей, из которых 107 у него уже есть. Остается только одна голова — Сутасома. Сутасома возвращается в свой дворец и просит Пурушаду освободить всех захваченных королей. Взамен он готов быть предложенным Бхатар кале. Затем Бхатара кала превращается в огромную змею-дракона, обвивая Сутасому, чтобы проглотить его. Но из-за доброго дела Сутасомы дракон становится слабым и полностью отдается Сутасоме, которому он с тех пор поклоняется, чтобы освободиться от своего греха и вознестись на небеса.
На Бали принято раз в шесть месяцев в субботу wuku watugunung праздновать День Сарасвати (пиодалан), когда saraswati предлагают как дань уважения науке и нисхождению богини Сарасвати на землю для процветания человечества.ГМС | Текущие темы GMS в оториноларингологии — Хирургия головы и шеи
Абстрактный
Заболевания детского носа и придаточных пазух носа, а также прилежащих анатомических образований включают в себя разнообразные патологии, особенно воспалительного характера.Врожденные заболевания, такие как пороки развития и структурные отклонения перегородки носа, а также системные метаболические патологии, затрагивающие нос и придаточные пазухи, редко требуют медикаментозной терапии у отоларинголога.
Иммунологическая функция слизистой оболочки и генетические факторы играют роль в развитии заболеваний верхних дыхательных путей у детей, особенно из-за постоянно меняющейся анатомии в этой фазе роста.
Описание заболеваний носа и придаточных пазух носа, обусловленное ростом средней части лица, также должно учитывать возрастные различия в развитии (младенческий, детский, дошкольный и школьный возраст).Эпидемиологические обследования и исследования, основанные на фактических данных, часто отсутствуют в педиатрической популяции.
Широкий спектр воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, таких как острый и хронический риносинусит, аллергический ринит, аденоидная болезнь, играет роль в восприимчивости ребенка к инфекциям. Восприимчивость к инфекции зависит от педиатрической возрастной структуры (младенец, ребенок младшего возраста) и еще предстоит четко определить. Острый риносинусит у детей развивается после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, также именуемой в литературе «простудой».Обычно он спонтанно заживает в течение десяти дней без какой-либо медикаментозной терапии. Антибиотикотерапия целесообразна при осложненных эпизодах ОЛБ. Антибиотикотерапия предназначена для детей с осложнениями или сопутствующими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и/или хронический бронхит.
Хронический риносинусит определяется как воспалительное изменение слизистой оболочки носа и слизистой оболочки носовых пазух, при котором соответствующие симптомы сохраняются более 12 недель. Показанием к КТ носовых пазух являются случаи хронического риносинусита, успешно леченного медикаментозно.При ХРС соблюдается поэтапная терапевтическая концепция, основанная на консервативных и хирургических методах. Хирургия носовых пазух в настоящее время считается эффективной и безопасной у детей. Исходя из предположения, что аденоиды являются резервуаром для бактерий, от которых происходят рецидивирующие инфекции носа и носовых пазух, аденоидэктомия до сих пор определяется как очистительная процедура при риносинуситах. 69,3% детей получили пользу от аденоидэктомии.
Сопутствующие заболевания, такие как детская бронхиальная астма, в настоящее время играют еще более важную роль в терапии риносинусита; поэтому часто целесообразно заручиться поддержкой педиатров.В странах Западной Европы в настоящее время 40% детей страдают аллергическим ринитом, при котором выраженная заложенность носа может вызвать нарушение роста лицевых костей.
Ранняя терапия СИТ может предотвратить развитие бронхиальной астмы и вторичной сенсибилизации к другим аллергенам. Поэтому СИТ рекомендуется при лечении аллергического ринита всякий раз, когда это возможно. Оценка диагностических инструментов для исследователя часто невозможна из-за отсутствия доказательств. Ринохирургические подходы часто описываются в отчетах об исследованиях; однако им не хватает стандартного проспективного рандомизированного долгосрочного дизайна исследования, необходимого в настоящее время, и их оценка в литературе может быть проведена с осторожностью.
Ключевые слова: нос, околоносовые пазухи, детский возраст, заболевания, риносинусит
1 Рост и развитие носа и околоносовых пазух
1.1 Пренатальное развитие носа и носовых пазух
Создание головы является крупнейшей стадией раннего развития эмбриона и состоит из нейрокраниума и висцерокраниума. Человеческое лицо как часть висцерокраниума развивается на четвертой-десятой неделе за счет слияния пяти тканевых отростков (срединного отростка лба и двух челюстных выступов с каждой стороны) [1].
На шестой неделе начинается развитие обонятельной плакоды в виде эктодермального утолщения срединного отростка лба. Это приводит к развитию предшественников носовых отверстий (так называемых носовых ямок), а также к развитию медиального и латерального носового выступа с обеих сторон. На седьмой неделе медиальные отростки сливаются вместе в срединной плоскости, образуя межчелюстной отросток, от которого позже берут начало срединное носовое содержимое и желобок. Челюстные выступы также сливаются с медиальными носовыми выступами, образуя носовые отверстия, и соединяются с латеральными носовыми валиками, образуя слезно-носовую борозду.Носовые выступы как предшественники носовых отверстий углубляются и сливаются с носовым мешком. После развития неба и носовой перегородки из верхнечелюстных выступов и лобного отростка на седьмой неделе начинает развиваться первый хрящевой комплекс как опорный каркас. Окостенение начинается окончательно на пятом месяце. На третьем месяце слизистая оболочка проникает в боковую стенку носа и начинается развитие носовых пазух, соответствующих латеральным выступам полости носа [2].
Пневматизация таких происходит в разные периоды времени. К моменту рождения развита только решетчатая клеточная система. Нарушение развития лица приводит к черепно-лицевой дисплазии, такой как расщелина губы и неба.
1.2 Постнатальное развитие носа и носовых пазух
Информация о постнатальном развитии все больше основывается на современных технологиях визуализации. В постнатальном периоде висцерокраниум растет быстрее, чем нейрокраниум, изменяя детский профиль лица, превращаясь во взрослое лицо [3].Кроме того, дальнейшие изменения размеров и формы происходят в зависимости от половых различий [4]. Интенсивное развитие средней зоны носа и верхней челюсти представляет особый интерес для ортодонтических и ринохирургических вмешательств у детей. При этом хрящевая стенка перегородки является доминирующей зоной роста [5]. Надхрящница септального хряща на краниальной границе связана с надкостницей носовой кости. Латеральные хрящи проходят по всей длине носовых костей и срастаются с хрящевым прикреплением лобного основания черепа.
Латеральный хрящ и перегородка образуют септодорсальный хрящ. Перпендикулярная пластинка развивается из окостенения септального хряща. Кость сошника построена из тонкого листа кости и гребня сошника из базального края хрящевой перегородки [6]. Исследования скорости роста носовой перегородки без сошника показали, что максимальная скорость достигается у новорожденных, затем замедляется вплоть до стагнации в возрасте 20 лет и старше. Размер хрящевой части показывает быстрый рост с максимумом в двухлетнем возрасте.Дальнейший рост всей перегородки происходит за счет развития перпендикулярной пластинки с продолжающимся окостенением септального хряща и септо-этмоидальных связей [7]. При этом следует рост носовых раковин с максимумом в течение первых пяти лет жизни [8].
На момент рождения решетчатых пазух присутствуют в 90% случаев [9]. Решетчатые воздушные клетки растут до семи лет и имеют средний объем 4,51 мл в возрасте от пятнадцати до шестнадцати лет.Орбитальные осложнения в возрасте до шести лет, таким образом, обычно возникают в решетчатых пазухах.
Верхнечелюстная пазуха также при рождении парная, как и решетчатая пазуха. В двухлетнем возрасте верхнечелюстная пазуха имеет объем 2 мл. Сообщается, что в возрасте до девяти лет объем 10 мл. В возрасте 15 лет закончился рост верхнечелюстной пазухи объемом примерно 14,8 мл [10]. Наибольшая тенденция к росту наблюдается после двенадцати лет, когда достигнут альвеолярный гребень.Дно верхнечелюстной пазухи у взрослых на 4,5 мм глубже дна полости носа. Анатомическое отношение зубных рядов к верхнечелюстной пазухе меняется в процессе развития. Таким образом, одонтогенная инфекция верхнечелюстной пазухи с орбитальными осложнениями чаще вызывается постоянными зубами, чем молочными.
лобная пазуха может быть идентифицирована при рождении и отделена от решетчатой пазухи; однако он начинает расширяться после рождения до годовалого возраста.После четырех лет лобная пазуха начинает пневматизироваться, а после шести лет у 20–30% детей рентгенологически пневматизируется лобная пазуха.
В детстве (от рождения до двенадцати лет) наблюдается скачок роста, так что в возрасте двенадцати лет у 85% детей имеется пневматизация лобной пазухи. Резорбция кости до 25 лет приводит к окончательному размеру носовых пазух [10].
Клиновидная пазуха при рождении присутствует в виде выступа клиновидно-решетчатой впадины.В возрасте семи лет клиновидная пазуха начинает расти в дорсальном направлении, достигая турецкого седла, и переходит в всплеск роста, который заканчивается в возрасте пятнадцати лет [10].
2 Особенности хирургической анатомии носа и околоносовых пазух у детей
Операция на носу у детей может быть плановой операцией или непосредственно после травмы. К сожалению, клинических данных об эффектах такой ринохирургии недостаточно.Есть много аспектов, которые следует учитывать при выполнении ринохирургических процедур у детей.
Необходимо учитывать не только узкие анатомические условия, но и положение основания черепа, особенно передних решетчатых костей, смещающихся при росте относительно орбитальной пластинки.
Передний край перпендикулярной пластины скользит в каудальном направлении во время роста и не может использоваться в качестве ориентира во время операции для аппроксимации расположения передней части основания черепа [11].Кроме того, важную роль играет плохое заживление хряща, необходимого для роста средней части лица. Негативные последствия септопластики у детей были описаны еще в 1916 г. Hayton. Даже сегодня требуется осторожность при лечении аномалий носа. Исследования на кроликах показали, что отделение слизистой оболочки от хряща не влияет на рост перегородки и носа; однако резекция частей стенки носа влияет на рост средней части лица — в зависимости от степени удаления и полученного дефекта [12].Более значительный разрыв передне-задней непрерывности вызывает укорочение верхней и носовой костей, меньший дефект обычно не влияет на длину роста.
Ограниченная способность к заживлению септального хряща в настоящее время является ограничивающим фактором эффективности хирургических процедур и должна учитываться соответствующим образом.
Подслизистая реимплантация разрушенного, а также неповрежденного хряща при реконструкции дефектов перегородки не восстанавливает нормальный характер роста хрящевой перегородки и не влияет на рост средней зоны лица [11].Таким образом, целью всех ринохирургических процедур у детей должно быть поддержание нормального роста скелета носа при соблюдении и сохранении анатомических структур.
Возрастные ограничения для функциональной эстетической ринопластики у детей резко изменились за последние несколько десятилетий. Ротовое дыхание без напряжения в настоящее время является показанием к хирургическому вмешательству у детей, так как операция в более поздние сроки по поводу травматически вывихнутой перегородки может оказать серьезное влияние на развитие носа и средней зоны лица [13].Дети с обязательным ротовым дыханием вследствие искривления носовой перегородки имеют по сравнению с детьми с нормальным носовым дыханием лицевые и зубочелюстные аномалии [14]. Некоторые авторы на самом деле предпочитают септопластику в раннем детстве и не видят негативных последствий во взрослом возрасте [15].
Тем не менее, похоже, что в научной литературе до сих пор отсутствует консенсус в отношении влияния ринохирургических процедур на развитие средней зоны лица у детей. Определены следующие оптимальные сроки для операции на носу у детей: ранее выполненная процедура увеличивает риск развития перегородки; а более поздняя процедура увеличивает пагубное влияние на развитие средней части лица и ротовое дыхание [16].Часто кажется приемлемым следовать тактике «подождать и посмотреть», пока не будет достигнуто половое созревание (рис. 1).
[ Рис. 1]). Согласие пациента должно включать не только разъяснение хирургической операции, но и информацию о важности медицинского наблюдения за развитием лица до конца полового созревания. Правильная фотодокументация чрезвычайно важна.
3 Врожденные заболевания носа и околоносовых пазух
Деформации носа многогранны.Деформации формы изображены, например, на раздвоенный нос с легким или более выраженным срединным разделением носа или двойной нос (также известный как хоботок) с полным вторым образованием.
Расщелины губы и неба также относятся к расщелинным врожденным деформациям, которые в процессе роста могут влиять на форму крыльев носа и в последующем требуют хирургической коррекции. Терапия таких деформаций является хирургической и может быть проведена до поступления в школу. Исключениями являются коррекция двухсторонней расщелины губы или очень сложные с косметической точки зрения находки.В таких случаях целесообразно отсрочить наступление фазы максимального роста носа (после двенадцати лет). Деформации придаточных пазух носа встречаются реже и практически не имеют клинического значения. Заслуживают упоминания случаи гипоплазии и аплазии, при которых преимущественно отсутствует лобная пазуха у 3–5% всех новорожденных. Далее следует упомянуть, хотя и основанном только на клинических случаях, тот факт, что заболевания носа и носовых пазух также могут начинаться внутриутробно и поэтому должны классифицироваться как врожденные.Помимо прочего, повышение уровня половых гормонов и повышенная чувствительность к аллергенам, воздействующим на слизистую оболочку носа, могут спровоцировать ринит и носовое кровотечение [17].
Наиболее распространенные деформации будут описаны в следующем тексте.
3.1 Атрезия ноздрей и носовая атрезия
Атрезия носа может быть врожденной или быть следствием травмы и тяжелой инфекции. Врожденные атрезии представляют собой деформацию торможения и являются результатом персистирующих эпителиальных разделительных мембран, которые обычно рассасываются во втором триместре внутриутробного периода [18].Их возникновение крайне редко. В области ноздрей такие врожденные атрезии встречаются очень редко. Помимо закрытия носового входа, может быть закупорено и носовое отверстие слезоотводящего канала. Подсказкой к этому может служить точка гноя или экзема из-за эпифоры в медиальном углу глаза. Хирургическое лечение заключается в реканализации входа в нос и следует тем же критериям, что и при приобретенном стенозе входа в нос. Если возможно, терапию следует отложить до завершения развития носа.
3.2 Носовой свищ
Как и в случае расщелины губы и неба, носовые свищи, а также интраназальные и экстраназальные менингоцеле относятся к группе незаращенных фиссур.
Срединные носовые свищи с частотой 1:30 000 очень редкие деформации. Обычно это единичные случаи, не связанные с синдромами или другими деформациями. Срединный носовой свищ считается остатком срединной носовой щели. Наружное отверстие подкожного свища лежит на середине спинки носа.конец которого лежит в области глабели; однако он также может распространяться под носовую кость. Жидкость может собираться в фистуле протока, образуя кисту носа. В связи с тем, что проток покрыт плоским эпителием, имеется склонность к воспалению. В редких случаях может развиться септальный абсцесс [19]. Терапией выбора является полная экстирпация, при которой пластико-реконструктивные мероприятия могут быть выполнены одновременно или в более поздние сроки. Хирургическое удаление представляет трудности только тогда, когда свищ продолжается ниже носовой кости.
3.3 Менингоэнцефалоцеле
Носовые менингоэнцефалоцеле развиваются из-за того, что передняя нейропора не закрывается на третьей неделе беременности.
Различают наружные экстраназальные целе от внутренних, интраназальных (базальных) целе. Экстраназальные целеи проявляются вздутием корня носа. Интраназальные целе можно увидеть свисающими в носовой полости и проявляющимися в виде носовых полипов [20]. Это может привести к неправильной диагностике и операции по удалению полипов в носу, что может привести к серьезным осложнениям (например.грамм. ликворея, менингит). Даже без предшествующей операции «спонтанная ликворея» действительно может возникать спонтанно [21]. Кроме того, твердая мозговая оболочка интраназальных целиков может вызывать вздутие перегородки. Дифференциальный диагноз тогда будет септальной гематомой или септальным искривлением. Частота назальных менингоэнцефалоцеле соответствует примерно одному на 3000–5000 рождений. Поскольку часто может возникать рецидивирующий менингит, рекомендуется резекция целе с реконструктивной пластикой твердой мозговой оболочки через ринологический и/или нейрохирургический доступ [22].
3.
4 Атрезия хоанНаиболее распространенной внутренней деформацией носа является врожденный стеноз хоан или полная атрезия. Частота этой деформации составляет один случай на 8000 рождений. Он может быть односторонним или двусторонним, мембранозным или окостеневшим. Односторонняя деформация, а также встречаемость у женщин встречается в пять раз чаще. Из-за горизонтального расширения небного отростка примерно на восьмой неделе гестации полость рта отделяется от полости носа, а примитивные хоаны закрываются.В этом месте за носовой полостью находится перепонка, которая отделяет носовую полость от эпифаринкса. Только после всасывания этой мембраны развиваются вторичные и дефинитивные хоаны [22].
Односторонняя деформация может сохраняться в течение многих лет при условии адекватного снабжения воздухом другой стороны и часто распознается позднее. Кардинальным симптомом являются односторонние выделения из-за затрудненного транспорта секрета в носоглотку. Если одна закрывает другую сторону, любая форма дыхания на пораженной стороне невозможна.
Идентификацию атрезии проводят с помощью баллона Политцера, исследования с помощью тонких катетеров или рентгеноконтрастного изображения в положении лежа на спине. У детей дифференциальный диагноз заключается в основном в исключении инородного тела. Хирургическую коррекцию пластины атрезии не следует проводить до школьного возраста, ее следует проводить после десятилетнего возраста [23].
Двусторонняя атрезия хоан ведет себя совершенно иначе. Должна быть немедленная хирургическая терапия.Из-за более высокого положения гортани ребенка по сравнению с гортанью взрослого, маленький ребенок может дышать одновременно с едой. Это помогает снизить риск аспирационной пневмонии до тех пор, пока рефлекторный образец глотания не будет усвоен должным образом. Вследствие этого новорожденные не могут дышать ртом. Двусторонняя атрезия хоан затем приводит к опасному для жизни состоянию. Диагноз двусторонней атрезии хоан относительно легко поставить с помощью мягкого пластикового катетера, который помещают в нос и продвигают в глотку.
Если дыхание через нос невозможно, то и сосание невозможно. Первоначально это требует кормления через желудочный зонд. После первых нескольких недель можно ожидать, что младенец приспособился к дыханию через рот. Наиболее распространенным хирургическим доступом является трансназальная пункция закрытия и защита нового отверстия пластиковой трубкой, которая фиксируется на перегородке [24]. Вскрытие окостеневшего стеноза также может быть выполнено бормашиной трансназально.Если отверстие не шинировано, снова произойдет закрытие. По мере роста ребенка катетер необходимо менять и подбирать размер. Помимо трансназального эндоскопического метода существует множество других хирургических методов; однако ни один из них не превосходит другой [25].
3.5 Деформации носовой перегородки
Исследования на плодах человека показали, что 25% плодов в возрасте пяти месяцев имеют деформацию задней перегородки. Наиболее частой локализацией была область соединения хрящевой перегородки с сошником и перпендикулярной пластинкой.
Этот процент увеличился до 37% к моменту рождения [26]. Теул и др. выполнили компьютерную томографию 105 плодов с выкидышем в период с 12 th по 40 th недель и обнаружили 14% случаев с отклонением перегородки от вертикальной оси на 34% [27]. Тяжелая обструкция носового дыхания из-за искривления перегородки или внешней деформации является показанием к хирургической коррекции (рис. 1 [ рис. 1]). Рекомендации против открытых подходов в настоящее время неизвестны.Часто предпочитают отложить операцию до развития роста, так как установленные методы септоринопластики у взрослых не обязательно применимы к детям.
4 Физиология носа и околоносовых пазух в педиатрическом развитии
Как и у взрослых, функция детского носа заключается в увлажнении, согревании и фильтрации воздуха, которым мы дышим, а также в защите от микробов.Дыхательные пути человека претерпевают важные изменения в младенчестве и дошкольном возрасте со значительными корректировками воздушного потока.
В частности, отношение воздушного потока при ротовом и носовом дыхании уменьшается с возрастом. Объем носового дыхания увеличивается с 6,4% у десятидневного ребенка до 40,3% у пятилетнего ребенка по сравнению со взрослым [28]. Дети привыкли к носовому дыханию; поэтому тампонирование носа не следует использовать. Вдыхаемый воздух контролируется органом обоняния, расположенным над крышей носа.Обоняние созревает с возрастом, и его функция коррелирует с ростом обонятельной луковицы [29]. Специфические носовые рефлексы служат для защиты дыхательной системы, а также для регуляции воздуха. Носовая полость служит резонирующей полостью и для образования согласных, помогающих фонации [30]. Функция носовых пазух до сих пор является предметом постоянных исследований.
Слизистая оболочка носа является первой точкой контакта организма с вдыхаемыми антигенами и патогенами; поэтому имеет решающее значение для иммунной защиты.Носовой эпителий построен из мерцательного столбчатого эпителия.
Базальные клетки над базальной мембраной дифференцируются в промежуточные клетки, которые, в свою очередь, дифференцируются в эпителиальные клетки на поверхности эпителия. Верхний эпителиальный слой состоит в основном (до 70 %) из нереснитчатых и до 20–50 % из реснитчатых эпителиальных клеток, а также на 5–15 % из бокаловидных клеток (рис. 2 [ рис. 2]). Слизистый слой толщиной 10–15 мкм покрывает реснитчатые клетки и заполняет промежутки между ресничками. Ресничные клетки отвечают за мукоцилиарный клиренс, при котором транспорт секрета направлен в сторону хоан.
Поверхностный эпителий носа выполняет одну из наиболее важных иммунологических функций слизистой оболочки носа: барьерную функцию . Барьерная функция эпителия обусловлена белками, так называемыми плотными соединениями, которые расположены в апикальной области латеральной клеточной мембраны. Они организованы в плотные белковые полосы, которые обеспечивают плотный контакт между клетками.
С одной стороны, плотные соединения обеспечивают диффузионный барьер для парацеллюлярного пространства над эпителием (=непроницаемость ткани).С другой стороны, они регулируют свободный транспорт мембранных компонентов с сохранением клеточной полярности и направленный транспорт веществ (рис. 2 [ рис. 2]) [31], [32]. Помимо барьерной функции, важную роль в иммунной защите играет слизистая оболочка носа и околоносовых пазух. Значительная часть иммунитета обусловлена синтезом антительных иммуноглобулинов (Ig)-A и IgG в плазматических клетках (В-лимфоцитах) слизистой оболочки носа [33]. Антитела изотипа IgG и IgA чрезвычайно цитотоксичны и убивают микроорганизмы на поверхности слизистой оболочки.Уничтожение патогенов активирует сеть, так называемую лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистой оболочкой (MALT), которая связана с системной иммунной системой [34], [35].
У человека предполагается, что лимфатическая ткань под термином «кольцо Вальдейера» эквивалентна MALT или GALT (кишечно-ассоциированная лимфоидная ткань), а NALT ( носовая ассоциированная лимфоидная ткань ) [36].
В настоящее время неизвестно, существует ли NALT у приматов. При патологоанатомическом исследовании детей в возрасте до двух лет, умерших от синдрома внезапной детской смерти, было показано, что в области носовых раковин появляется организованная лимфатическая ткань, структурно сходная с пейеровыми бляшками [37], [38].
Развитие иммунной толерантности и IgA-зависимого секреторного иммунитета сильно колеблется после рождения на всех граничащих поверхностях носа, бронхов и кишечника. Нарушенная барьерная функция эпителия с повышенной проницаемостью лежит в основе патогенеза многих заболеваний слизистой оболочки носа, таких как аллергия и рецидивирующие инфекции микроорганизмами. Барьерная функция зависит от возраста больного, генетики; и иммунологическая сеть клеток, нервов и нейропептидов и воспалительных веществ.Многие исследования показали, что аллергия начинается с позднего и недостаточного развития системы IgA [39].
Экспрессия SIgA в назальном секрете здорового ребенка варьирует в соответствии с циркадной закономерностью, среднее значение SIgA у здоровых детей ниже, чем значения, измеренные у 10 здоровых взрослых.
Кроме того, 24-часовой профиль концентрации SIgA более стабилен у здоровых взрослых [40]. Циркадный ритм обычно зависит от активности супрахиазматических ядер, которые управляют циклами сна и бодрствования, сердечно-сосудистой деятельности, эндокринологии, температуры тела.Носовой цикл и мукоцилиарный транспорт также регулируются этими процессами в головном мозге и варьируют в зависимости от возраста. В детском возрасте имеется недостаточное количество реснитчатых клеток и клеток, продуцирующих слизь, так что мукоцилиарный транспорт становится недостаточным. Периодическое припухлость и уменьшение опухлости слизистой оболочки носа не чередуются, а синхронны с обеих сторон у ребенка [41], [42].
5 специальностей ринохирургии
5.1 Педиатрическая септопластика и ринопластика
Хирургия носовой перегородки у ребенка должна быть максимально консервативной и настолько обширной, насколько это необходимо. Применение пластин из полидиоксанона (ПДС) изучалось при реконструкции дефектов перегородки у взрослых кроликов [43].
Оказалось, что листы PDS стимулировали рост хрящей. Дефекты перегородки были заполнены вновь развившимся хрящом в течение 25 недель. После реимплантации резецированных кусочков септального хряща, подшитых к ПДС, отклонений и дупликаций, как и ожидалось, наблюдалось значительно меньше.Хотя достижения тканевой инженерии были многообещающими, результатов недостаточно для рутинного применения в ЛОР-области.
Скачок роста носа в период полового созревания достигает своего максимума у девочек в возрасте от восьми до двенадцати лет, а у мальчиков примерно в тринадцать лет. Самое резкое снижение кривой роста, окончание всплеска носо-лицевого роста, было определено как 13,4 года для девочек и 14,7 года для мальчиков-подростков [13]. Другая исследовательская группа на основе метаанализа пришла к выводу, что ринопластика может быть выполнена без риска для девочек после 16 лет и после 17 лет для мальчиков [44].Форвурд и др. обобщил в отчете 2010 г. несколько важных рекомендаций по хирургическим аспектам развивающегося носа [11].
Наиболее важные из них перечислены ниже:
- Слизистую оболочку дна носа нельзя приподнимать во избежание повреждения резцового нерва.
- Следует избегать разрезов в зонах роста и поддержки, особенно в (сфено-)этмоидодорсальной области.
- Следует избегать задней хондротомии или рассечения септального хряща от перпендикулярной пластины, так как это может повлиять на укрепление и рост стенки носовой перегородки.
- Септоспинальную связку (соединение хрящевой перегородки с межчелюстной костью) не следует перерезать, так как это фиксирует перегородку по средней линии.
- Следует избегать послеоперационной нестабильности поддерживающей рамы путем репозиции и фиксации.
- Следует избегать интрасептального сбора крови.
- Следует избегать использования аллопластика и биоматериалов, поскольку они не обладают способностью к росту. По возможности следует использовать аутологичный хрящ.
- Остеотомии не представляют угрозы для развивающегося носа, так как переломы костей полностью срастаются.
Наконец, применяется основной принцип: чем консервативнее, тем лучше.
Наконец, применяется основной принцип: чем консервативнее, тем лучше.5.2 Хирургические вмешательства на носовых раковинах
Хирургические вмешательства на нижних носовых раковинах рекомендованы детям в крайних случаях заложенности носа, вызванной вторичной гипертрофией носовых раковин. Показание к оперативному вмешательству основывается на исключении искривления носовой перегородки, аденоидов, атрезии хоан, инородных тел.Медикаментозный ринит и синдром заложенности носа у младенцев и детей младшего возраста также должны быть исключены в качестве дифференциального диагноза [45], [46] согласно Scheithauer [47]. Патофизиологически предполагается, что заложенность носа приводит к нарушению климатизационной функции носа с сопутствующими инфекциями верхних дыхательных путей. Далее предполагается, что нарушение роста лица может быть результатом постоянного дыхания через рот [48].
Хирургические доступы для уменьшения носовых раковин до сих пор не стандартизированы ни для взрослых, ни для детей .
Отсутствуют доказательные исследования, особенно у детей, объективных отдаленных результатов различных процедур по уменьшению носовых раковин. Принятые методы уменьшения носовых раковин включают тотальную турбинэктомию , нижнюю носовую раковину, подслизистую носовую раковину, уменьшение носовых раковин с использованием CO 2 и YAG-лазеров [47].
Дискуссионно обсуждается объем оперативного вмешательства у детей в хирургии носовых раковин.В основном рекомендуется мягкое сокращение ткани носовых раковин для предотвращения послеоперационных дефектов роста, как в случае радикальной септопластики [49]. Другие авторы исследовали частичную или тотальную резекцию турбины у детей в возрасте 9-15 лет и младше 16 лет. В одном исследовании показатель успеха составил 68% без каких-либо осложнений, таких как кровотечение, синехии или нарушения обоняния [50]. . Другое исследование сообщило об успешности в 91%. В послеоперационном периоде не было зарегистрировано образования струпа или атрофического ринита [51]. Дальнейшее исследование показало улучшение астматического дискомфорта в период наблюдения 4-6 лет у 27,3% детей [52]. В другом исследовании было обследовано 20 детей в возрасте до десяти лет, которым была выполнена тотальная резекция турбины; У 78,9% детей симптомы отсутствовали в течение одного года, у 14,5% симптомы улучшились, а у 6,6% изменений не было. Дошло до нарушения заживления ран в 6,6% случаев [53]. Даже после периода наблюдения 14 лет не было изменений в развитии средней зоны лица [51].Эффективность турбинопластики также изучалась в исследовании с участием 64 детей. Weider и Sulzner опубликовали исследование в 1998 г., в котором говорится, что показатель успеха составляет 89% через 94 месяца [54]. Согласно Stoll, подслизистая пластика носовых раковин показана, когда в дополнение к утолщению слизистой оболочки имеется спонгиозный отек носовых раковин [49], [55], [56].
Процедуры с использованием лазеров в педиатрической хирургии носовых раковин до сих пор недостаточно изучены.
В целом из-за более глубокого проникновения лазера ND-YAG он не рекомендуется детям [57]; лазер СО 2 может быть использован в одноточечной методике у детей в условиях общей анестезии в качестве малоинвазивного хирургического варианта [58].
5.3 Хирургия травм носа
Из-за постепенного окостенения носа новорожденного хрящевой каркас ребенка более подвержен травмам, а травма в раннем возрасте может иметь тяжелые последствия в более позднем возрасте. Травмы носа у детей встречаются довольно часто. Большинство повреждений скелета носа не диагностируются и не лечатся, а впоследствии могут привести к эстетическим и/или функциональным проблемам [13], [59]. Обычно бывает так, что посттравматическая оценка детского носа затруднена из-за быстрого отека.Обычно это требует повторной оценки через несколько дней после применения противоотечных средств. Кроме носа необходимо осмотреть глазничный край, небо и верхнюю челюсть. Эндоназальные условия следует оценивать с помощью риноскопии.
Диагностические методы для ребенка включают рентгенографию и УЗИ носа. Ультразвуковое исследование позволяет правильно визуализировать хрящевые вывихи и переломы [60], [61].
5.3.1 Репозиция переломов скелета носа
Перелом носовой кости является наиболее частым переломом средней части лица у детей.В связи с тем, что носовые кости менее развиты и еще частично хрящевые, переломы костей встречаются реже, чем у взрослых. Иногда можно увидеть разрыв шва на границе носовых костей. Обычно это можно изменить вручную, применив внешнее давление. Острые переломы скелета носа у детей всегда лечат под общим наркозом. Спинка носа приподнимается, тем самым выпрямляя носовую перегородку, и в то же время кости носа репонируются вручную [62].Эластичность септодорсального хряща, а также его склонность принимать первоначальную форму имеют большое значение для успеха. Терапия не отличается от таковой у взрослых [63]. Однако, поскольку дети привыкли к носовому дыханию, назальные тампоны использовать не следует.
5.3.2 Травмы носовой перегородки
Переломы хрящей плохо заживают; поэтому рост хряща после перелома септального хряща обычно вызывает искривление перегородки [64].Предрасположенные места перелома представляют собой тонкие зоны преимущественно в центральной части перпендикулярной пластины [11]. В связи с более частым возникновением травм носа в детском возрасте по сравнению со взрослыми представляется вероятным, что большая часть деформаций перегородки у взрослых является результатом детской травмы, большинство из которых во время травмы не осмотрены педиатром. или отоларинголог [62]. Сегодня известно, что развивающийся септодорсальный хрящ у детей необходим для роста средней зоны лица.Травма перегородки в раннем детстве тормозит не только рост носа, но и верхней челюсти. Долгосрочные последствия для развития средней части лица более очевидны, чем младше ребенок на момент травмы и когда происходит разрушение носовой перегородки [48].
5.3.3 Септальная гематома и абсцесс
Как и у взрослых, септальная гематома или абсцесс требуют немедленного хирургического вмешательства, чтобы предотвратить разрушение хряща.
В дополнение к дренированию, репозиции слоев слизистой оболочки и достаточному покрытию антибиотиками резецированные дефекты должны быть закрыты гомологичным хрящом, чтобы предотвратить седловидную деформацию носа [65]. Рациональна поддержка имплантируемого материала фибриновым клеем или ПДС-пластинками. Реконструкция перегородки в неотложных условиях, по-видимому, также оказывает положительное долгосрочное влияние на рост, форму и функцию носа [66].
5.3.4 Гематома спинки носа
Переломы латерального хряща с повреждением конечной ветви передней решетчатой артерии могут вызвать гематому носовой стенки.При эндоскопическом исследовании это выглядит как выпуклость на боковой стенке носа. В этом месте следует дренировать гематому. Вывихнутый латеральный хрящ следует прижать к носовой кости с помощью внутренней тампонады.
6 Воспалительные заболевания носа и носовых пазух у детей
В терминологию «воспалительные заболевания носа и придаточных пазух носа» входит широкий круг заболеваний, в т.
ч. вирусный ринит, острый синусит, простуда, аллергический ринит и хронический риносинусит, все они включены и классифицированы.Конкретные этиологические факторы, такие как формальный патогенез и терапия воспалительных заболеваний, тщательно изучаются по сравнению со взрослыми в критической, основанной на доказательствах манере. Часто это связано с недостаточным пониманием терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Клинические проявления воспалительных заболеваний носа и придаточных пазух носа у детей сильно различаются по сравнению со взрослыми в силу анатомических особенностей, роста и иммунологических процессов.
6.1 Детский риносинусит
По аналогии с определением риносинусита у взрослых риносинусит у детей определяется как воспалительное заболевание носа и носовых пазух [67]. Поскольку при рините одновременно поражается слизистая носовых пазух, термин риносинусит предпочтительнее синусита. Риносинусит определяется на основании определенных клинических характеристик.
Типичные симптомы риносинусита включают: давление или боль в средней части лица, выделения из носа, заложенность носа, гипосмию и кашель .Согласно действующим рекомендациям, для постановки диагноза должны присутствовать по крайней мере два из трех симптомов. Обычно включают носовую обструкцию и назальную секрецию, либо переднюю, либо заднюю носовую каплю. Тяжесть заболевания можно определить по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с градуировкой 0–10 см: Уровень – легкий = 0–3 по ВАШ, Уровень – средний = 3–7 по ВАШ, Уровень – тяжелый = 7–10 по ВАШ. 67].
Дифференциация острого риносинусита и хронического риносинусита основана на продолжительности клинических симптомов.Острый риносинусит соответствует продолжительности клинических симптомов менее 12 недель, а хронический синусит соответствует продолжительности симптомов более 12 недель [68].
6.1.1 Острый риносинусит (ОРС)
Острый риносинусит у детей развивается после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей, также именуемой в литературе «простудой» .
Обычно он спонтанно заживает в течение десяти дней без какой-либо медикаментозной терапии.В европейском позиционном документе EPOS риносинусит определяется как внезапное появление двух или более типичных симптомов риносинусита (выделение из носа, заложенность носа, боль или давление в средней части лица, гипосмия и кашель) в течение менее 12 недель в году [68]. ]. Между эпизодами присутствуют бессимптомные интервалы. Поствирусный риносинусит соответствует острому риносинуситу, при котором симптомы усиливаются через пять дней после начала или при котором симптомы сохраняются даже через десять дней.
Клинический диагноз острого риносинусита у детей представляет собой диагностическую проблему, поскольку отличить симптомы от других воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (например, от аллергического ринита) часто невозможно. Симптомы часто малозаметны, а анамнез ограничивается наблюдением и субъективной оценкой родителей. Эндоскопическое исследование часто не переносится маленькими детьми.
Поэтому диагноз должен быть поставлен на основании анамнеза, наблюдения и хронологических данных.В исследованиях можно было показать, что гнойная ринорея и заложенность носа предполагают диагноз острого риносинусита [69], [70]. Типичные симптомы ОЛБ у детей включают лихорадку (50–60%), ринорею (71–80%), кашель (50–80%) и боль (29–33%) [71]. В исследовании с участием 60 детей (средний возраст 5,7 лет) влияние симптомов гнойной ринореи, лицевых болей и выделения из носа изучалось на основе морфологических изменений, наблюдаемых при МРТ-исследованиях. За шесть дней до обследования у детей были соответствующие симптомы.Результаты показали, что около 60% детей имеют патологическую тень в клиновидной пазухе, в 18% случаев — в лобной пазухе. Через две недели повторное клиническое обследование показало, что у 26% детей наблюдалось значительное уменьшение симптомов [72], [73].
Острый бактериальный риносинусит возникает, согласно действующим рекомендациям, при персистенции вирусной инфекции верхних дыхательных путей более десяти дней или когда после улучшения начальных симптомов жалобы нарастают [68].
В исследовании 112 детей в возрасте от шести месяцев до 35 месяцев наблюдалось 623 инфекции верхних дыхательных путей в течение трехлетнего периода. При вирусных инфекциях 8% осложнились бактериальным риносинуситом; В 29% этих эпизодов отмечено увеличение уровня тяжести симптомов в исследовании. В группе детей 6-11 мес и старше 24 мес частота риносинуситов составила 7%, в группе детей 12-23 мес — 10% [74].В другом исследовании частота бактериального риносинусита была определена как 4–7,3% [75]. Заболеваемость детей первого года жизни была установлена выше. У детей в возрасте до пяти лет в среднем было от двух до семи эпизодов в год.
В дифференциальный диагноз включена односторонняя секреция носа, инородное тело в носу или односторонняя атрезия хоан . острый аденоидит имитирует симптомы ОЛБ.Размер аденоидов обычно уменьшается с возрастом [76]. Аденоиды самые большие в возрасте от четырех до пяти лет. В исследовании с участием 287 детей и типичных симптомов ОЛБ была предпринята попытка дифференцировать аденоидит и ОЛБ. Выполнена эндоскопия носа и поставлен диагноз на основании локализации гнойного секрета. Гнойные выделения в остиомеатальном отделе и в решетчатой области отнесли заболевание к группе ОЛБ, а гнойные выделения на аденоидах подтвердили аденоидит.Риносинусит диагностирован у 89,2% больных, в 19,2% случаев сочетался с аденоидитом. Только аденоидит был диагностирован только в 7% случаев в когорте. Сочетанная форма воспалительного заболевания верхних дыхательных путей чаще встречалась у детей младшего возраста в возрасте от 2 до 5 лет. Изолированный риносинусит чаще встречался у детей старшего возраста [77].
Наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими бактериальный ОРС , являются Streptococcus pneumonia , Hemophilus influenza , Moraxella catarrhalis , Streptococcus pyogenes и анаэробы [78].Хотя в период с 1998 по 2007 г. частота обращений за медицинской помощью в США по поводу инфекции среднего уха значительно снизилась, частота обращений к врачу по поводу ОЛБ оставалась стабильной; В литературе опубликовано 11–14 посещений врача на 1000 детей [79].
Диагностическая оценка включает физикальное обследование и подробный сбор анамнеза, а также переднюю риноскопию для оценки нижней носовой раковины, среднего носового хода и характеристик слизистой оболочки.Назальная эндоскопия также полезна при обследовании аденоидов и заднего носового пространства; однако это можно сделать только в том случае, если ребенок достиг определенного возраста, позволяющего пройти обследование. Осмотр задней стенки глотки также проливает свет на постназальные выделения или булыжниковые изменения слизистой оболочки.
Мазок обычно не требуется при неосложненном остром риносинусите . Мазок необходим, когда дети не реагируют на обычную медикаментозную терапию в течение 48–72 часов или существует иммунодефицит [80].Золотым стандартом в постановке диагноза бактериального ОЛС является исследование мазка из аспирационного секрета из верхнечелюстной пазухи. К сожалению, этот метод слишком инвазивен для детей. По этой причине предпочтительнее брать мазок из среднего носового хода, так как результаты хорошо коррелируют с результатами, взятыми из верхнечелюстной пазухи (по данным литературы). Хотя диагноз ОРС у детей может быть поставлен на основании клинических симптомов, Американская академия педиатрии опубликовала и рекомендует в своих рекомендациях 2001 г. компьютерную томографию в качестве метода визуализации [81]. В этом контексте компьютерную томографию следует использовать только у пациентов с персистирующими симптомами после 10 дней продолжающихся жалоб с признаками эндокраниальных или орбитальных осложнений . Магнитно-резонансная томография носовых пазух, орбиты и эндокрана всегда может быть выполнена при подозрении на осложнения.
Антибиотики являются наиболее распространенными препаратами, используемыми при терапевтическом лечении ОРС. В метаанализе рандомизированных контролируемых исследований были оценены три из 17 отчетов, посвященных антибиотикотерапии острого риносинусита у детей.Всего в метаанализ был включен 3291 случай (2115 взрослых и 306 детей). Диагноз острого риносинусита устанавливался на основании клинических критериев, рентгенологических или других клинико-лабораторных показателей. В большинстве исследований были включены пациенты с продолжительностью симптомов не менее 7–10 дней. Результаты показали, что по сравнению с группой плацебо, группа антибиотиков имела более высокую скорость заживления в течение 7-15 дней. Разница была значимой, но не очень выраженной [82].В другом исследовании амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой изучался в группе детей в возрасте от одного до десяти лет с острым бактериальным ОЛС по сравнению с группой плацебо. Оценка, основанная на симптомах, проводилась в разные моменты времени. Всех детей оценивали на 14-й день после начала терапии и классифицировали как выздоровевших, улучшившихся или ухудшившихся. Дети, получавшие антибиотики, чаще относились к категории выздоровевших (50% против 14%, р=0,01) и были менее склонны к неэффективности терапии (14% против 68%, р<0,01).01) по сравнению с группой плацебо. Как показано в других исследованиях, не было никаких побочных эффектов по сравнению с группой плацебо [83], [84]. В другом исследовании были обследованы дети в возрасте от 1 до 15 лет, у которых ОЛБ был диагностирован на основании клинических и рентгенологических данных. Дети получали цефдиторен (8–12 мг/кг в сутки), цефалоспорин третьего поколения, по сравнению с амоксициллином/клавулановой кислотой (80–90 мг/кг в сутки) в течение 14 дней. Результаты показали аналогичные, но не статистически значимые различия на 14-й день [85].
Таким образом, результаты существующих исследований показывают, что в большинстве случаев неосложненный ОЛБ излечивается независимо от терапии . Улучшение симптомов наблюдается при использовании антибиотиков. На основании этого факта можно сделать вывод о целесообразности антибактериальной терапии при осложненных эпизодах ОЛБ. Антибиотикотерапия предназначена для детей с осложнениями или сопутствующими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и/или хронический бронхит (Рис. 3 [ Рис. 3]).В этом контексте данные показывают, что антибиотикотерапия ускоряет лечение ОЛБ. Его все равно необходимо обследовать, если антибактериальная терапия увеличивает риск устойчивости к антибиотикам. В этом случае рекомендуется терапия амоксициллином от 40 мг/кг в сутки до 80 мг/кг в сутки. Амоксициллин с клавулановой кислотой и цефалоспорином следует назначать при обнаружении бактерий, продуцирующих β-лактамазу. В случаях гиперчувствительности в качестве заменителей можно использовать антибиотики триметоприм, азитромицин и кларитромицин [68].
Эффективность назальных глюкокортикостероидов при лечении ОЛБ
Терапия ОЛБ назальными стероидами в настоящее время считается благоприятной (основанной на доказательствах) в качестве монотерапии у детей старшего возраста [68]. Однако исследования педиатрического ОРС ограничены по сравнению со взрослыми. Барлан и др. изучали 89 детей с острым ОЛС, получавших амоксициллин/клавулановую кислоту в сочетании с буденозидом в сравнении с плацебо. Значительное улучшение показателей кашля и выделения из носа может быть продемонстрировано в конце второй недели в группе терапии [86].Другие исследования со смешанной популяцией, взрослыми и детьми (обычно в возрасте 12–14 лет), показали аналогичные результаты при применении интраназальных стероидов в сочетании с антибиотиками. В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании пациентов старше двенадцати лет лечили мометазоном, а не плацебо или амоксициллином. При монотерапии симптомы уменьшались больше, чем в контрольной группе. Данных для детей младшего возраста нет из-за отсутствия исследований [87], [88], [89], [90], [91].
Другие формы терапии острого риносинусита
Доказательства поддерживающей терапии (такие как применение пероральных и назальных антигистаминных препаратов, назальный душ и β-адренергические вещества для местного применения) оценивались в систематическом Кокрейновском обзоре. Из 402 статей было включено 44 публикации, которые соответствовали требованиям рандомизированного контроля. На основании этих результатов невозможно определить доказательную терапию ОЛБ; поэтому авторы пришли к выводу, что поддерживающая терапия не дает никаких преимуществ [92].В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, опубликованном в 2010 г. Unuvar et al. Муколитическое вещество эрдостеин исследовали в сравнении с плацебо у 80 пациентов со средним возрастом 8,5 лет. Обе группы пациентов показали значительное улучшение симптомов на 14-й день, и между двумя группами не было существенной разницы [93]. Поэтому муколитическая терапия не рекомендуется.
6.1.2 Осложнения острого риносинусита
Осложнения ОЛБ включают орбитальные, внутричерепные и костные воспалительные изменения, как при остеомиелите.Исторически осложнения при ОЛБ чаще наблюдались в доантибиотическую эпоху. Благодаря современным диагностическим инструментам, таким как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, степень осложнений при ОЛБ лучше распознается. Дети предрасположены к орбитальным осложнениям, тогда как у взрослых развиваются осложнения из-за хронического риносинусита. Орбитальные осложнения встречаются примерно в 60–70% случаев, что примерно в два раза чаще, чем внутричерепные осложнения (15–20%). Осложнения ОЛБ, поражающие кости в области лицевого черепа, встречаются в 5–10% случаев [94].Хотя орбитальные осложнения обычно появляются у детей младшего возраста, внутричерепные осложнения могут возникать в любом возрасте. В исследованиях также может быть показано, что может быть доказана сезонная зависимость с формированием осложнений в зимние месяцы. Несмотря на антибактериальную терапию, инфекции придаточных пазух носа могут привести к осложнениям, если инфекция не полностью излечена [95]. Национальные эпидемиологические исследования оценивают частоту осложнений острого риносинусита примерно в три эпизода на миллион жителей в год [96], [97], [98], [99].По сравнению со взрослыми орбитальные осложнения у детей часто безболезненны [100]. Чтобы безопасно поставить диагноз орбитального осложнения, в дополнение к клиническим данным необходимо офтальмологическое обследование. Визуализация (КТ) рекомендуется в случаях выпячивания луковиц, двоения в глазах и отека конъюнктивы с хемозом.
6.1.2.1 Орбитальные осложнения при остром риносинусите
Классификация орбитальных осложнений основана на Chandler [101].Методом выбора для подтверждения диагноза является низкодозовая КТ. Прямые коронарные слайды могут быть получены путем корональной реконструкции с использованием набора данных (многосрезовой) спиральной КТ. Орбитальные осложнения классифицируются по Chandler, как показано в таблице 1 [ Tab. 1].
Пресептальный целлюлит (флегмона век) с анатомической точки зрения не является интраорбитальным осложнением. Поскольку глазничная перегородка анатомически является передней границей орбиты, описание должно быть описанием флегмоны века, а не пресептального целлюлита [102], [103].С клинической точки зрения пресептальная флегмона отличается от других стадий орбитального осложнения отсутствием экзофтальма и болезненными движениями глаз с двоением в глазах [104]. В таких случаях часто не требуется визуализация. На основании клинических данных и достаточно благоприятного прогноза по сравнению с другими стадиями орбитального осложнения терапией выбора при флегмоне век является пероральный антибиотик [94].
Периостит папирусной пластинки и внутриглазничная флегмона часто присутствуют как осложнения острого риносинусита [105], [106].Симптомы у детей характеризуются экзофтальмом, уменьшенным и болезненным движением глаз и снижением зрения (красно-зеленое цветовое зрение). При дифференциальной диагностике следует исключить поднадкостничный абсцесс с помощью соответствующей визуализации. Терапия состоит из внутривенного введения антибиотиков. Также необходимо провести офтальмологическое обследование. Поднадкостничный абсцесс возникает из-за прогрессирования инфекции в орбиту. Патофизиологически инфекция часто проникает через расслаивающуюся папирусную пластинку в глазницу; с другой стороны, обсуждался венозный перенос инфекционных тромбов [107], [108].Орбитальный абсцесс, обычно располагающийся интраконально в орбите, формируется вследствие задержки диагностики или иммуносупрессии. Для постановки диагноза обычно рекомендуется КТ. Прогностическая вероятность клинического диагноза орбитального абсцесса на основании данных исследователя составляет 82%; прогностическая норма, основанная на компьютерной томографии, составляет 91%. МРТ может быть выполнена в случаях диагностической неопределенности или при подозрении на внутричерепное осложнение [109]. Терапия поднадкостничного абсцесса, диагностированного при КТ, требует обязательного внутривенного введения антибиотика.Если симптомы не улучшаются в течение первых 24–48 часов, обязательно хирургическое дренирование абсцесса. Хирургическое дренирование поднадкостничного абсцесса осуществляется путем эндоскопического вскрытия решетчатых ячеек. В крайних случаях можно также использовать трансфациальный доступ к латерально-медиальной орбите [110], [111]. На основании данных было показано, что режим консервативной терапии полезен для детей раннего возраста. Обязательным условием для проведения консервативной терапии является следующее [109], [112]:
- Улучшение симптомов в течение 24–48 часов
- Отсутствие потери зрения
- Медиально расположенный поднадкостничный абсцесс (объем менее 0,0000 л).5–1 мл)
- Отсутствие системных признаков заболевания
- Возраст пациента до 2–4 лет
6.1.2.2 Эндокраниальные осложнения острого риносинусита
Внутричерепные осложнения риносинусита включают эпидуральный, субдуральный и мозговой абсцесс, менингит, церебрит, тромбоз кавернозного синуса и верхнего сагиттального синуса. Симптомы внутричерепных осложнений часто неспецифичны, такие как лихорадка, головные боли, вялость и трудности с концентрацией внимания.С другой стороны, приоритет имеют очаговая невральная дисфункция глазодвигательного, тройничного и лицевого нервов, а также признаки повышенного внутричерепного давления. Эндокраниальные осложнения возникают при осложненном риносинусите в лобной, решетчатой и клиновидной пазухах. Диагностика обычно дополняется КТ. КТ дает больше информации о дефектах костных структур. Магнитно-резонансная томография часто используется для исключения тромбоза кавернозного синуса, поскольку МРТ более чувствительна в этой области.Информация о летальности эндокраниальных осложнений в детской популяции встречается редко. В исследовании Broberger смертность была указана на уровне 10–20% [112].
6.1.2.3 Осложнения в костных структурах лицевого скелета
Инфекции в хирургии носовых пазух могут прогрессировать в костные структуры лицевого скелета. Если, например, присутствует остеомиелит, распространение инфекции может вызвать внутричерепное осложнение.Наиболее частыми костными осложнениями являются остеомиелиты верхнечелюстных и лобных пазух, особенно в детском возрасте. Галлахер обследовал 125 пациентов с осложненным ОЛБ и в 9% случаев обнаружил остеомиелит [113].
6.2 Хронический риносинусит (ХРС)
Хронический риносинусит (ХРС) — сложное заболевание детского возраста. Часто производится с неопределенностью, из-за совпадения симптомов с другими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей.Хронический риносинусит определяется как воспалительное изменение слизистой оболочки носа и слизистой оболочки придаточных пазух носа, при котором соответствующие симптомы сохраняются более 12 недель . Наиболее частыми симптомами, по словам детей или родителей при сборе анамнеза, являются хронический насморк , ринорея, заложенность носа и постназальное затекание [114]. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать хронический риносинусит, инфекцию дыхательных путей вследствие гиперплазии аденоидов, аденоидит или даже обострение аллергического ринита.Наложение симптомов различных заболеваний верхних дыхательных путей усложняет диагностическую оценку.
В настоящее время нет достоверных эпидемиологических данных о распространенности хронического риносинусита у детей по сравнению со взрослыми. Согласно текущему исследованию, распространенность хронического риносинусита у взрослых на основе самодиагностики составила около 7,5%. В 19 европейских центрах средняя распространенность составила 11% [115]. Исследования в детской популяции, в которых изучалась заболеваемость в зависимости от патологических находок на компьютерно-томографических изображениях, выявили в исследуемой популяции детей без клинических проявлений риносинусита патологические изменения слизистой оболочки в 18–45% случаев [68], [116 ], [117].Было установлено, что шкала Лунда-Маккея адекватна для диагностики СВК у детей. Оценка Лунда-Маккея 2,8 была рассчитана для популяции детей без симптомов риносинусита, а оценка Лунда-Маккея 5,0 была рассчитана для наличия хронического риносинусита у детей [118], [119].
Другие исследования, изучающие распространенность в педиатрической популяции, хотя и не сообщали никакой информации о заболеваемости, определили возрастную зависимость возникновения CRS в различных носовых пазухах.Обследована группа детей (N=196) в возрасте от трех до четырнадцати лет. В младшей возрастной группе гайморит диагностирован в 63% случаев, клиновидный синусит в 29% случаев, решетчатый синусит в 58% случаев. В возрастной группе 13-14 лет определена заболеваемость решетчатым синуситом 10%, клиновидной пазухой 0% и верхнечелюстной пазухой 65% [120]. Фактором риска заболеть хроническим риносинуситом является возраст. В группе от двух до шести лет риск составляет 74%, а в группе старше десяти лет – 38% [121].Другие исследования также показали, что распространенность с увеличением возраста (после 6–8 лет) снижается [122].
Дети с хроническим риносинуситом страдают ухудшением качества жизни . Дети с сопутствующими заболеваниями (такими как астма, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, ревматоидный артрит и эпилепсия) в дополнение к хроническому риносинуситу особенно ограничены. Улучшение качества жизни может быть показано после функциональной хирургии околоносовых пазух или удаления аденоидов [123], [124], [125].
6.2.1 Этиологические факторы СВК
В настоящее время до сих пор неясно, в какой степени анатомические отклонения в остиомеатальном комплексе влияют на развитие хронического риносинусита . Хотя у детей с хроническим риносинуситом часто диагностировали наличие буллезной раковины, клеток Галлера и клеток Аггера Нази, результаты не сравнивали с результатами контрольной группы. Изменения носовой перегородки, по-видимому, играют незначительную роль [126], [127].
Микробиологические данные обычно показывают грамположительные бактерии: Streptococcus pneumoniae , Hemophilus influenza и Moraxella catharrhalis . Staphylococcus aureus , β-гемолитические стрептококки, а также грамотрицательные бактерии (бактероиды и фузобактерии) также обнаруживаются при хроническом риносинусите [128], [129]. Хотя биопленки были обнаружены у взрослых с хроническим риносинуситом, исследования по обнаружению биопленок при хроническом риносинусите у детей все еще ожидаются.
Патофизиологическая роль аденоидов в формировании хронического риносинусита основана на анатомическом расположении вблизи полости носа. Аденоиды составляют бактериальный резервуар для формирования и поддержания хронического риносинусита у детей. При электронно-микроскопическом исследовании аденоидов у детей с хроническим риносинуситом образование биопленок может быть показано в 88–99% случаев [130]. Для сравнения, аденоиды, удаленные у детей с апноэ во сне, показали образование биопленки только в 6% случаев [131].Также можно было показать, что мазки из среднего носового хода и аденоидов при хроническом риносинусите имели идентичные бактериальные культуры. Бактериальные культуры, выращенные из аденоидов, имеют прогностическую ценность 91,5% для той же культуры из среднего носового хода [132].
6.2.2 Факторы заболеваемости хроническим риносинуситом
Аллергический ринит также является фактором заболеваемости детского населения. Информация о связи между обоими этими заболеваниями значительно различается.Связь с аллергией колеблется в пределах 40–53% 90–115 [133], [134]. Другие авторы не смогли найти корреляции между рентгенологическими данными при КТ и атопическим статусом [121], [135]. Исследование показало положительные кожные прик-тесты у 30% детей. Распространенность не отличалась от аллергии в нормальной популяции [136] (32%).
Бронхиальная астма также относится к заболеваниям, которые могут быть связаны с хроническим риносинуситом в детском возрасте. В исследовании, проведенном Rachelefsky, 48 детей с тяжелой астмой и сопутствующим хроническим риносинуситом лечились хирургическим путем и лекарствами от астмы.80% детей смогли уменьшить дозу лекарств от астмы после хирургического лечения [137]. Другое исследование также могло бы подтвердить концепцию местного контроля астмы с помощью терапии риносинусита [138].
Связь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и хронического риносинусита в детском возрасте была доказана во множестве исследований . Удалось показать, что у 63% детей с хроническим риносинуситом имеется гастроэзофагеальный рефлюкс (с помощью 24-часовой рН-метрии) [139].Из этих детей 90% получили пользу от медикаментозной терапии гастроэзофагеального рефлекса [140]. Кроме того, в крупном исследовании случай-контроль можно было показать, что диагноз синусита у детей с ГЭРБ был значительно выше. Синусит был у 4,19% детей по сравнению с контрольной группой (1,35%) [141].
6.2.3 Формы хронического риносинусита в детском возрасте
В последнее десятилетие фенотипирование СВК стало более распространенным у взрослых.Воспаление придаточных пазух носа можно разделить на CRS с полипами носа (CRSwNP) и без полипов носа (CRSnNP). В диффузных билатеральных полипах носа преобладает эозинофильный тип воспаления, тогда как при CRSsNP преобладает нейтрофильный тип воспаления [142]. Этиология CRS все еще является предметом споров, но колонизация S. aureus в CRSwNP связана с астмой [143], [144]. Аллергический грибковый синусит (AFRS), напротив, связан с грибковым заболеванием. Формирование полипов носа при муковисцидозе в основном вызвано бактериальной инфекцией [145].
Информация о AFRS у детей встречается редко и относится к знаниям о AFRS у взрослых. Грибковый синусит в значительной степени подразделяется на острые инвазивные, хронические вялотекущие инвазивные формы, такие как шаровидный грибок и аллергический грибковый синусит. AFRS демонстрирует один подтип эозинофильного CRSwNP, описанный Bent et al. [146] и диагностируется с помощью:
- Тип IgE-опосредованной чувствительности (анамнез, кожные пробы, специфические IgE in vitro)
- Полипоз носа
- Эозинофильный муцин (кристаллы Шарко-Лейдена)
- Хронические изменения на КТ (остит; костная эрозия)
- Грибковые гифы в ткани с признаками инвазивного заболевания
Диагноз AFRS относится к детскому возрасту подростков и молодых людей: средний возраст на момент постановки диагноза — 21 год.9 лет. Заболеваемость AFRS варьирует в зависимости от климатических факторов [147], [148]. Marple сообщил, что дети описали длительную заложенность носа с выделениями из носа темного цвета на первой стадии заболевания [149], [150], [151]. Характерные находки при КТ важны для дальнейшей терапии. У 56% больных имел место остит с расширением костей и эрозией придаточных пазух носа. 70% детей с AFRS имеют односторонние изменения, тогда как у взрослых односторонний AFRS был обнаружен в 37% случаев [147], [148].В недавнем исследовании сообщалось, что у детей с CRSwNP или AFRS наблюдается дефицит витамина D3, что может быть связано с повышенным инфильтратом дендритных клеток в тканях. Витамин D3 представляет собой стероидный гормон, который управляет дендритными клетками подобно кортикостероидам [152], [153]. В отличие от этих результатов количество эозинофилов и лимфатических клеток снижено при CRSsNP [154].
6.2.4 Диагностика хронического риносинусита
При передней риноскопии следует оценить средний носовой ход, нижнюю носовую раковину, отделяемое слизи, форму слизистой оболочки.Передняя, а также задняя риноскопия у детей могут вызвать трудности у исследователя. Косвенным признаком задней носовой секреции являются гнойно-слизистые выделения и булыжно-каменные изменения на задней стенке глотки. Если дети не соответствуют требованиям, экзаменатор вынужден полагаться на другие выводы. Кожные прик-тесты часто помогают исключить аллергический ринит. Рецидивирующие инфекции, такие как пневмония и средний отит, могут быть признаком хронического синусита. Целесообразность проведения теста мазка для определения бактериального спектра, как правило, сомнительна .Тесты мазков имеют чувствительность 75%, специфичность 88,9%, прогностическую ценность 96% и отрицательную прогностическую ценность 85% [155], [156]. По сравнению со взрослыми эти результаты намного хуже, чем результаты аспирационных препаратов, которые демонстрируют чрезвычайно высокую корреляцию [155].
В настоящее время компьютерная томография является методом выбора в диагностике хронического риносинусита. В проспективном исследовании у детей с симптомами хронического риносинусита удалось показать, что проекционная рентгенография в 75% случаев не коррелирует с данными КТ.Среди пациентов с нормальными данными при обычной рентгенографии придаточных пазух носа у 45% были обнаружены патологические изменения по крайней мере в одной носовой пазухе при компьютерной томографии. И наоборот, у 35% пациентов на проекционной рентгенографии обнаруживались патологические изменения, а на КТ — нормальные. В этом отношении КТ является более чувствительным методом, чем обычная рентгенография придаточных пазух носа [157], [158]. В дальнейшем исследовании можно было показать, что оценка по шкале Лунда-Маккея может различать больных и здоровых детей.Оценка Лунда-Маккея более пяти имеет чувствительность 86% и специфичность 85% при постановке правильного диагноза. Оценка по Лунду-Маккею менее двух имеет отрицательную прогностическую ценность в отношении наличия хронического риносинусита [119]. КТ-визуализация придаточных пазух носа показана для случаев хронического риносинусита, не поддающегося медикаментозному лечению. Особые случаи хронического синусита, такие как аллергический грибковый синусит и кистозный фиброз, хорошо видны на КТ.Магнитно-резонансная томография предназначена для детей с осложнениями в орбитальной области, соседнем основании черепа и мозговых оболочках.
6.2.5 Лечение хронического риносинусита
При ХРС применяется поэтапная терапевтическая концепция, основанная на консервативных и хирургических методах (рис. 4 [ рис. 4]). Оба терапевтических метода не были хорошо изучены по сравнению со взрослыми. Медикаментозная терапия включает антибиотики, применение глюкокортикоидов (местных и системных), а также использование промывания носа.
6.2.5.1 Антибиотикотерапия
Всего в литературе имеется четыре исследования, изучающие влияние антибиотикотерапии на СВК у детей. Исследования Оттена, проведенные в 1994 и 1988 годах, не показали различий в скорости заживления при лечении детей цефаклором в сравнении с плацебо и амоксициллином по сравнению с плацебо. Однако необходимо отметить, что описание коллектива пациентов не соответствует настоящему стандарту.Таким образом, важность значительно снижается [159], [160]. В литературе также нет данных о краткосрочном назначении антибиотиков при хроническом риносинусите у детей. Наоборот, предполагается, что применение антибиотика кратковременного действия фактически ослабляет резистентность. Тенденция обычно к длительному приему антибиотиков, как это обычно бывает у взрослых, страдающих хроническим риносинуситом [68].
Другим терапевтическим подходом является внутривенное введение антибиотиков в качестве альтернативы эндоскопической хирургии носовых пазух.В ретроспективном анализе 70 детей в возрасте от 10 месяцев до 15 лет симптомы полностью исчезли после промывания верхнечелюстной пазухи и селективной аденоидэктомии [161]. Аналогичное исследование ретроспективно изучало эффекты четырехнедельной внутривенной антибиотикотерапии после тестирования мазков у 22 детей (в возрасте 1,2–4,5 года) с хроническим риносинуситом [162]. Симптомы также полностью исчезли более чем в 90% случаев. Сообщается, что успех терапии сохранялся более 12 месяцев.К сожалению, в обоих исследованиях не было плацебо-контролируемой группы, поэтому внутривенная антибиотикотерапия не может быть рекомендована. На сегодняшний день нет рандомизированных контролируемых исследований, изучающих эффекты интраназальных глюкокортикоидов у детей с хроническим риносинуситом 90–115 . Тем не менее, местный глюкокортикоид является основным препаратом выбора при лечении CRS у детей . Использование основано на хорошо изученной эффективности интраназальных глюкокортикоидов при терапии CRS у взрослых (уровень 1B), а также изученной эффективности и безопасности интраназальных глюкокортикоидов при терапии аллергического ринита [163], [164], [165].Эффект системных стероидов с метилпреднизолоном изучался у детей восьмилетнего возраста. Дети получали амоксициллин/клавулановую кислоту в течение 30 дней и терапию кортизоном с постепенной дозировкой. Основываясь на шкале КТ Лунда-Маккея, было отмечено улучшение местных признаков, а также оценки симптомов. Результаты этого исследования с системными стероидами были значительно лучше, чем долгосрочные результаты после внутривенного введения антибиотиков [166].
6.2.5.2 Дополнительные формы терапии
Промывание носа и противозастойные назальные капли применяются у всех пациентов с хроническим риносинуситом для уменьшения эпизодов заболевания. Michel показал в рандомизированном проспективном двойном слепом исследовании, что либо при применении изотонического раствора соленой воды, либо при применении противозастойных назальных капель наблюдалось улучшение оценки симптомов у детей в возрасте 2–6 лет [167]. Wei изучал в дальнейшем исследовании эффекты лечения детского риносинусита раствором соленой воды по сравнению с раствором соленой воды с добавлением гентамицина локально в течение шести недель [168].Обе группы терапии были равносильны в улучшении качества жизни. Нет данных о терапии хронического риносинусита антигистаминными препаратами и антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Эти препараты предназначены для детей с аллергическим ринитом [68].
6.2.6 Хирургическое лечение хронического риносинусита
Хирургическое лечение хронического ХРС необходимо, когда максимальная медикаментозная терапия не улучшила симптомы. Интересно, что максимальный режим приема лекарств, аналогичный взрослым, не определен.Хирургическое лечение хронического риносинусита включает аденоидэктомию (АТ) с промыванием верхнечелюстной пазухи и без нее, баллонную дилатацию верхнечелюстной пазухи и функциональную эндоскопическую хирургию околоносовых пазух (ФЭСС).
6.2.6.1 Значение аденоидэктомии с ирригацией и без нее и баллонной дилатацией
Исходя из предположения, что аденоиды являются резервуаром для бактерий, от которых происходят рецидивирующие инфекции носа и носовых пазух, аденоидэктомия до сих пор определяется как очистительная процедура при риносинусите.69,3% детей получили пользу от аденоидэктомии [169]. Текущий метаанализ в педиатрической подгруппе с детьми младше семи лет и сопутствующей бронхиальной астмой не показал улучшения симптомов после аденоидэктомии [170], [171]. Тем не менее, дополнительное промывание носовых пазух в этой детской популяции в сочетании с аденоидэктомией показало эффективность в 88%. В настоящее время нет данных о длительном лечении антибиотиками после аденоидэктомии [172].Значение баллонной дилатации в настоящее время, возможно, обсуждается; это связано с тем, что в различных исследованиях изучалась комбинация методов: баллонная дилатация, промывание носовых пазух и аденоидэктомия. Эффекты каждого метода не могли быть дифференцированы в этих исследованиях [170], [171].
6.2.6.2 Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух
Хирургия носовых пазух в настоящее время считается эффективной и безопасной у детей.Показатель успеха согласно метаанализу составляет 88% и имеет низкий уровень осложнений [173]. Функциональная хирургия носовых пазух эффективна для устранения заложенности носа из-за полипов или буллезной раковины. Улучшение было определено как 91 % при заложенности носа, 90 % при ринорее, 97 % при головных болях, 89 % при гипосмии и 96 % при хроническом насморке [174]. Предположение о том, что FESS влияет на рост средней зоны лица, не может быть подтверждено в долгосрочных исследованиях. Однако в двух других исследованиях у детей было определено 39% рецидивов.Поразительно, но у этих детей был СВК с полипами носа и аллергическим ринитом [175], [176], [177]. Таким образом, после неэффективности консервативной медикаментозной терапии у детей с ХРСсНП рекомендуется аденоидэктомия с промыванием верхнечелюстной пазухи (возможно также баллонная дилатация). Детям следует проводить функциональную операцию на носовых пазухах при муковисцидозе, полипах носа, полипах хоан или аллергическом грибковом синусите.
7 Системные воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух
7.1 Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД)
Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД), или синдром неподвижных ресничек, является редким наследственным заболеванием с аутосомно-рецессивным признаком. Заболеваемость составляет примерно 1:20 000–1:60 000 человек. ПЦД связана с дефектом ресничек респираторного эпителия в легких, бронхах, слизистой оболочке носа и среднего уха, что клинически характеризуется рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей из-за дефекта мукоцилиарного клиренса [178], [179]. Сосуществование PCD и situs inversus (SI) называется синдромом Картагенера (KS) и встречается у 40–50% пациентов с PCD.
Клиническая тяжесть симптомов варьирует и может составлять до 13% всех пациентов с бронхоэктазами. Средний возраст на момент постановки диагноза ПЦД в педиатрической серии случаев составил 4,4 года (6 лет для пациентов без обратного расположения органов) [180]. Предположение о том, что при СК клинически проявляется ХРС с полипами носа в зависимости от длительности заболевания, не подтвердилось в длительном исследовании с участием 30 детей [181]. Органоспецифическое проявление симптомов заболевания у ЛОР касается 60% околоносовых пазух и 78% среднего уха [179], [182].
Этиология ПЦД уточняется гетерогенной группой аутосомно-наследственных заболеваний. Дефектная экспрессия нескольких белков в ультраструктуре ресничек объясняет PCD. Некоторые ультраструктурные дефекты расположены в динеиновых плечах ресничек и являются результатом мутации генов, кодирующих белки [183] (табл. 2 [ Tab. 2]).
Детям с обратным расположением органов, хроническим кашлем, бронхоэктазами и церебральной вентрикуломегалией рекомендуется специфическое диагностическое обследование при ПЦД [179].Диагностическая установка включает в себя несколько функций, таких как исследование характера биения ресничек и частотный анализ с помощью цифрового высокоскоростного видео высокого разрешения (DHSV), иммунофлуоресцентной микроскопии, электронной микроскопии и генетического анализа (рис. 5 [ рис. 5]).
Лечение ПЦД включает антибиотикотерапию инфекций верхних и нижних дыхательных путей в течение более 3 месяцев. Наиболее распространенными бактериями, ответственными за рецидивирующие инфекции, являются Haemophilus influenzae , Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae .Внутривенная антибиотикотерапия рекомендуется, если симптомы не уменьшаются при пероральной терапии [184]. Доказательств применения муколитической терапии при ПЦД нет. Интересно, что выпоты в среднем ухе больше не лечат с помощью вентиляционных трубок из-за длительного наблюдения за отореей в соответствии с рекомендациями [179], [185]. FESS рекомендуется на стадии осложнений или ухудшения симптомов [186].
7.2 Муковисцидоз (муковисцидоз)
Муковисцидоз является аутосомно-рецессивным дефектом гена с мутацией гена регулятора трансмембранной проводимости (CTFR) в эпителиальных клетках, которые регулируют транспорт ионов хлора в экзокринных железах.Клинические симптомы связаны с изменением состава секрета экзокринных желез. Как следствие — закупорка выводного протока с кистозно-фиброзной трансформацией пораженных органов. Муковисцидоз является после гемохроматоза наиболее распространенным врожденным нарушением обмена веществ у европеоидов с частотой от 1 до 2000 новорожденных. Ежегодно в Германии рождается около 300 детей с муковисцидозом. Густая слизь в сочетании с блокадой транспорта секрета из-за дисфункции ресничек приводит к рецидивирующему синуситу, который проявляется симптомами примерно в 20% случаев. Двусторонние полипы носа чаще всего встречаются у детей с муковисцидозом . Результаты ретроспективного исследования 1991 г. показали, что 80% детей с муковисцидозом имели на момент операции синуназальные полипы. Для сравнения, только у 16% детей в группе с хроническим риносинуситом без признаков муковисцидоза были диагностированы полипы носа. Гетерозиготная мутация в гене CTFR связана с легкой формой муковисцидоза и может иметь клинически нормальный потовый тест.Риносинусит при муковисцидозе клинически колонизируется различными бактериальными субпопуляциями. В группе муковисцидоза у 81% детей в посевах, взятых во время операции, было Pseudomonas aeruginosa [187]. В ходе ранней колонизации носовых пазух Pseudomonas aeruginosa бактерия приобретает фенотип, позволяющий выживать в нижних дыхательных путях [188], [189].
Хирургическое лечение также играет важную роль в дополнение к консервативной терапии с ирригацией, муколитиками и местными кортикостероидами.
В целом результаты функциональной хирургии носа у детей с муковисцидозом не отличаются от результатов взрослых. Пациенты с муковисцидозом, как правило, имеют выраженные признаки носовых пазух при КТ, а также повышенные предоперационные и послеоперационные показатели эндоскопии по сравнению с пациентами без муковисцидоза [187]. Послеоперационные результаты документируют эффективность, безопасность и субъективную переносимость хирургической процедуры. Еще одним маркером, который оценивался в дальнейшем исследовании, было состояние здоровья, определяемое на основании различных стационарных состояний.Было показано, что не было существенной разницы в посещениях больницы; наметилось улучшение качества жизни. С улучшением качества жизни ассоциировалось уменьшение заложенности носа, выделения из носа и постназального синдрома, а также высокая удовлетворенность функциональной хирургией носовых пазух [190]. Интересно, что хирургия носовых пазух в сочетании с антимикробной ирригацией была классифицирована как значительно лучшая, чем хирургия носовых пазух без ирригации у взрослого населения [191].Это определялось на основании послеоперационного периода наблюдения с учетом сроков второй и третьей операции. Подводя итог, можно сказать, что в этой области хирургии носовых пазух до сих пор отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования [67].
8 Отличительные особенности аллергического ринита (АР) в детском возрасте
Аллергический ринит представляет собой опосредованное иммуноглобулином (Ig)-E заболевание слизистой оболочки носа.В настоящей классификации он подразделяется на интермиттирующую и персистирующую симптоматические формы. За последние 10 лет распространенность аллергического ринита постоянно росла; около 40% детей и 10–30% взрослых страдают в настоящее время аллергическим ринитом. Ожидается, что через 15 лет распространенность в Европе достигнет 50% [192], [193], [194], [195], [196], [197], [198].
АР проявляется симптомами в возрасте от четырех до пяти лет [199]. Распространенность в этом возрасте составляет около 5–9 лет.6% и еще больше возрастает в подростковом возрасте. Распространенность в возрасте шести-семи лет отмечается на уровне 7,2–8,5%. В текущем исследовании («Немецкий опрос и обследование состояния здоровья детей и подростков», KIGGS) распространенность аллергического ринита составила 17% в группе 13–14-летних [198], [200].
Хорошо отмечаются сопутствующие заболевания во взрослом возрасте; распространенные сопутствующие заболевания в детском возрасте включают бронхиальную астму, гиперреактивность бронхов, конъюнктивит и средний отит, которые часто могут приводить к явному снижению качества жизни (Leynart, Weeinmaye, (prieto) Bertelson et al.).Можно предположить, что до 50% педиатрической популяции пациентов с АР также имеют или разовьют бронхиальную астму (АБ) по мере продолжения заболевания (= изменение уровня заболевания) [201], [202], [203], [204]. ].
Патофизиологически видно, что иммунный ответ на ингаляционные аллергены у детей слабее, чем у взрослых. В далеко зашедшей стадии аллергического ринита с длительной симптоматикой возникает сложный иммунный ответ на молекулярном уровне. Это дает возможность лечить детей в начальной фазе аллергического ринита, вмешиваясь и влияя на естественное течение болезни [205].
Специфическая иммунная терапия по-прежнему является единственной формой этиотропной терапии и предлагает терапевтический подход для возможности модуляции аллергического иммунного ответа, в том числе в детском возрасте. По данным KIGGS-Study («Немецкий опрос и обследование состояния здоровья детей и подростков»), 5% детей с АР и/или БА получают СИТ (ок.75% SCIT, 25% SLIT) [198], [200]. Аллергический ринит является наиболее частым диагнозом у детей, лечившихся гомеопатическими методами. Подкожная иммунная терапия (SCIT) в детском возрасте проводится в соответствии с текущими рекомендациями S3 при следующих состояниях [206]: связь доказанной сенсибилизации с клиническими симптомами и/или соответствующими провокационными тестами
В актуализированных в метаанализе рассматривался эффект ПКИТ в терапии взрослых и подростков.Были проанализированы пять исследований, в которые были включены не только взрослые, но и молодые пациенты с сезонным АР. Можно было показать, что в группе, принимавшей действующее вещество, наблюдалось значительное снижение потребления лекарств и оценки симптомов по сравнению с группой, принимавшей плацебо [207], [208]. Другие рандомизированные и плацебо-контролируемые исследования также установили клиническую эффективность ПКИТ при респираторных аллергиях у детей. Однако они не достигают степени доказательности 1А. Зелен и др. показали в недавней публикации (контролируемое исследование), что ПКИТ с аллергоидом на клещей домашней пыли у детей-астматиков с аллергией на пылевых клещей приводила к клинически значимому уменьшению симптомов после двух лет терапии.Это было очевидно из-за значительного улучшения контроля над астмой и последовательного снижения дозы ингаляционных глюкокортикоидов по сравнению с группой плацебо. В настоящее время нет показаний для терапии тяжелой астмы с ПКИТ [207], [208].
Помимо SCIT, за последнее десятилетие была изучена эффективность сублингвальной иммунотерапии (SLIT) . В крупных рандомизированных контролируемых исследованиях с участием больших детских коллективов можно было показать, что предсезонное введение СЛИТ с экстрактом пыльцы трав, продолжающееся в течение сезона пыльцы, приводит к уменьшению сезонных симптомов и уменьшению использования лекарств [198], [209].Местные реакции и легкие системные реакции часто возникают при СЛИТ-терапии; однако тяжелых анафилактических реакций или даже летальных исходов при СЛИТ, выполненной в соответствии со стандартами руководства, не зарегистрировано [210]. В связи с этим в настоящее время СЛИТ все чаще пропагандируется как альтернатива ПКИТ при интермиттирующем аллергическом риноконъюнктивите. Критерии показаний для СЛИТ не отличаются от таковых для ПКИТ. Однако следует иметь в виду следующее [206]:
- Использование СЛИТ у детей и подростков только с препаратами с доказанной эффективностью
- Возраст пациента должен быть старше пяти лет для аллергии на пыльцу трав
- и, согласно текущему уровню знаний, заменитель с менее системными побочными эффектами) можно использовать в качестве альтернативы ПКИТ у детей, когда ПКИТ невозможна.
Последующее наблюдение за симптомами астмы в SLIT у детей с АР неоднозначно обсуждается в литературе . Единая терапевтическая стратегия не может быть определена в мета-анализе из-за гетерогенности измеренных параметров и различий в расчетных системах оценки в изученных исследованиях [211]. В другом исследовании, проведенном в 2009 г., можно было показать, что симптомы астмы при СЛИТ значительно уменьшались, в то время как прием препаратов неотложной помощи по сравнению с группой препарата не изменился [212].Исследований, сравнивающих СЛИТ и ПКИТ, в настоящее время не существует.
Длительные наблюдения за ПКИТ показали, что продолжительность терапевтического эффекта после ПКИТ составляет 12 лет; однако результаты исследований обусловлены отсутствием рандомизации и плацебо-контроля только ограниченного использования. В исследовании PAT можно было показать превентивный эффект изменения уровня [213], [214], [215]. Развитие сенсибилизации к другим аллергенам также может быть показано в исследованиях [215]. Подобные результаты можно было показать в SLIT [216], [217].
Ранняя терапия СИТ может предотвратить развитие бронхиальной астмы и вторичной сенсибилизации к другим аллергенам. Поэтому СИТ по возможности рекомендуется при лечении аллергического ринита.
9 Первичный иммунодефицит и дефицит антител при СВК
Иммунодефицит часто считают этиологически у детей с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, особенно когда восприимчивость к инфекции превышает определенный уровень.Патологическую восприимчивость у детей до сих пор нельзя отличить от физиологической восприимчивости к инфекции. В проспективном когортном исследовании частоты инфекций дыхательных путей, проведенном в течение одиннадцати лет и 5363 человеко-лет в Текумсе, штат Мичиган, США; физиологическая восприимчивость к инфекции зависела от возраста. Частота инфицирования составила в среднем 4,9 в год в возрасте 0–4 лет, в возрасте 5–19 лет — 2,8 в год, в возрасте 20–39 лет — 2,2 в год, старше 40 лет — 1 .6 в год [218]. Частота инфекции также зависит от таких факторов, как социальная структура, размер семьи или посещаемость детского сада [219]. Невозможно установить точное пороговое значение для все еще нормального количества эпизодов и патологической частоты. Допустимы следующие приблизительные значения (у маленьких детей): ≥ восьми легких инфекций в год, ≥ двух пневмоний или тяжелых синуситов в год [220].
Патологическая восприимчивость к инфекциям может быть признаком первичного иммунодефицита .Первичные иммунодефициты — это врожденные дисфункции иммунной системы, которые по классификации IUIS подразделяются на 8 групп (классификация Международного союза иммунологических обществ (IUIS) 2009 г.). Первичные иммунодефициты относятся к редким заболеваниям, для которых до сих пор отсутствуют точные данные о распространенности более чем 170 различных молекулярно-генетических дефектов [220].
Первичные иммунодефициты чаще всего связаны с дефицитом IgA (30%), затем следует дефицит подкласса IgG (20%) и гипогаммаглобулинемия (23%).Другие дефициты встречаются реже, такие как комбинированный дефицит В- и Т-лимфоцитов (11%), дефицит фагоцитов (8%) и дефицит фактора комплемента (3%) [221].
Общий вариабельный иммунодефицит (CVID) является наиболее распространенным симптоматическим иммунодефицитом у людей, который приводит к заболеванию. Заболеваемость в Северной Америке и Европе составляет 1:25000 и 1:6600 соответственно [222]. ОВИН представляет собой заболевание, характеризующееся низкой концентрацией иммуноглобулинов в сыворотке крови, нарушением выработки специфических антител и повышенной восприимчивостью к бактериальным инфекциям.Пораженные пациенты обычно страдают от частых инфекций дыхательных путей, сопровождающихся аутоиммуноцитопенией, лимфопролиферативным синдромом и гранулемой [223].
По данным Bryant et al. [224] можно выделить три подгруппы:
- Группа A: нет секреции IgM и IgG
- Группа B: секреция только IgM
- Группа C: секреция IgM и IgG
селективный иммуноглобулин-A- дефицит (IgAD) характеризуется низким (<0.05 г/дл) или неопределяемый уровень IgA в сыворотке у детей в возрасте до четырех лет с нормальным уровнем IgG и интактным иммунным ответом. Дефицит подкласса IgG характеризуется нормальным уровнем общего IgG в сыворотке крови со сниженным уровнем одного или нескольких подклассов IgG. Дефицит подкласса IgG может быть изолирован или связан с другими четко определенными первичными иммунодефицитами [225].
В субпопуляции пациентов с диагнозом ОВИН распространенность хронического риносинусита составляет 36–78% [222], [223].Сообщается, что 41% случаев имеют острый рецидивирующий риносинусит и 40% случаев хронический риносинусит [226], [227]. Лабораторный показатель, указывающий на дефицит иммуноглобулина, представляет собой гуморальный иммунный ответ на пневмококковую вакцину. Больные со сниженным титром антител к пневмококковой вакцине в 77% случаев страдают риносинуситом [227].
Диагностика первичных иммунодефицитов и заболеваний, вызванных недостаточностью антител, является сложной задачей и должна проводиться педиатрами .Приблизительно 20% детей имеют дефицит подкласса IgG без каких-либо клинических симптомов. С другой стороны, около 90% детей с дефицитом IgA имеют клинические симптомы. Клинически предполагаемый диагноз первичных иммунодефицитов при рецидивирующих инфекциях должен быть подтвержден патологическими титрами антител. В литературе описана так называемая диагностическая задержка, при которой между первым проявлением и окончательным диагнозом может пройти период 4,7–15 лет [222], [228], [229].Рентгенологическое исследование с КТ также может помочь в диагностике. От 53% до 90% взрослых и детей с агаммаглобулинемией А или ОВИН имеют рентгенологические признаки хронического синусита при КТ [230]. Шапиро обнаружил в проспективном исследовании, что более чем у 50% детей в возрасте от двух до тринадцати лет был низкий уровень IgG3 и плохой гуморальный иммунный ответ на пневмококковую вакцину [231]. В другом исследовании изучали иммунный ответ у 27 детей в возрасте от 7 до 15 лет с хроническим риносинуситом. Был обнаружен изолированный дефицит IgA и дефицит подкласса IgG2 и IgG3 [232].Рамеш в другом исследовании лечил шесть пациентов с хроническим риносинуситом, которые хорошо ответили на медикаментозную терапию, внутривенным введением иммуноглобулина. Длительность терапии составила один год. Успех терапии привел к снижению употребления наркотиков и уменьшению количества эпизодов риносинусита с девяти до четырех в год; КТ также показала улучшение местных показателей. Авторы пришли к выводу, что дети с хроническим риносинуситом и отсутствием ответа на максимальную медикаментозную терапию требуют обследования на предмет возможного синдрома дефицита антител .
Хотя терапия иммуноглобулином при тяжелых формах ВЗОМТ увеличивает общую выживаемость и снижает число опасных для жизни инфекций, она не влияет на степень клинического ХРС [223]. Показано, что у больных ОВИН даже после внутривенной терапии у 54–63% был хронический риносинусит. Исследования мазков также показали положительную бактериальную или вирусную культуру, несмотря на внутривенное введение иммуноглобулина G. Терапевтический эффект терапии иммуноглобулином при хроническом риносинусите не доказан.Краткое изложение текущих стратегий лечения приведено в таблице 3 [ Tab. 3]. Хирургическое вмешательство в терапии первичных иммунодефицитов до настоящего времени не рассматривалось.
Обзор Akishima-tachikawa-kagiza.ru.com: отчет о маркетинге, построении и технологиях
Распространенные опечатки/ошибки
Этот список показывает Вам некоторые орфографические ошибки при поиске в Интернете для этого домена.
www.kishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aokishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.okishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.apkishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.pkishima-tachikawa-kagiza.ru. com, www.a9kishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.9kishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.kishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aikishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.ikishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aukishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.ukishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www. aishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aktishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.atishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akgishima- tachikawa-kagiza.ru.com, www.agishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akbishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.abishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aknishima-tachikawa- kagiza.ru.com, www.anishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akhishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.ahishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akyishima-tachikawa-kagiza. ru.com, www.ayishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aklishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.alishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akoshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aoishima-tachikawa-kagiza.ru. com, www.akuishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.auishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akiishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aiishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akmishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.amishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akirshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www. akrshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akifshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akfshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akivshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akvshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akikshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akkshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aki,shima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.ak,shima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akibshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akbshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akigshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akgshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akitshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aktshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akiyshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akyshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akiushima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akushima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akijshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akjshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akimshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www. akmshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akinshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.aknshima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akihima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisehima- tachikawa-kagiza.ru.com, www.akiehima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akiswhima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akiwhima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisdhima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akidhima- tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisxhima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akixhima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisfhima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akifhima-tachikawa- kagiza.ru.com, www.akisghima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akighima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisthima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akithima-tachikawa-kagiza. ru.com, www.akisima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisheima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akiseima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishdima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisdima-tachikawa-kagiza.ru. com, www.akishcima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akiscima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishuima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisuima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishjima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisjima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisima-tachikawa-kagiza.ru.com, www. akishbima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisbima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishgima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akisgima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishirma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishrma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishifma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishfma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishivma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishvma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishikma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishkma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishi,ma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akish,ma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishibma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishbma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishigma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishgma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishitma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishtma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishiyma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishyma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishiuma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishuma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishijma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishjma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishmma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishinma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishnma-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishia-tachikawa-kagiza.ru. com, www.akishimpa-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishipa-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimoa-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishioa-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishiia-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimka-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishika-tachikawa-kagiza.ru.com, www. akishim.a-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishi.a-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishiua-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishiua-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimja-tachikawa-kagiza.ru. com, www.akishija-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimna-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishina-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishim-a-tachikawa-kagiza.ru. com, www.akishi-a-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishim-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimao-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimo-tachikawa-kagiza.ru. ком, www.akishimap-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimp-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima9-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishim9-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishim-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimai-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimi-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimau-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimu-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimatachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-ttachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimattachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-gtachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimagtachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-htachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimahtachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-utachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimautachikawa-kagiza.ru.com, www. akishima-jtachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimajtachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-xtachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimaxtachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-stachikawa-kagiza. ru.com, www.akishimastachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-atachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimaatachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishimatachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima-tachikawa-kagiza.ru.com, www.akishima tachikawa-kagiza.ru.com,
Menene amfanin levator ani motsa jiki sau 50 рана, levator dubura motsa jiki na wani lokaci, menene jiki zai iya samu?
Motsa jiki na levator ani yana da fa’idodi da yawa, Bugu da ƙari, ya fi ɓoye kuma ba shi da ƙarancin lokaci da sarari, don haka ya fi shahara.Ba tare da la’akari da maza da mata ba, idan ka дагэ да инь ши сау 50 а рана, зай хайфар да васу амфани дзикинка.
Menene amfanin jiki idan kayi sau 50 рана на вани lokaci?
Daga dubura sau 50 рана. джики марашия Ваталила зай йи кьяу .Маарашия яванчи абу не май вахала дон магана акаи, сай дай Дуба ликита, Базай йи магана да васу ба. поднимающий анус, ванда ке да кьяу га. Ƙarfafa peristalsis na hanji , domin inganta maƙarƙashiya akwai taimako.
Saboda wani ɓangare na yawan jama’a yana buƙatar zama na dogon lokaci saboda aiki,wanan yana sauƙaƙe samarwa Basur Yana da wuya a sami ciwon basur, kuma sau da yawa yakan tashi.Don haka, mutanen da suke doma a buƙdaatar buƙatar lokaci, suna iya tashi tsaye suna yin motsa jiki da yawa na levator dubura, waɗanda ke taimakawa haɓaka dubura da duwawu.血液 循环, Гьяра Хана басур Зай ия така васу айюка масу кьяу.
Sai dai ya kamata a lura da cewa idan ciwon basir ya yi tsanani kuma har yanzu yanayin yana da tsanani, to kada a yi aikin levator dubura a makance, wanda hakan na iya sa basir ya yi zafi, wanda kuma ba shi da kyau ga янаин.Motsa jiki na levator dubura yana da tasiri akan rigakafin basur, amma ba ya da tasiri sosai akan maganin.
Yi motsa jiki 50 na levator a rana kuma ku dage shi na dogon lokaci inganta Rigakafi Tabbas yana taimakawa.Motsa jiki na levator ani shima motsa jiki ne a yanayi, amma амплитуда kadan ne, amma har yanzu yana iya wasa 900zagata jini Matsayin jiki yana taimakawa wajen ƙarfafa jiki.
Levator 50 yana motsa jiki a rana, i Inganta namiji Yin jima’i Akwai wasu fa’idodi, bayan mutum ya girma, a dabi’ance jikinsa zai yi muni fiye da da, kuma sau da yawa yakan gaji, awann lokacin, ана ия gwada motsa jiki на levator dubura па wani lokaci.Руху Ватанила ана ия инганта ши.
Га мата, леватор ани ия Моца джики цува цококи на бене , Догон дагева, домин Инганта фитар фитсари Таббас яна таймакава. а локачин рашин фитсари, идан хака та фару, за ку ия инь моца джики на леватор локачин хутун ку а коваче рана, идан кука тсая а кай за ку ия самун фаида.
Ayyukan Levator suna da waɗannan fa’idodin, don haka yakamata Yaya za ayi?
A haƙiƙa, motsina levator dubura abu ne mai sauƙi, wanda yana ɗaya daga cikin dalilan da ke sa ya zama mai ɓoyewa sosai, amma kuna buřatar samun ji, wato jin ɗaga duburar.Yana da kyau a kiyaye tsayuwa a tsaye don motsa jiki na levator anus, tare da afafu kaan kaaan, nisan kafaɗa, ana iya shigar da hannayenku tsakanin kugu idan ya dace, ko kuma kuna iya rataya ta dabi’a idan bai sandanan ba, ko kuma kuna iya rataya ta dabi’a idan bai sandanan ba, ханкали. ɗaga dubura sama,wannan jin yana iya zama Wasu suna da wuya a samu, yana da kyau a gwada wasu lokuta.
Bayan an ɗaga shi sama, sai a riƙe na tsawon daƙiƙa 3. Awann lokacin, yana da kyau a ba da haɗin kai tare da numfashi, amma a hankali a hankali a hankali, a hankali a fitar da numfashi ɗaya, саке zagayowar, ciki 15 байя да байа рукуни ɗая Ƙungiyoyi 3 ко 50 а рана, яи кьяу.Yi tasiri mai kyau na motsa jiki.
Daga abin da ya gabata, ana iya ganin cewa motsa jiki 50 na levator ani a kowace rana yana da fa’idodi da yawa, don haka maza da mata za su iya yin hakan a lokacin hutu.
- 血液 循环, Hannu da ƙafafafu Sun Daina Sanyi «> Shin Yanayin Sanyi Dole Ne Ya Zama» Zagaye «? Danna Maɓallan 4 Kai Tsaye Дон Кияйэ Саньи Cikin Hunturu, Inganta 血液 循环 , Hannu Da ƙafafafu Sun Daina Sanyi
- 血液循环, Da ciyar da jini»>Hanyoyi 5 «na halitta» don haɓaka ƙwaƙwalwar ajiya da haɓaka kwakwalwa 血液 循环 , Da ciyar da jini
- Wutar hanta tana da sauƙin cutar ciki! 9 Abinci yana rage wutar hanta kuma yana ciyar da ciki! 血液 循环 yana da kyau!Tafiya a cikin shayin Shake Shayi 2, maganin kashe kumburi, hanta mai gina jiki da rage hawan jini лекция Lakcar Hu Naiwen Dr.HU_77
- Magudanan jini suna da sauki!Danniya da hayaniya, hawan jini ya hau sosai! 2 Shayi yana sha don tsabtace jini, mai wartsakewa kowace rana.Yi tafiya azaman motsa jiki, nisanci ciwo da kasala, da dumi jin daɗin rayuwa.K buga aya 1, kafada da wuya 血液 循环 sunmag jadanan kyini, да сассаучи | Hu Naiwen ya buɗe laccar Dr.HU_69
- 血液 循环 Sake dawo da jijiyoyin jini»>»Mataccen maƙiyi» na Thrombus yana canza abinci kowace rana don haɓaka 血液 循环 Sake dawo da jijiyoyin jini
Источник: Health Knight
Камар, таллафи, дон Аллах турава кума раба ↓Biyo Mu Edita:Lin Yuanxiang
.