Содержание

Публикации в СМИ

Синдром Лайелла — тяжёлое заболевание, сопровождающееся буллёзным поражением кожи и слизистых оболочек с отслойкой эпидермиса или пласта эпителиальных клеток, часто обусловленное применением ЛС. Статистические данные. 0, 3% всех случаев лекарственной аллергии.

Этиология в большинстве случаев неизвестна, часто (в 30–50%) связана с приёмом ЛС (сульфаниламидов, антибиотиков, НПВС и др.).

Патогенез неясен. В случаях, связанных с приёмом ЛС, предполагают участие аллергических механизмов (III и IV типы аллергических реакций), где препарат вероятно играет роль гаптена, фиксирующегося к белкам клеток кожи. Некоторые исследователи рассматривают синдром Лайелла как наиболее тяжёлое проявление многоформной эритемы.

Клинические проявления • Острое начало с подъёмом температуры до 39–40 °C • Появление эритематозных пятен на коже и слизистых оболочках (эритематозная стадия), в течение 2–3 дней превращающихся в дряблые тонкостенные пузыри неправильной формы (буллёзная стадия) со склонностью к слиянию, легко разрывающихся с эрозированием обширных поверхностей (десквамационная стадия).

В разгар болезни поражённая поверхность напоминает ожог кипятком II–III степеней • Положительные симптомы Никольского (отслойка эпидермиса) и Асбо–Ганзена (при надавливании на пузырь увеличивается его размер вследствие отслойки эпидермиса по периферии пузыря под действием повышенного давления его содержимого) • Поражение слизистой оболочки полости рта, начинающегося с афтозного и развивающегося до некротическо-язвенного стоматита • Поражение половых органов (вагинит, баланопостит) • Геморрагический (с переходом в язвенно-некротический) конъюнктивит — наиболее раннее проявление заболевания • Выраженная общая симптоматика с нарастающей интоксикацией, вызванной потерей жидкости и белка через поражённые эрозированные поверхности, нарушением водно-солевого баланса, развитием инфекционных поражений (часто пневмоний, вторичного инфицирования кожи), кровотечением из ЖКТ вплоть до летального исхода.

Дифференциальную диагностику проводят со стафилококковым синдромом «обожжённой» кожи.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Больные подлежат обязательной госпитализации в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии • Больных ведут как ожоговых (желательна «ожоговая палатка») в максимально стерильных условиях, чтобы не допустить экзогенного инфицирования • Применяемые до развития синдрома ЛС подлежат немедленной отмене.

Лекарственная терапия

• Местное лечение •• Вскрытие пузырей не рекомендовано •• Орошение эрозий глюкокортикоидными аэрозолями (окситетрациклин+гидрокортизон, оксициклозоль и др.) •• Смазывание эрозий водными р-рами аналиновых красителей; на мокнущие эрозии назначают примочки с дезинфицирующими средствами (1–2% р-р борной кислоты, р-ра Кастеллани) •• Применяют кремы, масляные болтушки, ксероформную, солкосериловую мази, мази с ГК (бетаметазон+салициловая кислота, метилпреднизолона ацепонат) •• При поражении слизистой оболочки полости рта показаны вяжущие, дезинфицирующие р-ры: настой ромашки, р-р борной кислоты, буры, калия перманганата для полосканий.

Также применяют водные р-ры анилиновых красителей, р-р буры в глицирине, яичный белок •• При поражении глаз используют цинковые или гидрокортизоновые капли.

• Системная терапия •• ГК: предпочтительно в/в метилпреднизолон от 0,25–0,5 г/сут до 1 г/сут в наиболее тяжёлых случаях в течение первых 5–7 дней с последующим снижением дозы •• Дезинтоксикационная и регидратационная терапияю •• С целью поддержания водного, электролитного и белкового баланса — инфузии до 2 л жидкости в сутки: реополиглюкин или гемодез, плазму и/или альбумин, изотонический р-р натрия хлорида, 10% р-р хлорида кальция, р-р Рингера •• При гипокалиемии применяют ингибиторы протеаз (апротинин) •• Системное назначение антибиотиков показано при вторичном инфицировании под контролем чувствительности к ним микрофлоры.

Прогноз неблагоприятный при сверхостром течении, позднем начале активных терапевтических мероприятий, а также присоединении вторичной инфекции. Летальность может достигать 30–60%.

Осложнения • Слепота при глубоких поражениях конъюнктивы • Конъюнктивит и светобоязнь в течение нескольких месяцев.

Синоним. Токсический эпидермальный некролиз.

МКБ-10 • L51.2 Токсический эпидермальный некролиз [Лайелла]

Врачи больницы им. Г.Н. Сперанского вернули кожу девочке с редким синдромом Лайелла

Бригада реаниматологов и хирургов детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения Москвы спасла от неминуемой гибели 13-летнюю девочку с редким синдромом Лайелла, при котором кожа сходит с тела чулком, вызывая массивные и обильные кровотечения слизистой. По статистике, в 90% случаев пациенты от такой тяжелой болезни умирают, либо полностью теряют зрение.

Родители ребенка рассказали, что за последний год девочка сидела на строгой диете и сбросила 20 кг. При росте 167 см подросток стала весить около 40 кг. В городе на юге России, где жила семья девочки, обеспокоенные родители нашли частную клинику, в которой помогают пациентам с расстройством пищевого поведения. Девочка попала туда в мае 2018 года с диагнозом нервная анорексия. Ребенку назначили терапию, спустя три недели девочка вдруг начала кашлять, на теле появилась сыпь. Ее лечили от ОРВИ, скарлатины, пузырчатки, но ей становилось только хуже.

В июне, когда кожа начала буквально пластами слезать с тела ребенка, девочку госпитализировали в Москву с диагнозом: синдром Лайелла – токсический эпидермальный некролиз на площади 98% поверхности тела. На самых ранних этапах сложно диагностировать крайне редкий синдром Лайелла – тяжелейшую аллергическую реакцию на лекарственные препараты, а в некоторых случаях даже на продукты питания. Как было установлено, такую реакцию организма вызвал один из лекарственных препаратов, который назначили девочке в частной клинике.

Девочка поступила детскую больницу №9 им. Г.Н. Сперанского в крайне тяжелом состоянии, в том числе с серьезными осложнениями, которые вызвал синдром Лайелла: сепсис, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, коагулопатия потребления, двухсторонняя пневмония, геморрагический гастрит, дуоденит. Любое касание вызывало массивное обильное кровотечение из носа, изо рта, с языка, десен, пищевода, желудка. Температура тела опускалась до 29 градусов, отказывали почки. За жизнь и здоровье девочки боролись реаниматологи, хирурги, офтальмологи, урологи. Подростка согревали на специальной кровати, подбирали перевязочные материалы для восстановления кожного покрова, чистили кровь с помощью ультрагемофильтрации. Назначили антибактериальную, антигистаминную, противовоспалительную терапии. Была проделана колоссальная и трудоемкая работа. И через три недели она ознаменовалась победой – девочку перевели из реанимации в отделение с восстановленным кожным покровом, отсутствием кровотечений.

На сегодняшний день у девочки анализы здорового человека и она уверенно идет на поправку. Она забыла о диетах и с удовольствием ест любимый шоколад.

К какому врачу идти при синдроме лайелла на DocDoc.ru

Дерматологи Москвы — отзывы

Все было хорошо. Станислав Евгеньевич дал мне указания, которые необходимо делать. Я пойду повторно.

Сергей

Когда я пришла доктор 20 минут пыталась выяснить проблему. У меня была эта проблема несколько лет назад, и я знаю практически что у меня, хотела что бы доктор дала рекомендации и прописала лечение. Доктор внушала мне что у меня от химических средств, я приводила доводы что этого не может быть, в итоге она просто поставила диагноз что это из-за шеллака, осмотрела и прописала мазь. Мне не понравилась компетентность врача. Этот приём не стоит 2000, я не довольна.

Анна

Доктор приятный в общении профессионал, который знает своё дело. Он осмотрел меня, дал рекомендации и по результатам анализов назначил курс лечения.

Алексей

Компетентная и неравнодушная к пациентам врач. Она все подробно рассказала о проблемах, связанные с высыпанием на лице. Объяснила от чего они могут быть, дала рекомендации, чтобы все прошло и 100% ответила на вопросы. Я действую пока в этом направлении.

София

Внимательный и доброжелательный врач. Татьяна Борисовна дала мне рекомендации. Я доволен!

Игорь

Я сама медицинский работник, понимаю специфику работы. Мне понравилось, что доктор не болтун, все нормально объяснил, меня все устроило, сразу назначил лечение, в этот же день я капельницу получила. Три капельницы я прокапала в клинике, сейчас прокапываю остальные по его рекомендации. Мне понравилась клиника, все очень вежливые, обходительные, все вовремя, без опозданий, все слажено работают.

Мария

Роман Сергеевич общался стандартно как полагается врачу. На приёме доктор провёл манипуляцию по удалению бородавки азотом. Качеством проведённой услуги остались довольны.

Светлана

Я минут десять находился у врача. Внимательная врач, свою работу знает. Я спросил её, она конкретно мне всё ответила и взяла анализы, мне больше ничего не нужно было. Никаких претензий к врачу нет.

Александр

Очень вежливая и приятная врач. Мне понравилось ее внимание ко мне. Я надеюсь, что она профессионал! Доктор взяла анализы и сейчас все в процессе. Я думаю, что доктор поставила верный диагноз.

Елена

Обходительный, милый и очень компетентный врач. Я пойду еще к этому доктору по результатам анализов.

Мария

Показать 10 отзывов из 27518

Синдром Лайелла: случай из практики


Журнал «Медицинский совет» №6 2018




DOI: https://doi. org/10.21518/2079-701X-2018-6-180-182

И. В. Сергеева, к.м.н. И. В. Демко, В. А. Трофименко, д.м.н., профессор, И.В. Михайлусев, Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России 

В данной статье представлен клинический случай синдрома Лайелла у больного 35 лет, который находился на стационарном лечении в инфекционном отделении. Приведенный пример обосновывает необходимость повышенной настороженности у врачей-инфекционистов и врачей общей практики при толковании клинических симптомов болезни.

Layella syndrome: case of practice

I.V. Sergeeva, PhD in medicine, I.V. Demko, MD, Prof., V.A. Trofimenko, I.V. Mikhaylusev, Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky

This article presents the clinical case of Lyell’s syndrome in a 35-year-old patient who was hospitalized in an infectious disease department. This example justifies the need for increased alertness to infectious disease doctors and general practitioners in interpreting clinical symptoms of the disease.


Загрузить файл


Список литературы

1. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение: пер. с англ. Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина (гл. ред.), чл.-корр. РАМН И.С. Гущина (отв. ред.), Э.Г. Улумбекова (отв. ред.), Р.С. Фассахова (отв. ред). М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000, с. 691.

2. Дюбкова Т.П., Жерносек В.Ф. Поражение слизистой оболочки рта при синдроме Стивенса — Джонсона — токсическом эпидермальном некролизе у детей. Современная стоматология, 2007, 4: 10-14.

3. Николаева С.С., Реут Ю.А., Овчаренко Е.Я., Черкашина А.Л. Случай успешного лечения синдрома Лайелла. Сибирский медицинский журнал, 2009, 2: 103-105.

4. Pereira FA, Mudgil AV, Rosmarin DM. Toxic epidermal necrolysis. J. Am. Acad. Dermatol., 2007, 56(2): 181-200.

Описание клинического случая синдрома Лайелла у ребенка — Acta Medica Eurasica

Полный текст статьи

УДК: 616-036; 616-097
ББК: 52.7

Луткова Т.С., Карзакова Л.М., Ухтерова Н.Д., Журавлёва Н.В., Андреева Н.П., Кудряшов С.И., Павлова З.И.

Описание клинического случая синдрома Лайелла у ребенка

Ключевые слова: токсический эпидермальный некролиз, синдром Лайелла, лекарственная болезнь

Токсический эпидермальный некролиз – вариант аллергического заболевания, потенциально опасного для жизни расстройствами, характеризующимися широко распространенным эпидермальным некролизом, эрозией слизистых оболочек и тяжелыми системными симптомами. Вопросы эпидемиологии, особенностей клинического течения токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла) у детей освещены недостаточно полно в отечественной и мировой литературе. Известно, что у детей данное заболевание чаще развивается на фоне инфекционного процесса, ассоциированного в преобладающем числе случаев с таким инфекционным патогенном, как St. aureus. В статье приводится собственное клиническое описание синдрома Лайелла у ребенка, причиной которого явился часто используемый в педиатрической практике препарат – Актовегин. Представлен анализ проведенной терапии с момента поступления в лечебное учреждение, обеспечившей благоприятный исход – полное выздоровление ребенка. Описание данного клинического случая подтверждают известные данные литературы о длительности срока стационарного лечения, необходимости использования различных групп дорогостоящих препаратов в лечении больных синдромом Лайелла.

Литература
  1. Григорьев Д. В. Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса–Джонсона и синдром Лайелла – современная трактовка проблемы // Русский медицинский журнал. 2013. № 22. С. 1073–1083.
  2. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Синдром Стивенса – Джонсона – токсический эпидермальный некролиз у детей. Часть 1. Определение, этиология, патогенез, клинические проявления, системное лечение // Педиатрическая фармакология. 2011. № 1. С. 30–38.
  3. Ильина Н.И., Латышева Т.В., Мясникова Т.Н., Лусс Л.В., Курбачева О.М., Ерохина С.М. Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей (Часть 1) // Российский аллергологический журнал. 2013. № 5. С. 27–40.
  4. Харченко Г.А., Кимирилова О.Г. Синдром Лайелла у детей – клинические проявления, лечение // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2019. Т. 64, №  С. 99–102.
  5. Barvaliya M., Sanmukhani J., Patel T. et al. Drug-induced Stevens – Johnson syndrome (SJS), toxic epidermal necrolysis (TEN), and SJS-TEN overlap: a multicentric retrospective study. Postgrad. Med., 2011, vol. 57, no. 2, pp. 115–119.
  6. Biswal S., Sahoo S.S. Paracetamol induced Stevens-Johnson syndrome-toxic epidermal necrolysis overlap syndrome. J. Dermatol, 2014, vol. 53, pp.1042−1044.
  7. Downey A., Jackson C., Harun N., Cooper A. Toxic epidermal necrolysis: Review of pathogenesis and management. Journal of the American Academy of Dermatology. 2012, vol. 66, no. 6, pp. 995–1003.
  8. Fakoya AOJ., Omenyi P., Anthony P. et al. Stevens – Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis; Extensive Review of Reports of Drug-Induced Etiologies, and Possible Therapeutic Modalities. Open Access Maced. Med. Sci., 2018, vol. 6, no 4, pp. 730–738.
  9. Ferrándiz-Pulido C, García-Fernández D, Domínguez-Sampedro P. et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: a review of the experience with paediatric patients in a University Hospital. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2011, vol. 25, pp.1153–1159.
  10. Forman R., Koren G., Shear N.H. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: a review of 10 years’ experience. Drug Saf., 2002, vol. 25, 965–972.
  11. Horna Strand A., Rubertsson S., Huss F., Mani M. Epidermal exfoliation of over 95% after a burn in an 18-month-old boy: Case report and review of the literature. Burns, 2016, vol. 42, no 2, pp. e18–
  12. Hsu D.Y., Brieva J., Silverberg N.B. et al. Pediatric Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in the United States. Am. Acad. Dermatol., 2017, vol. 76, no 5, pp. 811–817.e4.
  13. Hsu D.Y., Brieva J., Silverberg N.B., Silverberg J.I. Morbidity and mortality of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in United States Adults.The Journal of investigative dermatology, 2016, vol.136, pp. 1387–1397.
  14. Lerch M. , Mainetti C., Terziroli Beretta-Piccoli B., Harr T. Current Perspectives on Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. Rev. Allergy Immunol., 2018, vol. 54, no 1, pp. 147–176.
  15. Lipový B., Holoubek J., Hanslianová M. et al. Toxic epidermal necrolysis data from the CELESTE multinational registry. Part I. Epidemiology and general microbiological characteristics, 2018, vol. 44, no 6, pp. 1551–1560.
  16. Roujeau J.C., Kelly J.P., Naldi L. et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. Engl. J. Med., 1995, vol. 333, pp. 1600−1607.
  17. Schwartz R.A., McDonough P.H., Lee B.W. Toxic epidermal necrolysis: Part I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis. J. Am. Acad. Dermatol., 2013, vol. 69, no 173, pp. e1−13.
  18. Viard-Leveugle I., Gaide O., Jankovic D. et al. TNF-α and IFN-γ are potential inducers of Fas-mediated keratinocyte apoptosis through activation of inducible nitric oxide synthase in toxic epidermal necrolysis. Invest. Dermatol., 2013, vol. 133, pp. 489−498.
Сведения об авторах
Луткова Татьяна Сергеевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2368-5084)
Карзакова Луиза Михайловна
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5899-6352)
Ухтерова Надежда Димитриевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (55dd@mail. ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1808-6845)
Журавлёва Надежда Владимировна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6470-7724)
Андреева Наталия Петровна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и детской хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]; )
Кудряшов Сергей Игоревич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]; ORCID: https://orcid. org/0000-0003-2277-9425)
Павлова Зинаида Ильинична
врач клинической лабораторной диагностики, Центральная городская больница, Россия, Чебоксары ([email protected]; )
Ссылка на статью

Луткова Т.С., Карзакова Л.М., Ухтерова Н.Д., Журавлёва Н.В., Андреева Н.П., Кудряшов С.И., Павлова З.И. Описание клинического случая синдрома Лайелла у ребенка [Электронный ресурс] // Acta medica Eurasica. – 2019. – №3. – С. 15-23. – URL: http://acta-medica-eurasica.ru/single/2019/3/3/.

(PDF) Layella syndrome: case of practice

182 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №6, 2018

ДИССЕРТАНТ

В анализе крови от 25.10.2017 г.:

Hb – 141 г/л, эритроциты – 4,54 х

1012/л, тромбоциты – 228 х 109/л,

лейкоциты– 5,2 х 109/л, миелоциты–

1%, п/я– 9%, с/я– 49%, лимфоциты–

24%, моноциты – 13%, плазматиче-

ские клетки – 4%, СОЭ – 4 мм/ч.

Биохимический анализ крови от

25.10.2017 г.: общий билирубин –

13,8 мкмоль/л, АЛТ– 27,5 Ед/л, АСТ–

29,3 Ед/л, мочевина – 7,4 ммоль/л,

креатинин – 105,3 мкмоль/л, общий

белок– 60 г/л, Na– 132 ммоль/л, K–

4,5 ммоль/л. Коагулологическое

исследование: ПТИ– 108%, МНО – 1,08, фибриноген –

1,36 г/л.

26–27.10.2017 г. состояние больного стабилизирова-

лось: состояние средней степени тяжести, температура

тела– 36,7 °С в течение 3-х дней. Появление новых булл

нивелировано, существовавшие ранее буллы самостоя-

тельно вскрылись с образованием эрозированной

поверхности, с признаками краевой эпителизации, в зеве

остались единичные эрозии без наложений.

За весь период стационарного лечения неоднократно

были проведены бактериологическое исследование

содержимого булл и посев крови на стерильность с отри-

цательным результатом.

27.10.2017 г. в связи с установлением непрофильного

для инфекционного отделения диагноза было принято

решение о переводе больного в аллергологическое отде-

ление КГБУЗ ККБ.

В заключение мы хотим отметить следующее: син-

дром Лайелла является тяжелым, жизнеугрожающим

осложнением лекарственной терапии. Сложность веде-

ния таких пациентов обусловлена необходимостью соз-

дания специальных условий ухода, назначения своевре-

менной и квалифицированной терапии.

Врачам всех специальностей стоит помнить, что

многие лекарственные препараты, которые применяют-

ся в настоящее время, могут вызывать не только анафи-

лактический шок, но и токсический эпидермальный

некролиз.

Также мы хотим обратить внимание врачей на необхо-

димость тщательного сбора эпидемиологического анамне-

за, комплексной оценки преморбидного фона, клиниче-

ского статуса (начальные проявления буллезной токсико-

дермии на фоне лихорадки), тяжести состояния, данных

лабораторного обследования, что позволит квалифициро-

ванно оценить состояние больных и назначить эффектив-

ную терапию, своевременность которой может спасти

жизнь больного. Кроме этого, врачи различных специаль-

ностей должны информировать своих пациентов о необ-

ходимости незамедлительной отмены лекарственных пре-

паратов при первых признаках аллергии.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии

конфликта интересов в ходе написания данной статьи.

Рисунок 3. Больной Ч., 5-й день стационарного лечения

Высыпания на коже области предплечья со сформированными эрозиями

(указаны стрелками)

ЛИТЕРАТУРА

1. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А.

Аллергические болезни: диагностика и лече-

ние: пер. с англ. Под ред. акад. РАМН А.Г.

Чучалина (гл. ред.), чл.-корр. РАМН И.С.

Гущина (отв. ред.), Э.Г. Улумбекова (отв. ред.),

Р.С. Фассахова (отв. ред). М.: ГЭОТАР-

Медицина, 2000, с. 691. /Patterson R,

Grammer LK, Greenberger PA. Allergic diseas-

es: diagnosis and management: translation

from English. Edited by Acad. of RAMS

Chuchalina AG (Chief Editor), Corr. Member of

RAS Gushchina IS (Editor in charge),

Ulumbekova E. (Editor-in-charge), Fassakhova

RS (Editor-in-charge). Moscow: GEOTAR-

Medicine, 2000, p. 691.

2. Дюбкова Т.П., Жерносек В.Ф. Поражение сли-

зистой оболочки рта при синдроме Стивенса

– Джонсона – токсическом эпидермальном

некролизе у детей. Современная стоматоло-

гия, 2007, 4: 10-14. Dubkova TP, Zhernosek VF.

The oral mucous membranelesions in the

Stevens-Johnson syndrome — toxic epidermal

necrolysis in children. Sovremennaya

Stomatologiya, 2007, 4: 10-14.

3. Николаева С.С., Реут Ю.А., Овчаренко Е.Я.,

Черкашина А.Л. Случай успешного лечения

синдрома Лайелла. Сибирский медицинский

журнал, 2009, 2: 103-105. /Nikolaeva SS, Reut

YuA, Ovcharenko EYa, Cherkashina AL. The case

of successful treatment of Lyell’s syndrome.

Sibirsky Meditsinsky Zhurnal, 2009, 2: 103-105.

4. Pereira FA, Mudgil AV, Rosmarin DM. Toxic epi-

dermal necrolysis. J. Am. Acad. Dermatol., 2007,

56(2): 181-200.

На высоте развития клиническая картина

синдрома Лайелла напоминает ожог 2 степени.

Смертность при синдроме Лайелла составляет

от 25% до 75%. Прогноз зависит от ранней

диагностики и правильного комплексного

лечения

Дермальный синдром в аллергологической клинике

В последнее время особая роль в развитии дермальных синдромов отводится иммунной системе самой кожи (SIS; skin immune system), которая состоит из врожденного и приобретенного (адаптивного) компонентов и до определенного периода работает автономно от системного иммунитета [1, 2]. Кожа, самый большой орган человеческого тела, выступает в качестве барьера для проникновения в организм чужеродных субстанций, располагает большим количеством субпопуляций Т-лимфоцитов, так называемая лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей (SALT; skin associated lymphoid tissue) [8, 14]; дендритных клеток Лангерганса, мастоцитов, эозинофилов, фагоцитов, Е-киллеров, гуморальных факторов врожденного иммунитета [1].

В коже, подобно тимусу, происходит созревание некоторых типов иммунных клеток. Верхние слои дермы содержат скопления тучных клеток вокруг кровеносных сосудов. На поверхности мастоцитов располагаются рецепторы, с которыми связывается Fc-фрагмент IgE, при этом происходит дегрануляция мастоцитов и высвобождение активных компонентов в окружающие ткани, развивается реакция гиперчувствительности немедленного типа, мощная защитная реакция организма, нарушение сосудисто-тканевой проницаемости, отек, гиперемия, зуд, боль. При дегрануляции высвобождаются гистамин, гепарин, эозинофильный хемотаксический фактор, триптазы, химазы, простагландины, лейкотриены. Классическим примером кожной реакции гиперчувствительности немедленного типа являются истинно аллергические крапивница и ангионевротический отек с участием механизма IgE-опосредованной дегрануляции мастоцитов и псевдоаллергическая форма с участием тех же медиаторов, без участия иммунологических механизмов. В последнем случае дегрануляция мастоцитов вызывается так называемыми либераторами гистамина.

Хроническая крапивница имеет аутоиммунную природу, в основе которой лежит образование IgG-ауто­антител, направленных против рецепторов к Fc-фрагменту IgE на мастоцитах. Связывание IgG-аутоантител с этими рецепторами приводит к дегрануляции мастоцитов. При хронической крапивнице в 20-30% случаев развивается уртикарный васкулит, в основе которого лежит образование иммунных комплексов в сосудах кожи с участием IgM, полиморф­ноядерных лейкоцитов и комплемента [7].

Дефекты функционирования тучных клеток способствуют развитию глистных инвазий, атопического дерматита, васкулита, генерализованных кожных инфекций. Иммунные и аллергические реакции участвуют в патогенезе большинства поражений кожи. Известны поражения кожи при первичных (врожденных) иммунодефицитах (синдромы Луи–Бар, Вискотта–Олдрича, Джоба, Брутона) [15]. Патологические изменения иммунной системы кожи проявляются склонностью к развитию инфекционных, аллергических, аутоиммунных и опухолевых заболеваний. Описаны васкулиты кожи, развитие которых связывают с фокальной инфекцией (грибы, дрожжи, вирусы, стрептококки и др. ), медикаментозной аллергией; отмечается, что этиология васкулитов зачастую остается неуточненной [10].

К так называемым аллергодерматозам относятся аллергические дерматиты, токсикоаллергические поражения кожи (токсикодермии), экзема, атопический дерматит, крапивница [2]. В большинстве случаев в аллергологическое отделение госпитализируются пациенты с различными дермальными синдромами (токсикодермии, синдромы Лайелла, Стивенса–Джонсона, аллергические дерматиты, многоформная эксудативная эритема, дермальные васкулиты), если появление изменений на коже и слизистых оболочках связывают с развитием медикаментозной аллергии.

Токсикодермия (токсидермия) – остро развивающийся диссеминированный токсикоаллергический дерматит, причиной которого служит аллерген, введенный внутрь организма, чаще всего лекарственной природы (антибиотики, сульфаниламиды, витамины группы В и др.), пищевые аллергены, а также кобальт, никель, хром. Характерен полиморфизм высыпаний: папулы, уртикарии, эритема, пузырьки, пузыри, эрозии, корки. Тяжелой буллезной формой токсикодермии является токсико-аллергический эпидермальный некролиз (ТЭН; синдром Лайелла) [4, 16], в основе которого – аллергические реакции гиперчувствительности III и IV типа, наиболее часто вызываемые сочетанием лекарственных, инфекционных, токсических агентов [15].

Активированные лимфоциты и макрофаги оказывают цитотоксическое действие на кератиноциты, экспрессирующие антиген, что приводит к эпидермолизу, образованию пузырей, которые легко вскрываются, образуя сплошную раневую поверхность («ошпаренная кожа»), напоминающую ожог II степени. Симптом Никольского положительный. Пузыри образуются также на слизистых оболочках полости рта, пищевода, пищеварительного тракта, органов дыхания. Заболевание характеризуется стремительным развитием, пиретической лихорадкой, интоксикацией, появлением четко очерченных эритематозных непальпируемых элементов высыпаний с темными краями, отслойкой эпидермиса, спонтанной или при трении, занимающей более 30% поверхности кожи, преимущественно на лице, туловище; инфекционными осложнениями, острой почечной недостаточностью, высокой летальностью (до 30%).

Синдром Стивенса–Джонсона считается «малой формой» ТЭН, высыпания локализуются не только на лице, туловище, слизистых оболочках, но и на ладонях, подошвах, тыле кистей. Имеются мишеневидные элементы, состоящие из двух зон (в центре – пузырь либо корка, по периферии – эритема). Отслойка эпидермиса занимает менее 10% кожи. Симптом Никольского отрицательный [3, 5].

Мишеневидные элементы образуются также при многоформной эксудативной эритеме (МЭЭ), однако, в отличие от ТЭН, они состоят из 3 отчетливых зон: центральная – содержит пузырь или корку, затем – кольцевидный отек и зона гиперемии. Высыпания локализуются на лице, конечностях, локтях, коленях, в области кистей, запястий, слизистых оболочек (при «большой форме»), кожа туловища не поражается. Отмечаются также красные узелки, зуд, жжение. Продромальный период составляет до 24 ч, максимум высыпаний – через 72 ч, продолжительность высыпаний – до 2 нед. Пласты эпидермального некролиза отсутствуют, симптом Никольского отрицательный.

Это острое заболевание, которое связывают с иммунными реакциями, направленными на кожу в условиях инфекции (герпес I и II типов, микоплазма, гистоплазма и др.) у предрасположенных лиц. Характерны рецидивы 1-2 раза в год. У подавляющего большинства больных МЭЭ можно отличить от ТЭН на основании типа поражений и их распределения [4]. Иногда возникают сложности при дифференциальной диагностике МЭЭ и крапивницы, в таких случаях необходимо использовать критерии Brise: при крапивнице в центре – нормальная кожа, новые высыпания появляются ежедневно в течение нескольких дней, недель, сопровождаются отеком лица, кистей, стоп [3].

При дифференциальной диагностике следует учитывать ауто­иммунные поражения кожи, для которых характерно образование пузыря как первичного морфологического элемента высыпаний, так называемые буллезные дерматозы. В эту группу входят истинная, акантолитическая пузырчатка, пемфигус (вульгарная, вегетирующая, листовидная, или эксфолиативная), буллезный пемфигоид Левера, герпетиформный дерматоз Дюринга, наследственные формы (доброкачественный дерматоз Гужеро–Хейли–Хейли) [12].

Патогенез истинной пузырчатки связан с образованием аутоантител IgG к собственным клеткам шиповатого слоя эпидермиса, при этом разрушаются десмосомы, связывающие клетки эпидермиса между собой, образующиеся пространства заполняются межклеточной жидкостью и образуются акантолитические внутриэпидермальные пузыри на коже и слизистых оболочках. Симптомы Никольского, Асбо–Хансена положительные. Пузыри легко вскрываются, образуются эрозии, нередко присоединяется инфекция, развивается пиодермия. При проведении цитологического исследования по Тцанку обнаруживаются акантолитические клетки. Прямая реакция иммунофлуоресценции подтверждает наличие скоплений IgG в межклеточном пространстве и на клетках эпидермиса, непрямая – в сыворотке крови обнаруживаются антитела к десмосомам эпидермиса. Причины развития пузырчатки связывают с ретровирусами, наследственной предрасположенностью, формированием антител к цементирующей межклеточной субстанции, мембранам клеток шиповатого слоя. Болеют чаще женщины в возрасте 40-60 лет, начало болезни нередко связывают с перенесенными гриппом, ангиной, удалением и протезированием зубов, первые высыпания чаще появляются на слизистых оболочках рта [16].

Для герпетиформного дерматоза Дюринга типичен истинный полиморфизм высыпаний: эритема, волдыри, папулы с экскориацией, бляшки, везикулы на локтях, разгибательных поверхностях конечностей, предплечьях, реже – на шее, лице, ягодицах, крестце, затылке. Высыпания сгруппированы в виде колец, полуколец, гирлянд на отечно-эритематозном фоне, располагаются симметрично, выражены зуд и жжение. На краях отечно-эритематозных очагов могут появляться герпетиформно расположенные пузыри с напряженной плотной покрышкой, после вскрытия которых возникают мокнущие эрозии и корки, пиодермия, лихенизация.

При гистологическом исследовании в дерме обнаруживаются нейтрофилы, лизосомальные ферменты которых провоцируют отслойку базальной мембраны и формирование субэпидермальных пузырьков. При иммунофлуоресцентном исследовании в сосочковом слое дермы обнаруживают отложения IgA в виде глыбок (по данным В.В. Козловской – из 105 биоптатов кожи в 52% случаев). Герпетиформный дерматоз Дюринга встречается редко (10 случаев на 1 млн), чаще у молодых лиц; связывают с генетической предрасположенностью (генотип HLA класса DQ2), часто сочетается с глютеновой энтеропатией, повышенной чувствительностью к йоду (проба Яддасона). Характерно хроническое рецидивирующее течение болезни [11].

Буллезный пемфигоид Левера – своеобразная форма пузырного заболевания, отличающаяся от истинной пузырчатки клиническими, гистологическими, иммунными особенностями, прежде всего отсутствием акантолиза. Аутоантитела, IgG и реже – IgA, образуются к структурным элементам кожи, обеспечивающим межклеточную адгезию кератиноцитов и сцепление эпидермиса с дермой, к базальной мембране эпидермиса. Это приводит к образованию субэпидермальных пузырей с плотной напряженной покрышкой на краях на неизмененном или отечно-эритематозном фоне. Прямой симптом Никольского отрицательный, непрямой – положительный, однако эти признаки нельзя считать специфическими.

При вскрытии пузырей образуются эрозивные поверхности. Пузырная жидкость прозрачная, в 53% случаев в ней преобладают эозинофилы (от 32 до 58%), у остальных пациентов – нейтрофилы. Существует мнение [9], что эозинофилы являются обязательным диагностическим критерием при буллезном пемфигоиде и не служат таковым при герпетиформном дерматозе Дюринга (как это считалось ранее).

Буллезный пемфигоид поражает чаще пожилых женщин (старше 70 лет), отличается благоприятным течением, часто бывает вторичным, паранеопластическим, при лимфолейкозах, раке тела матки, злокачественных опухолях почек и др. [12, 13, 16]. Слизистые оболочки поражаются редко, высыпания распространяются повсюду, кроме ладоней, подошв, головы и шеи. Преобладают эритематозно-отечные пятнистые розовато-бурые очаги, на фоне которых располагаются пузыри. В 30% случаев наблюдается спонтанное выздоровление. В последние годы отмечается увеличение заболеваемости буллезным пемфигоидом Левера, значительное разнообразие изменений кожи и вариантов по типу МЭЭ, центробежной эритемы Дарье и пр.

Дифференциальная диагностика при буллезных дерматозах представляет определенные сложности, что нередко приводит к диагностическим ошибкам, которые наиболее часто допускаются дерматологами (58,6% случаев) и стоматологами, трактующими изменения слизистых оболочек полости рта как афтозный стоматит (41,4% случаев). Для уточнения диагноза рекомендуется проведение биопсии из края первичного пузыря с захватом неизмененной кожи, проведение прямой иммунофлуоресценции биоптата.

В аллерго-иммунологическом центре Харьковской областной клинической больницы наиболее часто наблюдаются больные с острой и хронической крапивницей (23,4%), кожным синдромом при медикаментозной аллергии (4,4%), в виде токсидермии (3,0%), аллергического дерматита (2,4%). В последние годы у 3 пациентов установлен синдром Стивенса–Джонсона, у 1 – синдром Лайелла, у 3 – МЭЭ. Диагноз во всех случаях кожного синдрома, кроме острой и хронической крапивницы, был установлен при участии дерматолога. В 2,3% случаев хронической крапивницы проведена биопсия кожи, в 1,4% биоптатов обнаружены признаки васкулита. Атопический дерматит и экзема, которые также относятся к группе аллергических дерматозов, в нашем отделении наблюдались изредка в качестве сопутствующей патологии при бронхиальной астме. Сложности в диагностике поражений кожи, выборе оптимальной терапии возникают в практике аллерголога достаточно часто, даже при достаточной компетенции консультанта-дерматолога. В качестве примера приводим наше наблюдение.

Пациентка Н., 78 лет, направлена дерматологом в аллергологическое отделение с диагнозом герпетиформного дерматоза Дюринга, бронхиальной астмы. Диагноз был установлен на основании наличия симптомов буллезного дерматоза, высокой эозинофилии в содержимом пузыря и эозинофилии в крови до 18%.

Жалобы пациентки: появление пузырей на коже туловища, конечностей, сопровождавшееся умеренным зудом, чувством жжения, а также редкие приступы удушья (1-2 раза в неделю), малопродуктивный кашель, одышка при умеренной физической нагрузке, слабость.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 4 нед, когда впервые без видимой причины появился умерен­ный зуд в области спины. За медицинской помощью не обращалась. Затем появились пузыри на нижних конечностях. Дерматолог ЦРБ по месту жительства установил диагноз: «Дерматит Дюринга». Получала дексаметазон внутривенно струйно, преднизолон в дозе 30 мг внутрь, тимоген по 1,0 внутримышечно, амоксициллин. Состояние не улучшалось, пузыри появились на туловище, верхних конечностях, частично вскрывались. Учитывая указания в анамнезе на бронхиальную астму, которой страдает много лет, и отсутствие эффекта от лечения, направлена дерматологом в аллерго-иммунологический центр ХОКБ.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, избыточного питания, выражение лица спокойное. Кожа верхних и нижних конечностей, туловища отечно-эритематозная, покрыта пузырями различной величины, диаметром от 3 до 10 см, покрышка плотная, по краям напряженная, после вскрытия образуются розовые эрозии (см. рисунок). Симптом Никольского отрицательный. На голове, лице, подошвах, ладонях кожа бледная, высыпаний нет. Видимые слизистые оболочки умеренно цианотичны.

Пациентка Н., 78 лет. Кожные симптомы при поступлении

Аускультативно: над легкими ослабленное дыхание, умеренное количество сухих свистящих и жужжащих хрипов. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритмичны. Пульс – 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт. ст. Пальпация живота затруднена из-за большого количества пузырей и эрозий на передней брюшной стенке.

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты – 3,45х1012/л, лейкоциты – 9,3х109/л, нейтрофилы – 61%, эозинофилы – 9%, базофилы – 0%, лимфоциты – 18%, моноциты – 12%, СОЭ – 10 мм/час. Общий анализ мочи – патологии не обнаружено.

Биохимические исследования крови: общий белок – 49,4 г/л, общий билирубин – 11,9 мкмоль/л, свободный билирубин – 2,5 мкмоль/л, связанный – 9,4 мкмоль/л, АЛТ – 37,4 ед. /мл, АСТ – 14,6 ед./мл, креатинин – 66,9 мкмоль/л, мочевина – 6,5 ммоль/л, глюкоза сыворотки крови – 6,3 ммоль/л.

Иммунологические показатели: IgE – 1 434,2 МЕ/мл; комплемент – 69,4; ЦИК – 89,6%.

Коагулограмма: патологических изменений нет.

Инструментальные методы исследования: функция внешнего дыхания: умеренные вентиляционные нарушения по обструктивному типу; проба с бронходилататором положительная (обратимость 18,5%). ЭКГ: синусовый ритм. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка. Гипертрофия левого желудочка.

Результаты обследования пациентки свидетельствовали о наличии буллезного дерматоза. В клинике проводилась дифференциальная диагностика между буллезной формой токсикодермии (синдром Лайелла, Стивенса–Джонсона), истинной пузырчаткой, буллезной формой МЭЭ, герпетиформным дерматозом Дюринга, буллезным пемфигоидом Левера.

Возникновение буллезных изменений в старческом возрасте, относительно благоприятное течение болезни, характер кожного синдрома (распределение высыпаний, их особенности), высокая эозинофилия содержимого пузыря позволили предположить у пациентки буллезный пемфигоид Левера. Консилиум с участием высококвалифицированного дерматолога согласился с данным диагнозом. Проведена терапия дексаметазоном внутривенно капельно (общая доза 68 мг), преднизолоном (общая доза 170 мг), а также серетидом в дозе 50/500 мкг по 1 ингаляции 2 раза в сутки ежедневно, получала также димедрол внутримышечно, зилола 1 таблетка в сутки, омез, альмагель. Кожные покровы обрабатывались водным раствором пиоктанина.

На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось: новые высыпания не появлялись, отмечено обратное развитие кожного синдрома. Симптомы бронхиальной обструкции купированы. Нормализовались содержание эозинофилов в периферической крови, уровень лейкоцитов. Сохранялась умеренно выраженная анемия. Выписана для продолжения лечения по месту жительства. Рекомендовано продолжить обследование для исключения онкологической патологии; наблюдение дерматолога, семейного врача; продол­жить курс лечения преднизолоном с постепенным снижением суточной дозы, серетидом, вентолином.

К особенностям течения болезни следует отнести значительное повышение уровня общего IgE в крови, сочетание буллезного пемфигоида с бронхиальной астмой, что наряду с высоким содержанием эозинофилов в содержимом пузыря, умеренной эозинофилией периферической крови свидетельствует о значительной роли гиперчувствительности немедленного типа в манифестации и течении буллезного пемфигоида Левера в демонстрируемом клиническом случае.

Литература

1. Базарный В.В. Иммунная система кожи / В.В. Базарный // Мезотерапия. – 2012. – № 2. – С. 14-16.

2. Белова О.В. Роль цитокинов в иммунологических функциях кожи / О.В. Белова, В.Я. Арион, В.И. Сергиенко // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2008. – № 1. – С. 41-55.

3. Григорьев Д.В. Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса–Джонсона и синдром Лайелла – современная трактовка прблемы / Д.В. Григорьев // РМЖ. Независимое издание для практических врачей. – 2013. – № 22. – С. 1073-1084.

4. Дащук А.М. Кожные болезни. – Харьков, 2012. – 203 с.

5. Жерносек В.Ф. Синдром Стивенса-Джонсона – токсический эпидермальный некролиз у детей / В.Ф. Жерносек, Т.П. Дюбкова // Мед. новости. – 2007. – № 14. – С. 8-13.

6. Иванов О.Л. Изменения кожи при патологии внутренних органов (дермадромы) / О.Л. Иванов, К.М. Ломоносов // Тер. архив. – 2003. – № 1. – С. 77-80.

7. Иванов О.Л. Современные представления об ангиитах кожи / О. Л. Иванов, В.О. Гурдус // Клин. медицина. – 1991. – № 1. – С. 32-35.

8. Казмирчук В.Е. Клиническая иммунология и аллергология. 2-е изд., переработ. и доп. / В.Е. Казмирчук, Л.В. Ковальчук, Д.В.Мальцев. – ВСИ Медицина, 2012. – 520 с.

9. Козловская В.В. Об ошибках диагностики герпетиформного дерматита / В.В. Козловская // Мед. новости. – 2009. – № 16. – С. 10-11.

10. Мерцалова И.Б. Васкулиты кожи / И.Б. Мерцалова // Лечащий врач. – 2011. – № 5. – С. 36-38.

11. Попов В.Е. Дерматиты и экзема / В.Е. Попов // Дерматология в России. – 2012. – № 6. – С. 14-41.

12. Теплюк Н.П. Истинная пузырчатка и буллезный пемфигоид как паранеопластические процессы / Н.П. Теплюк // Альманах клинической медицины. – 2006. – № 9. – С. 134-136.

13. Трофимова И.Б. Особенности течения буллезного пемфигоида у лиц пожилого возраста / И.Б. Трофимова, М.М. Резникова, З.А. Фаттяхетдинова, А.Ю. Путицев и др. // Леч. врач. – 2013. – № 6. – С. 83-85.

14.Aguilar A. Skin associated lymphoid tissues (SALT). Its normal and pathological function / A. Aguilar // Ann. R. Acad. Nac.Med. – 2006. – 123. – Р. 367-391.

15.Bradly J. Clinical immunology / J. Bradly, J. Mc Clusky. – Oxford University Press. – 1997. – 572 p.

16. Bolognia G.L. Dermatology: 2-Volume Set: 3 ed. / G.L. Bolognia, J.L. Jorisso, J.V. Schaffer. – Elsevier Health Science UK. – 2012. – 2776 p.

17. Fitzpatricks Dermatology in general medicine. – 8th ed. 2-Volume Set / [Goldsmidt L., Katz St., Gilchrest B. et al.] – Ed Mc Grow Hill Professional. – 2012. –1376 p.

Токсический эпидермальный некролиз; Информация о синдроме Лайелла

Синоним: синдром Лайелла, в честь Алана Лайелла, который впервые описал четыре случая токсического эпидермального некролиза в 1956 году как «сыпь, напоминающую ошпаривание кожи».

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) представляет собой острую, потенциально опасную для жизни, идиосинкразическую кожно-слизистую реакцию, обычно возникающую после начала приема нового лекарства.

Развивается распространенный полнослойный эпидермальный некроз, вызывающий эритему и отторжение кожи и слизистых оболочек с вовлечением внутренних и наружных поверхностей. [1] Кожа выглядит как ожог. Обычно поражает туловище, лицо и одну или несколько слизистых оболочек.

Некоторые считают, что это часть спектра заболеваний, которые включают, в порядке тяжести, многоформную эритему, синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и ТЭН. Однако это остается спорным. Поскольку многоформная эритема связана с инфекциями, включая вирус простого герпеса и Mycoplasma pneumoniae , тогда как ССД и ТЭН являются некролитическими буллезными реакциями на определенные лекарства, возможно, многоформную эритему не следует классифицировать как часть того же спектра заболеваний. [2] Многие согласны с тем, что SJS и TEN являются вариантами одного и того же состояния. [3]

Определения различаются, и другая система классификации работает на том факте, что ССД и ТЭН являются связанными состояниями, которые можно дифференцировать по степени поражения кожи. Меньшая часть эпидермиса отслаивается при ССД, в то время как ТЭН может быть определена как поражение более 30% общей площади поверхности тела. [4, 5]

Этиология

[1, 6]

Предполагают опосредованную иммунными комплексами реакцию гиперчувствительности на присутствие токсичных метаболитов лекарств, которые накапливаются в коже.Эта реакция приводит к разрушению кератиноцитов. В частности, цитотоксические Т-лимфоциты вызывают повреждение кератиноцитов и последующий некроз, опосредованный гранзимом В. Предполагается, что цитотоксические молекулы, включая FasL и гранулизин, вызывают широко распространенный апоптоз кератиноцитов.

Факторы риска

  • Некоторые препараты: обычно реакция начинается в течение от нескольких дней до двух месяцев после начала приема нового препарата. Вредных лекарств много. Более 200 человек были связаны с SJS/TEN. [3] Чаще всего используются:
    • Сульфаниламиды.
    • Ампициллин.
    • Хинолоны
    • Цефалоспорины.
    • Противосудорожные средства — фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, ламотриджин и вальпроат.
    • Аллопуринол.
    • Антиретровирусные препараты.
    • Кортикостероиды.
    • Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно производные «оксикама», такие как пироксикам и мелоксикам.
  • Реакция реже вызывается некоторыми прививками и после трансплантации костного мозга или органов.Считается, что кожные проявления реакции «трансплантат против хозяина» имеют ту же этиологию, что и ТЭН.
  • Инфекции, такие как микоплазма и ВИЧ, также связаны и, как известно, вызывают ТЭН без какого-либо воздействия лекарств.
  • Считается, что системная красная волчанка (СКВ) и злокачественные новообразования повышают риск ТЭН.
  • В некоторых случаях невозможно установить причину.
  • Генетические факторы, по-видимому, играют определенную роль в некоторых случаях, при этом результаты исследований различаются в зависимости от географического положения. В частности, для лиц восточноазиатского происхождения может быть важно провести тестирование на HLA-B 1502 до начала лечения карбамазепином. [7]

Эпидемиология

  • Заболеваемость в мире составляет 1-2 случая на миллион населения в год. [4]
  • Он может поражать все возрастные группы, но чаще встречается у пожилых людей, возможно, из-за увеличения количества лекарств, которые им назначают.

Форма представления

  • Продромальная фаза обычно длится 2-3 дня с лихорадкой, симптомами, сходными с инфекцией верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, фарингитом, зудом, недомоганием, артралгией и миалгией.
  • Вовлечение слизистых оболочек происходит рано в 90% случаев и обычно предшествует другим симптомам. [6] Могут поражаться конъюнктивы, щечная, носовая, глоточная, трахеобронхиальная, промежностная, вагинальная, уретральная и анальная слизистые оболочки.
  • Затем появляется нечетко очерченная красная «жгучая/болезненная» пятнистая или папулезная сыпь, распространяющаяся с лица или верхней части туловища. Буллы формируются, а затем сливаются. Обычно их количество увеличивается в течение 3-4 дней (иногда часов). Затем эпидермис может отслаиваться слоями.
  • Может быть гипертермия.
  • Гипотензия и тахикардия могут развиваться вторично по отношению к дегидратации и гиповолемии.
  • Симптом Никольского может быть положительным: при растирании участков внешне нормальной кожи между очагами поражения эпидермис легко отделяется от подлежащей поверхности.

Дифференциальная диагностика

Исследования

  • Подтверждающих тестов нет.
  • Биопсия кожи используется, чтобы отличить от СССМ, и выполняется иммунофлуоресцентное окрашивание.Эпидермальный некроз на всю толщину при ТЭН плюс отслойка эпидермиса и шелушение.
  • Процент пораженной площади поверхности тела отличает ССД от ТЭН.
  • Необходимо тщательно контролировать ОАК, УиЭ, альбумин, общий белок и протеинурию.
  • Необходимо собрать посев крови, мочи и кожи.

Ведение

  • Ведение включает по возможности раннее выявление возбудителя и его устранение, а также поддерживающую терапию.Раннее прекращение приема препарата, вызывающего заболевание, связано с лучшими результатами. [3]
  • Пациентов необходимо перевести в отделение интенсивной терапии, в идеале в ожоговое отделение или HDU/ITU. Ранняя госпитализация в ожоговое отделение или отделение интенсивной терапии улучшает выживаемость и снижает риск инфицирования. [3]
  • Необходим мультидисциплинарный подход к лечению, включая дерматологов, врачей общей практики, хирургов, медсестер и физиотерапевтов.
  • Лечение в основном поддерживающее.Жидкость и электролиты, инфекция и пищевой статус требуют очень тщательного контроля, и лечение должно быть начато как можно скорее. [8]
  • Может потребоваться санация некротических участков кожи. Открытая дерма нуждается в защите с помощью пересадки кожи, чтобы предотвратить потерю жидкости и белка и инфекцию, а также контролировать боль.
  • На пораженную кожу можно наносить повязки, смягчающие средства и физиологический раствор. Может быть полезным использование «противосдвигающей» терапии, при которой используется тип повязки, который сводит к минимуму удаление нежной грануляционной ткани. [9]
  • В рандомизированных контролируемых исследованиях не было продемонстрировано эффективности специфического лечения. [10] Используемые методы лечения, польза которых остается неопределенной, включают: [6, 7]
    • Внутривенные иммуноглобулины. [11]
    • Системные стероиды. [12, 13]
    • Плазмаферез.
    • Циклоспорин А. [14]
    • Антагонисты фактора некроза опухоли (ФНО) – например, инфликсимаб, этанерцепт. [15, 16]
  • Антибиотики обычно не назначают профилактически.
  • Может потребоваться гигиена полости рта и офтальмологическое лечение, включая лубриканты и местные антибиотики.
  • Антикоагулянтная терапия снижает риск тромбоэмболии.
  • Топические стероиды могут быть полезны при использовании на ранних стадиях заболевания глаз. [17] Ранняя консультация офтальмолога необходима для снижения риска офтальмологических осложнений.
  • Небольшое число участников испытаний и трудности с включением пациентов в критическом состоянии означают, что трудно получить окончательные доказательства.Необходимы многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования для изучения методов лечения ТЭН. [18]

Осложнения

[3]

Острая фаза

Длительная

  • У 50% выживших после ТЭН развиваются такие глазные осложнения, как: [6]
  • Контрактуры суставов.
  • Потеря ногтей.
  • Стоматит и мукозит.
  • Желудочно-кишечные кровотечения.
  • Стриктуры пищевода и дисфагия.
  • Фимоз
  • Гинекологические и акушерские осложнения — преждевременные роды, длительные болезненные мочеполовые поражения, стеноз влагалища, аденоз и телеангиэктазии. [19]
  • Гипопигментация или гиперпигментация кожи; могут быть рубцы, если инфекция развилась.

Прогноз

Риск смертности увеличивается с увеличением площади пораженной поверхности и составляет от 16 до 55%. [4] Это также зависит от качества медицинской помощи и скорости диагностики и лечения.Используется шкала тяжести заболевания по шкале SCORTEN , которая, как было показано, имеет прогностическую точность. [20] Один балл присваивается каждому из следующих прогностических факторов, если они присутствуют:

  • Возраст >40 лет.
  • Частота сердечных сокращений >120 ударов в минуту.
  • Наличие рака или гематологического злокачественного новообразования.
  • Пораженная площадь поверхности тела >10%.
  • Мочевина сыворотки >10 ммоль/л.
  • Бикарбонат сыворотки <20 ммоль/л.
  • Глюкоза сыворотки >14 ммоль/л.

Риск смертности может быть соотнесен с набранными баллами:

  • Оценка 0-1: 3,2%
  • Оценка 2: 12,1%
  • Оценка ≥5: 90%

Профилактика

Пациенты, которые выжили, должны быть предупреждены о том, каких лекарств следует избегать в будущем, а реакция должна быть задокументирована и отмечена в их истории болезни.

Синдром Стивена-Джонсона (ССД): причины, сыпь и лечение

Обзор

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД)

Что такое синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) — это серьезные кожные заболевания, при которых на коже появляются сыпь, волдыри, а затем шелушение.Ваши слизистые оболочки, включая глаза, половые органы и рот, также поражаются. Если у вас возникнет это состояние, вас, скорее всего, положат в больницу.

Некоторые люди считают ССД и ТЭН разными заболеваниями, в то время как другие считают их одним и тем же заболеванием, но с разной степенью тяжести. SJS менее интенсивен, чем TEN. (Например, шелушение кожи может затронуть менее 10% всего тела при ССД, в то время как шелушение кожи затрагивает более 30% тела при ТЭН.) Однако оба состояния могут быть опасными для жизни.

Существуют ли другие названия синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Да. Он также известен как синдром Лайелла, синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз и спектр токсического эпидермального некролиза синдрома Стивенса-Джонсона. Его можно назвать лекарственным синдромом Стивенса-Джонсона или синдромом Стивенса-Джонсона, вызванным микоплазмой, если он связан с конкретной причиной.

Кто болеет синдромом Стивенса-Джонсона (ССД)?

Многие случаи ССД возникают у детей и взрослых моложе 30 лет, но также встречаются и у других, особенно у пожилых людей.Больше случаев ССД встречается у женщин, чем у мужчин. Инфекции, такие как пневмония, являются наиболее вероятной причиной ССД у детей, тогда как лекарства являются наиболее вероятной причиной ССД/ТЭН у взрослых.

Каковы факторы риска развития синдрома Стивенса-Джонсона?

В развитии этих расстройств, вероятно, участвует сочетание факторов, включая генетические предубеждения. Факторы окружающей среды могут вызвать срабатывание гена. Один из этих генетических факторов включает специфические человеческие лейкоцитарные антигены (HLA), которые могут увеличить риск развития ССД или ТЭН.

Симптомы и причины

Каковы симптомы синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Симптомы синдрома Стивенса-Джонсона включают:

  • Кожная боль.
  • Лихорадка.
  • Боли в теле.
  • Красная сыпь или красные пятна на коже.
  • Кашель.
  • Пузыри и язвы на коже и слизистых оболочках рта, горла, глаз, половых органов и заднего прохода.
  • Шелушение кожи.
  • Слюнотечение (потому что закрытие рта болезненно).
  • Глаза заклеены (из-за волдырей и отека).
  • Болезненное мочеиспускание (из-за образования пузырей на слизистых оболочках).

Что вызывает синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Причины синдрома Стивенса-Джонсона включают:

  • Аллергическая реакция на лекарство (большинство случаев ССД и почти все случаи ТЭН).
  • Инфекции, такие как микоплазменная пневмония, герпес и гепатит А.
  • Прививки.
  • Реакция «трансплантат против хозяина».
  • Причина неизвестна.

Если ваш случай SJS вызван лекарственным средством, симптомы появляются примерно через одну-три недели после того, как вы начали принимать лекарства. Гриппоподобное заболевание (лихорадка, кашель и головная боль, кожные боли) сопровождается сначала сыпью, а затем шелушением. При ТЭН некоторые люди даже теряют волосы и ногти.

Какие препараты чаще всего вызывают синдром Стивенса-Джонсона?

Лекарства, которые с наибольшей вероятностью вызывают синдром Стивенса-Джонсона, включают:

  • Антибактериальные сульфаниламидные препараты.
  • Противоэпилептические препараты, включая фенитоин (Дилантин®), карбамазепин (Тегретол®), ламотриджин (Ламиктал®) и фенобарбитал (Люминал®).
  • Аллопуринол (Алоприм®, Зилоприм®), препарат, используемый для лечения подагры и камней в почках.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая пироксикам (Фелден®), невирапин (Вирамун®) и диклофенак (Камбия®, Флектор®).
  • Антибиотики.

Существуют ли другие факторы, повышающие риск развития синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Вы подвергаетесь большему риску SJS, если у вас есть следующие условия:

Диагностика и тесты

Как диагностируется синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Медицинские работники диагностируют ССД и ТЭН:

  • При осмотре пораженной кожи и слизистых оболочек (как правило, поражены не менее двух слизистых оболочек).
  • По уровню боли.
  • Скорость воздействия на вашу кожу.
  • Насколько поражена ваша кожа.
  • Взяв биопсию кожи.

Управление и лечение

Как лечится синдром Стивенса-Джонсона?

Лечение синдрома Стивенса-Джонсона включает:

  • Прекращение приема лекарств, вызвавших проблему.
  • Замена электролитов внутривенными (IV) жидкостями.
  • Использование неадгезивных повязок на пораженной коже.
  • Употребление высококалорийной пищи, возможно, через зонд, для ускорения заживления.
  • Использование антибиотиков, когда это необходимо для предотвращения инфекции.
  • Предоставление обезболивающих препаратов.
  • Лечение в больнице, возможно, даже в реанимации или ожоговом отделении.
  • Использование бригад специалистов дерматологии и офтальмологии (при поражении глаз).
  • В некоторых случаях лечение внутривенным иммуноглобулином, циклоспорином, внутривенными стероидами или трансплантатами амниотической мембраны (для глаз).

Каковы осложнения синдрома Стивенса-Джонсона (ССД)?

Наиболее тяжелым осложнением ССД и ТЭН является смерть. Смерть наступает примерно в 10% случаев ССД и примерно в 50% случаев ТЭН. Другие осложнения могут включать:

  • Пневмония.
  • Сепсис (массивные бактериальные инфекции).
  • Шок.
  • Полиорганная недостаточность.

Профилактика

Можно ли предотвратить синдром Стивенса-Джонсона?

№Поскольку синдром Стивенса-Джонсона в большинстве случаев вызывается лекарствами, до приема лекарств невозможно узнать, что у вас может возникнуть неблагоприятная реакция на лекарство. Если будет выявлено лекарство, которое вызвало это состояние, вы захотите снова избегать этого препарата или родственного препарата.

Перспективы/прогноз

Каковы перспективы для людей с синдромом Стивенса-Джонсона?

Опыт каждого человека с синдромом Стивенса-Джонсона может быть разным. Кожа может отрасти за несколько недель, но восстановление может занять месяцы, если симптомы тяжелые. Могут развиться некоторые долговременные реакции, в том числе:

  • Кожа: сухость, зуд, изменение цвета кожи.
  • Глаза: хронический отек и/или сухость, хроническое раздражение, нарушение зрения, чувствительность к свету (светобоязнь).
  • Чрезмерная потливость.
  • Поражение легких, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма.
  • Потеря или деформация ногтя.
  • Выпадение волос (алопеция).
  • Сухость слизистых оболочек, которая может вызвать проблемы с мочеиспусканием.
  • Синдром хронической усталости.
  • Проблемы со вкусом.

ССД может развиться повторно, если вы подверглись воздействию того же лекарства, которое, как известно, вызвало заболевание в первый раз. В таких случаях второй эпизод обычно более тяжелый, чем первый.

ССД приводит к летальному исходу у 10% пациентов и у 30% пациентов с ТЭН, в основном из-за сепсиса, острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности.

Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз: MedlinePlus Genetics

Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз (ССД/ТЭН) — это тяжелая кожная реакция, чаще всего вызываемая определенными лекарствами. Хотя синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз когда-то считались отдельными состояниями, теперь они считаются частью континуума. Синдром Стивенса-Джонсона представляет собой менее тяжелую часть спектра заболеваний, а токсический эпидермальный некролиз представляет собой более тяжелую.

SJS/TEN часто начинается с лихорадки и гриппоподобных симптомов. В течение нескольких дней кожа начинает покрываться волдырями и шелушиться, образуя очень болезненные шероховатые участки, называемые эрозиями, которые напоминают сильный ожог горячей водой. Эрозии кожи обычно начинаются на лице и груди, а затем распространяются на другие части тела. У большинства больных это состояние также повреждает слизистые оболочки, в том числе слизистую оболочку рта и дыхательных путей, что может вызвать проблемы с глотанием и дыханием. Болезненные волдыри также могут поражать мочевыводящие пути и половые органы.SJS/TEN также часто поражает глаза, вызывая раздражение и покраснение конъюнктивы, которая является слизистой оболочкой, которая защищает белую часть глаза и выстилает веки, а также повреждает прозрачную переднюю оболочку глаза (роговицу). .

Серьезное повреждение кожи и слизистых оболочек делает ССД/ТЭН опасным для жизни заболеванием. Поскольку кожа обычно действует как защитный барьер, обширное повреждение кожи может привести к опасной потере жидкости и развитию инфекции. Серьезные осложнения могут включать пневмонию, тяжелые бактериальные инфекции (сепсис), шок, полиорганную недостаточность и смерть.Около 10 процентов людей с синдромом Стивенса-Джонсона умирают от этой болезни, в то время как состояние приводит к летальному исходу у 50 процентов людей с токсическим эпидермальным некролизом.

Среди выживших долгосрочные последствия ССД/ТЭН могут включать изменение окраски кожи (пигментация), сухость кожи и слизистых оболочек (ксероз), повышенное потоотделение (гипергидроз), выпадение волос (алопеция) и аномальные рост или потеря ногтей на руках и ногах. Другие долгосрочные проблемы могут включать нарушение вкуса, затрудненное мочеиспускание и аномалии половых органов.У небольшого процента больных развивается хроническая сухость или воспаление глаз, что может привести к повышенной чувствительности к свету (светобоязнь) и ухудшению зрения.

Синдром Стивенса-Джонсона — NHS

Синдром Стивенса-Джонсона — редкое, но серьезное заболевание, поражающее кожу, слизистые оболочки, половые органы и глаза.

Слизистая оболочка представляет собой мягкий слой ткани, выстилающий пищеварительную систему от рта до ануса, а также половые пути (репродуктивные органы) и глазные яблоки.

Синдром Стивенса-Джонсона обычно вызывается непредсказуемой побочной реакцией на определенные лекарства. Иногда это также может быть вызвано инфекцией.

Синдром часто начинается с гриппоподобных симптомов, за которыми следует красная или лиловая сыпь, которая распространяется и образует волдыри. Пораженная кожа со временем отмирает и шелушится.

Синдром Стивенса-Джонсона — это неотложное состояние, требующее лечения в больнице, часто в отделении интенсивной терапии или в ожоговом отделении.

Лечение направлено на выявление основной причины, контроль симптомов и предотвращение осложнений.

Многоформная эритема – это похожая, но менее серьезная кожная реакция, которая обычно вызывается инфекцией, особенно инфекциями, вызванными вирусом герпеса, и инфекциями грудной клетки.

Симптомы синдрома Стивенса-Джонсона

Кожная боль является наиболее частым симптомом синдрома Стивенса-Джонсона.

Гриппоподобные симптомы также обычно присутствуют на начальных стадиях и могут включать:

  • плохое самочувствие
  • высокая температура (лихорадка) 38С (100.4F) или выше
  • головная боль
  • боль в суставах
  • кашель

Через несколько дней появляется сыпь, состоящая из отдельных пятен, которые могут выглядеть как мишень – темнее в середине и светлее по краям.

Сыпь обычно не вызывает зуда и распространяется в течение нескольких часов или дней.

Затем на коже образуются большие волдыри, которые после вскрытия оставляют болезненные язвы.

Кредит:

Отек лица и опухшие губы, покрытые корками, являются общими признаками синдрома Стивенса-Джонсона.

Слизистые оболочки во рту, горле, глазах и половых путях также могут покрываться волдырями и изъязвлениями.

Это может сделать глотание болезненным и привести к серьезным проблемам, таким как обезвоживание.

Иногда также может поражаться поверхность глаз, что может вызвать язвы роговицы и проблемы со зрением, если не лечить быстро.

Причины синдрома Стивенса-Джонсона

У детей синдром Стивенса-Джонсона обычно вызывается вирусной инфекцией, такой как:

Реже синдром могут вызывать бактериальные инфекции.

У взрослых синдром Стивенса-Джонсона часто вызывается побочной реакцией на лекарства.

Лекарства, которые чаще всего вызывают синдром Стивенса-Джонсона:

  • аллопуринол
  • карбамазепин
  • ламотриджин
  • невирапин
  • Противовоспалительные препараты класса «оксикам» (включая мелоксикам и пироксикам)
  • фенобарбитал
  • фенитоин
  • сульфаметоказол и другие сульфаниламидные антибиотики
  • сертралин
  • сульфасалазин

Важно подчеркнуть, что синдром Стивенса-Джонсона встречается редко, и общий риск развития синдрома низок даже для людей, принимающих эти лекарства.

Факторы риска

Факторы риска синдрома Стивенса-Джонсона могут включать:

  • вирусные инфекции , такие как герпес, гепатит, вирусная пневмония или ВИЧ
  • ослабленная иммунная система – в результате ВИЧ или СПИДа, аутоиммунных состояний, таких как волчанка, или некоторых видов лечения, таких как химиотерапия и трансплантация органов
  • предыдущая история синдрома Стивенса-Джонсона — если синдром ранее был вызван лекарствами, вы рискуете его повторением, если вы снова принимаете то же лекарство или лекарства из того же семейства лекарств
  • семейный анамнез синдрома Стивенса-Джонсона – если синдром был диагностирован у близкого члена семьи, риск его возникновения может увеличиться

Также были идентифицированы специфические гены, повышающие риск синдрома Стивенса-Джонсона среди определенных групп людей.

Например, у китайцев с геном HLA B1502 развился синдром Стивенса-Джонсона после приема карбамазепина, а аллопуринол также вызвал синдром у китайцев с геном HLA B1508.

Диагностика синдрома Стивенса-Джонсона

Синдром Стивенса-Джонсона должен быть диагностирован дерматологом (специалистом по коже).

Диагноз часто основывается на комбинации:

  • симптомы
  • медицинский осмотр 
  • История болезни (включая любые лекарства, которые вы недавно принимали)

Для подтверждения диагноза может быть взят небольшой образец кожи (биопсия) для исследования в лаборатории.

Лечение синдрома Стивенса-Джонсона

При подозрении на синдром Стивенса-Джонсона вас или вашего ребенка немедленно направят в больницу для лечения.

Без лечения симптомы могут стать очень серьезными и угрожать жизни.

В тяжелых случаях синдрома Стивенса-Джонсона может потребоваться лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ) или в ожоговом отделении.

Первым шагом является прекращение приема любых лекарств, которые могут вызывать синдром Стивенса-Джонсона.

Но иногда может быть трудно определить, какое лекарство его вызывает, поэтому может быть рекомендовано прекратить прием всех второстепенных лекарств.

Лечение для облегчения симптомов во время пребывания в больнице может включать:

  • сильнодействующие обезболивающие – для облегчения боли на любых воспаленных участках кожи
  • прохладные влажные компрессы, прикладываемые к коже – можно осторожно удалить омертвевшую кожу и наложить на пораженный участок стерильную повязку
  • регулярное нанесение на кожу обычного (без запаха) увлажняющего крема
  • замещающие жидкости – вы можете получать жидкости и питание через трубку, которая вводится через нос в желудок (назогастральный зонд)
  • жидкости для полоскания рта, содержащие анестетик или антисептик  – для временного обезболивания рта и облегчения глотания
  • короткий курс кортикостероидов в таблетках (кортикостероиды для местного применения) для контроля воспаления кожи (только по рекомендации специалиста)
  • антибиотики – при подозрении на заражение крови (сепсис)
  • глазные капли или глазная мазь – для глазных симптомов

Как только причина синдрома Стивенса-Джонсона будет выявлена ​​и успешно вылечена (в случае инфекции) или остановлена ​​(в случае приема лекарств), кожная реакция прекратится. Новая кожа может начать расти через несколько дней.

Но время, необходимое для выздоровления от синдрома Стивенса-Джонсона, будет зависеть от того, насколько он серьезен, и иногда для полного выздоровления может потребоваться много недель или месяцев. Обычно после выписки вы чувствуете усталость и недостаток энергии в течение нескольких недель.

Если причиной была побочная реакция на лекарство, вам нужно будет избегать этого лекарства и, возможно, других подобных лекарств до конца жизни.

Врач, который вас лечит, сможет проконсультировать вас по этому поводу.

Осложнения синдрома Стивенса-Джонсона

Поскольку синдром Стивенса-Джонсона сильно поражает кожу и слизистые оболочки, он может вызывать ряд осложнений.

К ним относятся:

  • изменения кожи  – когда ваша кожа отрастет, ее цвет может быть неравномерным; реже могут образовываться рубцы
  • вторичная кожная инфекция (флегмона) – которая может привести к дальнейшим серьезным проблемам, таким как заражение крови (сепсис)
  • проблемы с внутренними органами – органы могут воспалиться; например, легкие (пневмония), сердце (миокардит), почки (нефрит) или печень (гепатит), а пищевод также может стать суженным и рубцовым (стриктура пищевода)
  • проблемы с глазами – сыпь может вызвать проблемы с глазами, которые в легких случаях могут быть раздражением и сухостью глаз, а в тяжелых случаях могут привести к изъязвлению роговицы, увеиту (воспаление сосудистой оболочки глаза, которая является средним слоем глаз) и, возможно, слепота

Проблемы с половыми органами, такие как вагинальный стеноз (сужение влагалища, вызванное накоплением рубцовой ткани) и рубцевание полового члена, также являются возможными осложнениями синдрома Стивенса-Джонсона.

Предотвращение синдрома Стивенса-Джонсона

Если синдром Стивенса-Джонсона был вызван побочной реакцией на лекарство, вам следует избегать приема этого лекарства и других подобных лекарств.

Другие члены семьи также могут отказаться от использования лекарства, если в вашей семье есть генетическая предрасположенность.

Если у вас в прошлом был синдром Стивенса-Джонсона, и ваш врач считает, что вы рискуете заболеть им снова в будущем, вас предупредят, чтобы вы обращали внимание на симптомы.

Если вы китайского, юго-восточного азиатского или индийского происхождения, вам может быть рекомендовано генетическое тестирование перед приемом лекарств, о которых известно, что они связаны с риском возникновения синдрома Стивенса-Джонсона, таких как карбамазепин и аллопуринол.

Тестирование

поможет определить, являетесь ли вы носителем генов (HLA B1502 и HLA B1508), связанных с синдромом при приеме этих лекарств.

Последняя проверка страницы: 04 октября 2018 г.
Следующая проверка должна быть завершена: 04 октября 2021 г.

Синдром Лайелла: лечение центоксином и селеном

Синдром Лайелла (LS) (токсический эпидермальный некролиз) также известен как «синдром обожженной кожи».При стафилококковом течении имеет благоприятный прогноз. Однако как лекарственная реакция, в первую очередь на сульфаниламиды, противосудорожные и противоревматические средства, нередко протекает с летальным исходом. На основании клинического случая авторы представляют новую терапевтическую концепцию, направленную на воздействие на патобиохимические изменения, лежащие в основе СЛ. После однократного приема сульфаниламидного препарата по поводу легкой инфекции мочевыводящих путей у девочки 14 лет развился СЛ с кожными изменениями, охватившими практически всю поверхность тела.В течение 12 ч у ребенка появились признаки сепсиса с надвигающейся органной недостаточностью, лейко- и тромбоцитопенией, симптомы начинающегося энтеропаралича. Анализы хемилюминесценции цельной крови выявили массивное образование активных форм кислорода. Параллельно с этим были обнаружены резкое увеличение PMN-эластазы и сильная активация калликреин-кининовой системы. Концентрации глутатионпероксидазы и восстановленного глутатиона в крови были чрезвычайно низкими. Терапевтическая схема была направлена ​​на предотвращение как эндотоксинемии, так и гиперпродукции токсических метаболитов кислорода: девочка получила 100 мкг моноклональных антител против эндотоксина (Центоксин) в сочетании с селенитом натрия (Селеназа).Ко 2-м суткам ее состояние кровообращения стабилизировалось, концентрация радикалов кислорода в крови снизилась. Ни функции печени, ни почек патологических изменений не выявлено. Хотя на 2-й день наблюдалась максимальная активация калликреинкининовой системы, ожидаемого снижения АД не произошло. Концентрация эластата в крови заметно снизилась, что указывает на возможность предотвращения высвобождения эластазы из нейтрофильных гранулоцитов, стимулируемого эндотоксином и комплементом. В результате терапии селеном резко возросла активность глутатионпероксидазы как в крови, так и в плазме. На 8-й день терапии все показатели нормализовались (эластаза, калликреин-кинин, лейкоциты, селен). Хемилиминесцентная реакция цельной крови показала нормальные значения, а кожные изменения почти полностью исчезли.

Синдром Стивенса-Джонсона / Токсический эпидермальный некролиз. SJS/TEN

Автор: Ванесса Нган, штатный писатель; Д-р Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, 2003 г. Обновлено д-ром Делвин Дайалл-Смит, 2009 г. Дальнейшее обновление д-ром Амандой Окли, январь 2016 г.

Что такое синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз?

В настоящее время считается, что синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) являются вариантами одного и того же состояния, отличными от многоформной эритемы. SJS/TEN — это редкая, острая, серьезная и потенциально фатальная кожная реакция, при которой наблюдается листовидная потеря кожи и слизистой оболочки. Используя современные определения, это почти всегда вызвано лекарствами.

Кто получает SJS/TEN?

ССД/ТЭН — очень редкое осложнение приема лекарств (по оценкам, 1–2 случая на миллион в год для ССД и 0.4–1,2 миллиона в год для TEN).

  • Любой человек, принимающий лекарства, может непредсказуемо заболеть ССД/ТЭН.
  • Это может повлиять на все возрастные группы и все расы.
  • Несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
  • В 100 раз чаще встречается при инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Генетические факторы важны.

  • HLA-ассоциации у некоторых рас связаны с противосудорожными препаратами и аллопуринолом.
  • Были обнаружены полиморфизмы определенных генов (например, CYP2C, кодирующий цитохром P450, у пациентов, реагирующих на противосудорожные препараты).

Сообщалось о более чем 200 лекарствах, связанных с SJS/TEN.

  • Это чаще наблюдается у препаратов с длительным периодом полураспада, чем даже у химически сходного родственного препарата с коротким периодом полураспада. Период полувыведения лекарства – это время, в течение которого половина доставленной дозы остается циркулирующей в организме.
  • Лекарства обычно системные (принимаются внутрь или в виде инъекций), но сообщалось о ТЭН после местного применения.
  • Приблизительно в 20% случаев лекарство не связано
  • SJS/TEN редко ассоциировался с вакцинацией и такими инфекциями, как микоплазма и цитомегаловирус.Инфекции обычно связаны с поражением слизистых оболочек и менее тяжелым кожным заболеванием, чем когда причиной являются лекарства.

Препараты, которые чаще всего вызывают ССД/ТЭН, в 40% случаев являются антибиотиками. Другие препараты включают:

  • Сульфаниламиды: котримоксазол
  • Бета-лактам: пенициллины, цефалоспорины
  • Противосудорожные средства: ламотриджин, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитон
  • Аллопуринол
  • Парацетамол/ацетаминофен
  • Невирапин (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы)
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (в основном оксикамового ряда).

Другие триггеры SJS/TEN.

Что вызывает SJS/TEN?

SJS/TEN — редкая и непредсказуемая реакция на лекарство. Механизм до сих пор не изучен и сложен.

Лекарственно-специфические CD8+ цитотоксические лимфоциты могут быть обнаружены в жидкости на ранних стадиях пузырей. Они обладают некоторой активностью естественных клеток-киллеров и, вероятно, могут убивать кератиноциты при прямом контакте. Причастные цитокины включают перфорин/гранзим, гранулизин, Fas-L и фактор некроза опухоли альфа (TNFα).

Вероятно, задействованы два основных пути:

  • Fas-Fas-лигандный путь апоптоза считается ключевым этапом в патогенезе ТЭН. Лиганд Fas (FasL), форма фактора некроза опухоли, секретируется лимфоцитами крови и может связываться с Fas-рецептором «смерти», экспрессируемым кератиноцитами.
  • Опосредованный гранулами экзоцитоз через перфорин и гранзим В, приводящий к цитотоксичности (гибели клеток). Перфорин и гранзим В могут быть обнаружены в ранней пузырчатой ​​жидкости, и было высказано предположение, что их уровни могут быть связаны с тяжестью заболевания.

Каковы клинические признаки ССД/ТЭН?

ССД/ТЭН обычно развивается в течение первой недели антибиотикотерапии, но до 2 месяцев после начала приема противосудорожных препаратов. Для большинства препаратов начало начинается в течение от нескольких дней до 1 месяца.

Перед появлением сыпи обычно возникает продромальное заболевание продолжительностью в несколько дней, напоминающее инфекцию верхних дыхательных путей или гриппоподобное заболевание. Симптомы могут включать:

  • Лихорадка > 39°C
  • Боль в горле, затрудненное глотание
  • Насморк и кашель
  • Болезненные красные глаза, конъюнктивит
  • Общие боли.

Затем возникает внезапное появление нежной/болезненной красной кожной сыпи, начинающейся на туловище и быстро распространяющейся в течение нескольких часов или дней на лицо и конечности (но редко затрагивая кожу головы, ладони или подошвы). Максимальная степень обычно достигается к четырем дням.

Кожные поражения могут быть:

Затем волдыри сливаются, образуя листы отслоения кожи, обнажая красную, сочащуюся дерму. Симптом Никольского положительный на участках покраснения кожи. Это означает, что волдыри и эрозии появляются при легком трении кожи.

Знаки кожи в SJS/TEN

Поражение слизистой оболочки выраженное и тяжелое, хотя и не образует настоящих волдырей. Поражаются как минимум две поверхности слизистой оболочки, в том числе:

  • Глаза (конъюнктивит, реже изъязвление роговицы, передний увеит, панофтальмит) — красные, болезненные, липкие, светочувствительные глаза
  • Губы/рот (хейлит, стоматит) — губы с красной коркой, болезненные язвы во рту
  • Глотка, пищевод — вызывают затруднения при приеме пищи
  • Область половых органов и мочевыводящих путей — эрозии, язвы, задержка мочи
  • Верхние дыхательные пути (трахея и бронхи) — кашель и респираторный дистресс
  • Желудочно-кишечный тракт — диарея.

Пациент очень болен, очень встревожен и испытывает сильную боль. Помимо поражения кожи/слизистых оболочек, могут поражаться и другие органы, включая печень, почки, легкие, костный мозг и суставы.

Вовлечение слизистой оболочки при ССД/ТЭН

Каковы осложнения SJS/TEN?

ССД/ТЭН может привести к летальному исходу из-за осложнений в острой фазе. Смертность составляет до 10% при ССД и не менее 30% при ТЭН.

В острой фазе потенциально смертельные осложнения включают:

  • Обезвоживание и острую недостаточность питания
  • Инфекция кожи, слизистых оболочек, легких (пневмония), септицемия (заражение крови)
  • Острый респираторный дистресс-синдром
  • Изъязвление, перфорация и инвагинация желудочно-кишечного тракта
  • Шок и полиорганная недостаточность, включая почечную недостаточность
  • Тромбоэмболия и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

Как диагностируется ССД/ТЭН?

SJS/TEN подозревается клинически и классифицируется на основании площади поверхности кожи, отслоившейся в максимальной степени.

SJS

  • Отслоение кожи < 10% площади поверхности тела (BSA)
  • Широко распространенные эритематозные или пурпурные пятна или плоские атипичные мишени

Перекрытие SJS/TEN

  • Отслоение от 10% до 30% BSA
  • Распространенные пурпурные пятна или плоские атипичные мишени

ТЭН с пятнами

  • Отслоение > 30% BSA
  • Распространенные пурпурные пятна или плоские атипичные мишени

ТЭН без пятен

  • Отслоение > 10% БСА
  • Крупные пласты эпидермиса без пурпурных пятен

Категория не всегда может быть точно определена при первоначальном представлении.Поэтому диагноз может измениться в течение первых нескольких дней пребывания в больнице.

Исследования при ССД/ТЭН

Если тест доступен, повышенный уровень гранулизина в сыворотке, взятый в первые несколько дней после лекарственной сыпи, может быть прогностическим признаком ССД/ТЭН.

Биопсия кожи обычно требуется для подтверждения клинического диагноза и исключения стафилококкового синдрома ошпаренной кожи (ССКО) и других генерализованных высыпаний с волдырями.

Гистопатология показывает некроз кератиноцитов (гибель отдельных клеток кожи), некроз эпидермиса/эпителия на всю толщину (гибель всего слоя кожи), минимальное воспаление (очень легкая лимфоцитарная инфильтрация поверхностной дермы).Прямая иммунофлуоресцентная реакция биопсии кожи дает отрицательный результат, что указывает на то, что заболевание не связано с отложением антител в коже.

Анализы крови не помогают в постановке диагноза, но необходимы для подтверждения восполнения жидкости и жизненно важных питательных веществ, выявления осложнений и оценки прогностических факторов (см. ниже). Аномалии могут включать:

  • Анемия возникает практически во всех случаях (снижение гемоглобина).
  • Лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов), особенно лимфопения (уменьшение числа лимфоцитов), встречается очень часто (90%).
  • Нейтропения (снижение количества нейтрофилов), если она присутствует, является плохим прогностическим признаком.
  • Эозинофилия (повышенное количество эозинофилов) и атипичный лимфоцитоз (лимфоциты странного вида) не наблюдаются.
  • Умеренно повышенные ферменты печени встречаются часто (30%), и примерно у 10% развивается явный гепатит.
  • Легкая протеинурия (выведение белка с мочой) встречается примерно в 50% случаев. Некоторые изменения функции почек встречаются у большинства.

Диагностические тесты in vitro на лекарственную аллергию, включая SJS/TEN, находятся в стадии изучения.

Тестирование исправлений редко выявляет виновника SJS/TEN и не рекомендуется.

SCORTEN

SCORTEN — это шкала тяжести заболевания, разработанная для прогнозирования смертности в случаях ССД и ТЭН. Один балл начисляется за каждый из семи критериев, присутствующих на момент поступления. Критерии SCORTEN:

  • Возраст > 40 лет
  • Наличие злокачественного новообразования (рака)
  • Частота сердечных сокращений > 120
  • Начальный процент отслойки эпидермиса > 10%
  • Уровень мочевины в сыворотке > 10 ммоль/л
  • Уровень глюкозы в сыворотке > 14 ммоль/л
  • Уровень бикарбоната в сыворотке < 20 ммоль/л.

Риск смерти от SJS/TEN зависит от оценки.

  • СКОРТЕН 0-1 > 3,2%
  • СКОРТЕН 2 > 12,1%
  • СКОРТЕН 3 > 35,3%
  • СКОРТЕН 4 > 58,3%
  • SCORTEN 5 или больше > 90%

В 2019 году была предложена новая модель прогнозирования ABCD-10.

A: возраст старше 50 лет (один балл)
B: уровень бикарбоната < 20 ммоль/л (один балл)
C: рак присутствует и активен (два балла)
D: диализ перед госпитализацией (3 балла)
10 : отслойка эпидермиса ≥ 10% площади поверхности тела при поступлении (один балл)

Оценка ABCD-10 проводилась в когорте из 370 пациентов > с ССД/ТЭН в нескольких учреждениях США и предсказывала госпитальную смертность, а также SCORTEN .Прогнозируемые показатели смертности в этой когорте представлены в таблице.

Модель прогнозирования риска внутрибольничной смертности среди пациентов с ССД/ТЭН

Требуется валидация в других популяциях.

Что такое дифференциальный диагноз SJS/TEN?

При дифференциальной диагностике ССД/ТЭН учитывать:

Как лечить ССД/ТЭН?

Для получения дополнительной информации см. Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз: уход за больными.

Уход за пациентом с ССД/ТЭН требует:

  • Прекращение приема подозреваемого(ых) вызывающего(их) препарата(ов) — пациент с меньшей вероятностью умрет, а осложнения будут меньше, если вызывающий препарат принимается в день или ранее дня образования волдырей/эрозий появляются
  • Госпитализация — предпочтительно немедленно в реанимационное и ожоговое отделение со специализированным сестринским уходом, так как это повышает выживаемость, уменьшает инфекцию и сокращает пребывание в больнице
  • Рассмотрите использование псевдоожиженного воздушного слоя
  • Питание и замещение жидкости (кристаллоидами) внутривенно и назогастрально — пересматривается и корректируется ежедневно
  • Поддержание температуры — при нарушении регуляции температуры тела больной должен находиться в теплом помещении (30–32С)
  • Обезболивание — поскольку боль может быть очень сильной
  • Процедуры стерильного обращения и обратной изоляции.

Уход за кожей

  • Ежедневно осматривайте на предмет степени отслоения и инфекции (берите мазки для бактериального посева).
  • Можно использовать местные антисептики (например, нитрат серебра, хлоргексидин [но не сульфадиазин серебра, так как это сульфаниламидный препарат])
  • Повязки, такие как марля с вазелином, неприлипающая серебряная марля, содержащая нанокристаллы, или биосинтетические заменители кожи, такие как Biobrane®, могут уменьшить боль.
  • Избегайте использования клейких лент и ненужного удаления омертвевшей кожи; оставьте крышку волдыря в качестве «биологической повязки».

Уход за глазами

  • Ежедневный осмотр у офтальмолога
  • Частые глазные капли/мази (антисептики, антибиотики, кортикостероиды)

Средства для ухода за полостью рта

Средства для ухода за половыми органами

  • При наличии изъязвлений предотвращайте образование спаек во влагалище с помощью интравагинальной стероидной мази, мягких вагинальных расширителей.

Уход за легкими

  • Рассмотрите аэрозоли, бронхиальную аспирацию, физиотерапию
  • Может потребоваться интубация и искусственная вентиляция легких при поражении трахеи и бронхов

Лечение мочеполовой системы

  • Катетер из-за вовлечения половых органов и неподвижности
  • Посев мочи на бактериальную инфекцию

Общий

  • Психиатрическая поддержка при крайней тревоге и эмоциональной лабильности
  • Физиотерапия для поддержания подвижности суставов и снижения риска пневмонии
  • Регулярная проверка на стафилококковую или грамотрицательную инфекцию
  • При развитии инфекции следует назначить соответствующий антибиотик; профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется и может даже увеличить риск сепсиса
  • Рассмотрите возможность применения гепарина для предотвращения тромбоэмболии (сгустков крови).

Роль системных кортикостероидов (кортизона) остается спорной. Некоторые клиницисты назначают высокие дозы кортикостероидов на короткое время в начале реакции, обычно преднизолон 1–2 мг/кг/сут в течение 3–5 дней. Однако были высказаны опасения, что они могут увеличить риск инфекции, ухудшить заживление ран и другие осложнения, и не было доказано, что они имеют какую-либо пользу. Они не эффективны на более поздних стадиях болезни.

В отчетах о клинических случаях и небольших группах пациентов сообщалось о положительном эффекте активного адъювантного лечения, проводимого в течение первых 24–48 часов болезни.Поскольку ССД/ТЭН является редким заболеванием, контролируемые испытания терапии на большом количестве пациентов затруднены.

Сообщается, что циклоспорин в дозе 3-5 мг/кг/день снижает смертность на 60% по сравнению с пациентами с таким же баллом SCORTEN при поступлении, которые не получали циклоспорин. Имеются противопоказания к лечению, такие как почечная недостаточность.

Другие варианты включают:

Талидомид, испытанный из-за его действия против TNFα, увеличения смертности, и его не следует использовать.

Как можно предотвратить SJS/TEN?

Людей, перенесших ССД/ТЭН, необходимо обучить избегать приема возбудителя или структурно родственных лекарств, поскольку ССД/ТЭН может повториться. Перекрестные реакции могут возникать между:

В будущем мы сможем предсказать, кто подвергается риску SJS/TEN, используя генетический скрининг.

Аллопуринол следует назначать по хорошим показаниям (например, подагра с гиперурикемией) и начинать с низкой дозы (100 мг/день), поскольку ССД/ТЭН более вероятны при дозах > 200 мг/день.

Каковы перспективы SJS/TEN?

Острая фаза ССД/ТЭН длится 8–12 дней.

Репителизация оголенных участков занимает несколько недель и сопровождается шелушением менее сильно пораженной кожи. Выжившие в острой фазе имеют повышенную текущую смертность, особенно если они пожилые или больные.

Отдаленные последствия включают:

  • Изменение пигментации — сочетание повышенной и пониженной пигментации
  • Рубцы на коже, особенно в местах давления или инфекции
  • Потеря ногтей с необратимым рубцеванием (птеригиум) и отсутствием отрастания
  • Рубцы на гениталиях — фимоз (сужение крайней плоти, которая не может втянуться) и вагинальные спайки (окклюзия влагалища)
  • Контрактуры суставов
  • Болезни легких — бронхиолиты, бронхоэктазы, обструктивные нарушения.

Проблемы с глазами могут привести к слепоте:

  • Сухие и слезящиеся глаза, которые могут гореть и жалить при воздействии света
  • Конъюнктивит: покраснение, корка или изъязвление конъюнктивы
  • Язвы роговицы, помутнения и рубцы
  • Симблефарон: прилипание конъюнктивы века к глазному яблоку
  • Эктропион или заворот века: вывернутое или загнутое веко
  • Трихиаз: перевернутые ресницы
  • Синехии: радужная оболочка прилипает к роговице.

На исчезновение симптомов и признаков может уйти от нескольких недель до месяцев.

Осложнения ССД/ТЭН

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЛАЙЕЛЛА В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ.

Список ожогов и пожаров — том. XI — н. 4 — декабрь 1998 г.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЛАЙЕЛЛА В СЖИГАТЕЛЬНЫЙ БЛОК.
ПОКРЫТИЕ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫМ АЛЛОГРАФТОМ

Гарсия Берналь Ф. Дж., Торреро В., Регаладо Х., Фердинандез Саманьего Ф., Габилондо Ф. Х.

Департамент Центр пластической и реконструктивной хирургии и ожогов, Больница Крусес, Бильбао, Испания

ОБЗОР. Восемь описаны случаи синдрома Лайелла или токсического эпидермального некролиза, руководил в ожоговом центре больницы Крусес в течение последних пяти лет. Терапевтический подход к представлены пациенты с описанием методики системного лечения и кожные проявления болезни.Наряду с общей схемой лечения местное представлена ​​помощь при кожных проявлениях. Криоконсервированные аллотрансплантаты, полученные из наш банк кожи использовался в качестве инструмента для покрытия кожи.

Введение

Клинически болезнь Лайелла синдром и синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз — тяжелая форма эксфолиативного деннитита, сопровождающегося системными изменениями, имеющими общие клинические и анаторнопатологические аспекты с нарушениями, обусловленными промежуточной второй степенью горит.
В большинстве случаев присутствует фармакологическая этиология. Другие факторы, указанные как Этиологическими факторами синдрома Лайелла являются микроорганизмы, пища и другие элементы. оказывающие антигенное действие.
В терапевтическом подходе восполнение потери жидкости и восстановление дермоэпидермального барьером являются приоритеты, а также политика инфекционного контроля посредством изоляции терпение. По этим причинам, по нашему опыту, таким пациентам могут быть полезны ведение в ожоговом отделении.

Клиническая картина

Кожный покров проявления синдрома Лайелла начинаются в виде зудящей эритемы и легкого дискомфорта в лица и верхней части грудной клетки, которые распространяются на конечности в течение нескольких дней. То эритема превращается в буллезное эксфолиативное поражение, макроскопически похожее на поверхностный ожог второй степени. При отсутствии осложнений этот кожный имеет тенденцию к спонтанному заживлению ран менее чем за две недели, без шрамы.
В наиболее тяжелых формах кожное поражение покрывает 100% поверхности тела. Характерно поражение ладоней и подошв.
Обычно поражаются слизистые оболочки полости рта, глаз, мочеполовой системы и прямой кишки. периоральный образование корки может ухудшить пероральную питательную поддержку. Поражение ротоглотки вызывает мучительный кашель. Haernaternesis и melaeria иногда наблюдаются вторично по отношению к кровотечения из слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка или кишечника.желудочно-кишечный тракт слизистая оболочка тракта может быть поражена на любом уровне с такими проявлениями, как ректальное кровотечение и иногда присутствует прокталгия.
Поражение слизистой оболочки мочеполовой системы вызывает дизурию и зуд. Вовлечение слизистой оболочки глаза может вызвать светобоязнь, конъюнктивит и синехию, которые нарушают целостность зрительная функция.
Синдром обычно сопровождается лихорадкой и сильными болями.
Симптом Никольского, или отслоение кожи с минимальной травмой, хотя и неспецифический, часто обнаруживаются при обследовании этих пациентов.

Гистопатология

Окончательный диагноз всегда определяется биопсией кожи. При гистологическом исследовании выявляется эозинофильный некроз. с субэпидермальными волдырями с денно-эпидермальным уровнем эксфолиации. Существует минимальный воспалительная реакция и иммунофлюоресцентные тесты отрицательны.

Практический подход к лечение

Лечение состояния имеет три основные цели:

  1. гемодинамическая стабильность
  2. лечение боли
  3. политика инфекционного контроля

Что касается последнего нашей цели, мы считаем, что изоляция пациента в ожоговом отделении значительно улучшает инфекционный контроль, а также обеспечение адекватного покрытия кожи.
Протокол управления состоит из: 

  • мониторинг различных параметров, используемых в у ожоговых больных: частота пульса, артериальное давление, температура тела, центральное венозное давление, процент насыщения гемоглобина кислородом, диурез и др.
  • лабораторных тестов на щечную жидкость требования
  • периодических поверхностных культур регионов пострадавшие и посев крови, если есть лихорадка выше 38.5°С (101,3°F)
  • ведение больного на постель с псевдоожиженным воздухом, чтобы избежать пролежней и получить адекватную температуру и состояние влажности
  • внутривенный доступ через центральную вену для инфузионной терапии
  • энтеральное питание, если питание через рот нарушение или парентеральное питание при наличии повреждения слизистой оболочки
  • внутривенные наркотики для обезболивания, например морфин 0. 1 мг/кг/24 ч
  • пероральные антациды при стрессовой язве желудка профилактика не показана эмпирическая антибиотикотерапия, ни системная, ни местная. Если есть инфекционный процесс, применяется специфическая терапия с помощью посевов и антибиотики
  • мы не назначаем стероидную терапию, в В свете многочисленных статей, обнаруживших связь между более высоким уровнем смертности и начало этой терапии
  • обработка раны выполняется под седацией и анальгезией, мидазоламом и фентанилом в адекватных дозах, в отношении к массе тела пациента.Берут посев кожи, рыхлый нежизнеспособный эпидермис и волдыри удаляют, а образовавшуюся рану прикрывают криоконсервированными аллотрансплантатами, если поврежденная кожа превышает 15% поверхности тела

Лечение ран

Прежде всего расчет составляется из площади пораженной поверхности, считая, что 1% равен 150-180 см 2 . Это целесообразно периодически производить подсчет пораженного участка, так как начальная эритема может перерастают в эксфолиативные поражения, таким образом становясь травмированным участком, поддающимся покрытию.
Криоконсервированные аллотрансплантаты происходят из нашего банка кожи и размораживаются путем погружения в теплая вода (рис. 1).

Рис. 1 — Аллотрансплантаты из банка кожи, размороженные погружением в воду.

Аллотрансплантаты применяются на деэпителизированные участки в асептических условиях.Для фиксации аллотрансплантатов используем ксеропласт и мягкую марлевую повязку (рис. 2, 3).

Рис. 2 — Аллотрансплантат помещают на стерильную марлю перед наложением на кожа.

Рис. 3 — Аллотрансплантаты, применяемые в асептических условиях на, деэпителизировали кожу, используя только ксероформную марлю без какой-либо системы фиксации.

Рекомендуется использование псевдоожиженного слоя (рис. 4) для удобства пациента и для облегчения эпителизации раны.
Внешние повязки периодически меняются в соответствии с клиническими оценками. То аллотрансплантаты остаются прикрепленными к своему ложу, пока они не отслоятся примерно через 10-12 дней. за это время эпителиальные слои восстановились. Если есть какие-либо признаки инфекции, аллотрансплантаты должны быть удалены и заменены.
Рис. 4 — Воздушно-ожиженный слой для облегчения эпителизации раны.

Истории болезни

Чемодан 1.
Мужчина 45 лет, дважды оперирован по поводу отслойки сетчатки. Поступил в ожоговое отделение. после недельной истории зуда, лихорадки 38°C и кожной сыпи, поражающей 90% общая площадь поверхности тела (TBSA), а также поражение слизистых оболочек (рис.5а, б). Биопсия кожи подтвердила синдром Лайелла. Лечение заключалось в инфузии жидкости, использовании псевдоожиженная постель, морфин, энтеральная и парентеральная поддержка. На третий день после при поступлении отслоившаяся кожа была удалена, а образовавшаяся рана покрыта криоконсервированные аллотрансплантаты. Регенерация эпителия была полной, без каких-либо последствий, через две недели после поступления.

Рис. 5a — Случай 1. Эксфолиативное поражение всей поверхности тела.

Рис. 5b — Случай 1. Отшелушивание эпидермиса.

Чемодан 2.
Мужчина 35 лет, ВИЧ-положительный, болеет Pneumocystis carinii, церебральным токсоплазмозом, оральный микоз, генитальный герпес и туберкулез. После судорожного приступа больной был лечили фенитоином.Через 24 ч появился зуд, лихорадка, кожная сыпь. с вовлечением 90% TBS и тяжелым поражением слизистой оболочки. Общие меры ведения пациентов были приняты и на пятые сутки после поступления рана была покрыта криоконсервированной аллотрансплантаты. Через восемь дней кожа полностью регенерировала (рис. 6а, б, в, г, д, е). Диагноз биопсии кожи показал синдром Лайелла.

Рис. 6а — Случай 2. Положительный симптом Никольского. Рис. 6b — Случай 2. Аллотрансплантация.
Рис. 6д — Случай 2. Шелушение кожи и положительный симптом Никольского. Рис. 6е — Случай 2.Аллотрансплантация.
Рис. 6f — Дело 2. Restitutio ad integrum кожи.

Чемодан 3.
72-летний мужчина лечится диуретиками, препаратами наперстянки и аллопуринолом. Рекомендованная история за 8 дней лихорадки и прогрессирующего эксфолиативного кожного заболевания, поражающего 70% TBSA, а также Симптом Никольского и выраженное поражение слизистой оболочки. через 48 ч после приема и введения общие лечебные мероприятия, для закрытия ран применялись аллотрансплантаты. Заживление ран было завершить за семь дней. Синдром Лайелла, подтвержденный биопсией кожи.

Корпус 4.
44-летний мужчина, ВИЧ-положительный в терминальной фазе, с бронхолегочным источником сепсиса. Когда было начато лечение цефтриаксоном, у пациента появились лихорадка, зуд и кожная экзантема на лице, которая через 48 ч превратилась в генерализованную эксфолиативную кожу расстройство с вовлечением слизистых оболочек, а также повреждение ладоней и подошв.Терпение умер через три дня после госпитализации, прежде чем можно было выполнить кожное покрытие. Биопсия кожи подтвердил диагноз.

Чемодан 5.
35-летний мужчина, ВИЧ-положительный, с опоясывающим герпесом, опухолью головного мозга и поражением пищевода. кандидоз. Лечение фенитоином после приступа. Через несколько часов генерализованный появился зуд вместе с лихорадкой и кожной реакцией с образованием пузырей на лице, распространяется на туловище и конечности.В течение 48 ч кожное заболевание приняло общий характер. с положительным симптомом Никольского. Больной умер вследствие полиорганной дисфункция. Биопсия кожи показала синдром Лайелла.

Чемодан 6.
4-летний школьник, с лихорадкой, зудом и кожной сыпью после триметоприма — Лечение сульфаметоксазолом бронхолегочного процесса. В течение 24 ч сыпь, которая сначала ограничивалась лицом, распространялась на верхние конечности, грудь, ладони и подошвы, наряду с поражением слизистой оболочки.Описанное выше лечение было установлено и аллотрансплантаты были применены. Регенерация кожи завершилась через 10 дней, и больной был переведен в педиатрическое отделение для лечения бронхолегочного процесса. Биопсия кожи подтвердила диагноз.

Чемодан 7.
9-летний мальчик лечился карбамазепином от судорог. Через несколько часов начинается лихорадка и кожная сыпь на лице. Через 48 ч сыпь превратилась в эксфолиативный дерматит почти у 100% TBSA с тяжелым повреждением слизистой оболочки.После вскрытия пузырей рана была покрыты криоконсервированными аллотрансплантатами. Кожа полностью регенерировала через 14 дней после допуск. Биопсия кожи показала положительный результат на синдром Лайелла.

Чемодан 8.
44-летняя женщина поступила в ожоговое отделение с жалобами на зуд, лихорадку и покраснение лица. сыпь, которая постепенно распространяется на верхние конечности и туловище, с сильным поражением слизистых оболочек повреждать. Поражение TBSA составило 45%. Больной лечился ампициллином в течение поражение ротоглотки.Лечили, как описано выше, без кожного аллотрансплантата на рану. Регенерация кожи завершилась через 10 дней. У больного возникло осложнение желудочно-кишечное кровотечение и сепсис, вызванный Acinetobacter baumanii. Уволен из стационар через 22 дня после поступления. Биопсия кожи положительна на синдром Лайелла.

Обсуждение

Токсический эпидермальный некролиз В основном это тяжелая кожно-слизистая эксфолиативная реакция, требующая системного лечения. наряду с рядом актуальных мер.На этапе диагностики необходимо провести поиск предшествующий прием наркотиков. Кожные меры изоляции, борьба с инфекцией и управление кожным покровом улучшает симптомы и способствует развитию повреждения в сторону эпителизации. Гигиенические мероприятия на слизистых оболочках имеют основополагающее значение. важность повышения комфорта пациента и предотвращения появления осложнений и последствий. Стероидный препарат терапия не проводится в нашем ожоговом центре, в соответствии с опытом других клиницисты.Эмпирическое назначение системных или местных антибиотиков не показано, если нет сопутствующего инфекционного процесса, в этом случае используется антибиотик, на что указывают посевы и антибиотикограммы. Для покрытия ран мы использовать биологический заменитель кожи, криоконсервированный аллотрансплантат, чтобы предотвратить инфекции, уменьшают боль и предотвращают потерю жидкости, тем самым способствуя гомеостазу.

Выводы

Синдром Лайелла – это тяжелое заболевание с высокой летальностью, при котором системное лечение наряду с тщательное лечение кожи имеет важное значение.Учитывая клиническую картину синдрома особенности, пациенты с синдромом Лайелла выиграют от лечения их патологии в ожоговом центре/отделении.
По нашему опыту, криоконсервированный аллотрансплантат является идеальным средством для ускорения восстановления кожный барьер, потому что это помогает уменьшить потери жидкости, интенсивность воспаление, боль и риск инфицирования.

РЕЗЮМЕ. Лес Авторы представляют синдром Лайелла или токсический пидермический энкролиз qui ont t traits dans le Centre des Brlures de l’Hpital Cruces (Бильбао, Испания) dans les derniers cinq ans. Ils prsentent l’approche thrapeutique работник для ле пациенты, с описанием методологии системной диагностики и кожные проявления болезни. Ils prsentent en outre le plan gnral du Черты и топики для кожных проявлений. Pour la couverture de la peau ils ont utilis des allogreffes obtenues dans leur banque de la peau.

БИБЛИОГРАФИЯ

  1. Неаполь Б., Д’Арпа Н., Сферрацца Папа Г., Маселлис М.: Случай токсического эпидермального некролиза на фоне микоза fungoides и осложненной коагулопатией потребления. Анна. мед. Бёрнс Клаб, 8:11-16, 1995.
  2. Анхальт Г., Снеллинг C.T.F.: Токсикоэпидермальный некролиз. История болезни. Пласт. Реконстр. Surg., 61: 905-10, 1978.
    3. .
  3. Ward D.J., Krzeminska EC, Tanner NSB: Лечение токсического эпидермального некролиза и обзор шести случаев.Бернс, 16:77- т04, 1990. 13.
  4. Kucan J.V.: Использование Biobrane в лечение токсического эпидермального некролиза. J. Burn Rehabil., 16: 324-8, 1995.
    5. .
  5. Прасад Дж.К., Феллер 1, Томпсон P.D.: Использование амниона для лечения синдрома Стивенса-Джонсона. Дж. Травма, 26: 945-6, 1986.
  6. Поуса Ф., Валеро Х., Видскес-Барро А., Тринкадо С.: Ожоговое отделение лечения трех случаев синдрома Стивенса-Джонсона с криоконсервированный аллотрансплантат.Анна. мед. Клуб Бернса, 5: 160–3, 1992.
    7. .
  7. Наполи Б., Д’Арпа Н., Маселлис М., Д’Амелио Л., Дженовезе М.: Использование культивированных гомологичных кератиноцитов в местном лечении синдром Лайелла. Анна. мед. Клуб Бернса, 9: 163–7, 1996.
    8. .
  8. Hemabach D.M., Engrav L. и др.: Токсический эпидермальный некролиз. Шаг вперед в лечении. JAMA, 257: 2171-5, 1987.
  9. Дендинг Р. Х. и др.: Ожоговое отделение Лечение токсического эпидермального некролиза.Арка Surg., 113: 758-9, 1978.
    10. .
  10. Берчалл Н. и др.: токсичный эпидермальный некролиз. Подход к лечению с использованием криоконсервированных аллотрансплантатов кожи. Варенье. акад. Дерматол., 9: 368-72, 1987.
  11. Грин Д. и др.: Подход к Лечение токсического эпидермального некролиза в ожоговом центре. Бернс, октябрь 1993 г.
    12. .
  12. Кауфман Т. и др.: актуальные лечение токсического эпидермального некролиза препаратом Лодоплекс.J. Burn Care Rehabil., июль-август. 1991.
  13. Брэдли Т. и др.: Токсичный эпидермальный некролиз: обзор и отчет об успешном использовании Biobrane для лечения ранних ран покрытие. Анна. Пласт. Surg., 35: 124-32, 1995.
  14. Дэвидсон Б.Л., Хант Дж.Л.: человек трупный гомотрансплантат при токсическом эпидермальном некролизе. J. Burn Care Rehabil., 2: 94, 1981.
Этот документ был получен 26 октября 1998 г.

Адресная корреспонденция: д-р Ф.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *