Содержание

Туберкулез и беременность — Исследования и публикации — Туберкулез — Деятельность фонда

СКАЧАТЬ документ (49,5 Кб, doc)

Т. Таимбетова, областной противотуберкулезный диспан­сер г. Талдыкоргана.

В статье представлены данные о влиянии туберкулеза на течение беременности, особенности протекания беременности и родов у матери, больной туберкулезом. Уход и кормление новорожденного.

— Беременность влияет на течение туберкулезного процесса

— Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом

— Как выявляют туберкулез?

— Пациенты затягивают с обращением к врачу

— Делать рентген или нет?

— Как лечиться?

— Как влияет туберкулез на роды?

— Прерывать ли беременность?

— В первые 6—8 недель больная мать должна избегать контактов с новорожденным

— Туберкулез по наследству не передается

Беременность влияет на течение туберкулезного процесса
В период беременности активация туберкулезного процесса происходит преимущественно в первые месяцы и сопровождается ухудшением состояния больных. Значительно реже она развива­ется в конце беременности и протекает нередко мало или бессимптомно.

После родов туберкулез чаще диагностируется в период от 7 месяцев до 1,5 лет.

Меха­низм влияния беременности и родов на течение туберкулезного процесса до кон­ца не изучен.

Важнейшее значение имеет состояние иммунитета, интенсивность и напряженность которого меняется на про­тяжении всей беременности и после ро­дов; также состояние эндокринной систе­мы, эндокринная перестройка, возника­ющая во время беременности и после родов, кроме того, изменение функцио­нального состояния нервной системы.

Все перечисленные факторы взаимосвязаны между собой.

Кроме перечисленных био­логических факторов в прогрессировании туберкулезного процесса, безуслов­но, играет определенную роль физичес­кое и психическое перенапряжение, свя­занное с уходом за родившимся ребен­ком.

Вышеперечисленные факторы име­ют значение не только при развитии ту­беркулеза у родильниц, но сохраняет свою роль в течение длительного процес­са после родов.

Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом
В настоящее время бере­менность и роды приобретают значение фактора, повышающего риск заболева­ния туберкулезом. Установлено, что по­казатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания у женщин в период бе­ременности и после родов в 5 раз превы­шает аналогичный показатель у женщин детородного возраста.

Клиника туберкулеза органов дыха­ния, диагностированного в период бере­менности и после родов, отличается от его особенностей у остальных лиц. В период после родов в 3 раза чаще встречаются распространенные и диссеминированные процессы.

В то же время плевриты чаще диагностируются преимущественно во время беременности и составляют пятую часть всех выявленных в этот период форм туберкулеза.

Значительно чаще, чем у остальных больных, в период бере­менности, особенно после родов, уста­навливаются деструктивные изменения и бактериовыделение, нередко массивное.

Таким образом, после родов отмечается особенно тяжелое течение туберкулеза, связанное с гематогенным распростра­нением процесса, характеризующееся деструктивными изменениями и бактериовыделением.

Как выявляют туберкулез?
Существуют два основных метода выявления туберкулеза:

1)рентгенологический,

2) метод микроскопического иссле­дования мокроты на МТ (микобактерии туберкулеза).

В настоящее время имеет место не­гативное отношение врачей к рентгеноло­гическому исследованию беременных женщин из-за боязни его вредного воз­действия на плод, в результате чего ту­беркулезу беременных женщин диагно­стируется только по обращаемости и ус­танавливается в четыре раза реже, чем после родов.

Пациенты затягивают с обращением к врачу
Даже при наличии жалоб большинство женщин в послеродовом периоде не сразу обращаются за меди­цинской помощью и проходят своевре­менно обследование на туберкулез.

Раз­рыв между появлением жалоб и обраще­нием за медицинской помощью в лечеб­ное учреждение в среднем составляет от 3 до 6 месяцев. Это является одной из причин несвоевременного выявления ту­беркулеза и неблагоприятного еготечения.

Делать рентген или нет?
При решении вопроса о целесооб­разности проведения рентгенологичес­кого обследования следует учитывать следующее:

— отрицательное влияние внешних факторов на плод проявляется в основ­ном в первые 10—12 недель беременно­сти.

— среди множества методов рентгено­логического обследования наименьшее воздействие радиации имеет место при рентгенографии, наибольший при рент­геноскопии.

Уровень лучевой нагрузки при флюорографическом обследовании в 2 раза выше, чем при рентгенографии.

Таким образом, при появлении у бере­менных женщин жалоб, возможных при туберкулезе, им показано обследование мокроты на БК и строго по показаниям рентгенологическое обследование мето­дом рентгенографии.

При обнаружении туберкулеза необходимо своевременно начать химиотерапию. При отсутствии в дальнейшем клинического ухудшения на фоне лечения, контрольное рентгено­логическое исследование целесообраз­но проводить только после родов.

Женщины после родов имеют осо­бенно высокий риск заболевания тубер­кулезом и подлежат обязательному рент­ген — флюорографическому обследова­нию. Его следует обязательно проводить перед выпиской родильницы из родиль­ного дома.

Учитывая, что у значительной части больных женщин туберкулез воз­никает в течение 1—1,5 лет после родов, необходима обязательная повторная профилактическая флюорография.

Вра­чи акушеры — гинекологи и участковые терапевты должны организовать эти ос­мотры, а фтизиатры и врачи УГСЭН оказывать им методическую и консуль­тативную помощь, а также контролиро­вать своевременность рентген-флюоро­графического обследования, как про­филактического, так и при появлении жалоб.

Как лечиться?
Терапия беременных женщин прин­ципиально не отличается от лечения дру­гих больных туберкулезом, однако, при наличии беременности следует воздер­жаться от препаратов, оказывающих не­гативное действие на плод и патогенети­ческой терапии.

Наш опыт показывает, что после родов женщины лечатся нерегулярно, если отсутствует регулярный контрольза прие­мом препаратов. Нередко они само­вольно покидают стационар и прекра­щают химиотерапию.

Это ухудшает ре­зультаты лечения, способствует частым обострениям и формированию боль­ших остаточных изменений после окон­чания эффективного курса лечения и формированию лекарственно устойчи­вых штаммов микобактерий туберкуле­за.

Химиотерапия не влияет на течение беременности и не изменяет срок на­ступления родов. Принимаемые бере­менными женщинами противотуберку­лезные препараты попадают в кровь плода, но концентрация их значительно ниже, чем в крови больной.

Тератоген­ным действием и токсическим влияни­ем на плод перечисленные препараты не обладают, за исключением стрепто­мицина, которые в первые три месяца беременности иногда может вызвать на­рушение восприятие звуков и глухоту у плода. Поэтому от его назначения сле­дует отказаться.

Как влияет туберкулез на роды?
Течение беременности зависит от характера туберкулезного процесса. При остро протекающем заболевании (вклю­чая туберкулезный менингит) и хрони­ческой интоксикации у больных с далеко зашедшими формами (фиброзно-кавернозная, хроническая диссеминированная в фазе распада, эмпиема), ток­сикозы и самопроизвольное прерыва­ние беременности, а также преждевре­менные роды встречаются чаще, чем у больных при отсутствии интоксикации у здоровых женщин.

Средняя продолжительность родов у больных туберкулезом меньше, чему здоровых женщин. При туберкулезных процессах с выраженной интоксикацией роды протекают быстрее, чем при ее отсутствии.

Осложнения во время родов у больных туберкулезом встречаются не­сколько чаще, чему здоровых женщин. В основном за счет слабости родовых сил и кровотечений. В настоящее время веде­ние родову больных туберкулезом ничем не отличается отведения родовуздоровых женщин. Оперативное родоразрешение производится строго при наличии акушерских показаний.

Прерывать ли беременность?
При решении вопроса о целесооб­разности прерывания беременности сро­ком до 12 недель (искусственный аборт) необходимо учитывать данные о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинс­ким показаниям. Кроме характера тубер­кулезного процесса, массивности бактериовыделения и возможности эффектив­ного лечения, следует учитывать следую­щее:

а) желание женщины сохранить бере­менность;

б) какая беременность по счету;

в) наличие резус-конфликтной бере­менности;

г) социально-бытовые условия.

Ис­кусственный аборт рекомендуется в ос­новном больным, страдающим бацил­лярными, далеко зашедшими формами туберкулеза (фиброзно-кавернозный и хронический диссеминированный тубер­кулез в фазе распада), у которых наибо­лее часто возникает обострение туберку­лезного процесса после родов и прогноз в смысле излечения неблагоприятный. При острых туберкулезных процессах прерывание беременности нецелесооб­разно.

Учитывая возможность развития бес­плодия после прерывания первой бере­менности, нужно взвесить все «за» и «про­тив», прежде чем направить больную на аборт.

Необходимо также помнить, что после прерывания резус-конфликтной беременности уменьшается возможность рождения жизнеспособного плода, так как увеличивается риск развития тяжелой гемолитической болезни.

У большинства больных туберкулезом женщин беремен­ность может быть сохранена без ущерба для ее здоровья. Однако, в случаях, когда туберкулез впервые диагностируется у женщин с небольшим сроком беременно­сти, имеющих детей, живущих в небла­гоприятных условиях и не возражающих против прерывания беременности, оп­равданно ее направление на аборт.

Это устраняет сложности, возникающие при лечении туберкулеза у беременных жен­щин. Больных туберкулезом женщин сле­дует предупредить о нежелательности бе­ременности в период лечения.

Врачи-гинекологи должны рекомендовать им наи­более рациональные средства контрацеп­ции с учетом принимаемых противоту­беркулезных препаратов.

Прерывание беременности больших сроков оправданно лишь у женщин с дале­ко зашедшими формами туберкулеза при неблагоприятных социально-бытовых условиях.

В первые 6—8 недель больная мать должна избегать контактов с новорожденным
При решении вопроса о разрешении женщине, больной туберкулезом, грудно­го вскармливания необходимо, прежде всего, учитывать интересы новорожденно­го.

Грудное молоко больных туберкулезом женщин не является источником инфици­рования новорожденных. Для ребенка опа­сен постоянный контакт с бациллярной больной мамой. Больная должна иметь минимальный контакт с новорожденным, за которым по возможности должны уха­живать здоровые члены семьи.

Избегать какого-либо контакта новорожденного с больной туберкулезом матерью необхо­димо в первые 6—8 недель после родов, пока не образуется противотуберкулез­ный иммунитет у ребенка.

С этой целью больные женщины должны в обязательном порядке госпитализироваться в противо­туберкулезные стационары, а новорожден­ный остается на указанный срок в родиль­ном доме или переводится в детский дом.

Следует учитывать, что противотуберку­лезный иммунитет относителен и не может полностью предупредить развитие забо­левание у ребенка. Во время временной изоляции новорожденного от бацилляр­ной матери мы практически переводим его на искусственное вскармливание.

До­казано, что сама лактация существенно не влияет на течение туберкулезного процес­са. В случаях, когда кормящая женщина принимает противотуберкулезные препа­раты, возникает вопрос, попадают ли они с грудным молоком в организм ребенка? Да, попадают, но содержатся в очень низ­кой концентрации. Токсическое влияние туберкулостатических препаратов на ре­бенка при этом отсутствует.

Туберкулез по наследству не передается
В настоящее время наследственная пе­редача туберкулеза отрицается. По на­следству может передаваться лишь чув­ствительность или устойчивость к туберкулезной инфекции. Женщины, больные ту­беркулезом, рожают, как правило, здоро­вых детей (свободных от туберкулезной инфекции).

Их средняя длина тела и масса тела не отличаются от аналогичных здоро­вых детей, рожденных здоровыми мате­рями. Только острые туберкулезные про­цессы и хроническая интоксикация при фиброзно-кавернозном туберкулезе спо­собствуют снижению рассматриваемых показателей иувеличению частоты рожде­ния мертвого плода.

Передача туберкулезной инфекции новорожденному ребенку происходит воз­душно-капельным путем от больной бациллярной формой туберкулеза мамы при осуществлении ухода за ребенком и вовремя кормления грудью.

Таким образом, целью эффективной профилактики туберкулеза у детей явля­ется своевременная диагностика, и лечение туберкулеза у матери.

Туберкулез у беременных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Туберкулез у беременных — это специфическое инфекционное заболевание с преимущественной деструкцией ткани легких, вызванное микобактериями туберкулезного комплекса, возникшее до, во время или сразу после гестации. Проявляется слабостью, потливостью, ухудшением аппетита, снижением веса, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем, одышкой, болями в области грудной клетки. Диагностируется с помощью туберкулиновых проб, обзорной рентгенографии легких, микроскопии и бакпосева биологических материалов. Для лечения применяют производные этиленамидов, изоникотиновой кислоты, ансамицинов. При осложнениях возможно проведение торакальных и коллапсотерапевтических вмешательств.

Общие сведения

Несмотря на внедрение современных методов экспресс-диагностики и успехи комплексной медикаментозной терапии, туберкулезная инфекция остается одной из наиболее распространенных в мире. Заболеваемость туберкулезом в России стабилизировалась и даже начала снижаться, однако частота поражения инфекционным процессом беременных женщин продолжает в 1,5-2 раза превышать аналогичный показатель в общей женской популяции. До 70% пациенток заражаются микобактериями в возрасте 25-34 лет.

Распространенность заболевания составляет 3-7 случаев туберкулеза на 10 тысяч родов. У 78% беременных поражение является односторонним, у 58% больных диагностируются инфильтративные формы процесса, в 18% случаев туберкулез определяется на стадии распада. До 2/3 женщин являются бактериовыделителями. Зачастую патология сочетается с другими специфическими процессами: у 15% заболевших определяется ВИЧ-инфекция, у 10% — сифилис, у 4% — вирусные гепатиты.

Туберкулез у беременных

Причины

Возбудителями инфекционно-воспалительного процесса являются микроорганизмы из семейства микобактерий. У большинства пациенток высеивается Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Намного реже заболевание вызывают другие представители микобактерийного туберкулезного комплекса — M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii, часть из которых поражает некоторых животных (крупный и мелкий рогатый скот, ластоногих, птиц, грызунов). В большинстве случаев туберкулез передается воздушно-капельным путем, иногда заражение является алиментарным (при употреблении непастеризованного молока от туберкулезных коров).

По результатам наблюдений большинства исследователей в сфере фтизиатрии, гестация неблагоприятно влияет на течение инфекционного процесса, вызывая его развитие или обострение. У беременных возможно как первичное возникновение заболевания в результате контактов с выделителем микобактерий, так и активация существующего туберкулезного очага. Наиболее часто предпосылками к началу патологического процесса становятся асоциальное окружение, низкий материальный уровень, недостаточное питание, злоупотребление спиртным, неспецифические болезни органов дыхания, обусловленные курением. Однако ряд физиологических изменений, происходящих при беременности и после родов, способствует развитию туберкулеза у социально благополучных женщин. Основными из провоцирующих факторов являются:

  • Изменение клеточного иммунитета. Иммунные процессы, происходящие в организме беременной, направлены не только на защиту ребенка и женщины от возможного инфицирования, но и на предотвращение отторжения плода как чужеродного тела. При гестации существенно снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, обеспечивающих элиминацию микобактерий.
  • Активный расход кальция. Этот микроэлемент в больших количествах требуется для построения костной системы плода, что приводит к его усиленному вымыванию из тканей пациентки. В результате старые кальцинированные очаги туберкулеза размягчаются, что потенцирует реактивацию или обострение патологического процесса у ранее инфицированных больных.
  • Послеродовая абдоминальная декомпрессия. Временное улучшение состояния в 3 триместре, вызванное высоким стоянием диафрагмы, после родов сменяется быстрым бронхогенным обсеменением легких. Этому способствует деструкция очагов туберкулеза при резком снижении внутрибрюшного давления с аспирацией казеозных масс в ранее здоровые отделы легких.
  • Грудное вскармливание. Секреция молока сопровождается высоким расходом белка, жиров, витаминов. Дефицит питательных веществ снижает резистентность к туберкулезу. Одновременно с этим могут активироваться старые очаги из-за вымывания кальция. Особо значимыми эти факторы становятся при пребывании родильницы в плохой социально-эпидемиологической обстановке.

По мнению специалистов в сфере акушерства, дополнительными предпосылками к развитию заболевания являются мобилизация всех систем у беременных, гормональная перестройка за счет функционирования плаценты. Группу риска составляют пациентки с впервые диагностированным виражом проб на туберкулин, имеющие контакт с бактериовыделителем, страдающие тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарным диабетом, ХОБЛ, неспецифическим пиелонефритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки). Вероятность возникновения туберкулеза повышается при длительном приеме кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, наличии вторичных иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции.

Патогенез

Механизм развития туберкулеза у беременной не отличается от патофизиологических изменений при туберкулезном процессе вне периода гестации. Первичное проникновение микобактерий сопровождается формированием специфического очага воспаления. В ответ на действие микроорганизма и его токсинов альвеолярные макрофаги выделяют интерлейкины и фактор некроза опухоли, потенцирующие пролиферацию T-лимфоцитов — иммунных клеток, которые играют ключевую роль в защите от возбудителя туберкулеза.

Реакция клеточного иммунитета и накопление в очаге поражения активированных макрофагов способствует образованию туберкулезной гранулемы. В специфический процесс вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Одновременно проникновение микобактерий стимулирует синтез плазменных антител. При адекватной защитной реакции очаг первичного туберкулеза заживает и кальцинируется. Снижение иммунитета становится причиной реактивации инфекции с дальнейшим распространением процесса.

Классификация

Точное определение варианта заболевания позволяет выработать оптимальную стратегию ведения беременности. Основными критериями, которые учитывают при систематизации болезни, являются время возникновения (первичный, вторичный туберкулез), фаза развития (инфильтрация, распад, обсеменение, рубцевание и др.), локализация процесса и его протяженность (легочной, внелегочной), наличие или отсутствие бактериовыделения (МБТ+, МБТ-), терапевтическая резистентность возбудителя, осложнения и остаточные явления. Для прогнозирования исхода беременности особенно важно учитывать клиническую форму болезни. У беременных может развиваться:

Симптомы туберкулеза у беременных

Клинические проявления заболевания, возникшего или рецидивировавшего на фоне беременности, неспецифичны. Слабость, недомогание, ухудшение аппетита, снижение веса, субфебрилитет, потливость и другие характерные признаки туберкулезной инфекции в I триместре беременности зачастую расцениваются как физиологические изменения или ранний токсикоз. Высокое стояние диафрагмы в III триместре вызывает лечебный эффект, подобный возникающему при пневмоперитонеуме. В результате типичная симптоматика даже распространенных инфильтративных и казеозно-деструктивных форм туберкулеза практически не проявляется. Наличие инфекции можно заподозрить на основании жалоб на длительный (более 3 недель) кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, одышку, боли в грудной клетке.

Осложнения

У 54% беременных с туберкулезом течение беременности является осложненным. На фоне интоксикации, влияющей на секреторную функцию надпочечников, увеличивается частота анемий, ранних токсикозов, поздних гестозов. Нарушение легочной вентиляции и оксигенации крови сопровождается фетоплацентарной недостаточностью с возможной задержкой развития плода. Снижение прочности плодных оболочек, связанное с инфекционным воздействием, приводит к преждевременному излитию околоплодных вод. Микобактерии могут передаваться плоду через пуповину или амниотическую жидкость. В первом случае первичные туберкулезные очаги формируются в печени, во втором — в различных органах. У части пациенток отмечается бурная родовая деятельность за счет повышения активности миометрия под действием накопившей молочной кислоты. Натуживание и усиленное дыхание в период изгнания увеличивают риск возникновения спонтанного пневмоторакса и легочного кровотечения.

Хотя у большинства женщин с туберкулезной инфекцией послеродовый период протекает без осложнений, абдоминальная декомпрессия, обессиливание и кровопотеря в родах могут обострить инфекционный процесс с развитием милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита. Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватного лечения повышает смертность от заболевания на первом году после родов до 15-18%. 12% новорожденных от матерей с туберкулезом легких имеют признаки гипотрофии и хуже набирают массу тела после рождения. В результате гипоксического поражения мозга у них чаще наблюдаются дыхательные расстройства, изменения со стороны ЦНС.

Диагностика

Сложность своевременного диагностирования туберкулеза у беременных обусловлена неспецифичностью клинической картины, скудностью данных физикального обследования, ограниченным применением традиционного рентгенологического скрининга во время гестации. Рекомендованными методами исследований при подозрении на наличие у пациентки туберкулезной инфекции являются:

  • Кожная туберкулиновая проба. Методика считается безопасной и информативной. Показана всем больным из группы риска при отсутствии сведений о недавнем проведении исследования и его результатах. Индурация более 10 мм в месте внутрикожного введения препарата или вираж пробы подтверждает заражение туберкулезом.
  • Микробиологическое исследование. Для выявления микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов применяют микроскопию и культуральный посев. Забор материала с последующим бактериоскопическим и бактериологическим анализом выполняется три дня подряд. При возможном туберкулезе почек изучается моча.
  • ПЦР-исследование мокроты. Высокочувствительный и специфичный метод диагностики дает возможность обнаружить в биологическом материале единичные клетки и фрагменты ДНК возбудителя заболевания. При необходимости исследуются промывные воды бронхов, биоптаты, другие среды, в которых могут содержаться микобактерии.
  • Иммунологические тесты крови. Факт наличия в организме скрытой или активной тубинфекции возможно подтвердить с помощью современных иммуноферментных анализов: интерферонового теста и теста Т-спот. Однако осуществить топическую диагностику инфекционного процесса с помощью этих методов нельзя.
  • Рентгенография легких. Рентгенологическое исследование беременной выполняется в прямой проекции, что позволяет снизить возможную лучевую нагрузку на плод в 10 раз. Еще более безопасным считается обследование с использованием прорезиненного защитного фартука или выполненное на цифровых малодозных установках.

Косвенным подтверждением диагноза служат изменения в общем анализе крови (ускорение СОЭ, повышение уровня лейкоцитов с увеличением количества нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и снижением содержания лимфоцитов преимущественно за счет Т-хелперов), повышенная концентрация белка и гиперглобулинемия в плазме крови, уменьшение активности иммуноглобулинов (IgA, IgM). Для исключения внелегочного туберкулеза возможно проведение МРТ, УЗИ, инвазивных эндоскопических исследований с получением биоптата. Дифференциальная диагностика осуществляется с очаговой пневмонией, новообразованиями бронхов и легких.

Лечение туберкулеза у беременных

Дородовое сопровождение пациентки обеспечивают акушер-гинеколог и фтизиатр. Первой задачей после диагностики туберкулезной инфекции является решение вопроса о возможности пролонгации беременности. В настоящее время перечень показаний для искусственного прерывания гестации ограничен прогрессирующими деструктивными формами заболевания, активным костно-суставным туберкулезом и двухсторонним поражением почек с признаками их функциональной недостаточности. Медаборт обычно выполняется до 12-недельного гестационного срока. Более позднее прерывание беременности чревато обострением и быстрым прогрессированием туберкулеза.

Беременные, решившие вынашивать ребенка, трижды планово госпитализируются в стационар (до 12 недели, на 30-36 неделях и за 1-4 недели до родов), а в остальное время наблюдаются и лечатся в туберкулезном диспансере. Основными задачами терапии являются купирование активного инфекционного процесса, прекращение бактериовыделения, предупреждение легочных кровотечений, дыхательной недостаточности, акушерских осложнений. Пациенткам показано оздоровление в профильных санаториях, фитотерапия, богатая белком пища. Медикаментозное лечение проводится в 2 этапа — бактерицидный, длящийся 2 месяца, и 4-месячный стерилизующий. Выбор препаратов для химиотерапии туберкулеза ограничен лекарственными средствами, оказывающими минимальное воздействие на плод. Чаще всего беременным назначают так называемые медикаменты 1-го ряда:

  • Производные изоникотиновой кислоты. За счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы и торможения синтеза миколевых кислот клеточной мембраны оказывают выраженный бактериостатический эффект на микобактерии туберкулеза. В связи с проникновением через плаценту обычно применяются в сочетании с витамином В6 или в виде лекарственной формы, содержащей в составе железо.
  • Синтетические производные этилендиаминов. Препараты обладают крайне низкой токсичностью. Фактов, свидетельствующих об их тератогенном воздействии, не обнаружено. Действуют бактериостатически на интенсивно размножающиеся микроорганизмы. Нарушают липидный обмен микобактерий, структуру их рибосом и синтез белка. Используются в комбинированных схемах лечения.
  • Ансамицины. Полусинтетические антибиотики этой группы подавляют синтез РНК микобактерией, благодаря чему обладают выраженным бактерицидным действием. Воздействуют на резистентные формы микроорганизмов. Еще более эффективны спиропиперидильные производные ансамицинов. Поскольку средства способны повысить тонус миометрия, в 1-м триместре они практически не назначаются.

Торакопластику, торакостомию, плеврэктомию, оперативную коллапсотерапию и другие хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям при осложненном течении туберкулеза, выявлении прогрессирующей туберкуломы, деструктивных вариантах заболевания с бактериовыделением. На этапе предоперационной подготовки клинико-экспертной комиссии зачастую приходится решать вопрос о прерывании беременности. При эффективной консервативной терапии гестацию рекомендуется завершать естественными родами с применением обезболивания и спазмолитиков. Родоразрешающие операции (накладывание вакуум-экстрактора, акушерских щипцов) и кесарево сечение выполняются только при наличии соответствующих акушерских показаний (преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипоксии ребенка, клинически узкого таза, предлежания плаценты, поперечного положения плода).

Прогноз и профилактика

Еще недавно туберкулез принадлежал к числу наиболее частых медицинских показаний к прерыванию гестации. В наши дни своевременное выявление, систематическое наблюдение, комплексное лечение позволяют большинству женщин с диагностированным мелкоочаговым, ограниченным фиброзно-очаговым, гематогенно-диссеминированным легочным туберкулезом без риска выносить здорового ребенка. Профилактика предполагает планирование гестации пациентками, ранее перенесшими туберкулезную инфекцию, обязательный скрининг заболевания у родственников беременных. Рекомендовано рациональное питание с достаточным количеством белковых продуктов, отказ от курения и злоупотребления спиртным, ограничение тяжелых физических нагрузок и стрессов. Новорожденным с профилактической целью показана вакцинация БЦЖ. Кормление грудью допускается только при неактивном туберкулезе.

Рентгенологическое обследование женщин в роддоме – защита новорожденного от туберкулеза

С давних времен известно, что беременность, роды и послеродовый период приводят к мобилизации всех резервов женского организма и являются факторами риска возникновения туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом беременных и родильниц в 2-2,5 раза выше общей заболеваемости женщин, того же возраста.

Трудность диагностики туберкулеза в эти периоды обусловлена тем, что первые проявления туберкулеза (слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение) нередко связывают с токсикозом беременности. Зачастую туберкулез в начальной фазе протекает бессимптомно.

Рентгенологическое же обследование беременных женщин с профилактической целью (т.е. при отсутствии симптомов заболевания) не проводится, в связи с его опасностью для будущего ребенка. Поэтому регламентировано обязательное рентгенологическое исследование органов грудной клетки всем женщинам в роддоме в первые сутки после родов. Выявление туберкулеза в раннем послеродовом периоде, изоляция женщины в стационар для лечения предупреждают заражение новорожденного туберкулезом. В настоящее время доказано, что женщина, больная туберкулезом, рожает здорового ребенка. В тоже время, своевременное выявление и госпитализация родильницы в туберкулезный стационар для лечения, как правило, приводит к выздоровлению женщины.

У женщины, не обследованной после родов и не знающей о своем заболевании, туберкулез без лечения прогрессирует. Также этому способствует травма после родов, возможная кровопотеря, кормление грудью, уход за ребенком, недосыпание, послеродовый стресс. Кроме того, прогрессирующее заболевание матери ведет к заболеванию новорожденного туберкулезом. Однако, для новорожденных детей туберкулез наиболее опасен и даже может привести к гибели ребенка.

Перед выпиской женщины из роддома регламентировано контрольное рентгено-флюорографическое обследование всех проживающих в квартире, где будет находиться новорожденный. Это мероприятие направленно на предупреждение контакта новорожденного с членом семьи, не знающем о своем заболевании.

Выполнение вышеперечисленных мероприятий особенно актуально на фоне продолжающейся эпидемии туберкулеза в нашем регионе и направленно на профилактику туберкулеза у наших детей.

беременность после туберкулеза, туберкулез во время беременности, влияние туберкулеза на беременность

Еще недавно туберкулез считался достаточно серьезным показанием для аборта или искусственных родов. Однако благодаря появлению новых методов лечения и диагностики на сегодняшний день можно сохранить плод и поддержать здоровье матери. Женщина обязательно должна находиться на учете у пульмонолога либо у другого подходящего специалиста.

Туберкулез и беременность

Проведение комплексного осмотра является обязательной процедурой для будущих мам, ведь благодаря ему обнаруживаются заболевания, которые в дальнейшем становятся опасными для малыша. Общее состояние женщины оценивается благодаря анализу крови, а флюорографическое обследование родных и мужа помогут определить, входит ли роженица в группу риска по развитию легочного заболевания или нет. Такие мероприятия в первую очередь направлены на профилактику туберкулеза. Это очень опасное заболевание, которое может очутиться у любого человека, в независимости от его социального статуса и рода деятельности. Многие являются носителями недуга и не догадываться об этом, так как даже анализ крови не выявляет его. Инфекция чаще всего находится годами в спящем состоянии и активизируется в момент снижения иммунитета.

У беременных физиологически уменьшены все защитные функции, и они в большей степени подвержены влиянию вирусов.

Необходимо помнить, что беременность при туберкулезе легких является опасным состоянием, так как на фоне такого недуга начинаются серьезные осложнения и патологии, а также может произойти выкидыш. Риск передачи заболевания ребенку от матери минимальный, но исключить его полностью невозможно.

Классификация

Существуют определенные критерии, по которым делится эта болезнь:

— активный и неактивный;
— легочная форма или внелегочная;
— первичный и вторичный, а также более редкий – врожденный.

В тот момент, когда на ранних сроках у будущей матери был выявлен туберкулез, то ведением роженицы должен заниматься не только акушер-гинеколог, но и фтизиатр.

Считается, что если болезнь локализуется в грудной клетке, то риск для плода будет минимальным в отличие от внелегочной формы. Чаще всего такая беременность оканчивается преждевременными родами, детки появляются слабыми и получают минимальный балл по шкале Апгар.

Симптомы

Если недуг поражает пациентку в 1-м триместре, то этот процесс практически не обладает никакими клиническими показателями. Болезненное состояние объясняется токсикозом, что считается основной причиной несвоевременного диагностирования.
Чаще всего патология проявляется как:

— ухудшение аппетита;
— обширная слабость;
— уменьшение массы тела.

Туберкулез при беременности, симптомы которого во 2-м триместре протекают без особых изменений, достаточно опасен, так как в организме уже начинают распространяться инфильтративные и деструктивные процессы.

Причины

В момент вынашивания плода эндокринная система сопровождается перестройкой функционирования.

Изменения происходят:

— в метаболических процессах;

— иммунной и кроветворной системе.

Организм получает значительную нагрузку, связанную в первую очередь с наличием в нем продуктов обмена плода. В результате зачастую увеличивается количество факторов риска. Из-за этого возможно развитие заболевания за счет первичного инфицирования микроорганизмами.

Чаще всего туберкулез во время беременности поражает в 1-м триместре, хотя им заболеть можно в любое время. В группе риска находятся женщины в первые 6 месяцев после родов. В этот период начинается активная лактация и ребенок продолжает получать из матери все необходимые компоненты для своего роста, поэтому организм не перестает быть ослабленным.

К кому обратиться?

Туберкулез и беременность требуют участия нескольких докторов. Если девушка заметила у себя подозрительные симптомы, то необходимо непременно обратиться к своему гинекологу. Он будет задавать вопросы, благодаря которым можно предположить наличие заболевания.

1. Имеется токсикоз?

2. Как давно происходят проблемы с дыхательными путями?

3. Были ли перенесены грипп и ОРВИ в последние месяцы?

4. Ухудшилось состояние здоровья или нет?

Если лечащий врач заподозрил недомогание, то далее пациенткой начинают заниматься фтизиатр, пульмонолог, оториноларинголог и хирург. У женщин с туберкулезом зачастую рождаются здоровые дети, так как внутриутробное поражение встречается достаточно редко. Вскармливание грудью разрешено только тем пациенткам, у которых наблюдается неактивная форма недуга.

Влияние

Как утверждают статистические данные, если присутствует туберкулезный процесс, то в организме будущей матери отмечается увеличение частоты анемий. А также заболевание приводит к поздним и ранним гестозам и излитию околоплодных вод. При этом у 46 % рожениц отсутствуют осложнения при туберкулезе легких. Преждевременные роды наступают лишь в 6 % случаев. Послеродовая картина у таких женщин протекает благоприятно.

Диагностика

Рентгенологические обследования, так же как и флюорография, очень нежелательны в момент беременности. Но в некоторых случаях врачи все-таки могут назначить такие процедуры. Опытный доктор обязательно расспросит женщину о вероятных контактах с больными и о перенесенных ранее болезнях, так как беременность после туберкулеза и в момент его может быть чревата негативными последствиями. Если у врача будут основания предположить наличие данного заболевания, то в обязательном порядке требуется провести рентгенологическое исследование, независимо от срока. На таком этапе это будет считаться оправданным риском, так как запоздалая диагностика приводит к усугублению ситуации и к необратимым результатам. В момент обследования используются специальные защитные средства, чтобы уберечь плод от влияния излучения.

При анализе крови заподозрить наличие недуга практически невозможно, так как повышенный уровень лейкоцитов, СОЭ и сниженный гемоглобин являются полностью характерными для беременных, так же как и для этого заболевания.

Распознавание такого недуга проблемно из-за стертых симптомов, достаточно часто он диагностируется лишь перед выпиской из роддома. Беременность при туберкулезе лимфоузлов опасна, так как это заболевание трудно подается выявлению и его часто можно спутать с другими вирусами, такими как мононуклеоз.

Лечение

В случае выявления требуется немедленная терапия антимикробактериальными препаратами. Сразу же возникает вопрос об их влиянии на ребенка, так как туберкулез и беременность — это два совершенно разносторонних понятия. Среди всех допустимых компонентов тератогенными свойствами владеет «Стрептомицин». Опасен тем, что может вызвать нарушение слуха у малыша. Поэтому он противопоказан для будущих мам.

Остальные лекарственные средства хоть и проникают через плаценту, но не оказывают такого влияния на плод.

Лечение туберкулеза при беременности проводится зачастую препаратами:

— «Рифампицин».

— «Изониазид».

— «Этамбутол».

Эти лекарства считаются самыми безопасными для женщин, которые собираются родить ребенка, они проверены известными мировыми лабораториями. Вместе с ними чаще всего назначают витамин В6, так как он отлично дополняет терапевтический эффект.

Доктор распишет необходимую схему согласно всем инструкциям препарата и требованиям. Нужно понимать, что болезнь, которая не лечится, намного опаснее для ребенка и матери, чем синтетические компоненты. Конечно, туберкулез и беременность — это всегда сложно, поэтому в момент ношения женщина обязана быть под постоянным присмотром у акушера-гинеколога и фтизиатра. Все дополнительные лекарства должны назначаться с осторожностью.

Чаще всего пациенток, которым был поставлен такой диагноз, госпитализируют в плановом порядке три раза за весь срок.

Опасность для плода

Беременность после туберкулеза легких и в момент этого заболевания не является опасной для ребенка в утробе матери. Считается, что сам плацентарный барьер непробиваем для микроорганизмов, поэтому заражение чаще всего происходит в момент родов. Бывают и исключения, когда ребенок рождается уже с пораженными органами. У матери, у которой выявлена активная форма болезни, забирают малыша и изолируют его до момента полного выздоровления.

Прерывание

На сегодняшний день сохранение беременности является возможным у большого количества женщин, зараженных туберкулезом, если систематически лечиться и наблюдаться у специалистов. Своевременное распознавание и прохождение всех терапевтических процедур позволяет сохранить ребенка у больных с ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, свежевыявленными мелкоочаговыми процессами, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

Но все-таки прерывание показано:

— при заболевании позвоночника в активной форме с появлением каверны;
— травме таза с образованием фистулы или абсцесса;
— фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, возникшим как следствие любой формы недуга;
— при инфицировании коленного, тазобедренного и голеностопного суставов.

При присутствии показаний к прерыванию беременности этот процесс нужно проводить на ранних сроках (до 12 недель). Аборт в последующий период является нецелесообразным, так как чаще всего способствует прогрессированию и обострению заболевания.

Роды

Женщины, у которых присутствует активная форма, намного труднее рожают, чем здоровые. В момент интоксикации часто встречаются слабые потуги и большие кровопотери. Сам процесс занимает меньшее количество времени. При таком заболевании малыш выходит естественным путем. Использование щипцов и кесарево сечение рекомендуется только по медицинским показаниям. Появление на свет малыша обязательно должно проходить в специальном роддоме. Если в городе такого не существует, то персонал больницы заранее должен быть оповещен о приезде подобной пациентки. Женщина обязательно надевает защитную маску, чтобы не распространять вирус.

В момент появления малыша требуется выполнять дыхательную гимнастику. Но также доктора зачастую применяют спазмолитические и обезболивающие препараты.
Если лечение было предоставлено пациентке своевременно и она находилась под постоянным наблюдением у специалистов, то угрозы для ее жизни и малыша в момент родового процесса сводятся к минимуму.

Беременность после лечения туберкулеза

Каждая женщина, которая перенесла такое заболевание и планирует рождение малыша, должна уделять особое внимание своему здоровью. Сама болезнь является серьезным препятствием к успешному вынашиванию, так как имеется огромная вероятность внутриутробного развития пороков. Поэтому очень важно посетить фтизиатра и гинеколога и получить от них консультацию, перед тем как зачать ребенка. Заниматься планированием можно не ранее чем через два года после прохождения курса лечения. Это объясняется тем, что организм должен восстановиться и набраться сил. Если не соблюдать рекомендаций доктора, то недуг зачастую возвращается в момент вынашивания плода, так как снижается иммунитет. В случае выявления явных симптомов рекомендуется пройти флюорографию.

Беременность после туберкулеза легких возможна и чаще всего заканчивается положительным исходом, но каждый случай является уникальным, и терапевтические меры принимаются врачами индивидуально.

При самом позитивном раскладе после полного излечения недуга рождение малыша протекает без осложнений и последствия былой болезни не отражаются на здоровье и самочувствии ребенка. Вот почему необходимо своевременно проходить все анализы и полное обследование.

Прогноз

Ранняя диагностика и вовремя начатое лечение обеспечивают благоприятный исход развития плода и дальнейших родов. Чаще всего дети у больной матери рождаются здоровыми, исключением является заражение из-за патологических проблем с плацентой, а также в момент самих потуг. Зачастую инфицирование случается после родового процесса от матери, которая имеет туберкулез при беременности. Последствия не очень благоприятны, но, по мнению экспертов, не стоит отлучать дитя от матери. Исключением являются случаи, когда женщиной переносятся самые тяжелые и безнадежные виды недуга. Если у роженицы не наблюдается бацилловыделения, то ребенка вакцинируют БЦЖ и разрешается грудное вскармливание. После выписки из роддома мать с новоиспеченным членом общества должна находиться под постоянным наблюдением женской и детской консультации и туберкулезного диспансера.

Изониазид инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Isoniazid таб. 300 мг: 100, 500 или 1000 шт. (19012)

Со стороны системы кроветворения: частота неизвестна — эозинофилия, угнетение костного мозга, гранулоцитопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, сидеробластная анемия, гемолитическая или мегалобластная анемия, пиридоксин-дефицитная анемия, коагулопатия, апластическая анемия.

Со стороны иммунной системы: частота неизвестна — экзантема (в т.ч. угревидная, особенно у молодых пациентов), эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, фотосенсибилизация, лихорадка, астма, миалгия и артралгия, анафилактические реакции, анафилактический шок, системная красная волчанка, волчаночноподобный синдром, лимфаденопатия.

Со стороны эндокринной системы: частота неизвестна — гиперфункция коры надпочечников (синдром Кушинга) и передней доли гипофиза (с нарушениями менструального цикла у женщин или гонадотропными расстройствами/гинекомастией у мужчин) — данные явления преимущественно обратимые.

Со стороны обмена веществ: очень редко — гипогликемия; частота неизвестна — гипергликемия, метаболический ацидоз, пеллагра (дефицит никотиновой кислоты).

Со стороны психики: частота неизвестна — психические расстройства (раздражительность, беспокойство), снижение концентрации внимания, депрессия, психозы (манифестные, кататонические или параноидные), эйфория.

Со стороны нервной системы: часто — периферическая полинейропатия с парестезией, сенсорные нарушения, головная боль, головокружение; частота неизвестна — судороги, сонливость, летаргия, гиперрефлексия.

Со стороны органа зрения: редко — атрофия зрительного нерва; частота неизвестна — неврит зрительного нерва, диплопия, косоглазие.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: частота неизвестна — глухота, шум в ушах, вертиго (у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна — аритмия, васкулит, повышение или снижение АД.

Со стороны дыхательной системы: частота неизвестна — острый респираторный дистресс-синдром, интерстициальное заболевание легких.

Со стороны пищеварительной системы: часто — диарея, запор, регургитация, вздутие живота, рвота; частота неизвестна — панкреатит, сухость во рту.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень часто — повышение активности печеночных трансаминаз; нечасто — гепатит; частота неизвестна — острая печеночная недостаточность, поражение печени, желтуха, острый гепатит (в т. ч. с летальным исходом).

Со стороны костно-мышечной системы: часто — мышечный тремор; частота неизвестна — ревматический синдром, рабдомиолиз.

Со стороны мочевыделительной системы: частота неизвестна — гломерулонефрит (в основном, обратимый), дизурия.

Со стороны кожи и подкожных тканей: редко — токсический эпидермальный некролиз, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром).

ТБ в определенных группах населения | Беременность | ТБ

ТБ Болезнь беременных

Хотя справиться с диагнозом ТБ во время беременности непросто, существует больший риск для беременной женщины и ее ребенка, если болезнь ТБ не лечить. Дети, рожденные женщинами с нелеченым ТБ, могут иметь меньший вес при рождении, чем дети, рожденные женщинами без ТБ. В редких случаях ребенок может родиться с туберкулезом.

Тестирование беременных женщин на туберкулезную инфекцию

Беременные женщины с высоким риском развития туберкулеза должны быть обследованы на туберкулез. Как правило, к беременным женщинам с высоким риском развития туберкулеза относятся:

  • Лица, недавно инфицированные бактериями ТБ
  • Лица с заболеваниями, ослабляющими иммунную систему

Туберкулиновая кожная проба безопасна и надежна для использования на протяжении всей беременности. Анализ крови на ТБ безопасен для использования во время беременности, но он не был полностью изучен для диагностики инфекции ТБ у беременных женщин. Поэтому результаты анализа крови на туберкулез следует интерпретировать с помощью фтизиатра.

Если туберкулиновая кожная проба или анализ крови на туберкулез положительны, для диагностики заболевания туберкулезом необходимы другие тесты. Медицинские работники должны получить рентгенограмму грудной клетки, используя надлежащее экранирование.

Латентная туберкулезная инфекция и лечение туберкулеза у беременных женщин

Лечение латентной туберкулезной инфекции

Для большинства беременных женщин лечение латентной туберкулезной инфекции можно отложить до 2–3 месяцев после родов, чтобы избежать назначения ненужных лекарств во время беременности. Однако для беременных женщин с высоким риском прогрессирования латентной ТБ-инфекции в ТБ заболевание, особенно для тех, кто недавно контактировал с больным ТБ, лечение латентной ТБ-инфекции не следует откладывать только на основании беременности. даже в первом триместре.

Лечение туберкулеза

Беременные женщины, у которых диагностировано заболевание туберкулезом, должны начать лечение как можно раньше. Хотя противотуберкулезные препараты, используемые для лечения, проникают через плаценту, они не оказывают вредного воздействия на ребенка.

Лечение туберкулеза (ТБ) во время беременности: лекарства и осложнения

Когда вы беременны, ваш врач назначит вам ряд плановых анализов для проверки любых проблем со здоровьем, которые могут создать проблемы для вас или вашего ребенка. На ранней стадии вас могут проверить на туберкулез (ТБ). Это заразное бактериальное заболевание, которое обычно поражает ваши легкие.

Если вы не получите надлежащего лечения от туберкулеза, это может быть опасно для вас и вашего ребенка. Вы можете умереть от этого. Поэтому ваш врач захочет, чтобы вы начали лечение прямо сейчас.

Типы туберкулеза

Вы можете болеть туберкулезом и не знать об этом. Это называется латентным туберкулезом. Но если у вас активный туберкулез, у вас будут такие симптомы, как кашель в течение нескольких недель, потеря веса, кровавая мокрота и ночная потливость.

Активная форма заболевания более серьезна. Но как активный, так и латентный туберкулез могут причинить вред вашему ребенку. Они могут с большей вероятностью:

  • Весить меньше, чем ребенок, рожденный от здоровой матери
  • Родиться с туберкулезом. Это редкость.
  • Заразитесь туберкулезом от вас после рождения, если ваше заболевание активно и вы не лечитесь

Лечение во время беременности

Вы можете беспокоиться о том, что прием лекарств от туберкулеза может нанести вред вашему будущему ребенку.Гораздо хуже оставить его без лечения. Противотуберкулезные препараты, которые вы принимаете, достигают вашего ребенка. Но не было показано, что они причиняют вред нерожденным детям.

Некоторые противотуберкулезные препараты могут вызывать врожденные дефекты или другие проблемы у растущего ребенка. Но ваш врач не будет назначать эти препараты, если вы беременны или думаете о беременности.

Лекарство, которое вы получите, будет зависеть от того, какой у вас туберкулез.

Латентный туберкулез. Если у вас нет симптомов, но тесты показывают, что у вас есть заболевание, вы, вероятно, примете лекарство под названием изониазид.Возможно, вам придется принимать его каждый день в течение 9 месяцев или только два раза в неделю в течение этого времени. Одновременно вам придется принимать добавки с витамином B6.

Активный туберкулез. Обычно сначала вы получаете три препарата: изониазид, рифампин и этамбутол. Вероятно, вам придется принимать все три препарата каждый день в течение 2 месяцев. До конца беременности вы, вероятно, будете принимать только изониазид и рифампицин ежедневно или два раза в неделю.

ВИЧ и туберкулез. Если у вас также есть ВИЧ, ваш врач, вероятно, назначит вам те же лекарства для лечения обоих заболеваний, что и небеременным.Поговорите со своим врачом, чтобы понять самые безопасные варианты для вас и вашего ребенка.

Осложнения

Если лекарства, которые вы попробовали в первую очередь, не помогли против вашего туберкулеза, у вас может быть лекарственно-устойчивая форма заболевания.

Ваш врач может порекомендовать вам перейти на так называемые препараты второго ряда. Некоторые из них небезопасно принимать во время беременности. Они могут вызвать врожденные дефекты и другие проблемы. Если вам требуется лечение второй линии, возможно, вам придется избегать беременности или отложить ее. Обратитесь к врачу за консультацией.

Грудное вскармливание

После рождения ребенка вы сможете безопасно кормить его грудью, даже если вы все еще принимаете противотуберкулезные препараты первого ряда. Если вы принимаете изониазид, продолжайте принимать витамин B6, пока вы кормите грудью новорожденного.

Хотя некоторое количество препарата попадет в грудное молоко, это количество слишком мало, чтобы причинить какой-либо вред.

Туберкулез при беременности и послеродовом периоде

Заболеваемость туберкулезом при беременности

Частота беременностей у больных туберкулезом увеличивается в развитых странах в результате изменения контингента больных и возрастного распределения случаев туберкулеза, с увеличением часть приходится на группы этнических меньшинств.В 1988 г. более 50% случаев в Англии и Уэльсе приходилось на белые этнические группы. Большинство белых женщин были в возрасте старше 50 лет, и лишь меньшинство случаев в возрасте 15–40 лет наиболее вероятно для беременных1. С 1988 г. 37% в 1998 г.3, при этом все еще лишь меньшинство случаев детородного возраста. Растущая доля — а теперь и большинство — случаев заболевания туберкулезом приходится на этнические меньшинства. В 1998 г. более 56% заболевших родились за границей, из них 39% — выходцы с Индийского субконтинента и 13% — чернокожие африканцы. 3 Случаи туберкулеза во всех этих группах этнических меньшинств имеют совершенно иное распределение по возрасту, чем у жителей Великобритании, со средним возрастом обычно менее 30 лет по сравнению с более чем 50 годами у белого населения. Таким образом, увеличение числа беременных больных туберкулезом связано с увеличением доли женщин детородного возраста. Аналогичные тенденции были зарегистрированы в США4 ,5 и в большинстве развитых стран Европы. В развивающихся странах рост заболеваемости туберкулезом также преимущественно затрагивает молодежь, главным образом возрастную группу 15–44 лет, чему способствует коинфекция ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары.6 В этом обзоре рассматриваются аспекты туберкулеза во время беременности и не рассматривается снижение фертильности из-за генитального туберкулеза, хотя это важная причина бесплодия, особенно в развивающихся странах.7

Беременность как фактор риска туберкулеза

Мнения о том, увеличивается ли заболеваемость туберкулезом при беременности, менялись с течением времени. Представление Гиппократа о том, что беременность благотворно влияет на туберкулез, в целом сохранялось до 19 века. В середине 19 века Гризолль сообщил, что течение болезни у 24 беременных женщин было менее благоприятным, чем у небеременных женщин.8 К началу 20-го века мнение о том, что беременность оказывает пагубное влияние на туберкулез, изменилось настолько, что рекомендовался аборт.9 ,10 Непосредственно перед началом эры химиотерапии Hedvall11 сообщил о 250 своих беременных пациентках и обнаружил, что у 9% улучшилось состояние, у 7% ухудшилось, а у 84% состояние не изменилось до родов, у 9% улучшилось, у 15% ухудшилось, а у 76% состояние после родов не изменилось. . Исследования, проведенные Pridie и Stradling в Лондоне в 1950-х годах, показали, что частота туберкулеза у беременных такая же, как и у небеременных.Совсем недавно Шефер сообщил о новом уровне заболеваемости 18-29/100 000 беременных, который был аналогичен показателю 19-39/100 000 для всего города Нью-Йорка.13 Данные из Сан-Доминго не дали доказательств того, что беременность увеличивает вероятность развития туберкулеза после родов как у ВИЧ-позитивных, так и у ВИЧ-отрицательных женщин. 14

Проявления туберкулеза во время беременности

Проявления туберкулеза у беременных аналогичны таковым у небеременных женщин15, но диагностика может быть отсрочена из-за неспецифического характера ранних симптомов16 и частого недомогания и усталости во время беременности.17 Наиболее частая локализация при беременности — легочная, и из 27 беременностей, описанных Good et al 15 человек с положительным результатом посева, у 74% был кашель, у 41% была потеря веса, у 30% была лихорадка, недомогание или утомляемость, а у 19% было кровохарканье; 20% были бессимптомными, но у всех были аномальные рентгенограммы. Диагностика туберкулеза легких также осложняется тем, что женщины с туберкулезом, ассоциированным с беременностью, чаще откладывают рентгенографию органов грудной клетки16, а исследование туберкулеза с отрицательным результатом мазка мокроты затруднено.Другие исследования выявили менее выраженные симптомы у беременных женщин с туберкулезом.18 Wilson et al 19 сообщили, что 5-10% беременных женщин с туберкулезом в их серии имели внелегочное заболевание, пропорция сопоставима с небеременными женщинами того же возраста и этнической группы. Необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности, и в США рекомендуется туберкулиновое тестирование в группах высокого риска с последующей рентгенографией грудной клетки, где это необходимо (см. ниже).20

Кожные пробы во время беременности

Туберкулиновые кожные пробы для выявления латентной инфекции у лиц, которые считаются подверженными повышенному риску заболевания туберкулезом, например, у тех, кто недавно путешествовал или иммигрировал из стран с высокой распространенностью, интеркуррентными заболеваниями или коинфекцией ВИЧ — широко рекомендуется в США.21 Беременные женщины, отвечающие вышеуказанным критериям, должны быть обследованы. Туберкулиновое тестирование с использованием 0,1 мл (5 туберкулиновых единиц) очищенного белкового производного (PPD) считается безопасным при беременности.17 ,22 В соответствии с рекомендациями ATS-CDSC, уплотнение 0–4 мм является отрицательным, 5–10 мм – сомнительно положительным, а более 10 мм – реактивным.23 Сомнительные показания без истории недавнего воздействия требуют повторного тестирования. через 3 месяца. Увеличение от менее до более 10 мм с увеличением не менее 6 мм соответствует новой инфекции.Сомнительная реакция на известное недавнее воздействие, такое как домашний или тесный профессиональный контакт или ВИЧ-положительный пациент, может быть значительной и требует расследования. Профилактическая химиотерапия изониазидом является рекомендацией США для лиц в возрасте до 35 лет до родов с четкой рентгенограммой грудной клетки с ( а) туберкулиновая реакция > 15 мм, ранее не леченная, (б) > 10 мм уплотнение и недавняя иммиграция из района с высокой распространенностью, или (в) > 5 мм уплотнение, если ВИЧ-положительный или известный недавний контакт.21 Высказывались некоторые опасения по поводу изониазидного гепатита у беременных с 2,5-кратным увеличением заболеваемости фульминантным гепатитом и четырехкратным увеличением смертности среди беременных и родильниц, получавших профилактическую терапию, по сравнению с небеременными пациентками.24 Эти различия, однако, не были статистически значимыми. и более поздний анализ предполагает завышенную отчетность и истинную смертность, связанную с изониазидом, 0,001%.25

Выявление латентной инфекции с помощью туберкулиновой кожной пробы не зависит от беременности.Хотя есть некоторые свидетельства более низкого ответа лимфоцитов in vitro на PPD, ранние клинические исследования показали, что беременность не изменяет туберкулиновую реактивность.26 Более поздние исследования не показали различий между ВИЧ-позитивными пациентами с беременностью и небеременными ВИЧ-положительными пациентами27. ,28 или смешанное население.29

В Соединенном Королевстве химиопрофилактика или превентивное лечение менее широко используются у взрослых, но туберкулиновые тесты по-прежнему подходят для новых иммигрантов, беженцев и просителей убежища, даже если они беременны.30 Туберкулиновое тестирование в Великобритании обычно проводится методом множественных пункций (Heaf), а не пробой Манту. 31 Единственный производитель туберкулина в Великобритании, Celltech Medeva, недавно указал в своем паспорте, что туберкулиновые тесты не должны проводиться. во время беременности, но не предоставляет никаких данных в поддержку этой рекомендации. Это не поддерживается Объединенным комитетом по вакцинации и иммунизации.31 Отрицательный туберкулиновый тест во время беременности не должен приводить к вакцинации БЦЖ, которая, как живая вакцина, противопоказана беременным.31 В таких обстоятельствах следует повторить туберкулиновую пробу после родов и сделать прививку БЦЖ, при необходимости,30 после второго отрицательного теста.

Лечение туберкулеза у беременных

Как и при применении любых других лекарств, особенно в первом триместре, основной проблемой при лечении туберкулеза у беременных является риск тератогенного действия. Краткосрочные испытания химиотерапии показали, что 6-месячные схемы рифампицина и изониазида, дополненные 2-месячным первоначальным лечением пиразинамидом и либо этамбутолом, либо стрептомицином, являются лечением выбора при туберкулезе.32-36 Однако испытания на беременных не проводились. Подробная информация о противотуберкулезных препаратах первого ряда, применимых при беременности, приведена ниже.

ИЗониАЗИД

Изониазид обладает высокой растворимостью в липидах, низкой молекулярной массой и легко проникает через плаценту, достигая уровня плода, аналогичного таковому у матери. Сообщалось о соотношении пуповины плода и матери 0,73 после приема дозы 100 мг незадолго до родов. 37 Исследования на животных не показали задержки роста у крыс 38 и увеличения пороков развития у мышей 39 ,40 или кролики в дозе до 60 раз превышающей человеческую дозу.41 Сообщалось о случаях демиелинизации, зависящей от дня беременности, у куриных эмбрионов42. ,43; однако это можно заблокировать введением пиридоксина in vivo (витамин B 6 ).42 Никакой связи между карциномой и введением матери изониазида обнаружено не было.44 ,45 Однако большинство исследований потенциального воздействия на плод проводилось у пациентов, получавших множественную лекарственную терапию.46

РИФАМПИЦИН

Рифампицин легко всасывается после перорального приема с максимальной концентрацией в сыворотке крови 5–7 мг/л в течение 1 часа. 5–2 часа у небеременных и хорошее проникновение во все ткани, несмотря на то, что 75% связывается с белками. Сообщалось, что в конце третьего триместра соотношение пуповины и материнской крови составляло 0,12–0,33.47 Исследования на мышах или крысах, подвергшихся внутриутробной дозе, в 2,5–10 раз превышающей обычную для человека,48 и на кроликах при аналогичных дозах48–50, не показали увеличения врожденные аномалии. Пороки развития плода у 442 женщин, принимавших рифампицин, в том числе у 109 женщин, принимавших его в течение первого триместра, значительно не увеличились.10 Одно исследование, однако, показало частоту пороков развития 4,4% при 204 беременностях51, что выше показателя 1,8%, отмеченного в других исследованиях.

ЭТАМБУТОЛ

Этамбутол свободно проникает через плаценту с соотношением пуповины и материнской сыворотки 0,75,52 Сообщений об исследованиях тератогенности этамбутола на животных немного. Частота пороков развития плода составила 2,2% у 638 новорожденных, матери которых получали этамбутол во время беременности, в том числе 320 — в первом триместре. 10 Учитывая теоретическую возможность глазной токсичности, обнадеживает тот факт, что шесть абортированных плодов, обследованных на 5–12 неделе беременности, не имели аномалий. в оптической системе эмбриона.53

ПИРАЗИНАМИД

Пиразинамид легко всасывается из желудочно-кишечного тракта. Значимых исследований тератогенности на животных или сообщений о пороках развития у пролеченных пациентов не имеется.52

СТРЕПТОМИЦИН

Пиковые концентрации в крови 40 мкг/мл возникают у небеременных пациенток в течение 1 часа после внутримышечной инъекции 15 мг/кг стрептомицина. Он быстро проникает через плаценту в кровоток плода и амниотическую жидкость, обычно на уровне менее 50% материнского уровня.54 ,55 Единственными побочными эффектами, о которых сообщалось в исследованиях на различных животных, была ототоксичность.54-56 Сообщалось о врожденной глухоте у младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию стрептомицина, хотя нет последовательной связи между ототоксичностью и гестационным возрастом воздействия. 57- 60 Сообщалось о различных эффектах на аудиограммы у детей: от отсутствия отклонений у 50 детей,61 до двух из 33 с незначительной потерей слуха,57 до четырех из 13, у остальных были отклонения от нормы калорийности.62 Учитывая возникновение ототоксичности при внутриутробном воздействии, которая предсказуема на основании данных о токсичности для взрослых, в рекомендациях развитых стран рекомендуется избегать применения стрептомицина во время беременности.21 ,32 ,63

РЕЗЕРВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Из препаратов второго ряда (резервных) канамицин и амикацин являются вариантами аминогликозидов и имеют те же потенциальные проблемы, что и стрептомицин. Хотя капреомицин имеет химическую структуру, отличную от аминогликозидов, он имеет аналогичные побочные эффекты у небеременных субъектов и поэтому должен использоваться только в случае необходимости во время беременности, обычно при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

Этионамид (и протионамид) являются производными тиомида, которые хорошо проникают во все ткани, включая спинномозговую жидкость. Исследования на мышах64 , 65 и кролики 64 не обнаружили увеличения индуцированных врожденных дефектов, но было увеличение дефектов центральной нервной системы у крыс. Воздействие на скелет также наблюдалось у крыс при более высоких дозах (в 5–10 раз выше нормы)41, и сообщалось о связи с задержкой роста у кроликов.64 В исследованиях на людях получены противоречивые данные.Никаких отклонений не наблюдалось в серии из 38 случаев66, но в другом исследовании у семи из 23 пациенток были отклонения.67 Обзор воздействия этионамида при 1100 беременностях показал, что у четырех из пяти случаев, подвергшихся воздействию этионамида в первом триместре, были дефекты центральной нервной системы.68 В целом, этионамид (и протионамид) считаются потенциально тератогенными, и их следует избегать у женщин детородного возраста, за исключением случаев, когда они необходимы в качестве резервных препаратов для лечения МЛУ-ТБ.32

Перинатальные исходы при туберкулезе

В различных отчетах приведены различные перинатальные исходы с повышенным уровнем абортов, высоким уровнем преэклампсии и повышенным уровнем тяжелых родов, требующих вмешательства в одних исследованиях69, но в целом хороший исход для плода в других. 13 Более поздние исследования методом случай-контроль показали, что исход зависит от того, является ли туберкулез легочным или внелегочным, а также от того, был ли он диагностирован на более поздних сроках беременности. В исследовании индийских женщин с легочными заболеваниями, получавших лечение в течение 6–9 месяцев беременности,70 перинатальная смертность была в шесть раз выше, чем в контрольной группе, а частота недоношенных детей, маловесных детей и низкой массы тела при рождении (<2500  г) была удвоена. . Эти эффекты были еще более выражены в случаях с поздней диагностикой, неполным или нерегулярным медикаментозным лечением, а также при запущенных поражениях легких.Фигера-Дэмиен и др. [71] сообщили о значительном увеличении неонатальной смертности на 18,7%, относительном риске 14, при этом этот эффект был в основном результатом поздней диагностики и лечения (во втором и третьем триместрах). Исход для тех, у кого диагноз был диагностирован на ранних сроках беременности, был эквивалентен таковому у небеременных пациенток.

Картина при внелегочном туберкулезе смешанная. При поражении лимфатических узлов в исследовании, проведенном в Индии, не было обнаружено никакого эффекта,72 но для других локализаций, таких как позвоночник, брюшная полость и менингит, наблюдалось неблагоприятное воздействие на плод с более низкой оценкой по шкале Апгар при рождении, а доля детей с низкой массой тела при рождении увеличилась. до 33% по сравнению с 11% в контроле.

Исход для матери при беременности, осложняющей туберкулез

Как и исход для плода, исход для матери во время беременности зависит от локализации туберкулеза и времени постановки диагноза по отношению к родам. По-видимому, неблагоприятного исхода при туберкулезе лимфатических узлов нет, однако во время беременности сообщалось об увеличении частоты госпитализаций из-за инвалидности, которая может возникнуть при туберкулезе других внелегочных локализаций.72 Легочный туберкулез – это форма, связанная с большинством проблем.У женщин с поздним диагнозом акушерская заболеваемость увеличивается в четыре раза, а преждевременные роды — в девять раз. 71 В другом исследовании сообщалось о более высокой частоте абортов, токсемии и интранатальных осложнений.69 В небольшом индийском исследовании материнская смертность не сообщалась.70 Однако, в странах Африки к югу от Сахары туберкулез становится все более важной причиной неакушерской смертности. В Замбии на туберкулез в настоящее время приходится 25% всех неакушерских смертей, чаще всего в сочетании с ВИЧ-инфекцией,73 двойная эпидемия является основным фактором восьмикратного увеличения материнской смертности.

Инфекционный контроль на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде

К туберкулезу во время беременности применяются те же меры инфекционного контроля, что и к туберкулезу в других условиях. -инфекционные через 2 недели лечения, включая рифампицин и изониазид.30 Таким образом, после этого времени в таких случаях нет значительного риска инфекционного контроля74 ,75 и матери можно разрешить нормально рожать.Существует небольшой потенциальный риск в случаях, диагностированных в течение 2 недель после рождения, если мокрота матери положительна на кислотоустойчивые бациллы. Если у матери имеются значительные факторы риска развития МЛУ-ТБ30, необходимо провести молекулярные тесты на устойчивость к рифампицину. Если они окажутся положительными, меры инфекционного контроля должны быть такими же, как и при МЛУ-ТБ, при этом персонал должен использовать противопылевые противодымные маски, соответствующие Правилам индивидуального снаряжения (Директива ЕС) 1992 года76, а мать должна быть изолирована в помещении с отрицательным давлением. В отношении матерей с положительным результатом микроскопии мокроты, у которых не установлено или не подозревается наличие МЛУ-ТБ, персонал уже должен быть защищен мерами до приема на работу или на рабочем месте.30 Раньше рекомендовалось отделять новорожденных от матери15 ,22 но в большинстве случаев это уже не подходит, если мать находится на эффективном лечении. Младенцы, находящиеся с матерью, прошедшие курс лечения менее 2 недель и имеющие положительный результат микроскопии мокроты, должны получать профилактическое лечение изониазидом (5 мг/кг) и пройти туберкулиновую пробу в 6 недель. назначают и прекращают химиопрофилактику. Если туберкулиновая проба положительна, ребенка следует обследовать на наличие врожденных и перинатальных инфекций и продолжать химиопрофилактику, если они исключены.В США вакцинация БЦЖ рекомендуется только для тех младенцев с отрицательной туберкулиновой пробой, которые остаются в группе высокого риска от нелеченых (или недостаточно леченных) лиц с инфекционным туберкулезом легких и тех, кто остается подверженным воздействию лекарственно-устойчивого туберкулеза.77 Разлучение младенца с матерью вероятно, потребуется, если мать болеет МЛУ-ТБ из-за длительной инфекционности и отсутствия эффективной схемы химиопрофилактики,32 и ее следует рассмотреть, если мать не соблюдает режим лечения.

Врожденный туберкулез

Плод может быть инфицирован только внутриутробно через пуповину. Это редко, зарегистрировано менее 300 случаев.78 Гематогенный врожденный туберкулез возникает, когда плацентит возникает в результате диссеминации у матери. В этих обстоятельствах Mycobacterium tuberculosis были идентифицированы в амнионе, децидуальной оболочке и ворсинах хориона.79 Однако поражение плаценты не приводит автоматически к врожденному туберкулезу.80 Хотя заражение плода непосредственно из кровотока матери без образования казеозного поражения в плаценте было описано в экспериментальных моделях на животных 81, неясно, происходит ли это у людей. Врожденный туберкулез встречается редко, если мать во время беременности получала эффективное лечение.13

Первые диагностические критерии, используемые для отличия врожденного туберкулеза от постнатально приобретенного туберкулеза, в значительной степени основывались на данных некроскопии.79 Они требовали, чтобы у младенца были подтвержденные туберкулезные поражения и одно из следующих: (а) поражения в первые несколько дней жизни; (б) первичный печеночный комплекс; (c) исключение постнатальной передачи младенцу при рождении от матери и других источников инфекции.В современной практике эти условия редко могут быть соблюдены. Кантвелл и др. поэтому 82 предложили пересмотренные критерии диагноза, включая документацию туберкулезной инфекции половых путей. Модифицированные критерии включают туберкулёзные поражения у младенцев и один из следующих: (а) поражения в первую неделю жизни; б) первичный печеночный комплекс или казеозная гранулема; (c) подтвержденная туберкулезная инфекция плаценты или эндометрия; (г) исключение заражения туберкулезом у лица, осуществляющего уход, в послеродовом периоде.

Клинически туберкулез у новорожденного симулирует другие врожденные инфекции, такие как сифилис, цитомегаловирус или бактериальный сепсис. Врожденный туберкулез следует заподозрить, если агрессивные антибиотики широкого спектра действия неэффективны, а тесты на другие врожденные инфекции отрицательны, особенно если известно, что у матери туберкулез, и особенно если он был недавно диагностирован. 83 Симптомы могут присутствовать при рождении, но обычно наблюдаются при втором и третьи недели. Гепатоспленомегалия обнаруживается у 76%, респираторный дистресс-синдром у 72%, лихорадка у 48% и лимфаденопатия у 38%. 82 84 Практически у всех младенцев на рентгенограмме грудной клетки наблюдаются патологические изменения, причем почти у половины из них милиарная картина. Рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной сразу после рождения, но быстро прогрессирует с описанием даже образования полостей.85 Если возможно, плаценту следует исследовать и культивировать на наличие туберкулезных бацилл.83 Результат туберкулиновой кожной пробы бесполезен, так как изначально он всегда отрицателен и может требуется 1-3 месяца, чтобы стать положительным. Диагноз основывается на клиническом подозрении и выявлении кислотоустойчивых бацилл в тканях или жидкостях, особенно в культуре М.tuberculosis. Ранние утренние смывы желудка, которые при микроскопии дают положительный результат на кислотоустойчивые бациллы, следует рассматривать как показатель туберкулеза,83 хотя возможны ложноположительные результаты.86 Hageman et al. обнаружили положительные культуры на Mtuberculosis в 10 из 12 аспиратов желудка, все три образца биопсии печени, все три образца биопсии лимфатических узлов и два из четырех аспиратов костного мозга. 84 Также рекомендуется посев спинномозговой жидкости, но его выход ниже.84 ,87 Открытая биопсия легкого также использовалась для установления диагноза.88

Другие пути инфицирования плода до или во время родов — от аспирации инфицированных околоплодных вод до прямого контакта с туберкулезным цервицитом или эндометритом — были исключены из первоначальных критериев Bietzke79, но включены в модифицированные критерии Cantwell82. В некоторых сериях исследований врожденный туберкулез, известно, что менее половины матерей страдали туберкулезом во время родов, диагноз у младенца приводил к материнскому диагнозу.82 ,87 Перинатальный туберкулез возникает в результате воздушно-капельной инфекции от матери, взрослого члена семьи или другого заразного взрослого, с которым контактировал новорожденный.Сюда могут входить медсестры и медицинские работники89. ,90 Эти случаи могут стать более частыми по мере увеличения числа матерей и новорожденных, инфицированных ВИЧ, что уже наблюдается в странах Африки к югу от Сахары. 91

Грудное вскармливание

Противотуберкулезные препараты первого ряда проникают в грудное молоко в различных количествах. Рифампицин проникает в грудное молоко при соотношении молока к плазме 0,2. Количество, введенное ребенку (0,05% материнской дозы), не вызывает побочных эффектов.Экскреция пиразинамида в грудное молоко минимальна92, максимум 0,3% проглоченной дозы достигает младенца.93 от этого следует ожидать значительной абсорбции младенцем. Этамбутол секретируется в грудное молоко с приблизительным соотношением молока и сыворотки, равным 1. Все эти противотуберкулезные препараты считаются совместимыми с грудным вскармливанием педиатрическими группами, такими как Американская академия педиатрии95, а также респираторными организациями.21 ,32 ,63

Заключение

Из-за демографических изменений беременность и туберкулез будут чаще наблюдаться как в развивающихся, так и в развитых странах, и для постановки диагноза потребуется повышенная осведомленность. Рекомендуется «стандартный» короткий курс химиотерапии, но ранняя диагностика улучшает исход как для матери, так и для плода. Врожденный туберкулез останется редкостью, но почти наверняка возрастет перинатальный туберкулез, особенно в районах, эндемичных по ВИЧ.

Лечение туберкулезной инфекции во время беременности — Туберкулезный центр

Любой человек, у которого диагностирован туберкулез, нуждается в лечении, чтобы предотвратить превращение туберкулезной инфекции в смертельную болезнь, и беременные женщины не являются исключением. Однако лечение усложняется во время беременности, потому что некоторые лекарства, обычно используемые для лечения туберкулезной инфекции, могут нанести вред развивающемуся плоду или новорожденному, находящемуся на грудном вскармливании.

Безопасное лечение туберкулеза для беременных

Для будущих матерей совершенно безопасно пройти кожный тест на туберкулез во время беременности.Важно поставить ранний диагноз, чтобы лечение можно было начать сразу же, даже во время беременности.

Лечение беременной женщины от туберкулеза может быть немного сложным, но это не так опасно, как оставление инфекции без лечения. При отсутствии лечения активный туберкулез может вызвать проблемы для плода. Многие дети, рожденные матерями с нелеченым туберкулезом, имеют низкий вес при рождении; в редких случаях у ребенка также может быть туберкулез.

Для мамы невылеченное заболевание может убить ее.Правильная комбинация лечения представляет небольшой риск для ребенка, помогая спасти жизнь мамы.

Лечение латентного ТБ

Беременная женщина, у которой диагностирован латентный ТБ (то есть еще нет симптомов), должна по возможности отложить лечение примерно на два-три месяца после рождения ребенка.

Однако существуют определенные обстоятельства, при которых беременной женщине может потребоваться лечение от латентной туберкулезной инфекции. Если это так, ее можно безопасно лечить изониазидом или изониазидом.Эти таблетки нужно принимать один раз в день или два раза в неделю в течение примерно девяти месяцев. При приеме изониазида по поводу латентной туберкулезной инфекции важно, чтобы женщины также принимали добавки витамина В6 (пиридоксин), чтобы плод получал необходимые витамины.

Лечение активного туберкулеза

Активный туберкулез лечится комбинацией противотуберкулезных препаратов, включая изониазид. Беременные женщины с активным туберкулезом также должны принимать миамбутол (этамбутол) и рифампин (РИФ) каждый день в течение двух месяцев.После этого раунда рекомендуются ежедневные дозы (или два раза в неделю) INH и RIF в течение следующих семи месяцев, в результате чего общее время лечения достигает девяти месяцев.

Беременных женщин с активным туберкулезом необходимо лечить немедленно, чтобы предотвратить серьезные осложнения. Беременные женщины, инфицированные ВИЧ и у которых диагностирован туберкулез, также нуждаются в немедленном лечении.

Беременные женщины с ВИЧ также нуждаются в лечении рифамицином и, возможно, также PZA (пиразинамидом), хотя риски, которые эти два антибиотика представляют для плода, еще не изучены.

Лекарства от туберкулеза, которых следует избегать

Определенные антибиотики и лекарства, иногда используемые для лечения туберкулеза, следует использовать во время беременности , а не . К ним относятся:

Туберкулез и грудное вскармливание

Новоиспеченные матери, решившие кормить грудью и все еще проходящие лечение от туберкулеза, могут безопасно это делать. Матери, принимающие изониазид для лечения туберкулеза, передают ребенку с грудным молоком лишь очень небольшое количество лекарства — количество, вредное для которого не установлено.Грудное вскармливание всегда лучше, даже если вы принимаете противотуберкулезные препараты, и кормящие мамы, принимающие изониазид, также должны продолжать принимать добавку витамина B6.

Если ребенок рождается с туберкулезом, крошечного количества изониазида в грудном молоке матери недостаточно для лечения инфекции ребенка. Младенцам потребуется собственный режим лечения, и они не могут полагаться на запасы мамы.

Во время беременности здоровье женщины важнее, чем когда-либо — забота о собственном здоровье означает заботу и о вашем ребенке.

Повышенный риск активного туберкулеза во время беременности и после родов: когортное исследование на основе регистров в Швеции

Резюме

Обоснование Исследования, изучающие риск активного туберкулеза (ТБ) в связи с беременностью, не дали окончательных результатов. Мы стремились изучить этот риск в большом ретроспективном когортном исследовании на основе регистров в Швеции.

Методы Данные о женщинах в возрасте 15–49  лет, родивших в Швеции в период с 2005 по 2013 год, были извлечены из национального регистра родов и связаны с национальным регистром ТБ.Время когорты было разделено на три периода воздействия: во время беременности, шесть месяцев (180 дней) после родов и время без беременности и после родов. Мы рассчитали показатели заболеваемости (IR) на 100 000 человеко-лет для каждого периода и коэффициенты заболеваемости (IRR) с IR ни во время беременности, ни в послеродовом периоде в качестве эталона.

Результаты В когорту вошли 649 342 женщины, из которых 553 были зарегистрированы как больные туберкулезом, 389 ни беременных, ни родильниц, 85 беременных и 79 родильниц.Общие ИР составили 9, 12 и 17 случаев на 100 000 человеко-лет, соответственно, что дает IRR 1,4, 95% ДИ 1,1–1,7 (во время беременности) и IRR 1,9, 95% ДИ 1,5–2,5 (после родов). Стратификация по заболеваемости ТБ в стране происхождения показала, что повышенный риск был сконцентрирован среди женщин из стран с заболеваемостью ТБ 100 и выше, где ИР на 100 000 человеко-лет составляли 137 (ни во время беременности, ни в послеродовом периоде), 182 (во время беременности). ) и 233 (в послеродовом периоде).

Заключение Мы показываем значительное увеличение риска активного ТБ во время беременности и после родов у женщин из стран с высокой заболеваемостью и рекомендуем скрининг на ТБ беременным женщинам, относящимся к этой группе риска.

Abstract

Существует повышенный риск активного туберкулеза у женщин во время беременности и после родов. Мы рекомендуем проводить скрининг на латентный ТБ у беременных из групп риска по ТБ, а клиницистам использовать низкий порог для подозрения на активный ТБ во время беременности и после родов http://bit.ly/34pqXT8

Введение

До середины 20-го ст., активный туберкулез (ТБ) при беременности считался серьезным осложнением обоих состояний [1] и, как следствие, иногда показанием к прерыванию беременности.Кроме того, женщин, перенесших туберкулез, часто отговаривали от рождения детей. С появлением эффективных противотуберкулезных препаратов ситуация изменилась [2, 3], и после адекватного лечения туберкулеза у женщин репродуктивного возраста повышенного риска рецидива во время беременности не наблюдается [4].

Во время беременности среди прочих изменений цитокинов отмечается значительное снижение секреции фактора некроза опухоли-α (TNF-α) из NK-клеток. Эти изменения происходят постепенно в течение беременности и, как правило, более выражены во 2-м и 3-м триместрах [5].Существует повышенный риск активации ТБ, связанный с лечением ингибиторами ФНО-α [6, 7], что иллюстрирует важность ФНО-α в сдерживании инфекции Mycobacterium tuberculosis .

Исследования, изучающие повышенный риск активного ТБ в связи с беременностью, не дали окончательных результатов [8–10]. В то время как некоторые исследования не показали повышенного риска или даже снижения риска активного туберкулеза во время беременности, исследование 2012 года показало повышенный риск, особенно в послеродовой период (определяемый как в течение 6 месяцев после родов) [9].Повышенный риск активного ТБ после родов интерпретируется как возможное следствие поздней диагностики, поскольку симптомы активного ТБ могут быть ошибочно приняты за симптомы, связанные с самой беременностью. Кроме того, симптомы могут не проявляться до родов из-за выявления ТБ, когда восстанавливается нормальный иммунный ответ [11–14]. Несвоевременная диагностика активного туберкулеза представляет опасность не только для беременной, но и для новорожденного ребенка [15–17]. Передача внутриутробно считается редкой [18] и основной риск для ребенка от матери с туберкулезом легких возникает после рождения.Поэтому для снижения этого риска важна ранняя диагностика активного ТБ до родов. Скрининг на латентную туберкулезную инфекцию (ЛТБИ) во время беременности также может быть хорошей возможностью для профилактики, если беременность и послеродовой период представляют собой повышенный риск активации ЛТБИ.

Швеция является страной с низкой заболеваемостью ТБ (5,3 на 100 000 жителей в 2017 г.) [19], и большинство случаев ТБ диагностируется у лиц, прибывших из стран с высокой заболеваемостью ТБ, которые, вероятно, были инфицированы до миграции в Швецию.Риск активного ТБ со временем снижается в Швеции из-за снижения риска нового заражения при проживании в стране с низким уровнем заболеваемости.

Было проведено несколько крупных исследований риска ТБ в связи с беременностью [9], а проспективные когортные исследования являются дорогостоящими и трудоемкими. В Швеции имеются национальные регистры с отличным охватом во времени для беременностей и родов [20], а также для активного ТБ [21], иммиграции и смерти [22], и их можно связать с помощью уникальных личных идентификационных номеров.Цель этого ретроспективного исследования заключалась в том, чтобы выяснить, используя имеющиеся регистры, являются ли беременность и послеродовой период факторами риска развития активного ТБ.

Методы

Это было национальное ретроспективное когортное исследование на основе регистров. Когорта состояла из всех женщин репродуктивного возраста в возрасте от 15 до 49  лет, которые хотя бы раз рожали в Швеции в течение периода исследования (с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2013 г.). Программный скрининг беременных женщин на ТБ в Швеции в период исследования не проводился, независимо от группы риска. Априори мы рассчитали с помощью одностороннего двухвыборочного критерия Пуассона, что годовая заболеваемость туберкулезом среди беременных женщин не менее 7,0 на 100 000 была достаточной, чтобы выявить значительную разницу в годовой заболеваемости туберкулезом среди населения в Швеции в 6,0 на 100 000 жителей при мощности 80 %, уровне значимости 5 % и при среднем значении 100 000 рождений в год.

Женщины внесли свой вклад с даты, когда им исполнилось 15  лет, или с даты иммиграции в Швецию, если они были старше 15  лет.Вклад времени закончился, когда произошло первое из следующих событий: дата, когда им исполнилось 50  лет, дата, когда они эмигрировали из Швеции, смерть или окончание периода обучения. Мы исключили женщин с неполным идентификационным номером и тех, у кого не было даты рождения или даты родов.

Когорта была сгруппирована в соответствии с заболеваемостью ТБ в соответствующей стране рождения на основе средних оценок Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по странам за период исследования [23] (дополнительная таблица S1) следующим образом: 1) низкая заболеваемость: менее 25 случаев на 100 000 жителей в год; 2) средняя заболеваемость: от 25 до 99 случаев на 100 000 жителей в год; 3) высокая заболеваемость: 100 и более случаев на 100 000 жителей в год.

Время, затраченное каждой женщиной, было разделено на три периода воздействия: «беременность», «послеродовой период» (180 дней после родов) и «время ни беременности, ни после родов». Если новая беременность наступила до истечения 180  дней после родов предыдущих родов, последующее время засчитывалось как беременность.

Для женщин из стран с высокой заболеваемостью мы также исследовали влияние времени, проведенного в Швеции, на риск активного ТБ, предполагая, что большинство из них заразились ТБ до иммиграции в Швецию и что риск активного ТБ для них был самым высоким. в течение первых лет пребывания в стране независимо от того, беременны они или нет.Чтобы проверить эту гипотезу, время, в течение которого не было ни беременности, ни после родов, было разделено на две части: время «до первой беременности» (, т. е. времени с момента, когда впервые было включено в период исследования) и «остальное время без беременности или после родов» (рис. 1). В этой группе женщин затраченное время также было стратифицировано по возрастным группам 15–19, 20–29, 30–39 и 40–49  лет.

РИСУНОК 1

Хронология исследования риска туберкулеза (ТБ) у беременных женщин в возрасте 15–49  лет в Швеции за период 2005–2013 гг., с двумя примерами стратификации вклада времени.Время было разделено на три разных периода: «беременность», «послеродовой период» и «время отсутствия беременности или после родов». При анализе женщин из стран с высокой заболеваемостью «время небеременности или послеродового периода» далее разделялось на два периода: «до 1-й беременности» и «другое время небеременности или послеродового периода», а также стратифицируется по возрастным группам. Женщине А было 22 года в начале исследования, и она вносила свой вклад в возрастную группу 20–29 лет, пока ей не исполнилось 30 лет, после чего она вносила свой вклад в возрастную группу 30–39 лет.Женщина Б начала участвовать в исследовании, когда ей исполнилось 15  лет, и вносила свой вклад в возрастную группу 15–19 лет, пока ей не исполнилось 20 лет, после чего она вносила свой вклад в возрастную группу 20–29 лет.

Регистры

Когорта была взята из Шведского медицинского регистра рождений [20], хранящегося в Национальном совете здравоохранения и социального обеспечения, который включает все зарегистрированные рождения в Швеции, произошедшие позднее 22-й недели беременности. Регистр содержит информацию о дате рождения и страна рождения матери, а также дата родов и предполагаемый срок беременности.

Данные о диагнозе ТБ были взяты из регистра ТБ SmiNet [21] Агентства общественного здравоохранения Швеции (PHAS), который содержит все зарегистрированные случаи активного ТБ. Лабораторно подтвержденные случаи имеют положительную культуру M.tuberculosis или образец с положительным результатом микроскопии на кислотоустойчивые бактерии в сочетании с положительным тестом ПЦР на комплекс M.tuberculosis . Для случаев без лабораторного подтверждения клиническими критериями для сообщения являются симптомы и/или рентгенологические данные, соответствующие активному ТБ, и решение клинициста о лечении полным курсом противотуберкулезных препаратов.Для случаев, когда дата диагноза не указана, дата первого лабораторного отчета использовалась в качестве прокси. Для случаев без лабораторного подтверждения мы использовали дату клинического отчета, если отсутствовала дата диагноза.

Страна происхождения матери, даты иммиграции, даты эмиграции и даты смерти были получены из Регистра населения Швеции Статистического управления Швеции [22]. Для просителей убежища дата иммиграционной регистрации не всегда соответствовала дате въезда в Швецию, поскольку регистрация некоторых женщин задерживалась.Это было очевидно у 14 женщин, зарегистрированных как рожавшие в Швеции до официальной даты иммиграции, которая затем была изменена на 1  день до родов. То же самое произошло в девяти случаях активного ТБ, диагностированного в Швеции до официальной даты иммиграции, которая затем была установлена ​​на дату иммиграции, указанную в регистре ТБ.

Все данные были связаны с использованием уникального шведского национального идентификационного номера. У женщин, не имевших шведского национального идентификационного номера, использовался временный идентификационный номер, присвоенный по медицинским показаниям.После привязки Статистическое управление Швеции удалило идентификационные номера до того, как данные были проанализированы в PHAS.

Статистические методы

Показатели заболеваемости (ИР) рассчитывались как количество случаев ТБ на человека-время нахождения в группе риска для каждого из периодов воздействия. Коэффициенты заболеваемости (IRR) рассчитывались как отношение IR во время беременности или в послеродовом периоде к IR во время периода отсутствия беременности или в послеродовом периоде. И IR, и IRR сообщались с 95% доверительным интервалом (CI) и считались статистически значимыми, если CI не включал его.При анализе подгруппы женщин из стран с высокой заболеваемостью ВНД рассчитывали как ИР за время до 1-й беременности, беременность и послеродовой период, разделенные на ИР в другое время, не беременное или после родов.

Статистический анализ был проведен с использованием статистического программного обеспечения R версии 3.4.1 (www.r-project.org) [24].

Дополнительный анализ фоновой популяции

Чтобы подтвердить достоверность результатов, мы сравнили их с оценкой IR для ТБ в разные периоды воздействия для популяции всех женщин в возрасте 15–49  лет в Швеции (включая всех женщин, не рожавших в период исследования).Данные о населении за год были получены из Статистического управления Швеции для получения человеко-лет, а общее число случаев ТБ среди женщин в этой возрастной группе было получено из регистра ТБ в PHAS.

Этические соображения

Региональный комитет по этике в Стокгольме предоставил этическое разрешение (Dnr 2014/1504–31/3) и отменил необходимость информированного согласия, поскольку исследование было ретроспективным и использовало только анонимные данные из уже существующих регистров.

Результаты

Основной анализ

Общее количество зарегистрированных доставок в Швеции с 01 января 2005 г. по 31 декабря 2013 г. составило 951 672.После применения критериев исключения окончательная когорта состояла из 649 342 женщин, участвовавших в период исследования, с общим числом родов 951 530 (таблица 1). Средний вклад времени каждой женщины составил 8,5 человеко-лет, из которых 1,1 человеко-лет пришлось на период беременности и 0,7 человеко-лет — после родов.

ТАБЛИЦА 1

Число женщин и общее время (в человеко-годах), стратифицированное по заболеваемости туберкулезом (ТБ) в стране происхождения.

Средний возраст при первых родах в течение периода исследования составлял 29 лет.9  лет (медиана 30  лет, диапазон 15–49  лет), а среднее количество родов на одну женщину составляло 1,5 (диапазон 1–7).

В течение периода исследования у 553 женщин был диагностирован активный туберкулез, из которых 452 (82%) были подтверждены микобактериальной культурой. Было 85 случаев диагностировано во время беременности, 79 — в послеродовом периоде и 389 — вне беременности или в послеродовом периоде (таблица 2). Таблица 2 страна происхождения.

Отмечался общий значительно повышенный риск развития активного ТБ как во время беременности (IRR 1,4, 95% ДИ 1,1–1,7), так и после родов (IRR 1,9, 95% ДИ 1,5–2,5) по сравнению с периодом без беременности или после родов (таблица 2) . При стратификации по заболеваемости в стране рождения повышенный риск был подтвержден только у женщин из стран с высокой заболеваемостью и соответствовал ИР ТБ на 100 000 человеко-лет: 182 (беременность), 233 (послеродовой) и 137 (не беременный или послеродовой). (Таблица 2). Из 313 случаев, диагностированных вне беременности или в послеродовом периоде, 172 (55%) были диагностированы до начала 1-й беременности (рис. 2).

РИСУНОК 2

Коэффициенты заболеваемости туберкулезом (ТБ) (IRR) с 95% ДИ у женщин из стран с высокой заболеваемостью ТБ. Категории: «до 1-й беременности», «беременность» и «после родов» (по сравнению с «другое время, когда не было беременности или после родов»).

При стратификации времени, вносимого женщинами из стран с высокой заболеваемостью, по возрастным группам, IRR для всех воздействий были статистически значимыми для возрастных групп 20–29 лет и 30–39 лет, за исключением возрастной группы 30–39 лет во время беременности , что было пограничным.Хотя все доверительные интервалы перекрывались друг с другом, наблюдалась тенденция к более высокому IRR после родов по сравнению с до 1-й беременности (дополнительная таблица S2 и рисунок 3).

РИСУНОК 3

Коэффициенты заболеваемости туберкулезом (ТБ) (IRR) с 95% ДИ у женщин из стран с высокой заболеваемостью ТБ, стратифицированные по возрастным группам (20–29 и 30–39  лет). Категории: «до 1-й беременности», «беременность» и «после родов» (по сравнению с «другое время, когда не было беременности или после родов»).

Дополнительный анализ фоновой популяции

Дополнительный анализ фоновой популяции показал значительное увеличение риска активного ТБ во время беременности и даже более высокое увеличение риска в послеродовой период по сравнению с периодом отсутствия беременности или в послеродовой период (таблица 3).Человеко-годы, включенные в изучаемую когорту, составили 29% человеко-лет от фонового населения. Таблица 3 мы показываем значительно повышенный риск активного туберкулеза во время беременности и после родов в когорте женщин в возрасте 15–49  лет, родивших в Швеции, в условиях низкой заболеваемости (6.8 на 100 000 населения в среднем за период исследования). Несмотря на то, что общие значения IR для ТБ были низкими, мы подтвердили эти результаты путем анализа всего шведского населения женщин в возрасте 15–49  лет за тот же период исследования, что привело к аналогичным значениям IR, но с более узкими доверительными интервалами.

При стратификации по заболеваемости в стране рождения эти риски были значительными у женщин из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом ( т.е. более 100 случаев на 100 000 жителей в год).У женщин из стран с низкой заболеваемостью туберкулезом (менее 25 случаев на 100 000), из которых подавляющее большинство родились в Швеции, дефицит случаев приводил к заболеваемости менее одного случая на 100 000 за все периоды.

Наши результаты подтверждают результаты исследования Zenner et al., проведенного в Соединенном Королевстве. [9], который продемонстрировал повышенный риск активного туберкулеза у женщин в послеродовом периоде, хотя повышенный риск во время беременности не мог быть показан. Более сильная статистическая мощность в нашем исследовании является возможным объяснением этой разницы: 553 случая ТБ, включенных в наше исследование в целом, по сравнению со 177 случаями ТБ в исследовании Zenner et al .В более позднем европейском поперечном исследовании также сделан вывод о том, что ТБ чаще диагностируется после родов [25], а возможными причинами являются несвоевременная диагностика из-за беременности или позднего или плохого обращения за дородовой помощью, что может быть более распространенным в группах риска по ТБ.

В течение периода исследования почти 90% диагностированных случаев ТБ в Швеции родились за пределами страны, и большинство из них были выходцами из стран с высокой заболеваемостью [19]. В нашем исследовании 465 из 553 больных туберкулезом (84%) родились в странах с высокой заболеваемостью.Согласно наблюдениям национального эпиднадзора за туберкулезом [19], большинство случаев активного туберкулеза у мигрантов диагностируется в течение первых 5  лет после прибытия в Швецию. Мы смогли подтвердить это наблюдение среди женщин из стран с высокой заболеваемостью в возрасте 20–29 и 30–39  лет, где мы показали значительно повышенный показатель IRR для активного ТБ до первой беременности, а также во время беременности и после родов по сравнению с небеременными в другое время. или после родов. В странах с низкой заболеваемостью, таких как Швеция, риск повторного заражения после завершения лечения от ЛТБИ или активного ТБ очень низок, и, таким образом, у женщин, у которых ТБ был диагностирован до беременности, риск повторного развития активного ТБ значительно снизился. или нет.

Контроль материнского здоровья представляет собой прекрасную возможность для скрининга женщин, принадлежащих к группам риска на ТБ, с целью ранней диагностики и лечения активного ТБ или начала профилактической терапии при наличии показаний, как это было рекомендовано в других источниках [26, 27]. Мать и ребенок получат пользу от ранней диагностики как активного ТБ, так и ЛТБИ, предпочтительно задолго до рождения ребенка. Поскольку ЛТБИ является постоянным источником новых случаев активного ТБ, лечение ЛТБИ является важной частью стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза [28], целью которой является снижение ИР ТБ на 90% к 2035 г. (по сравнению с 2015 г.).В связи с этим ВОЗ выпустила руководство по скринингу и лечению ЛТИ в 2014 г. с недавним обновлением в 2017 г. Однако в этих руководствах не рекомендуется проводить скрининг на ТБ во время беременности или после родов [29]. Наши данные предоставляют убедительные доказательства того, что женщины из стран с высокой распространенностью ТБ подвержены существенно повышенному риску развития активного ТБ как во время беременности, так и в послеродовой период. Мы считаем, что внедрение рутинного скрининга на ЛТБИ в этой группе, предпочтительно на ранних сроках беременности, должно быть рассмотрено органами общественного здравоохранения в странах с низкой распространенностью ТБ.Примечательно, что гораздо более вероятно, что активный ТБ во время беременности является результатом активации/прогрессирования ЛТБИ, чем реактивации адекватно леченного активного ТБ, хотя окончательные доказательства в настоящее время отсутствуют.

Ограничения

Используемый нами национальный регистр рождений не включает беременностей сроком менее 22  недель и может отражать сокращенный период беременности. Однако маловероятно, что это исказило результаты, поскольку иммунологические изменения во время беременности, которые здесь не исследовались и которые теоретически могли бы объяснить повышенный риск активации ТБ, более выражены в течение последних двух триместров [5].

Данные регистра не включали никакой информации о других состояниях здоровья, которые могли повлиять на риск развития активного ТБ, таких как ВИЧ, недостаточная масса тела или дефицит питательных веществ. Также не было информации о возможных факторах, которые могли увеличить риск заражения ТБ, таких как, например, время, проведенное в лагерях беженцев или в заключении. Однако в Швеции всем беременным женщинам предлагается скрининг на ВИЧ [30], и, насколько нам известно, до настоящего времени не было сообщений о коморбидности активного ТБ и ВИЧ во время беременности.

У нас не было возможности контролировать такие события, как ранняя беременность или диагноз туберкулеза, имевший место за пределами Швеции до иммиграции. Поскольку риск заражения значительно снижается после переезда в страну с низкой заболеваемостью туберкулезом, мы считаем, что наши результаты недооценивают дополнительный риск активного туберкулеза во время беременности и после родов.

Почти все беременные женщины в Швеции участвуют в национальной программе дородового и послеродового ухода. Это создает возможный риск систематической ошибки при диагностике ТБ во время беременности и в послеродовом периоде из-за более тесного контакта со службами здравоохранения по сравнению с периодом без беременности или в послеродовом периоде.Однако в большинстве случаев контакт со службами здравоохранения больше ориентирован на женщину во время беременности, чем в послеродовой период. Однако заболеваемость ТБ была выше после родов, что противоречит возможной систематической ошибке.

Информация о профилактическом лечении ЛТБИ в нашей исследовательской группе отсутствует. Поскольку самой большой целевой группой для лечения ЛТИ в Швеции являются недавние иммигранты из стран с высокой заболеваемостью, эффект от лечения ЛТИ в нашей когорте может привести к снижению заболеваемости туберкулезом на 100 000 человеко-лет в этой группе; однако это не должно влиять на IRR.

Для тех женщин, у которых в Швеции были зарегистрированы события (диагноз туберкулеза или роды) до официальной даты иммиграции, мы исправили ошибочные даты иммиграции из Статистического управления Швеции. В остальных случаях может быть зарегистрировано меньше времени без беременности или в послеродовом периоде, что, возможно, увеличивает референтную заболеваемость и, таким образом, недооценивает увеличение риска активного ТБ, связанного с беременностью.

Выводы

Наши данные о повышенном риске активного ТБ во время беременности и после родов у женщин из стран с высокой заболеваемостью ТБ, вероятно, применимы и к другим условиям.Кроме того, еще более выраженное увеличение вероятно в условиях высокой заболеваемости, где существует постоянный риск возобновления контакта с ТБ. Активный туберкулез во время беременности и после родов представляет серьезный риск как для матери, так и для ребенка. Наше исследование добавляет знания в спорную область, и поэтому мы рекомендуем проводить скрининг на ЛТИ беременных женщин из групп риска по ТБ, таких как женщины из стран с высокой заболеваемостью ТБ или с известным недавним контактом с ТБ. Для любой женщины детородный возраст повышает мотивацию к проведению химиопрофилактики у латентно инфицированных лиц.Клиницистам следует применять низкий порог при подозрении на активный ТБ и проводить соответствующие исследования у беременных женщин, а также у женщин в послеродовом периоде, которые относятся к группам риска по ТБ.

Дополнительный материал

Дополнительный материал

Обратите внимание: дополнительный материал не редактируется редакцией, а выкладывается в том виде, в каком он был предоставлен автором.

Дополнительная таблица S1 ERJ-01886-2019.table_S1

Дополнительная таблица S2 ERJ-01886-2019.table_S2

Сноски

  • Дополнительный материал к этой статье можно получить на сайте erj.ersjournals.com

  • Участие авторов: J. Jonsson и S. Kühlmann-Berenzon спланировали исследование. С. Кюльманн-Берензон и Дж. Йонссон провели статистический анализ. Дж. Йонссон подготовил таблицы. J. Jonsson, I. Berggren и J. Bruchfeld внесли свой вклад в интерпретацию результатов. Дж. Йонссон написал первый черновик рукописи, и все авторы внесли свой вклад в последующие редакции.

  • Конфликт интересов: J. Jonsson нечего раскрывать.

  • Конфликт интересов: С. Кюльманн-Берензон нечего раскрывать.

  • Конфликт интересов: И. Берггрену нечего раскрывать.

  • Конфликт интересов: Дж. Брухфельду нечего раскрывать.

  • Заявление о поддержке: Агентство общественного здравоохранения Швеции финансировало это исследование. Информация о финансировании этой статьи была размещена в Реестре спонсоров Crossref.

  • Принята 23 сентября 2019 г.
  • Принята 13 декабря 2019 г.

Туберкулезная помощь беременным женщинам: систематический обзор | BMC Infectious Diseases

Резюме включенных исследований

Для подробного обзора было отобрано 35 исследований. Было обнаружено хорошее межэкспертное согласие в оценке качества исследований (К = 0,70). Было 6 исследований хорошего качества (++), 21 исследования среднего качества (+) и 8 исследований низкого качества (-).Причинами включения исследований низкого качества является ограниченное количество исследований по выбранным темам, и одной из целей этого обзора является общая оценка ситуации с исследованиями по лечению ТБ беременных женщин.

В таблице 1 представлены характеристики рассмотренных исследований и баллы оценки качества. Что касается типов исследований, было проведено 14 когортных исследований, 8 до и после исследований, 6 перекрестных исследований, 4 исследования случай-контроль, 2 контролируемых исследования и 1 качественное исследование.

Таблица 1 Характеристики рассмотренных исследований и результаты оценки качества, отсортированные по баллу оценки качества

Что касается затронутых тем, некоторые исследования касались нескольких тем: 8 исследований охватывали 2 темы и 1 исследование охватывало 3 темы. Тема диагностики/скрининга ТБ была представлена ​​в 21 исследовании, 14 исследований касались лечения ТБ (включая 4 исследования по лечению МЛУ), 2 исследования были посвящены профилактике ТБ, особенно профилактике ЛТБИ, а 3 исследования были посвящены последующему наблюдению за соблюдением женщинами профилактической терапии ТБ.Все исследования были опубликованы после 1975 г., причем большинство (26 из 35) опубликовано после 1999 г. Данные получены из 16 разных стран. Пятнадцать исследований были проведены в странах, богатых ресурсами: США (11 исследований), Великобритании (3) и Нидерландах (1), а 20 — в странах с ограниченными ресурсами: ЮАР (6 исследований), Индия (3 исследования). ), а в остальных странах по 1. Одна группа исследователей в Южной Африке провела 3 исследования [22], [32], [44], остальные исследования проводились разными группами исследователей.Всего в этих исследованиях приняли участие 81093 человека, из них 37404 человека в основной группе (беременные женщины с ТБ) и 43689 в контрольной группе/группе сравнения (беременные женщины без ТБ и/или небеременные женщины с ТБ). Большая сумма была в основном из-за одного популяционного исследования с участием 61016 человек [14].

Диагностика и скрининг на ТБ у беременных

Процедуры скрининга на ТБ и диагностики у беременных, описанные в рассмотренных исследованиях, включают тест на чувствительность к туберкулину (TST/PPD) с последующим исследованием мокроты (кислотоустойчивые палочки — КУБ) и экранированный рентген грудной клетки [18], [19], [23], [24], [30].Мазок на КУМ имеет низкую чувствительность у беременных женщин [18], [19], [30], но все еще используется в условиях ограниченных ресурсов как часть процедуры диагностики активного ТБ из-за его низкой стоимости и простой техники. 13], [30]. Культура КУМ использовалась для подтверждения диагноза, но требует много времени и недоступна в условиях ограниченных ресурсов [13], [23]. Другой метод, флуоресцентная микроскопия, был рекомендован в качестве замены культуры КУМ, поскольку он дешевле [13]. Эта процедура предназначена для случаев легочного ТБ и не может выявить внелегочный ТБ без дополнительных тестов и наличия физических симптомов ТБ.Также использовалось клиническое обследование, включающее опросник для отслеживания анамнеза ТБ и выявления клинических симптомов ТБ, и было доказано, что оно повышает надежность скрининга и диагностики ТБ в сочетании с параклиническими тестами [13],[23],[27],[30],[ 41]. Некоторые авторы рекомендовали не проводить рентгенографию органов грудной клетки у беременных при отсутствии клинических симптомов туберкулеза [30].

ТКП широко используется в качестве первого шага в скрининге и диагностике ТБ, а также для выявления ЛТБИ [18]. Исследования показали, что беременность не влияет на чувствительность этого теста [20], но на его результат может повлиять ВИЧ-инфекция или любая ситуация, которая сильно ослабляет иммунную систему (например, диссеминированный ТБ), так как это может привести к ложноотрицательным результатам [20]. 21],[30],[45].Вакцинация БЦЖ также может привести к положительным результатам ТКП у здоровых женщин [11], [28]. Поэтому в условиях высокой распространенности ВИЧ при диагностике ТБ следует принимать во внимание другие тесты и клинические симптомы [41], а также ТКП и кожные тесты на анергию (последний используется для оценки того, нормально ли функционирует иммунная система или нет, и может указать достоверность результатов других кожных проб) рекомендуются в качестве метода скрининга на ТБ в процедурах дородового наблюдения [31]. В популяциях, в которых большинство людей вакцинировано БЦЖ или их статус вакцинации неясен, ТКП не рекомендуется, и IGRA рекомендуется для скрининга и диагностики ТБ [11], [28].

Что касается теста IGRA, одно исследование в Кении сравнило результаты этого теста с ТКП при скрининге на ТБ и показало преимущество теста IGRA перед ТКП при скрининге и диагностике ТБ у ВИЧ-позитивных беременных женщин, поскольку на его чувствительность не влияет ВИЧ-инфекцией [21]. Два исследования доказали ценность IGRA для выявления ЛТБИ у беременных женщин, поскольку на результаты этого теста не влияла вакцинация БЦЖ, что позволило избежать ложноположительного результата ТКП и ненужной последующей профилактики изониазида [11,21].

Профилактика

Профилактика ТБ включает вакцинацию БЦЖ в детстве и профилактику изониазидом у людей с ЛТБИ. Было проведено 2 исследования по профилактике ТБ, и оба исследования касались профилактики изониазида у беременных женщин с ЛТБИ. Оба были проведены в США с беременными женщинами иностранного происхождения, и ЛТБИ был диагностирован с помощью ТКП [39], [40]. Одно исследование [40] показало низкий уровень завершения терапии изониазидом (9,3%), а другое показало высокий риск токсического гепатита изониазида, при этом беременные женщины имели в 2,5 раза больший риск гепатита изониазида, чем небеременные женщины (но этот результат не было статистически значимым из-за небольшого числа женщин) [39].2 исследования показали, что основной причиной такого обескураживающего результата было отсутствие последующего наблюдения и справочных служб для беременных женщин, проходящих профилактику изониазида [39], [40].

Лечение

В 14 исследованиях по лечению туберкулеза приняли участие 375 беременных женщин с туберкулезом. Исход лечения в целом был положительным, 332 из 375 женщин вылечились (подтверждено конверсией культуры КУМ). Что касается смертности, 25 женщин умерли во время лечения, 11 из которых умерли от менингита ТБ, 11 от МЛУ-ТБ, 2 от острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и 1 от причины, не связанной с ТБ (массивная легочная эмболия).Помимо летальности, к отрицательным исходам лечения относились 4 случая неэффективности лечения, 4 случая остаточного функционального дефицита, 7 случаев прекращения лечения в связи с побочными эффектами лекарственных средств и 3 случая отказа от лечения.

Что касается исхода беременности, то только 11 женщин решили прервать беременность, когда узнали, что у них туберкулез, в то время как остальные продолжили беременность и прошли противотуберкулезную терапию. Среди беременных, проходивших противотуберкулезную терапию, 332 женщины родили, 1 сделала лечебный аборт, 3 выкидыша, 3 мертворождения, 25 умерли.Что касается 332 случаев рожениц, 4 младенца умерли вскоре после рождения из-за пневмонии и недоношенности, 2 были ВИЧ-позитивными, 1 — активным туберкулезом, 2 — ЛТИ, 50 — с низкой массой тела при рождении и 7 — с задержкой роста. Исследования также показали, что ВИЧ-инфицированные женщины чаще выбирают прерывание беременности и имеют более высокие показатели смертности и заболеваемости, даже при интенсивном лечении туберкулеза в сочетании с лечением ВИЧ [33], [44].

Препараты первой линии, используемые для лечения беременных женщин в исследованиях, включали изониазид, этамбутол (ETB), рифампицин (RIF) и, в некоторых случаях внелегочного ТБ, пиразинамид (PZA) [15],[19],[33 ],[45].В случаях МЛУ препараты второй линии, включая препараты группы аминогликозидов, фторхинолоны, тиоамиды, циклосерины и теризидон, применялись в сочетании с эффективными препаратами первой линии, а схема лечения зависела от ситуации с лекарственной устойчивостью индивидуума. случаи [36],[37],[43],[44].

Что касается эффективности и безопасности противотуберкулезных препаратов, результаты проанализированных исследований не показали значимой связи между аномалиями развития ребенка и воздействием противотуберкулезных препаратов на мать как для противотуберкулезных препаратов 1-й -й линии , так и для 2-й -й линии во время лечения. беременность [14],[15],[37],[43],[44].Другие значительные побочные эффекты были зарегистрированы у очень небольшого числа беременных (2 случая лекарственного гепатита, 2 случая аллергии на ПЗА, 2 случая нейросенсорной глухоты и 1 случай тяжелой тошноты и желтухи) и привели к прекращению терапии без летальных исходов [24]. ],[44]. Стрептомицин (СМ) не использовался ни в одном исследовании из-за его потенциального риска глухоты у детей. Тем не менее, было проведено ретроспективное исследование слуха 30 детей, матери которых получали инъекцию СМ во время беременности, и не было обнаружено значительного эффекта, и только один случай глухоты, возможно, был связан с использованием матери СМ.Авторы этого исследования рекомендуют использовать СМ только после 2 и триместров, если это действительно необходимо [35].

Было проведено 4 исследования с участием 55 беременных женщин, получавших лечение МЛУ. В отличие от других исследований, в этих исследованиях туберкулез был выявлен у всех женщин до беременности. В частности, у 48 из 55 женщин был диагностирован МЛУ-ТБ, и они уже принимали 2 и противотуберкулезных препаратов ряда до беременности, а у 7 из 55 был диагностирован МЛУ-ТБ и они начали лечение во время беременности [36],[ 37],[43],[44].По совету клиницистов только 6 из 55 женщин выбрали аборт, в то время как остальные решили сохранить беременность и пройти терапию МЛУ [37], [44]. Одиннадцать женщин умерли (8 умерли во время лечения и 3 умерли после завершения лечения по неизвестным причинам). Был один мертворожденный и один ребенок умер преждевременно из-за пневмонии. Одна женщина и ее ребенок были потеряны для дальнейшего наблюдения. Одной женщине пришлось прекратить лечение из-за гепатита. Другие случаи были успешно вылечены. Результаты исследований показали, что при внимательном наблюдении и соответствующей терапии беременные женщины с МЛУ-ТБ могут быть излечены и иметь положительный материнский исход, и поэтому им должна быть предоставлена ​​возможность продолжения беременности [36],[ 37], [44].Результаты также показали, что задержка или отсутствие лечения МЛУ были основными причинами смертности и заболеваемости матерей и детей [36], [43], [44].

Последующее наблюдение

Последующие действия при противотуберкулезной терапии включают проверку употребления женщиной лекарств, клинических симптомов побочных эффектов противотуберкулезных препаратов и анализы функции печени. Хорошее соблюдение режима лечения ТБ беременными женщинами привело к улучшению материнских исходов и показателям выздоровления от ТБ. Эти исследования показали, что адекватные медицинские услуги и терапия под непосредственным наблюдением (DOT) могут в значительной степени способствовать соблюдению женщинами режима лечения и, следовательно, успеху лечения [36], [45].

Было проведено 3 исследования по последующему наблюдению за противотуберкулезной терапией беременных женщин, и все они проводились с профилактикой изониазида. Беременным женщинам с ЛТБИ была предложена 6-месячная профилактика изониазидом. Уровень соблюдения был низким, возможно, из-за беспокойства женщин по поводу гепатита и других побочных эффектов [25], [40], а также из-за отсутствия справочных служб для оценки лечения и действий медицинских работников для обеспечения соблюдения [40]. По сравнению с общей популяцией беременные женщины реже начинали профилактику изониазида – 52.1% против 14,7% [25]. Во всех трех исследованиях процент завершения среди беременных женщин был очень низким (14,7%, 9,3% и 21,2%) [25], [26], [40]. Во всех исследованиях было рекомендовано, чтобы поставщики медицинских услуг внедрили более совершенные стратегии последующего наблюдения, чтобы повысить соблюдение пациентом режима лечения в дородовой и послеродовой периоды, обеспечить последующее наблюдение за побочными эффектами лекарств и не выдавать изониазиды в количествах, покрывающих более 30 дней лечения при каждом посещении. .

Туберкулез во время беременности: обзор

Туберкулез (ТБ) был объявлен ВОЗ чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения в 2005 году.Заболевание вносит значительный вклад в материнскую смертность и входит в тройку основных причин смерти женщин в возрасте 15–45 лет в районах с высоким бременем. Точная заболеваемость туберкулезом во время беременности, хотя и недоступна, ожидается, что она будет такой же высокой, как и среди населения в целом. Диагностика туберкулеза во время беременности может быть сложной задачей, поскольку симптомы могут первоначально быть связаны с беременностью, а нормальная прибавка веса во время беременности может временно маскировать связанную с этим потерю веса.Акушерские осложнения туберкулеза включают самопроизвольный аборт, маленькую на сегодняшний день матку, преждевременные роды, низкий вес при рождении и повышенную неонатальную смертность. Врожденный туберкулез хоть и встречается редко, но связан с высокой перинатальной смертностью. Рифампицин, изониазид и этамбутол являются препаратами первой линии, в то время как использование пиразинамида во время беременности набирает популярность. Профилактическая терапия изониазидом является инновацией ВОЗ, направленной на снижение инфицирования ВИЧ-положительных беременных женщин. Младенцам, рожденным от этой матери, следует начать профилактику изониазида в течение шести месяцев, после чего их прививают БЦЖ, если они дали отрицательный результат.Успешная борьба с туберкулезом требует улучшения условий жизни, просвещения населения, первичной профилактики ВИЧ/СПИДа и вакцинации БЦЖ.

1. Введение

Туберкулез (ТБ) считается почти таким же старым, как история человечества. Следы его в египетских мумиях датируются около 7000 лет назад, когда он был описан Гиппократом как чахотка [1]. Он был объявлен чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения в Африканском регионе в 2005 г. [1] и с тех пор продолжает оставаться основной причиной инвалидности и смертности.Только в 2009 г. было диагностировано около 9,4 миллиона новых случаев туберкулеза, и, как сообщается, 1,7 миллиона человек умерли от этой болезни в том же году, что составляет около 4700 смертей в день [2].

Около трети населения земного шара (по оценкам, около 1,75 миллиарда человек) инфицированы туберкулезной палочкой [3]. Целых 75% больных ТБ относятся к экономически продуктивной возрастной группе от 15 до 54 лет. Это значительно ухудшает социально-экономическое развитие, тем самым увековечивая цикл бедности [4].

Туберкулез растет вместе с ВИЧ/СПИДом. Это связано с тем, что у людей с ВИЧ/СПИДом, чья иммунная система ослаблена, риск развития прогрессирующего заболевания в 20–37 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных лиц [4].

2. Микробиология туберкулеза.ulfans, M. Africanum и M. microti,
, хотя M.tuberculosis является основным патогеном человека. Он принадлежит к семейству Mycobacteriaceae. Другие виды Mycobacterium , которые могут инфицировать людей, включают Mycobacterium leprae , M. avium , M. Intracellulare, и M. scrofulaceum.

3. Патофизиология

Туберкулез поражает почти все органы в организме, но обычно локализацией заболевания являются легкие, на которые приходится более 80 процентов случаев туберкулеза [5].Однако картина инфекции у ВИЧ-позитивных пациентов может быть иной, с нарастающей тенденцией к внелегочному распространению [6].

Почти все туберкулезные инфекции вызываются вдыханием инфекционных частиц, распыляемых при кашле, чихании, разговоре или манипуляциях с инфицированными тканями. Однако другие способы передачи могут включать употребление непастеризованного молока и прямую имплантацию через ссадины на коже или конъюнктиву. Аэрозольные частицы туберкулеза размером от 1 до 5 мкм переносятся в конечные воздушные пространства в зонах с интенсивным воздушным потоком, где происходит размножение туберкулеза.После фагоцитоза легочными макрофагами может инициироваться гранулематозная реакция в сочетании с регионарными лимфатическими узлами, что приводит к формированию очага Гона. Бациллы остаются в состоянии покоя в фокусе Гона, откуда они могут позже реактивироваться.

4. Туберкулез во время беременности

Широкий спектр мнений практикующих врачей о туберкулезе во время беременности просто отражает значение этого состояния для общественного здравоохранения. Его лучше всего описать как обоюдоострый меч, одно лезвие которого представляет собой влияние туберкулеза на беременность и характер роста новорожденного, а другое — влияние беременности на прогрессирование туберкулеза.

Туберкулез не только составляет значительную часть глобального бремени болезней, но и вносит значительный вклад в материнскую смертность, при этом заболевание входит в тройку основных причин смерти женщин в возрасте 15–45 лет [2].

Точная заболеваемость туберкулезом во время беременности недоступна во многих странах из-за множества смешанных факторов. Однако ожидается, что заболеваемость туберкулезом среди беременных женщин будет такой же высокой, как и среди населения в целом, с возможно более высокой заболеваемостью в развивающихся странах.

В более раннем исследовании Schaefer сообщалось о новой частоте случаев 18–29/100 000 беременных, что было аналогично 19–39/100 000, зарегистрированным для города Нью-Йорк [7]. Однако недавнее исследование в Соединенном Королевстве показало заболеваемость 4,2 на 100 000 родов [8], что может быть отражением текущего глобального снижения заболеваемости [2].

5. Влияние беременности на туберкулез

Исследователи времен Гиппократа выражали свою обеспокоенность по поводу неблагоприятного воздействия беременности на ранее существовавший туберкулез.Считалось, что легочные полости, возникающие в результате туберкулеза, спадаются в результате повышенного внутрибрюшного давления, связанного с беременностью. Эта вера была широко распространена до начала четырнадцатого века! Действительно, немецкий врач рекомендовал молодым женщинам с туберкулезом выйти замуж и забеременеть, чтобы замедлить прогрессирование заболевания. Это практиковалось во многих областях вплоть до 19 века [9], а в начале 20 века этим женщинам рекомендовали искусственное прерывание беременности [10, 11].Однако такие исследователи, как Hedvall [12] и Schaefer [7], не продемонстрировали чистую пользу или неблагоприятное влияние беременности на прогрессирование туберкулеза. Однако частые последовательные беременности могут иметь отрицательный эффект, поскольку они могут способствовать рецидиву или реактивации латентного туберкулеза.

Однако важно отметить, что диагностика туберкулеза во время беременности может быть более сложной, поскольку симптомы могут первоначально быть приписаны беременности. Потеря веса, связанная с заболеванием, также может временно маскироваться нормальным увеличением веса во время беременности.

6. Влияние туберкулеза на беременность

Влияние туберкулеза на беременность может зависеть от многих факторов, включая тяжесть заболевания, срок беременности на момент постановки диагноза, наличие внелегочного распространения и Коинфекция ВИЧ и начатое лечение.

Наихудший прогноз регистрируется у женщин, у которых в послеродовом периоде диагностируют далеко зашедшую стадию заболевания, а также у женщин с коинфекцией ВИЧ. Несоблюдение режима лечения также ухудшает прогноз [13].

Другие акушерские осложнения, о которых сообщалось у этих женщин, включают более высокую частоту самопроизвольных абортов, маленькую на данный момент матку и субоптимальную прибавку в весе во время беременности [14, 15]. Другие включают преждевременные роды, низкую массу тела при рождении и повышенную неонатальную смертность [13]. Поздняя диагностика является независимым фактором, который может увеличить акушерскую заболеваемость примерно в четыре раза, а риск преждевременных родов – в девять раз [15–18].

7. Туберкулез новорожденных

Врожденный туберкулез является редким осложнением внутриутробной инфекции туберкулезом [19], при этом риск постнатальной передачи значительно выше [20].Врожденный туберкулез может быть результатом гематогенного распространения через пупочную вену в печень плода или при проглатывании и аспирации инфицированных околоплодных вод [21]. В дальнейшем первичный очаг развивается в печени с вовлечением перипортальных лимфатических узлов. Туберкулезные бациллы поражают легкие вторично, в отличие от взрослых, у которых более 80% первичных инфекций возникают в легких [5].

Врожденный туберкулез бывает трудно отличить от других неонатальных или врожденных инфекций, при которых сходные симптомы могут возникать на второй-третьей неделе жизни.Эти симптомы включают гепатоспленомегалию, респираторный дистресс, лихорадку и лимфаденопатию. Также могут присутствовать рентгенологические аномалии, но они обычно появляются позже [13]. Однако диагностику неонатального туберкулеза можно облегчить, используя набор диагностических критериев, разработанных Cantwell et al. [22], включая демонстрацию первичного печеночного комплекса/казеозной гранулемы при чрескожной биопсии печени при рождении, туберкулезную инфекцию плаценты или туберкулез половых путей матери, а также демонстрацию поражений в течение первой недели жизни.Возможность постнатальной передачи должна быть исключена путем тщательного расследования всех контактов, включая больничный персонал и обслуживающий персонал.

Около половины новорожденных, рожденных с врожденным туберкулезом, могут в конечном итоге умереть, особенно при отсутствии лечения [7, 23–26].

8. Диагностика туберкулеза во время беременности

Чтобы диагностировать это состояние, необходимо получить информацию об истории контакта с людьми с хроническим кашлем или о недавнем посещении районов, эндемичных по туберкулезу.Также важна история симптомов, которые, вероятно, будут такими же, как и у небеременных женщин. Однако следует соблюдать осторожность, поскольку эти симптомы могут быть неспецифическими во время беременности [27, 28]. Эти симптомы включают ночную потливость, вечернюю лихорадку, кровохарканье, прогрессирующую потерю веса и хронический кашель продолжительностью более 3 недель. В анамнезе также могут быть неэффективные попытки терапии антибиотиками [27, 29].

Беременным женщинам с симптомами и признаками туберкулеза следует провести кожную туберкулиновую пробу.С тех пор это было признано безопасным при беременности [21, 30]. Споры, однако, ведутся о чувствительности туберкулиновой пробы во время беременности. Более ранние сообщения предполагали снижение чувствительности к туберкулину во время беременности [31], в то время как недавние исследования не выявили существенных различий в популяции беременных и небеременных [27, 32–35].

Два типа туберкулиновых кожных проб обсуждаются ниже.

8.1. Tine Test

В этом тесте используется инструмент с несколькими иглами, которые погружают в очищенную форму бактерий туберкулеза, называемую старым туберкулином (OT).Этими иглами прокалывают кожу и через 48–72 часа анализируют реакцию. Однако он больше не популярен, за исключением скрининга большого населения.

8.2. Реакция Манту

Вводится внутрикожная инъекция 0,1 мл очищенного белкового производного (5 туберкулиновых единиц) одной иглой, и кожная реакция анализируется через 48–72 часа, исходя из наибольшего диаметра образовавшихся уплотнений. Это более точный и воспроизводимый тест, чем тест Tines.

Ложноположительные результаты могут быть получены у лиц, ранее привитых вакциной БЦЖ, ранее леченных туберкулезом, а также у лиц с инфекцией, вызванной другими видами микобактерий. С другой стороны, ложноотрицательные результаты обычно возникают из-за нарушения иммунной системы и технических ошибок [36].

Рентгенограмма грудной клетки со свинцовым экраном брюшной полости может быть выполнена после туберкулиновой кожной пробы, хотя беременные женщины чаще испытывают задержку с получением рентгенограммы грудной клетки из-за беспокойства о здоровье плода [27].

Микроскопическое исследование мокроты или другого образца на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) остается краеугольным камнем лабораторной диагностики ТБ у беременных. Три образца мокроты должны быть представлены для мазка, посева и определения лекарственной чувствительности. Окрашивание КУМ также проводится с использованием методов Циля-Нильсена, флуоресцентного, аурамин-родамина и методов Киньюна [37]. Недавно для улучшения диагностики была внедрена светоизлучающая диодная (LED) флуоресцентная микроскопия [37]. Согласно отчету ВОЗ о глобальной борьбе с ТБ за 2009 г., процент новых выявленных случаев ТБ с положительным мазком колеблется от 56 до 68%.Таким образом, методы окрашивания могут быть недостаточными для диагностики ТБ, поскольку будут пропущены случаи с отрицательным мазком [37].

9. Культура

Традиционная культура на среде Левенштейна-Йенсена может занять 4–6 недель для получения результата. Однако это все еще может быть полезно в случаях диагностических сомнений и лечения подозрения на лекарственно-устойчивый туберкулез [38]. В настоящее время доступны новые диагностические инструменты для облегчения диагностики, в том числе жидкая культуральная среда Bactec, одобренная ВОЗ.Другие питательные среды, которые можно использовать, включают модифицированную среду Ловенштейна, среду Петраньяни, среду Комитета Трюдо, среду Пейзера, среду Дюбо-Миддлбрука, кровяной агар Таршиса, среду Миддлбрука 7-h4, Миддлбрука 7-H9 и среду Миддлбрука 7H-10 [38]. . Ликвидация и обеззараживание N-ацетил-L-цистеином в 1% растворе гидроксида натрия перед инокуляцией могут повысить чувствительность [38].

M.tuberculosis продуцирует ниацин и термочувствительную каталазу и не имеет пигмента.Следовательно, по этим признакам его можно отличить от других видов микобактерий. Другие включают снижение уровня нитратов и его чувствительность к изониазиду, что, однако, может быть ненадежным в случаях резистентности к изониазиду.

Молекулярный линейный зондовый анализ (LPA), а также использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) в настоящее время облегчают специфическую идентификацию туберкулезных бацилл [37].

10. Лечение туберкулеза

«Нелеченый туберкулез представляет гораздо большую опасность для беременной женщины и ее плода, чем лечение заболевания» [39].

Ведение туберкулеза у беременных представляет собой междисциплинарный подход, в котором команда состоит из акушера, специалистов по инфекционным заболеваниям, неонатологов, консультационного отделения и должностных лиц общественного здравоохранения.

Лечение достигается за счет использования короткого курса терапии под непосредственным наблюдением (DOTS). Эта терапия предполагает применение комбинированной терапии в течение не менее 6 мес, в зависимости от имеющейся комбинации противотуберкулезных средств. В эту комбинацию в обязательном порядке входят изониазид и рифампицин, поддерживаемые этамбутолом и пиразинамидом [40–44].

Для пациентов с лекарственно-чувствительным ТБ и хорошим соблюдением режима лечения эти схемы излечивают около 90% случаев ТБ. Лечение проводится амбулаторно, если не указано иное [37].

Использование этих противотуберкулезных препаратов первого ряда во время беременности признано безопасным для матери и ребенка Британским торакальным обществом, Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких и Всемирной организацией здравоохранения [16, 45].

10.1. Изониазид

Изониазид безопасен во время беременности даже в первом триместре, хотя может проникать через плаценту [11].Однако женщины должны находиться под наблюдением из-за возможности гепатотоксичности, вызванной изониазидом. Добавка пиридоксина рекомендуется всем беременным женщинам, принимающим изониазид в дозе 50 мг в день [39, 46].

10.2. Рифампицин

Также считается безопасным при беременности, хотя в неизвестной части случаев может быть повышенный риск геморрагических нарушений у новорожденных (некоторые специалисты назначают дополнительный прием витамина К (10 мг/день) в течение последних четырех месяцев беременности). до восьми недель беременности.), в то время как некоторые другие исследователи сообщали о возможности деформации конечностей, но ни одна из них не превышает того, что наблюдается у нормальной популяции.

10.3. Этамбутол

Ретробульбарный неврит, который может осложнить применение этого препарата у взрослых, вызвал опасения, что он может повлиять на офтальмологическое развитие при применении во время беременности, но это не было продемонстрировано при использовании стандартной дозы. Это было подтверждено и в экспериментальных исследованиях на некоторых абортусах [47].

10.4. Пиразинамид

Многие врачи долгое время избегали применения пиразинамида во время беременности из-за отсутствия адекватных данных о его тератогенности. В настоящее время его рекомендуют использовать многие международные организации, в том числе Международный союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (IUATLD), Британское торакальное общество, Американское торакальное общество, Всемирная организация здравоохранения, а также Пересмотренная национальная программа борьбы с туберкулезом Индии. Сообщений о серьезных нежелательных явлениях при применении этого препарата для лечения ТБ у беременных женщин нет, несмотря на то, что во многих странах он используется в рамках стандартной схемы лечения [48].

Его применение особенно показано женщинам с туберкулезным менингитом во время беременности, коинфекцией ВИЧ и подозрением на резистентность к изониазиду [49–52]. Тем не менее, младенцы, находящиеся на грудном вскармливании от матерей, получающих противотуберкулезную терапию, должны находиться под наблюдением на предмет желтухи, которая может свидетельствовать о лекарственном гепатите, а также болей в суставах, возникающих в результате лекарственной гиперурикемии.

10.5. Стрептомицин

Было доказано, что препарат обладает тератогенным действием на протяжении всей беременности. Это вызывает пороки развития плода и паралич восьмого нерва с нарушениями, варьирующимися от легкой потери слуха до двусторонней глухоты.Многие центры выступают против использования этого препарата при беременности [49, 53, 54].

11. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью у беременных (МЛУ-ТБ)

Беременные женщины с МЛУ-ТБ имеют менее благоприятный прогноз [55]. Иногда им может потребоваться лечение препаратами второго ряда, включая циклосерин, офлоксацин, амикацин, канамицин, капреомицин и этионамид. К сожалению, безопасность этих препаратов при беременности не установлена ​​[49].

Парааминосалициловая кислота использовалась в качестве комбинированной терапии с изониазидом во время беременности в прошлом без каких-либо значительных тератогенных побочных эффектов, хотя побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта матери могут быть выражены.

Этионамид связан с задержкой роста, аномалиями центральной нервной системы и скелета в исследованиях на животных с участием крыс и кроликов [56, 57]. Исследования на людях также продемонстрировали увеличение дефектов центральной нервной системы после его использования на ранних сроках беременности [58]. Поэтому его использование во время беременности не рекомендуется.

Терапевтический аборт был предложен в качестве варианта лечения для этих женщин [59], поскольку МЛУ-ТБ представляет больший риск для женщины и общества в целом.Другой вариант — по возможности отложить начало лечения до второго триместра [10]. Тем не менее, индивидуальный режим лечения (ITR) с использованием различных комбинаций противотуберкулезных препаратов 2-го ряда, основанный на профиле их чувствительности, был, однако, опробован у некоторых беременных женщин без неблагоприятного акушерского исхода [60].

Ожидается, что прогноз для этих пациентов улучшится по мере увеличения опыта и знаний в лечении этого состояния.

12. Лечение туберкулеза у кормящих женщин

Грудное вскармливание – это самый дешевый и самый здоровый способ кормления ребенка.Поэтому окончательное решение о грудном вскармливании должно приниматься при необходимом участии неонатологов, акушеров и фармакологов . Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы женщины с туберкулезом, которые лечились надлежащим образом в течение двух недель или более и которые не считаются заразными, могли кормить грудью [61], в то время как RNTCP рекомендует грудное вскармливание новорожденных независимо от туберкулезного статуса матери [62]. ].

Противотуберкулезные препараты выделяются с грудным молоком, но в меньшей дозе по сравнению с терапевтической дозой для грудных детей.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, могут получать до 20% терапевтической дозы изониазида для младенцев, в то время как другие противотуберкулезные препараты выводятся из организма в меньшей степени. О токсичности этой небольшой концентрации в грудном молоке не сообщалось [49]. Однако следует проявлять осторожность, поскольку доза грудного молока может способствовать развитию аномально высоких уровней в плазме у новорожденных, получающих противотуберкулезные препараты . Чтобы свести к минимуму эту возможность, мать может принимать лекарства сразу после кормления и заменять бутылочку для следующего кормления.Затем она может вернуться к своему обычному режиму кормления [49, 63].

Дефицит пиридоксина может вызывать судороги у новорожденных. Поэтому детям грудного возраста, принимающим изониазид или мать которых принимает препарат, следует дополнительно вводить пиридоксин.

Грудное вскармливание может быть обескуражено у женщин, которые еще не начали лечение во время родов, и у тех, кто все еще активно выделяет бациллы во время кашля. Его также можно не рекомендовать как часть профилактики передачи инфекции от матери ребенку при коинфекции ВИЧ и у женщин с туберкулезом млечных протоков или желез.

При отсутствии признаков врожденного туберкулеза прием изониазида (10 мг/кг/день) следует начинать с рождения и продолжать в течение шести месяцев. Клинические или рентгенологические признаки активного туберкулеза и положительная туберкулиновая кожная проба являются показаниями к проведению полного курса противотуберкулезного лечения. Туберкулиновый кожный тест и рентгенографию грудной клетки проводят в 6 недель, 12 недель и 6 месяцев. Ребенка вакцинируют БЦЖ в 6 месяцев, если эти тесты отрицательные. Однако ребенка переводят на многокомпонентную лекарственную терапию, если какой-либо из этих тестов становится положительным в течение периода наблюдения.

13. Коинфекция ВИЧ и туберкулеза во время беременности

ВИЧ и туберкулез неразрывно связаны. Их воздействие еще более губительно во время беременности, когда они могут вносить значительный вклад в материнскую заболеваемость и смертность. Более 50% случаев материнской смертности у матерей с туберкулезом во время беременности связано с коинфекцией ВИЧ [64]. Кроме того, лечение осложняется проблемами соблюдения режима лечения, полипрагмазией и перекрывающимися профилями побочных эффектов противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов [65–67].

Основное беспокойство вызывает взаимодействие между рифамицинами и противотуберкулезными препаратами. Субоптимальные результаты терапевтических испытаний без рифамицина сделали использование препарата обязательным, даже при наличии лекарственных взаимодействий [68, 69].

Спектр антиретровирусных препаратов, доступных для применения во время беременности, ограничен. Эфавиренз противопоказан до тринадцатой недели гестации, при этом риск токсичности от применения диданозина и ставудина значительно повышается при беременности.Рифампицин может вызывать снижение концентрации эфавиренца в сыворотке крови, однако увеличение дозы эфавиренца не приводит к каким-либо значимым результатам [70].

Невирапин, являющийся альтернативой эфавиренцу, также в некоторой степени взаимодействует с рифампицином. Рифампицин может привести к снижению концентрации невирапина в сыворотке крови на целых 50%. Чтобы обойти эту проблему, можно использовать рифабутин, другой рифамицин, столь же эффективный, как рифампицин, при лечении туберкулеза, так как препарат оказывает меньшее влияние на систему CYP3A, которая метаболизирует невирапин [71].

Как правило, существует недостаток исследований и данных о том, как беременность может повлиять на вышеупомянутые взаимодействия. Поэтому осторожность имеет большое значение при лечении беременных женщин с этим жестоким дуэтом.

14. Профилактика туберкулеза

Вакцина БЦЖ была включена в национальную политику иммунизации многих стран, особенно стран с высоким бременем болезни, тем самым обеспечивая активный иммунитет с детства. Неиммунные женщины, путешествующие в страны, эндемичные по туберкулезу, также должны быть вакцинированы.Однако следует отметить, что вакцина противопоказана при беременности [72].

Предупреждение, однако, выходит за рамки этого, так как это, по сути, болезнь бедности. Таким образом, улучшение условий содержания поощряется хорошей вентиляцией, при этом следует избегать перенаселенности. Улучшение нутритивного статуса является еще одним важным аспектом профилактики.

Беременные женщины, живущие с ВИЧ, подвержены повышенному риску заболевания туберкулезом, что может отрицательно сказаться на материнских и перинатальных исходах [73].Только в 2009 г. коинфекция была диагностирована у 1,1 млн человек [2]. Таким образом, первичная профилактика ВИЧ/СПИДа является еще одним важным шагом в профилактике туберкулеза во время беременности. Скрининг всех беременных, живущих с ВИЧ, на активный туберкулез рекомендуется даже при отсутствии явных клинических признаков заболевания.

Профилактическая терапия изониазидом (ИПТ) является еще одним нововведением Всемирной организации здравоохранения, направленным на снижение инфицирования ВИЧ-позитивных беременных женщин на основе фактических данных и опыта, и был сделан вывод о том, что беременность не должна быть противопоказанием для проведения ПЛИ.Тем не менее, для принятия решений, таких как оптимальное время для проведения ПТИ беременным женщинам, требуется индивидуализация пациента и рациональное клиническое суждение [73].

Наиболее важно, обязательства правительств высоки ободрены так, что Всемирная организация здравоохранения и все другие международные органы, котор включили в воевать туберкулез могут преуспеть в гонять этого изверга из всех общин.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *