Гипокальциемический синдром: причины, диагностика и лечение
ЭндокринологияАнастасия Плещёва:
С вами снова программа «Гормоны под прицелом» и я, ее ведущая, Плещёва Анастасия – врач эндокринолог-диетолог. Сегодня у нас достаточно редкая тема: «Гипокальциемический синдром, его причины, диагностика и значение». Редко встречающаяся патология, но, я бы сказала, набирающая обороты на сегодняшний день, мы вам объясним сегодня, почему. Сегодня у меня в гостях очень уважаемая мною бывшая коллега Ковалёва Елена Владимировна, научный сотрудник отделения патологии околощитовидных желез Эндокринологического научного центра.
Наше общество, с одной стороны, все дольше и дольше живет, а это приводит к тому, что выявляются некоторые заболевания, с которыми люди раньше не так долго жили, скажем так. Оперативное вмешательство по поводу данных заболеваний может привести к, так называемому, гипокальциемическому синдрому.
Давайте, начнем с того, что напомним нашим уважаемым слушателям и, возможно, нашим коллегам, что такое паратгормон? Вообще, что это за гормон, чем он так нам интересен, привлекателен? Что он делает в нашей любимой эндокринологии? Почему при нарушении уровня паратгормона мы сразу обеспокоены и пытаемся найти хорошего эндокринолога, разобраться, что же делать?
Елена Ковалёва:
Наш любимый паратгормон – это основной гормон, который участвует в фосфорно-кальциевом обмене. По большому счету, он имеет 2 основных органа-мишени: это костная ткань и почки. Воздействуя на костную ткань, паратгормон усиливает резорбцию костной ткани, тем самым активируя выход кальция из депо. Костная ткань – самое большое депо кальция в организме. Воздействуя на почки, паратгормон, с одной стороны, усиливает образование активного витамина D, с другой стороны, возвращает кальций из мочи обратно в кровь.
Это все поддерживает нормальный уровень кальция в сыворотке крови. Еще кальцитриол – тоже очень важный гормон, то есть не просто витамин D, а гормон, который действует на кишечник и усиливает всасывание кальция из продуктов питания.
Анастасия Плещёва:
Если нарушены перечисленные пути, то развивается гиперкальциурия и гипокальциемия. Давайте, проговорим о дифференциальной диагностике причин гипокальциемии. Расскажите, пожалуйста.
Елена Ковалёва:
Как было сказано, паратгормон – это основной гормон. Самая распространенная причина гипокальциемии у нас ― в первую очередь, паратгормонозависимой гипокальциемии – гипопаратиреоз. Как правило, он послеоперационный. Бывают аутоиммунные варианты, бывают очень редкие генетические варианты. Но, в принципе, гипопаратиреоз достаточно редок. Вторые причины – это витамин D-зависимые – всё, что связанно с дефицитом витамина D, а дефицит витамина D приводит к нарушениям всасывания кальция из кишечника и, соответственно, к падению уровня кальция в крови.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое, Лена! Но, хочется развеять фабулу, которую я внесла изначально, по поводу того, что мы живем дольше. Очень надеюсь, что мы действительно живем дольше. Но, я сегодня искала двух специалистов-онкологов для своей родственницы и для своей пациентки, потому что, действительно, онкологии стало очень много, в том числе онкологии шеи. Но, кроме онкологии, есть, конечно же, и наши заболевания; это могут быть доброкачественные опухоли щитовидной железы, которые тоже могут приводить к гипопаратиреозу.
Елена Ковалёва:
Спасибо за вопрос! Гипопаратиреоз, действительно, больше всего послеоперационный. По эпидемиологии в Российской Федерации нет скрининга гипокальциемии, мы не можем сказать о распространенности гипопаратиреоза в России. Есть исследования в Дании, Соединенных Штатах, Норвегии, которые говорят, что гипопаратиреоз, в основном, послеоперационный, до 80 %. Как правило, это большие оперативные вмешательства. Самый большой процент – это раки щитовидной железы, диффузный токсический зоб, многоузловой зоб и первичный гиперпаратиреоз, который тоже может привести к послеоперационному гипопаратиреозу. Но здесь имеется особенность, что послеоперационный гипопаратиреоз может быть разным. Он может быть транзиторным, и это достаточно частая ситуация, 60–70 % операций могут заканчиваться развитием гипопаратиреоза, но он восстанавливается в течение первых 4–6 недель.
Анастасия Плещёва:
Спасибо! Но у меня был вопрос: Вы в своей практике гипопаратиреоз встречаете больше, все-таки, после оперативного вмешательства по поводу онкологии, либо по поводу доброкачественной опухоли? Вы, конкретно?
Елена Ковалёва:
На моем опыте – это рак щитовидной железы. Как правило, это высокодифференцированные раки, папиллярные и фолликулярные раки.
Анастасия Плещёва:
Наверное, Вы понимаете, к чему я вопрос задаю? Потому что баснословное количество пациентов, приходящих на приемы, которым, действительно, показано оперативное лечение по поводу доброкачественных опухолей (возможно, даже не полная тиреоидэктомия, а именно гемитиреоидэктомия, может быть, даже удаление просто узелка), постоянно напуганы гипопаратиреозом.
Они, возможно, не знают, что такое гипопаратиреоз, и зачастую они его не знают, но они где-то когда-то услышали, что им могут удалить паращитовидные железы. Второй их испуг – это неврологическая симптоматика, повреждение нервов и так далее. Вы, наверное, тоже часто встречали таких пациентов. Я к вопросу о том, друзья, что удалить, задеть паращитовидные железы, всё взять и на операции убрать, можно лишь при достаточно серьезном объеме оперативного вмешательства. Как минимум, в Москве, да и в России у нас замечательные хирурги, и это очень редкая ситуация. То есть получить гипопаратиреоз после доброкачественной операции надо еще постараться. Все, конечно, бывает, никто никогда не может вам дать стопроцентную гарантию, но бояться, однозначно, не стоит. Я права?
Елена Ковалёва:
Да, я с Вами здесь согласна. И в нашем центре, и по данным литературы, если операция показана и выполняется в специализированными эндокринологическом стационаре, где выполняется большой объем таких операций, и хирурги знают, как видеть околощитовидные железы, то послеоперационный хронический гипопаратиреоз составляет 1 %, не больше.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое, мне было интересно именно это, потому что надоело уговаривать на пункцию и на реально нужное оперативное лечение. Давайте, вернемся все-таки к гипопаратиреозу, дадим определение еще раз, чтобы наши зрители поняли, о чем мы сегодня будем говорить?
Елена Ковалёва:
Гипопаратиреоз – это эндокринное заболевание, при котором нарушается выработка паратгормона. Это происходит, как правило, в результате удаления или повреждения кровоснабжения тканей околощитовидных желез, которое приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и, соответственно, низкому паратгормону крови. Это диагностические маркеры для лабораторной диагностики гипопаратиреоза.
Гипопаратиреоз – это эндокринное заболевание, при котором нарушается выработка паратгормона.
Анастасия Плещёва:
Остановимся на периферической нервной системе, которая помогает нам после операции сориентироваться, что с нашим пациентом, задеты паращитовидные железы, либо нет? Расскажите, пожалуйста, о симптомах.
Елена Ковалёва:
Сразу после операции мы видим пациентов с гипокальциемией, есть выраженная клиническая картина. Это симптом Хвостека, выявляется при постукивании в месте выхода лицевого нерва, и симптом Труссо – появление «руки акушера», классический симптом, который мы выявляем при использовании манжеты для измерения артериального давления. Даже при текущем наблюдении пациента мы видим эти симптомы, мы видим тетанию, потому что именно в раннем послеоперационном периоде это самая выраженная клиническая картина. Потому что от скорости падения кальция тоже много что зависит. Когда у пациентов сразу после операции плохой кальций после хорошего, у них, действительно, развивается тетания, это судороги, резко положительные симптомы Хвостека и Труссо. В дальнейшем при хроническом гипопаратиреозе пациент может иметь такой же низкий уровень кальция крови, но абсолютно бессимптомный, то есть можно адаптироваться к низкому кальцию крови. У меня были пациенты, которые не предъявляли никаких жалоб, их, по большому счету, устраивало собственное состояние.
Что-то появляется, когда увеличивается физическая нагрузка, ночью немного есть некий дискомфорт, судороги, мурашки возникают, но, в принципе, жить можно. Но по лаборатории видим, что это совершенно декомпенсированный пациент с выраженной гипокальциемией. Мы начинаем его улучшать, компенсировать, и он говорит: «Я очень давно так себя не чувствовал. Я забыл, что так можно себя чувствовать в принципе».
Анастасия Плещёва:
Проблема наших людей, что они вообще не помнят, что значит «хорошо». Когда они после компенсации (не важно, какого заболевания) прилетают к тебе ― именно прилетают, а не приходят ― и говорят тебе «Спасибо», – конечно, всегда очень приятно.
Давайте, перейдем к тому, как диагностировать гипопаратиреоз? Я в свою очередь скажу, что симптомы, которые вы перечислили, я в своей практике видела, наверное, только в институте эндокринологии, буквально, один-два раза после операций за все время ординатуры и аспирантуры. Правда, я больше не видела.
Я даже помню этих пациентов, как они выглядели, потому что у них была онкология, были очень большие объемы самой щитовидной железы. Переходим к диагностике.
Елена Ковалёва:
Как я уже сказала, критерии диагностики – это гипокальциемия и гиперфосфатемия при низком уровне паратгормона. Обращаю ваше внимание, что для подтверждения гипокальциемии в дальнейшем, для мониторинга этого состояния и оценки компенсированности пациента с гипопаратиреозом мы в настоящее время в экологическом центре обязательно используем формулы расчета альбумин-скорректированного кальция. Получается очень точный анализ, то есть мы знаем истинный кальций крови пациента. Общий кальций не всегда нам дает истинную картину, мы на него совершенно не можем ориентироваться, например, при беременности. Если есть нарушение белковой функции у пациента, тоже не можем ориентироваться. Мы всегда должны пересчитать на его альбумин, и быть уверенными, что это действительно так. Ионизированный кальций – тоже в некоторых ситуациях мы не уверены, как именно лаборатория посчитала его, что нам дает лабораторная диагностика, потому что он может быть расчетным, может быть истинным.
Опять же, разные ситуации, от pH крови много что зависит, поэтому сейчас мы стараемся везде использовать формулу расчета. Она есть в калькуляторах онлайн, поэтому очень удобно, не надо где-то на бумажке считать, всё очень доступно и удобно использовать. Калькулятор есть на сайте Онкологического научного центра, на вкладке нашего отделения патологии околощитовидных желез. Можно зайти на сайт, на наше отделение и, соответственно, пользоваться.
Анастасия Плещёва:
Да, действительно, это очень важные расчеты, очень часто нам помогают не ошибиться, потому что ионизированный кальций, Вы правы ― очень частая ошибка достаточно многих лабораторий. Спасибо, Елена!
Переходим к лечению гипопаратиреоза и расскажем, на что нужно ориентироваться?
Елена Ковалёва:
Здесь есть две принципиально разные ситуации: есть острая гипокальциемия и есть хроническая гипокальциемия. Острая гипокальциемия, как правило, бывает в раннем послеоперационном периоде.
Пациент имеет выраженную клиническую картину, резкое падение кальция крови, и это неотложная ситуация, жизнеугрожающая. Здесь мы должны использовать внутривенное введение глюконата кальция для быстрого купирования симптомов. Внутривенное введение и назначение активных метаболитов, и дальше мы должны вести пациента именно на этих препаратах. При хронической гипокальциемии, естественно, назначаются препараты кальция и активные метаболиты или аналоги витамина D. Если пациент компенсирован на пероральных препаратах, он не должен нуждаться во внутривенных формах кальция. Почему я делаю акцент? Потому что бывают пациенты, которые считают: «Я ежегодно ложусь прокапаться, это входит в лечение гипопаратиреоза». Это совершенно неправильно, пациенты должны быть компенсированы на пероральных препаратах.
Анастасия Плещёва:
Они все хотят попасть в Эндокринологический научный центр и встретиться со своими любимыми специалистами, которые когда-то им помогли встать на ноги.
Потому что, действительно, гипопаратиреозом занимается очень мало учреждений. Я вот сейчас не хочу делать рекламу другим учреждениям, но я даже не знаю, где ещё в большом объеме занимаются гипопаратиреозом, кроме Института эндокринологии и Первого меда, пожалуй? Если отправляем, то отправляем в Институт эндокринологии. На всех конгрессах и так далее по данному вопросу выступают в основном специалисты Эндокринологического научного центра.
Перейдем к лечению острой гипокальциемии. Многие, к сожалению, не знают, как это делать, как выводить из этого состояния.
Елена Ковалёва:
Опять же, это внутривенное введение глюконата кальция. Почему глюконат? Потому что он обладает меньшими раздражающим эффектом на окружающую ткань, на стенку вены. Мы можем внутривенно болюсно ввести примерно 20–40 мл глюконата кальция, это будет быстрая помощь и быстрое купирование симптоматики. Если пациент нуждается в более длительной инфузии, то капельно внутривенно 60–100 мл либо в физрастворе, либо в растворе декстрозы.
Мы обязательно назначаем активные метаболиты, которые должны помочь начать усваивать кальций из кишечника. Это обязательно. То есть не просто внутривенные препараты, но и назначение активных метаболитов, и назначение пероральных препаратов.
Анастасия Плещёва:
Активные метаболиты витамина D?
Елена Ковалёва:
Да, именно активные метаболиты, мы не обсуждаем здесь капельки.
Анастасия Плещёва:
Но, как сориентироваться по дозе, расскажите нам? Все-таки, Вы сейчас даете достаточно приличный разброс и в кальции, который вводится в инфузии (я имею в виду, в расчете вместе с декстрозой), и по метаболитам. На что вы ориентируетесь? Это свой опыт? Как Вы подбираете дозы?
Елена Ковалёва:
Как правило, это зависит от выраженности гипокальциемии и от выраженности клинической картины. У пациента после операции должен всегда, и в Эндокринологическом центре всегда смотрится кальций и паратгормон, потому что в раннем послеоперационном периоде это хороший прогностический маркер.
Если мы видим низкий паратгормон и низкий кальций, то, скорее всего, это именно гипопаратиреоз, который в ближайшее время никуда не денется. Поэтому здесь обязательно и внутривенный, и пероральный кальций, и активные метаболиты. Если мы видим, что паратгормон нормальный и кальций низкий, то, скорее всего, это отёк в месте околощитовидных желёз. То есть это транзиторная ситуация и нам сейчас, на короткий период времени пригодятся препараты, а в дальнейшем все очень быстро и хорошо восстановится. Если мы видим пациента с очень низким паратгормоном и очень низким кальцием, то обычно 2-3 мкг альфакальцидола, либо ставятся инфузии по 60–80 мл глюконата кальция два раза в день, и присоединяются пероральные препараты.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое! Кстати, я бы не сказала, что это тактика всех послеоперационных пациентов, во всех медицинских учреждениях. Я вижу выписки и спрашиваю пациентов, что было после операции? Не прикрывается ни кальцием, ни активными метаболитами витамина D.
Даже грустно становится, потому что многие пропускают эти моменты и оказываются снова у вас на приеме.
Елена Ковалёва:
Да, это очень важно. Особенно важно, если пациент был прооперирован, например, по поводу первичного гиперпаратиреоза, когда мы можем ожидать, например, синдром голодных костей, когда гипокальциемия есть, развивается. Тоже очень выраженная клиническая картина. Поэтому в послеоперационном периоде, особенно, когда большой объем вмешательства, кальций и паратгормон назначаются обязательно.
Анастасия Плещёва:
Итак, мы проговорили про острые состояния и переходим к целям терапии хронического гипопаратиреоза.
Елена Ковалёва:
Есть определённые критерии и по кальцию крови, и по фосфору, и по кальцию в суточной моче. Мы не можем говорить о компенсированности пациента, если мы не знаем эти 3 показателя. Критерии есть в европейском гайдлайне по лечению хронического гипопаратиреоза, к сожалению, в Российской Федерации пока нет федеральных клинических рекомендаций.
Скоро, я надеюсь, вопрос решится. Мы ориентируемся на низконормальный уровень кальция крови, потому что, чем выше кальций крови, тем выше кальций в суточной моче. Мы видим: нет паратгормона, нет реабсорбции кальция суточной мочи, соответственно, чем больше мы повышаем кальций крови, тем выше уровень кальциурии. Поэтому были выбраны показатели 2,1–2,3 ммоль/л. Нормофосфатемия обязательно, потому что при длительно существующей гиперфосфатемии увеличиваются риски кальцификации мягких тканей, кальцификации сосудов, и это тоже одно из грозных осложнений гипопаратиреоза. Кальций в моче – здесь специфические уровни для разных полов: для женщин более строгие, до 6,25, для мужчин до 7,5. Но это очень важно, потому что при хроническом гипопаратиреозе существуют осложнения самого заболевания, и существуют осложнения терапии. Осложнения терапии в том, что увеличивается кальциурия, и это приводит к развитию нефрокальциноза, нефролитиаза, в дальнейшем даже к развитию хронической болезни почек. Описаны случаи диализных пациентов только по причине хронического гипопаратиреоза.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое, Елена! Перейдем к терапии хронического гипопаратиреоза, как она осуществляется?
Елена Ковалёва:
Это терапия активными метаболитами витамина D или аналогами витамина D и препаратами кальция. Это очень важно! Пациент нуждается именно в активированных формах витамина D, это альфакальцидол или кальцитриол. Препараты кальция чуть позже обсудим, какие именно соли, потому что их достаточно много и есть свои нюансы. Препараты нативного витамина D мы рассматриваем только как компенсация дефицита или недостаточности витамина D, это все делается для общей популяции. Мы должны исключить 2 причины гипокальциемии – дефицит витамина D и гипомагниемия. Это то, что должно быть компенсировано у пациента с гипопаратиреозом (соответственно, диагностировано). Тиазидные диуретики – ещё одно подспорье, потому что именно эта группа препаратов может нам помочь справиться с гиперкальциурией, так как эти препараты могут возвращать кальций обратно в кровь.
Как правило, дозировка 25-50 миллиграмм в сутки; она небольшая для того, чтобы каким-то образом повлиять на давление или на эффект мочеиспускания, но бывает достаточна для того, чтобы иметь очень хорошие показатели. Терапия паратгормоном для Российской Федерации пока неактуальна, потому что у нас не зарегистрированы препараты. Но подвижки в этой области тоже есть, в Европе, в Америке зарегистрирован пока только один препарат для лечения гипопаратиреоза Natpara. Мы ждем, мы ждем его у нас.
Анастасия Плещёва:
Давайте, вернемся к препаратам кальция: как мы их используем в терапии?
Елена Ковалёва:
Препараты кальция бывают разные, разных солей: бывает карбонат кальция, цитрат кальция, ацетат кальция. Все зависит от содержания элементарного кальция в самой таблетке. Как правило, пациенты с гипопаратиреозом получают карбонат кальция, потому что он имеет самое большое содержание кальция в таблетке. Но существуют пациенты, которые, например, очень долго получают ингибиторы протонной помпы, пациенты с низкой кислотностью желудка – в такой ситуации цитрат кальция будет усваиваться лучше, соответственно, им лучше назначать цитрат кальция.
Но это не частая ситуация.
Анастасия Плещёва:
Елена, я не могла сейчас не вспомнить про iHerb. Как Вы относитесь к БАДам, соответственно, которые, зачастую, пациенты покупают на таком ресурсе? Вообще, как Вы относитесь к БАДам в плане кальция для лечения тех или иных состояний?
Елена Ковалёва:
БАДы ― это не лекарственные препараты, поэтому здесь всегда очень сложно. Я стараюсь, чтобы пациент получал лекарственный препарат, потому что я знаю, сколько кальция в этой таблетке. Есть пациенты, которые получают БАДы и имеют хорошую компенсацию. Более того, есть пациенты, которые получают БАД с комбинацией кальция и магния в одной таблетке, и для меня это всегда очень странно, потому что кальций с магнием назначать вместе нельзя, это антагонисты. Обязательно должен быть интервал полтора–два часа между приемами. А тут получается в одной таблетке и кальций, и магний. Но, вроде как все работает, кальций крови стабильный, и получается вести именно на таких препаратах.
Но это единичные пациенты, у которых есть определенная непереносимость классических препаратов кальция, то есть это не система. Обычно назначаются лекарственные препараты, в которых есть уверенность.
Анастасия Плещёва:
Есть доказательная, конечно, медицина, и мы всегда за нее. Я за то, чтобы был, самое главное, контакт с пациентом. У нас есть лабораторная помощь, и если вы видите, что эта комбинация делает хорошее пациенту, во всяком случае, чаще отправляйте пациента в лабораторию для того чтобы понять и не навредить, самое главное. По поводу кальция и магния – да, действительно, есть такая тенденция, я тоже ее замечаю.
Как Вам тенденция по поводу того, что гинекологи пациентам с гипомагниемией и гипокальциемией сейчас часто назначают кальций и магний о схеме: 2 дня кальций, 2 дня магний. То есть, в один день эти препараты не назначаются. Замечали такое?
Елена Ковалёва:
Первый раз от Вас это слышу. Не встречалась с такими пациентами.
Кальций и магний нужно принимать в один день, но обязательно с соблюдением интервала в полтора–два часа. Это тот режим приема, который мы рекомендуем, и тут усваиваются и препараты кальция, и препараты магния, потому что пациенту с гипопаратиреозом, например, зачастую нужны и те, и другие.
Комбинация кальция и магния в одной таблетке всегда очень странна, потому что кальций с магнием назначать вместе нельзя, это антагонисты.
Анастасия Плещёва:
Спасибо большое! Как принимать препараты кальция? Как их принимать, в какое время суток, с чем сочетать и так далее? Я хочу, чтобы Елена Владимировна для блогеров произнесла, как лучше усваивается кальций? В какое лучше время принимать препараты, надо ли и можно ли с чем-то совмещать, с едой в том числе? Как лучше?
Елена Ковалёва:
Препараты кальция представляют собой разные соли и, соответственно, разные соли лучше с едой или без еды.
Карбонат кальция лучше усваивается в кислой среде желудка и, соответственно, его принимать либо с едой, либо сразу после еды. Для цитрата кальция лучше выдержать интервал после приема пищи, потому что он усваивается лучше именно в низкой кислотности. Мои пациенты с гипопаратиреозом получают препараты кальция в режиме 2 или 3 раза в день, иногда даже чаще, поэтому здесь все очень индивидуально. Но, карбонат кальция с едой, цитрат кальция лучше с интервалом после еды.
Анастасия Плещёва:
С учетом того, что они получают у Вас 2 или 3 раза в день, то совет по поводу того, что лучше вечером, у Вас не совсем работает. Более того, желудочно-кишечному тракту тяжело принять большое количество кальция за один раз, поэтому, естественно, Вы приём разбиваете. Если доза небольшая, Вы рекомендуете в вечернее время, или не придерживаетесь правила, которое когда-то было?
Елена Ковалёва:
Опять же, очень индивидуально, зависит от того, в какое время симптомы более выражены у пациента.
Я всегда спрашиваю, как пациент спит, беспокоят ли его судороги или мурашки по ночам, просыпается ли он от этого? Соответственно, если они есть, то при режиме 1 раз в день 1 таблетка я назначу приём вечером. Если пациент говорит, что днем очень активен, у него очень активная физическая нагрузка, соответственно, увеличивается потребность в кальции, и лучше, чтобы он эту таблетку выпил уже в начале дня, для того чтобы не испытывать симптомов в течение рабочего дня.
Анастасия Плещёва:
Я уверена, сейчас многие заинтересовались, как принимать кальций? Конечно же, надо не забывать, что нас смотрят еще и люди с остеопорозом. Когда остеопороз, мы сейчас не говорим про расход кальция в рамках гипопаратиреоза, а если есть остеопоритические состояния, тогда имеет ли смысл временного промежутка в приёме кальция, или нет? Придерживаетесь ли Вы его в своей практике?
Елена Ковалёва:
Для профилактики остеопороза обычно тоже рассматриваются утро-вечер, либо вечер и питание в течение дня.
Обязательное потребление молочных продуктов – это, в любом случае, самый лучший источник кальция, лучше всего усваивающийся, поэтому, если есть адекватное потребление продуктов в течение дня, то лучше таблетку сохранить на ночь.
Анастасия Плещёва:
Молочные продукты, Елена, что Вы говорите! Сейчас нас закидают помидорами! Весь мир отказывается от молочных продуктов, а мы все рекомендуем их есть. Друзья, молочные продукты нужны. Если у вас нет истинной лактазной недостаточности, которая встречается в очень маленьком проценте, то о чем мы говорим? Надоели уже страхи про глютен и лактазную недостаточность! Мы, может быть, по здоровью чуть хуже, чем наши бабушки и дедушки, но не до такой степени плохие, чтобы есть одну травку и перестать есть кисломолочные продукты.
Переходим к магнию. Обожаю данный микроэлемент! Действительно, он очень важный, как составляющая гипопаратиреоза в том числе.
Елена Ковалёва:
Препараты магния очень важны, потому что это достаточно нужный микроэлемент для нашего организма, это кофактор сотен ферментов, он необходим.
Более того, некоторые симптомы, которые мы можем рассматривать как симптомы гипокальциемии, на самом деле могут быть симптомами гипомагниемии. Тот же самый тремор, спазмы, тетания и так далее. При наличии гипомагниемии происходит подавление продукции паратгормона, и сама гипомагниемия может быть причиной гипокальциемии. Существуют клинические случаи, в частности, наши коллеги описывали клинические случаи пациентов, когда причиной гипопаратиреоза и гипокальциемии была именно гипомагниемия. Естественно, это выраженная гипомагниемия, менее 0,5 ммоль/л. При постановке диагноза и при мониторинге пациента для того, чтобы точно быть уверенным в его компенсировании, обязательно смотрим магний крови и стараемся, чтобы он был в среднем референсе, где-то 0,85 ммоль/л. Тогда мы спокойны, нет недостаточности магния.
Анастасия Плещёва:
Я вообще считаю, что магний, наверное, второй после витамина D маркер, который должен быть у женщины идеальным, иначе она, мне кажется, просто съест вообще всех на свете, потому что из-за дефицита магния и сон нарушен, и так далее.
А соли магния есть у Вас дома, чтобы вечером расслабиться?
Елена Ковалёва:
Я все-таки стараюсь брать из пищи. Есть продукты питания, которые содержат и достаточное количество кальция, и достаточное количество магния, и других микроэлементов. Я сторонник того, чтобы получать всё достаточно физиологическим способом.
Анастасия Плещёва:
Я сейчас, конечно же, пошутила про соль. Это опять вопрос наших блогеров. Друзья, конечно, ваше питание должно быть максимально рациональным, полезных веществ должно быть больше в рационе. Мы всегда говорим, что рациональным питанием считается, как минимум, 25–30 продуктов в течение дня. Конечно же, можно есть орехи, конечно же, овсянка. Если ее есть каждый день, она может способствовать большему вымыванию кальция, но вам никто не говорит о том, что ее надо есть каждый день и кроме нее больше ничего не кушать. Магний – крутой абсолютно, я считаю, кофактор многих ферментов, поэтому проверяйте. Я с него начинаю любой скрининг женщины или мужчины, приходящих на прием.
Сейчас идет повальный латентный железодефицит, дефицит магния и, соответственно, проблемы с кальцием.
В завершение программы нам надо проговорить про мониторинг хронического гипопаратиреоза. Расскажите, как мониторят данных пациентов?
Елена Ковалёва:
Каждые 3–6 месяцев мы определяем биохимические маркеры крови. Как я уже сказала, кальций лучше с поправкой на альбумин, фосфор, магний и креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации для того чтобы выявить снижение, выявить проблему на ранней стадии. Естественно, спрашиваем про симптомы гипокальциемии при каждом посещении пациента. Это очень важно, потому что это качество жизни пациента. Для хронического пациента это первостепенная задача. Ежегодно, или, может быть, даже чаще, если есть гиперкальциурия, мы определяем кальций в суточной моче. УЗИ почек делаем раз в год для выявления нефрокальциноза или нефролитиаза. Офтальмологический осмотр с щелевой лампой, потому что при гипопаратиреозе есть такое осложнение как катаракта, и мы тоже должны следить.
Анастасия Плещёва:
Напоследок я очень люблю интересную клиническую картинку. Был самый запомнившийся для Вас пациент с гипопаратиреозом в Вашей практике?
Елена Ковалёва:
Самый запоминающийся, самый тяжелый случай, который был пока – это пациентка. Она приехала на амбулаторную консультацию, даже не на госпитализацию. Это была пациентка с подозрением на острый коронарный синдром, то есть была выраженная одышка, выраженная слабость. При расспросе выяснилось, что очень-очень давно была операция на щитовидной железе, но диагноз гипопаратиреоза стоял. Пациентка добиралась долго, она была из региона и, соответственно, то время, пока она ехала, она не принимала свои препараты кальция и витамина D. Мы ей параллельно с исключением острого коронарного синдрома проводили инфузионную терапию. Сначала, естественно, быстро проверили ионизированный кальций из пальца, он был очень низкий,
0,57, то есть были очень низкие показатели. Но, вся клиника, очень угрожающая и очень страшная, ушла после того, как пациентка была насыщена кальцием.
Это одно из неклассических проявлений гипокальциемии, но о них стоит помнить, потому что зачастую мы не видим выраженных судорог, не видим Хвостека, не видим Труссо, но что-то нас должно насторожить. Операция в области шеи, в первую очередь, как звоночек: а не с кальцием ли проблема?
Анастасия Плещёва:
Поэтому с пациентом всегда надо что делать? Здороваться и общаться, и собирать анамнез, потому что тщательно собранный анамнез – уже половина диагноза.
Спасибо большое, Елена! Спасибо, что уделили сегодня нам свое время! Я думаю, что в ближайшее время мы продолжим данную тему и проговорим еще многие вопросы, которыми Вы прицельно занимаетесь.
Напоследок: как попасть в Институт эндокринологии именно с данным вопросом? Для всех Институт эндокринологии как некая закрытая зона, куда нельзя никак попасть.
Елена Ковалёва:
Попасть очень легко. Можно записаться на амбулаторную консультацию либо по телефону нашего амбулаторного приема, либо онлайн, то есть на сайте. Можно попасть на госпитализацию, если у вас есть направление. У нас везде зеленый свет, наше отделение принимает, и очень много специалистов сейчас представлены в КДО. Поэтому, пожалуйста!
Анастасия Плещёва:
В общем, друзья, самое главное ― заниматься своим здоровьем!
Сегодня с вами были я, Анастасия Плещёва, и Елена Ковалёва.
Гипокальциемический синдром — презентация онлайн
1. Гипокальциемический синдром
Гипокальциемия– это полиэтиологическое патологическое
состояние, наблюдающееся в качестве симптомокомплекса других
нозологических форм, в основу которого положено резкое или
умеренное снижение концентрации сывороточного ионизированного
кальция. Признаки гипокальциемии имеют место тогда, когда
нарушаются различные электрофизиологические процессы на клеточном
уровне.
В норме концентрация кальция в плазме крови человека составляет 2,2 –
2,5 ммоль/л. При ее снижении ниже 1,87 ммоль/л развивается
патологическое состояние, называемое гипокальциемией.
Причины гипокальциемии:
1. Из-за гипопаратиреоза – аутоиммунного, послеоперационного, семейного и
идиопатического.
2. Псевдогипопаратиреоза, когда очень быстро теряется внеклеточный кальций.
3.Из-за гипоальбуминемии, болезни Олбрайта, при которых не хватает витамина
D.
4. Из-за почечной недостаточности, в случаи снижения резорбции соли кальция и
фосфора.
5. Из-за того, что поражена поджелудочная железа, когда возникает воспаление в
данном органе, начинают отлаживаться соли кальция в зоне жирового некроза.
6. В случаи гипомагниемии.
7. Если большие опухоли начинают метастазировать, из-за этого отлаживается
соль кальция в костях и развивается гипокальциемия.
8. При синдроме токсического шока.
9. В случаи заболевания костей.
10. Из-за некоторых критических состояний организма.
11. Из-за приема многих лекарственных средств, из-за фосфатов,
противосудорожных препаратов, диуретиков, некоторых антибиотиков, препаратов
против опухоли, кальцитонина, дифосфонатов.
12. У новорожденных данное заболевание может возникать из-за недоношенности
и если у матери сахарный диабет.
13. У новорожденных временно может снижаться уровень кальция из-за того, что
их кормят коровьим молоком или смесями, в которые входит фосфор.
Симптомы гипокальциемии
Наиболлее опасной формой гипокальциемии является острая, потому что имеет
свои особенности. Первым симптомом является – массированный цитолиз.
Такое может случиться, если у пациента наблюдается гепатоз, гемолиз, в
случаи применения цитостатиков, сильного ожога, травматического шока и
синдроме раздавливания. Из-за этого кальций начинает быстро выводиться с
крови. Гипокальциемия быстро начинает развиваться, если при цитолизе
наблюдается еще почечная недостаточность.
Симптомы гипокальциемии очень разные, они приводят к разным осложнениям
– появление аритмии и судорог, когда заболевание тяжело протекает.
Острая форма не имеет много симптомов, если ее вовремя лечить она
пройдет.
Ярко выраженной считается хроническая форма гипокальциемии, потому что
она развивается из-за рахита, гипомагниемии, хронической почечной
недостаточности, гипопаратиреоза. Главным симптомом является повышение
возбудимости в нервно-мышечной системе и тетания, которая характеризуется
переферической и периоральной парестезией, спазмом карпо-педального
характера.
Легкие симптомы гипокальциемии могут перерасти в бронхоспазм, судороги и
ларингоспазм.
Часто хроническая гипокальциемия характеризуется нервно-мышечными и
неврологическими симптомами, у больных возникают спазмы в мышцах кистей,
стоп, лица, гортани, могут появляться судороги, психоз, постоянно больной
находится в депрессии, очень раздражителен, у него останавливается дыхание.
Особенности гипокальциемии у
детей:
Это заболевание очень часто появляется у детей, особенно раннего
возраста, которые неполноценно питаются и им не хватает кальция. В
случаи ускоренного роста ребенка и повышенных физических и
умственных нагрузок, симптомы гипокальциемии ярко выражены.
Для детей характерны такие признаки:
1. Тетания атипичного характера, ребенок неуклюж при движении, у
него немеют ноги и поддергиваются мышцы.
2. Мягкий мышечный спазм — колика в желчном пузыре, боли
абдоминального характера, короткое дыхание, при котором кажется,
что ребенок задыхается.
3. Часто возникает спазм в икроножной мышце, появляется хромота,
потому ребенок падает.
4. Повышается внутричерепное давление.
5. Может возникать карпопедальный спазм.
6. Диарея.
7. Тетания.
8. Ларингоспазм.
Для детей это очень опасные симптомы, потому что из-за них
возникает множество осложнений. Потому нужно срочно лечить
данное заболевание.
Гипокальциемия после родов
Данное заболевание протекает в острой форме, резко снижается
уровень кальция в крови и тканях, при этом возникает парез гладкой и
поперечно-полосатой мышц, может возникать паралич глотки,
кишечника, языка, желудка, в сложном состоянии женщина впадает в
кому.
Послеродовую гипокальциемию относят к заболеванию эндокринного
характера. Эта форма заболевания является очень редкой.
Диагностика гипокальциемии
О нехватке кальция говорит анализ крови, потому часто могут сначала
диганостировать заболевание, а потому уже появляются ярко
выраженные симптомы. В случаи обнаружения гипокальциемии
обязательно нужно узнать о причине ее возникновения. Для этого
нужно полностью обследоваться и дополнительно сдать кровь и мочу,
потребуется биохимия мочи и крови.
Лечение гипокальциемии
Обязательно нужно принимать витамин D и препараты, которые
содержат кальций. Если гипокальциемия развилась из-за
гипопаратиреоза, нужно срочно его лечить.
Если у больного нет проблем с всасывание кальция тонким
кишечником, то с помощью препаратов с кальцием можно за
короткое время вылечить заболевание. В случаи острой формы
заболевания, возможно, понадобится внутривенное введение
хлорида, глюконата кальция и глюцептата. Для этого на протяжении
несколько минут вводят до 200 мг кальция. Нужно помнить о том,
что кальций может раздражать венозные стенки, потому его лучше
всего вводить с помощью центрального венозного катетера или в
крупную вену. Обязательно лечение должен назначать докторэндокринолог после тщательного обследования.
Итак, гипокальциемию диагностируют тогда, когда в крови меньше,
чем 2, 2 ммоль/л. Чаще всего данное заболевание возникает из-за
нарушений обмена веществ, из-за заболеваний, когда человек
теряет кальций вместе с мочой. Симптомы могут развиваться не
сразу, потому очень важно на ранней стадии выявить
гипокальциемию и начать своевременное лечение.
Публикации в СМИ
Гипокальциемия — концентрация кальция сыворотки ниже 8,5 мг%. Суточная потребность: взрослые — 1 000–1 200 мг; дети старше 10 лет — 1 200–1 300 мг; дети в возрасте 3–10 лет — 1 300–1 400 мг, дети раннего возраста — 1 300–1 500 мг. Продукты, содержащие кальций, — молоко, сыр, творог, лук, шпинат, капуста, петрушка.
Этиология • Гипопаратиреоз • Гипоальбуминемия приводит к снижению концентрации белоксвязанной формы. Однако содержание Ca2+ сыворотки не изменяется, отсутствуют клинические проявления дефицита кальция. Это состояние не считают истинной гипокальциемией • Псевдогипопаратиреоз — наследуемое заболевание, характеризующееся резистентностью органов-мишеней к ПТГ. Различают 2 типа клинических проявлений •• Клиника, обусловленная гипокальциемией и гиперфосфатемией •• Болезнь Олбрайта • Почечная недостаточность приводит к нарушению гидроксилирования витамина D и снижению резорбции солей кальция и фосфора • Синдром мальабсорбции приводит к нарушению всасывания кальция • Недостаточность витамина D или резистентность к его действию • Поражение поджелудочной железы при её воспалении и специфическом процессе может привести к отложению солей кальция в участках жирового некроза • Метастазирование солидных опухолей приводит к отложению солей кальция в кость • Гипомагниемия уменьшает выработку и ингибирует действие ПТГ.
Клиническая картина
• Латентная тетания (лёгкая гипокальциемия) •• Мышечная утомляемость, слабость, подёргивание отдельных групп мышц, онемение и покалывание вокруг рта, в кистях и стопах •• Положительный симптом Хвостека, однако его наблюдают и у 10% здоровых лиц •• Положительный симптом Труссо •• Положительный симптом Люста.
• Явная тетания (тяжёлая гипокальциемия) •• Гипертонус мышц до развития судорог •• Спазм гладкой мускулатуры (ларингоспазм) • Отдалённые эффекты гипокальциемии •• Атрофия, ломкость ногтевых пластинок; сухость и шелушение кожи; дефекты эмали и гипоплазия зубов •• Кальцификация базальных ганглиев, в некоторых случаях в сочетании с признаками паркинсонизма •• Кальцификация хрусталика нередко приводит к катаракте.
Лечение этиотропное и патогенетическое • Препараты кальция: при острой гипокальциемии — 10 мл 10% р-ра кальция глюконата в/в в течение 15–30 мин, с последующим повторением инъекции и/или внутривенная инфузия 20–30 мл в 1 л 5% р-ра декстрозы в течение 12–24 ч; при хронической гипокальциемии — 1–2 г/сут кальция внутрь, например кальция глюконат (в 1 г — 90 мг кальция) или кальция карбонат (в 1 г — 400 мг кальция) в сочетании эргокальциферолом • Препараты магния и калия — калия и магния аспарагинат • Ферментные препараты при синдромах мальабсорбции • Введение альбумина в/в при гипоальбуминемии • Эргокальциферол • Для связывания фосфатов в ЖКТ — алгедрат.
Возрастные особенности • Ранний детский возраст. У детей раннего возраста (6–18 мес) латентную и явную тетанию, патогенетически связанную с рахитом, обозначают термином спазмофилия •• Латентная тетания. У детей, помимо перечисленных симптомов лёгкой гипокальциемии, отмечают также аритмию дыхания, вызванную гипертонусом вспомогательной дыхательной мускулатуры и диафрагмы на фоне физиологической симпатикотонии •• Явная тетания. Характерны 3 ведущих синдрома. Возможно присутствие одного синдрома или их сочетание ••• Ларингоспазм — внезапное сужение голосовой щели. В клинике — бледность, затруднённое дыхание, возможен приступ апноэ. Через несколько секунд после шумного вдоха дыхание восстанавливается ••• Карпопедальный спазм — тоническое сокращение мышц кистей и стоп. В клинике — конечности согнуты в крупных суставах, плечи прижаты к туловищу, кисть в положении «руки акушера»; стопа в состоянии подошвенного сгибания. Длительность спазма непостоянна — от несколько секунд до несколько часов или дней. Возможно сочетание с гипертонусом других групп мышц ••• Эклампсия — приступ клоникотонических судорог, охватывающих всю произвольную и непроизвольную мускулатуру на фоне утраты сознания. Очень опасна из-за возможной остановки сердца и дыхания •• Лечение — препараты кальция, противосудорожная терапия, эргокальциферол • Новорождённые — гипокальциемия новорождённых •• Ранняя гипокальциемия (содержание Ca2+ в сыворотке ниже 7 мг%, или 0,07 г/л) проявляется в первые 24–48 ч жизни; обычно связана с недоношенностью ••• Причина — функциональная недостаточность паращитовидных желёз (нарушение ответа желёз на нормальное уменьшение кальция в сыворотке после рождения) ••• Предрасполагающие факторы — асфиксия плода в родах; СД у матери ••• Лечение — введение препаратов кальция внутрь или в/в в сочетании с противосудорожными препаратами (при судорожном синдроме) •• Поздняя гипокальциемическая тетания может возникнуть в первые несколько недель жизни грудного ребёнка ••• Причина — гиперфосфатемия (чаще алиментарного генеза) ••• Лечение — препараты кальция.
МКБ-10 • P71 Преходящие неонатальные нарушения обмена кальция и магния • E58 Алиментарная недостаточность кальция • E83.5 Нарушения обмена кальция • M11.1 Наследственный хондрокальциноз • M11.2 Другой хондрокальциноз
Описание КАЛЬЦИТОНИН показания, дозировки, противопоказания активного вещества CALCITONIN
В случае, когда у пациента имеет место повышенная чувствительность к белку (в т.ч. в анамнезе), назначение препаратов кальцитонина возможно только после проведения кожных аллергических проб.
При первом введении кальцитонина (или при нескольких начальных введениях) возможно развитие гипокальциемии, иногда сопровождающейся тетанией, поэтому для экстренной помощи следует иметь в наличии препарат кальция (например, кальция глюконат) для парентерального введения.
При длительном применении кальцитонина лосося, являющегося для человека чужеродным белком, возможно образование антител. При длительности лечения 2 года и менее появление антител отмечено у 30-60% пациентов, при этом формирование резистентности к лечению наблюдается у 5-15%. Проведение более длительного лечения (более 2 лет) возможно только при отсутствии формирования антител.
При болезни Педжета на фоне лечения кальцитонином отмечается уменьшение концентрации ЩФ в сыворотке (что отражает снижение остеогенеза) и уменьшение выделения с мочой гидроксипролина (что отражает снижение костной резорбции, в частности расщепление коллагена). Наиболее выраженное снижение значений этих показателей, отражающих положительный эффект лечения, наблюдается через 6-24 месяца постоянного лечения. Контроль концентрации ЩФ в сыворотке и суточной экскреции с мочой гидроксипролина следует проводить до лечения, регулярно в первые 3 месяца и каждые 3-6 месяцев в процессе длительного лечения.
В процессе терапии пациентов с гиперкальциемией показан систематический контроль концентрации кальция в сыворотке.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
В период применения кальцитонина рекомендуется соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятиях другой деятельностью, требующей высокой концентрации внимания и скорости психомоторных реакций.
Определение уровня остекальцина в крови
АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр»:
355017, г. Ставрополь, ул. Ленина 304(8652) 951-951, (8652) 35-61-49 (факс)
(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (справочная служба)
Посмотреть подробнееОбособленное подразделение «Диагностический центр на Западном обходе»:
355029 г. Ставрополь, ул. Западный обход, 64(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (контактный телефон)
(8652) 31-68-89 (факс)
Посмотреть подробнееКлиника семейного врача:
355017 г. Ставрополь, пр. К. Маркса, 110 (за ЦУМом)(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (контактный телефон)
(8652) 31-50-60 (регистратура)
Посмотреть подробнееНевинномысский филиал:
357107, г. Невинномысск, ул. Низяева 1(86554) 95-777, 8-962-400-57-10 (регистратура)
Посмотреть подробнееОбособленное структурное подразделение в г. Черкесске :
369000, г. Черкесск, ул. Умара Алиева 318(8782) 26-48-02, +7-988-700-81-06 (контактные телефоны)
Посмотреть подробнееОбособленное структурное подразделение в г. Элисте :
358000, г. Элиста, ул. Республиканская, 478(989) 735-42-07 (контактные телефоны)
Посмотреть подробнееЗАО «Краевой клинический диагностический центр»:
355017 г. Ставрополь, ул. Ленина 304(8652) 951-951, (8652) 35-61-49 (факс)
(8652) 951-951, (8652) 31-51-51 (справочная служба)
Посмотреть подробнееОбособленное структурное подразделение на ул. Савченко, 38 корп. 9:
355021, г. Ставрополь, ул. Савченко, 38, корп. 98 (8652) 316-847 (контактный телефон)
Посмотреть подробнееОбособленное структурное подразделение на ул. Чехова, 77 :
355000, г. Ставрополь, ул. Чехова, 778(8652) 951-943 (контактный телефон)
Посмотреть подробнееОбособленное структурное подразделение в г. Михайловске:
358000, г. Михайловск, ул. Ленина, 201 (в новом жилом районе «Акварель»).8(988) 099-15-55 (контактный телефон)
Посмотреть подробнееГиперкальциемический криз — причины, симптомы, диагностика и лечение
Гиперкальциемический криз – это тяжелое неотложное состояние, характеризующееся резким повышением уровня кальция в крови. Проявляется симптомами интоксикации: нарастающей слабостью, сильной жаждой, сниженным аппетитом, тошнотой, неукротимой рвотой, спастическими абдоминальными болями, апатией, рассеянностью, забывчивостью, артралгиями и миалгиями. В результате кальциноза нарушается работа внутренних органов. Ключевые диагностические методы – лабораторное определение гиперкальциемии, рентгенография костей и почек, ЭКГ. Лечение включает процедуры, нормализующие концентрацию кальция – диурез, гемодиализ, хирургическое удаление источника гиперсекреции ПТГ.
Общие сведения
Синонимы гиперкальциемического криза, вызванного гиперпаратиреозом – гиперпаратиреоидный криз, острая гиперпаратиреоидная интоксикация. Состояние развивается в случаях, когда количество поступающего в кровоток кальция превышает функциональные возможности почек по его выведению. Значение критической концентрации кальция индивидуально, но у большинства людей его токсическое действие проявляется при показателях 3,49-4,19 ммоль/л и выше. Достоверные эпидемиологические данные о распространенности гиперкальциемического криза отсутствуют. Среди женщин заболеваемость в 4 раза выше, чем среди мужчин. Около 80% пациентов относятся к возрастной группе от 40 до 70 лет. Более всего подвержены кризу люди старше 60 лет.
Гиперкальциемический криз
Причины
К группе риска по развитию кризового состояния относятся пациенты с гиперкальциемией. В основе патологии лежит нарушение кальциевого обмена: усиленное всасывание микроэлемента из кишечника, интенсивное вымывание из костей, недостаточная экскреция почками, пониженное поглощение костной тканью. К распространенным причинам криза относят:
- Гиперпаратиреоз. Острая гиперкальциемия характерна для тяжелого течения первичного, вторичного или третичного гиперпаратиреоза. Спровоцировать криз может обострение болезни, грубая пальпация околощитовидных желез, стремительная дегидратация, беременность, инфекция, перелом, обездвиженность, лечение всасывающимися антацидами.
- Онкологические заболевания. Часто гиперкальциемическое состояние становится результатом формирования опухоли кости или распространения метастазов в костную ткань. Кроме этого, повышение количества кальция наблюдается при миеломной болезни вследствие остеолиза и при гормонсекретирующих новообразованиях, проявляющих активность схожую с паратгормоном.
- Прием препаратов. Наиболее вероятная причина – гипервитаминоз D, при котором повышается всасываемость кальция через кишечник и его повторная абсорбция в почках. Реже криз возникает при применении тиазидных диуретиков, гормональных средств, препаратов с литием, магнием.
- Острая почечная недостаточность. При ОПН нарушаются все почечные функции, включая выделительную и фильтрационную. Кальций не выводится из организма, его плазменный уровень непрерывно повышается.
Существуют и менее вероятные факторы развития гиперкальциемического криза. Ими являются синдром Бернетта, тиреотоксикоз, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, акромегалия, семейная доброкачественная гиперкальциемия, болезнь Педжета, гранулематозные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз), иммобилизация.
Патогенез
Гиперкальциемический криз – результат быстрого и внезапного повышения концентрации в плазме кальция, провоцирующего состояние острой интоксикации. Мнения о критическом уровне микроэлемента расходятся, приблизительный диапазон – 3,5-4,2 ммоль/л. В норме показатели составляют от 2,4 до 2,9 ммоль/л. Избыток кальция обусловлен его чрезмерным поступлением извне и/или активным выведением из кости, интенсивной почечной реабсорбцией. Наиболее частой причиной гиперкальциемического криза является первичный гиперпаратиреоз. При этом заболевании возникает избыточная секреция паратгормона аденомой либо гиперплазированными тканями паращитовидных желез. Под влиянием ПТГ увеличивается содержание сывороточного кальция.
Паратиреоидный гормон, воздействуя непосредственно на кости, повышает активность остеокластов, вследствие чего усиленно выделяется лимонная кислота. Развивается ацидоз, который мобилизует транспорт кальция, фосфора из костных тканей в плазму. Действие ПТГ на почки заключается в стимуляции реабсорбции кальция и угнетении повторного всасывания фосфора, хлоридов, натрия, калия. Развивающаяся гиперкальциемия подавляет активность вазопрессина, что ведет к полиурии и полидипсии, а также снижает нервно-мышечную возбудимость с формированием мышечной гипотонии. Кроме избытка паратиреоидного гормона острую гиперкальциемию может спровоцировать дисбаланс АКТГ, глюкокортикоидов, соматотропина, тироксина, андрогенов, эстрогенов.
Симптомы гиперкальциемического криза
Характерно быстрое и внезапное нарастание признаков острой гиперкальциемии. Вначале пациенты отмечают беспричинную слабость, снижение тонуса мышц, тошноту, суставные и мышечные боли, повышение артериального давления. По мере нарастания интоксикации появляется неукротимая рвота, запор, боли в области эпигастрия, которые могут носить опоясывающий характер. Мочеиспускания становятся частыми и обильными, усиливается чувство жажды, исчезает аппетит. Из-за обезвоживания больные ощущают сухость во рту, кожный зуд, головные боли и головокружения. Через некоторое время полиурия сменяется олигурией, а затем анурией.
Рвота провоцирует дегидратацию, водно-электролитный дисбаланс. Абдоминальные боли носят спастический характер, иногда схожи с таковыми при остром аппендиците, что значительно затрудняет диагностику. При наличии заболеваний желудочно-кишечного-тракта или осложнений такого типа на фоне гиперпаратиреоза возможна перфорация пептической язвы, желудочное или кишечное кровотечение, острый панкреатит. Соли кальция откладываются в паренхиме различных органов. В зависимости от локализации кальцификатов симптоматика криза может напоминать пневмонию, острую легочную, сердечную или почечную недостаточность. Иногда развиваются внутрисосудистые тромбозы, ДВС-синдром.
Нервно-психические расстройства при кризе представлены сонливостью, частичной утратой памяти, психастенией, депрессией. При усилении гиперкальциемии больные становятся заторможенными или, наоборот, чрезмерно возбудимыми. В критических случаях формируется бред со зрительными галлюцинациями, эпилептические приступы, психотические состояния, комы.
Осложнения
Тяжелое течение криза наблюдается при повышении содержания кальция до 5 ммоль/л. Угнетается деятельность центральной нервной системы, тормозятся функции дыхательного и сосудодвигательного центров в головном мозге, развивается необратимый шок. Формируется сердечно-сосудистая недостаточность с коллапсом, тяжелые дыхательные расстройства (отек легких). Прогрессирует заторможенность, замедленность движений, нарастает риск ступора и комы с летальным исходом. Общий показатель смертности составляет 60%, среди пациентов от 60-65 лет он достигает 80-90%. Непосредственной причиной летальности часто становится тромбоз крупных сосудов, инфаркты жизненно важных органов (почек, легких, сердца).
Диагностика
Диагноз гиперкальциемического криза устанавливается врачом-эндокринологом на основании данных анамнеза, оценки клинических проявлений, результатов инструментальных исследований состояния костной ткани и лабораторных тестов, выявляющих гиперкальциемию. В анамнезе пациентов часто определяется гиперпаратиреоз, опухоли костей или метастазирование в кости, лечение легко абсорбирующимися антацидами, нарушение почечных функций. К объективным методам диагностики относятся:
- Общий, биохимический анализ крови. На начальных стадиях криза отмечается умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ и умеренная нормохромная анемия. При дисфункции почек – повышение белка, креатинина, мочевины.
- Исследование кальция. При первичной экстренной диагностике гиперкальциемии проводится проба Сулковича (образец мутный, результат положительный). Показатели анализа крови на кальций – более 2,39 ммоль/л. По данным дополнительных тестов определяется гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия.
- Рентгенография. При денситометрии обнаруживается уменьшение плотности костной ткани, субпериостальная резорбция на концевых, средних и основных фалангах кистей. Концевые фаланги часто фестончатые, кружевные. Рентгенография почек выявляет признаки нефрокальциноза (кальцификаты).
- Электрокардиография. ЭКГ позволяет оценить влияние гиперкальциемии на работу сердца. Характерна тахикардия, интервал QТ укорочен, интервал РR удлинен.
Дифференциальная диагностика проводится с целью определения причины криза – первичный, вторичный или третичный гиперпаратиреоз, онкологическое заболевание, патология почек. Установление основного заболевания необходимо для подбора адекватной терапии. При тяжелом состоянии с поражением органов криз дифференцируют с острым приступом почечнокаменной болезни, обострением панкреатита или язвы желудка, острым психозом, пневмонией, отеком легких, гипертоническим кризом.
Лечение гиперкальциемического криза
Пациентов госпитализируют в отделение интенсивной терапии и реанимации. В экстренном порядке проводят мероприятия, восстанавливающие объем циркулирующей крови. Следующий этап лечения – нормализация уровня кальция. Для устранения гиперкальциемии используются следующие методы:
- Форсированный диурез. Процедуры позволяют увеличить почечную экскрецию кальция. Внутривенно капельно вводится раствор хлорида натрия изотонический, затем – раствор фуросемида. На протяжении курса лечения мониторируется уровень калия.
- Связывание кальция плазмы. При сохранности работы почек применяется метод внутривенного введения раствора цитрата натрия или натрий-калий-фосфатного буфера. Фосфаты связывают ионы кальция, снижая их концентрацию.
- Костная фиксация кальция. Осуществляется терапия кальцитонином – гормоном щитовидной железы, который стимулирует переход кальция из крови в костные ткани. Данный способ лечения безопасен для больных с почечной недостаточностью.
- Уменьшение кишечной абсорбции кальция. Для снижения экзогенной абсорбции кальция и усиления его экскреции через почки назначаются глюкокортикоиды. Они особенно эффективны при передозировке витамином D, множественной миеломе, саркоидозе.
- Терапия антагонистами ПТГ. Примером антагониста паратгормона является антибиотик митрамицин. Препарат токсичен, поэтому его применение в эндокринологии ограничено.
- Диализ. Распространены процедуры гемодиализа с бескальциевым диализатом. Особое показание для данного метода – гиперкальциемический криз, осложненный олиго- или анурией.
- Терапия НПВС. В случае, когда гиперкальциемия обусловлена резорбцией костей, вымыванием из них кальция, рекомендована терапия нестероидными противовоспалительными средствами. Они блокируют производство простагландинов – медиаторов деструкции кости.
- Хирургическая операция. При аденоме, карциноме или гиперплазии паратиреоидных желез эффективным вариантом терапии является операция. Выполняется удаление опухоли либо резекция гиперплазированной железистой ткани.
Прогноз и профилактика
Гиперкальциемический криз прогностически благоприятен при отсутствии прогрессирующей почечной дисфункции, азотемии и фосфатемии. Основные профилактические меры – своевременная диагностика и адекватное лечение гиперпаратиреоза, онкологических заболеваний, почечной недостаточности. Лицам из групп риска необходимо контролировать поступление кальция – не использовать всасывающиеся антацидные средства, только по назначению врача принимать витамин D, тиазидные диуретики, препараты магния и лития.
Аутосомно-доминантная гипокальциемия: MedlinePlus Genetics
Аутосомно-доминантная гипокальциемия характеризуется низким уровнем кальция в крови (гипокальциемия). У пострадавших людей может быть дисбаланс других молекул в крови, в том числе слишком много фосфатов (гиперфосфатемия) или слишком мало магния (гипомагниемия). Некоторые люди с аутосомно-доминантной гипокальциемией также имеют низкий уровень гормона, называемого паратиреоидным гормоном (гипопаратиреоз). Этот гормон участвует в регуляции уровня кальция в крови.Аномальные уровни кальция и других молекул в организме могут привести к множеству признаков и симптомов, хотя около половины пострадавших не имеют сопутствующих проблем со здоровьем.
Наиболее распространенные признаки аутосомно-доминантной гипокальциемии включают мышечные спазмы в руках и ногах (карпопедальные спазмы) и мышечные спазмы, ощущение покалывания или покалывания (парестезии) или подергивания нервов и мышц (нервно-мышечная возбудимость) в различных частях тело. У более тяжело пораженных людей развиваются судороги, обычно в младенчестве или детстве.Иногда эти симптомы возникают только во время приступов болезни или лихорадки.
У некоторых людей с аутосомно-доминантной гипокальциемией наблюдается высокий уровень кальция в моче (гиперкальциурия), что может привести к отложению кальция в почках (нефрокальциноз) или образованию камней в почках (нефролитиаз). Эти состояния могут повредить почки и нарушить их функцию. Иногда в головном мозге образуются аномальные отложения кальция, обычно в структурах, называемых базальными ганглиями, которые помогают контролировать движения.
Небольшой процент лиц с тяжелым поражением в дополнение к гипокальциемии имеют признаки заболевания почек, называемого синдромом Барттера. Эти особенности могут включать нехватку калия (гипокалиемия) и магния и накопление гормона альдостерона (гиперальдостеронизм) в крови. Аномальный баланс молекул может повысить рН крови, что известно как метаболический алкалоз. Сочетание признаков этих двух состояний иногда называют аутосомно-доминантной гипокальциемией с синдромом Барттера или синдромом Барттера V типа.
Существует два типа аутосомно-доминантной гипокальциемии, отличающиеся генетической причиной. Признаки и симптомы этих двух типов, как правило, одинаковы.
Гипокальциемия – эндокринные и метаболические нарушения
Оценка или измерение ионизированного кальция (физиологически активной формы кальция)
Иногда дополнительные исследования, включая определение концентраций магния, паратгормона, фосфатов, щелочной фосфатазы и витамина D в крови и концентрации цАМФ и фосфатов в моче
Гипокальциемию можно заподозрить у пациентов с характерными неврологическими проявлениями или сердечными аритмиями, но ее часто обнаруживают случайно.Гипокальциемия диагностируется при концентрации общего кальция в сыворотке крови 8,8 мг/дл (2,2 ммоль/л). Однако, поскольку низкий уровень белка плазмы может снизить общий, но не ионизированный кальций в сыворотке, ионизированный кальций следует оценивать на основе концентрации альбумина.
Подозрение на низкоионизированный кальций требует его прямого измерения, несмотря на нормальный уровень общего кальция в сыворотке. Концентрация ионизированного кальция в сыворотке
Пациенты с гипокальциемией должны пройти измерение почечной функции (например, BUN [азот мочевины крови], креатинин), сывороточный фосфат, магний и щелочную фосфатазу.
Дополнительное тестирование начинается с сывороточных концентраций магния, фосфатов, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы и, иногда, уровней витамина D, как 25(OH)D, так и 1,25(OH)2D. Концентрации фосфатов и цАМФ в моче измеряют при подозрении на псевдогипопаратиреоз.
Концентрацию ПТГ следует измерять как анализ интактной молекулы. Поскольку гипокальциемия является основным стимулом секреции ПТГ, в норме уровень ПТГ должен быть повышен в ответ на гипокальциемию.Таким образом,
Низкие или даже низкие концентрации ПТГ неуместны и предполагают гипопаратиреоз.
Неопределяемая концентрация ПТГ свидетельствует об идиопатическом гипопаратиреозе.
Высокая концентрация ПТГ свидетельствует о псевдогипопаратиреозе или нарушении метаболизма витамина D.
Гипопаратиреоз также характеризуется высоким уровнем фосфатов в сыворотке и нормальной щелочной фосфатазой.
При псевдогипопаратиреозе I типа, несмотря на наличие высокой концентрации циркулирующего ПТГ, мочевой цАМФ и мочевой фосфат отсутствуют.Провокационная проба с инъекцией экстракта паращитовидной железы или рекомбинантного человеческого паратгормона не приводит к повышению уровня цАМФ в сыворотке или моче. Пациенты с псевдогипопаратиреозом типа Ia часто также имеют скелетные аномалии, включая низкий рост и укорочение 1-й, 4-й и 5-й пястных костей. У пациентов с заболеванием типа Ib наблюдаются почечные проявления без скелетных аномалий.
Тяжелая гипокальциемия может повлиять на ЭКГ. Обычно он показывает удлинение интервалов QTc и ST. Также происходят изменения реполяризации, такие как заострение или инверсия зубца Т.ЭКГ может показать аритмию или сердечную блокаду иногда у пациентов с тяжелой гипокальциемией. Однако оценка изолированной гипокальциемии не требует проведения ЭКГ.
Концентрацию ионизированного кальция можно определить с помощью обычных лабораторных анализов, обычно с достаточной точностью.
При гипоальбуминемии измеренный уровень кальция в сыворотке часто бывает низким, в основном отражая низкую концентрацию кальция, связанного с белками, в то время как ионизированный кальций может быть нормальным. Измеренный общий кальций сыворотки уменьшается или увеличивается примерно на 0.8 мг/дл (0,2 ммоль/л) на каждый 1 г/дл уменьшения или увеличения альбумина. Таким образом, концентрация альбумина 2,0 г/дл (20 г/л) (норма, 4,0 г/дл [40 г/л]) сама по себе должна снижать измеряемый уровень кальция в сыворотке на 1,6 мг/дл (0,4 ммоль/л).
Семейный синдром гипокальциемии с гиперкальциурией вследствие мутаций в рецепторе, чувствительном к кальцию
1. Thakker RV. Молекулярная генетика гипопаратиреоза. В: Билезикян Дж. П., Маркус Р., Левин М. А., ред. Паращитовидные железы: основные и клинические понятия.Нью-Йорк: Raven Press, 1994: 765-79.
2. Aaltonen J, Bjorses P, Sandkuijl L, Perheentupa J, Peltonen L. Аутосомный локус, вызывающий аутоиммунное заболевание: аутоиммунное полигландулярное заболевание типа 1, относящееся к хромосоме 21. Nat Genet 1994;8:83-87
3. Кэри А.Х., Келли Д., Халфорд С. и др. Молекулярно-генетическое исследование частоты моносомии 22q11 при синдроме Ди Джорджи. Am J Hum Genet 1992;51:964-970
4. Таккер Р.В., Дэвис К.Е., Уайт М.П., Вудинг С., О’Риордан Дж.Л. Картирование гена, вызывающего Х-сцепленный рецессивный идиопатический гипопаратиреоз, с Xq26-Xq27 с помощью исследований сцепления. J Clin Invest 1990;86:40-45
5. Арнольд А., Хорст С.А., Гарделла Т.Дж., Баба Х., Левин М.А., Кроненберг Х.М. Мутации области, кодирующей сигнальный пептид гена препропаратиреоидного гормона, при семейном изолированном гипопаратиреозе. J Clin Invest 1990;86:1084-1087
6. Паркинсон Д.Б., Таккер Р.В. Мутация донорского сайта сплайсинга в гене паратиреоидного гормона связана с аутосомно-рецессивным гипопаратиреозом. Nat Genet 1992;1:149-152
7. Ан Т.Г., Антонаракис С.Е., Кроненберг Х.М., Игараши Т., Левин М.А. Семейный изолированный гипопаратиреоз: молекулярно-генетический анализ 8 семей с 23 больными людьми. Medicine (Baltimore) 1986;65:73-81
8. Bilous RW, Murty G, Parkinson DB, et al.Аутосомно-доминантный семейный гипопаратиреоз, нейросенсорная глухота и почечная дисплазия. N Engl J Med 1992;327:1069-1074
9. Parkinson DB, Shaw NJ, Himsworth RL, Thakker RV. Анализ гена паратиреоидного гормона при аутосомном гипопаратиреозе с использованием внутригенного полиморфизма тетрануклеотидов (AAAT)n. Hum Genet 1993;91:281-284
10. Pollak MR, Brown EM, Estep HL, et al. Аутосомно-доминантная гипокальциемия, вызванная мутацией гена Ca 2 + -чувствительного рецептора.Nat Genet 1994;8:303-307
11. Finegold DN, Armitage MM, Galiani M, et al. Предварительная локализация гена аутосомно-доминантного гипопаратиреоза на хромосоме 3q13. Pediatr Res 1994;36:414-417
12. Perry YM, Finegold DN, Armitage MM, Ferrell RE. Миссенс-мутация в гене Ca-чувствительного рецептора вызывает семейный аутосомно-доминантный гипопаратиреоз. Am J Hum Genet 1994; 55: Suppl: A17-A17 abstract.
13. Браун Э.М., Гамба Г., Риккарди Д. и др. Клонирование и характеристика внеклеточного Ca 2 +-чувствительного рецептора из бычьей паращитовидной железы. Nature 1993;366:575-580
14. Garrett JE, Capuano IV, Hammerland LG, et al. Молекулярное клонирование и функциональная экспрессия кДНК кальциевого рецептора паращитовидной железы человека. J Biol Chem 1995;270:12919-12925
15. Brown EM, Pollak M, Seidman CE, et al. Рецепторы клеточной поверхности, воспринимающие ионы кальция.N Engl J Med 1995;333:234-240
16. Brown EM. Внеклеточное восприятие Ca 2 +, регуляция функции клеток паращитовидной железы и роль Ca 2 + и других ионов в качестве внеклеточных (первых) мессенджеров. Physiol Rev 1991;71:371-411
17. Pollak MR, Brown EM, Chou YH, et al. Мутации в гене Ca 2 + -чувствительного рецептора человека вызывают семейную гипокальциурическую гиперкальциемию и тяжелый гиперпаратиреоз у новорожденных.Cell 1993;75:1297-1303
18. Яничич Н., Паусова З., Коул Д.Э.К., Хенди Г.Н. Вставка последовательности Alu в ген сенсорного рецептора Ca 2 + при семейной гипокальциурической гиперкальциемии и неонатальном тяжелом гиперпаратиреозе. Am J Hum Genet 1995;56:880-886
19. Chou YH, Pollak MR, Brandi ML, et al. Мутации человеческого гена Ca 2 + -чувствительных рецепторов, вызывающие семейную гипокальциемию. Am J Hum Genet 1995; 56:1075-1079
20. Пирс С.С., Трамп Д., Вудинг С. и др. Мутации чувствительных к кальцию рецепторов при семейной доброкачественной гиперкальциемии и неонатальном гиперпаратиреозе. J Clin Invest 1995;96:2683-2692
21. Aida K, Koishi S, Inoue M, Nakazato M, Tawata M, Onaya T. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, связанная с мутацией Ca 2 + -ген чувствительного рецептора. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:2594-2598
22. Heath H III, Odelberg S, Jackson CE, et al.Кластерные инактивирующие мутации и доброкачественные полиморфизмы гена кальциевого рецептора при семейной доброкачественной гипокальциурической гиперкальциемии предполагают функциональные домены рецептора. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1312-1317
23. Thakker RV, Fraher LJ, Adami S, Karmali R, O’Riordan JLH. Циркуляционные концентрации 1,25-дигидроксивитамина D 3 у пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Bone Miner 1986;1:137-144
24. Thakker RV, Bouloux P, Wooding C, et al.Ассоциация опухолей паращитовидной железы при множественной эндокринной неоплазии 1 типа с потерей аллелей на хромосоме 11. N Engl J Med 1989;321:218-224
25. Kunkel TA. Быстрый и эффективный сайт-специфический мутагенез без фенотипической селекции. Proc Natl Acad Sci USA 1985;82:488-492
26. Brown E, Enyedi P, LeBoff M, Rotberg J, Preston J, Chen C. Высокий внеклеточный Ca 2 + и Mg 2 2 + стимулируют накопление инозитолфосфатов в клетках паращитовидной железы крупного рогатого скота.FEBS Lett 1987;218:113-118
27. Кифор О., Кифор И., Браун Э.М. Влияние высоких концентраций внеклеточного кальция на обмен фосфоинозитидов и метаболизм инозитолфосфата в рассеянных клетках паращитовидной железы крупного рогатого скота. J Bone Miner Res 1992;7:1327-1336
28. Markowitz ME, Rosen JF, Smith C, DeLuca HF. 1,25-дигидроксивитамин D 3 — лечение гипопаратиреоза: 35 пациенто-лет у 10 детей. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:727-733
29. Газали С., Барратт ТМ. Экскреция кальция и магния с мочой у детей. Arch Dis Child 1974;49:97-101
30. Moore ES, Coe FL, McMann BJ, Favus MJ. Идиопатическая гиперкальциурия у детей: распространенность и метаболическая характеристика. J Pediatr 1978;92:906-910
31. Parma J, Duprez L, Van Sande J, et al. Соматические мутации в гене рецептора тиротропина вызывают гиперфункцию аденомы щитовидной железы. Nature 1993;365:649-651
32. Шенкер А., Лауэ Л., Косуги С., Мерендино Дж. Дж. Младший, Минегиши Т., Катлер Г. Б. младший. Конститутивно активирующая мутация рецептора лютеинизирующего гормона при семейном преждевременном половом созревании мужчин. Nature 1993;365:652-654
33. Hunter AGW, Heick H, Poznanski WJ, McLaine PN. Аутосомно-доминантный гипопаратиреоз: пробанд с одновременным нефрогенным несахарным диабетом. J Med Genet 1981;18:431-435
34. Heath H III, Jackson CE, Otterud B, Leppert MF.Анализ генетического сцепления при семейной доброкачественной (гипокальциурической) гиперкальциемии: свидетельство гетерогенности локуса. Am J Hum Genet 1993;53:193-200
35. Trump D, Whyte MP, Wooding C, et al. Исследования сцепления у родственников из Оклахомы с семейной доброкачественной (гипокальциурической) гиперкальциемией (СГГ) и повышением уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови указывают на третий локус для СГГ. Hum Genet 1995;96:183-187
36. Nussbaum SR, Zahradnik RJ, Lavigne RJ, et al.Высокочувствительный двухсайтовый иммунорадиометрический анализ паратирина и его клиническая ценность при оценке пациентов с гиперкальциемией. Clin Chem 1987;33:1364-1367
37. Nussbaum SR, Potts JT. Достижения в иммуноанализе гормона паращитовидной железы: клиническое применение при скелетных нарушениях костного и минерального обмена. В: Билезикян Дж. П., Маркус Р., Левин М. А., ред. Паращитовидные железы: основные и клинические понятия. Нью-Йорк: Raven Press, 1994: 157–69.
38. Браун Э.М., Поллак М., Хеберт С.К. Восприятие внеклеточного Ca 2 + клетками паращитовидной железы и почек: клонирование и характеристика внеклеточного Ca 2 + -чувствительного рецептора. Am J Kidney Dis 1995;25:506-513
39. Attie MF, Gill JR Jr, Stock JL, et al. Экскреция кальция с мочой при семейной гипокальциурической гиперкальциемии: сохранение относительной гипокальциурии после индукции гипопаратиреоза. J Clin Invest 1983;72:667-676
40. Davies M, Adams PH, Lumb GA, Berry JL, Loveridge N. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия: свидетельство продолжающейся повышенной реабсорбции кальция в почечных канальцах после тотальной паратиреоидэктомии. Acta Endocrinol Suppl (Copenh) 1984;106:499-504
41. Marx SJ, Attie MF, Stock JL, Spiegel AM, Levine MA. Максимальная способность к концентрации мочи: семейная гипокальциурическая гиперкальциемия по сравнению с типичным первичным гиперпаратиреозом. J Clin Endocrinol Metab 1981;52:736-740
Гипокальциемическая тетания, не отвечающая на кальций: синдром Гительмана с гипокальциемией
Введение .Синдром Гительмана (СГ) — аутосомно-рецессивное заболевание почечных канальцев, характеризующееся гипокалиемией, гипомагниемией, гипокальциурией, метаболическим алкалозом и гиперренинемическим гиперальдостеронизмом. Обычно это связано с нормальным содержанием кальция в сыворотке крови. Мы сообщаем о пациенте с гипокальциемической тетанией, и оценка показала синдром Гительмана с гипокальциемией. История болезни . 28-летняя женщина поступила с судорогами рук, ног, усталостью и кистевыми спазмами продолжительностью в одну неделю. У нее есть история подобных эпизодов в течение последних двух лет.Артериальное давление было 98/66 мм рт.ст. Симптом Хвостека и симптом Труссо были положительными. Оценка показала гипокалиемию, гипокальциемию, гипомагниемию, метаболический алкалоз и гипокальциурию. Самолечение, прием диуретиков, злоупотребление слабительными, постоянная рвота и диарея исключались. Мочевые простагландины и генетическое тестирование не могли быть выполнены из-за отсутствия. Для дифференциации синдрома Гительмана от синдрома Барттера (БС) был проведен тиазидный нагрузочный тест. Он показал притупленную фракционную экскрецию хлоридов.СГ был подтвержден, и пациенту назначали спиронолактон вместе с добавками магния, кальция и калия. Симптоматически она улучшилась, и у нее больше не развились эпизоды тетании. Заключение . У пациентов с тетанией наряду с измерением уровня кальция в сыворотке следует измерять уровень магния в сыворотке, уровень калия в сыворотке и газы артериальной крови. Хотя гипокальциемия при синдроме Гительмана встречается редко, она все же может возникнуть.
1. Введение
Синдром Гительмана (СГ) впервые описан Gitelman et al.в 1966 г. [1]. Распространенность синдрома Гительмана составляет 25 случаев на миллион населения. GS является аутосомно-рецессивным заболеванием, вызванным мутациями в гене SLC12A3, присутствующем на хромосоме 16q13, кодирующем тиазид-чувствительный контраспорер хлорида натрия (TSC) в дистальных канальцах. Он характеризуется гипокалиемией, гипомагниемией, гипокальциурией, метаболическим алкалозом и гиперренинемическим гиперальдостеронизмом. У большинства больных СГ уровень кальция в сыворотке крови в норме. Мы сообщаем о пациенте с гипокальциемической тетанией, и оценка показала синдром Гительмана с гипокальциемией.
2. История болезни
28-летняя женщина обратилась с жалобами на судороги рук, ног, утомляемость и кистевые спазмы продолжительностью в одну неделю. В течение последних двух лет она периодически страдает от подобных жалоб. Самолечение, длительный прием диуретиков, злоупотребление слабительными, постоянная рвота и диарея исключались. У больного не было симптомов полиурии и полидипсии. О подобных симптомах в семейном анамнезе не сообщается. Задержки роста и деформаций костей не отмечается.Ее артериальное давление составляло 98/66 мм рт. ст. без постуральной гипотензии. Клинически она была эуволемичной. Симптом Хвостека и симптом Труссо были положительными. Результаты исследований представлены в таблице 1. Газы артериальной крови (ГАК) показали гипохлоремический метаболический алкалоз [pH 7,51 (7,35–7,45), 33,5 (22–30), 42 (32–45) и хлорид 86 (102–109) мэкв/мл. Л]. Следующие исследования были в пределах нормы: общая картина крови (CBP), глюкоза плазмы натощак, креатинин сыворотки, функциональные пробы печени, профиль щитовидной железы, ревматоидный фактор и антиядерные антитела (ANA).Ультразвуковая картина почек была нормальной, медуллярного нефрокальциноза не было. рН мочи был 6,7, удельный вес 1,018.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
мочевыводящие простагландины не проводились из-за отсутствия оборудования. Тиазидный тест (гидрохлортиазид) проводили, как описано Colussi et al. [2]. После ночного голодания пациентка оставалась лежать в течение 4 часов и получала воду (10 мл/кг массы тела) для облегчения самопроизвольного мочеиспускания.После двух 30-минутных базальных клиренсов (бралось среднее из двух значений) перорально вводили 50 мг гидрохлортиазида и выполняли шесть дополнительных 30-минутных клиренсов. Хлорид сыворотки (Cl) и креатинин измеряли через 1 час и 4 часа. Моча собиралась каждые 30 минут путем спонтанного мочеиспускания и анализировалась на содержание хлоридов и креатинина. После письменного согласия в качестве контроля был взят здоровый человек. Хлориуретический эффект был выше, чем натрийуретический эффект из-за большей реабсорбции натрия (Na), чем Cl, в канальцевых сегментах после места действия диуретика; следовательно, данные Cl обычно предпочтительнее, чем Na в клиренсе диуретиков.Диуретический эффект измеряли, выбирая в качестве результата теста максимальное увеличение экскреции электролитов с мочой по сравнению со средними базальными уровнями (т. е. максимальная экскреция в любое время минус среднее значение двух базальных клиренсов). Фракционное выведение хлоридов выглядит следующим образом: Результаты этого теста были показаны в таблице 2.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Fe Cl (Basal%) : Базальное дробное выделение хлористый; : посттиазидная максимальная фракционная экскреция хлоридов; : максимальное «повышение» хлорида после тиазида. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гипокальциемию сначала лечили 10 мл 10% мас./об. (1 грамм глюконата кальция эквивалентен 90 мг элементарного кальция) глюконата кальция, разведенного в 50 мл 5% декстрозы, вводят внутривенно в течение 10 минут.После этого проводили медленную инфузию со скоростью 50 мг элементарного кальция в час (1 мг элементарного кальция/кг/час). Пероральный прием кальция начинали с дозы 1500 мг элементарного кальция в день. Гипомагниемию лечили внутривенным введением сульфата магния в дозе 64 мэкв в течение первых 24 часов, а затем 32 мэкв ежедневно в течение следующих 2 дней с последующим пероральным введением солей магния. Гипокалиемию лечили пероральным раствором хлорида калия от 40 до 100 мэкв/л в сутки, разделенным на три приема.Дозы внутривенных и пероральных добавок кальция, калия и магния корректировались в соответствии с симптомами и уровнями электролитов в сыворотке. Также добавляли спиронолактон 200 мг в два приема. Самочувствие больного частично улучшилось. Уровни калия и магния в сыворотке были скорректированы до 3,2 мэкв/л и 1,7 мэкв/л соответственно. Уровень кальция в сыворотке был скорректирован до 8,6 мг/дл. У нее не развились дальнейшие эпизоды тетании.
3. Обсуждение
Когда у пациента появились признаки, указывающие на тетанию, первоначальные исследования выявили гипокальциемию.Несмотря на лечение внутривенным и пероральным введением кальция, тетания не исчезла. Дальнейшее обследование выявило гипомагниемию, гипокалиемию и метаболический алкалоз. Эти исследования показали возможность двух причин: синдрома Барттера (BS) или синдрома Гительмана. Гипомагниемия не позволяет отличить СБ от СГ, поскольку у 20–30% пациентов с СБ может быть легкая гипомагниемия [7]. Гипомагниемия при синдроме Барттера возникает из-за потери трансэпителиальной разности потенциалов толстой восходящей петли Генле (TAL), которая управляет парацеллюлярной реабсорбцией двухвалентных катионов.При СГ гипомагниемия выражена тяжело и наблюдается у 100% больных. Мышечные судороги и хондрокальциноз обычно наблюдаются при СГ и не наблюдаются при СБ. Гипокальциурия (соотношение кальция и креатинина менее 0,2) у данного больного свидетельствовала о СГ [8]. Поскольку молекулярно-генетические тесты были недоступны, был проведен нагрузочный тест с тиазидами. Тест показал притупленный хлоруретический ответ на тиазидный диуретик у этого пациента по сравнению с контролем (Δ 1,8 у пациента и 3,7 в контроле). При сравнении с историческим контролем диуретическая реакция также притупляется (Δ 1.8 у этого пациента, 2,3 (+) в историческом контроле [2]).
Причина гипокальциемии, несмотря на гипокальциурию при СГ, обусловлена индуцированной гипомагниемией (а) нарушением синтеза, секреции ПТГ [9] (б) резистентностью органов-мишеней к ПТГ и витамину D [10]. Обычно при ГС уровень кальция в сыворотке крови нормальный, а тетания возникает из-за гипомагниемии. Но у этого пациента СГ с гипокальциемией и гипомагниемией.
Наши данные пациентов сравнивали с другими случаями, описанными в литературе (таблица 3).
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другими дифференциальным диагнозом для hypom агниемия с гипокальциемией включает гипомагниемию со вторичной гипокальциемией (ГСГ).Он проявляется в период новорожденности и характеризуется очень низким содержанием магния и кальция в сыворотке крови при нормальном уровне калия в сыворотке крови.
4. Заключение
У больных с тетанией наряду с определением уровня кальция в сыворотке необходимо определить содержание магния в сыворотке крови и газы артериальной крови. Хотя гипокальциемия при синдроме Гительмана встречается редко, она все же может возникнуть.
Авторское право
Авторское право © 2013 Madhav Desai et al. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.
Гипокальциемия (низкий уровень кальция) – лечение побочных эффектов
Chemocare.com
Уход во время химиотерапии и после нее
Что такое гипокальциемия?
Гипокальциемия является электролитом
дисбаланс и на это указывает низкий уровень кальция в крови.Нормальное значение кальция для взрослых составляет 4,5-5,5 мЭкв/л.
Кальций важен для здоровья костей и зубов, а также для нормальной работы мышц и функция нерва. Нормальный уровень кальция в крови поддерживается за счет действий паратиреоидного гормона (ПТГ), ваши почки и кишечник.
Если результаты анализа крови показывают гипокальциемию, врач может проверить уровень альбумина. также уровень.Если у вас низкий уровень альбумина, необходимо скорректировать уровень кальция. это. Скорректированный уровень кальция будет выше, если уровень альбумина низкий.
Что вызывает гипокальциемию?
Есть много причин гипокальциемии, в том числе;
- Дефицит витамина D
- Хроническая почечная недостаточность
- Дефицит магния
- Алкоголизм
- Терапия бифосфонатами – препараты, используемые для лечения высокого уровня кальция в крови, или используемые таблетки для лечения остеопороза.
- Определенные виды лейкемии или заболеваний крови
- Осложнение химиотерапии, синдром лизиса опухоли, возникает, когда ваше тело вниз опухолевых клеток быстро, после химиотерапии. Это может вызвать гипокальциемию, высокий уровень калия в крови и другие нарушения электролитного баланса. Это очень серьезно, и если результаты вашего анализа крови указывают на то, что вы страдаете от него, ваш врач или здоровье поставщику медицинских услуг необходимо будет внимательно следить за вами в течение этого времени.
- Лекарственные препараты, такие как диуретики, заместительная терапия эстрогенами, фториды, глюкоза, инсулин, чрезмерное использование слабительных и магния также может привести к гипокальциемии.
- Определенные продукты в вашем рационе, такие как кофеин, фосфаты (содержится в газированных напитках) и некоторые антибиотики могут затруднить усвоение кальция. Однако витамин D
- помогает усваивать кальций в организме.
Симптомы гипокальциемии:
- Наиболее частым признаком гипокальциемии является так называемая нервно-мышечная возбудимость. Ваши нервы и мышцы, которые напрямую связаны с уровнем кальция в крови, могут спазмироваться или подергиваться.
- Если результаты анализа крови указывают на гипокальциемию, вы можете заметить мышечные спазмы в ваши ноги или ваши руки.
- Симптомы гипокальциемии, которые вы испытываете, могут быть связаны с тем, насколько быстро или медленно
происходит падение уровня кальция в крови.
- Если у вас длительный низкий уровень кальция в крови, вы можете не заметить симптомов гипокальциемия.
- Если у вас «острое» или внезапное падение уровня кальция в крови, вы можете заметить больше подергивания.
- При незначительном снижении уровня кальция в крови вы можете заметить онемение и покалывание. пальцев рук и ног.
- Вы можете заметить, что вы подавлены или более раздражительны, если у вас слегка пониженное гипокальциемия.
- При резко сниженном уровне кальция в крови вы можете потерять ориентацию или спутаться. Ваша сердечная мышца может сокращаться нерегулярно из-за нарушения электролитного баланса.
Что можно сделать при гипокальциемии:
- Убедитесь, что вы принимаете достаточное количество кальция, если результаты анализа крови указывают на гипокальциемию.Рекомендуемое ежедневное потребление кальция для здоровья костей зависит от вашего возраста и
гонка. Если ты:
- Мужчина в возрасте от 25 до 65 лет — принимать 1000 мг кальция в день.
- Мужчина старше 65 лет — принимать 1500 мг кальция в день
- Женщина от 25 до 50 лет — принимать 1000 — 1200 мг кальция в день.
- Женщина старше 50 лет — принимать 1500 мг кальция в день.
- Для усвоения кальция в любой форме необходим витамин D. Принимать 400-800 мг витамина D с добавками кальция в день; чтобы гарантировать, что кальций, который вы принимаете, впитывается.
- Чтобы увеличить потребление кальция с пищей, выбирайте продукты с умом.
- Зелень (листовая и капустная)
- сардины и лосось (с костями)
- Красная фасоль
- водоросли
- Молочные продукты содержат больше всего кальция:
- 8 унций.молока или йогурта обеспечит 300 мг. кальция.
- 1 унция. сыра чеддер обеспечит 200 мг кальция.
- 4 унции. тофу даст вам 250 мг. кальция.
- Многие злаки, апельсиновые соки и другие продукты обогащены кальцием. Читать этикетки продуктов питания тщательно.
- Если вы не принимаете достаточное количество кальция во время гипокальциемии, особенно если у вас есть если вы принимаете стероиды по поводу вашего заболевания, которые могут вызвать «истончение костей», вы находитесь в группе риска при длительных осложнениях потери костной массы (остеопорозе).Вы можете быть на более высоком уровне риск переломов, искривления позвоночника и потери роста.
- Обсудите со своим лечащим врачом, подходит ли заместительная кальциевая терапия для ты.
Лекарства, которые могут быть назначены вашим врачом:
- Как и при всех видах дисбаланса электролитов, лечение гипокальциемии основывается на устранении причины. Если есть дисфункция вашей эндокринной или гормональной системы, вас могут направить к эндокринологу.Если это из-за лекарств или лечение, они могут быть изменены или удалены, если это возможно.
- При сильном снижении уровня можно заказать инфузию кальция.
- Таблетки или добавки кальция. Следовать инструкциям.
- Если у вас слегка снижен уровень кальция в крови, увеличьте потребление пищи кальция (см. выше).
Когда обращаться к врачу или поставщику медицинских услуг:
- Тяжелый запор, не купируемый слабительными, длящийся 2–3 дня.
- Тошнота, которая мешает вам есть и не снимается ни одним из назначенных лекарств
лекарства. - Рвота (рвота более 4-5 раз в течение 24 часов).
- Диарея (4-6 эпизодов в течение 24 часов), не купируемая приемом противодиарейных средств медикаментозное лечение и изменение диеты.
- Чрезмерная сонливость, спутанность сознания.
- Подергивание мышц или раздражительность.
- Увеличение мочеиспускания.
- Плохой аппетит, который не улучшается.
Вернуться к списку крови Аномалии теста
Примечание. Мы настоятельно рекомендуем вам поговорить со своим лечащим врачом. о вашем конкретном заболевании и лечении.Информация, содержащаяся на этом веб-сайте предназначено быть полезным и образовательным, но не заменяет для медицинской консультации.
Chemocare.com предназначен для предоставления самой последней информации о химиотерапии пациентам и их семьям, опекунам и друзьям. Для получения информации о 4-й программе наставничества ангелов посетите сайт www.4thangel.org
.Гипокальциемия — Знание @ AMBOSS
Последнее обновление: 9 января 2022 г.
Резюме
Гипокальциемия — это состояние низкого уровня кальция в сыворотке (общий Ca 2+ или ионизированный Ca 2+ ).Общий кальций включает физиологически активный ионизированный кальций, а также физиологически неактивный кальций, связанный с анионами и белками. Кальций играет важную роль в различных клеточных процессах в организме, таких как стабилизация мембранного потенциала клеток в состоянии покоя, передача клеточных сигналов, коагуляция и высвобождение гормонов. В дополнение к гормональному контролю с помощью паратиреоидного гормона (ПТГ) и кальцитриола на гомеостаз кальция также влияют уровни белка в сыворотке и кислотно-щелочное состояние, оба из которых влияют на отношение связанного с белком Ca 2+ к ионизированному Ca 2+ в сыворотке.Тяжесть и хронический дефицит кальция в дополнение к возрасту пациента и сопутствующим заболеваниям способствуют общей клинической картине гипокальциемии. Симптомы вариабельны; наиболее характерные признаки включают удлинение интервала QT и признаки нервно-мышечного возбуждения (например, тетанию, карпопедальный спазм, парестезии). Лечение заключается в добавлении кальция, а также в выявлении и лечении основной причины.
Определение
- Гипокальциемия: общая концентрация кальция в сыворотке ( или концентрация ионизированного (свободного) кальция ( [1]
- Тяжелая гипокальциемия: концентрация общего кальция в сыворотке ≤ 7.5 мг/дл (), или концентрация ионизированного (свободного) кальция ( [2]
- Искусственная гипокальциемия: бессимптомное снижение общего кальция с нормальным уровнем ионизированного Ca 2+ (обычно происходит из-за низкого уровня белка в сыворотке)
Гомеостаз кальция и физиология кальция
- Общий кальций: общее количество кальция, циркулирующего в сыворотке, включая связанный с белками, связанный с анионами и ионизированный кальций
- Ионизированный кальций: фракция кальция, не связанная с белками, но физиологически активная
- ∼ 45% общего кальция сыворотки [3]
- Действует как основной регулятор секреции ПТГ.
- На секрецию ПТГ влияют колебания рН, но не изменения уровня альбумина.
- Избыток вызывает истинную гиперкальциемию, тогда как дефицит вызывает истинную гипокальциемию.
Чтобы запомнить влияние pH на ПТГ, подумайте: ↑ pH = ↑ PTH и ↓ pH = ↓ PTH.
Физиологическая роль кальция
[4]Гомеостаз кальция
Гомеостаз кальция представляет собой сложный процесс, в котором участвуют многие органы (почки, желудочно-кишечный тракт, кости, печень и кожа) и гормоны (ПТГ, кальцитонин, витамин D ).
Аббревиатура «ПТГ» описывает действие гормона паращитовидной железы: P = фосфат T = выбрасывание H = гормон.
Чтобы помнить, что кальцитонин удерживает кальций в костях, подумайте: Calci-кость-в!
Каталожные номера: [5] [6] [7] [8] [9] [10]
Этиология
Гипокальциемия чаще всего возникает из-за гипопаратиреоза или дефицита витамина D (например, мальабсорбция, хроническое заболевание почек).
Подозрение на гипокальциемию у пациентов после операции по удалению щитовидной железы с впервые возникшими парестезиями и мышечными спазмами или судорогами.
Каталожные номера: [6] [8] [11] [12]
Клинические признаки
На проявления гипокальциемии влияют тяжесть и хроничность гипокальциемии, а также возраст пациента и сопутствующие заболевания.
Неврологические проявления
[1] [13] [14] [15]Наиболее характерными признаками нервно-мышечной возбудимости (например, парестезии, спазмы и судороги) являются признаки нервно-мышечной возбудимости.
Сердечно-сосудистые проявления
[1] [13] [14] [14] [15] [15] [15] [15] [15]Проявления хронической гипокальцемии
[1] [13] [15] [15]- Психиатрические проявления (вариабельные и обычно легкие; могут быть обратимыми), такие как эмоциональная нестабильность, тревога, депрессия, спутанность сознания/делирий, галлюциноз или психоз
- Офтальмологические проявления: отек диска зрительного нерва (в тяжелых случаях), катаракта, кальцификация роговицы
- Неврологические проявления: псевдоопухоль головного мозга, парадоксальные кальцификации ЦНС
- Изменения зубов: измененная морфология, гипоплазия зубной эмали
- Аномалии пластинки роста и остеомаляция
Диагностика
Подход
- Подтвердить гипокальциемию: заказать общий и ионизированный кальций или скорректировать уровень кальция в сыворотке по уровню альбумина
- Определить этиологию
- В случаях очевидной этиологии (например,g., послеоперационная гипокальциемия после тиреоидэктомии, гипомагниемия, критические состояния), дальнейшее диагностическое обследование не требуется
Острая симптоматическая гипокальциемия является неотложной медицинской помощью, которая может привести к летальному исходу, диагностика не должна задерживать лечение.
Рутинные исследования
- Подтверждение истинной гипокальциемии
- Оценка других нарушений электролитного баланса
- АБГ/ВБГ
Дополнительные исследования
- Интактный ПТГ в сыворотке:
- Показания: лучшее начальное исследование подтвержденной гипокальциемии без ясной этиологии.
- Интерпретация
- Дальнейшие исследования сыворотки: проводятся на основании клинического подозрения
- Исследования мочи: 24-часовая экскреция кальция и магния с мочой
Типичные лабораторные признаки дефицита витамина D: ↓ кальция, ↓ (или нормального) фосфата и ↑ ПТГ.
Дополнительная диагностика
- ЭКГ
- Показания: острая, тяжелая и/или симптоматическая гипокальциемия
- Результаты могут включать: [14]
- Фундоскопия
- Рекомендуется в тяжелых/симптоматических случаях
- Возможные признаки: отек диска зрительного нерва [15]
Лечение
Основой терапии гипокальциемии является прием кальция и лечение основной причины.
Добавки кальция
[2]Добавки кальция следует назначать в зависимости от тяжести заболевания. См. «Схемы восполнения запасов при гипокальциемии» для получения более подробной информации о добавках кальция в конкретных дозировках.
- Тяжелая и/или симптоматическая гипокальциемия: например, тетания, судороги, удлинение интервала QT, уровень кальция в сыворотке ≤ 7,5 мг/дл ()
- Легкая и/или хроническая гипокальциемия: отсутствие симптомов или только легкая нервно-мышечная возбудимость (например, парестезии), кальций в сыворотке 7.6–8,4 мг/дл (1,9–2,12 ммоль/л)
В/в кальций может вызвать опасные для жизни аритмии у пациентов, одновременно принимающих сердечные гликозиды (дигоксин или дигитоксин). [1]
Лечение основного заболевания
Петлевые диуретики Теряют кальций. Прекратите их при гипокальциемии.
Особые группы пациентов
Неонатальная гипокальциемия, неонатальные судороги и умственная отсталость при синдроме делеции 22q11.2
Тяжелые уровни ДЗ при 22q11 встречаются редко.2ДС. 4,13 Результаты этого исследования показали, что неонатальная гипокальциемия и неонатальные судороги были значительно связаны с более тяжелым ДЖ, а эффект неонатальной гипокальциемии, вероятно, был опосредован неонатальными судорогами. Результаты также предполагают, что IAA-B может иметь косвенную связь с более тяжелым ID. Следует отметить, что мы не нашли доказательств того, что другие факторы, такие как неонатальные инфекции центральной нервной системы, наследственные делеции 22q.11.2 или семейный анамнез ИД или эпилепсии, были основными факторами, влияющими на исход от умеренного до тяжелого ИД в этой выборке. 14,15
Несколько исследований показали, что неонатальные судороги связаны с длительной задержкой развития нервной системы в общей популяции, но метаболические нарушения в настоящее время редко являются частью этой связи (2–3%). 14,15,16 Более неблагоприятный исход для развития нервной системы был связан с большим числом приступов в день, но обычно при наличии тяжелых нейроанатомических нарушений. 17 Напротив, в нашем исследовании неонатальные судороги, как правило, были одиночными событиями и не зависели от лежащей в основе серьезной структурной патологии головного мозга.
Потенциальный механизм
Каким образом «неонатальная гипокальциемия», характеристика 22q11.2DS, обычно рассматриваемая как саморазрешающаяся и преходящая, 3 , может быть связана с более тяжелым ДЖ? Мы предлагаем механизм, который может объяснить наблюдения. Исследования показали, что у населения в целом снижение доступности ионов кальция блокирует индукцию долговременной потенциации, которая лежит в основе обучения и памяти. 18 Возможно, у пациентов с более тяжелой неонатальной гипокальциемией наблюдалось подавление долговременной потенциации и, следовательно, повышенная вероятность тяжелой ДЖ.Кроме того, те, у кого развились неонатальные судороги, также могут в результате иметь нарушение церебрального энергетического метаболизма. 19
При 22q11.2DS склонность к судорогам, возможно, связанная с аберрантным развитием нервной системы, по-видимому, относительно распространена. 1 Пациенты с более тяжелой неонатальной гипокальциемией и/или лица, подвергшиеся событиям, которые еще больше снижают судорожный порог, например хирургическому вмешательству, в неонатальном периоде, могут подвергаться повышенному риску плохих интеллектуальных результатов. В нашей выборке наличие неонатальной гипокальциемии часто обнаруживалось только после неонатального приступа, и, таким образом, повреждение нейронов могло уже иметь место.Мы признаем, что не у каждого человека с умеренным или тяжелым ИД были документально подтверждены неонатальные судороги и/или гипокальциемия. В дополнение к проблемам, связанным с неадекватной информацией, можно предположить, что у некоторых людей могут быть функциональные изменения мозга, которые могут не привести к припадку и не будут обнаружены при структурной визуализации мозга.
Данные небольшой подгруппы пациентов с IAA-B обеспечивают дополнительную поддержку этого предполагаемого механизма. Наши результаты показывают, что наблюдаемая ассоциация IAA-B и ID в 22q11.2DS 11 может быть опосредован неонатальными судорогами и/или (необнаруженной) гипокальциемией. И дуга аорты, и паращитовидные железы происходят в процессе развития из третьего и четвертого глоточных карманов. 20 Может быть повышенный риск гипокальциемии при ИАА-В из-за одновременного недоразвития паращитовидных желез. Возникающий в результате этого риск гипокальциемических судорог у новорожденных может усугубляться физиологическим стрессом при корригирующей неонатальной хирургии. Таким образом, гипокальциемия может быть потенциально целевым фактором в отношении снижения риска более тяжелых исходов ИД.
Преимущества и ограничения
Насколько нам известно, это первое сообщение о связи между долгосрочным интеллектуальным исходом и неонатальной гипокальциемией и/или судорогами при 22q11.2DS. Поскольку все больше пациентов доживают до зрелого возраста, 9 понимание факторов, влияющих на интеллектуальный результат, приобретает особое значение. Изучение взрослых дало возможность изучить долгосрочный интеллектуальный результат. Кроме того, наши стратегии установления позволили нам избежать избыточной выборки передающих родителей, которые, вероятно, будут иметь более мягкое выражение, или потомков передающих родителей, которые могут иметь несколько худшие интеллектуальные результаты. 5
Основными ограничениями настоящего исследования являются ретроспективный дизайн и неизбежные ограничения доступных данных. Только проспективный дизайн исследования с неонатальным скринингом делеций 22q11.2 у всех живорожденных с последующим лонгитюдным наблюдением может обеспечить документирование всех предикторов и исходных переменных. У более молодых испытуемых могло быть больше данных; однако возраст был несущественным фактором в регрессионной модели. Тем не менее, мы понимаем, что отсутствие данных может привести к искажению информации.Дизайн исследования, интеллектуальные результаты и статус делеции 22q11.2 были бы неизвестны на момент документирования неонатальных событий, поэтому маловероятно, что имеющиеся данные были систематически предвзятыми. Тем не менее, погрешность неправильной классификации все еще может быть. Другие неизмеримые факторы, такие как образовательная поддержка и семейные обстоятельства, могут играть роль в интеллекте. Мы отмечаем, однако, что выраженность ИД средней и тяжелой степени во многом определяется генетическими факторами. 5 Следовательно, мы сосредоточились на отдельных физиологических влияниях на ID.
Клинические последствия
Наши результаты позволяют предположить, что неонатальная гипокальциемия и неонатальные судороги могут быть связаны с умеренным или тяжелым ДЖ при 22q11.2DS. Хотя необходимы проспективные исследования, неонатальные судороги, по-видимому, в значительной степени связаны с неонатальной гипокальциемией. Поэтому возможно, что раннее выявление и лечение гипокальциемии у младенцев с 22q11.2DS может помочь снизить распространенность ЖД от умеренной до тяжелой степени. В настоящее время у большинства детей 22q11.2DS остается нераспознанным в неонатальном периоде.Возможно, удастся реализовать меры, которые могли бы помочь предотвратить гипокальциемию и, следовательно, связанные с ней судороги в клинических условиях, которые облегчают получение результатов генетических тестов на делецию 22q11.2 в течение 5–7 дней жизни, например, при систематическом неонатальном скрининге. При отсутствии таких результатов теста неонатальная гипокальциемия и/или судороги у любого младенца должны стать поводом для рассмотрения вопроса о генетическом тестировании на делецию 22q11.2. Такие меры могут побудить к серьезной упреждающей помощи и помочь улучшить долгосрочные результаты при этом распространенном генетическом заболевании.