Содержание

инструкция к препарату и терапия



Свечи при эндометриозе: инструкция к препарату и терапия

  • Главная
  • Политика конфиденциальности
  • Q&A
  • Новости и общество
    • Знаменитости
    • Культура
    • Экономика
    • Окружающая среда
    • Бесплатно
    • Журналистика
    • Природа
    • Философия
    • Политика
    • Переработка
    • Погода
    • Женские вопросы
  • Дом и семья
    • Дети
    • Пожилые люди
    • Отцовство
    • Генеалогия
    • Праздники
    • Воспитание
    • Домашние животные
    • Беременность
    • Подростки
  • Еда и напитки
    • Шоколад
    • Кофе
    • Советы по приготовлению
    • Рецепты
    • Десерты
    • Напитки
    • Домашняя пивоварня
    • Низкокаллорийные продукты
    • Главный курс
    • Блюда из макаронных иделий
    • Рецепты
    • Отзывы о ресторанах
    • Салаты
    • Супы
    • Чай
    • Вина и спиртные напитки
  • Образование
    • Среднее образование и школы
    • Колледжи и университеты
    • Обучение на дому
    • Международные исследования
    • Языки
    • Обучение инвалидов
    • Интернет-образование
    • Наука
    • Репетиторство
  • Путешествия
    • Кемпинг
    • Круизы
    • Направления
    • Экзотические места
    • Авиабилеты
    • Отели
    • Советы туристам
    • Аренда
  • Автомобили
    • Легковые автомобили
    • Классика
    • Мотоциклы
    • Аренда
    • РВС-технология
    • Внедорожники
    • Грузовые автомобили
    • Фургоны
  • Спорт
    • Аэробика
    • Баскетбол
    • Бодибилдинг
    • Экстремальные виды спорта
    • Рыбалка
    • Фитнес
    • Футбол
    • Хоккей
    • Боевые искусства
    • Наращивание мышечной массы
    • Пилатес
    • Самооборона
    • Теннис

Эндометриоз.

Негормональное лечение эндометриозаМедикаментозное лечение искусственными гормональными препаратами

 

Назначается при отсутствии болей и изменений размеров репродуктивных органов, в молодом возрасте, в предменопаузный период, при аденомиозе или бесплодии, если надо восстановить фертильность. Медикаментозное лечение включает гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующую и симптоматическую терапию.

Эндометриоз — эстрогензависимое заболевание, поэтому медикаментозное лечение направлено на подавление секреции эстрогенов. В основе лечения лежит длительная гормональная терапия, которая не устраняет дисгормональные нарушения в организме, а подавляет функцию яичников, что приводит к аменорее (длительное отсутствие менструаций) и развитию раннего климакса.

Несмотря на большое количество гормональных препаратов для лечения эндометриоза, эффект лечения не высок, так как гормональная терапия не восстанавливает выработку собственных гормонов и не устраняет дисбаланс в работе эндокринной системы. При этом медикаментозная терапия вызывает множество побочных эффектов: депрессию, приливы, увеличение массы тела, задержку жидкости, уменьшение размеров молочных желез, отсутствие менструаций после лечения, появление угрей, снижение тембра голоса, рост волос на лице, развитие атрофического вагинита, остеопороз.

Компьютерно-рефлекторная терапия

 

Компьютерную рефлекторную терапию применяют при лечении всех форм локализации эндометриоза.

Задачей компьютерно-рефлекторной терапии является восстановление собственного гормонального фона и иммунной системы пациента.

Согласованная работа внутренних органов нашего организма регулируется слаженным взаимодействием 3-х основных управляющих систем: нервной, иммунной и эндокринной. Именно от их синхронной и слаженной работы зависит физическое состояние и здоровье человека. Любое заболевание прогрессирует и организм не может с ним самостоятельно справиться именно из-за сбоя в синхронной работе этих систем.

Перезагрузка трех основных регуляторных систем организма к состоянию активной борьбы с вредным внешним воздействием окружающей среды, внутренними заболеваниями, является основной задачей терапии, ориентированной на воздействие на организм через вегетативную нервную систему.

Методов воздействия на нервную систему существует множество, но, на сегодняшний день, только компьютерная рефлекторная терапия воздействует через нервную систему так, что в 93% случаев у пациентов полностью восстанавливается нейро-иммуно-эндокринная регуляция организма и, как следствие, отступают и полностью исчезают множество эндокринных и неврологических заболеваний, которые ранее не поддавались медикаментозному «лечению».

Эффективность терапии заключается еще и в том, что врач воздействует на организм пациента не «вслепую», а, благодаря специальным датчикам и компьютерной системе, видит, в каких точках нервной системы и сколько требуется воздействовать медицинским прибором.

Оставьте Ваш контакт и консультирующий врач свяжется с Вами

Самсонова Алсу Марсовна

Заведующая отделением, врач эндокринолог, рефлексотерапевт, кандидат медицинских наук.

Перед каждой процедурой врач проводит диагностику пациента, по результатам которой составляет индивидуальную рецептуру точек на процедуру в соответствии с планом лечения. Во время самой процедуры ежесекундное сканирование текущего состояния пациента позволяет точно дозировать воздействие, что в принципе отсутствует при воздействии любыми другими методами.

Конечно, у данного метода лечения, как и у любого другого, есть ограничения и противопоказания — это онкологические заболевания и психические расстройства, нарушения работы сердца (наличие кардиостимулятора, мерцательная аритмия и инфаркт миакарда в остром периоде), ВИЧ-инфекция и врожденный гипотериоз. Если у Вас отсутствуют приведенные противопоказания, то у Вас есть огромный шанс избавиться от эндометриоза.

Вот уже добрых 20 лет в Клинике Гавриловой в городе Самара проводят восстановительное ление эндометриоза без гормонов и операций. Автор и разработчик метода — Гаврилова Наталья Алексеевна. Доцент, к.м.н. с общим медицинским стажем c 1968 г., награждена орденом за медицинские заслуги. При желании Вы можете детальнее ознакомиться с биоэлектрофизическими основами лечебного воздействия рефлекторной терапии и конкретными примерами лечения.

Методом компьютерной рефлекторной терапии врач восстанавливает нейро-иммуно-эндокринную регуляцию всего организма пациента. Восстановление структуры и функции работы органов малого таза является проявлением того, как организм, используя заложенные в него внутренние резервы и возможности, самовосстанавливается естественным для него способом.

Лечение эндометриоза методом компьютерной рефлекторной терапии без побочных эффектов приводит к следующим результатам:

  • Нормализуется выработка собственных гормонов — уровень эстрадиола снижается, а прогестерона повышается, что контролируется по результатам лабораторных исследований в процессе лечения;
  • Нормализуется цикл — месячные станут регулярными, безболезненными, с нормальным объемом кровопотери;
  • Восстановится структура яичников;
  • Восстановится объем и структура матки;
  • Уходят болевые симптомы;
  • Появляется возможность без операции вылечить бесплодие;
  • Часто, после курса лечения, исчезают болезни, связанные с работой нервной системы, аллергические и другие аутоиммунные заболевания.

Оставьте Ваш контакт и консультирующий врач свяжется с Вами

Самсонова Алсу Марсовна

Заведующая отделением, врач эндокринолог, рефлексотерапевт, кандидат медицинских наук.

Информация на сайте не предназначена для самодиагностики и самолечения. Если нездоровится, не запускайте болезнь, обратитесь за квалифицированной медицинской помощью.

  • Чтобы приехать на лечение в Клинику Гавриловой из другого города, не теряйте время, думая как всё это организовать, звоните 8-800-55-00-128 из России бесплатно, для звонка из других стран набирайте +7 846 374-07-08 или +7 927 725 -11-44 (WhatsApp, Viber, telegram). Помощник консультирующего врача оперативно ответит на ваши вопросы и поможет организовать поездку максимально комфортно.
  • Чтобы записаться на прием к врачу обратитесь в регистратуру по телефону +7 (846) 374-07-08 , или через .

Альтернативные методы лечения эндометриоза | Поликлиника ЦКБ РЖД-Медицина

Негодова О. А.

Эндометриоз — патологический процесс, характерезующийся ростом и развитием ткани, подобной по структуре и функциям эндометрию, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки.

Частота этого заболевания варьирует в широких пределах от 12 до 50 % (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2006; Адамян Л.В., 2006).

В структуре гинетального эндометриоза наиболее часто встречающимися формами являются эндометриоидные поражения тела матки и яичников. Эндометриоз в основном диагностируется в репродуктивном возрасте, в менопаузе встречается относительно редко, причем у большинства больных в этот период происходит регресс заболевания.

Общие клинические проявления эндометриоза характерезуются болью перед и во время менструации, с иррадиацией в отдаленные органы, длительными и обильными менструациями, нарушением менструального цикла, бесплодием, субфебрилитетом, анемией, нарушением мочеиспускания, акта дефикации, шоколадными выделениями из влагалища, сексуальными дисфункциями, психоэмоциональными нарушениями.

На сегодняшний день лечение эндометриоза представляет сложную проблему. Вопросы лечения заслуживают пристального внимания, особенно когда заболевание поражает женщин молодого возраста, заинтересованных не только в менструальной, но и генеративной функции.

Существующая в настоящее время терапия гормональными препаратами имеет ряд существенных недостатков, после прекращения гормонального лечения у большинства пациенток происходит рецидив клинической симптоматики.

Заслуживает также внимание число побочных эффектов и противопоказаний к гормонотерапии.

Основная группа гормональных препаратов, используемых в лечении эндометриоза — агонисты гонадотропин рилизинг гормона (ГнРГ), антаганисты люлиберинов, антигонадотропины, прогестагены, комбинированные оральные контрацептивы, антиэстрогены и андрогены с антипрогестероновым и антиэстрогенным эффектами (гестринон).

В условиях Центральной поликлиники ОАО «РЖД» нами была отобранна группа пациенток с эндометриозом (25 человек), из них — 15 человек с аденомиозом (поражением тела матки), 8 человек с эндометриоидными кистами, 2 с ретроцервикальным эндометриозом.

Все пациентки — женщины в возрасте от 23 до 43 лет, среднего телосложения. Вредные привычки имели 12 из 25 (курение). Из них, ранее неоднократно проходившие лечение по общепринятой схеме в соответствии с достижениями в отечественной и зарубежной медицине — 14 человек. У 9 пациенток из 14 отмечалось возобновление симптомов уже через год после проведенного гормонального лечения, 6 пациенток (из 14) прооперированы по поводу эндометриоидных кист яичников (в 2х случаях имеющие рецидивы), 2 — ретроцервикального эндометриоза; 11 пациенток ранее не получали гормонотерапию, ввиду имеющихся противопоказаний со стороны системы гемостаза, жкт, а также не имеющие возможность проводить гормонотерапию, учитывая достаточную дороговизну препаратов.

Всем пациенткам нами была проведена терапия, включающая препарат, обладающим антиангиогенным, проапоптотическим, мощным противоопухолевым действием. Данным препаратом является Индол-3 карбинол-«Индинол», (Мираксфарма), который обладает спрособностью нормализовывать обмен эстрогенов, тормозит патологическую клеточную пролиферацию посредством блокады внутриклеточных путей передачи сигналов, поступающих от ростовых факторов.

Воздействие этого препарата изучено на различных патологических моделях в исследованиях ученых разных стран, однако продолжаются на- учные исследования по изучению воздействия его при аденомиозе. Препарат назначался по 2 капсулы 2 раза в день во время еды в течение 3-6 месяцев.

Известно, что у больных с эндометриозом наблюдаются общие призна-ки иммунодефицита и аутоиммунизации, приводящие к ослаблению имму-ного контроля, которые создают условия для развития очагов эндометриоза. В связи с этим в лечение мы включили применение иммуномоделирующих препаратов с учетом иммунограммы. Препаратом выбора явился циклоферон, относящийся к группе низкомоллекулярных синтетических индукторов а- и у- интерферонов.

Препарат вводился внутримышечно по 2,0 мл ежедневно в течение 5 дней, затем 5 иньекций через день, с последующим переходом на пероральный прием в 1,2,4,6 и 8 дни менструального цикла. Через 3 — 4 недели пероральный прием возобновлялся. Ухудшение состояния на фоне проводимой иммуномоделирующей терапии при сохраненной менструальной функции мы не наблюдали, хотя, по некоторым данным, у менструирующей женщины (без достижения «псевдоменопаузы»), в некоторых случаях, иммуностимуляция может приводить к активации процесса.

В комплексную терапию мы подключили «трентал» — для улучшения микроцеркуляции в пораженном эндометрии. Его назначали по 1 т 3 раза в день (4 недели), через 3 месяца курс повторяли. Поливитамины «Комплевит» — 1 к в день. Пациенткам с ретроцервикальным эндометриозом назначали свечи с Лонгидазой 3 т. ME. через 2 дня на 3 No10 с последующим повторным курсом.

Оценку общего состояния проводили уже через 3 месяца проводимой терапии. Побочные эффекты в виде головных болей на фоне приема индинола отмечались у 1 пациентки, в связи с чем прием препарата вынуждена была прекратить. Других побочных явлений не наблюдалось ни у кого.

Все пациентки отмечали уменьшение менструальных кровотечений уже через 3 месяца проведенной терапии, прекращение мажущихся выделений до и после менструации, уменьшение болей при половом акте, дисменореи. У 2 пациенток наступила запланированная беременность, у одной из которых на фоне имеющейся эндометриоидной кисты через полгода терапии. Пациентки наблюдаются в женской консультации по месту жительства. Одной пациентке была проведена диагностическая лапароскопия пятая по счету, после курса проведенной нами терапии, признаков активации процесса не выявлено.

Итак, на сегодняшний день, учитывая особенности механизмов развития эндометриоза, в консервативном лечении наиболее патогенетически обоснованной является терапия, действующая на моллекулярные звенья патогенеза.

Наблюдая за пациетками на фоне проводимой терапии, оценивая положительное влияние на клиническую симптоматику, улучшение качества жизни, мы можем утверждать, что используемые препараты (в комплексе) — индинол, иммуномодуляторы, витамины, препараты, улучшающие микроцеркуляцию, могут рассматриваться в качестве альтернативы терапии гормональными препаратами пациенткам, отказавшимся от гормонального лечения эндометриоза, или при наличии противопоказаний к их применению, а также при рецидиве клинической симптоматики после терапии агонистами ГнРГ.

Натуральные методы лечения и эндометриоз / Доставка 1

La эндометриоз Это хроническое и болезненное заболевание, при котором эндометрий (ткань, выстилающая матку изнутри) вырастает из своего обычного места и выходит за пределы матки. Обычно это ненормальное развитие происходит в полости малого таза, но может затронуть любую часть тела. Внематочная ткань реагирует так же, как ткань внутри матки, на гормоны яичника, которые в конечном итоге ответственны за заболевание, поэтому это заболевание появляется только во время репродуктивная жизнь женщины. В основные симптомы болезни это боль (в различных формах, но обычно всегда очень сильная) и трудности с беременностью (по оценкам, около 30% пациенток с эндометриозом бесплодны).

Обычное лечение болезни состоит из: принимать противовоспалительные средства для облегчения боли и использование гормонов, подавляющих рост эктопической ткани. Хотя они очень эффективны, они не лишены побочных эффектов, поэтому многие пациенты спрашивают нас о возможности использования естественных методов лечения для их замены. Наше мнение предельно ясно: сегодня лучшие методы лечения заболевания — это те, которые прописывают врачи, знающие свое дело. Однако это не препятствует использованию дополнительных естественных методов лечения (не альтернатив). Вот почему мы хотим предложить вам статью о дополнительные процедуры которые показали некоторую полезность при лечении этого заболевания.

Фитопродукты в лечении эндометриоза

Эти продукты обычно состоят из смесей от 10 до 20 растительных ингредиентов. Обычно их назначают в виде настоя или в форме таблеток или капсул. Это один из видов дополнительных методов лечения, эффективность которого подтверждена научными данными. Исследования были сосредоточены на 1) клинических параметрах, включая размер поражения, измеренных с помощью ультразвука, 2) тазовой боли и дисменореи, измеренных с использованием аналоговой шкалы боли, 3) лабораторных параметрах, включая молекулы, связанные с иммунным ответом или воспалением, и 4) животным эксперименты с прямым измерением размеров высыпаний.

В таблице 1 приведены основные травяные чаи и патентованные травяные капсулы для лечения эндометриоза. Как ясно видно, все они происходят из традиционной китайской медицины (некоторые используются с древних времен, например, из династии Хань), и, хотя, с одной стороны, их трудно получить в нашей среде, а с другой стороны, некоторые из их компонентов вряд ли будут приемлемы для западных пациентов, мы хотели привести их в эту статью, потому что есть научные данные, подтверждающие их эффективность. Таким образом, было показано, что XZD облегчает дисменорею, уменьшает размер эктопических поражений и улучшает фертильность у пациентов с эндометриозом. Эти исследования были как наблюдательными, с использованием только XZD, так и сравнительными с препаратами западной медицины, такими как мифепристон или даназол. Другие исследования показали, что XCHD может снижать уровни эстрогенов или фермента ароматазы P450 (который отвечает за производство эстрогенов), такого как фермент COX-2, который играет решающую роль в регуляции воспалительных явлений эндометриоза. Есть также исследования, которые предполагают, что другие препараты, такие как QYK или YWN, эффективны при лечении эндометриоза у лабораторных животных. Точно так же травяные капсулы, такие как GFC или SZC, также показали свою эффективность при лечении эндометриоза.

Другие недавние исследования также показали, что использование некоторых изолированных травяных экстрактов (не в комбинации) может улучшить симптомы эндометриоза. Среди этих экстрактов некоторые, такие как пуэрарин, куркума, куркума, ресвератрол или зеленый чай.

Таким образом, известно, что куркума способна активировать микроциркуляцию и обладает противовоспалительными, антиоксидантными и антипролиферативными свойствами. Многие исследования показали его эффективность как на людях, так и на лабораторных животных. Пуэрарин — это изофлавон, содержащийся в сое, который действует как слабый эстроген, способный снижать как уровни циркулирующих эстрогенов, так и уровни металлопротеаз и VEGf, молекул, участвующих в развитии и поддержании эндометриоидных поражений. Ресвератрол — это молекула, извлекаемая в основном из винограда, обладающая большой антиоксидантной способностью, и было показано, что в сочетании с противозачаточными средствами он способен многократно усиливать их обезболивающий эффект. Наконец, некоторые экстракты зеленого чая показали свою способность предотвращать образование новых эндометриоидных поражений у лабораторных животных.

Травяные настоиИнгредиенты
Сюэфу Чжую (XZD)Ангелика китайская (9 г), корень ремании (9 г), семена персика (12 г), шафран (9 г), апельсин (6 г), корень красного пиона (6 г), китайский корень торового дерева (3 г), уральский ликер (3 г), платикодон Корень (4.5 г), сычуаньское корневище любистока (4.5 г), корень двухзубого ахирантеса (9 г)
Сяочайху (XCHD)Китайский корень Thorowax (30 г), корень тюбетейки (18 г), женьшень (18 г), клубень пинелии (18 г), уральский ликер (18 г), свежий имбирь (18 г)
Цюй И Кан (QYK)Ангелика китайская (12 г), корень красного пиона (15 г), сычуаньское корневище любистка (10 г), клубень янхусуо (15 г), клубень обыкновенный (10 г), корневище куркумы аурегиносо (10 г), франкисенс (9 г) , Мирра (9 г), веточки кассии (9 г), корень даншен ​​(15 г), пыльца рогоза (10 г), смола дракона (6 г), семена мандарина (10 г)
И Вэй Нин (YWS)Корень красного пиона (20 г), китайский корень Thorowax (10 г), корневище куркума аурегинозо (15 г), клубень Янхусуо (15 г), многоножки (2 г), корень тюбетейки (15 г), цветок жимолости (30 г). ), Семена коикса (20 г), корень горечавки (15 г), раковина устрицы (10 г)
И Вэй Сан (YWS)Смола дракона (30 г), Санчи (30 г), семена коикса (240 г), добавленая кремастра псевдобульба (240 г), мирра (80 г), корень даншен ​​(120 г), луковица зарослей Thunber (150 г), корень красного пиона (150 г)
Хосюэ Сяои (HXD)Корень даншен, корень красного пиона, корневище куркумы золотистого цвета
Капсулы
Гуйчжи Фулин (GFC)Палочки корицы, пория, кора мутана, корень красного пиона, семя Persicae
Саньцзе Чжентун (SZC)Смола дракона, корень нотогиншенга, тунбер фритилляри, семя Coicis
Дахуанг Чжечонг Ван (DZW)Риобарбо (300 г), Жук обыкновенный (30 г), Личи (60 г), Овод (45 г), Северо-восточная гигантская черная солома (45 г), Сухой китайский лак (30 г), Семена персика (120 г), Горький Ядро абрикоса (120 г), корень тюбетейки Baical (60 г), корень ремании (300 г), корень белого пиона (120 г), ликер Уральский (90 г)
Ивэйкан гранулы (YWKG)Корень молочного вельча (15 г), веточки кассии (10 г), семена персика (10 г), шафран (10 г), клубень Янхусуо (10 г), личи (5 г), сычуаньское корневище любистка (10 г), зеленый мандарин Кожура (10 г), помет Trogopterus (10 г), пыльца рогоза 6 г), фенхель обыкновенный (10 г), корень обыкновенного кустарника (10 г)
Сян Ленг Ван (XLW)Кора (12 г), корень красного пиона (12 г), веточки кассии (12 г), корень оклендии обыкновенной (12 г), кожура зеленого мандарина (10 г), апельсин (12 г), ягодные сычуаньские фрукты (12 г) , Фенхель обыкновенный (10 г), Индийский хлеб (12 г)

Миома и эндометриоз — лечение и симтомы

Миома и эндометриоз – это гинекологические проблемы, которые объединяет общая природа. Причина, вызывающая их, — это нарушение гормонального обмена. В результате него клетки начинают патологически усиленно делиться.

Маточная миома – доброкачественное новообразование, представляющее собой узел, располагающийся в маточной стенке. Исследования статистики говорят о том, что это заболевание диагностировано примерно у 24% женщин. Больше всего ему подвержены дамы возраста от 40 лет и более. Однако последние тенденции свидетельствуют о том, что происходит омоложение данной болезни. И в настоящее время нередко можно встретить узловые новообразования и у женщин после 30 лет. Перетекание опухоли в онкологию — явление очень редкое (менее 1% случаев), однако ее наличие способствует развитию бесплодия либо не вынашивания беременности. Климакс может все изменить. С его приходом деление клеток может остановиться. Миома прекратит рост.

Эндометриоз – гинекологическое заболевание, характеризующееся появлением новых клеток в матке либо вообще вне ее пределов. Эти клетки своим строением напоминают эндометрий (внутреннюю слизистую оболочку матки). Ему подвержены женщины, способные рожать детей. Эндометриоз может существовать вместе с миомой, а может и с воспалительными процессами, касающимися половой системы. Он также приводит к бесплодию.

Эндометриоз – хроническое заболевание. Его лечение требует индивидуального подхода и длительного ведения пациентки с целью профилактики обострений и избегания необходимости повторного лечения оперативным путем. Наша жизнь в некотором смысле похожа на бег марафонца, при чем на протяжении репродуктивного периода женщины имеют определенные преимущества перед мужчинами. Благодаря протективному влиянию эстрогенов сердечно-сосудистые заболевания у слабого пола развиваются в среднем на 10 лет позже. Однако, в период менопаузального перехода защитное действие гормонов ослабевает, а в постменопаузе прекращается вовсе.

Можно ли подарить женскому организму второе дыхание? Этим занимается «anti-age» терапия. При этом важно, что именно гинекологи стоят у истоков не только зарождения новой жизни, но и сохранения женского здоровья во все ( возрастные) периоды. Безусловно, спасение наших пациенток от инфарктов миокарда и инсультов – задача кардиологов и терапевтов, но мощная доказательная база гормональной защиты от сосудистых катастроф действительно расширяет компетенцию гинеколога до категории специалиста «спасающего жизни». Сегодня именно наши назначения могут реально и доказательно сократить смертность от главных «убийц человечества» — инфарктов и инсультов. Тем более, что ни кардиолог, ни терапевт не располагают практическими и организационными возможностями назначения женщинам средств на основе женских половых стероидов. Лицензией на такой вид врачебных назначений обладают только акушеры-гинекологи.

Женщины гораздо чаще, чем мужчины, страдают от остеопороза, и в большинстве случаев остеопороз у женщин связан с дефицитом эстрогенов. К таким формам относятся постменопаузальный остеопороз, а также остеопороз при гинекологических заболеваниях, сопровождающихся гипоэстрогенией или гиперпролактинемией, а также при хирургической менопаузе. Задачи профилактики, диагностики и лечения ложатся на плечи гинекологов. Менопаузальная гормональная терапия является основой для профилактики и лечения остеопороза.

Каждая женщина мечтает быть счастливой, встретить любимого человека, выйти замуж и. конечно, родить ребенка, чтобы семья была полной. Это во многом зависит от того, в каком состоянии находится ее репродуктивная система.

Лечение нарушений менструального цикла обязательно, так как может привезти к бесплодию, не вынашиванию беременности. Медикаментозная терапия проводится индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и причины НМЦ.

Синдром гиперандрогении принимает множество форм. Они отличаются механизмами зарождения и дальнейшего протекания. Самая распространенная форма гиперандрогении у женщин – овариальная гиперандрогения. Она несет с собой высокую вероятность нарушения метаболизма (гиперинсулинемия, инсулинорезистентность), сбои жирового обмена (проявляется дислипидемией). Это вкупе может стимулировать атеросклероз, артериальную гипертензию, бесплодие, не вынашивание беременности.

Вовремя выявленное наличие заболевания, установление конкретной принадлежности к той или иной форме гиперандрогенного состояния позволяет поставить правильный диагноз еще на ранних этапах. А он в свою очередь определяет тактику лечения и последующий мониторинг состояния женщин-пациенток. Для лечения используется консервативная терапия либо коррекция хирургическим путем.

Беременность обязательно нужно планировать и готовиться к ее наступлению начинать как минимум за три месяца. Первый ее триместр очень важен для формирования основных органов и функций организма будущего малыша. Это время, в которое плод обязательно нужно беречь от всякого рода негативных воздействий любого характера. Лучше всего, чтобы в эти ответственные дни и месяцы женщина-мать была уверена в том, что она здорова. Тогда ей останется только наслаждаться процессом зарождения новой жизни, происходящим у нее внутри.

С каждым годом количество женщин, использующих систему методов гормональной контрацепции, увеличивается, ведь именно таким способом можно планировать семью эффективно и результативно. Известно, что гормональная контрацепция положительно влияет на здоровье женщины в целом, а в частности помогает при наличии фиброзно-кистозной мастопатии, нарушениях менструальной функции, гиперпластических процессах эндометрия, предменструальном синдроме, дисменорее (болезненной менструации). Правильный подбор гормональной контрацепции осуществляет только врач гинеколог.

Генитальная инфекция часто и, главное, относительно быстро заставляет женщин появляться на приеме у врача гинеколога. Она же, к сожалению, может приводить к материнской смертности и смертности плода. Воспалительные заболевания в гинекологии характеризуются полимикробной этиологией. Преобладают в этом процессе условно-патогенные микроорганизмы, которые содержатся в составе нормальной микрофлоры влагалища. Однако нередко встречаются и патогены, передаваемые непосредственно половым путем. Именно поэтому очень важно своевременное лечение микробов с целью прекращения воспалительного процесса. Своевременное лечение таких инфекций, как хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз, генитальный герпес, бактериальный вагиноз, вирус папилломы человека помогает сохранить здоровье женщины и возможность иметь здоровых детей.

ВПЧ-инфекция является причиной около 90% случаев рака шейки матки, около 70% — вульвы, около 75% — влагалища. К факторам риска развития рака шейки матки относится наличие у женщин в анализе ВПЧ высокого онкогенного риска, заболевания шейки матки («эрозии», «лейкоплакии» и т.д.), иммунодефицитные состояния. Появление ПАП-теста в 1940-х годах обеспечило щадящую тактику при наличии образований на шейке матки. Важно помнить, что такие образования чаще доброкачественные. К ним относятся экзофитные и плоские кандиломы, истинная эрозия, эндометриоз, цервиковагиниты, полипы, лейкоплакия, врожденная зона трансформации, атрофические процессы. Доброкачественные образования шейки матки нередко требуют индивидуального подхода к лечению.

Современные комбинированные пероральные контрацептивы для лечения боли при эндометриозе

Вопрос обзора

Комбинированные пероральные контрацептивы (КПК) обычно используют для лечения боли, связанной с эндометриозом, но насколько хорошо они работают, неясно.

Актуальность

Эндометриоз является распространенным патологическим состоянием у женщин, при котором эндометрий (слизистая оболочка матки, или внутренний слой, выстилающий матку) растет в областях за пределами матки, таких как яичники (которые вырабатывают яйцеклетки). Эндометриоз обычно встречается у женщин с периодическими болями, болью при половом акте, тазовой болью и страдающих бесплодием (трудности с рождением ребенка). Лечение гормонами, включая КПК и лекарства, называемые аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (например, гозерелин), используют для облегчения болевых симптомов при эндометриозе. Однако, многие гормональные средства имеют побочные эффекты, которые ограничивают их приемлемость и продолжительность использования.

Характеристика исследований

Авторы Кокрейн провели поиск клинических исследований по состоянию на 19 октября 2017 года. Мы нашли пять клинических испытаний, включающих 612 женщин, которые соответствовали критериям включения. Исследования проходили в Египте, США, Японии и Италии.

Основные результаты

Только три из включенных исследования представили данные в формате, в котором они могли быть проанализированы в этом обзоре.

Комбинированные пероральные контрацептивы в сравнении с плацебо

Мы нашли два клинических испытания, включающих 354 женщины, в которых сравнили КПК с плацебо (псевдолечение). Доказательства были подвержены высокому риску смещения. Получены доказательства очень низкого качества, что лечение КПК связано с уменьшением дисменореи (периодических болей) в конце лечения по сообщениям самих женщин при измерении эффекта с помощью вербальной (устной) оценочной шкалы (когда женщина оценивает свою боль, например, как «нет боли», «легкая боль», «умеренная боль», «сильная боль» и «невыносимая боль»), а также доказательства низкого качества в отношении уменьшения дисменореи в конце лечения по сообщениям самих женщин при использовании визуальной (зрительной) оценочной шкалы (когда женщина отмечает выраженность своей боли визуально по линии), по сравнению с плацебо. Получены доказательства очень низкого качества, что в группе КПК было уменьшение менструальных болей от начала и до конца лечения по сравнению с женщинами, получавшими плацебо.

Комбинированные пероральные контрацептивы в сравнении с другим лечением

Мы нашли одно клиническое испытание с участием 50 женщин, в котором сравнили КПК с другим лечением (гозерелин).

Это исследование было с высоким риском смещения. В конце лечения у женщин в группе гозерелина прекратились менструации, и поэтому мы не могли сравнить группы.

Получены доказательства очень низкого качества, что через шесть месяцев после окончания лечения не было четких различий в отношении дисменореи у женщин, получавших КПК, в сравнении в женщинами, получавшими гозерелин, по их собственным сообщениям с использованием визуальной оценочной шкалы или вербальной оценочной шкалы. Получены доказательства очень низкого качества, что через шесть месяцев после окончания лечения не было четких различий между группами КПК и гозерелина по сообщениям о полном отсутствии боли при измерении с помощью визуальной оценочной шкалы, а также доказательства низкого качества при использовании вербальной оценочной шкалы.

Качество доказательств

Качество доказательств было очень низким. Основными причинами снижения уровня качества доказательств было то, что данные были основаны на одном маленьком клиническом испытании с широким разбросом результатов и отсутствием деталей о том, как исследование было спланировано. Были некоторые опасения в отношении двух исследований, которые финансировались фармацевтической компанией, которая также участвовала в планировании клинического испытания, сборе и анализе данных. Это означает, что мы не можем быть уверены в результатах.

КОК и эндометриоз: оборона или наступление?

Ведение пациенток с эндометриозом с позиций мировых и отечественных клинических рекомендаций

 

Мировая статистика по эндометриозу стала особенно тревож­ной с начала XXI века. В на­стоящее время этим пролиферативным заболеванием по всему миру поражено от 7 до 10% женщин репродуктив­ного возраста. При этом его распро­странённость совершенно очевидно продолжает увеличиваться, всё чаще эндометриоз стали диагностировать в молодом возрасте.


Новости патогенеза

Как известно, в основе патофизиоло­гии эндометриоза лежит возникновение и разрастание эндометриоидных гетеротопий в областях, находящихся за пределами нормального расположения слизистой оболочки матки. Морфофункционально новообразованная  ткань идентична эндометрию;  она не проявляет свойств злокачественности, не­смотря на пролиферативный рост и воз­можности метастазирования. При этом разнообразие расположения гетеротопий определяет вариативность заболевания. По особенностям механизмов раз­вития, клиническим проявлениям и ре­комендуемой врачебной тактике раз­личают аденомиоз, кистозные формы и глубокий эндометриоз — тяжёлые инфильтративные формы, когда гетерото­пий не подвергаются регрессу, а, напро­тив, внедряются в более глубокие слои брюшины или других органов, формируя инфильтраты и спайки

При этом у всех форм эндометриоза можно выделить общие черты: эндокринная активность очагов, разбалансировка гипоталамо-гипофизар-но-яичниковой оси и иммуносупрессивные состояния. Накопленные за последнее десятилетие данные позво­ляют делать вывод о том, что решаю­щий фактор развития болезни — гене­тический, в пользу чего свидетельствует высокая частота сочетания эндометриоза с синдромом соединительнотканной дисплазии, варикозным расширением вен малого таза, врождёнными по­роками развития и дефицитом массы тела, более того, нередки семейные формы. Одним из признанных триг­геров болезни служит стресс, который в анамнезе отмечают до 90% пациен­ток с клинически манифестными фор­мами эндометриоза.

В целом же эндометриоз считают мультифакторным заболеванием, и для него характерны три патогенетически значимых компонента.

1. Системная воспалительная реак­ция, направленная на очищение брюш­ной полости от ретроградно забро­шенных эктопических клеток эндоме­трия.

2. Нарушение иммунного ответа, способствующее прикре­плению клеток и прогрессированию эндометриоидного очага.

3. Инициация неоангиогенеза — сосуды прорастают в об­ласть эндометриоидной гетеротопии.

Зачем лечить?

Если эндометриоз нельзя вылечить, зачем тогда его лечить? Ответ на вопрос лежит на поверхности — в этом действи­тельно есть много смысла.

1. Заболевание повышает частоту репродуктивных наруше­ний. Причём риск бесплодия или невынашивания зависит не столько от самого наличия эндометриоза, сколько от его клинической формы и локализации. После адекват­ного комплексного лечения вероятность спонтанного на­ступления беременности и благоприятного завершения периода гестации весьма высока, тогда как сам факт бе­ременности, закончившейся родами и лактацией, в свою очередь, достоверно сокращает риск рецидива.

2. Эндометриоз может поражать органы, удаление которых затруднено, невозможно или физиологически нецелесо­образно (мочевой пузырь, кишечник, глаза, лёгкие, дёсны, сфинктер прямой кишки и пр.). Кроме того, формирующи­еся спайки меняют анатомию и топографию поражённых органов — с вероятным нарушением органных функций.

3. Эндометриоз существенно ухудшает качество жизни в связи с хроническим болевым синдромом, диспареунией, расстройствами менструации и бесплодием, которые при­водят к анемизации, астенизации и депрессии, иногда — на протяжении довольно длительного периода жизни.

4.  Описаны случаи возникновения в эндометриоидной очаге специфического ракового процесса (у 1% женщин с эндометриозом яичников и у 0,3% с заболеванием внеяичниковой локализации).

Патогенетический корень терапии

Концепция эндокринной автономии эндометриоза вкупе с типичным для заболевания спаечным процессом в области очагов определяет приоритет хирургического метода лече­ния.

В целом задача хирурга состоит в максимальном уда­лении видимых и пальпируемых очагов, что резко сни­жает количество и интенсивность неконтролируемой внегонад­ной конверсии эстрадиола (помимо восстановления нормаль­ных анатомических взаимоотношений в полости таза).

Но при распространённых формах заболевания, неуве­ренности хирурга в полном удалении гетеротопии или высоком клинико-анамнестическом риске рецидива медикаментозная терапия играет роль, практически равнозначную хирургическо­му вмешательству, позволяя перейти от «активной обороны» к «наступлению» на активные очаги и снизить риск повторных операций.

Если же речь идёт об аденомиозе у молодых нерожавших женщин или у пациенток, планирующих беременность в бли­жайшем будущем, медикаментозное лечение остаётся главным или даже единственным вариантом.

Первым делом хирургия

Американское общество акушеров-гинекологов (АСОС) уже давно определило алгоритм ведения пациенток с эндометриозом, и на первом месте находится лапароскопия. Это оправдано по двум причинам. Во-первых, чёткое представ­ление о выраженности процесса при наружном эндометриозе можно получить только во время лапароскопии, а во-вторых, удаление очагов эндометриоза показано пациенткам с са­мыми разными, часто сочетающимися целями: восста­новить анатомию поражённой области, купировать болевой синдром, ликвидировать гиперполименорею, предупредить рецидивы. И, безусловно, одна из самых востребованных целей лечения — восстановить репродуктивную функцию.

Подавление во благо

Основная идея медикаментозной терапии эндометриоза — снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пг/мл, что соответствует состоянию постменопаузы. При этом назначаемое лечение должно удерживать системную гипоэстрогению довольно длительно — не менее 6 мес. Именно такой период времени позволяет надеяться, что в активных эндометриоидных очагах разовьётся необрати­мая атрофия.

По современным представлениям, целевую гипоэстро­гению при эндометриозе могут обеспечить несколько групп препаратов.

  • Комбинированные гормональные контрацептивы (опти­мальны у подростков и молодых женщин).
  • Гестагены.
  • Антигонадотропины.
  • Антигестагены.
  • Агонисты рилизинг-фактора лютеинизирующего гормо-на (РГЛГ).
  • Ингибиторы ароматаз.

 

Контраверсии пероральных контрацептивов

У здоровых женщин, принимающих оральные контрацептивы, потенциальный риск эндометриоза существенно ниже, чем у непринимающих, поскольку эти препараты тормозят функ­циональную активность гипоталамо-гипофизарнои системы, поддерживают заданный уровень эстрогенов в сыворотке крови, снижают выработку простагландинов и уменьшают менструальную кровопотерю за счёт дистрофии или атрофии эндометрия.

По данным метаанализа 18 клинических исследований, отобранных из 608, общий показатель отношения рисков эндометриоза для текущих пользовательниц гормональной контрацепции составляет 0,63 (95% ДИ 0,47—0,85) — у женщины, принимающей КОК, риск эндометриоза ниже на 37% по сравнению с общей популяцией. Однако у этой медали есть оборотная сторона — отмена пероральной гормональной контрацепции увеличивает риск эндометриоза: у пациенток, отказавшихся от КОК недавно, риск выше на 21% (ОР 1,21; 95% ДИ 0,94—1,56), а у женщин, когда-либо принимавших контрацептивы, но не использующих их в настоящее время, — на 19% (ОР 1,19; 95% ДИ 0,89-1,60).

Из вышесказанного следует простой вывод: отмена препа­рата целесообразна лишь в одном случае (не считая возмож­ных противопоказаний, возникающих в период приёма) — при планировании желанной беременности — лучшего метода лечения и профилактики эндометриоза, придуманного при­родой.

Приём гормональных контрацептивов — весьма вы­годный вариант ведения пациенток группы, риска по эндо-метриозу. Использование КОК В мировой практике рас­сматривают как первую линию терапии этого заболевания у молодых женщин. Они успешно купируют симптоматику и могут снизить риск рецедива (за исключением его инфильтративных форм).

Гестагенные инструменты

Прогестагены действительно обладают лечебно-профилактическими возможно­стями в отношении эндометриоза. Они позволяют успешно купировать симп­томатику, снижать частоту рецидивов, а также дополняют комплексное лече­ние при необходимости восстановления репродуктивной функции (поддержание лютеиновой фазы, прегравидарная под­готовка). При эндометриозе широко используют четыре вещества гестагенной природы.

  • Медроксипрогестерона ацетат
  • Дидрогестерон
  • Диеногест
  • Левоноргестрел

Другой метод гормональной контра­цепции, имеющий лечебные преимуще­ства у пациенток с эндометриозом I— II степени и после оперативного вме­шательства, — внутриматочная левоноргестрел-выделяющая система (доказа­тельность В). Её клинический эффект основан на монотонном локальном воз­действии 20 мг левоноргестрела на эн­дометрий, что вызывает его дистрофию, вплоть до атрофии, и развитие обратимой медикаментозной маточной аменореи.

Когда основная проблема паци­ентки — нарушение репродуктивной функции, комплексное преодоление эндометриоза — обязательный этап, который должен предшествовать ме­роприятиям, направленным на борьбу с бесплодием или невынашиванием беременности. В качестве препаратов первой линии терапии при эндометриоз-ассоциированном бесплодии традицион­но выделяют агонисты РГЛГ. Их пре­имущества состоят в том, что точкой приложения препарата служат гонадорофы гипофиза

При невынашивании беременности у пациенток с эндометриозом после комплексного двухэтапного лечения принято проводить реабилитацию и прегравидарную подготовку. Весьма обоснованным можно считать приме­нение лечебных схем, используемых при состоянии, определяемом как ау­тоиммунный хронический эндометрит, поскольку и в том, и в другом случае в основе патогенеза лежит нарушение рецептивности эндометрия.

Авторы канадского «Руководства по диагностике и лечению эндометрио­за» (2010) лаконично обобщают совре­менную ситуацию с этим заболеванием: сегодня «…не существует никакого специфического лечения», универсаль­ного для любой пациентки. При этом «…необходимо, чтобы используемые методы были эффективными и безо­пасными и их можно было бы <…> применять до возраста менопаузы или пока не наступит беременность, если она желательна».

                                                 По материалам Научно-практического журнала

для акушеров-гинекологов

и специалистов акушерско-гинекологической службы,

# 2 (19) 04/2014 /StatusPraesens

Медикаментозное лечение ректовагинального эндометриоза: каковы доказательства? | Репродукция человека

Аннотация

ПРЕДПОСЫЛКИ

Ректовагинальный эндометриоз обычно вызывает мучительную боль. Хирургическое лечение может быть эффективным, но связано с высоким риском заболеваемости и серьезных осложнений. Информация о влиянии медицинских альтернатив для облегчения боли при этом состоянии скудна.

МЕТОДЫ

Был проведен всесторонний поиск литературы для выявления всех опубликованных на английском языке обсервационных и рандомизированных исследований, оценивающих эффективность медикаментозного лечения боли, связанной с ректовагинальным эндометриозом.Комбинация ключевых слов использовалась для определения релевантных ссылок в PubMed, MEDLINE и EMBASE.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего было выявлено 217 случаев медикаментозно леченного ректовагинального эндометриоза; 68 в пяти обсервационных несравнительных исследованиях, 59 в одном когортном исследовании предпочтений пациентов и 90 в рандомизированном контролируемом исследовании. Ингибитор ароматазы использовался в двух несравнительных исследованиях, вагинальный даназол в одном, агонист ГнРГ в одном и внутриматочный прогестин в одном. Две комбинации эстроген-прогестин, применяемые трансвагинально или трансдермально, оценивались в исследовании предпочтений пациентов, тогда как пероральный прогестин и комбинация эстроген-прогестин сравнивались в рандомизированном контролируемом исследовании. Аналгический эффект рассматриваемой медикаментозной терапии, за исключением монотерапии ингибитором ароматазы, был высоким на протяжении всего периода лечения (от 6 до 12 мес), при этом 60–90% пациентов отмечали значительное уменьшение или полное купирование болевых симптомов.

ВЫВОДЫ

Несмотря на проблемы с интерпретацией данных, эффект медикаментозного лечения с точки зрения облегчения боли у женщин с ректовагинальным эндометриозом представляется существенным.

Введение

Эндометриоз, безусловно, является наиболее частой причиной тазовой боли у женщин репродуктивного возраста (Vercellini, 1997a) и может вызывать длительные страдания и инвалидность, негативно влияя на качество жизни, связанное со здоровьем (Gao et al . , 2006; Bianconi и др. ., 2007). В частности, эндометриоз, инфильтрирующий заднюю стенку влагалища и переднюю стенку прямой кишки, обычно вызывает такие симптомы, как инвалидизирующая дисменорея, глубокая диспареуния, ограничивающая половую активность, и тяжелая дисхезия (Vercellini et al ., 1996). Для лечения этого технически сложного состояния было предложено несколько консервативных хирургических методов (Vercellini et al ., 2009b). Неполная резекция поражения, как правило, не приводит к облегчению боли, в то время как радикальные вмешательства сопряжены с риском серьезных осложнений, а повреждения мочеточников и прямой кишки с сопутствующими последствиями нередки (Fedele et al ., 2004а; Koninckx и др. ., 1996; Vercellini и др. ., 2004, 2009b, 2009d).

Современная практика ошибочно принимает как должное, что медикаментозное лечение неэффективно при ректовагинальном эндометриозе (Ford et al ., 2004; Vercellini et al . , 2004). Это бесспорное убеждение, основанное на сообщениях об отличном от эутопического эндометрия паттерне рецепторов (Ford et al ., 2004), приводит к предвзятому выводу о том, что хирургическое вмешательство является единственным разумным терапевтическим выбором, и, таким образом, подвергает женщин потенциально тяжелым заболеваниям, особенно если процедуры выполняются гинекологами, не прошедшими специальную подготовку в этой сложной и технически сложной области (Carter, 2003).Этот клинический подход следует подвергнуть сомнению, так как хорошие результаты также можно получить с помощью лекарств у этих пациентов, при условии исключения стеноза кишечника и мочеточника или образований придатков с сомнительными характеристиками, поскольку рецепторы эстрогена и прогестерона действительно в норме экспрессируются в глубоко инфильтрирующих эндометриоидных очагах (Noël и др. ., 2009).

В том же духе Комитет по практике Американского общества репродуктивной медицины (2008 г. ) недавно заявил, что «эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, которое требует плана лечения на протяжении всей жизни с целью максимального использования медикаментозного лечения». и избегать повторных хирургических процедур».

Поскольку информации о фармакологической терапии симптоматического ректовагинального эндометриоза недостаточно, мы сочли интересным поиск и анализ данных по этому вопросу, опубликованных в научной литературе за последние 20 лет, с целью получения общей оценки ее эффективности. . Основная цель настоящего систематического обзора заключалась в оценке влияния различных препаратов с различными механизмами действия на симптомы тазовой боли, связанные именно с этой глубоко инфильтрирующей формой заболевания.

Материалы и методы

Настоящий обзор литературы был проведен в соответствии с протоколом, основанным на рекомендациях MOOSE для систематических обзоров обсервационных исследований (Stroup et al. ., 2000). Поскольку были опубликованы обезличенные данные, настоящее исследование было освобождено от утверждения Институциональным наблюдательным советом.

Источники

Поиск в электронной базе данных (EMBASE, MEDLINE, PubMed) был выполнен с целью выявления всех обсервационных исследований и рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), опубликованных на английском языке в период с января 1989 г. по март 2009 г., о влиянии медикаментозного лечения на боль, связанную с ректовагинальный эндометриоз.Комбинации терминов медицинских предметных рубрик, включая «глубокий эндометриоз», «глубокий инфильтрирующий эндометриоз», «ректовагинальный эндометриоз», «тазовая боль», «медикаментозная терапия/лечение», «даназол», «гестринон», «агонисты ГнРГ», «прогестины». Использовались «оральные контрацептивы» и «ингибиторы ароматазы». Все соответствующие статьи были извлечены, а соответствующие списки ссылок систематически просматривались, чтобы определить дополнительные отчеты, которые можно было бы включить в обзор. Кроме того, были проанализированы обзорные статьи, книги и монографии, опубликованные по эндометриозу, и их списки ссылок были изучены на предмет любых потенциальных дополнительных исследований.Попыток выявить неопубликованные исследования не предпринималось.

Выбор исследования

Два автора (Н.Б. и Г.Б.) провели первоначальный скрининг названия и аннотации всех статей, чтобы исключить цитаты, которые оба наблюдателя сочли неуместными (например, если оценивались только женщины без ректовагинальных эндометриоидных поражений). Исследования исключались, если промежуточных результатов были сообщены до того, как был доступен более поздний полный отчет. Тезисы и материалы научных совещаний не включались (т.г. Igarashi и др. ., 1997). Статьи были отобраны в соответствии со следующими критериями включения: диагноз ректовагинального эндометриоза (первичного или рецидивирующего) на основании, как минимум, вагинального и ректального исследования, трансвагинального и/или трансректального УЗИ и биопсии с гистологическим подтверждением; лечение только лекарствами без сопутствующих хирургических вмешательств, кроме биопсии; определение типа симптомов на исходном уровне, а также измерение вариации боли в течение периода исследования с помощью визуальной аналоговой (ВАШ) или вербальной оценочной шкалы (VRS). Исследования по сочетанию хирургического и непосредственно послеоперационного адъювантного лечения не были включены, в то время как мы рассмотрели сообщения о медикаментозной терапии также в случаях, когда персистирующий или рецидивирующий ректовагинальный эндометриоз был диагностирован после предшествующих неудачных попыток хирургического удаления.

Извлечение данных

Отчеты были разделены на категории в зависимости от дизайна исследования на обсервационные исследования и РКИ. Были зарегистрированы год публикации, место, условия, дизайн исследования, количество и клинические характеристики набранных субъектов, модальность диагностики, а также тип и график лечения.Количество пациентов с болью на исходном уровне и в конце наблюдения, а также вариации симптомов в течение периода исследования были получены из отдельных исследований. Методологическое качество рассмотренных исследований было классифицировано как ограниченное, умеренное или адекватное на основании дизайна и внутренней валидности. Два наблюдателя независимо оценили все статьи и резюмировали данные в стандартизированных формах. Окончательная форма абстракции была составлена ​​из двух форм оценки с исправлением или устранением любых расхождений между рецензентами на основе консенсуса, достигнутого после обсуждения или арбитража третьим рецензентом (стр.В.).

Результаты

На рисунке 1 показана блок-схема результатов поиска литературы. Поиск EMBASE, MEDLINE и PubMed выявил 189 статей, из которых 16 тезисов сообщали о результатах медикаментозного лечения ректовагинального эндометриоза; эти статьи были извлечены для детальной оценки. После просмотра списков литературы было найдено другое исследование. Других исследований при поиске по библиографическому списку книг и монографий не обнаружено. Из 17 найденных исследований три были исключены из-за отсутствия описания исходных данных (Vercellini et al ., 2004; Эммануэль и Дэвис, 2005 г.; Ferrero et al. ., 2008), двое были исключены, поскольку не были включены субъекты с глубоко инфильтрирующими поражениями (Coutinho and Azadian-Boulanger, 1988; Mizutani et al. ., 1995), один был исключен, поскольку данные о вариации боли были не представлены (Mizutani et al. ., 1999), а еще один был исключен, поскольку в нем сообщалось о предварительном анализе аналогичной когорты до более позднего отчета (Igarashi, 1990).

Рисунок 1

Блок-схема выбора исследования.

Рисунок 1

Блок-схема выбора исследования.

Было достигнуто полное согласие рецензентов относительно включения и исключения исследований, за исключением отчетов Koskimies et al . (1984), Игараши и др. . (1998) и Мацудзаки и др. . (2007). В первом исследовании (Koskimies et al. ., 1984) даназол перорально в дозе 600 мг/сут назначался шести пациенткам с вагинальным эндометриозом в течение 6 месяцев с объективно определяемым уменьшением очагов эндометриоза. Эта статья была исключена, поскольку основным исходом была вероятность зачатия после отмены препарата, а данных об оценке и вариации боли не сообщалось. Во втором исследовании (Igarashi et al. ., 1998) вагинальное кольцо с местной доставкой даназола использовалось у 42 пациенток с глубоко инфильтрирующим эндометриозом. Эта статья была исключена, поскольку диагноз ректовагинального эндометриоза не был определен, а инструмент для измерения боли не применялся. В третьем исследовании (Matsuzaki и др. ., 2007) агонист ГнРГ ( n = 8) и пероральный прогестин/прогестерон ( n = 8) применялись до операции в течение >4 месяцев у пациенток с симптомами глубоко инфильтративного эндометриоза. Хотя боль измерялась исходно и во время лечения с помощью визуальной аналоговой шкалы, ни тип, ни доза агониста ГнРГ и прогестина не указывались. Кроме того, было неясно, использовался ли прогестерон или прогестин. Наконец, было неясно, были ли набраны женщины с определенными вагинальными поражениями. В конечном итоге эта статья была исключена после обсуждения и арбитража третьим рецензентом.

Данные о влиянии медикаментозного лечения боли, связанной с ректовагинальным эндометриозом, были извлечены из оставшихся семи статей, полностью опубликованных в рецензируемых журналах в период с 2000 по 2009 год. Пять были обсервационными, несравнительными исследованиями (Fedele et al. ., 2000, 2001; Hefler и др. ., 2005; Razzi и др. ., 2007; Remorgida и др. ., 2007b), одно было когортным исследованием предпочтений пациентов, в котором часть набранных субъектов имели поражения влагалища (Vercellini et al ., 2009a), и одно было РКИ (Vercellini et al ., 2005a). Подробная информация о характеристиках выбранных исследований представлена ​​в Таблице I. Шесть исследований были проведены в Италии и одно в Австрии (Hefler et al ., 2005). В общей сложности было обнаружено 217 случаев медикаментозно леченного ректовагинального эндометриоза, 68 в обсервационных несравнительных исследованиях, 59 в когортном исследовании предпочтений пациентов и 90 в РКИ. Количество субъектов, включенных в несравнительные исследования, варьировалось от 9 до 21. Все женщины были в пременопаузе. Как правило, пациенты сообщали об умеренной или сильной тазовой боли, и женщины с легкой болью также были включены в одно исследование (Hefler et al. ., 2005). Во всех исследованиях сообщалось о гистологическом подтверждении эндометриоза. Ректовагинальное поражение оценивали с помощью трансвагинального и/или трансректального УЗИ во всех исследованиях и с помощью МРТ в четырех.

Таблица I

Резюме характеристик исследований и вмешательств из отдельных отчетов, включенных в систематический обзор медикаментозного лечения ректовагинального эндометриоза

Автор . Год . План исследования . Количество субъектов . Метод диагностики . Вмешательство . Продолжительность лечения . Критерии оценки боли .
Феделе и др. . 2000 Проспективное несравнительное исследование 15 УЗИ, МРТ, гистология Лейпролида ацетат 3.75 мг в/м/28 дней 6 месяцев VRS
Fedele и др. . 2001 2001 Перспективные не сравнительный 11 США, МРТ, гистология Левороргестрел-выделение IUD 12 месяцев VRS
Hefler et al . 2005 Проспективное несравнительное 9 УЗИ, МРТ, гистология Вагинальный анастрозол 0.25 мг/день 6 месяцев ВАШ
Vercellini и др. . 2005A 2005A Рандомизированные контролируемые исследования США, гистология Этинил эстрадиол 0,01 мг + кипротереновый ацетат 3 мг / день против норэтиндрона ацетат 2,5 мг / день на ОС 12 месяцев VAS и VRS
Раззи и др. . 2007 Перспективные не сравнительные 21 США, гистология Вагинальный даназол 200 мг / день 12 месяцев VRS
Remorgida et al . 2007b 2007b Перспективное не сравнительное 12 США, МРТ гистологии Оральный летрозол 2,5 мг / день плюс 2,5 мг / день Норэтистерон ацетат 6 месяцев VAS
Vercellini et al . Исследование предпочтений пациентов02 мг + норэлгестромин 0,15 мг/сут 12 месяцев ВАШ и ВРС
4
Автор . Год . План исследования . Количество субъектов . Метод диагностики . Вмешательство . Продолжительность лечения . Критерии оценки боли .
Феделе и др. . 2000 2000 Перспективные не сравнительные 15 США, МРТ, гистология Лейпролид ацетат 3,75 мг I.M./28 День 6 месяцев VRS
VRS
Fedele et al . 2001 2001 Перспективные не сравнительный 11 США, МРТ, гистология Левороргестрел-выделение IUD 12 месяцев VRS
Hefler et al . 2005 2005 Проспект не сравнительный 9 США, МРТ, гистология вагинальный анастрозол 0,25 мг / день 6 месяцев VAS
Vercellini et al . 2005A 2005A Рандомизированные контролируемые исследования США, гистология Этинил эстрадиол 0,01 мг + кипротереновый ацетат 3 мг / день против норэтиндрона ацетат 2,5 мг / день на ОС 12 месяцев VAS и VRS
Раззи и др. . 2007 Перспективные не сравнительные 21 США, гистология Вагинальный даназол 200 мг / день 12 месяцев VRS
Remorgida et al . 2007b 2007b Перспективное не сравнительное 12 США, МРТ гистологии Оральный летрозол 2,5 мг / день плюс 2,5 мг / день Норэтистерон ацетат 6 месяцев VAS
Vercellini et al . 2009A 2009A Узнать пациентов на предпочтение 59 * 59 * 59 * США, гистология вагинальный этинилэстрадиол 0,015 мг + этинил 0,12 мг / день против трансдермального этинил эстрадиола 0,02 мг + норельгромин 0,15 мг / день 12 месяцев VAS и VR Таблица I . Год . План исследования . Количество субъектов . Метод диагностики . Вмешательство . Продолжительность лечения . Критерии оценки боли .
Феделе и др. . 2000 Проспективное несравнительное исследование 15 УЗИ, МРТ, гистология Лейпролида ацетат 3.75 мг в/м/28 дней 6 месяцев VRS
Fedele и др. . 2001 2001 Перспективные не сравнительный 11 США, МРТ, гистология Левороргестрел-выделение IUD 12 месяцев VRS
Hefler et al . 2005 Проспективное несравнительное 9 УЗИ, МРТ, гистология Вагинальный анастрозол 0.25 мг/день 6 месяцев ВАШ
Vercellini и др. . 2005A 2005A Рандомизированные контролируемые исследования США, гистология Этинил эстрадиол 0,01 мг + кипротереновый ацетат 3 мг / день против норэтиндрона ацетат 2,5 мг / день на ОС 12 месяцев VAS и VRS
Раззи и др. . 2007 Перспективные не сравнительные 21 США, гистология Вагинальный даназол 200 мг / день 12 месяцев VRS
Remorgida et al . 2007b 2007b Перспективное не сравнительное 12 США, МРТ гистологии Оральный летрозол 2,5 мг / день плюс 2,5 мг / день Норэтистерон ацетат 6 месяцев VAS
Vercellini et al . Исследование предпочтений пациентов02 мг + норэлгестромин 0,15 мг/сут 12 месяцев ВАШ и ВРС
4
Автор . Год . План исследования . Количество субъектов . Метод диагностики . Вмешательство . Продолжительность лечения . Критерии оценки боли .
Феделе и др. . 2000 2000 Перспективные не сравнительные 15 США, МРТ, гистология Лейпролид ацетат 3,75 мг I.M./28 День 6 месяцев VRS
VRS
Fedele et al . 2001 2001 Перспективные не сравнительный 11 США, МРТ, гистология Левороргестрел-выделение IUD 12 месяцев VRS
Hefler et al . 2005 2005 Проспект не сравнительный 9 США, МРТ, гистология вагинальный анастрозол 0,25 мг / день 6 месяцев VAS
Vercellini et al . 2005A 2005A Рандомизированные контролируемые исследования США, гистология Этинил эстрадиол 0,01 мг + кипротереновый ацетат 3 мг / день против норэтиндрона ацетат 2,5 мг / день на ОС 12 месяцев VAS и VRS
Раззи и др. . 2007 Перспективные не сравнительные 21 США, гистология Вагинальный даназол 200 мг / день 12 месяцев VRS
Remorgida et al . 2007b 2007b Перспективное не сравнительное 12 США, МРТ гистологии Оральный летрозол 2,5 мг / день плюс 2,5 мг / день Норэтистерон ацетат 6 месяцев VAS
Vercellini et al . 2009A 2009A Узнать пациентов на предпочтение 59 * 59 * 59 * США, гистология вагинальный этинилэстрадиол 0,015 мг + этинил 0,12 мг / день против трансдермального этинил эстрадиола 0,02 мг + норельгромин 0,15 мг / день 12 месяцев VAS и VR

Ингибитор ароматазы использовался в двух обсервационных несравнительных исследованиях (вагинальный суппозиторий анастрозола и пероральный летрозол в комбинации с пероральным прогестином), агонист ГнРГ в одном, прогестин в одном [левоноргестрел-высвобождающий внутриматочная спираль (ЛНГ-ВМС)] и даназол в одной (даназолсодержащие вагинальные капсулы). Две комбинации эстроген-прогестин, используемые трансвагинально (кольцо) или трансдермально (пластырь), оценивались в исследовании предпочтений пациентов, тогда как пероральный прогестин и комбинация эстроген-прогестин сравнивались в РКИ.

Качество предоставленных доказательств было единодушно оценено как ограниченное для пяти обсервационных несравнительных исследований, умеренное для когортного исследования предпочтений пациентов и адекватное для РКИ. Основные результаты, наблюдаемые в выбранных исследованиях, показаны в Таблице II.

Таблица II

Основные результаты отдельных исследований, включенных в систематический обзор медикаментозного лечения ректовагинального эндометриоза

9 0A. 9 0155
Автор . Год . . Исходная боль* . Боль во время лечения* . Качество жизни во время лечения (прибор) . Удовлетворенность лечением (%) . Средний размер поражения до лечения . Средний размер поражения в конце лечения .
Феделе и др. . 2000158 2000 дисменоррова 2.7 (0.5) ‡
0 Na Na 1,9 мл 1,7 мл
Dyspareunia 2.0 (0,7) 1.2 (0,4)        
Тазовая боль 2.1 (0,8) 0,8 (0,3)
Fedele et al 9 200158 2001 2.7 (0.5) ‡ 0 Na Na 1,6 мл 1,2 мл
1,2 мл
Dyspareunia 1.9 (0,9) 0,5 (0,5)        
Тазовая боль 0. 8 (1.0) 0
Хефлер и др. . 2005 2005 Дисменоррова 3.6 (1.9) † 3.1 (1.6) Улучшен (SF-36) (SF-36) N.A. 4,2 мл 4,2 мл
Vercellini et al . 2005A
72 (17 ) †   9 (21)  Н. 28/45 (62) 3.1 мл 2,2 мл
46 (22) 11 (23)
боль в тазовой области 52 (24) 25 (28)
Dyschezia 53 (16) 10 (17)
Neta
96 (18) 76 (18) 3 (11) 33/45 (73) 3 . 0 мл 1,9 мл
Dyspareunia 51 (25) 9 (23)
Pelvic Pain 57 (24) 14 (24) (21)
53 (14) 7 (14)
Razzi et al . 2007 Дисменоррова 2.6 (0,5) ‡ 0,2 (0.3) Na Na 39155 Na 3,1 мл 1,2 мл
Dyspareunia 1.9 (0,8) 0,1 ( 0.3)
Pelvic Pain 1.8 (0,4) 0
Remorgida et al . 2007B Dysmonorrerhoea 8.8 (1.0) † 3.7 (2.2) Улучшен (SF-36) N.A. N.R. Н.Р.
7.6 (1.5) 2.2 (2.0)
Pelvic Pain 5,6 (0,9) 2.4 (1.6 )
Верчеллини и др. . 2009a §
Вагинальное кольцо
Дисменорея 82 (19) † 17 (21) НП 30/38 (79) НП
Dyspareunia 71 (12) 30 (19)
Pelvic Pain 65 (14) 20 (14) (18)
Dysmanorrhoea 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 45 (22) 12/21 (57)
Dyspareunia 71 (22) 42 (26)
    Тазовая боль 64 (16) 22 (22)
et et al . et al . 9 0A. 9 0155
Автор . Год . . Исходная боль* . Боль во время лечения* . Качество жизни во время лечения (прибор) . Удовлетворенность лечением (%) . Средний размер поражения до лечения . Средний размер поражения в конце лечения .
Феделе и др. . 2000158 2000 дисменоррова 2.7 (0.5) ‡
0 Na Na 1,9 мл 1,7 мл
Dyspareunia 2.0 (0,7) 1.2 (0,4)
Pelvic Pain 2.1 (0,8) 0,8 (0.3)
200158 2001 2.7 (0.5) ‡ 0 Na Na 1,6 мл 1,2 мл
1,2 мл
Dyspareunia 1.9 (0.9) 0,5 (0,5)
Pelvic Pain 0.8 (1.0) 0
2005 2005 Дисменоррова 3.6 (1.9) † 3.1 (1.6) Улучшен (SF-36) (SF-36) N.A. 4,2 мл 4,2 мл
Vercellini et al . 2005A
72 (17 ) †   9 (21)  Н. 28/45 (62) 3.1 мл 2,2 мл
46 (22) 11 (23)
боль в тазовой области 52 (24) 25 (28)
Dyschezia 53 (16) 10 (17)
Neta
96 (18) 76 (18) 3 (11) 33/45 (73) 3 .0 мл 1,9 мл
Dyspareunia 51 (25) 9 (23)
Pelvic Pain 57 (24) 14 (24) (21)
53 (14) 7 (14)
Razzi et al . 2007 Дисменоррова 2.6 (0,5) ‡ 0,2 (0.3) Na Na 39155 Na 3,1 мл 1,2 мл
Dyspareunia 1.9 (0,8) 0,1 ( 0.3)
Pelvic Pain 1.8 (0,4) 0
Remorgida et al . 2007B Dysmonorrerhoea 8.8 (1.0) † 3.7 (2.2) Улучшен (SF-36) N.A. N.R. Н.Р.
7.6 (1.5) 2.2 (2.0)
Pelvic Pain 5,6 (0,9) 2.4 (1.6 )
Верчеллини и др. . 2009a §
Вагинальное кольцо
Дисменорея 82 (19) † 17 (21) НП 30/38 (79) НП
Dyspareunia 71 (12) 30 (19)
Pelvic Pain 65 (14) 20 (14) (18)
Dysmanorrhoea 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 45 (22) 12/21 (57)
Dyspareunia 71 (22) 42 (26)
    Тазовая боль 64 (16) 22 (22)
Таблица II

Основные результаты отдельных исследований, включенных в систематический обзор методов лечения ректовагинального эндометриоза . Год . . Исходная боль* . Боль во время лечения* . Качество жизни во время лечения (прибор) . Удовлетворенность лечением (%) . Средний размер поражения до лечения . Средний размер поражения в конце лечения . Феделе и др. . 2000158 2000 дисменоррова 2.7 (0.5) ‡ 0 Na Na 1,9 мл 1,7 мл Dyspareunia 2.0 (0,7) 1.2 (0,4) Pelvic Pain 2.1 (0,8) 0,8 (0.3) et et al . 200158 2001 2.7 (0.5) ‡ 0 Na Na 1,6 мл 1,2 мл 1,2 мл Dyspareunia 1.9 (0.9) 0,5 (0,5) Pelvic Pain 0.8 (1.0) 0 et al . 2005 2005 Дисменоррова 3.6 (1.9) † 3.1 (1.6) Улучшен (SF-36) (SF-36) N.A. 4,2 мл 4,2 мл Vercellini et al . 2005A 72 (17 ) †   9 (21)  Н. 28/45 (62) 3.1 мл 2,2 мл 46 (22) 11 (23) боль в тазовой области 52 (24) 25 (28) Dyschezia 53 (16) 10 (17) Neta 96 (18) 76 (18) 3 (11) 33/45 (73) 3 .0 мл 1,9 мл Dyspareunia 51 (25) 9 (23) Pelvic Pain 57 (24) 14 (24) (21) 53 (14) 7 (14) Razzi et al . 2007 Дисменоррова 2.6 (0,5) ‡ 0,2 (0.3) Na Na 39155 Na 3,1 мл 1,2 мл Dyspareunia 1.9 (0,8) 0,1 ( 0.3) Pelvic Pain 1.8 (0,4) 0 Remorgida et al . 2007B Dysmonorrerhoea 8.8 (1.0) † 3.7 (2.2) Улучшен (SF-36) N.A. N.R. Н.Р. 7.6 (1.5) 2.2 (2.0) Pelvic Pain 5,6 (0,9) 2.4 (1.6 ) Верчеллини и др. . 2009a § Вагинальное кольцо Дисменорея 82 (19) † 17 (21) НП 30/38 (79) НП 9 0A. Dyspareunia 71 (12) 30 (19) Pelvic Pain 65 (14) 20 (14) (18) Dysmanorrhoea 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 45 (22) 12/21 (57) Dyspareunia 71 (22) 42 (26)     Тазовая боль 64 (16) 22 (22) 9 0155

et et al . et al . 9 0A. 9 0155
Автор . Год . . Исходная боль* . Боль во время лечения* . Качество жизни во время лечения (прибор) . Удовлетворенность лечением (%) . Средний размер поражения до лечения . Средний размер поражения в конце лечения .
Феделе и др. . 2000158 2000 дисменоррова 2.7 (0.5) ‡
0 Na Na 1,9 мл 1,7 мл
Dyspareunia 2.0 (0,7) 1.2 (0,4)
Pelvic Pain 2.1 (0,8) 0,8 (0.3)
200158 2001 2.7 (0.5) ‡ 0 Na Na 1,6 мл 1,2 мл
1,2 мл
Dyspareunia 1.9 (0.9) 0,5 (0,5)
Pelvic Pain 0.8 (1.0) 0
2005 2005 Дисменоррова 3.6 (1.9) † 3.1 (1.6) Улучшен (SF-36) (SF-36) N.A. 4,2 мл 4,2 мл
Vercellini et al . 2005A
72 (17 ) †   9 (21)  Н. 28/45 (62) 3.1 мл 2,2 мл
46 (22) 11 (23)
боль в тазовой области 52 (24) 25 (28)
Dyschezia 53 (16) 10 (17)
Neta
96 (18) 76 (18) 3 (11) 33/45 (73) 3 .0 мл 1,9 мл
Dyspareunia 51 (25) 9 (23)
Pelvic Pain 57 (24) 14 (24) (21)
53 (14) 7 (14)
Razzi et al . 2007 Дисменоррова 2.6 (0,5) ‡ 0,2 (0.3) Na Na 39155 Na 3,1 мл 1,2 мл
Dyspareunia 1.9 (0,8) 0,1 ( 0.3)
Pelvic Pain 1.8 (0,4) 0
Remorgida et al . 2007B Dysmonorrerhoea 8.8 (1.0) † 3.7 (2.2) Улучшен (SF-36) N.A. N.R. Н.Р.
7.6 (1.5) 2.2 (2.0)
Pelvic Pain 5,6 (0,9) 2.4 (1.6 )
Верчеллини и др. . 2009a §
Вагинальное кольцо
Дисменорея 82 (19) † 17 (21) НП 30/38 (79) НП
Dyspareunia 71 (12) 30 (19)
Pelvic Pain 65 (14) 20 (14) (18)
Dysmanorrhoea 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 79 (14) 45 (22) 12/21 (57)
Dyspareunia 71 (22) 42 (26)
    Тазовая боль 64 (16) 22 (22)

Несравнительные исследования

Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона

Феделе и др. .(2000) оценивали эффект лечения лейпролида ацетатом по 3,75 мг в/м/28 дней в течение 6 мес у 15 женщин с симптоматическим ректовагинальным эндометриозом, ранее оперированных без иссечения глубоко инфильтрирующего очага. В конце терапии дисменорея была купирована за счет индуцированной аменореи, нециклическая боль сохранялась только у одного субъекта в легкой форме, а глубокая диспареуния варьировала от легкой в ​​трех случаях, умеренной в восьми и тяжелой у трех на исходном уровне до легкой в 11 субъектов и умеренный у двух при 6-месячном лечении.Две женщины были прооперированы во время медикаментозной терапии из-за сохраняющейся сильной боли, еще семь пациенток были прооперированы в течение 12-месячного периода наблюдения в связи с рецидивом симптомов.

Внутриматочная спираль, высвобождающая левоноргестрел

Для оценки эффективности ЛНГ-ВМС в качестве терапии ректовагинального эндометриоза Fedele et al . (2001) набрали 11 женщин с симптомами, ранее перенесших консервативную операцию без иссечения глубоких поражений, и оценили различия в болевых симптомах и размерах бляшек.

При последующем наблюдении в течение 1 года у девяти женщин была олигоменорея, а у двух — аменорея; дисменорея, которая во всех случаях была умеренной или выраженной, и неменструальные тазовые боли отсутствовали. Заметный интерес представляло уменьшение глубокой диспареунии, которая была умеренной или тяжелой в восьми случаях до установки ВМС, до отсутствующей или легкой у всех субъектов на протяжении всего лечения. Дисхезия исчезла у четырех из пяти женщин к шестому месяцу лечения.

Трансректальное ультразвуковое исследование показало небольшое, но значительное уменьшение ректовагинальных поражений через 6 месяцев терапии.Использование ЛНГ-ВМС было связано с головными болями у четырех пациентов; болезненность груди в четыре раза; себорея, жирные волосы или акне в трех случаях; и увеличение веса в четыре раза.

Ингибиторы ароматазы

Хефлер и др. . (2005) вводили анастрозол по 0,25 мг/сут в виде вагинальных суппозиториев в течение 6 месяцев девяти женщинам в пременопаузе с гистологически подтвержденным ректовагинальным эндометриозом. Наблюдалось статистически значимое снижение показателя дисменореи по ВАШ, имеющее сомнительное клиническое значение.Следует отметить, что средняя менструальная боль на исходном уровне была необычно низкой (3,6 см) у этих пациенток с выраженными симптомами. Диспареуния и количество дней приема анальгетиков не изменились. Ректовагинальное поражение регрессировало у трех субъектов, не менялось у трех и прогрессировало у трех. Средний (SD) уровень эстрадиола в сыворотке крови во время лечения составил 148 (68) пг/мл. Физическое и социальное функционирование, оцениваемое по опроснику Short Form-36 (SF-36), улучшилось за период исследования. Три женщины (33%) в конечном итоге подверглись хирургическому вмешательству после отмены препарата.

Реморгида и др. . (2007b) сообщили о результатах двухкомпонентной схемы, включающей ингибитор ароматазы летрозол (2,5 мг/день внутрь) и норэтистерона ацетат (2,5 мг/день внутрь) у 12 женщин с гистологически диагностированным ректовагинальным эндометриозом. Через 6 месяцев лечения дисменорея, глубокая диспареуния и хроническая тазовая боль значительно уменьшились, но возобновились сразу после отмены препарата. Значительное улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, наблюдалось во время терапии по физическим и эмоциональным ролевым ограничениям, психическому здоровью и социальному функционированию по субшкалам SF-36.Пять пациенток (42%) оперированы через 7 ± 5 мес после окончания медикаментозного лечения в связи с рецидивом болевого синдрома и персистенцией очага, что подтверждает, что ингибиторы ароматазы не «излечивают» эндометриоидные очаги. Более того, применение двухкомпонентной схемы препятствует точной оценке специфической роли летрозола в уменьшении болевых симптомов.

Даназол

Раззи и др. . (2007) лечили 21 пациентку с послеоперационным персистенцией глубоко инфильтративного ректовагинального эндометриоза вагинальными капсулами даназола по 200 мг/сут в течение 12 мес.Болевые симптомы последовательно и значительно уменьшались во время терапии, в том числе в пяти случаях с дисхезией. Раздражение влагалища было основным побочным эффектом, о котором сообщили четыре женщины. Интересно, что у всей группы испытуемых на протяжении всего периода исследования оставались регулярные менструации. К сожалению, данные об уровнях гонадотропина, эстрадиола и прогестерона в сыворотке не сообщались. Метаболические и коагуляционные показатели существенно не менялись.

Когортное исследование предпочтений пациентов

Совсем недавно Vercellini et al .(2009a) оценили эффективность и переносимость контрацептивного вагинального кольца и трансдермального пластыря при лечении боли, связанной с эндометриозом. Всего было отобрано 207 женщин с рецидивирующими умеренными или тяжелыми симптомами после консервативной хирургии, которым было предложено непрерывное 12-месячное лечение вагинальным кольцом, доставляющим 0,015 мг этинилэстрадиола и 0,12 мг этоногестрела в день, или трансдермальной системой, доставляющей 0,02 мг этинилэстрадиола. эстрадиола и 0,15 мг норэлгестромина в сутки. Назначение лечения двумя системами основывалось на предпочтениях пациента.

Из 59 пациенток с ректовагинальным поражением 38 выбрали кольцо, а 21 — пластырь. Кольцо было более эффективным, чем пластырь, с точки зрения уменьшения боли. В первой группе дисменорея была умеренной в 9 (32%) случаях и тяжелой в 19 (68%) в начале лечения, легкой в ​​8 (29%) и умеренной в 2 (7%) в конце лечения. Соответствующие показатели в группе с трансдермальным пластырем были легкими, 3 (27%), средними, 4 (36%), и тяжелыми, 4 (36%) на исходном уровне, и легкими, 3 (27%), умеренными, 3 (27%). ), и тяжелой — 1 (9%) при 12-месячной терапии, со статистически значимой разницей в пользу кольца. Также значительно уменьшилась глубокая диспареуния. Исходно она была легкой у 7 (26%) пациентов в группе с кольцом и у 3 (27%) в группе с пластырем, средней степени у 14 (52%) и 2 (18%) соответственно и тяжелой у 2 (18%). 7%) и 2 (18%). По завершении исследования диспареуния была умеренной только у 3 (11%) пациентов, использовавших кольцо, легкой у 5 (46%) и умеренной у 3 (27%) у тех, кто носил пластырь. Ни один из пациентов не сообщил об умеренной или тяжелой нециклической тазовой боли через 12 месяцев.

Пациенты, предпочитавшие кольцо, были значительно более удовлетворены лечением и соблюдали его, чем те, кто выбирал пластырь.Согласно анализу намерения лечить, 30/38 (79%) пациенток в группе вагинального кольца и 12/21 (57%) в группе трансдермального пластыря были удовлетворены полученным лечением. Обе системы были связаны с плохим контролем кровотечения при постоянном использовании.

Рандомизированное контролируемое исследование

Единственное опубликованное РКИ (Vercellini et al. ., 2005a) было проведено с участием 90 женщин с рецидивирующей умеренной или сильной тазовой болью после безуспешной консервативной операции по поводу симптоматического ректовагинального эндометриоза, которым была назначена 12-месячная непрерывная терапия пероральным этинилэстрадиолом 0 .01 мг плюс ацетат ципротерона 3 мг/день или ацетат норэтистерона 2,5 мг/день. Семь субъектов в группе этинилэстрадиола плюс ципротерона ацетат и пять в группе норэтистерона ацетата выбыли из исследования из-за побочных эффектов ( n = 5), неэффективности лечения ( n = 6) или выбывания из наблюдения ( n = 1). Через 12 месяцев показатели дисменореи, глубокой диспареунии, неменструальной тазовой боли и дисхезии значительно уменьшились без существенных различий между группами. В частности, у 12 женщин в группе этинилэстрадиола и ципротерона ацетата и у 13 женщин в группе норэтистерона ацетата сообщалось об умеренной или тяжелой глубокой диспареунии в начале исследования.Симптом не уменьшился у двух субъектов в каждой группе. Умеренная и тяжелая дисхезия до лечения присутствовала соответственно у 10 и 15 пациентов и регрессировала на фоне терапии во всех случаях.

Среди женщин, завершивших исследование, у 17/38 (45%), принимавших комбинацию этинилэстрадиола и ципротерона ацетата, наступила аменорея, по сравнению с 29/40 (72%), принимавших норэтистерона ацетат. У 21 женщины в первой группе и у 11 во второй наблюдались беспорядочные эпизоды кровотечения (кровянистые выделения у 14 и 9 человек соответственно, прорывные кровотечения у семи и двух).

Побочные эффекты были зарегистрированы у 16/41 (39%) пациентов, получавших этинилэстрадиол плюс ацетат ципротерона, и у 21/42 (50%) пациентов, принимавших норэтистерона ацетат. Оба режима вызывали незначительные неблагоприятные изменения липидного профиля сыворотки.

При трансректальном УЗИ среднее ± стандартное отклонение объема ректовагинальных бляшек снизилось с исходного значения 3,1 ± 1,4 мл в группе этинилэстрадиола плюс ацетат ципротерона и 3,0 ± 1,3 мл в группе норэтистерона ацетата до, соответственно, 2. 2 ± 1,0 и 1,9 ± 1,1 мл в конце лечения.

Согласно анализу намерения лечить, 28/45 (62%) пациентов в группе этинилэстрадиола плюс ацетат ципротерона и 33/45 (73%) в группе норэтистерона ацетата были удовлетворены полученным лечением.

Комментарий

Настоящий обзор показал, что медикаментозное лечение женщин с ректовагинальным эндометриозом было эффективным с точки зрения облегчения боли (Fedele et al. , 2000, 2001; Vercellini et al., 2005а, 2009а; Раззи и др. , 2007; Реморгида и др. , 2007b), уменьшение поражения во время терапии (Fedele et al. , 2000, 2001; Vercellini et al. , 2005a; Razzi et al. , 2007), улучшение качества жизни, связанного со здоровьем (Hefler и др. , 2005; Remorgida и др. , 2007b) и удовлетворенность пациентов (Vercellini и др. , 2005a, 2009a). Однако эти выводы ограничены недостатком опубликованных отчетов, ограниченным качеством доказательств, представленных в несравнительных исследованиях, небольшим числом субъектов, включенных в большинство испытаний, и неотъемлемым риском некоторых типов систематических ошибок. В частности, предвзятость публикации может представлять собой серьезный недостаток, особенно при рассмотрении серий случаев, которые более склонны к завышению оптимистичных результатов. Кроме того, было использовано несколько препаратов с различными способами введения, различными дозировками и различными периодами лечения. Кроме того, терапии иногда комбинировали, что не позволяло оценить эффект конкретных лекарств.

Иногда было неясно, получали ли завербованные субъекты лечение после неудачной операции или это были первичные случаи.Нельзя исключить возможность того, что пациенты с рецидивирующим заболеванием составляют подгруппу с особенно неблагоприятным прогнозом. Данные о последующем наблюдении отсутствовали для некоторых исследований или относились к заметно различающейся продолжительности наблюдения, фактор, который может быть важным при хроническом заболевании с высокой частотой рецидивов, таком как эндометриоз. Таким образом, попытка получить сводные значения из этого типа отчета является необоснованной и невыполнимой. Тем не менее, данные, включенные в наш анализ, были единственными доступными доказательствами, на которых основывалось клиническое понимание и принятие терапевтических решений, и, насколько нам известно, систематический обзор данных об использовании медикаментозного лечения ректовагинального эндометриоза еще не был опубликован.

Был проведен тщательный обзор литературы с применением различных методов поиска статей. Чтобы избежать серьезной систематической ошибки при сборе данных, они были извлечены из отчетов двух независимых наблюдателей, которые, по общему признанию, не были ослеплены. Описаны отвергнутые исследования и причины их исключения. Более того, хотя для определения ректовагинального эндометриоза использовались разные термины (т.е. эндометриоз ректовагинальной перегородки, ректовагинальный эндометриоз, глубоко инфильтрирующий эндометриоз), принятые диагностические методы, включая гистологическое подтверждение, показывают, что все пациенты, набранные в рассмотренных исследованиях, страдали одним и тем же типом эндометриоза. поражение с вовлечением влагалища и прямой кишки, а не только из узелковых и фиброзных очагов Дугласа.

Несмотря на все проблемы и трудности интерпретации, результаты нашего обзора свидетельствуют о том, что, за исключением ингибиторов ароматазы, используемых отдельно (Hefler et al ., 2005), анталгический эффект рассматриваемых медикаментозных методов лечения высок для весь период лечения (от 6 до 12 месяцев) у 60% (Vercellini et al. ., 2005a, 2009a) до 90% (Fedele et al. ., 2001; Razzi et al. ., 2007) пациентов сообщает о значительном уменьшении или полном облегчении болевых симптомов.Эти оценки, вероятно, представляют собой усредненные данные об эффекте медицинского вмешательства при различных клинических состояниях. Наблюдаемые различия между различными препаратами кажутся ограниченными с клинической точки зрения, и в отсутствие формальных рандомизированных сравнений их трудно интерпретировать.

Значительное облегчение было получено также у женщин, испытывающих боль органического типа, например, во время полового акта или дефекации. Дисменорея — это спонтанная и функциональная боль, в то время как глубокая колющая диспареуния и дискезия — это «вызванная» боль, возникающая при поражении заднего свода во время полового акта или при сдавливании и растяжении эндометриоидных ректальных узлов из-за прохождения твердого стула (Vercellini et al. .1996, 2004; Верчеллини, 1997а). Воздействие на органические симптомы может быть связано не только с уменьшением объема ректовагинальных бляшек, но, скорее всего, также со снижением воспаления внутри и вокруг очага и со снижением продукции простагландинов и цитокинов, которые стимулируют болевые волокна. Тем не менее, количество периодических осмотров не следует сокращать вследствие облегчения симптомов, поскольку нельзя исключать, что поражения могут прогрессировать, несмотря на уменьшение боли.

Многие женщины испытали побочные эффекты, но лишь немногие отказались от участия из-за них.Это можно объяснить высокой степенью мотивации участников из-за тяжелой симптоматики, связанной с ректовагинальным эндометриозом, и осознанием того, что альтернативным лечением было бы хирургическое вмешательство с присущими ему рисками и осложнениями. Несмотря на благоприятные результаты во время лечения, рецидив боли был правилом при отмене препарата, и около половины пациентов с симптомами, обследованных при последующем наблюдении, в конечном итоге подверглись хирургическому вмешательству (Fedele et al ., 2000, 2001; Hefler et al ., 2005; Remorgida и др. ., 2007b).

Некоторые общие выводы о медикаментозном лечении симптоматического ректовагинального эндометриоза можно сделать на основе рассмотренных доказательств. Кроме того, отдельные препараты заслуживают особого внимания.

Во-первых, необходимо прояснить значение термина «неэффективность» медикаментозного лечения ректовагинального эндометриоза. «Неэффективность» можно интерпретировать как отсутствие обезболивания при употреблении наркотиков. Несмотря на предполагаемые причины отсутствия ответа, неоднократно, последовательно и окончательно демонстрировалось, что гормональная терапия действительно эффективна при этой форме заболевания.Однако есть и другое, более коварное объяснение «неэффективности», т. е. повторение болевых симптомов до уровня, аналогичного исходному, через некоторое время после прекращения лечения. Эта интерпретация не принимает во внимание саму природу заболевания, а также характеристики доступных лекарств, которые, как сообщалось бесчисленное количество раз, не являются циторедуктивными. Это означает, что подавление эндометриоидных поражений носит временный характер и нельзя ожидать окончательного «излечения». Планирование последующего наблюдения для выявления рецидива боли при отмене препарата означает мониторинг неизбежного.Активный эндометриоз можно сравнить с рядом других хронических воспалительных заболеваний, таких как болезнь Крона, язвенный колит, ревматоидный артрит и другие. В этих условиях никто и никогда не будет интерпретировать рецидив симптомов при отмене препарата как демонстрацию неэффективности медикаментозной терапии.

Соответственно, второй общий вывод заключается в том, что медикаментозное лечение ректовагинального эндометриоза должно быть рассчитано на годы, а не на месяцы лечения.По понятным причинам сроки наблюдения в исследовательских условиях ограничены, но это ни в коем случае не следует переводить непосредственно в клиническую практику. Женщин необходимо подробно проконсультировать по этому конкретному аспекту терапевтической программы, чтобы повысить комплаентность и избежать несвоевременного медицинского вмешательства в неблагоприятных обстоятельствах. Когда пациенты знают о временном эффекте лекарств, они находятся в лучшем положении, чтобы выбрать альтернативы, которые лучше всего соответствуют их ожиданиям и планам.

Гормональное лечение не должно предлагаться при наличии обструктивной уропатии, симптоматического стеноза кишечника и образования придатков сомнительного происхождения. Также женщинам, желающим забеременеть, не следует проходить медикаментозную терапию из-за помех овуляции. Медикаментозная терапия целесообразна, когда пациенты откладывают зачатие в отдаленном будущем или решают пройти ЭКО, избегая спонтанных попыток. Лучшими кандидатами на длительное медикаментозное лечение являются пациенты, не желающие беременности, и пациенты, перенесшие неудачную операцию.Лица, не отвечающие на лечение, не соблюдающие режим лечения и не желающие годами принимать лекарства, даже если они хорошо переносятся, должны рассмотреть вопрос об операции.

Конкретные соображения по отдельным препаратам должны учитывать не только обезболивающую эффективность, но также безопасность, переносимость и стоимость. Эти вопросы имеют большое значение при оценке общих преимуществ медикаментозной терапии симптоматического ректовагинального эндометриоза. Сосредоточение внимания только на облегчении боли может ввести в заблуждение, поскольку лекарства могут хорошо облегчать боль, но также могут быть связаны с серьезными недостатками или чрезмерными затратами.Например, агонисты ГнРГ кажутся непригодными для длительного лечения, когда используются отдельно, из-за тяжелых метаболических и субъективных побочных эффектов. Комбинация с «добавочной» терапией может смягчить неблагоприятные последствия, но еще больше увеличивает и без того высокую стоимость этого класса препаратов.

Прогестагены и комбинации эстроген-прогестаген неоднократно демонстрировали безопасность, хорошую переносимость и эффективность при длительном лечении женщин с симптоматическим эндометриозом. Пероральный путь обычно лучше переносится, чем интравагинальное или внутриматочное введение (Vercellini et al ., 1997b, 2003, 2008, 2009e). Ацетат норэтистерона (или ацетат норэтиндрона) представляет собой сильнодействующее прогестиновое производное 19-нортестостерона, которое обладает рядом преимуществ при длительном лечении эндометриоза. Он позволяет лучше контролировать маточное кровотечение по сравнению с другими соединениями, оказывает положительное влияние на метаболизм кальция, вызывая большее увеличение минеральной плотности костей, чем алендронат, и в низких дозах оказывает ограниченное влияние на липопротеиновый профиль (Riis et al ., 2002).Частично это может быть связано с небольшой скоростью превращения (0,20–0,33%) ацетата норэтистерона в этинилэстрадиол (Chu et al ., 2007). Норэтистерона ацетат одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и Министерством здравоохранения Италии для лечения эндометриоза.

Применение прогестинов при симптоматическом ректовагинальном эндометриозе дополнительно подтверждается биологическими данными о существенной роли тучных клеток в развитии воспаления (Kinet, 2007). В частности, тучные клетки вовлечены в различные нейровоспалительные заболевания, особенно те, которые усугубляются стрессом, и стерильные воспалительные состояния, такие как интерстициальный цистит и синдром раздраженного кишечника, при которых боль является преобладающим симптомом (Theoharides and Cochrane, 2004).Тучные клетки могут быть активированы цитокинами, факторами роста и гормонами, что приводит к дифференцированному высвобождению различных медиаторов, таких как интерлейкин-6, фактор роста эндотелия сосудов и фактор роста нервов (Leon et al. ., 1994; Theoharides et al. ). ., 2007). При стерильном хроническом перитоните, связанном с эндометриозом, тучные клетки могут поддерживать воспаление, поддерживать неоангиогенез, способствовать нейротрофизму, сенсибилизировать ноцицепторы и индуцировать невропатическую гипералгезию. В частности, Anaf и др. .(2006) продемонстрировали, что глубоко инфильтрирующие эндометриоидные поражения показывают значительно большее количество активированных тучных клеток, прилегающих к чувствительным волокнам, по сравнению с поражениями брюшины и яичников. На это ненормальное состояние может влиять лечение прогестином, поскольку было продемонстрировано, что эстрадиол активирует тучные клетки (Zaitsu et al. ., 2007), тогда как прогестерон ингибирует их секрецию (Vasiadi et al. ., 2006). Это согласуется с наблюдением, что некоторые расстройства, связанные с активацией тучных клеток, улучшаются или исчезают во время беременности.

Введение ингибиторов ароматазы в терапевтический арсенал для пременопаузальных больных эндометриозом вызывает недоумение. Фактически, их использование ингибирует внеовариальный синтез эстрадиола, но стимулирует выработку эстрадиола яичниками за счет всплеска ФСГ (Patwardhan et al. ., 2008) и индуцирует образование кист (Remorgida et al. ., 2007a). На самом деле, данные единственного исследования, в котором сообщалось об использовании только ингибитора ароматазы (Hefler et al , 2005), были наименее обнадеживающими.Следовательно, эти соединения необходимо комбинировать с дополнительными препаратами, которые эффективно подавляют работу яичников и, в свою очередь, биосинтез эстрадиола в гонадах (Ailawadi et al , 2004; Soysal et al , 2004; Remorgida et al ). , 2007а). Тем не менее, мы оспариваем гипотезу о том, что подавление как яичниковой, так и внеяичниковой продукции эстрадиола приведет к лучшим результатам или даже «излечению». Например, величина эффекта комбинации летрозола и ацетата норэтистерона (Remorgida et al ., 2007b) по существу аналогичен наблюдаемому при использовании только норэтистерона ацетата (Vercellini et al ., 2005a). Сама концепция достижения как можно более глубокого гипоэстрогенизма, достижимого за счет увеличения дозировки лекарств или комбинаций соединений с целью ликвидации эктопических имплантатов, неоднократно демонстрировалась как ошибочная: эндометрий выживает десятилетия постменопаузального гипоэстрогенизма, не говоря уже о нескольких месяцах. нециторедуктивной гипоэстрогенной лекарственной терапии.Кроме того, такое гормональное состояние несовместимо с длительным лечением. На основании имеющейся информации комбинация ингибитора ароматазы в дополнение к стандартной схеме лечения не кажется подходящим выбором в качестве терапии первой линии при ректовагинальном эндометриозе.

Определение безопасных и эффективных альтернатив длительному лечению является важным элементом текущих клинических исследований симптоматического эндометриоза. В связи с этим представляет большой интерес возможность нацеливания терапевтического действия препаратов на конкретные органы, снижая тем самым общее метаболическое воздействие.У женщин с ректовагинальным эндометриозом изучались три различных «местных» варианта, а именно: вагинальное кольцо, суппозитории и капсулы с даназолом; внутриматочный левоноргестрел (в виде лекарственной ВМС) и противозачаточное кольцо, высвобождающее комбинацию эстроген-прогестин.

Было замечено, что по сравнению с пероральным путем вагинальное введение даназола приводит к сходным концентрациям препарата в матке и яичниках, но гораздо более низким уровням в сыворотке (Mizutani et al ., 1995). Это, по-видимому, является основанием для лечения симптоматического ректовагинального эндометриоза вагинальным даназолом, т.е. местного действия с ограниченной системной абсорбцией. Однако сообщалось, что этот тип лечения не препятствует овуляции (Igarashi et al. ., 1998; Razzi et al. ., 2007).

Кроме того, использование ЛНГ-ВМС у женщин с ректовагинальным эндометриозом может дать некоторые преимущества по сравнению с другими традиционными системными методами лечения, возможно повышая соблюдение пациентками режима лечения при длительном лечении.Механизм действия может заключаться в рецептор-опосредованном эффекте левоноргестрела, который может достигать эндометриоидных очагов через кровообращение или прямую диффузию из матки. Вторичная олигоаменорея также может играть роль. Однако нельзя исключать общий эффект, вторичный по отношению к абсорбции левоноргестрела маткой, поскольку большинство зарегистрированных побочных эффектов типичны для прогестинов. На самом деле Lockhat и др. . (2005) наблюдали высокие концентрации левоноргестрела порядка 300–400 пг/мл через несколько месяцев после введения ЛНГ-ВМС и предположили, что прогестин, высвобождаемый ВМС, быстро абсорбируется субэндометриальной сосудистой сетью.Недавно были высказаны сомнения относительно общей удовлетворенности и частоты продолжения лечения у пользователей ЛНГ-ВМС из-за внеплановых кровотечений, болей внизу живота и прогестагенных побочных эффектов (Ewies, 2007). Кроме того, ЛНГ-ВМС обычно не подавляет овуляцию, за исключением первых нескольких месяцев после введения.

В свете приведенных выше соображений использование ЛНГ-ВМС у женщин с симптоматическим ректовагинальным эндометриозом должно быть ограничено конкретными обстоятельствами после тщательного консультирования (Vercellini et al ., 2005б). Необходимы дополнительные данные и сравнительные испытания, чтобы подтвердить влияние на диспареунию и дисхезию и проверить, сохраняются ли хорошие результаты, о которых сообщалось, в течение всего 5-летнего периода эффективности системы (Bahamondes et al ., 2007).

Акцент был сделан на возможном прямом влиянии местных препаратов на вагинальные эндометриоидные поражения (Igarashi, 1990; Igarashi et al ., 1998; Mizutani et al ., 1995; Fedele et al , . Верчеллини и др. ., 2009а). Однако окончательной демонстрации этой гипотезы нет, и нельзя исключать, что системный эффект остается существенным для терапевтического успеха. В связи с этим установление ановуляции и устойчивого гормонального фона с последующей аменореей может оказаться более важным, чем определенный тип стероидной среды, достигаемый с точки зрения уровней эстрогенов и/или прогестинов в сыворотке или андрогенной активности, связанной с лекарственным средством. Косвенная демонстрация вышеупомянутой концепции получена из анализа результатов двух доступных и включенных сравнительных исследований (Vercellini et al ., 2005а, 2009а). На самом деле облегчение боли и удовлетворенность лечением были не лучше при использовании противозачаточного кольца, доставляющего комбинацию эстроген-прогестин непосредственно на поражения влагалища (Vercellini et al ., 2009a), чем при использовании комбинации эстроген-прогестин или прогестина. перорально (Vercellini et al. ., 2005a). Более того, за исключением противозачаточного кольца, ни один из препаратов и систем местного действия, по-видимому, не подавляет овуляцию последовательно. Теоретически это может быть специфическим недостатком этих режимов, поскольку было продемонстрировано, что овуляция играет решающую роль в патогенезе эндометриом яичников (Jain and Dalton, 1999; Vercellini et al )., 2009f) и что подавление овуляции резко снижает вероятность развития эндометриомы (Vercellini et al ., 2008; Seracchioli et al ., 2008). Наконец, зачатие во время вагинального лечения даназолом (Igarashi et al , 1998) может быть сопряжено с более высоким тератогенным риском, если его вовремя не распознать.

Радикальное иссечение ректовагинального эндометриоза почти всегда является травматичной процедурой, которая влечет за собой обширный спаек, систематическое вскрытие влагалища, случайную ректальную перфорацию или случайную резекцию и широкую тазовую деперитонеализацию (Vercellini et al ., 2004, 2009б). Как правило, это связано с послеоперационным уменьшением боли, но исследования показывают неприемлемый рост числа женщин, направляемых в специализированные центры из-за рецидивирующей мучительной боли и рецидива или, что наиболее вероятно, из-за сохранения глубоких инфильтрирующих поражений после серийных хирургических вмешательств (Vercellini). и др. , 2009с). Тем не менее, некоторые женщины, которые уже перенесли нерадикальные вмешательства, могут предпочесть избежать дальнейшей операции, а другие могут захотеть отложить операцию или не принять риск заболеваемости.Медикаментозное лечение может быть рассмотрено для таких тяжелых пациентов при условии отсутствия придатков сомнительного происхождения, обструктивной уропатии или стеноза кишечника.

Поскольку в данной клинической ситуации целесообразно только долгосрочное лечение, выбору препарата следует уделять большое внимание. Использование только ингибиторов ароматазы у женщин в пременопаузе не имеет под собой веских оснований и не доказало свою эффективность (Hefler et al ., 2005). Аналоги даназола и ГнРГ успешно применялись у женщин с симптоматическим глубоко инфильтрирующим эндометриозом (Fedele et al ., 2000; Razzi et al ., 2007), но побочные эффекты и стоимость обычно ограничивают возможность длительного применения. Прогестагены, как отдельно, так и в сочетании с эстрогенами, безопасны, обычно хорошо переносятся, недороги и могут назначаться в течение длительного времени.

Стоимость 12-месячного лечения ректовагинального эндометриоза в Италии с использованием различных препаратов и систем, рассматриваемых в настоящем систематическом обзоре, показана в Таблице III. В эту эпоху управляемого лечения следует также уделять внимание экономическим аспектам фармакологической терапии, особенно когда нет убедительных доказательств различий в плане облегчения боли и удовлетворенности пациентов.Окончательное решение должно быть доведено до сведения пациентки и основано на ее предпочтениях. На самом деле соблюдение режима лечения и его приверженность имеют решающее значение для определения вероятности успеха лечения, как и при всех хронических воспалительных состояниях. Наконец, следует помнить, что, хотя ректовагинальный эндометриоз является доброкачественным состоянием с ограниченной тенденцией к прогрессированию (Fedele et al. ., 2004b), следует проводить периодическую оценку для исключения бессимптомной обструктивной уропатии (Carmignani et al. ., 2009). систематически планируется.

Таблица III

Стоимость непрерывного лечения ректовагинального эндометриоза в течение 12 месяцев; Италия, 2009 г.

Лекарства . Стоимость
.
. € . £ . $ .
Letrozole 2.5 мг / день * 2104 1868 2913
2046 2046 1817 2638
Депо Гнрагонист 1804- 2160 1602-1918 1602-1918 2372-2784
Danazol 600 мг на ОС / День 821 729 1058
274 243 243 353
Вагинальное кольцо † 233 206 297
220 195 280155
Низкая доза монофаз OC § 80–260 71–230 101–331
ВМС, высвобождающая левоноргестрел 38 901 58 34  49 
Норэтистерона ацетат 2.5 мг/день** 18 16 22
Лекарства . Стоимость
.
. € . £ . $ .
Letrozole 2.5 мг / день * 2104 1868 2913
2046 2046 1817 2638
Депо Гнрагонист 1804- 2160 1602-1918 1602-1918 2372-2784
Danazol 600 мг на ОС / День 821 729 1058
274 243 243 353
Вагинальное кольцо † 233 206 297
220 195 280155
Низкая доза монофаз OC § 80–260 71–230 101–331
ВМС, высвобождающая левоноргестрел 38 901 58 34  49 
Норэтистерона ацетат 2.5 мг/день** 18 16 22
Таблица III

Стоимость непрерывного лечения ректовагинального эндометриоза в течение 12 месяцев; Италия, 2009 г.

0155 Норэтистерона ацетат 2.5 мг/день**
Лекарства . Стоимость
.
. € . £ . $ .
Летрозол 2.5 мг / день * 2104 1868 2713
2046 1817 2638
депо ГНаргагонист 1804-2160 1602-1918 2372-2784
Danazol 600 мг на ОС / День 821 729 1058
Danazol 200 мг на Вагинам / день 274 243 353
Вагинальное кольцо † 239 233 206 297
220 195 280
Низкая доза Monophasic OC § 71 –230 101–331
ВМС с левоноргестрелом 38 34 49
18 16 22
Лекарства . Стоимость
.
. € . £ . $ .
Letrozole 2.5 мг / день * 2104 1868 2913
2046 2046 1817 2638
Депо Гнрагонист 1804- 2160 1602-1918 1602-1918 2372-2784
Danazol 600 мг на ОС / День 821 729 1058
274 243 243 353
Вагинальное кольцо † 233 206 297
220 195 280155
Низкая доза монофаз OC § 80–260 71–230 101–331
ВМС, высвобождающая левоноргестрел 38 901 58 34  49 
Норэтистерона ацетат 2.5 мг/день** 18 16 22

В заключение, результаты нескольких исследований показали, что ректовагинальный эндометриоз реагирует на различные гормональные препараты и что значительное улучшение болевых симптомов может быть достигнуто с помощью медикаментозного лечения. лечения (Fedele и др. , 2000, 2001; Vercellini и др. , 2005a, 2009a; Razzi и др. , 2007; Remorgida и др. b, 2007b). Все различные терапевтические возможности для этого сложного состояния должны быть описаны и беспристрастно предложены пациентам.Подробная информация о вероятности и степени эффекта, достижимого при медикаментозном лечении, была включена в форму информированного согласия нашего пациента, которая должна быть подписана перед операцией по поводу этого типа поражения. Действительно, согласие женщины на операцию больше не следует запрашивать исключительно на основании предполагаемой бесполезности фармакологического лечения. Наконец, в свете значительной вероятности послеоперационной боли и рецидива поражения (Vercellini et al ., 2009c), гинекологи и пациенты должны знать, что реальный выбор может заключаться не между медикаментозным лечением и хирургическим вмешательством, а вместо этого. между медикаментозным лечением и хирургическим вмешательством с последующей длительной фармакологической терапией.Однако только результаты адекватно спланированного рандомизированного исследования гормональной терапии по сравнению с иссечением могли окончательно решить этот вопрос.

Авторская роль

П.В. участвовал в разработке концепции обзора, подготовил первый проект и внес последующие поправки. P.G.C. внес свой вклад в концепцию обзора и последующих поправок. Э.С. внес свой вклад в концепцию обзора и последующих поправок. Н.Б. выполнил поиск литературы, отобрал статьи и реферировал данные.Г.Б. выполнил поиск литературы, отобрал статьи и реферировал данные. Л.Ф. внес свой вклад в концепцию обзора и последующих поправок.

Финансирование

Частично поддержан исследовательским грантом Медицинской школы Миланского университета FIRST no. 12-01-5068118-00067 и Центром исследований в области акушерства и гинекологии, Милан, Италия.

Ссылки

,  ,  ,  ,  .

Лечение эндометриоза и хронической тазовой боли летрозолом и ацетатом норэтиндрона: экспериментальное исследование

81

 (стр. 

290

—

296

),  ,  ,  ,  ,  .

Боль, тучные клетки и нервы при перитонеальном, яичниковом и глубоко инфильтративном эндометриозе

86

 (стр. 

1336

—

1343

),  ,  ,  .

Применение внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, у женщин с эндометриозом, хронической тазовой болью и дисменореей

75

 (стр.

134

—

139

),  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Признание эндометриоза социальным заболеванием: подход Сената Италии, одобренный Европейским союзом

88

 (стр. 

1285

—

1287

),  ,  ,  ,  ,  .

Тазовый эндометриоз и гидроуретеронефроз

,

Fertil Steril

,

2009

.

Хирург как фактор риска

,

BMJ

,

2003

, том.

326

 (стр. 

832

—

833

),  ,  ,  ,  .

Образование этинилэстрадиола у женщин при лечении ацетатом норэтиндрона

,

J Clin Endocrinol Metab

,

2007

, vol.

92

 (стр. 

2205

—

2207

),  .

Лечение эндометриоза вагинальным введением гестринона

,

Fertil Steril

,

1988

, vol.

49

 (стр. 

418

—

422

),  .

Результаты и варианты лечения ректовагинального эндометриоза

,

Curr Opin Obstet Gynecol

,

2005

, том.

17

 (стр. 

399

—

402

).

Мирена: другая сторона истории

,

BJOG

,

2007

, том

114

 (стр. 

1307

—

1308

),  ,  ,  ,  .

Лечение эндометриоза ректовагинальной перегородки агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона

183

 (стр. 

1462

—

1467

),  ,  ,  ,  .

Применение внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел, при лечении ректовагинального эндометриоза

75

 (стр. 

485

—

488

),  ,  ,  ,  .

Длительное наблюдение после консервативной хирургии ректовагинального эндометриоза

,

Am J Obstet Gynecol

,

2004

, том

190

 (стр. 

1020

—

1024

),  ,  ,  ,  .

Является ли ректовагинальный эндометриоз прогрессирующим заболеванием?

,

Am J Obstet Gynecol

,

2004

, том.

191

 (стр. 

1539

—

1542

),  ,  .

Глубокая диспареуния: причины, лечение и результаты

20

 (стр. 

394

—

399

),  ,  ,  .

Боль, качество жизни и осложнения после радикальной резекции ректовагинального эндометриоза

,

BJOG

,

2004

, том.

111

 (стр. 

353

—

356

),  ,  ,  ,  ,  .

Бремя качества жизни женщин с эндометриозом, связанное со здоровьем: обзор литературы

,

Curr Med Res Opin

,

2006

, vol.

22

 (стр. 

1787

—

1797

),  ,  ,  .

Роль вагинального введения ингибитора ароматазы анастразола у женщин с ректовагинальным эндометриозом: экспериментальное исследование

84

 (стр. 

1033

—

1036

).

Новая терапия тазового эндометриоза и аденомиоза матки: локальный эффект вагинального и внутриматочного применения даназола

16

 (стр.

1

—

12

),  ,  ,  .

Новая терапия глубоко инфильтративного эндометриоза и аденомиоза матки: местная терапия даназолом

76

стр.

30

 ,  ,  ,  .

Новая вагинальная кольцевая терапия даназолом при тазовом эндометриозе, в частности при глубоко инфильтративном эндометриозе

,

Hum Reprod

,

1998

, том

13

 (стр. 

1952

—

1956

),  .

Шоколадные кисты из фолликулов яичников

,

Fertil Steril

,

1999

, vol.

72

 (стр. 

852

—

856

).

Важнейшая роль тучных клеток в организации воспаления

217

 (стр. 

5

—

7

),  ,  ,  .

Осложнения СО 2 Лазерное эндоскопическое иссечение глубокого эндометриоза

,

Hum Reprod

,

1996

, том.

10

 (стр. 

2263

—

2268

),  ,  .

Лечение вагинального эндометриоза даназолом

,

Acta Obstet Gynecol Scand Suppl

,

1984

, vol.

123

 (стр. 

67

—

68

),  ,  ,  ,  ,  .

Тучные клетки синтезируют, хранят и высвобождают фактор роста нервов

91

 (стр. 

3739

—

3743

),  ,  .

Эффективность, побочные эффекты и частота продолжения лечения у женщин с симптоматическим эндометриозом, проходящих лечение внутриматочным введением прогестогена (левоноргестрела): 3-летнее наблюдение

20

 (стр. 

789

—

793

),  ,  ,  ,  ,  .

Как агонист ГнРГ, так и непрерывная пероральная терапия прогестином снижают экспрессию тирозинкиназного рецептора В и мю-опиоидного рецептора при глубоком инфильтративном эндометриозе

22

 (стр. 

124

—

128

),  ,  ,  ,  ,  .

Концентрации даназола в яичниках, матке и сыворотке и их влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось при вагинальном введении суппозитория даназола

63

 (стр. 

1184

—

1189

),  ,  ,  ,  .

Агонист гонадотропин-высвобождающего гормона ацетат лейпролида индуцирует апоптоз и подавляет пролиферативную активность клеток при ректовагинальном эндометриозе

181

 (стр. 

750

—

751

),  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Рецепторы эстрогена и прогестерона в гладкомышечном компоненте глубокого инфильтративного эндометриоза

Систематический обзор влияния ингибиторов ароматазы на боль, связанную с эндометриозом

,

BJOG

,

2008

, том.

115

 (стр. 

818

—

822

),  ,  ,  ,  ,  .

Эффективность вагинального лечения даназолом у женщин с рецидивирующим глубоко инфильтрирующим эндометриозом

88

 (стр. 

789

—

794

),  ,  ,  ,  .

Противозачаточные таблетки, содержащие только летрозол и дезогестрел, для лечения эндометриоза IV стадии

47

 (стр. 

222

—

225

),  ,  ,  ,  .

Летрозол и норэтистерон при ректовагинальном эндометриозе

88

 (стр. 

724

—

726

),  ,  .

Норэтистерона ацетат в сочетании с эстрогеном: влияние на скелет и другие органы: обзор

187

 (стр. 

1101

—

1106

),  ,  ,  ,  ,  ,  .

Длительная циклическая и непрерывная терапия пероральными контрацептивами и рецидив эндометриомы: рандомизированное контролируемое исследование

Эффекты послеоперационного введения гозерелина плюс анастрозол по сравнению с монотерапией гозерелином у пациенток с тяжелым эндометриозом: проспективное рандомизированное исследование

19

 (стр. 

160

—

167

),  ,  ,  ,  ,  .

Мета-анализ обсервационных исследований в эпидемиологии: предложение для отчета. Группа метаанализа обсервационных исследований в эпидемиологии (MOOSE)

,

JAMA

,

2000

, том.

283

(стр.

2008

(стр.

2008

—

2012

)

Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины

Лечение палковых болей, связанных с эндометриозом

,

Fertil Steril

,

2008,

, Vol.

90

 (стр.

260

—

269

),  .

Критическая роль тучных клеток при воспалительных заболеваниях и воздействии острого стресса

,

J Нейроиммунол

,

2004

, том.

146

 (стр. 

1

—

12

),  ,  ,  ,  .

Дифференциальное высвобождение медиаторов тучных клеток и патогенез воспаления

217

 (стр. 

65

—

78

),  ,  ,  ,  .

Прогестерон ингибирует секрецию тучных клеток

19

 (стр. 

787

—

794

).

Эндометриоз: какая это боль

,

Семин Репрод Эндокринол

,

1997

, том.

15

 (стр. 

251

—

261

),  ,  ,  ,  ,  .

Эндометриоз и тазовая боль: связь со стадией заболевания и локализацией

65

 (стр. 

299

—

304

),  ,  .

Прогестины при симптоматическом эндометриозе: критический анализ данных

68

 (стр. 

393

—

401

),  ,  ,  ,  ,  .

Прогестагены для лечения эндометриоза: вперед в прошлое

9

 (стр. 

387

—

396

),  ,  ,  ,  ,  .

Глубокий эндометриоз: определение, патогенез и клиническое лечение

11

 (стр. 

127

—

136

),  ,  ,  ,  ,  .

Лечение симптоматического ректовагинального эндометриоза комбинацией эстроген-прогестаген по сравнению с низкими дозами норэтиндрона ацетата

84

 (стр. 

1375

—

1387

),  ,  .

Роль внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел, в лечении симптоматического эндометриоза

17

 (стр. 

359

—

365

),  ,  ,  ,  ,  .

Эндометриоз: современные и будущие медицинские методы лечения

22

 (стр. 

275

—

306

),  ,  ,  ,  ,  .

Сравнение противозачаточного кольца и пластыря для лечения симптоматического эндометриоза

,

Fertil Steril

,

2009

Хирургия глубокого эндометриоза: подход, ориентированный на патогенез

68

 (стр. 

88

—

103

),  ,  ,  ,  ,  .

Эффект операции при симптоматическом эндометриозе: другая сторона истории

15

 (стр. 

177

—

188

),  ,  ,  ,  ,  .

Хирургия бесплодия, связанного с эндометриозом: прагматичный подход

,

Hum Reprod

,

2009

, том.

24

 (стр. 

254

—

269

),  ,  ,  ,  ,  .

Эндометриоз: современные методы лечения и новые фармакологические разработки

69

 (стр. 

649

—

675

),  ,  ,  ,  ,  .

«Кровь на дорожках» от желтого тела до эндометриом

,

BJOG

,

2009

, том.

116

 (стр. 

366

—

371

),  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Эстрадиол активирует тучные клетки посредством негеномного рецептора эстрогена-α и притока кальция

44

 (стр. 

1977

—

1985

)

© Автор, 2009 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии. Все права защищены. Чтобы получить разрешение, отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]

.

Прогестерон для лечения эндометриоза: что нужно знать

Доступны различные формы синтетического прогестерона

Синтетические прогестероны, известные как «прогестины», доступны в нескольких различных формах.Таблетки включают Aygestin (ацетат норэтиндрона) или противозачаточные таблетки, содержащие только прогестин, такие как Camila и Nor-QD (норэтиндрон).

Внутриматочная спираль Мирена (левоноргестрел) также высвобождает соло прогестерон. А противозачаточная инъекция Депо-Провера (медроксипрогестерон) содержит только прогестин.

Что такое натуральный прогестерон?

Природный прогестерон, также известный как биоидентичный гормон, представляет собой гормон, полученный из растительных жиров и масел. В лаборатории его изменяют, чтобы он больше напоминал прогестерон в организме.Продукты имеют маркировку прогестерона Фармакопеи США (USP), что означает, что они соответствуют стандартам качества продукции.

СВЯЗАННЫЕ С: Каковы лучшие и худшие методы контроля над рождаемостью?

Натуральный прогестерон доступен по рецепту в нескольких продуктах, производимых фармацевтическими производителями. К ним относятся прометрий (прогестерон, USP) в капсулах по 100 миллиграмм (мг) и 200 мг, а также вагинальный гель кринон.

Натуральный прогестерон также можно производить в местных аптеках.Здесь ваш врач назначает любую дозировку, а аптека создает препарат именно в таком количестве для вас. Аптеки, производящие препараты прогестерона, производят препараты прогестерона в капсулах, кремы для местного применения и вагинальные суппозитории.

Является ли натуральный прогестерон более безопасным, чем прогестин?

Согласно статье, опубликованной в журнале Harvard Women’s Health Watch, женщины обычно выбирают биоидентичные гормоны, потому что думают, что они могут быть безопаснее синтетических гормонов.

Что мы знаем о натуральном прогестероне

Но, как отмечается в статье, природный прогестерон не изучался в таких крупных долгосрочных клинических испытаниях, как синтетические гормоны.Знаменитая Инициатива по охране здоровья женщин (WHI), например, наблюдала за более чем 160 000 женщин в течение 15 лет (ее основное исследование было посвящено совместному лечению прогестином и эстрогеном у женщин в период менопаузы). В результатах, опубликованных в январе 2013 года в журнале Акушерство и гинекология , исследователи пришли к выводу, что длительное использование этих гормонов в тандеме увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы и других рисков.

Тем не менее, небольшие исследования выявили пользу для здоровья натурального прогестерона по сравнению с синтетическим.Обзор трех исследований, опубликованных в Systematic Reviews в июле 2016 года, пришел к выводу, что натуральный прогестерон «был связан с более низким риском рака молочной железы по сравнению с синтетическими прогестинами» (при приеме вместе с терапией эстрогенами). Авторы исследования отмечают, что ни одно хорошее исследование не отслеживало разницу в риске сердечного приступа или инсульта, других проблемах, выявленных в WHI.

Почему некоторые врачи предпочитают прогестерон прогестину?

Некоторые гинекологи, особенно практикующие интегративную или холистическую гинекологию, предпочитают натуральный прогестерон синтетическим при лечении женщин с эндометриозом.

«Натуральный прогестерон обладает гораздо большими противовоспалительными свойствами, меньшим количеством побочных эффектов и очень универсален в том, как его можно использовать», — говорит Анита Садати, доктор медицинских наук, гинеколог из Рослина, штат Нью-Йорк, которая прописывает натуральную версию для большинства пациентов с эндометриозом, которых она лечит этим гормоном.

Доктор Садати выбирает маршрут родов в зависимости от потребностей и желаний женщины. Вагинальные суппозитории используются для местного контроля тазовой боли; кремы местного действия помогают при легких симптомах; и пероральные таблетки подавляют боль, а также помогают при проблемах со сном, болезненности молочных желез и раздражительности, которые могут сопровождать эндометриоз, говорит она.

Врачи могут недостаточно знать о лечении эндометриоза

На вопрос, почему все больше врачей не назначают натуральные гормоны, Садати отвечает: «Отсутствует понимание различий между натуральными и синтетическими версиями прогестерона. Кроме того, большинство врачей не знают, как дозировать или использовать натуральный прогестерон».

Предупреждения о всех типах прогестерона

Как и в случае синтетических версий, все натуральные прогестероны, производимые фармацевтическими компаниями, должны иметь предупреждение в виде «черного ящика», предупреждающее пользователей о потенциальных рисках, обнаруженных в WHI.

Лекарственные препараты, приготовленные в местной аптеке, по закону не должны включать это предупреждение. Но, как отмечается в статье Harvard Women’s Health Watch, это не означает, что они безопаснее, просто аптекам, производящим рецептуры, не нужно подробно описывать риски.

Если вы принимаете прогестерон для лечения эндометриоза: обратите внимание на побочные эффекты

Общие побочные эффекты, которые могут возникать при всех видах терапии прогестероном, включают кровянистые выделения между циклами, увеличение веса и снижение полового влечения, согласно Informed Health Online.

Чтобы снизить риск незапланированного, «прорывного» кровотечения, установите будильник на своем мобильном телефоне в качестве напоминания, предлагается в статье Brigham and Women’s Hospital.

ORILISSA® (элаголикс) для купирования умеренной и тяжелой боли при эндометриозе

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О БЕЗОПАСНОСТИ

Какую самую важную информацию я должен знать об ORILISSA?

ORILISSA может вызывать серьезные побочные эффекты, включая потерю костной массы и влияние на беременность:

  • Потеря костной массы (снижение минеральной плотности костной ткани [BMD])
    Пока вы принимаете ORILISSA, ваш уровень эстрогена будет низким.Это может привести к потере МПК. Если у вас наблюдается потеря костной массы при приеме ORILISSA, ваша МПК может улучшиться после прекращения приема ORILISSA, но может не восстановиться полностью. Неизвестно, могут ли эти изменения костей увеличить риск переломов костей с возрастом. По этой причине ваш поставщик медицинских услуг (HCP) может ограничить продолжительность приема ORILISSA. Ваш HCP может заказать сканирование DXA для проверки вашего BMD.
  • Влияние на беременность
    Не принимайте     ORILISSA, если вы пытаетесь забеременеть или беременны, так как может увеличиться риск преждевременной потери беременности. Если вы считаете, что беременны , немедленно прекратите прием ORILISSA и позвоните своему врачу. ORILISSA может изменить ваши менструальные периоды (нерегулярные кровотечения или мажущие выделения, уменьшение менструальных кровотечений или отсутствие кровотечений), что затрудняет определение того, беременны ли вы. Следите за другими признаками беременности, такими как болезненность молочных желез, увеличение веса и тошнота. ORILISSA не предотвращает беременность. Вам нужно будет использовать эффективные безгормональные противозачаточные средства (такие как презервативы или спермициды) во время приема ORILISSA и в течение 28 дней после прекращения приема ORILISSA.Противозачаточные таблетки, содержащие эстроген, могут сделать ORILISSA менее эффективным. Неизвестно, насколько хорошо ORILISSA действует при приеме противозачаточных средств, содержащих только прогестин.
Не принимайте ORILISSA, если вы:
  • Вы беременны, страдаете остеопорозом, имеете тяжелое заболевание печени, принимаете лекарства, называемые ингибиторами полипептида, транспортирующего органические анионы (OATP) 1B1, которые, как известно или ожидается, значительно повышают уровень элаголикса в крови, активного ингредиента ORILISSA (спросите своего врача, если вы не уверены, принимаете ли вы одно из этих лекарств), или у вас была серьезная аллергическая реакция на ORILISSA или любой из ингредиентов ORILISSA.Полный список ингредиентов ОРИЛИССЫ смотрите в конце Руководства по лекарствам. Спросите своего медицинского работника, если вы не уверены.
Что я должен сказать своему медицинскому работнику, прежде чем принимать ORILISSA?

Расскажите своему врачу обо всех ваших медицинских состояниях, в том числе если вы:

  • Переломы костей или другие состояния, которые могут вызвать проблемы с костями; имеют или имели депрессию, проблемы с настроением или суицидальные мысли или поведение; есть проблемы с печенью; думаете, что вы можете быть беременны; или кормят грудью или планируют это сделать.Неизвестно, проникает ли ОРИЛИССА в грудное молоко. Поговорите со своим врачом о том, как лучше всего кормить ребенка, если вы принимаете ORILISSA.

Сообщите своему HCP обо всех лекарствах, которые вы принимаете , включая рецептурные и безрецептурные лекарства, витамины и травяные добавки.

Особенно сообщите своему врачу, если вы принимаете противозачаточные средства , содержащие гормоны. Ваш врач может посоветовать вам изменить метод контроля над рождаемостью.

Каковы возможные побочные эффекты ORILISSA?

ORILISSA может вызывать серьезные побочные эффекты, включая:

  • Суицидальные мысли, действия или поведение и ухудшение настроения.Немедленно позвоните своему врачу или получите неотложную медицинскую помощь, если у вас появились какие-либо из этих симптомов, особенно если они появились впервые, усугубляются или беспокоят вас: мысли о самоубийстве или смерти, попытки покончить с собой, новая или более выраженная депрессия или тревога, или другие необычные изменения в поведении или настроении. Вы или лицо, осуществляющее уход, должны обращать внимание на любые изменения, особенно внезапные изменения в вашем настроении, поведении, мыслях или чувствах.
  • Аномальные печеночные пробы. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть какие-либо из следующих признаков и симптомов проблем с печенью: пожелтение кожи или белков глаз (желтуха), моча темно-янтарного цвета, чувство усталости, тошнота и рвота, общий отек, правильное боль в верхней части живота или легко появляются синяки.

Наиболее распространенные побочные эффекты ORILISSA включают: приливы и ночные поты, головную боль, тошноту, проблемы со сном, отсутствие менструаций, беспокойство, боль в суставах, депрессию и изменения настроения.

Это не все возможные побочные эффекты ORILISSA. Это самая важная информация, которую нужно знать об ORILISSA. Для получения дополнительной информации обратитесь к своему HCP.

Возьмите ОРИЛИССУ точно так, как скажет вам ваш СПП. Сообщите своему медицинскому работнику, если у вас есть какой-либо побочный эффект, который вас беспокоит или который не проходит.Спросите у своего доктора о побочных эффектах.

Вам рекомендуется сообщать в FDA о негативных побочных эффектах отпускаемых по рецепту лекарств. Посетите www.fda.gov/medwatch или позвоните по телефону 1-800-FDA-1088.

Если у вас возникли трудности с оплатой лекарств, AbbVie может вам помочь. Посетите AbbVie.com/myAbbVieAssist, чтобы узнать больше.


УС-ОРИЛ-210096

Даназол вагинальные суппозитории — Refill Medications Los Angeles CA

Даназол вагинальные суппозитории

American Integrative Pharmacy предлагает вагинальные суппозитории Даназол, которые являются потенциальным вариантом лечения эндометриоза.

Даназол используется с 1970-х годов для лечения женщин с эндометриозом. Это был очень распространенный наркотик в 1980-х годах. Однако его использование постепенно значительно сократилось после того, как в конце 80-х и начале 90-х годов появились агонисты ГнРГ.

Даназол представляет собой форму синтетического андрогена (гормоны, вырабатываемые яичками у мужчин). Андрогены отвечают за функционирование репродуктивной системы у мужчин. Он также отвечает за развитие мужских черт, таких как низкий голос и растительность на лице.Очень небольшое количество андрогенов вырабатывается яичниками.

Даназол эффективен при лечении эндометриоза и имеет такую ​​же эффективность, как и другие гормональные препараты. К сожалению, лекарство имеет несколько мужских или андрогенных побочных эффектов. Это включает увеличение волос на теле, увеличение веса и прыщи. Его неприятные побочные эффекты негативно влияют на уровень холестерина или липидов в крови. Это одна из причин, почему Даназол не является популярным средством для лечения эндометриоза.

Американская интегративная аптека (AIP), возглавляемая докторомNeema Yazdanpanah предоставляет надежные и проверенные лекарственные препараты для пациентов в Лонг-Бич, Торрансе, Лос-Анджелесе, округе Саут-Бей-Ориндж, Южной Калифорнии и в Интернете по всей стране.

Как действует даназол?

Даназол не излечивает эндометриоз навсегда, как другие гормональные препараты. Вместо этого он временно подавляет развитие и рост состояния. Существует несколько эффектов Даназола на организм человека. Благодаря этим эффектам в организме могут образовываться низкие уровни эстрогена и высокие уровни андрогенов.Такая гормональная среда в женском организме может остановить менструацию и подавить развитие эндометриальных имплантатов, что приведет к их полной дегенерации.

У большинства женщин менструация и овуляция прекращаются ко второму месяцу лечения. Тем не менее, сроки действительно зависят от дозировки. Однако в большинстве случаев симптомы эндометриоза начинают уменьшаться примерно через 8 недель. У пациенток возобновляются менструации в течение 4-6 недель после прекращения лечения.

Избегайте беременности

Маловероятно, что женщина забеременеет, принимая Даназол.Тем не менее, следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить беременность, где это возможно. Вы должны рассмотреть возможность использования противозачаточного барьера на протяжении всего лечения.

Эффективен для уменьшения боли Доказана эффективность даназола

в значительной степени в облегчении боли при эндометриозе. Однако полностью болевые симптомы он не снимает. Симптомы могут вернуться после гормонального лечения. Рецидив может произойти даже спустя годы после прекращения лечения. Одно исследование показало, что у 60% женщин симптомы рецидивировали через 5 лет лечения.

Использование перед операцией

Нет доказательств, оправдывающих использование гормональной терапии при подготовке к операции.

Использование после операции

Гормональное лечение после операции может помочь подавить развитие и рост эндометриальных имплантатов после операции.

Повторить дозировку

Даназол можно назначать женщинам с рецидивирующим эндометриозом, если ранее препарат хорошо переносился.

Эффективность при бесплодии

Даназол не улучшит ваши шансы на зачатие, как любое другое гормональное лечение эндометриоза. Его не следует путать с лечением бесплодия.

AIP предоставляет передовые аптечные решения, в том числе онлайн-рецепты для пациентов в Лонг-Бич, Торрансе, Лос-Анджелесе, округе Саут-Бей-Ориндж, Южной Калифорнии, а также онлайн по всей стране.

Свяжитесь с нами для получения дополнительной информации об интернет-рецептах препаратов American Integrative Pharmacy  

Чтобы получить дополнительную информацию о доступных аптечных препаратах или сделать покупку по рецепту в Интернете, нажмите здесь или позвоните по бесплатному номеру 1-855-247-7948.

Американская интегративная аптека расположена в Торрансе, штат Калифорния, и обслуживает жителей округа Ориндж, Лос-Анджелеса, Лонг-Бич, Ломита и прилегающих районов и их окрестностей. Онлайн-продажи по рецепту доступны в США.

Влияние употребления каннабиса на тазовую боль, связанную с эндометриозом, и связанные с ней симптомы

Реферат

Фон

Использование каннабиса при симптомах эндометриоза было исследовано с использованием ретроспективных архивных данных Strainprint Technologies Ltd., канадская компания, занимающаяся технологиями данных, с приложением для мобильных телефонов, которое отслеживает ряд данных, включая дозу, способ введения, химиовар и их влияние на различные результаты, о которых сообщают сами пациенты, включая тазовую боль.

Методы

Было проведено ретроспективное когортное исследование на основе электронных записей пользователей Strainprint TM с эндометриозом, о котором они сами сообщили. Самостоятельная оценка эффективности каннабиса, определяемая как функция начальных и конечных оценок симптомов, была исследована по включенным группам симптомов, включая судороги, тазовую боль, желудочно-кишечные боли, тошноту, депрессию и низкое либидо.Также регистрировалась информация о лекарственной форме каннабиса, дозе и соотношении каннабиноидов.

Результаты

В общей сложности 252 участницы, которые идентифицировали себя как страдающие эндометриозом, зафиксировали 16193 сеанса употребления каннабиса в период с апреля 2017 года по февраль 2020 года. Наиболее распространенным методом проглатывания был ингаляционный (n = 10914, 67,4%), при этом боль была наиболее распространенным симптомом, о котором сообщалось. каннабисом (n = 9281, 57,3%). Желудочно-кишечные симптомы, хотя и менее распространенная причина употребления каннабиса (15.2%), продемонстрировали наибольшее улучшение после использования. Ингаляционные формы были более эффективны в отношении боли, в то время как пероральные формы были лучше в отношении настроения и желудочно-кишечных симптомов. Дозировка варьировалась в зависимости от методов приема внутрь: средняя доза составляла 9 ингаляций (МКИ от 5 до 11) для ингаляционных лекарственных форм и 1 мг/мл (МКИ от 0,5 до 2) для других лекарственных форм, принимаемых внутрь. Соотношение ТГК и КБД оказывало статистически значимое, но клинически небольшое дифференциальное влияние на эффективность в зависимости от способа приема внутрь.

Выводы

Каннабис, по-видимому, эффективен при тазовых болях, желудочно-кишечных проблемах и настроении, причем эффективность зависит от способа приема внутрь.Большая склонность к использованию ингаляционной доставки дозы может быть связана с быстрым началом болеутоляющего действия по сравнению с более медленным началом пероральных препаратов. Пероральные формы оказались более эффективными по сравнению с ингаляционными формами в менее часто сообщаемых категориях настроения или желудочно-кишечного тракта. Срочно необходимы клинические испытания, изучающие переносимость и эффективность каннабиса при болях при эндометриозе и связанных с ним симптомах.

Образец цитирования: Sinclair J, Collett L, Abbott J, Pate DW, Sarris J, Armor M (2021) Влияние употребления каннабиса на тазовую боль, связанную с эндометриозом, и связанные с ней симптомы.ПЛОС ОДИН 16(10): e0258940. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0258940

Редактор: Diego Raimondo, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirugiche (DIMEC), Orsola Hospital, ITALY

Получено: 14 июня 2000 г.; Принято: 7 октября 2021 г .; Опубликовано: 26 октября 2021 г.

Авторское право: © 2021 Sinclair et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные, лежащие в основе этой рукописи, основаны на данных, собранных приложением Strainprint Technologies Ltd mHealth в период с апреля 2017 года по февраль 2020 года. Разрешение на использование этих данных было предоставлено Дэвидом Бергом, президентом Strainprint Technologies Ltd. Запросить доступ чтобы получить эти данные, свяжитесь с Дэвидом Бергом по адресу [email protected]. Авторы подтверждают, что у них не было особых привилегий доступа, которых не было бы у других.

Финансирование: Автор(ы) не получали специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Я ознакомился с политикой журнала, и у авторов этой рукописи есть следующие конкурирующие интересы: Как медицинский исследовательский институт NICM Health Research Institute получает исследовательские гранты и пожертвования от фондов, университетов, государственных учреждений, частных лиц и промышленность. Спонсоры и доноры также предоставляют несвязанное финансирование для работы по продвижению видения и миссии Института. Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.JS является получателем стипендии для аспирантов Университета Западного Сиднея. Дж. Саррис получал либо гонорары за презентации, поддержку поездок, гранты на клинические испытания, гонорары за книги или независимые консультационные выплаты от: Australian Natural Therapeutics Group (будучи научным консультантом Australian Natural Therapeutics Group: выращиватель и производитель каннабиса), Integria Healthcare & MediHerb, Pfizer, Scius Health, Key Pharmaceuticals, Taki Mai, Fiji Kava, FIT-BioCeuticals, Blackmores, Soho-Flordis, Healthworld, HealthEd, HealthMasters, Kantar Consulting, Angelini Pharmaceuticals, Grunbiotics, Polistudium, Research Reviews, Elsevier, Chaminade University, Международное общество аффективных расстройств, Дополнительные лекарства Австралии, SPRIM, Химики Терри Уайта, ANS, Общество исследований лекарственных растений и натуральных продуктов, Санофи-Авентис, Центр Омега-3, Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям, стипендия CR Roper.Это не меняет нашей приверженности политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.

Введение

Эндометриоз является распространенным хроническим воспалительным заболеванием у женщин, характеризующимся наличием эндометриоподобной ткани вне матки [1]. По оценкам, распространенность заболевания составляет от 5% [2] до 11% [3] среди женщин репродуктивного возраста, поражая примерно 176 миллионов женщин во всем мире. [4]. Кроме того, эндометриоз также может поражать женщин в постменопаузе, в диапазоне от 2 до 5% случаев [5].Эндометриоз связан с различными симптомами, включая хроническую тазовую боль, утомляемость, дисменорею (менструальные боли), диспареунию (болезненный секс), дисхезию (болезненные испражнения) и дизурию (боль, связанную с мочеиспусканием) [6,7]. Кроме того, часто сообщается о коморбидной тревоге и/или депрессии в когорте больных эндометриозом [8,9], наряду с синдромом раздраженного кишечника (СРК)-подобными желудочно-кишечными симптомами [10,11] и значительной усталостью [6]. Эти симптомы способствуют существенному снижению многих аспектов качества жизни, включая социальные, академические, рабочие и сексуальные отношения [12,13].Кроме того, эндометриоз вызывает значительное бремя болезней для экономики, в основном из-за потери производительности [14–16].

Недавние исследования показали, что у пациенток с эндометриозом присутствует дисфункция в эндоканнабиноидной системе (ECS) [17,18], и что аспекты боли, связанной с эндометриозом, могут быть нацелены на модуляцию ECS [19].

Предыдущие исследования по употреблению незаконного каннабиса у женщин с эндометриозом продемонстрировали перспективность лечения боли при эндометриозе и сопутствующих симптомов, таких как плохой сон, желудочно-кишечные расстройства и расстройства настроения [20–22].Тем не менее, все эти результаты были основаны на данных, о которых сообщали сами пациенты, и не могли быть надежно использованы для определения относительной эффективности различных способов употребления каннабиса, количества дозы, соотношения каннабиноидов или других определяющих факторов (таких как возраст пациента). может повлиять на клинические исходы.

Это исследование было направлено на изучение самооценки эффективности, лекарственных форм, дозировки и соотношения каннабиноидов в легальных продуктах каннабиса гарантированного качества, которые женщины используют на регулируемом рынке Канады, с помощью приложения для смартфонов Strainprint TM (« app»), который используется для отслеживания легального использования продуктов каннабиса в медицинских целях.

Материалы и методы

Процедура

Strainprint Technologies Ltd. — канадская компания, занимающаяся данными и аналитикой, которая предоставляет бесплатное приложение для мобильных телефонов, которое позволяет людям перспективно отслеживать употребление каннабиса в медицинских целях, включая разновидности каннабиса, лекарственную форму, дозировку и изменения тяжести симптомов у пользователей с течением времени. . Во время начального сеанса пользователи вводят базовую демографическую информацию, такую ​​как возраст и пол, а затем определяют медицинские состояния или симптомы, которые они испытывают в рамках процесса адаптации.Перед употреблением каннабиса пользователи открывают приложение и определяют симптом, из-за которого они будут употреблять каннабис, который затем записывается как «сеанс». Сеанс был определен как процесс, посредством которого участники выбирают симптом(ы), которые они испытывают в настоящее время (что позволяет классифицировать), самостоятельно оценивают тяжесть симптома(ов) с использованием 11-балльной числовой шкалы оценки (от 0 до минимальной степени тяжести до 10 – самое высокое) перед употреблением каннабиса, выберите продукт и лекарственную форму, которые они будут использовать для устранения вышеупомянутого(ых) симптома(ов), и запишите принятую дозу.Выбор продуктов предварительно составлен из списка из более чем 6500 проверенных в лаборатории продуктов в базе данных Strainprint TM , предлагаемой лицензированными культиваторами и дистрибьюторами каннабиса , включая записи дельта--9-тетрагидроканнабинола (ТГК) и концентрации и соотношения каннабидиола (CBD), в дополнение к доминирующим экспрессиям терпенов в базе данных. В то время как исходная тяжесть каждого симптома определяется до приема дозы, приложение предлагает пользователям через установленный период времени (20 минут для ингаляционных форм и 90 минут для пероральных форм) повторно оценить степень тяжести конкретных симптомов.

Архивные данные в формате Excel были предоставлены компанией Strainprint Technologies Ltd. за период с апреля 2017 г. по февраль 2020 г. В течение этого периода был доступен только предварительно заполненный и проверенный в лаборатории выбор продуктов без возможности ручного ввода пользователями. Демографические данные и разбивка клинических показаний и лекарственных форм из набора данных приведены в Таблице 1. Для облегчения многоуровневого анализа симптомы были классифицированы на клинически значимые подгруппы априорно , организованные как «Боль» (включая тазовую боль и спазмы ), «Желудочно-кишечный тракт» (включая желудочно-кишечные боли и тошноту) и «Настроение» (включая депрессию и низкое либидо).Дальнейшая характеристика была применена к лекарственной форме, используемой пользователями, и включала «пероральный» (включая пищевые продукты [мг], масла [мл], капсулы [мг], настойки [мл] или спреи [мл], «местный» (включая трансдермальный и местно) и «ингаляционные» формы («затяжки» для курения и вапоризации).

Из-за характера исследовательского проекта, использующего полностью анонимные ретроспективные архивные наборы данных, этот проект был освобожден от этической проверки Комитетом по этике человека Университета Западного Сиднея в соответствии с Национальным заявлением Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC) [23].Все лица, зарегистрировавшиеся для использования приложения Strainprint TM , подписали форму согласия на сбор и использование данных в исследовательских целях

.

Анализ данных

Самостоятельная оценка эффективности каннабиса, определяемая как функция начальной и конечной оценок симптомов до и после употребления каннабиса.

Где x = начальная оценка симптомов (10 баллов) и y = окончательная оценка симптомов (10 баллов).

Был проведен статистический анализ с использованием многоуровневой линейной регрессии для изучения влияния различных независимых факторов на рейтинг эффективности.Участники и сеансы были классифицированы как случайные эффекты, чтобы учесть зависимость между наблюдениями в одном сеансе от одного и того же пользователя, а все остальные факторы были классифицированы как фиксированные эффекты. Кроме того, было высказано предположение, что соотношение ТГК и КБД является важным определяющим фактором эффективности, и из-за того, что у некоторых участников были зарегистрированы каннабиноиды с нулевым количеством ТГК или КБД, им были присвоены следовые уровни (0,0001) ТГК или КБД. точки данных для целей моделирования, чтобы можно было рассчитать коэффициенты и свести к минимуму недостающие данные.

Результаты

В общей сложности у 252 участников был выявлен эндометриоз, всего было проведено 16 193 сеанса. Шесть сеансов были исключены из этого набора данных из-за метода приема внутрь (суппозиторий, n = 1), выбросов ТГК (> 500 мг/мл, n = 3), выбросов КБД (> 500 мг/мл, n = 1) и отрицательной дозировки. (n = 1), что дает в общей сложности 16 187 сеансов, включенных в окончательный анализ. Распространенность употребления каннабиса была самой высокой для подгруппы, связанной с болью (n = 9281/57,3%), за которой следует желудочно-кишечный тракт (n = 4715/29.1%) и настроение (n = 2191/13,5%).

Средний возраст женщин в начале каждого сеанса, у которых был выявлен эндометриоз в наборе данных Strainprint TM , составлял 35 лет, при этом большинство из них использовали приложение примерно 5,5 месяцев (см. Таблицу 1). Легочное введение было предпочтительной лекарственной формой, при этом на ингаляционные формы приходилось 67,4% всех лекарственных форм, используемых группой: вапурайзер (40,6%), копченый (25,9%), мазок или концентрат (0,9%). Лекарственные формы для приема внутрь были следующими по частоте использования, на их долю приходилось 32.3% когорты: масла (25,0%), пилюли (3,5%), пищевые продукты (2,4%), настойки в виде спреев или пероральных капель (1,4%). Местные (0,2%) и трансдермальные препараты (0,1%) имели минимальное использование в этом наборе данных.

Тазовая боль (42,4% всех участников) была основным клиническим показанием к употреблению каннабиса, за ним по частоте следовали желудочно-кишечные расстройства (15,2%) и спазмы (14,9%). Тошнота (13,9%) и депрессия (13,2%) также были заметными симптомами, при этом низкое либидо (0,3%) было симптомом, о котором сообщалось реже всего.

Дозировка варьировалась в зависимости от метода приема внутрь, но не от симптома, который лечили, при этом самая высокая медианная доза была принята теми, кто использовал ингаляцию (9 мг/мл или вдыхание, IQR: 5, 11, n = 10 914). Самая низкая средняя доза была принята теми, кто лечил боль и настроение с помощью пероральных лекарственных форм, со средней дозой 1 мг/мл, капсулой или кусочком (с межквартальным интервалом от 0,5 до 2, n = 5220). Средняя доза для местного применения составляла 2 мг/мл (МКИ: от 1,5 до 20, n = 53).

Уровни ТГК и КБД (и соотношения ТГК/КБД) широко варьировались в зависимости от метода приема внутрь (рис. 1).Ингаляционные методы, как правило, имели высокое отношение ТГК к КБД, со средним % или мг/мл ТГК, равным 16 (МКИ от 8 до 19,6), средним % или мг/мл КБД, равным 0,07 (МКИ от 0 до 8,01) и медианой ТГК/мл. Соотношение CBD 90 (IQR от 0,6 до 304). Проглатываемые лекарственные формы демонстрировали противоположную тенденцию, имея высокое отношение КБД к ТГК, со средним значением для ТГК 2,5 (МКИ от 1,0 до 12), медианой для КБД 13,5 (МКИ от 5 до 25) и медианным соотношением ТГК/КБД 0,08 (МКР от 0,04 до 1). Среднее количество ТГК и КБД для лекарственных форм для местного применения было одинаковым (среднее соотношение 1, IQR 0.с 4 по 13.2). Соотношение ТГК/КБД оставалось таким же, как медианное соотношение для симптомов: боль 0,95 (межквартильный коэффициент от 0,1 до 197) против . Желудочно-кишечный дистресс 0,88 (IQR от 0,08 до 242) против . Настроение 0,89 (IQR от 0,08 до 220), хотя в целом было использовано примерно на 8% меньше ТГК, чем КБД.

Результаты многоуровневой модели представлены в Таблице 2. В целом было показано, что каннабис оказывает положительное влияние, при смоделированном среднем базовом рейтинге эффективности 31,98 (95% ДИ от 31,26 до 32,71, p<0,0001).Симптом с наибольшим эффектом наблюдался при желудочно-кишечных симптомах с предполагаемым повышением эффективности в 9,02 (95% ДИ от 8,15 до 9,90, p<0,0001) по сравнению с болью. Симптомы настроения имели эффекты, существенно не отличающиеся от исходного уровня боли. Несмотря на относительно небольшое количество участников, сообщивших об использовании местного применения, это имело самый сильный эффект из всех методов приема внутрь с расчетным увеличением эффективности на 13,64 (95% ДИ от 6,11 до 21,17, p = 0,0004) по сравнению с исходным уровнем для ингаляции. .Продукты, принимаемые перорально, имели несколько более низкую эффективность, чем базовый уровень, наблюдаемый для вдыхаемого каннабиса (-2,11 с 95% ДИ от -3,23 до -1,00, p = 0,0002). Методы приема внутрь варьировались в зависимости от симптома. Изучение взаимодействия между группой симптомов и методом приема внутрь выявило повышение эффективности при пероральном приеме каннабиса при желудочно-кишечных симптомах с оценкой 7,82 (95% ДИ от 6,26 до 9,37, p<0,0001), что увеличивает эффект перорального и желудочно-кишечного употребления по отдельности. . Также наблюдалось повышение эффективности у тех, кто лечил настроение перорально принимаемыми формами (5.16 с 95% ДИ от 2,96 до 7,36, p<0,0001). Эффекты местного применения на желудочно-кишечные симптомы и симптомы настроения были интригующими, но к ним следует относиться с осторожностью, поскольку эти подгруппы имели минимальное использование в этом наборе данных.

Влияние соотношения ТГК/КБД давало увеличение эффективности на 1,72 (95% ДИ от 1,22 до 2,23, р<0,0001) при каждом десятикратном увеличении ТГК. Возраст также имел статистически значимое влияние с повышением эффективности на 0,26 (95% ДИ от 0,20 до 0,31, p<0,0001) на каждый год увеличения возраста, при этом у пожилых женщин общая эффективность была выше.

Как видно на рис. 1, взаимосвязь между уровнями ТГК и КБД различалась в зависимости от методов приема внутрь, и модель показала, что впоследствии эффективность также различалась. Не было доказательств разницы в эффективности в зависимости от соотношения ТГК и КБД между местным и ингаляционным лечением. Тем не менее, существовала разница между вдыханием и пероральным приемом каннабиса в сочетании с соотношением ТГК и КБД, где для методов приема внутрь наблюдалось снижение эффективности на 4,75 (95% ДИ 5.от 62 до 3,88) на каждое 10-кратное увеличение ТГК по сравнению с КБД (увеличение эффективности на каждое 10-кратное увеличение КБД по сравнению с ТГК).

Обсуждение

Наши результаты показывают, что женщины, сообщающие о эндометриозе, использовали каннабис для лечения различных симптомов, включая боль в области таза и симптомы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Наиболее часто использовались ингаляционные формы каннабиса, за которыми следовал пероральный прием, где оба были одинаково эффективны с точки зрения облегчения симптомов.В частности, не было различий между этими двумя путями введения в отношении тазовой боли. Это может быть связано с разными временными точками, в которые оценивались показатели эффективности в приложении Strainprint TM : 20 минут после приема для вдыхаемого против . 90 минут устно. Таким образом, показатели эффективности вряд ли отражают эту важную разницу в скорости начала обезболивания. Перорально принимаемые формы оказались более эффективными по сравнению с ингаляционными формами в отношении менее часто сообщаемых проблем с настроением или желудочно-кишечного тракта.

Возрастное повышение эффективности также наблюдалось в наборе данных, при этом лучшая воспринимаемая субъектом эффективность препаратов каннабиса, существующих для различных симптомов, независимо от того, использовались ли лекарственные формы для ингаляций или перорально, по-видимому, увеличивалась с возрастом. Почему восприятие эффективности увеличивается с возрастом, неизвестно, но вполне вероятно, что это связано с возрастными изменениями функции органов, вызывающими повышенную чувствительность к наркотикам/лекарствам [24]. изменение уровня гормонов [25] или возможное снижение функционирования эндоканнабиноидной системы, связанное со старением [26,27].Это также может быть связано с изменениями восприятия боли, происходящими со временем у людей с эндометриозом [28,29].

Предпочтительная лекарственная форма в предыдущем исследовании, посвященном незаконному употреблению каннабиса в когортах с эндометриозом в Австралии и Новой Зеландии, представляла собой вдыхание (включая курение и испарение) с 61,9% австралийцев [20] и 67,8% респондентов из Новой Зеландии [21]. в пользу этого метода управления. Хотя вполне вероятно, что на незаконных рынках предпочтение отдается ингаляционным формам из-за нехватки других лекарственных форм, такое сходство в нашем наборе легальных данных о каннабисе предполагает, что выбор использования ингаляционных форм может быть связан с другими факторами.

Ключевым фактором использования ингаляционных форм при эндометриозе может быть более быстрое начало фармакологического действия и, следовательно, уменьшение симптомов при введении каннабиноидов (и терпенов) ингаляционным путем, обычно в течение 5–10 минут, в отличие от до 45–180 минут для пероральных лекарственных форм [30]. Поглощение и биодоступность ТГК и других каннабиноидов при курении обычно составляет от 2% до 56% из-за таких переменных, как температура сжигания каннабиса, количество и продолжительность вдоха, объем/время вдоха, и т.д..Однако, как правило, она выше, чем медленная скорость всасывания и низкая биодоступность (от 4% до 20%) пероральных лекарственных форм [31]. Разница в этой скорости начала означает, что оба пути введения могут играть жизненно важную роль, поскольку женщины с эндометриозом испытывают как хроническую боль, так и более острую боль, часто описываемую как «вспышки» эндометриоза [32,33], которые характеризуются как эпизоды острая и интенсивная прорывная боль. Такие внезапные болевые явления требуют быстрого начала действия анальгетиков для немедленного облегчения симптомов и могут объяснить преобладание ингаляционного пути доставки дозы.Это также может быть актуально для пациентов с глубоким инфильтративным эндометриозом (ГИЭ), которые страдают гипертонической дисфункцией мышц тазового дна [34], при этом миорелаксантная активность, связанная с каннабисом [35], также может играть важную роль. Наконец, еще одним фактором в пользу ингаляционного пути является то, что женщины ранее сообщали, что они выбрали ингаляционные формы из-за простоты контроля дозы, чтобы найти баланс между облегчением боли и ухудшением состояния [36]. Наконец, женщины могут отдавать предпочтение ингаляционным лекарственным формам из-за того, что они знакомы с предыдущим рекреационным использованием [20,21], при этом курение каннабиса исторически было наиболее распространенным методом введения [37].

Влияние изменения соотношения ТГК:КБД, по-видимому, оказывает лишь незначительное влияние на тазовую боль, предполагая, что точное титрование ТГК важно для лечения симптомов, но более высокие уровни могут чрезмерно ослаблять или усиливать известные побочные эффекты, потенциально вызывая проблемы с участниками, способными выполнять повседневную деятельность (ADL). Это также может свидетельствовать о том, что женщины, употребляющие незаконный каннабис в терапевтических целях, не всегда могут получать идеальное соотношение каннабиноидов при тазовой боли в качестве пероральной лекарственной формы из-за неизвестных уровней каннабиноидов и отсутствия стандартизации.Средняя эффективность нелегального каннабиса в виде ТГК увеличилась за последние 50 лет благодаря децентрализованному развитию программ подпольной селекции и широкому внедрению метода выращивания «sinsemilla» ( i . e ., без семян), комбинированного с последующей эрозией рынка семян каннабиса с более низкой активностью. Хотя исторически были доступны сорта с высокой эффективностью для знатоков, каннабис в 1960-х годах чаще имел типичную концентрацию ТГК в пределах 1–5%.Это сопоставимо с сегодняшними химиоварами, содержание которых обычно варьируется от 15 до 30% ТГК [37,38], обычно за счет содержания КБД. Это более высокое соотношение ТГК в незаконном каннабисе, возможно, способствовало уменьшению боли, обнаруженному в предыдущих исследованиях [20,21] с участием когорты больных эндометриозом, употреблявших незаконный каннабис. Тем не менее, подразумеваемые высокие абсолютные уровни ТГК могут не потребоваться для достижения оптимального контроля симптомов, поскольку более низкие дозы легко вводятся путем титрования ингаляционной дозы. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для более подробного изучения этого аспекта дозирования.

Существуют правдоподобные механизмы улучшения состояния желудочно-кишечного тракта и сообщения о симптомах психического здоровья. Хотя ТГК играет роль в желудочно-кишечных симптомах, включая тошноту и рвоту, КБД обладает противовоспалительной и антиоксидантной активностью [39], с отмеченным ингибированием амидгидролазы жирных кислот (FAAH), которое продемонстрировало противовоспалительное действие в ЖКТ [40]. ,41]. CBD задокументировал противорвотную и противорвотную активность [42], а также появились новые доказательства того, что CBD полезен при желудочно-кишечных заболеваниях [43,44].Кроме того, клинический дефицит эндоканнабиноидов [45,46] постулируется при таких состояниях, как синдром раздраженного кишечника, распространенный сопутствующий диагноз у людей с эндометриозом [47,48]. Однако CBD не является лигандом для рецептора CB1 и CB2, поэтому должны существовать другие механизмы. Например, CBD проявляет известную анксиолитическую и антидепрессивную активность посредством модуляции рецептора серотонина (5HT1A) [49,50].

Поглощение КБД и других каннабиноидов может быть увеличено с помощью пероральных лекарственных форм за счет использования масла ( и . г ., оливковое масло, среднецепочечные триглицериды и др.) в качестве носителя/вспомогательного вещества или при приеме с пищей, содержащей жиры, что приводит к увеличению продолжительности эффекта (6–8 часов) [30]. Пероральное введение также обеспечивает пациентам более стабильные уровни в плазме и, следовательно, более устойчивый терапевтический эффект. Этот путь также обеспечивает более высокие концентрации КБД по сравнению с ингаляционными продуктами, что может объяснить, почему в настоящем наборе данных сообщалось о большей эффективности в отношении настроения и симптомов желудочно-кишечного тракта.

Хотя местные лекарственные формы продемонстрировали заметное влияние на боль по сравнению с ингаляционными, фактическое количество участников, сообщивших об использовании этой лекарственной формы, было очень небольшим, поэтому следует проявлять осторожность при интерпретации или экстраполяции этих данных. Местное применение предлагает новый метод доставки дозы и может быть полезным при локализованных симптомах и эффектах, но отмечается вариабельность как в начале, так и в продолжительности системного эффекта [30]. При недостатке доказательств для этой лекарственной формы как в целом, так и в когорте эндометриоза в частности, необходимы дальнейшие исследования, чтобы узнать о переносимости каннабиноидов, соотношениях и степени терапевтического эффекта.

Ограничения этого исследования заключаются в том, что данные были поперечными и что они охватывали постоянных пользователей, а не de novo используют продольно. Кроме того, во время сбора этого набора данных (апрель 2017 г. — февраль 2020 г.) преобладающая лекарственная форма, указанная в приложении Strainprint TM для регулируемого канадского рынка лекарственного каннабиса, была в значительной степени ориентирована на сушеные хлопья каннабиса (цветки). Это говорит о том, что более высокий процент потребителей, вдыхающих каннабис, представленный в данных, мог отражать это преобладание и не обязательно был связан только с предполагаемой эффективностью.

И наоборот, учитывая, что среднее время использования приложения Strainprint TM составляло примерно 6 месяцев, а также в среднем 64,2 зарегистрированных сеанса приема лекарств на пользователя, большая часть тех, у кого наблюдалось улучшение, могли продолжать регистрировать данные из-за предполагаемого эффективность приложения и используемой лекарственной формы каннабиса.

Заключение

С появлением на международном уровне данных, демонстрирующих, что женщины используют незаконный каннабис в качестве стратегии самоконтроля при боли и связанных с ней симптомах эндометриоза, этот документ демонстрирует, что канадские женщины также используют легально полученные и качественные продукты для лечения эндометриоза. симптомы по областям, такие как тазовая боль, желудочно-кишечные симптомы и настроение.Каннабис, по-видимому, эффективен при всех зарегистрированных симптомах, с отмеченной склонностью к вдыханию из-за потенциального увеличения скорости наступления эффектов по сравнению с более медленным началом пероральных продуктов, особенно при тазовой боли. И наоборот, пероральные формы, по-видимому, лучше подходят для менее известных категорий настроения и желудочно-кишечного тракта, возможно, из-за более высоких концентраций КБД в используемых продуктах. В то время как местные продукты продемонстрировали хорошее влияние на боль из-за очень небольшого набора данных, следует проявлять осторожность при интерпретации или экстраполяции этих данных.

Важность продуктов каннабиса гарантированного качества и стандартизированных (т. е. каннабиноидной активности и соотношений) для получения воспроизводимых клинических результатов и смягчения возможных побочных эффектов из-за потенциальной фальсификации или загрязнения продуктов является важным клиническим соображением для дальнейшего развития медицинского каннабиса. , особенно при рассмотрении срочной необходимости клинических испытаний, изучающих безопасность, переносимость и эффективность каннабиса при болях при эндометриозе и связанных с ним симптомах.

Благодарности

Авторы благодарят Strainprint Technologies Ltd. за их поддержку и доступ к данным.

Каталожные номера

  1. 1. Джонсон Н.П., Хаммельшой Л., Адамсон Г.Д., Кекштейн Дж., Тейлор Х.С., Абрао М.С. и соавт. Консенсус Всемирного общества эндометриоза по классификации эндометриоза. Хум Репрод. 2017;32(2):315–24. Эпублик 2016/12/07. пмид: 279.
  2. 2. Глобальное исследование бремени болезней C. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы жизни с инвалидностью по 301 острому и хроническому заболеванию и травмам в 188 странах, 1990–2013 гг.: систематический анализ для Глобального исследования бремени болезней, 2013 г.Ланцет. 2015;386(9995):743–800. Эпаб 13.06.2015. пмид: 26063472; Центральный PMCID в PubMed: PMC4561509.
  3. 3. Роулендс И.Дж., Эбботт Дж.А., Монтгомери Г.В., Хоккей Р., Роджерс П., Мишра Г.Д. Распространенность и заболеваемость эндометриозом у австралийских женщин: когортное исследование со связью данных. БЖОГ. 2021;128(4):657–65. Эпб 2020/08/07. пмид:32757329.
  4. 4. Адамсон Г.Д., Кеннеди С., Хаммельшой Л. Создание решений в области эндометриоза: глобальное сотрудничество через Всемирный фонд исследований эндометриоза.Журнал эндометриоза. 2010;2(1):3–6.
  5. 5. Ianieri MM, Buca DIP, Panaccio P, Cieri M, Francomano F, Liberati M. Ретроперитонеальный эндометриоз у женщин в постменопаузе, вызывающий тромбоз глубоких вен: клинический случай и обзор литературы. Clin Exp Obstet Gynecol. 2017;44(1):148–50. Эпублик от 01.01.2017. пмид: 29714887.
  6. 6. Рамин-Райт А., Шварц АСК, Гераэдтс К., Раухфусс М., Вёльфлер М.М., Хеберлин Ф. и соавт. Усталость – симптом эндометриоза. Репродукция человека.2018;33(8):1459–65. пмид:29

    6

  7. 7. Маркхэм Р., Ласкомб Г.М., Манкони Ф., Фрейзер И.С. Подробный профиль боли при тяжелом эндометриозе. Журнал эндометриоза и тазовых болей. 2019;11:85–94.
  8. 8. Каваджони Г., Лиа С., Реста С., Антониелли Т., Бенедетти Паничи П., Меджорни Ф. и др. Связаны ли аффективные и тревожные расстройства и алекситимия с эндометриозом? Предварительное исследование. Биомед Рез Инт. 2014;2014:786830. пмид: 25045701; Центральный PMCID в PubMed: PMC40.
  9. 9. Лагана А.С., Ла Роса В.Л., Раписарда А.М.С., Валенти Г., Сапиа Ф., Чиофало Б. и др. Тревога и депрессия у пациенток с эндометриозом: последствия и проблемы лечения. Int J Женское здоровье. 2017;9:323–30. Эпб 2017/05/30. пмид: 28553145; Центральный PMCID в PubMed: PMC5440042.
  10. 10. Эк М., Рот Б., Экстром П., Валентин Л., Бенгтссон М., Олссон Б. Желудочно-кишечные симптомы у пациентов с эндометриозом — когортное исследование. Женское здоровье BMC. 2015;15:59. Эпб 2015/08/15.пмид: 26272803; Центральный PMCID в PubMed: PMC4535676.
  11. 11. Саиди К., Шарма С., Олссон Б. Систематический обзор и метаанализ ассоциаций между эндометриозом и синдромом раздраженного кишечника. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020; 246: 99–105. Эпублик 2020/02/01. пмид:32004880.
  12. 12. De Graaff AA, D’Hooghe TM, Dunselman GA, Dirksen CD, Hummelshoj L, Consortium WE, et al. Значительное влияние эндометриоза на физическое, психическое и социальное благополучие: результаты международного перекрестного исследования.Хум Репрод. 2013;28(10):2677–85. пмид: 23847114.
  13. 13. Armor M, Sinclair J, Ng CHM, Hyman MS, Lawson K, Smith CA, et al. Эндометриоз и хроническая тазовая боль имеют одинаковое влияние на женщин, но время до постановки диагноза сокращается: исследование, проведенное в Австралии. Научный доклад 2020; 10 (1): 16253. Эпб 2020/10/03. пмид:33004965; Центральный PMCID в PubMed: PMC7529759.
  14. 14. Simoens S, Dunselman G, Dirksen C, Hummelshoj L, Bokor A, Brandes I, et al. Бремя эндометриоза: затраты и качество жизни женщин с эндометриозом, получающих лечение в специализированных центрах.Хум Репрод. 2012;27(5):1292–9. Эпб 2012/03/17. пмид: 22422778.
  15. 15. Армор М., Лоусон К., Вуд А., Смит К.А., Эббот Дж. Стоимость болезни и экономическое бремя эндометриоза и хронической тазовой боли в Австралии: национальный онлайн-опрос. ПЛОС Один. 2019;14(10):e0223316. Эпублик 2019/10/11. пмид:31600241; Центральный PMCID в PubMed: PMC6786587
  16. 16. Нноахам К.Е., Хаммельшой Л., Вебстер П., д’Хооге Т., де Чикко Нардоне Ф., де Чикко Нардоне С. и др. Влияние эндометриоза на качество жизни и производительность труда: многоцентровое исследование в десяти странах.Фертил Стерил. 2011;96(2):366–73 e8. Эпб 2011/07/02. пмид: 21718982; Центральный PMCID в PubMed: PMC3679489.
  17. 17. Bilgic E, Guzel E, Kose S, Aydin MC, Karaismailoglu E, Akar I, et al. Эндоканнабиноиды модулируют апоптоз при эндометриозе и аденомиозе. Акта гистохим. 2017;119(5):523–32. Эпб 2017/05/28. пмид: 28549792.
  18. 18. Санчес А.М., Чоффи Р., Вигано П., Кандиани М., Верде Р., Пискителли Ф. и др. Повышенные системные уровни эндоканнабиноидов и связанных с ними медиаторов в течение менструального цикла у женщин с эндометриозом.Репрод науч. 2016;23(8):1071–9. Эпб 2016/02/19. пмид: 26887427.
  19. 19. Буазиз Дж., Бар Он А., Сейдман Д.С., Сориано Д. Клиническое значение эндоканнабиноидов в лечении боли при эндометриозе. Каннабис Каннабиноид Рез. 2017;2(1):72–80. Эпб 2017/09/02. пмид: 28861506; Центральный PMCID в PubMed: PMC5436335.
  20. 20. Синклер Дж., Смит К.А., Эбботт Дж., Чалмерс К.Дж., Пейт Д.В., Армор М. Использование каннабиса, стратегия самоконтроля среди австралийских женщин с эндометриозом: результаты национального онлайн-опроса.J Obstet Gynaecol Can. 2019. Эпублик 2019/11/15. пмид:31722852.
  21. 21. Армор М., Синклер Дж., Ноллер Г., Гирлинг Дж., Ларкомб М., Аль-Даббас М.А. и др. Незаконное употребление каннабиса как стратегия лечения новозеландских женщин с эндометриозом: онлайн-опрос. Журнал женского здоровья (2002 г.). 2020. Эпублик 2020/12/05. пмид:33275491.
  22. 22. Армор М., Синклер Дж., Чалмерс К.Дж., Смит К.А. Стратегии самоконтроля среди австралийских женщин с эндометриозом: национальный онлайн-опрос.BMC Комплемент Altern Med. 2019;19(1):17. Эпб 2019/01/17. пмид:30646891; Центральный PMCID в PubMed: PMC6332532.
  23. 23. Национальное заявление об этическом поведении в исследованиях человека Канберра, ACT: Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям; 2018. Доступно по адресу: www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/e72.
  24. 24. Черри К.Е., Мортон М.Р. Лекарственная чувствительность у пожилых людей: роль физиологических и фармакокинетических факторов. Int J Aging Hum Dev. 1989;28(3):159–74.Эпб 1989/01/01. пмид: 2651322.
  25. 25. ван ден Бельд А.В., Кауфман Дж.М., Зилликенс М.К., Ламбертс С.В.Дж., Иган Дж.М., ван дер Лели А.Дж. Физиология эндокринной системы при старении. Ланцет Диабет Эндокринол. 2018;6(8):647–58. Эпб 2018/07/19. пмид:30017799; Центральный PMCID в PubMed: PMC6089223.
  26. 26. Билкей-Горзо А. Эндоканнабиноидная система при нормальном и патологическом старении мозга. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2012;367(1607):3326–41. Эпублик 31.10.2012. пмид: 23108550; Центральный PMCID в PubMed: PMC3481530.
  27. 27. Пиянова А., Ломаццо Э., Биндила Л., Лернер Р., Албайрам О., Рул Т. и др. Возрастные изменения эндоканнабиноидной системы гиппокампа мыши. Механическое старение Dev. 2015;150:55–64. Эпб 2015/08/19. пмид: 26278494.
  28. 28. Браун Дж., Моротти М., Зондерван К.Т., Беккер С.М., Винсент К. Центральные изменения, связанные с хронической тазовой болью и эндометриозом. Обновление воспроизведения гула. 2014;20(5):737–47. пмид: 247; Центральный PMCID в PubMed: PMC4501205.
  29. 29.As-Sanie S, Kim J, Schmidt-Wilcke T, Sundgren PC, Clauw DJ, Napadow V и др. Функциональная связь связана с измененным химическим составом мозга у женщин с хронической тазовой болью, связанной с эндометриозом. Джей Пейн. 2016;17(1):1–13. пмид: 26456676; Центральный PMCID в PubMed: PMC4698023.
  30. 30. МакКаллум К.А., Руссо Э.Б. Практические соображения по приему и дозированию медицинского каннабиса. Европейский J Стажер Мед. 2018;49:12–9. Эпб 2018/01/09. пмид: 205.
  31. 31.Хьюстис М.А. Фармакокинетика каннабиноидов человека. Химические биодайверы. 2007;4(8):1770–804. Эпб 2007/08/23. пмид: 17712819; Центральный PMCID в PubMed: PMC2689518.
  32. 32. Мадригал Дж. Четыре эффективных способа борьбы с обострениями эндометриоза, 2018 г. Доступно по адресу: https://endometriosis.net/living/flare-ups/2021.
  33. 33. Рука S. Паника, которую может вызвать обострение, 2019. Доступно по ссылке: https://endometriosis.net/living/flare-panic/2021.
  34. 34. Мабрук М., Раймондо Д., Дель Форно С., Баруффини Ф., Арена А., Бенфенати А. и др.Оценка мышц тазового дна при трех- и четырехмерном трансперинеальном УЗИ у женщин с эндометриозом яичников с забрюшинной инфильтрацией или без нее: шаг к полной функциональной оценке. УЗИ Акушерство Гинекол. 2018;52(2):265–8. Эпублик от 13.10.2017. пмид: 296.
  35. 35. Пертви РГ. Нейрофармакология и терапевтический потенциал каннабиноидов. Наркоман биол. 2000;5(1):37–46. Эпублик 01.01.2000. пмид: 20575818.
  36. 36. Синклер Дж., Армор С., Аковуа Дж., Праудфут А., Армор М. Должен ли я вдыхать?» — Восприятие, барьеры и факторы, побуждающие к употреблению каннабиса в медицинских целях среди австралийских женщин с первичной дисменореей: качественное исследование. Площадь исследования препринтов. 2021.
  37. 37. Уиллс С. Употребление и злоупотребление каннабисом человеком: историческая перспектива. В: Браун Д.Т., редактор. Род конопли. Нидерланды: Harwood Academic Publishers; 1998. с. 1–28.
  38. 38. Питерс Дж., Чиен Дж. Современные пути потребления каннабиса: учебник для клиницистов.J Am остеопат доц. 2018;118(2):67–70. Эпб 2018/01/31. пмид: 271.
  39. 39. Мешулам Р., Петерс М., Мурильо-Родригес Э., Ханус Л.О. Каннабидиол — последние достижения. Химические биодайверы. 2007;4(8):1678–92. Эпб 2007/08/23. пмид: 17712814.
  40. 40. Д’Аргенио Г., Валенти М., Скальоне Г., Козенца В., Соррентини И., Ди Марцо В. Повышение уровня анандамида как эндогенный механизм и фармакологическая стратегия ограничения воспаления толстой кишки. FASEB J. 2006;20(3):568–70.пмид: 16403786.
  41. 41. Боррелли Ф., Авиелло Г., Романо Б., Орландо П., Капассо Р., Майелло Ф. и др. Каннабидиол, безопасный и непсихотропный ингредиент растения марихуаны Cannabis sativa, оказывает защитное действие при моделировании колита у мышей. J Mol Med (Берл). 2009;87(11):1111–21. Эпб 2009/08/20. пмид: 196.
  42. 42. Rock EM, Goodwin JM, Limebeer CL, Breuer A, Pertwee RG, Mechoulam R, et al. Взаимодействие между непсихотропными каннабиноидами в марихуане: влияние каннабигерола (КБГ) на противорвотное или противорвотное действие каннабидиола (КБД) у крыс и землероек.Психофармакология (Берл). 2011;215(3):505–12. Эпб 2011/01/19. пмид: 21243485.
  43. 43. Де Филиппис Д., Эспозито Г., Чирилло С., Сиприано М., Де Винтер Б.Я., Скудери С. и др. Каннабидиол уменьшает воспаление кишечника за счет контроля нейроиммунной оси. ПЛОС Один. 2011;6(12):e28159. Эпублик 14.12.2011. пмид: 22163000; Центральный PMCID в PubMed: PMC3232190.
  44. 44. Капассо Р., Боррелли Ф., Авиелло Г., Романо Б., Скализи С., Капассо Ф. и др. Каннабидиол, извлеченный из Cannabis sativa, избирательно ингибирует воспалительную гипермобильность у мышей.Бр Дж. Фармакол. 2008;154(5):1001–8. Эпб 2008/05/13. пмид: 18469842; Центральный PMCID в PubMed: PMC2451037.
  45. 45. Руссо ЭБ. Клинический эндоканнабиноидный дефицит (CECD): может ли эта концепция объяснить терапевтические преимущества каннабиса при мигрени, фибромиалгии, синдроме раздраженного кишечника и других устойчивых к лечению состояниях? Нейро Эндокринол Летт. 2008;29(2):192–200. Эпублик от 12.04.2008. пмид: 18404144.
  46. 46. Руссо ЭБ. Пересмотр клинического дефицита эндоканнабиноидов: текущие исследования подтверждают теорию мигрени, фибромиалгии, раздраженного кишечника и других синдромов, устойчивых к лечению.Каннабис Каннабиноид Рез. 2016;1(1):154–65. Эпублик 2016/07/01. пмид: 28861491; Центральный PMCID в PubMed: PMC5576607.
  47. 47. Леа Р., Уорвелл П.Дж. Синдром раздраженного кишечника или эндометриоз, или и то, и другое? Eur J Гастроэнтерол Гепатол. 2003;15(10):1131–3. Эпублик 23 сентября 2003 г. пмид:14501624.
  48. 48. ДиВаста А.Д., Циммерман Л.А., Витонис А.Ф., Фадайоми А.Б., Миссмер С.А. Перекрытие между диагнозом синдрома раздраженного кишечника и эндометриозом у подростков. Клин Гастроэнтерол Гепатол.2020. Эпублик 2020/03/19. пмид:32184183.
  49. 49. Руссо Э.Б., Бернетт А., Холл Б., Паркер К.К. Агонистические свойства каннабидиола в отношении рецепторов 5-HT1a. Нейрохим Рез. 2005;30(8):1037–43. пмид: 16258853.
  50. 50. Кампос АС, Гимарайнш ФС. Участие рецепторов 5HT1A в анксиолитических эффектах каннабидиола, введенного в дорсолатеральную околоводопроводную серую область крыс. Психофармакология (Берл). 2008;199(2):223–30. Эпублик 01.05.2008. пмид: 18446323.

Доктор Эми объясняет применение масла каннабиса и КБД при эндометриозе

Эндометриоз и медицинский каннабис

Исследования Университета Квинсленда показывают, что примерно 1 из 9 австралийских женщин страдает от эндометриоза, состояния, при котором ткань, похожая на эндометрий, разрастается вне матки.

В зависимости от тяжести эндометриоза состояние может изменить жизнь. Состояние часто может сопровождаться невыносимой хронической болью, а побочные эффекты могут включать проблемы с мочевым пузырем, кишечником и даже фертильностью.

Лечение эндометриоза варьируется от естественных методов лечения до хирургического вмешательства. В последние несколько лет многие женщины стали употреблять каннабис для лечения симптомов эндометриоза. Сегодня ряд обзоров и исследований показали, что как КБД, так и ТГК полезны при эндометриозе и симптомах этого состояния.

В этой статье доктор Эми Гаджар, сертифицированный RACGP врач общей практики и специалист по интегративной медицине, объясняет эндометриоз, традиционные методы лечения эндометриоза и то, как каннабис помогает лечить эндометриоз. Затрагиваемые темы включают:

  1. Каковы признаки и симптомы эндометриоза? | 00:28
  2. Когда следует обратиться за помощью к врачу при эндометриозе? | 01:55
  3. Как диагностируется эндометриоз? | 02:45
  4. Может ли каннабис помочь в лечении эндометриоза? | 03:38
  5. Может ли CBD или масло CBD помочь в лечении эндометриоза? | 04:40
  6. Может ли ТГК помочь в лечении эндометриоза? | 05:21
  7. Каковы побочные эффекты каннабиса при эндометриозе? | 06:16
  8. Какой вид каннабиса обычно назначают при эндометриозе? | 07:13
  9. Существуют ли местные препараты каннабиса при эндометриозе?
  10. Какова типичная доза каннабиса при эндометриозе? | 08:33
  11. Какие существуют традиционные методы лечения эндометриоза? | 08:58
  12. Каковы побочные эффекты традиционного лечения эндометриоза? | 12:46
  13. Что говорят исследования о каннабисе при эндометриозе? | 14:40

Каковы признаки и симптомы эндометриоза?

Эндометриоз — это хроническое воспалительное заболевание, при котором эндометриоподобная ткань разрастается вне матки.Эта своенравная ткань может затем расти на таких органах, как яичники, фаллопиевы трубы, шейка матки, аппендикс, матка и мочевой пузырь, а также в некоторых других областях брюшной полости. Из-за разнообразия локализаций это состояние может вызывать ряд различных симптомов.

Общие симптомы эндометриоза:

  • Боли мочевого пузыря
  • согласованные предменструальные симптомы
  • тяжелые, болезненные периоды
  • летаргия, усталость и неприятностей спать
  • боль в секс
  • боль в нижней части спины, бедра и бедра
  • боль с движениями кишечника
  • PELVIC
  • Субфертильность

А из-за болевых симптомов пациентки с эндометриозом могут испытывать сильную тревогу и даже депрессию.

Когда следует обратиться за помощью к врачу при эндометриозе?

Эпизодическая менструальная боль — это нормально. Однако, если вы испытываете постоянные постоянные медицинские симптомы постоянной боли или тяжелых, болезненных менструаций, когда стандартные обезболивающие не помогают, вам следует обратиться за медицинской помощью.

«Одна из проблем заключается в том, что женщины привыкли к болезненным месячным. Это как стресс, мы воспринимаем стресс как обычную повседневную вещь. Я думаю, что есть много женщин, которые думают, что болезненные месячные — это нормально, но это не так.”

Итак, когда боль влияет на качество вашей жизни, будь то дома, на работе или вызывает функциональную инвалидность, очень важно обратиться за помощью.

Как диагностируется эндометриоз?

Клинические симптомы и анамнез очень важны для постановки диагноза. Из-за характера симптомов диагностика эндометриоза начинается с исключения вещей. Исследования показывают, что между первым визитом к врачу и постановкой диагноза эндометриоза часто проходит большая задержка.В настоящее время средний диагноз составляет от 7 до 10 лет.

Ваши врачи захотят узнать тип менструации, а также какие-либо симптомы, поэтому настоятельно рекомендуется перед визитом отслеживать свой цикл и симптомы в течение нескольких месяцев. При посещении врача убедитесь, что вы объяснили как можно больше симптомов.

Единственным окончательным способом диагностики эндометриоза является лапароскопия. Лапароскопия — это минимально инвазивная, относительно безопасная операция, при которой камера (лапароскоп) вводится в таз через небольшой надрез возле пупка.Врач использует камеру для осмотра органов малого таза и поиска любых признаков эндометриоза.

Может ли каннабис помочь в лечении эндометриоза?

Да. Каннабиноидные рецепторы есть по всему телу, в основном в центральной и периферической нервной системе, иммунной системе и органах. Каннабиноидные рецепторы также были обнаружены в эндометрии и слизистой оболочке кишечника.

Каннабис содержит два основных химических вещества (каннабиноиды), называемые ТГК и КБД, которые могут взаимодействовать с каннабиноидными рецепторами.Оба каннабиноида могут быть полезны при лечении эндометриоза.
Одним из ключевых признаков эндометриоза является воспаление. Каннабис обладает противовоспалительными свойствами. Еще одним симптомом эндометриоза является боль (часто хроническая). Исследования показывают, что каннабис полезен при хронической боли. Эндометриоз также может вызывать другие сопутствующие заболевания, такие как тревога и депрессия, от которых может помочь каннабис.

Исторически мы знаем, что каннабис использовался на протяжении тысячелетий. По-видимому, даже королева Виктория использовала его при тяжелых болезненных менструациях.

Может ли CBD или масло CBD помочь в лечении эндометриоза?

Да, масло CBD может помочь в лечении некоторых пациентов с эндометриозом. Эндометриоз вызывает серьезное воспаление, которое является одной из причин, по которой люди испытывают боль. Известно, что масла CBD и CBD обладают противовоспалительными свойствами. Также известно, что КБД обладает мягкими обезболивающими свойствами, что важно для уменьшения боли, возникающей при эндометриозе.

Несмотря на то, что было проведено очень мало исследований эндометриоза и конкретно КБД, мы знаем, что многие пациенты с хронической болью получают пользу от КБД и масла КБД.Есть также много индивидуальных исследований пациентов, которые показывают, что масло CBD может помочь при эндометриозе.

Может ли ТГК помочь в лечении эндометриоза?

Да, ТГК может помочь в лечении некоторых пациентов с эндометриозом. ТГК известен своими обезболивающими свойствами (а также своими психоактивными свойствами).

Существует ряд исследований, которые показывают положительное влияние ТГК на многие виды боли.

Испанское исследование изучало эндометриоз у мышей. Исследование показало, что ТГК не только обладает обезболивающими и спазмолитическими свойствами (уменьшает мышечный спазм), но также препятствует развитию кист эндометрия.

Каковы побочные эффекты каннабиса при эндометриозе?

Когда мы рассматриваем побочные эффекты каннабиса, мы должны разделить их на КБД и ТГК по отдельности.

Наиболее распространенными побочными эффектами КБД являются: сухость во рту, утомляемость, нарушение сна и тошнота (при очень высоких дозах). Большинство из этих побочных эффектов проходят со временем и при правильном дозировании. Однако есть небольшая часть пациентов, которые вообще не смогут использовать КБД по ряду причин.

При приеме ТГК побочные эффекты включают головокружение или головокружение, а иногда и повышенную тревожность.Некоторые пациенты также могут чувствовать сонливость. Опять же, этих симптомов часто можно избежать при правильном титровании и дозировании. КБД также может помочь смягчить некоторые негативные побочные эффекты ТГК, особенно тревогу.

Какой вид каннабиса обычно назначают при эндометриозе?

Тело каждого человека и реакция на каннабис различны, поэтому на самом деле не существует конкретного каннабиса или масла CBD, которое лучше всего подходит для лечения эндометриоза.

Наиболее распространенным составом каннабиса, назначаемым при эндометриозе, является масло CBD, которое принимают перорально.Врачи часто начинают с CBD, потому что он обладает противовоспалительными свойствами и может помочь при боли. Он также имеет меньший профиль побочных эффектов, чем ТГК, который все еще очень ограничен. Масло CBD является отличной основой для лечения.

Если одного КБД недостаточно или вы привыкли употреблять каннабис, врачи обычно добавляют немного ТГК. Исследования показали, что ТГК может помочь облегчить боль. Ученые также считают, что использование всего растения, ТГК, КБД и других каннабиноидов и терпенов, которые естественным образом содержатся в растении, приносит большую пользу для здоровья благодаря так называемому «эффекту окружения».

Если вы испытываете сильную прорывную боль (быстро возникающую боль), ваш врач может назначить цветок, который вдыхают через испаритель. Вдыхание каннабиса обеспечивает быстрое облегчение симптомов, при этом маслам требуется больше времени, чтобы подействовать, но преимущества ощущаются в течение более длительного периода времени.

Как насчет местных средств каннабиса или кремов CBD при эндометриозе?

При исследовании каннабиса для лечения эндометриоза пациенты часто находят информацию о местных препаратах на основе каннабиноидов или кремах CBD для снятия боли.Хотя существуют местные средства и кремы для снятия боли, эти виды лечения каннабиноидами в настоящее время недоступны в Австралии.

Кремы и препараты для местного применения с каннабисом могут быть полезны для лечения эндометриоза, однако нам придется подождать, пока они не будут доступны на местном уровне.

Какова типичная доза каннабиса при эндометриозе?

Многие из наших современных фармакологических методов лечения имеют стандартные дозировки. Каннабис является очень персонализированным лекарством, и дозировка будет варьироваться между пациентами.Дозировки будут зависеть от генетических факторов, вашего образа жизни и сопутствующих заболеваний.

Дозировка КБД или ТГК, подходящая для вас, может отличаться для человека с таким же ростом и весом, который ведет такой же образ жизни, как и вы. Дозировки каннабиса всегда начинаются с низких и идут медленно. Врачи назначат вам лекарство, которое, по их мнению, будет для вас наиболее подходящим, а затем поднимут дозу в течение периода от нескольких недель до месяца.

Целью введения и титрования является определение минимальной эффективной дозы, позволяющей получить максимальный эффект с минимальными побочными эффектами.

Каковы традиционные методы лечения эндометриоза?

Лечение эндометриоза можно разделить на три категории:

  1. Натуральная медицина
  2. Медицинская (фармакологическая)
  3. Хирургическая

Натуральная медицина

Есть много вещей, которые врач может сделать, чтобы помочь вам с точки зрения образа жизни и дополнительной медицины, которые могут помочь при эндометриозе.

Хотя лечение будет варьироваться в зависимости от индивидуальных потребностей, анализ общего состояния здоровья человека может помочь уменьшить симптомы.Воспаление, например, является одним из ключевых факторов многих хронических заболеваний, включая эндометриоз.

Доктор Гаджар часто работает со своими пациентами над изменением образа жизни и диеты.

Мы можем стремиться к более противовоспалительной диете, такой как средиземноморская диета. Мы можем убрать или, по крайней мере, уменьшить количество воспалительных продуктов. Умеренное употребление таких продуктов, как глютен, молочные продукты, сахар или алкоголь, действительно может помочь.

Упражнения, физическая активность и сон также могут сыграть огромную роль в улучшении симптомов эндометриоза.

Вы не хотите делать слишком много или слишком мало упражнений — вам нужно найти баланс. И, вы должны получить достаточно сна. Доказано, что недостаток сна может увеличить воспаление. Семь-восемь часов действительно важны, но больше девяти и меньше шести — не очень хорошо.

Медитация и йога, особенно подвижные области нижней части спины и бедер, могут оказать хорошее влияние на воспаление.

Исследования показали, что 10–15 минут медитации в день в течение двух-трех месяцев активизировали противовоспалительные гены.Итак, медитация предназначена не только для расслабления и расслабления. На самом деле это множество замечательных внутренних процессов, которые происходят, когда мы медитируем.

Наконец, есть и другие растительные/пищевые лекарства, которые могут быть полезны. Питательные вещества, такие как магний, цинк, комплекс B и омега-3, могут быть действительно полезными.

Куркумин, который является активным ингредиентом куркумы, обладает сильным противовоспалительным действием. Были исследования, в которых куркумин был наравне с Вольтареном в качестве болеутоляющего средства.

Наконец, такие травы, как витекс, могут повысить уровень прогестерона. Витекс может помочь восстановить баланс эстрогена и прогестерона, который нарушается при эндометриозе.

Медицинский (фармакологический)

Терапией первой линии при болях при эндометриозе часто являются обезболивающие, особенно нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и вольтарен.

Если необходимо более сильное болеутоляющее, врачи общей практики могут назначить препарат под названием мефенамовая кислота, НПВП.

Оральные контрацептивы — широко используемый метод лечения эндометриоза.Проблема с таблетками в том, что они вводят в организм больше эстрогена, что в некоторых случаях на самом деле является частью проблемы.

Врачи могут также использовать другие прогестероновые методы, такие как спираль Мирена. Спираль Мирена, гормональное внутриматочное устройство (ВМС), может быть введена в матку в общей практике или во время лапароскопии. Было показано, что ВМС уменьшает боль и симптомы у некоторых пациентов.

Существуют также другие прогестероновые методы, такие как диеногест и некоторые агонисты ГнРГ, представляющие собой инъекции, которые выключают высвобождение половых гормонов, вызывая состояние, подобное менопаузе.

Хирургические методы

Основным хирургическим методом является лапароскопия для удаления очагов эндометриоза. Это единственная форма лечения, которая изменяет физиологию вашего тела (воздействуя на первопричину), в то время как все другие формы лечения способствуют уменьшению симптомов.

Каковы побочные эффекты традиционного лечения эндометриоза?

Побочные эффекты фармакологического метода

НПВП, которые обычно используются для облегчения боли, могут иметь побочные эффекты со стороны желудка.Они могут вызывать воспаление слизистой оболочки желудка, что приводит к язве у людей, принимающих их в течение длительного периода времени.

Противозачаточные таблетки имеют стандартные симптомы, такие как: головные боли, мигрени, повышение артериального давления, тошнота, нерегулярные кровянистые выделения, ms. Люди также могут испытывать увеличение веса и изменения настроения, такие как депрессия.

Таблетка также может изменить микробиом кишечника. Наш кишечный микробиом является ключом к нашему общему здоровью. Наконец, известно, что таблетки увеличивают содержание меди, что может привести к потере других важных минералов, таких как магний, цинк и железо.

Методы прогестерона также могут привести к проблемам со здоровьем щитовидной железы. И эти методы часто маскируют симптомы, а не избавляют от них.

Побочные эффекты хирургического метода

Хирургические методы также имеют побочные эффекты. К сожалению, эндометриоз может рецидивировать, и у вас могут быть послеоперационные осложнения.

Что говорят исследования о каннабисе при эндометриозе?

Растет объем исследований каннабиса и эндометриоза.Было доказано, что эндоканнабиноидная система играет роль в эндометриозе. Было проведено исследование, которое показало положительное влияние ТГК на торможение развития эндометриоза. А местный австралийский опрос/исследование показал, что женщины, употребляющие каннабис для лечения эндометриоза, находят облегчение своих симптомов.

Тематические исследования, истории отдельных лиц и тот факт, что TGA одобряет каннабис для лечения эндометриоза, показывают, что каннабис имеет место в лечении эндометриоза.Хотя мы видим многообещающие результаты, никакие клинические испытания не доказали, что каннабис может лечить эндометриоз.

Каннабис — это не волшебная пилюля. Это не лечение первой линии в Австралии, а дополнение к другим методам лечения. Как и любое другое лекарство, каннабис помогает не всем.

Если вы считаете, что медицинский каннабис может быть вам полезен, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом или другим медицинским работником.

Лечение острых воспалительных заболеваний органов малого таза

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), одна из наиболее распространенных инфекций у небеременных женщин репродуктивного возраста, остается важной проблемой общественного здравоохранения.Это связано с серьезными долгосрочными последствиями, включая трубное бесплодие, внематочную беременность и хроническую тазовую боль. Кроме того, лечение острого ВЗОМТ и его осложнений сопряжено со значительными затратами на здравоохранение. Профилактика этих долгосрочных последствий зависит от разработки стратегии лечения, основанной на знании микробиологической этиологии острого ВЗОМТ. Общепризнанно, что острые ВЗОМТ являются полимикробной инфекцией. Организмы, передающиеся половым путем, Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis , присутствуют во многих случаях, и микроорганизмы, составляющие эндогенную вагинальную и цервикальную флору, часто связаны с ВЗОМТ.Сюда входят анаэробные и факультативные бактерии, подобные тем, которые связаны с бактериальным вагинозом. Микоплазмы генитального тракта, в первую очередь Mycoplasma genitalium , недавно также стали причиной острого ВЗОМТ. Как следствие, схемы лечения острого ВЗОМТ должны обеспечивать широкий спектр действия, эффективный против этих микроорганизмов.

1. Введение

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют собой спектр инфекций верхних отделов половых путей, включающий эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и/или тазовый перитонит [1].Обычно острый ВЗОМТ вызывается восходящим распространением микроорганизмов из влагалища и/или эндоцервикса в эндометрий, фаллопиевы трубы и/или прилежащие структуры [1–3]. Острый сальпингит является наиболее важным компонентом спектра ВЗОМТ из-за его влияния на будущую фертильность [3].

ВЗОМТ — одна из наиболее частых и важных инфекций, встречающихся среди небеременных женщин репродуктивного возраста и остающаяся серьезной проблемой общественного здравоохранения [4–8]. У женщин это наиболее значимое осложнение венерических заболеваний/инфекций.К сожалению, женщины с острым ВЗОМТ подвержены риску отдаленных последствий, включая трубное бесплодие, внематочную беременность, хроническую тазовую боль и рецидивирующие ВЗОМТ [9–13]. Кроме того, предполагаемые ежегодные расходы на здравоохранение при ВЗОМТ и его осложнениях в США составляют более 2 миллиардов долларов [7].

В настоящее время в США ежегодно диагностируется около 770 000 случаев острого ВЗОМТ. Недавний анализ тенденций заболеваемости ВЗОМТ, проведенный Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), показал, что с 1985 по 2001 год частота как госпитализированных, так и амбулаторных случаев острого ВЗОМТ снизилась (68% и 47% соответственно).) [6]. Эта хорошая новость смягчается двумя факторами. В последнее время субклинические ВЗОМТ были признаны важным заболеванием, которое часто встречается у женщин с инфекциями нижних отделов половых путей, особенно Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и бактериальным вагинозом (БВ) [14, 15]. Субклинический ВЗОМТ столь же вероятен, как и клинически распознанный острый ВЗОМТ, и является причиной большей доли осложнений, связанных с ВЗОМТ, чем клинически распознанное заболевание [16]. Во-вторых, опасения, что продолжающийся рост C.trachomatis , о которых сообщает CDC в США, будет ассоциироваться с увеличением как клинических, так и субклинических ВЗОМТ.

За последние 25 лет произошли важные успехи в понимании этиологии, патогенеза и лечения острого ВЗОМТ. В результате в нашем подходе к лечению острого ВЗОМТ произошли серьезные сдвиги парадигмы. В прошлом считалось, что ВЗОМТ является моноэтиологической инфекцией, в первую очередь вызываемой Neisseria gonorrhoeae .В настоящее время полимикробная этиология ВЗОМТ хорошо известна и привела к использованию антимикробных схем широкого спектра действия для лечения острого ВЗОМТ [1, 2, 17, 18].

2. Этиология ВЗОМТ

Профилактика значительных отдаленных осложнений, связанных с ВЗОМТ, требует разработки эффективных стратегий лечения. Такие схемы лечения зависят от понимания микробиологической этиологии острого ВЗОМТ. Однако выяснению этиологии ВЗОМТ препятствует несколько факторов.Во-первых, в большинстве исследований использовались образцы, полученные из нижних отделов половых путей (в первую очередь шейки матки), а не из верхних отделов половых путей (полость матки, фаллопиевы трубы), которые являются фактическим местом заражения. Во-вторых, большинство исследований в основном были сосредоточены на патогенах, передающихся половым путем N. gonorrhoeae и/или C. trachomati,s , и лишь в нескольких исследованиях оценивалась роль патогенов, не связанных с ЗППП, особенно анаэробных бактерий. В-третьих, еще меньше исследований посвящено предполагаемой роли Mycoplasma genitalium в этиологии ВЗОМТ.

ВЗОМТ возникает в результате внутриканникулярного восходящего распространения микроорганизмов из шейки матки и/или влагалища в верхние отделы половых путей. До середины 1970-х годов считалось, что ВЗОМТ является моноэтиологической инфекцией, вызываемой главным образом N. gonorrhoeae . Первоначально на основе кульдоцентеза перитонеальной жидкости (рис. 1) и последующих исследований с использованием лапароскопии и/или аспирации эндометрия для получения образцов из верхних отделов половых путей (таблица 1) было признано, что этиология острого ВЗОМТ является полимикробной с широким разнообразием вовлеченных микроорганизмов [1, 2, 19–41].Среди них N. gonorrhoeae, C. trachomatis , микоплазмы половых путей (в частности, M. genitalium) , анаэробные и аэробные бактерии, которые составляют эндогенную вагинальную флору (например, виды Prevotella , чернопигментированные грамотрицательные анаэробные палочки, Peptostreptococci sp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae и аэробные стрептококки).

Исследование Количество пациентов хламидиоза гонококков анаэробных и аэробных бактерий
Сладкий [26-29 380158 380 68 (18%) 172 (45%) 267 (70%)
Wasserheit [30] 23 11 (44%) 8 (35%) 11 (45%)
Heinonen [31] 25 10 (40%) 4 (16%) 4 (16%) 17 (68%)
Paavonen [32] 35 12 (34%) 4 (11%) 24 (69%)
Брунхэм [33] 50 21 (42%) 8 (16%) 10 ( 20%)
Сопер [34] 84 а 1 ( 1.2%) 32 (38%) 12 (13%)
51 B 6 (7,4%) 49 (98%) 16 (32%)
Hillier [35] 85 95 3 (4%) 16 (19%) 43 (50%)
178 B 23 (13%) 44 (25%) 168 (94%)
278 c 27 (9,9%) 37 (13.4%) 170 (61%)
Haggerty [36] 45 c,d 12 (26,5%) 15 (33,3%) 9
Всего 1234 194 (15,7%) 389 (31,5%) 770 (62%)
a Фаллопиевы трубы, тупик.
b Полость эндометрия.
c Клинически диагностированный острый ВЗОМТ.
d Гистологический эндометрит.
e Всего нет в наличии: анаэробные грамотрицательные палочки 31,7%; анаэробные грамположительные кокки 22%; Gardnerella vaginalis 30,5%.
Перепечатано с разрешения. Сладкий [3].

Исследования, проведенные нашей группой в 1980-х годах с использованием лапароскопии и/или аспирации эндометрия для получения образцов из верхних половых путей, показали, что примерно две трети острых случаев ВЗОМТ были связаны с N.gonorrhoeae и/или C. trachomatis (рис. 2). Почти в одной трети восстанавливаются только анаэробные и аэробные бактерии. Кроме того, у половины женщин с N. gonorrhoeae и/или C.trachomatis были восстановлены сопутствующие анаэробные и/или аэробные бактерии. Совсем недавно, в исследовании оценки воспалительных заболеваний таза и клинического здоровья (PEACH), крупнейшем испытании лечения острого ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести в США, N. gonorrhoeae и C.trachomatis были обнаружены менее чем у трети пациентов [42].


Многие негонококковые, нехламидийные микроорганизмы, выделяемые из верхних отделов половых путей при остром ВЗОМТ, сходны с микроорганизмами, связанными с бактериальным вагинозом (БВ), сложным нарушением вагинальной флоры, приводящим к потере перекиси водорода, продуцирующей лактобациллы, и избыточному росту G. vaginalis, Prevotella sp. (особенно P. bivius, P. disiens и P.capillosus ), Mobiluncus sp., чернопигментированные анаэробные грамотрицательные палочки, альфа-гемолитические стрептококки и микоплазмы [43]. Многочисленные исследования продемонстрировали связь между БВ и острым ВЗОМТ [31, 35, 43–51]. Кроме того, использование полимеразной цепной реакции широкого диапазона 16SrDNA для выявления некультивируемых бактерий выявило бактериальные последовательности 16S анаэробных бактерий, ассоциированных с БВ, в фаллопиевых трубах женщин с лапароскопически подтвержденным острым ВЗОМТ [52].

Хотя M. genitalium был идентифицирован в начале 1980-х годов как причина негонококкового уретрита у мужчин, его роль в инфекциях половых путей у женщин оставалась неясной, в значительной степени из-за сложности культивирования этого микроорганизма. С появлением технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) M. genitalium был связан с цервицитом [53, 54] и был продемонстрирован как этиологический агент негонококковых нехламидийных ВЗОМТ [36–39]. Хаггерти и др. обнаружено М.genitalium у 15 % женщин в исследовании PEACH [40], частота аналогична таковой у женщин из Великобритании (13 %) [37] и женщин из Западной Африки (16 %) [36]. Эти показатели M. genitalium аналогичны показателям, наблюдаемым для C. trachomatis и N. gonorrhoeae в исследовании PEACH городских женщин в Соединенных Штатах. В недавнем анализе исследования PEACH было отмечено, что у женщин с эндометрием M были высоки показатели краткосрочной неудачи (персистирующий эндометрит и тазовая боль), бесплодия, рецидивирующих ВЗОМТ и хронической тазовой боли.genitalium в начале исследования [40]. Впоследствии было продемонстрировано, что женщины с инфекцией M. genitalium (аналогично женщинам с хламидийной инфекцией) имеют меньше клинических признаков и симптомов острого ВЗОМТ, чем женщины с гонококковой инфекцией [41]. Патогенная роль M. genitalium при ВЗОМТ дополнительно подтверждается исследованиями, демонстрирующими, что M. genitalium вызывает сальпингит в экспериментальных исследованиях на обезьянах [55] и прилипает к эпителиальным клеткам фаллопиевых труб человека в культуре органов, вызывая повреждение реснитчатых клеток. [56].

В последнее время внимание было сосредоточено на субклинических ВЗОМТ. Первоначально этот термин применялся к женщинам с документально подтвержденным трубным фактором бесплодия, связанным с признаками хронического воспалительного остатка, характерного для ВЗОМТ, которые отрицали наличие в анамнезе диагноза или лечения острого ВЗОМТ [15]. Предварительная работа нашей группы показала, что микроорганизмы (например, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, и бактериальный вагиноз), связанные с субклиническим ВЗОМТ, являются теми же предполагаемыми агентами, которые были обнаружены у женщин с клинически очевидным острым ВЗОМТ [14].

3. Концепции лечения

Терапевтические цели лечения острого ВЗОМТ включают как краткосрочные результаты, такие как клиническое и микробиологическое излечение, так и предотвращение долгосрочных последствий, таких как бесплодие, внематочная беременность, рецидивирующая инфекция и хроническая тазовая боль. . Хотя показатели заболеваемости ВЗОМТ снизились, не было продемонстрировано снижения неблагоприятных репродуктивных исходов, связанных с ВЗОМТ (бесплодие, внематочная беременность и хроническая тазовая боль) [17].

Несмотря на то, что некоторые режимы антибиотикотерапии были успешными для первоначального клинического и микробиологического излечения с краткосрочным последующим наблюдением, только в нескольких исследованиях была определена эффективность этих режимов лечения для устранения инфекции эндометрия или фаллопиевых труб. Кроме того, в нескольких исследованиях была предпринята попытка оценить частоту отдаленных последствий (например, трубное бесплодие, внематочную беременность и хроническую тазовую боль) после лечения этими схемами антибиотиков [1, 10, 11, 42].

В доантибиотиковую эру большинство случаев острого ВЗОМТ, управляемого консервативной поддерживающей терапией, разрешились спонтанно, при этом исследования показали, что примерно у 85% пациентов с острым ВЗОМТ клиническое улучшение не требовало хирургического вмешательства. Остальные 15% имели длительные или прогрессирующие симптомы, требующие хирургического вмешательства. Кроме того, смертность составляла примерно 1%. Внедрение в клиническую практику антибиотиков привело к улучшению прогноза острого ВЗОМТ, практически ликвидировала смертность.Исследования, оценивающие показатели фертильности после острого ВЗОМТ, показали общее улучшение фертильности, при этом средняя частота наступления беременности увеличилась с 27,9% (диапазон 24–43%) в эпоху до антибиотиков до 73,1% (диапазон 24–81%) в постантибиотиковую эру. эпохи [57]. Хотя это открытие является удовлетворительным, эти результаты все еще далеки от адекватных.

Как указывалось выше, ВЗОМТ является полимикробной инфекцией. По данным CDC, схемы лечения ВЗОМТ должны охватывать широкий спектр вероятных патогенов [1]. Веские доказательства подтверждают роль N.gonorrhoeae, C. trachomatis , анаэробные бактерии и факультативные бактерии в патогенезе острого ВЗОМТ [1–5, 9]. Мало того, что N. gonorrhoeae и C. trachomatis часто выделяются из верхних отделов половых путей у женщин с ВЗОМТ, отличные данные демонстрируют роль этих патогенов в поражении маточных труб и в развитии неблагоприятных последствий ВЗОМТ (например, бесплодие, внематочная беременность) [57–60]. Таким образом, антимикробные схемы лечения острого ВЗОМТ должны быть эффективны против этих возбудителей ЗППП.В то время как некоторые антимикробные режимы, которые не обеспечивают адекватного покрытия против N. gonorrhoeae и/или C. trachomatis , показали отличные показатели клинического излечения, показатели микробиологического излечения менее впечатляющие (или отсутствуют) и долгосрочные результаты данные отсутствуют [17, 18, 61–64]. CDC в своих рекомендациях по лечению от 2010 г. [1] отмечает, что все схемы, используемые для лечения острого ВЗОМТ, должны обеспечивать адекватное покрытие против N. gonorrhoeae и C.trachomatis , так как они оба обычно присутствуют и имеют склонность вызывать повреждение труб напрямую ( N. gonorrhoeae ) или косвенно через иммунный ответ хозяина ( C. trachomatis ).

Предполагаемая роль негонококковых нехламидийных бактерий, особенно анаэробов и в последнее время M. genitalium , в патогенезе острого ВЗОМТ и вопрос о том, должны ли антимикробные режимы лечения ВЗОМТ обеспечивать защиту от этих микроорганизмов, является более спорным.Некоторые предполагают, что анаэробное покрытие требуется только у пациентов с тяжелым ВЗОМТ [2], особенно у пациентов с тубоовариальными абсцессами. Другие предполагают, что анаэробное покрытие должно быть предоставлено всем женщинам с острым ВЗОМТ [1]. Явно анаэробные бактерии были продемонстрированы в верхних отделах половых путей женщин с острым ВЗОМТ, при этом анаэробные бактерии были обнаружены в верхних отделах половых путей у 13–78% женщин с ВЗОМТ [28–35]. Кроме того, анаэробы (например, Bacteroides fragilis ) вызывали повреждение маточных труб в исследованиях in vitro [1].

Бактериальный вагиноз (БВ) часто встречается у женщин с острым ВЗОМТ [1, 43, 51]. В исследовании PEACH две трети женщин имели сопутствующий БВ [45]. Более того, в исследовании PEACH женщины с острым эндометритом при биопсии эндометрия часто были инфицированы BV-ассоциированными микроорганизмами в верхних отделах половых путей ( G. vaginalis 30,5%, анаэробными грамотрицательными палочками 31,7% и анаэробными грамположительными кокками 22). %) [45]. Многочисленные предыдущие исследования [31, 43–49] подтверждают выводы исследования PEACH о том, что БВ связан с острым ВЗОМТ.Кроме того, исследование Gyn Infectious Follow-through (GIFT), лонгитюдное исследование женщин с БВ, продемонстрировало, что присутствие связанных с БВ микроорганизмов значительно увеличивает риск заражения ВЗОМТ [65].

Авторы исследования PEACH пришли к выводу, что микроорганизмы, ассоциированные с БВ, очень часто присутствуют у женщин с ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести, и предложили, чтобы схемы лечения для всех женщин с ВЗОМТ включали противомикробные препараты, эффективные против анаэробов, связанных с БВ.В том же ключе CDC отмечает, что до тех пор, пока в клинических испытаниях не будет продемонстрировано, что схемы лечения, которые не охватывают должным образом эти анаэробы, связанные с БВ, предотвращают долгосрочные последствия ВЗОМТ так же эффективно, как и схемы, которые обеспечивают эффективное воздействие на эти микробы. следует рассмотреть режимы с антианаэробной активностью.

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что отсутствие охвата анаэробов у женщин с острым ВЗОМТ может предрасполагать их к развитию долгосрочных последствий. В 1970-х годах, когда монотерапия одним препаратом была стандартом лечения ВЗОМТ, Chow et al.отметили, что тубоовариальные абсцессы развивались у пациентов с ВЗОМТ, получавших лечение только тетрациклином [19]. Впоследствии наша группа сообщила, что анаэробные бактерии сохранялись в полостях эндометрия у женщин с ВЗОМТ, получавших ципрофлоксацин, несмотря на очевидное клиническое излечение [62]. Этот вывод аналогичен выводу нашей группы о том, что отсутствие противомикробного агента, эффективного против C. trachomatis , привело к персистирующей хламидийной инфекции в полости эндометрия [61].В исследовании для проверки концепции Eckert и соавт. продемонстрировали, что у женщин с высоким риском ВЗОМТ, но без клинического диагноза ВЗОМТ, наблюдалось улучшение при применении антимикробных схем, обеспечивающих анаэробное покрытие, что измерялось клиническим улучшением и разрешением гистологического эндометрита [66].

Ни руководство CDC 2010 г. по лечению заболеваний, передающихся половым путем [1], ни Европейское руководство 2007 г. по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза [2] не настаивают на использовании анаэробных препаратов при лечении острого ВЗОМТ.Однако из-за существенных доказательств того, что анаэробы обычно выделяются у женщин с ВЗОМТ легкой, средней и тяжелой степени тяжести, и что неспособность эрадикировать анаэробы из верхних отделов половых путей может привести к повреждению маточных труб, представляется разумным сделать это. Во-первых, как отмечалось выше, до тех пор, пока не будет показано, что схемы, которые не обеспечивают адекватного анаэробного покрытия, предотвращают неблагоприятные последствия, а также те, которые это делают, представляется целесообразным обеспечить анаэробное покрытие. Второй серьезной причиной для обеспечения анаэробного покрытия является частое (до 70%) возникновение БВ у женщин с ВЗОМТ [50].В-третьих, анаэробы широко признаны важными патогенами при тяжелых ВЗОМТ [67]. Тяжелый ВЗОМТ, определяемый лапароскопически, а не клинически, является важной детерминантой бесплодия в будущем [10, 68]. Таким образом, если при лапароскопии не будет исключено тяжелое заболевание маточных труб, охват анаэробами может иметь важные последствия для репродуктивного здоровья этих женщин в будущем.

С другой стороны, были высказаны оговорки относительно необходимости анаэробного покрытия при остром ВЗОМТ. В исследовании PEACH [42] сравнивали стационарную и амбулаторную схемы лечения, в которых пациенты были рандомизированы для внутривенного введения цефокситина и доксициклина в течение как минимум 48 часов (с последующим пероральным доксициклином в течение 14 дней) или для однократной дозы цефокситина плюс 2 недели. перорального приема доксициклина.В амбулаторной группе однократная доза цефокситина, вероятно, мало влияла на анаэробные бактерии, тогда как в госпитализированной группе пациенты получали 48-часовую анаэробную терапию. Не было отмечено превосходства ни для одного из режимов антимикробной терапии, что ставит под сомнение необходимость анаэробной терапии у женщин с ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести. В недавней редакционной статье Eschenbach также поставил под сомнение предполагаемую роль анаэробов в патогенезе острого ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести и предположил, что, хотя анаэробы могут присутствовать в фаллопиевых трубах, их роль в инфекционном процессе не совсем ясна [69]. .

Однако по-прежнему вызывает беспокойство важность анаэробов в патогенезе и лечении острого ВЗОМТ. Неспособность обеспечить анаэробный охват в схеме лечения ВЗОМТ проблематична, поскольку данные, подтверждающие эффективность такого подхода, ограничены. Надеемся, что дополнительные исследования решат этот вопрос и обеспечат более глубокое понимание роли анаэробов в ВЗОМТ.

Хотя в недавних обзорах испытаний лечения ВЗОМТ было отмечено, что большинство схем антибиотикотерапии, за исключением схемы с доксициклином и метронидазолом, приводят к довольно схожим превосходным клиническим и микробиологическим (в первую очередь цервикальному N.gonorrhoeae и C. trachomatis ) показатели излечения [17, 18, 63, 64], продолжается поиск схем лечения, оптимизирующих профилактику бесплодия, внематочной беременности, хронической тазовой боли и рецидивирующих инфекций. Были идентифицированы три основных фактора сохранения фертильности после ВЗОМТ [3, 69]. Это (1) короткая продолжительность симптомов (<72 часов) до начала терапии; (2) повторяющиеся эпизоды ВЗОМТ; (3) негонококковые ВЗОМТ [16, 70, 71].

Продолжительность симптомов является основным фактором, определяющим последующее бесплодие.Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для сохранения фертильности, а эффективность антибактериальной терапии зависит от времени, прошедшего от появления симптомов до начала лечения. В обновленном анализе когорты женщин с подтвержденным лапароскопически ВЗОМТ в Лунде, Швеция, Хиллис и его коллеги [71] продемонстрировали, что у женщин, получавших лечение с симптомами в течение ≥3 дней, частота бесплодия была значительно выше по сравнению с женщинами, получавшими лечение менее чем через 3 дня после появления симптомов (19,7). % против 8,3%).

В своей когорте лапароскопически подтвержденных случаев ВЗОМТ Westrom и коллеги сообщили, что повторное инфицирование было важным предиктором последующего трубного фактора бесплодия [10].В самом последнем обновлении этой когорты с 1309 случаями ВЗОМТ и 451 контрольной пациенткой, пытавшейся забеременеть, было отмечено, что уровень бесплодия прямо пропорционален как количеству эпизодов, так и тяжести воспаления маточных труб, наблюдаемому при лапароскопии [11]. Каждый эпизод примерно удваивает уровень бесплодия; с одним, двумя, тремя и более эпизодами ВЗОМТ бесплодия составили 8,0%, 19,5% и 40% соответственно. Среди женщин с единичным эпизодом ВЗОМТ будущая фертильность была связана с тяжестью ВЗОМТ (при лапароскопии) в пределах от 0.от 6% при легком заболевании до 6,2% и 21,4% при умеренном и тяжелом ВЗОМТ соответственно.

Исследования, основанные на шведской когорте [16, 70], также продемонстрировали, что у женщин с хламидийными ВЗОМТ и негонококковыми нехламидийными ВЗОМТ состояние после лечения было хуже, чем у женщин с гонококковыми ВЗОМТ. Наиболее вероятным для хламидийного ВЗОМТ является отсроченное начало лечения, связанное с легким медленным появлением симптомов. Негонококковые нехламидийные ВЗОМТ чаще связаны с тяжелыми ВЗОМТ, что связано с худшим прогнозом будущей фертильности.

4. Схемы антимикробной терапии

Несмотря на разногласия относительно роли анаэробных бактерий и M. genitalium в патогенезе острого ВЗОМТ, полимикробная природа ВЗОМТ широко признана [1, 2]. Как следствие, ВЗОМТ лечат антибиотиками, которые обеспечивают защиту от широкого спектра потенциальных патогенов. В 2010 году Центр по контролю и профилактике заболеваний обновил свои рекомендации по лечению острого ВЗОМТ (таблицы 2 и 3).Согласно рекомендациям CDC 2010, схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать эмпирический охват широкого спектра вероятных возбудителей [1]. В этих рекомендациях рекомендуется, чтобы все схемы лечения были эффективны против N. gonorrhoeae и C. trachomatis даже при наличии отрицательного эндоцервикального скрининга на эти микроорганизмы. Хотя CDC отмечает, что необходимость эрадикации анаэробов у женщин с ВЗОМТ не была окончательно определена, как рассмотрено выше, они предполагают, что до тех пор, пока не будет показано, что схемы без адекватного охвата анаэробов предотвращают долгосрочные последствия так же успешно, как и схемы, включающие анаэробы. охват, охват анаэробов следует учитывать при лечении острых ВЗОМТ.

4
Recial RegiMen A
Chefotetan 2 G IV каждые 12 часов
или
Chefoxitin 2 G IV каждые 6 часов
PLUS
DoxyCyCline 100 мг устно или IV каждые 12 часов
клиндамицин 900 мг IV каждые 8 ​​часов
плюс
Ударная доза гентамицина в/в или в/м (2 мг/кг массы тела)
 С последующей поддерживающей дозой (1–5 мг/кг массы тела)
 каждые 8 ​​часов.
одно ежедневное дозирование (3-5 мг / кг) может быть заменена
70151
70151
Ampicillin / Sulbactam 3 G IV каждые 6 часов
PLUS PLUS
DoxyCyCline 100 мг перорально или IV каждые 12 часов
a CDC Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 г. MMWR 2010 : 59 (№.-RR12): [63–67].

2

1
Рекомендуемые режимы

1
(1) Cheftriaxone 250 мг IM в одной дозе
Plus
DoxyCycline 100 мг устно Дважды в день на 10-14 дней
с с или без
Metronidazole 500 мг устно два раза в день в течение 10-14 дней
(2) Cefoxitin 2 г IM в одной дозе и пробенечке 1 г Уроды
вводят одновременно как единую дозу
PLUS
DoxyCyCline 100 мг устно два раза в день в течение 10-14 дней
с или без
Metronidazole 500 мг устно дважды в день в течение 10–14 дней
(3) Другие парентеральные цефалоспорины третьего поколения
  (т.G., Ceftizoxime или Cefotaxime) в одной дозе
Plus
DoxyCyCline 100 мг устно два раза в день в течение 10-14 дней
с или без
Metronidazole 500 мг устно два раза в день на 10–14 дней
a Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, CDC 2010 MMWR 2010 : 59 (№-RR12).

Как отмечает CDC [1], многочисленные рандомизированные клинические испытания продемонстрировали эффективность как парентеральных, так и пероральных схем.В таблице 4 обобщена краткосрочная клиническая и микробиологическая эффективность пероральных и парентеральных схем лечения ВЗОМТ. После исключения режима метронидазол-доксициклин (показатели клинического и микробиологического излечения 75% и 71%, соответственно), общие показатели клинического излечения варьировались от 88% до 99%, а суммарные показатели микробиологического излечения варьировались от 89% до 100%. Важно, чтобы эмпирическое лечение было начато, как только будет установлен предположительный диагноз острого ВЗОМТ, поскольку предотвращение отдаленных последствий в значительной степени определяется ранним назначением (<72 часов) соответствующей антимикробной терапии [1].Кроме того, при выборе схемы лечения следует учитывать доступность, стоимость, приемлемость для пациента и приемлемость противомикробных препаратов [1, 72].

Клиническое лечение Микробиологическое лечение Микробиологическое лечение
Regimen Количество исследований Количество пациентов процентов Количество исследований Количество пациентов процентов
Парентеральных
клиндамицина / аминогликозиды 11 470 92 8 143 97
Cefoxitin / доксициклин 9 836 95 7 581 96
Cefotetan / доксициклин 3 174 94 2 71 100
Ципрофлоксацин 4 90 94 4 72 96
Офлоксацин 2 86 99 2 50 98
Сульбактам-ампициллин / доксициклин 1 37 95 1 3 3 100 100
Metronidazole / DoxyCyCline 2 9 7 71
75707 Azithromycin 1 30 100 1 30 100
Азитромицин / метронидазол 1 30 97 1 30 97
Оральный
цефтриаксон / пробенецида / доксициклина 1 64 95 1 8 100
Cefoxitin / пробенецида / доксициклина 3 212 90 3 71 93
Cefoxitin / доксициклин 4 634 94 4 493 95
амоксициллин-клавулайская кислота 2 3 100 2 357019 100
Ciprofloxacin / Clindamycin 1 67 97 1 10 90
Офлоксацин 2 165 95 2 42+ 100
левофлоксацина 1 41 85 1 9 89
Перепечатано с разрешения Walker and Sweet [64].

Поскольку парентеральные антибиотики не обязательно требуют госпитализации, схемы антибиотикотерапии для лечения острых ВЗОМТ подразделяются на следующие категории: (1) схемы, требующие более одной парентеральной дозы в качестве начальной терапии, являются «парентеральными» и (2) схемы которые в основном принимаются перорально с начальной разовой парентеральной дозой или без нее, считаются «пероральными».

4.1. Парентеральное лечение

Как отмечено в таблице 4, несколько режимов парентерального противомикробного лечения обладают превосходной краткосрочной клинической и микробиологической эффективностью.Большая часть литературы поддерживает комбинацию (1) цефокситина или цефотетана с доксициклином и (2) клиндамицина с гентамицином. Эти два режима остаются парентеральными режимами, рекомендованными CDC для лечения ВЗОМТ. Однако цефотетан в настоящее время не продается в Соединенных Штатах. [1] .Более того, эти антимикробные средства менее активны в отношении анаэробных бактерий, чем цефокситин или цефотетан.

Внутривенное вливание доксициклина часто вызывает боль, поэтому доксициклин следует вводить перорально, когда это возможно. К счастью, пероральное и внутривенное введение доксициклина обеспечивает одинаковую биодоступность [1].

При парентеральном режиме А парентеральная терапия может быть прекращена через 24 часа после наступления клинического улучшения [1]. Однако пероральный прием доксициклина (100 мг два раза в день) следует продолжать до завершения 14-дневного курса терапии.В случаях тубоовариального абсцесса следует использовать либо клиндамицин (450 мг перорально четыре раза в день), либо метронидазол (500 мг перорально каждые 6 часов) для продолжения терапии, чтобы обеспечить более эффективное воздействие на анаэробные бактерии.

Существует обеспокоенность по поводу растущей резистентности анаэробов, особенно группы Bacteroides fragilis , к клиндамицину [73, 74]. Тем не менее, на основании многочисленных клинических исследований и обширных успешных результатов схем, содержащих клиндамицин, клиндамицин остается компонентом одной из рекомендуемых схем парентерального лечения как в рекомендациях CDC [1], так и в европейских [2] рекомендациях по лечению ВЗОМТ.

Однократная доза гентамицина не оценивалась для лечения острого ВЗОМТ. Тем не менее, он эффективен при лечении других тазовых и абдоминальных инфекций и является вариантом парентеральной терапии В. При этой схеме парентеральная терапия может быть прекращена через 24 часа после клинической терапии. В то время как CDC предполагает, что можно использовать либо доксициклин 100 мг перорально два раза в день, либо клиндамицин 450 мг перорально четыре раза в день, чтобы завершить в общей сложности 14 дней терапии [1], по мнению автора пероральная терапия клиндамицином предпочтительнее из-за его лучшее анаэробное покрытие.CDC рекомендует продолжение терапии клиндамицином при наличии тяжелых ВЗОМТ, особенно тубоовариального абсцесса [1].

Как отмечают Walker и Wiesenfeld [17], возобновился интерес к альтернативным препаратам, в частности к ампициллину-сульбактаму для анаэробного действия. В отличие от клиндамицина, этот агент не был связан с селективным давлением микробной резистентности. Кроме того, ампициллин-сульбактам эффективен в отношении N. gonorrhoeae . Чтобы обеспечить адекватное покрытие для C.trachomatis рекомендуется одновременный прием доксициклина. После клинического улучшения следует продолжить пероральную терапию доксициклином по 100 мг два раза в день в течение 14 дней терапии. При тяжелом течении заболевания, особенно ТОА, следует также начинать прием метронидазола по 500 мг перорально 4 раза в сутки.

Хотя он не включен в рекомендуемые или альтернативные схемы лечения ВЗОМТ CDC 2010, несколько факторов побудили клиницистов использовать азитромицин для лечения острого ВЗОМТ.К ним относятся широкое использование при лечении хламидийной инфекции, повышенное соблюдение режима из-за длительного периода полураспада и исследования, демонстрирующие противовоспалительное действие макролидных антибиотиков, включая азитромицин, который, по-видимому, усиливает защитные механизмы хозяина и ограничивает местное воспаление [17, 18, 75, 76]. Рандомизированное клиническое исследование, проведенное в Соединенном Королевстве среди 300 женщин с подтвержденным лапароскопически ВЗОМТ, продемонстрировало превосходные показатели краткосрочной клинической помощи при монотерапии азитромицином в течение одной недели (500 мг внутривенно ежедневно в течение одного или двух дней, затем 250 мг в течение 5–6 дней) или в сочетании с 12-дневным курсом метронидазола [77].Показатели микробиологического излечения также были превосходными (> 95%) для N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. hominis, и анаэробов при этих режимах. Тем не менее, наблюдался высокий процент отсева: только одна треть пациентов завершили исследование в соответствии с протоколом, что, как отмечают Хаггерти и Несс [18], снижало достоверность и обобщаемость микробиологической оценки излечения. Кроме того, анаэробные бактерии были обнаружены только у 27 (9%) пациентов, что значительно ниже, чем в других исследованиях.

Европейское руководство 2007 г. по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза содержит аналогичные рекомендации [2].

В качестве альтернативных схем Европейское руководство предлагает в/в. офлоксацин 400 мг два раза в день плюс в/в. метронидазол 500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней или в/в. ципрофлоксацин 200 мг два раза в день плюс в/в. (или перорально) доксициклин 100 мг два раза в день плюс в/в метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки [2]. Поскольку анаэробы, вероятно, имеют относительно большее значение у пациентов с тяжелым ВЗОМТ, а некоторые исследования продемонстрировали хороший клинический ответ без использования метронидазола, европейские рекомендации предполагают, что метронидазол можно отменить у пациентов с легким или умеренным ВЗОМТ, которые не переносят его. [2].Они также отмечают, что следует избегать применения офлоксацина и моксифлоксацина у пациентов с высоким риском гонококковой ВЗОМТ из-за повышения резистентности к хинолонам у N. gonorrhoeae.

4.2. Пероральное лечение

За последние 20 лет возникла новая парадигма с резким переходом от больничных парентеральных схем антибиотикотерапии к пероральным амбулаторным схемам [6, 7]. Первоначально этот сдвиг был в значительной степени обусловлен появлением управляемой терапии и другими экономическими факторами без учета клинических исследований, демонстрирующих, что пероральная терапия столь же эффективна, как и парентеральные схемы, особенно для предотвращения долгосрочных последствий.

Исследование PEACH предоставило доказательства, подтверждающие использование пероральных схем в амбулаторных условиях для лечения острого ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести [42, 78]. PEACH, крупнейшее рандомизированное клиническое исследование лечения острого ВЗОМТ в США, сравнило стационарную парентеральную терапию (внутривенный цефокситин и пероральный или внутривенный доксициклин в течение ≥48 часов госпитализации с последующим пероральным доксициклином для завершения 14-дневного курса) с амбулаторной пероральной терапией. однократное внутримышечное введение цефокситина с приемом доксициклина внутрь в течение 14 дней).Наиболее важно, что PEACH оценивал не только краткосрочные, но и долгосрочные исходы для более чем 800 пациентов (398 стационарных и 410 амбулаторных) с ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести. Показатели краткосрочного клинического излечения через 30 дней были превосходными в обеих группах, при этом примерно 3% женщин в каждой группе нуждались в дополнительном лечении. При среднем периоде наблюдения 35 месяцев частота наступления беременности составила 42,0% и 41,7% при амбулаторном и стационарном режимах соответственно. Отдаленные исходы, включая бесплодие, внематочную беременность, рецидивирующие ВЗОМТ и хроническую тазовую боль, также были сходными в обеих группах.Однако, как подчеркивают Хаггерти и Несс, несмотря на высокие показатели клинического излечения и эрадикации N. gonorrhoeae и C. trachomatis , частота бесплодия (17%), рецидивирующих ВЗОМТ (14%) и хронической тазовой боли (37%) были неутешительно высокими [18].

Хотя данные исследования PEACH свидетельствуют о том, что ни путь, ни место проведения лечения не влияют на краткосрочные или долгосрочные результаты среди женщин с легким и среднетяжелым острым ВЗОМТ [42, 78], более высокие показатели гистологического исследования после лечения эндометрит присутствовал среди женщин в амбулаторной оральной группе.Однако клиническая значимость этого вывода не ясна. В предыдущих исследованиях мы показали, что продолжающийся субклинический ВЗОМТ (определяемый гистологически острым эндометритом) часто присутствует у женщин с нелечеными инфекциями нижних отделов половых путей [14] и что персистирующая инфекция эндометрия, вызванная C. trachomatis [26] и анаэробами [26]. 22] может привести к последующему повреждению маточных труб и увеличению бесплодия среди женщин с неадекватно леченным острым ВЗОМТ. Точно так же среди женщин, включенных в исследование PEACH, 23 из 56 (41%) с M.genitalium , выявленная либо в шейке матки, либо в эндометрии на исходном уровне, имела M. genitalium , постоянно идентифицированных через 30 дней после лечения (неадекватно для лечения этого микроорганизма) [40]. Кроме того, женщины с персистирующим эндометрием M. genitalium в 4,5 раза чаще испытывали краткосрочную неэффективность лечения (т. е. гистологический эндометрит и постоянную тазовую боль при контрольном посещении через 30 дней).

Как отмечает CDC [1], амбулаторная пероральная терапия может быть рассмотрена для лечения женщин с острым ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести.Пероральные схемы, перечисленные в таблице 3, обеспечивают защиту от основных этиологических агентов острого ВЗОМТ. Какой из цефалоспоринов является оптимальным выбором, неясно [1]. С одной стороны, цефокситин имеет лучшее анаэробное покрытие, в то время как цефтриаксон имеет лучшее покрытие по сравнению с N. gonorrhoeae . Доза цефтриаксона была увеличена до 250 мг внутримышечно в рекомендациях CDC 2010 года [1]. Степень эффективности однократной дозы цефокситина против анаэробных бактерий сомнительна. Однако в исследовании PEACH однократная доза цефокситина была эффективной для достижения клинического ответа [42, 78].CDC [1] и Walker and Wiesenfeld [17] отметили, что теоретические ограничения охвата анаэробов рекомендуемыми цефалоспоринами могут потребовать добавления метронидазола к рекомендациям по пероральному лечению. Добавление метронидазола к пероральным схемам является предпочтительным подходом автора. Кроме того, метронидазол эффективно лечит бактериальный вагиноз, который, как отмечалось выше, часто связан с ВЗОМТ. Нет опубликованных данных об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения острого ВЗОМТ [1].

Информация об альтернативных пероральных (амбулаторных) схемах весьма ограничена. Несколько альтернативных схем были предметом как минимум одного клинического испытания и охватывают широкий спектр [1]. К ним относятся (1) амоксициллин/клавулановая кислота и доксициклин [79] и (2) монотерапия азитромицином [77] или комбинация цефтриаксона 250 мг в/м однократно с азитромицином 1 грамм перорально один раз в неделю в течение двух недель [80]. Если выбран один из этих альтернативных режимов, CDC предлагает рассмотреть вопрос о добавлении метронидазола для охвата анаэробных бактерий, которые подозреваются в качестве этиологических агентов ВЗОМТ, и для эффективного лечения сопутствующего БВ [1].

С появлением резистентных к хинолонам N. gonorrhoeae схемы, включающие хинолоновые агенты, больше не рекомендуются CDC для лечения острого ВЗОМТ [1]. Они отмечают, что в ситуациях, когда однократная парентеральная доза цефалоспорина невозможна, использование фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг перорально один раз в день или офлоксацин 400 мг перорально два раза в день в течение 14 дней) с или без метронидазола (500 мг два раза в день в течение 14 дней) можно рассмотреть, если распространенность гонореи в сообществе и индивидуальный риск низки [1].Если выбран этот подход, CDC подчеркивает, что диагностические тесты на N. gonorrhoeae должны быть выполнены до начала лечения [1]. Культура является предпочтительным тестом. При обнаружении N. gonorrhoeae лечение должно основываться на результатах определения чувствительности к противомикробным препаратам. В случае резистентных к хинолонам N. gonorrhoeae или при невозможности оценки чувствительности (например, тест на амплификацию нуклеиновых кислот) рекомендуется парентеральное введение цефалоспоринов [1]. Если использование цефалоспоринов невозможно, к схеме лечения ВЗОМТ на основе хинолонов можно добавить 2 грамма азитромицина однократно [1].

Пациенты, принимающие пероральные препараты, должны демонстрировать значительное клиническое улучшение в течение трех дней после начала лечения [1]. Клиническое улучшение определяется снижением температуры, снижением прямой или рикошетной болезненности в животе и/или уменьшением болезненности при движении матки, придатков и шейки матки. Если в течение этого периода пациенту не удается улучшить состояние, обычно требуется госпитализация для проведения дополнительных диагностических исследований (например, для исключения ТОА), парентеральной антибиотикотерапии и/или хирургического вмешательства [1].

4.3. Госпитализация для лечения острого ВЗОМТ

В то время как в прошлом и в меньшей степени сегодня некоторые клиницисты рекомендовали госпитализировать всех пациентов с ВЗОМТ для парентерального введения антибиотиков и соблюдения постельного режима, исследование PEACH ясно продемонстрировало, что у женщин с — ВЗОМТ средней тяжести, амбулаторная пероральная терапия приводит к таким же краткосрочным и долгосрочным клиническим результатам, как и стационарная терапия [42]. В результате CDC отмечает, что решение о необходимости госпитализации должно основываться на суждении поставщика медицинских услуг и на том, соответствует ли пациент какому-либо из предложенных CDC критериев для госпитализации (таблица 5).Европейское руководство согласуется с этими рекомендациями [2].

2
2
(i) Хирургические чрезвычайные ситуации (например, аппендицит) не могут быть исключены
(II) Пациент беременные
(III) Пациент не отвечает клинически к оральному Antimicrobial
Терапия Терапия
(IV) Пациент не в состоянии следовать или терпеть амбулаторных устных рта
(V) Пациент имеет серьезную болезнь, тошноту, рвоту или высокую температуру
(VI) У пациентки тубоовариальный абсцесс
a CDC Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 г. MMWR 2010 : 59 (№.-RR12).

Ограниченные исследования показали, что беременные женщины с ВЗОМТ имеют высокие показатели потери плода и преждевременных родов, что подтверждает целесообразность госпитализации [81, 82]. Аналогичным образом, достаточно данных в поддержку госпитализации женщин с ТОА с целью максимизации доз противомикробных препаратов и тщательного мониторинга для раннего выявления тяжелого сепсиса или подтекания/разрыва абсцесса.

Некоторые предыдущие критерии госпитализации были удалены из текущих предложений.Отсутствие данных, подтверждающих пользу от госпитализации девочек-подростков с ВЗОМТ, привело к тому, что CDC не включил подростковый возраст в число критериев для госпитализации и предложил, чтобы решение о госпитализации подростков с ВЗОМТ основывалось на тех же критериях, которые используются для пожилых женщин [1]. ]. Фактически, субанализ результатов исследования PEACH, стратифицированных по возрасту, показал, что результаты фертильности у подростков были сходными в группах стационарного и амбулаторного лечения [78]. Однако некоторые клиницисты продолжают настаивать на госпитализации для лечения всех подростков и никогда не беременевших молодых женщин [83].Они утверждают, что подростковый возраст является косвенным показателем несоблюдения режима лечения, сексуальной активности с высоким риском, несвоевременного оказания помощи и высоких показателей неудачного лечения противомикробными препаратами.

В то время как наличие ВИЧ-инфекции или иммуносупрессии ранее было показателем для госпитализации и парентеральной терапии, в настоящее время рекомендуется, чтобы ВИЧ-положительные женщины с острым ВЗОМТ получали такое же лечение, как и ВИЧ-отрицательные женщины. Хотя ВИЧ-инфицированные женщины, у которых развивается ВЗОМТ, могут иметь более тяжелые клинические проявления и чаще иметь ТОА [84–86], нет никаких доказательств того, что женщины с ослабленным иммунитетом получают пользу от госпитализации или парентеральной терапии при неосложненном ВЗОМТ [17, 87, 88].

4.4. Ведение ВЗОМТ, связанных с внутриматочной контрацепцией (ВМС)

С возрождением интереса к ВМС как средству контрацепции для молодых женщин, ВЗОМТ будет наблюдаться у женщин, использующих ВМС. Как отмечают Walker и Wiesenfeld, нет данных, указывающих на то, что на выбор схемы лечения должно влиять наличие ВМС [17]. В прошлом клиницисты обычно удаляли ВМС для оптимизации лечения ВЗОМТ. В первую очередь это было основано на опасениях, что удаление ВМС как инородного тела усилит клинический ответ.Только несколько исследований рассматривали этот вопрос, и результаты противоречивы. В небольшом рандомизированном исследовании 46 женщин в Швеции Soderberg и Lindgren [89] не сообщили об отсутствии различий в ответе на лечение независимо от того, была ли ВМС удалена или оставлена ​​на месте. С другой стороны, Altunyurt и коллеги в рандомизированном исследовании в Турции отметили, что клиническое улучшение (например, отсутствие тазовой боли, выделений из влагалища и болезненности в области таза) чаще наблюдалось в группе, у которой ВМС были удалены [90]. Если поставщик принимает решение оставить ВМС на месте во время лечения ВЗОМТ, важно тщательное клиническое наблюдение.

4.5. Ведение половых партнеров

По данным CDC, половые партнеры-мужчины женщин с диагнозом острого ВЗОМТ должны быть обследованы и пролечены, если они имели половой контакт с пациенткой в ​​течение предшествующих 60 дней. Если последний эпизод полового акта был > 60 дней до появления симптомов, следует лечить последнего полового партнера [1]. Женщинам с диагнозом острого ВЗОМТ следует воздерживаться от половых контактов до тех пор, пока лечение не будет завершено и они и их партнер(ы) не будут иметь симптомов.Половых партнеров женщин с ВЗОМТ следует лечить эмпирически схемами, эффективными против N. gonorrhoeae и C. trachomatis [1]. В тех условиях, где лечатся только женщины, следует принять меры либо для обеспечения ухода, либо для соответствующего направления к специалистам для половых партнеров-мужчин [1]. Ускоренное лечение партнера или расширенное направление пациентов являются приемлемыми альтернативными подходами для лечения мужчин-партнеров женщин с ВЗОМТ с хламидийной или гонококковой инфекцией [1].

5. Заключение

Стратегии лечения женщин с острым ВЗОМТ должны основываться на полимикробной природе этой инфекции. Микроорганизмы, выделенные из верхних отделов половых путей женщин с острым ВЗОМТ, включают N. gonorrhoeae, C. trachomatis , а также анаэробные и аэробные бактерии, общие для эндогенной вагинальной флоры и генитальных микоплазм, особенно M. genitalium . Доступны несколько схем антибиотикотерапии, отвечающих этим требованиям. Было показано, что несколько режимов парентерального противомикробного лечения обеспечивают очень хорошую краткосрочную клиническую и микробиологическую эффективность; они включают клиндамицин плюс гентамицин, цефокситин плюс доксициклин и цефотетан плюс доксициклин.

Пероральная терапия острого ВЗОМТ в настоящее время является наиболее часто используемым подходом как в ответ на экономические вопросы, так и в связи с данными исследования PEACH, демонстрирующими сходство как краткосрочных, так и долгосрочных результатов для пероральных и парентеральных схем. Из-за повышенной резистентности N. gonorrhoeae к хинолонам выбор пероральных схем более ограничен. Цефтриаксон или цефокситин продемонстрировали отличные краткосрочные клинические и микробиологические результаты. Некоторые эксперты, включая этого автора, предлагают добавление перорального метронидазола к этой схеме для улучшения анаэробного охвата и, по крайней мере, для лечения БВ, который присутствует у 70% женщин с острым ВЗОМТ.

В настоящее время схемы, рекомендованные CDC для лечения острого ВЗОМТ, обеспечивают субоптимальную антимикробную активность в отношении M. genitalium [40]. Микоплазмы лишены клеточной стенки и поэтому устойчивы к бета-лактамным антибиотикам (например, цефокситину, цефотетану, цефтриаксону). Сообщалось о повышенной устойчивости к тетрациклину среди M. genitalium [91]. Кроме того, M. genitalium ассоциируется с персистирующим негонококковым уретритом, леченным тетрациклинами [92].Сообщалось о переменной резистентности к фторхинолонам [93].

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *