Магазин Toy&Toy — Super Toys

что это такое, симптомы, анализы и лечение

Тромбофилия — это хроническое, медленно прогрессирующее заболевание кровеносной системы, при которой нарушается нормальная свертываемость и образуются сгустки жидкой соединительной ткани, собственно тромбы.

Причем для расстройства типично множественное их развитие, в разных областях кровеносной системы.

Симптоматика крайне скудная на ранних стадиях. Это настоящая проблема, поскольку в такой ситуации оказывается невозможным своевременное обращение к врачу. Помощь затягивается, болезнь прогрессирует.

Явной клиническая картина становится тогда, когда помочь можно только радикальным путем и то не всегда.

Диагностика в целом проблем не представляет, однако при позднем обращении к врачу на нее попросту не остается времени. Нужно скорее корректировать состояние.

Каким образом? Используются медикаменты. В критических ситуациях требуется оперативное вмешательство и механическое удаление сгустка.

Тромбофилия — это болезнь распространенная: встречается у 3-5% от общей массы населения и примерно в 40% случаев речь идет о пациентах молодого возраста. Тому есть причины (см. ниже).

Механизм развития

В основе становления патологического процесса можно найти два фактора. Как правило, они не всегда встречаются вместе. Скорее наоборот.

Но при параллельном существовании у одного и того же пациента существенно усугубляют течение патологического процесса, приближая его не к хроническому, а к острому или быстро прогрессирующему.

Если говорить подробнее:

Наследственная предрасположенность

Сказывается недостаточный синтез некоторых протеинов и так называемых факторов свертывания. Встречается такая проблема, преимущественно, у мужчин, что обусловлено особенностями генетической передачи предрасположенности или самого заболевания.

Нарушение врожденное и до некоторых пор может оставаться в латентном состоянии. Манифестация приходится на подростковые годы или же молодость, от 20 до 30 лет. Случаев позднего дебюта практически не известно.

Генетические формы тромбофилии представляют большую опасность и крайне плохо поддаются коррекции, поскольку первопричину изменить невозможно. Она будет с пациентом всегда.

Назначается постоянное лечение, на протяжении большей части жизни человек принимает препараты и наблюдается у специалистов.

Результат перенесенного в недавнем прошлом заболевания

Речь идет о таких состояниях, как васкулиты и прочие воспалительно-дегенеративные и другие расстройства системы кровообращения.

В отличие от первого механизма, этот куда лучше поддается коррекции, возможно и полное излечение при своевременном обращении к гематологу. Однако степень опасности, риски остаются на прежнем уровне. Восстановление обязательно, самостоятельно заболевание никуда не денется.

Далее процесс развивается по логике собственного патогенеза. Нарушаются свойства крови. Она становится густой, плохо проходит по сосудам.

Растет артериальное и венозное давление, образуются тромбы разных размеров и локализации. Возможно стремительное развитие некроза конечностей.

А при транспортировке сгустков также эмболия легочной артерии (ТЭЛА), прочие критические состояния. Все это дает понять, насколько опасное заболевание имеет место.

Классификация

Типизацию можно провести по группе оснований. Первый критерий — этиология. То есть его происхождение.

Соответственно выделяют:

• Сосудистую форму. Развивается в результате течения системных васкулитов, воспалительных процессов, флебитов инфекционного и аутоиммунного (куда чаще) происхождения. Сюда же относят и атеросклероз независимо от его этиологии. Встречается данный тип довольно часто. Примерно в 20% случаев.

• Гематогенная тромбофилия. Наиболее распространенная: обнаруживается в 60% клинических ситуаций. Вместе с тем несет наибольшую опасность для пациента. Развивается в результате генетического нарушения, наследственной предрасположенности.

Сопровождается стремительным формированием тромбов в разных областях организма. Состояние чревато инфарктами, инсультами и прочими расстройствами и критическими изменениями.

• Гиподинамическая форма. Также имеет наследственное происхождение в большей части случаев. Хотя и не всегда. Здесь задействован другой механизм.

В основе патогенеза лежит нарушение нормальной сократимости стенок артерий и вен, застой крови и, как результат, формирование сгустков. При присоединении нарушение реологических свойств жидкой ткани рисков становится больше, заболевание прогрессирует много быстрее.

Если говорить подробнее о нарушении качеств крови, можно привести подробную классификацию по этиологии процесса.

• Изменение, связанное с избытком форменных клеток. Тромбоцитов в первую очередь, но возможны варианты.
• Отклонение со стороны нормальной формы эритроцитов. Классическим случаем считается серповидно-клеточная анемия. Встречается сравнительно редко.
• Изменение текучести плазмы. Жидкая фракция становится гуще. Обуславливается группой заболеваний. Есть несколько синдромов, которые выступают следствием такого состояния.

Также можно подразделить тромбофилию на первичную, обусловленную генетическим фактором и вторичную, которая развивается как итог прочих заболеваний.

Все классификации используются врачами для точного описания состояния, оценки перспектив лечения и проработки тактики терапии.

Симптомы

Клиническая картина неоднородна. Причина тому — возможность различной локализации тромбов.

Особенно часто сгустки располагаются в нижних конечностей (глубокие вены), легочной артерии, сосудах сердца, головного мозга. Чуть реже в руках и сетчатке глаза.

Поражение ног

Сопровождается группой неспецифичных проявлений:

• Болевые ощущения. Как правило, с одной стороны. Симметричное вовлечение в патологический процесс практически исключено. Дискомфорт усиливается при ходьбе, становится невыносимым при крупных размерах тромба.
• Хромота. Из-за сильных болей.
• Невозможность нормально передвигаться. Собственно нарушение основной функции.
• Онемение. Нижняя конечность в буквальном смысле «отнимается». Как после длительного сидения в одной позе. Причина этому состоянию — нарушение трофики на местном уровне, недостаточное поступление полезных веществ и кислорода к нервным тканям. Симптом показателен.
• Покраснение, а затем изменение оттенка кожи на фиолетовый, темный. Типичное проявление тромбоза нижних конечностей. Без медицинской помощи начинается некроз (гангрена).
• Ощущение бегания мурашек. Зуд.

Клиника типична, но развивается не сразу, а в течение нескольких дней, а то и недель.

Тромбоз легочной артерии

При поражении легочной артерии встречаются такие моменты:

• Распирание в грудной клетке.
• Ощущение тяжести в области сердца. Возможно ложное принятие патологического процесса за инфаркт, приступ стенокардии.
• Дифференциальная диагностика проводится по симптоматике, если есть время назначается ЭХО-КГ, возможно несколько других базовых методик.
• Одышка. Ощущение нехватки воздуха даже при полном вдохе. Частота движений грудной клетки растет, что обуславливается невозможностью обеспечить кислородом ткани.
• Тахикардия. Увеличение количества сердечных сокращений. До значительных показателей в 120-150 ударов в минуту. Сопровождает все тот же процесс. Таким образом организм пытается компенсировать недостаток питания и клеточного дыхания.
• Кровохаркание. В результате нарастающих застойных явлений.

Нужно оговориться. Если тромб перекрывает более трети просвета сосуда практически в течение нескольких минут, а то и быстрее, наступает летальный исход. Часто больной даже не успевает понять, что с ним произошло.

Также и при меньшем нарушении расслабляться нельзя, потому как стремительно будут нарастать явления сердечной недостаточности.

Без терапии не миновать смерти. Хотя и в более отдаленной перспективе. Есть несколько недель, максимум пара месяцев.

Закупорка церебральных сосудов

При вовлечении в процесс головного мозга возникают типичные признаки энцефалопатии. При условии, что закрытие диаметра сосуда не свыше трети. Иначе возникает инсульт (инфаркт мозга). Симптомы предынсульта описаны здесь.

Клинические признаки хронического поражения мозговых артерий такие:

• Болевой синдром. Ощущения локализуются в области затылка, темени, лба. Характерно длительное тяжелое течение, дискомфорт трудно снимается препаратами. Если вообще купируется.
• Головокружение. Нарушение ориентации в пространстве. Проблемы с координацией.
• Тошнота, рвота. Рефлекторные. Потому облегчения избавление от содержимого желудка не приносит.
• Нарушения сознания. Спутанность. Возможны синкопальные состояния, обмороки. Это плохой прогностический признак. Без терапии не миновать инсульта в течение короткого времени.
• Неврологический дефицит разного характера и степени тяжести.
• Нарушения работы органов чувств, также резкое падение когнитивных функций.

Подробное описание симптомов нарушения мозгового кровообращения читайте здесь.

Тромбоз коронарных артерий

Наконец, поражение сердца дает признаки стенокардии:

• Выраженные сильные боли в области грудной клетки. Жгучие, распирающие. Такой характер дискомфорта говорит об ишемии сердечной мышцы. Как отличить сердечную боль от другой читайте в этой статье.
• Тахикардия. Рост числа сокращений мышечного органа.
• Увеличение частоты дыхательных движений. Ради нормализации клеточного обмена. Однако механизм не дает выраженной компенсации.
• Нарушения сознания. Не всегда.
• Цианоз носогубного треугольника. Посинение области вокруг рта.

Клинические признаки поражения верхних конечностей мало отличаются от таковых при вовлечении ног.

Внимание:

Симптомы оцениваются на месте. Говорить о тромбофилии с ходу практически невозможно, несмотря на явные признаки образования сгустка или сразу нескольких. Необходима диагностика.

Тромбофилия при беременности

Во время гестации возможно снижение интенсивности выработки некоторых протеинов и факторов свертывания. Или же, напротив, избыток.

Как правило, будущие матери с такими проблемами уже имели заболевания системы кровообращения еще до зачатия. О чем, возможно, не знали и сами.

Условно, все роженицы находятся в зоне повышенного риска. Потому имеет смысл время от времени (раз в 2-3 месяца) показываться гематологу в качестве профилактической меры.

Особенно при склонности к проблемам с сосудами: если присутствуют скачки артериального давления, непонятные отеки конечностей, особенно с одной стороны, боли неясного происхождения, проблемы с ходьбой и прочие клинические признаки.

Причины

Факторы развития, если говорить непосредственно о фундаментальных моментах, это нарушение синтеза протеина C или же фактора свертывания V.

Обе ситуации, обычно, имеют наследственное происхождение. Если говорить о первом названном виновнике, он встречается несколько чаще. Вызывает тяжелые расстройства в работе системы кровообращения.

Вторая причина распространена шире. Обычно в рамках синдрома Лейдена, мутации отдельного гена, обуславливающего нормальную выработку фактора свертывания V.

Такие больные как раз склонны к развитию тромбофилии или частных случаев образования сгустков крови.

Восстановительные мероприятия в такой ситуации имеют чисто симптоматический характер. Радикально помочь не удается, поскольку фактор фундаментальный.

Это не единственная разновидность нарушения. Полиморфизм генов тромбофилии шире, возможны отклонения в прочих структурах. Болезнь еще недостаточно изучена.

Что касается вторичных причин, то спровоцировать начало могут следующие моменты:

• Ожирение. Повышенная масса тела.
• Беременность. Как уже было сказано.
• Аутоиммунные заболевания.
• Васкулиты, атеросклероз.
• Злокачественные опухоли любой локализации.
• Гипертензия и прочие.

Первичная генетическая или наследственная тромбофилия обуславливается внутренними причинами, вторичная же — внешними, потому и устраняется проще.

Диагностика

Обследованием больных занимаются гематологи. Задача довольно непростая, поскольку и факторов развития множество.

Примерная тактика такая:

• Устный опрос пациента. Какие жалобы на состояние здоровья присутствуют. Это ценная информация в плане обнаружения возможной локализации тромба, если таковой уже есть. Задача специалиста систематизировать симптоматику.
• Сбор анамнеза. Важный момент. При получении информации врач имеет возможность исследовать происхождение патологического процесса. Что наиболее ценно в рамах диагностики.
• Анализ крови общий. Как правило, при некоторых состояниях растет концентация тромбоцитов и прочих форменных клеток.
• Анализ маркеров тромбофилии в крови, в частности уровня специфического протеина C, а также фактора свертывания V. Если хотя бы один из них изменен, скорее всего, имеет место наследственный патологический процесс.
• УЗИ сосудов. Допплерография. Чтобы оценить степень поражения и точную локализацию тромба.
• Рентген, ангиография.
• Возможно назначение МРТ сосудов. Это крайняя мера.

Диагностика довольно сложна, но если врач знает, куда двигаться, проблем с ранним выявлением расстройства не будет.

Лечение

Терапия проводится как можно раньше. Это позволяет улучшить прогнозы и предотвратить опасные осложнение.

Вариантов воздействия не так много. Пациенту на длительной основе назначаются средства двух фармацевтических групп:

• Антиагреганты. Используются в качестве постоянной меры. Задача этих медикаментов — разжижение крови. Назначаются современные аналоги ацетилсалициловой кислоты, подходящие для продолжительного приема. Клопидогрел, Тиклопидин и прочие. По усмотрению докторов.
• Тромболитики. Коротким курсом по необходимости. Растворяют связующий элемент сгустка — белок-фибрин, тем самым, разрушая образование.

Среди наименований: Урокиназа, Стрептокиназа или прочие, более современные наименования. Обычно в стационаре, поскольку возможны неконтролируемые кровотечения.

В отсутствии эффекта, если тромб остается на месте, проводится операция по механическому его устранению. Это малоинвазивное вмешательство с помощью эндоскопа.

Систематически пациентам проводится плазмаферез. Очистка жидкой фракции крови. Особенно при наследственных формах заболевания. Актуальна процедура в критических случаях.

Прогноз

Перспективы туманны, при проведении систематического лечения компенсации удается достичь почти в 65-80% ситуаций.

В остальных моментах требуется неоднократная смена терапевтической тактики, чтобы добиться успеха.

При формировании осложнений по типу некроза и прочих, вероятность благоприятного исхода не превышает 30-35% и даже менее. Зависит от конкретного состояния.

Возможные последствия

Среди таковых:

• Инфаркт. В результате закупорки коронарных артерий.
• Инсульт ишемический (по тем же самым причинам), либо геморрагический с истечением крови в мозговое пространство.

• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Некроз нижних или верхних конечностей. Гангрена.
• Как итог — тяжелая инвалидность или стремительный летальный исход.

Превенция осложнений — задача своевременного лечения.

Тромбофилия — сложное заболевание наследственной (первичной) или вторичной этиологии. Сопровождается неявными симптомами на ранней стадии, потому представляет некоторые сложности в плане диагностики.

Терапия также непростая, длительная, возможно пожизненная. Но при грамотном подходе удается компенсировать нарушение.

Генетическая тромбофилия: диагностика, лечение, симптомы

Развивается генетическая тромбофилия вследствие мутации в хромосомах и генах человека. Эта патология может длительное время протекать бессимптомно, но в результате воздействия различных факторов возникают симптомы избыточного тромбообразования. Такое состояние является очень опасным, и при отсутствии лечения может привести к гибели пациента.

Почему возникают?

Тромбофилия представляет собой патологическое состояние кровеносного русла, при котором возникает склонность к образованию тромбов. Это нарушает нормальный гемостаз и провоцирует множественные рецидивирующие тромбозы. При этом сгущение крови могут провоцировать, на первый взгляд, незначительные факторы. В таком случае у пациента повышается риск развития закупорки крупного сосуда с инсультом участка ткани, который он питает.

Генетический риск рождения ребенка с тромбофилией возрастает, если у одного из родителей присутствует эта патология.

Спровоцировать повышенное тромбообразование может воздействие на организм человека таких факторов:

• беременность;
• физическая нагрузка;
• занятие спортом;
• атеросклероз;
• злокачественные новообразования;
• хирургические вмешательства;
• травмы.

Сбой в ДНК может быть причиной врожденного заболевания.

Врожденная тромбофилия развивается сразу после рождения и связана со сбоем в ДНК, что вызывает нарушение в кровеносной системе. Это может быть недостаточность одного из факторов фибринолитической системы или аномалии строения тромбоцитов. Существуют различные генетические маркеры, позволяющие обнаружить заболевание сразу после рождения ребенка. Вызывать аномалию способна генетическая мутация строения или функциональной активности тромбоцитов.

Вернуться к оглавлению

Виды и формы

В зависимости от причин, провоцирующих развитие патологии, выделяют три разновидности заболевания:

• Приобретенная тромбофилия. Возникает в результате перенесенных заболеваний или болезненных состояний. При применении необходимых методов терапевтического воздействия происходит обратное развитие патологии.
• Наследственная тромбофилия. Характеризуется патологией в генетическом коде, что приводит к мутации.
• При беременности. Развивается у женщин с повышенным риском тромбообразования и вызывает бесплодие, связанное с невозможность выносить малыша.

Врожденный тромбоз в зависимости от основной причины его развития имеет такие формы:

Недостаток вещества антитромбина 3, содержащегося в плазме, может привести к образованию тромбов.

• недостаток антитромбина 3;
• дефицит белков С и S;
• повреждение фактора Лейдена;
• мутация протромбина;
• гипергомоцистеинемия.

Вернуться к оглавлению

Симптомы тромбофилии

Генетически детерминированная тромбофилия характеризуется медленным нарастанием клинических проявлений, которые наблюдаются сразу после рождения ребенка. Еще до родов плод может замереть из-за повышенного формирования тромбов в просвете сосудов плаценты. При этом пациентка может страдать от многократных выкидышей. В родовой период часто развиваются различные осложнения в виде ишемического поражения тканей.

Если младенцу удалось выжить, то в процессе роста формируется венозный тромбоз, что проявляется в отечности и синюшности кожных покровов нижних конечностей. При этом дети начинают поздно ходить и жалуются, на постоянную боль в ногах. Тромбоз мезентериальных сосудов приводит к нарушению процесса пищеварения вследствие усиления перистальтики. Пациент жалуется на острую и сильную боль в животе, понос, тошноту и рвоту. При несвоевременном лечении заболевание может привести к некрозу части кишечника и развитию перитонита.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Общий анализ крови позволяет выявить изменения в ее составе, характерные при избыточном тромбообразовании.

Выявить тромбофилию можно по наличию у пациента характерных симптомов. Часто удается обнаружить патологию случайно при сдачи общего анализа крови, где выявляется увеличение количества тромбоцитов или ускоренное СОЭ. После этого проводиться расширенный биохимический анализ. Необходим также базовый анализ генома больного и изучение его родословной. Такое исследование показывает патологии у других членов семьи. Этим занимается наука генетика.

Кроме этого, диагностика тромбофилии предполагает проведение ультразвукового исследования внутренних органов с ангиографией и допплерографией сосудов. Для этого больному внутривенно вводиться контрастное вещество. Используют также рентген с контрастом и венографию, иногда применяется радиоизотопное исследование. Поставить диагноз тромбофилии можно при помощи анализа на наличие генетического фактора полиморфизмов.

Вернуться к оглавлению

Лечение генетической тромбофилии

Терапия тромбофилии заключается в устранении причины развития болезни. Если это не удается или патология носит врожденный характер, применяются медикаментозные препараты антикоагулянты и дезагреганты. В тяжелых случаях проводят переливание плазмы или используют плазмозаменители. Больным рекомендуется строго придерживаться диеты и употреблять только полезную еду — овощи, фрукты и свежую зелень. Из рациона следует исключить жирную, жаренную пищу, и ту, что содержит большое количество холестерина.

Занятия лечебной гимнастикой полезны как при лечении, так и для профилактики.

Пациентам рекомендуются частые прогулки на свежем воздухе, полезной будет фитотерапия и самомассаж, который способен усилить циркуляцию крови. Рекомендуется заниматься лечебной гимнастикой или плаваньем. Эти виды спорта усиливают кровоток и уменьшают степень тромбообразования. Можно применять в сочетании с традиционными методиками средства народной медицины.

Вернуться к оглавлению

Чем опасно?

Тромбофилия у детей и у взрослых при отсутствии лечения приводит к развитию таких опасных состояний:

• некроз кишечника и последующий перитонит;
• инфаркт сердечной мышцы;
• гангренозное поражение нижних конечностей;
• у беременных приводит к гибели плода, если поражаются сосуды плаценты;
• инсульт с последующей ишемией тканей головного мозга.

Бессимптомная тромбофилия у женщин часто вызывает бесплодие.

Вернуться к оглавлению

Можно ли предупредить?

Если человек получил генетический паспорт на тромбофилию и ему поставлен диагноз врожденной аномалии, то предотвратить болезнь практически невозможно. Можно только уменьшить степень проявления основных симптомов. Для этого рекомендуется больше бывать на свежем воздухе, употреблять здоровую и богатую витаминами пищу.

Наследственная тромбофилия

Склонность к патологическому свертыванию крови, или тромбофилия может обнаруживаться у пациентов, столкнувшихся с опасным состоянием — тромбозом ¹. И у многих из них склонность к повышенному тромбообразованию передалась по наследству. Почему развивается наследственная тромбофилия. Какие симптомы появляются при данном состоянии, как ее диагностировать и лечить?

Генетические факторы

Тромбофилия, которая передается по наследству, — генетически обусловленная склонность к формированию тромбов. При сочетании двух и более нарушений в системе свертывания выраженные тромботические расстройства могут развиваться уже в раннем детстве. Однако чаще наследственное повышение свертываемости крови вызвано одним нарушением, которое выявляется случайно при лабораторном исследовании крови ².

Выделяют два основных типа тромбофилий: гематогенные, связанные с изменениями свертывающей системы крови, и негематогенные. На сегодня известны как минимум 20 генетических факторов, связанных с развитием заболевания. Их разделяют на три группы

2:

1. Установленные:

   • фактор V Лейден — мутация, при которой из-за замены аминокислот в белковой цепи V фактора свертывания он становится устойчивым к действию одного из основных противосвертывающих агентов, активированного протеина С.
   • Мутация G20210А протромбина II, при которой изменяется уровень фактора свертывания крови II протромбина.
   • Дефицит протеина С, инактивирующего факторы свертывания крови Va и VIIIa. Встречается реже, чем две предыдущие мутации, обычно приводит к развитию семейного венозного тромбоза.
   • Дефицит протеина S — кофактора протеина С, который усиливает его противосвертывающую и фибринолитическую активность.
   • • Дефицит антитромбина, основного белкового фактора, который угнетает свертывание крови. Передается по аутосомно-доминантному типу, то есть проявляется только при наличии хотя бы одного дефектного гена.

2. Неопределённые:

   • Дисфибриногенемия — состояние, при котором содержание фибриногена соответствует норме, однако сама молекула фибриногена изменена. Чаще передается по аутосомному типу наследования, то есть для проявления заболевания дефектный ген должен передаться от обоих родителей. Обычно проявляется умеренными кровотечениями на фоне травмы или хирургического вмешательства.
   • Гипергомоцистеинемия. Может быть одновременно и наследственным, и приобретенным нарушением ². Связана с редкими генетическими поломками, которые приводят к повышению концентрации гомоцистеина в моче, плазме крови. Гомоцистеин проявляет выраженный токсический эффект, повреждая внутреннюю поверхность сосудов, значительно увеличивая риск тромбозов.

3. Редкие.

   К редким факторам тромбофилии относятся повышение концентрации факторов свертывания крови VIII, IX, XI, VII, XII, дефицит плазминогена, активация тканевого плазминогена, повышение липопротеина А, полиморфизм гликопротеина тромбоцитов, дефект гена тромбомодулина, другие факторы.

Как проявляется тромбофилия?

Наличие тромбофилии можно заподозрить при следующих состояниях ²:

• Повторная венозная тромбоэмболия
• Венозный тромбоз в возрасте младше 40 лет
• Венозная тромбоэмболия у родственников
• Тромбоз необычной локализации, например, брыжеечной вены, почечной вены, печени, церебральный тромбоз.

Необходимо отметить, что чаще всего тромбофилия приводит к тромбозу вен, однако недостаточность протеинов С, S и антитромбина могут проявляться также тромбозами в артериях. Последние становятся причиной инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения — инсульта.

Диагностика тромбофилии

Своевременная диагностика генетической (наследственной) тромбофилии играет важную роль в прогнозе заболевания. Раннее выявление заболевания позволяет внести необходимые коррективы в образ жизни и таким образом предупредить патологическое тромбообразование.

Поскольку передающаяся по наследству тромбофилия может быть связана с различными генетическими факторами, диагностика ее носит комплексный характер. Задача врача — подтвердить или опровергнуть наличие мутаций, связанных с нарушением свертывающей активности крови.

К числу анализов, которые придется сдать при подозрениях на наследственную тромбофилию, относятся³:

Развернутая коагулограмма с определением уровня факторов свертывания крови, физиологических антикоагулянтов.

Коагулограмма позволяет выявить отклонения в системе гемостаза и определить тип тромбофилии, недостаточность каких именно факторов свертываемости наблюдается.

• Определение уровня гомоцистеина, позволяющее диагностировать гипергомоцистеинемию.
• Определение содержания тромбомодулина, активности фактора Виллебранда, а также концентрации эндотелина-1, необходимые для получения информации о возможном поражении сосудов вследствие тромбофилии.
• Генетическое исследование полиморфизма генов тех факторов, которые участвуют в гемостазе.

Наследственная тромбофилия и беременность

Связь между передаваемыми по наследству тромбофилиями и осложнениями беременности, например, преэклампсией, эклампсией, самопроизвольным прерыванием беременности, задержкой развития плода, отслойкой плаценты до сих пор остается противоречивой

4. И тем не менее, некоторые акушерские осложнения все же вызваны тромбофилиями.

Так, ряд исследований свидетельствует о возможной связи между потерей плода во втором и третьем триместрах беременности с наличием наследственной тромбофилии⁶. Это объясняется нарушением кровообращения в сосудах плаценты вследствие формирования в ней тромбов. Однако важно подчеркнуть, что самопроизвольные потери плода на ранних сроках беременности (в первом триместре) чаще не имеют отношения к тромбофилии.

Тем не менее, наличие тромбофилии, которая заложена генетически, у беременных женщин может повышать риск венозных тромбоэмболических осложнений

5. Даже в норме, у здоровых женщин во время беременности свертывающая система крови активируется: наблюдается физиологическая гиперкоагуляция (повышение свертываемости крови), также имеется венозный застой. Однако, у беременных женщин, страдающих тромбофилией, коагуляция еще более увеличивается, что и может приводить к повышению риска тромбообразования, прежде всего в венозных сосудах⁷.

Формированию венозного застоя у будущих мам может способствовать и снижение физической активности, например, при некоторых осложнениях беременности, а также после кесарева сечения

7.

Диагностика тромбофилии при беременности затруднена, поскольку ряд показателей повышается как при патологии, так и у здоровых женщин, причем чем больше срок беременности, тем выше риск тромбоза. Чтобы поставить диагноз, прибегают к генетическому исследованию, которое обычно проводится по рекомендации лечащего врача при наличии определенных показаний, например, при наличии перенесенного венозного тромбоза нижних конечностей или наличии венозных тромбозов у близких родственников.

Профилактика тромбозов

Профилактика тромбозов при тромбофилии в большинстве случаев основана на изменении образа жизни. Пациентам рекомендуют избегать тяжелых физических нагрузок и травм, при этом сохраняя прежний объем физической активности. Важная мера профилактики — ношение компрессионного трикотажа. Врачи всегда принимают решение о профилактических мерах строго индивидуально после оценки тромботического риска.

Список литературы

1. Kyrle P.A., Rosendaal F.R., Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous thrombosis //Elsevier.2010;376(9757):2032–2039.
2. Khan S., Dickerman J.D. Hereditary thrombophilia. // Thromb. J. BioMed Central. 2006;4:15.
3. Васильев С.А., Виноградов В.Л., и соавт. Тромбозы и тромбофилии: классификация, диагностика, лечение, профилактика // РМЖ — 2013.- № 17. — С.896.
4. Robertson L. et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review // Br. J. Haematol. Blackwell Science Ltd.2006;132(2):171–196.
5. Sibai B.M., How H.Y., Stella C.L. Thrombophilia in pregnancy: Whom to screen, when to treat. 2007;19(1):50–64.
6. Battinelli E.M., Marshall A., Connors J.M. The role of thrombophilia in pregnancy. // Thrombosis. Hindawi.2013; 2013:516420.
7. Андрияшкин А.В. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология — 2015. –Т. 9. – № 2. –С.1–52.

SARU.ENO.19.03.0436

Тромбофилия в вопросах и ответах — 5 ответов на Babyblog

Что такое тромбофилия?

Эти и многие другие вопросы задают себе сегодня тысячи будущих мам. Боязнь тромбофилии распространяется со скоростью эпидемии как среди будущих рожениц, так и в профессиональной среде, и на наших глазах разворачивается беспощадная борьба с этим недугом. Но так ли он страшен? Получаем ли мы пользу от такого подхода, уверены ли мы в отсутствии вреда от предлагаемого лечения? Постараемся немного прояснить ситуацию.

Тромбофилия — склонность к тромбозам. То есть это состояние, когда у внешне здорового человека в неизмененных сосудах появляются тромбы тогда, когда они вовсе не должны там образовываться. Если тромбы не образуются — это не тромбофилия.
Что же такое тромбофилия? Это врожденная или приобретенная склонность к тромбозам. Врожденные тромбофилии обусловлены некоторыми вариантами генов, о которых мы скажем подробнее ниже. К приобретенным тромбофилическим состояниям, например, можно отнести антифосфолипидный синдром (АФС) и некоторые другие заболевания.

Еще раз подчеркнем, тромбофилия — не отклонения в анализах. Можно иметь какие-то изменения в анализах, но прожить всю жизнь, родить и воспитать детей, так и не столкнувшись с тромбозами. Срабатывают очень мощные дополнительные защитные механизмы. Поэтому само по себе изменение в анализах мы не можем назвать склонностью к тромбозам. Но некоторые из таких лабораторных отклонений позволяют нам предвидеть опасные ситуации и проводить профилактику.
С другой стороны, можно иметь идеальные анализы, но при этом иметь и настоящую тромбофилию! Не все тромбофилические состояния поддаются лабораторной идентификации, да и не очень это нужно. Если мы уже видим клинически настоящую тромбофилию, мы обязаны учитывать это состояние в различных жизненных ситуациях, вне зависимости от того, удалось ли нам присвоить этой тромбофилии какое-то официальное название, или нет.
Надо отметить, что случившийся в жизни тромбоз не обязательно связан с имеющейся «внутри нас» тромбофилией. Он может быть вызван внешними провоцирующими факторами, например: курение, прием гормональных контрацептивов, травма и многое другое. Поэтому, не каждый случай тромбоза требует поиска тромбофилии.

Как тромбофилия может отразиться на беременности и ребенке

На сегодняшний день признаются следующие негативные эффекты наследственной тромбофилии:

— венозные тромбоэмболические осложнения у матери;

— самопроизвольный аборт на сроке беременности более 10 недель;

В настоящее время нет данных, что врожденная тромбофилия влияет на возможность зачатия и вынашивание плода на ранних сроках беременности (до 10 недель).

Когда нужно обследоваться на тромбофилию?

Когда нам нужно «искать» тромбофилию? Тогда, когда у нас есть веские основания предполагать ее наличие и выявление тромбофилии может в будущем повлиять на медицинские назначения. Логично, не правда ли — если выявленное отклонение никак не изменяет лечение и профилактику, то какой смысл его искать?

Итак, искать тромбофилию нужно:

1. При наличии тромботических эпизодов в личном или семейном анамнезе. При этом, не все тромбозы являются показанием к такому обследованию, а только те, которых «не должно было бы быть». Например, тромбоз глубоких вен голени после перелома костей голени и иммобилизации имеет совершенно конкретную причину, тромбофилия здесь ни при чем и искать ее не нужно. А тромбофлебит поверхностных не варикозных (здоровых) вен, или неспровоцированный тромбоз глубоких вен в молодом возрасте — основание рассмотреть необходимость обследования.
К осложненному семейному анамнезу относятся венозные тромбоэмболические осложнения у родственников первой линии, произошедшие в возрасте до 50 лет.
Планирование беременности или приема гормональных контрацептивов само по себе не является основанием для скрининга тромбофилии.
2. Повторный выкидыш после 10 недель гестации, ассоциированный с доказанной плацентарной ишемией (например, очаги инфарктов в плаценте) или с тромбозами у беременной.

Какие анализы нужны при исследовании на наследственную тромбофилию?

Основные наследственные тромбофилии это:
1. Мутация V фактора свертываемости крови (Лейден).
2. Мутация в гене протромбина (II фактор свертывания).
3. Дефицит протеина S.
4. Дефицит протеина С.
5. Дефицит антитромбина.

Надо отметить, что изменения некоторых параметров гемостаза не считаются наследственными, но должны определяться при обследовании на тромбофилию, например, уровень VIII фактора.

Необходимые анализы можно разделить на две части — генетические и функциональные (которые оценивают не гены, а конечный результат их работы — действие какого-то конкретного вещества, важного для свертываемости крови).

A. Генетических маркеров, которые на сегодняшний день признаются важными в отношении венозных тромбозов, всего два: это полиморфизм в гене V фактора (Лейден) и полиморфизм в гене II фактора — протромбина.
Полиморфизм может быть гомозиготным (более «серьезным») и гетерозиготным (менее «серьезным») Мы неспроста не говорим — «мутация», потому что такой вариант строения гена — не болезнь, не случайная поломка, а естественный возможный вариант строения гена, регулярно встречающийся в населении, правда, несколько чаще связанный с венозными тромбозами, чем его основной вариант.

B. К функциональным тестам относятся:
1. Резистентность к активированному протеину С (АПС — резистентность). Этот анализ «перекрывает» генетический анализ по V фактору, так что может выполняться в первую очередь вместо него.
2. Уровень протеина С.
3. Уровень протеина S.
4. Уровень антитромбина III.
5. Уровень VIII фактора.

Вот, собственно, и все. Только эти анализы, на сегодняшний день, могут повлиять на тактику лечения или профилактики тромботических осложнений.

Необходимость некоторых анализов определяется индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. Например, роль полиморфизма МТГФР С677Т в возникновении венозных тромбозов весьма спорна, а так как препараты фолиевой кислоты в любом случае рекомендованы к приему во время беременности для профилактики пороков развития невральной трубки, выполнение этого анализа теряет смысл.

Аспирин и беременность, аспирин и тромбофилия, внутрисосудистая активация тромбоцитов.

Аспирин не является средством профилактики венозных тромбозов или невынашиваемости. В настоящее время аспирин безусловно доказал свою пользу при беременности в двух ситуациях: профилактика гестоза и профилактика тромбозов при АФС. С анализом ВАТ (внутрисосудистая активация тромбоцитов), который все чаще побуждает врачей к назначению аспирина, история совсем уж любопытная. Этот анализ плохо воспроизводим (т.е. крайне ненадежен), общепринятых «норм» этого анализа просто не существует в природе, а его влияние на течение беременности или ее исходы никому неизвестно. Нет таких исследований. Нигде в мире этот показатель не используется, причем, безо всякого вреда для беременных.

В каких же случаях при беременности действительно жизненно необходимо лечение, снижающее свертываемость крови?

Такие состояния есть и они достаточно серьезны:
• механические протезы клапанов сердца;
• венозный тромбоз или ТЭЛА во время беременности;
• венозный тромбоз или ТЭЛА в анамнезе с дополнительными факторами риска;
• подтвержденный АФС с потерей плода или тромбозом в анамнезе;
• мерцательная аритмия на фоне структурной патологии сердца;
• некоторые врожденные пороки сердца с высоким риском тромбообразования;

А какие наследственные тромбофилии требуют профилактики и как она должна проводиться?

Как уже говорилось, совсем небольшое количество выявляемых при лабораторных исследованиях полиморфизмов в генах системы гемостаза, ассоциированы с венозными тромбозами и имеют для нас практическое значение. Из генетических тестов наибольшее внимание на сегодняшний день уделяется полиморфизмам генов V фактора и протромбина. Следует отметить, что профилактике ВТЭО в послеродовом периоде (до 6 недель), придается даже большее значение, нежели профилактике этих осложнений в период беременности. При принятии решения о необходимости медикаментозной профилактики ВТЭО, она должна проводиться во время всей беременности и в послеродовом периоде.

На принятие решения о необходимости проведения антикоагуляции могут влиять дополнительные факторы риска ВТЭО: ожирение, возраст более 35 лет, курение, иммобилизация, недавно перенесенная хирургическая операция, повышенный индекс массы тела, большое число родов в анамнезе.

Всем беременным с эпизодами венозных тромбоэмболических осложнений в прошлом рекомендуется ношение компрессионного трикотажа.

Если у Вас не было тромбозов в прошлом, риск ВТЭО должен быть оценен индивидуально, терапия не назначается «автоматически». Рекомендуется фармакологическая профилактика ВТЭО при дефиците антитромбина, в остальных случаях как альтернатива рассматривается клиническое наблюдение.

Если были тромбозы и есть тромбофилия, рекомендуется фармакологическая профилактика ВТЭО или клиническое наблюдение. При этом, в случае наличия тромбофилии «высокого риска» (гомозиготные полиморфизмы в гене V фактора или гене протромбина, или их гетерозиготное сочетание), или при неоднократных эпизодах тромботических осложнений, предпочтение отдается именно фармакологической профилактике.

Если были тромбозы, но нет подтвержденной тромбофилии, так же может быть рекомендована фармакологическая профилактика ВТЭО или клиническое наблюдение.

У меня тромбофилия и был тромбоз глубоких вен/ТЭЛА . Могу ли я рожать?

Конечно, наличие тромбофилии, которая уже проявила себя тяжелыми тромботическими осложнениями — существенный фактор риска осложнений при беременности. Однако, решение о беременности и родах принимать Вам. Задача врача — информировать Вас о возможных рисках и помочь выбрать оптимальную схему профилактики осложнений с учетом Ваших предпочтений.

Выявление каких-либо отклонений в анализах, наличие установленного кава-фильтра или протеза клапана сердца сами по себе не являются показанием к отказу от планирования беременности или к прерыванию наступившей.

.

По результатм коагулограммы мне назначили курс лечения гепарином/аспирином/весселдуэф… Правильно ли это?

В нашей стране это общепринятая практика. Она основана на том, что ряд анализов выполняется не по показаниям, а результаты трактуются без учета физиологических сдвигов у беременных. При беременности многие параметры системы гемостаза значительно изменяются в сторону повышения свертываемости, что трактуется врачами как угроза тромбозов. Соответственно назначаются препараты «от тромбов».
Такой подход принципиально неверен по ряду причин:
1. Если имеется тромбофилия (склонность к тромбозу), то она имеется у женщины независимо от беременности и действует как фактор риска на протяжении всей беременности. Более того, относительный риск тромботических осложнений у матери даже выше в послеродовом периоде! Поэтому, если есть реальные основания для антикоагулянтной терапии, то она должна проводиться на протяжении практически всей беременности и до 6 недель после родоразрешения.
2. Гемостаз — очень динамичная система, показатели коагулограммы могут меняться на протяжении часов, не говоря о днях. Карауля риск тромбозов по коагулограмме было бы логично выполнять ее по нескольку раз в день, а не раз в триместр.
3. Нет доказательств, что определенные изменения в коагулограмме и уровне Д-димера, которыми у нас так любят пугать беременных, имеют связь с ее неблагоприятными исходами или венозными тромбоэмболическими осложнениями. Более того, нет внятных доказательств, что предлагаемое курсовое лечение этих анализов приносит хоть какую-то пользу беременной и ее плоду. И, наконец, в оценке результатов этих анализов нередко используются нормы для Небеременных, что недопустимо, а нормы для беременных в различных популяциях на сегодняшний день достоверно попросту неизвестны.

Нередко встречаются и другие несуразности, например контроль эффективности профилактики с помощью низкомолекулярных гепаринов по АПТВ (АЧТВ) или МНО, на которые эти препараты в профилактических дозах совершенно не влияют. Или использование препаратов, которые не имеют ни малейшего отношения к профилактике венозного тромбоэмболизма (Омега-3) или не рекомендованный к применению с этой целью (ВесселДуэФ) и многое другое.

У меня высокий Д-димер, это страшно?

Страшно или нет — решать, конечно, Вам, но повышение уровня Д-димера физиологично для беременности, оно должно происходить. И величина этого повышения не коррелирует с риском тромботических осложнений. То есть можно иметь к третьему триместру повышение уровня Д-димера на 2 порядка по сравнению с верхней границей референсных значений для небеременных, и нормально выносить ребенка и родить в положенный срок безо всяких осложнений. И, напротив, при тромботических осложнениях во время беременности уровень Д-димера может оставаться во вполне разумных пределах. Повышение уровня Д-димера само по себе не является основанием для назначения антикоагулянтной терапии.

Уровень Д-димера при нормально протекающей беременности может повышаться очень значительно. Типично десятикратное увеличение концентрации Д-димеров в поздние сроки беременности по сравнению с их концентрацией у небеременных женщин или на малых сроках гестации. В одном из исследований, при исходном уровне Д-димера до 433 мкг/л, к середине беременности он повышался до значений 3000 мкг/л, а на поздних сроках — до 5300 мкг/л. Таким образом, определение Д-димера у беременных бессмысленно.


Примечание: Гипергомоцистеинемия может быть обусловлена генетическим дефектом, а может быть приобретенным состоянием. Наличие полиморфизмов MTHFR C677T, MTHFR A1298C или иных мутаций гена МТГФР ассоциировано со склонностью к тромбозам не непосредственно, а через гипергомоцистеинемию.

Тромбофилия при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Тромбофилия при беременности — это аномалия свёртывающей системы крови, которая во время гестации часто приводит к тромбозам. Основными симптомами тромбофилии являются тромбофлебиты, острые артериальные и венозные тромбоэмболии, поражение сосудистых сплетений. Вследствие патологии часто возникают нарушение плодового кровотока и повреждения в плаценте. К основным методам диагностики тромбофилии относятся лабораторное определение показателей гемостаза и специфических антител, генетическое исследование. Специфическое лечение предполагает использование антикоагулянтных препаратов.

Общие сведения

Тромбофилия — это гематологический синдром, характеризующийся склонностью к тромбообразованию. Патология обычно проявляется при наличии провоцирующих факторов (во время беременности, приёма пероральных контрацептивов, в послеродовом периоде). Тромбофилия диагностируется у 4% беременных. Чаще всего (в 20-25% случаев) она сопровождает антифосфолипидный синдром. Актуальность своевременного распознавания и профилактики тромбофилии в акушерстве заключается в том, что это состояние становится причиной осложнений беременности в 3—80%.

Тромбофилия при беременности

Причины тромбофилии

Выделяют наследственную и приобретённую тромбофилию. Наследственная тромбофилия вызвана врождёнными нарушениями в свёртывающей системе крови, обусловленными генетическими мутациями. Носительство аномальных генов в отсутствии провоцирующего фактора (беременности) может никак себя не проявлять. К наследственным тромбофилиям относятся:

• Дефицит антитромбина III. Его основная функция — инактивация факторов свёртывания и тромбина, что останавливает процесс формирования кровяного сгустка. Дефицит образования или синтез малоактивного антитромбина — довольно редкая патология, встречается в 0,1%. Риск осложнений беременности составляет 50%.
• Гетерозиготная мутация Лейдена. При данной патологии свёртывающий фактор V (Лейдена) становится устойчивым к действию ферментов и активно способствует образованию тромбов. Выявляется в 4% случаев, вызывает осложнения у 6% беременных.
• Гомозиготная мутация Лейдена. Является наиболее опасной из тромбофилий — осложнения беременности возникают в 80% случаев. В популяции встречается редко, не более чем у 0,002%.
• Дефицит протеина S или протеина С. В норме эти ферменты разрушают факторы свёртывания, препятствуя тромбообразованию. Патология встречается редко (в 0,5% случаев) и проявляется с детства. Осложнения при беременности достигают 10%.
• Повышение уровня протромбина. Генные мутации приводят к увеличению протромбина в плазме крови, что запускает процесс патологической свёртываемости. В гетерозиготой форме встречается в 3% и даёт осложнения в 3% случаев. В гомозиготной форме — патология редкая (0,01%) , но с высоким риском осложнений (30%).

К приобретённым формам тромбофилии относится антифосфолипидный синдром, при котором повышение свёртываемости обусловлено наличием антител к собственным клеткам организма. Также повышенный риск тромбозов при беременности связан с ВИЧ-инфекцией. При этом появлению тромбов способствует как само заболевание, так и антиретровирусная терапия.

Патогенез

Во время имплантации эмбрион повреждает эпителий и сосуды слизистой оболочки матки. Материнский организм вынужден адаптироваться путём различных перестроек, чтобы не допустить кровотечения. Одним из способов адаптации является активация процесса свёртывания крови. Это нормальная защитная реакция. Если же у беременной имеется тромбофилия, возникает чрезмерное свёртывание. Это приводит к образованию тромбов в сосудах. В результате повреждаются ворсины хориона, нарушается процесс имплантации эмбриона, развиваются осложнения беременности.

Тромбофилия при беременности

Симптомы тромбофилии при беременности

В период гестации тромбофилия способствует возникновению тромбозов. Симптоматика отличается в зависимости от локализации тромба, степени нарушения кровотока и диаметра сосуда. К наиболее частым осложнениям относится тромбоз нижних конечностей (тромбофлебит). Характерными признаками являются изменение цвета кожи по ходу повреждённой вены, повышение местной температуры, ощущение распирания и давящей боли. При ощупывании обнаруживается уплотнение в месте поражённого участка, двигательная активность нарушена из за сильной болезненности и судорог.

Тромбоз в сосудах плаценты может стать причиной тяжёлого гестоза, который сопровождается высоким артериальным давлением, массивными отёками нижних конечностей, рук, передней брюшной стенки, головными болями. Беременные жалуются на снижение количества суточной мочи, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. На поздних сроках беременности, а также в течение 2-3 дней после родов на этом фоне может развиться эклампсия — отёк мозга с судорожным синдромом и потерей сознания.

Опасным состоянием является тромбоз ветвей лёгочной артерии. К характерным симптомам относятся ощущение нехватки воздуха, одышка, сухой кашель с хрипами. При дыхании возникают боли в грудной клетке, кожа становится бледной или синюшной. Это может сопровождаться обморочным состоянием, рвотой, перебоями в сердце. Все виды тромбозов, возникающие во время беременности на фоне тромбофилии, нуждаются в неотложной медицинской помощи.

Осложнения

Тромбофилия в период беременности становится причиной тяжёлых осложнений. На ранних сроках гестации тромбофилия является причиной замершей беременности, привычных выкидышей, неудач при ЭКО. На более поздних сроках может произойти инфаркт плаценты с нарушением кровообращения, что приводит к задержке и аномалиям развития плода.

При отслойке нормально расположенной плаценты развивается кровотечение, которое может быть массивным и опасным для жизни матери и ребёнка. Тромбофилия увеличивает риск инфарктов миокарда и инсультов, преждевременных родов. Если в родах и раннем послеродовом периоде у женщины развилась эклампсия, это может привести к летальному исходу.

Диагностика

Исследования на тромбофилию проводится не всем беременным, а лишь тем, у кого имеется отягощенный акушерский анамнез. Особого внимания заслуживают женщины с привычным невынашиванием и гибелью новорожденного после преждевременных родов, тяжёлыми гестозами и отслойкой плаценты в предыдущих беременностях. Для постановки диагноза тромбофилии проводят лабораторные анализы на:

• Уровень антитромбина III. При беременности в норме происходит его снижение, но уровень белка не должен опускаться ниже 70%.
• Протеин С и протеин S. О тромбофилии говорит снижение уровня данных белков ниже референсных значений: для протеина С — концентрация в плазме меньше 70%, для протеина S — менее 65%.
• Специфические антитела. В сыворотке крови определяют наличие антител к фосфолипидам и волчаночный антикоагулянт. В норме они обнаруживаться не должны.
• Наличие генных мутаций. Включает в себя определение мутаций генов, которые чаще всего приводят к тромбофилии. Комплексное генетическое исследование позволяет определить процентный риск развития осложнений.

Для лечения тромбофилии у беременных используются инъекции гепарина

Лечение тромбофилии при беременности

Медикаментозная терапия

В лечении синдрома применяются нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины: надропарин, эноксапарин, далтепарин. Длительность терапии выбирается акушером-гинекологом с учётом ведущего синдрома. Женщинам с тромбофилией и акушерскими потерями в анамнезе назначают нефракционированный гепарин подкожно, начиная с 4-5 недели беременности и до срока 34 недель. Далее продолжать антикоагулянтную терапию нецелесообразно, так как плацента начинает естественно «стареть», и на исход беременности лечение уже не влияет.

Если у беременной есть тромботические осложнения в анамнезе или в течение настоящей беременности, то антикоагулянтную терапию проводят на протяжении всей беременности и после родов. Перерыв в лечении на период родоразрешения должен быть минимальным. Низкомолекулярные гепарины удобны тем, что инъекции делаются реже, чем при лечении обычным гепарином. Однако доказанных преимуществ для плода они не имеют. На фоне профилактического лечения препаратами гепарина пациенткам с тромбофилией назначения других медикаментов не требуется.

Родоразрешение

Тромбофилия не является прямым показанием для кесарева сечения. Наоборот, риск тромбозов при оперативном родоразрешении в два раза выше, чем при естественных родах, а риск тромбообразования во время экстренного кесарева сечения в 2 раза превышает таковой при плановой операции. Однако на практике у таких беременных развиваются патологические состояния в виде гестозов, отслойки плаценты, тяжёлой фето-плацентарной недостаточности. Поэтому примерно 70% женщин с тромбофилией родоразрешаются оперативно. При отсутствии экстренных показаний срок родоразрешения составляет 38 акушерских недель.

Прогноз и профилактика

При адекватной подготовке к беременности и профилактическом лечении прогноз для женщины и ребёнка в целом благоприятный. Для профилактики тромбозов важно полностью отказаться от курения, снизить вес (ИМТ должен составлять не более 30). Перед планированием беременности стоит провести санацию очагов хронической инфекции, так как воспалительный процесс повышает вероятность тромбоза.

В течение беременности для профилактики застоя крови в нижних конечностях рекомендуется носить компрессионные чулки. Важно регулярно контролировать состояние гемостаза и сдавать коагулограмму в сроки, определяемые врачом.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Тромбофилия – это предрасположенность к развитию рецидивирующих сосудистых тромбозов (преимущественно венозных) различной локализации. Заболевание обусловлено генетической или приобретенной патологией клеток крови или дефектами свертывающей системы крови. Клинически тромбофилия проявляется множественными тромбозами самой разной локализации. Повторяющиеся тромбозыв анамнезе пациента должны навести врача на мысль о наличие тромбофилии, что может быть подтверждено исследованиями крови и системы свертывания. Лечение тромбофилии зависит от ее вида. Как правило, применяются тромболитики, антикоагулянты и дезагреганты.

Общие сведения

Тромбофилия – заболевание системы крови, проявляющееся в нарушении гемостаза и склонности к тромбообразованию. Проявлениями тромбофилии служат множественные и рецидивирующие тромбозы различной локализации, часто возникающие после физического перенапряжения, хирургического вмешательства, травмы, в связи с беременностью. Последствиями тромбофилии служат тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, почки, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, нередко приводящие к летальному исходу.

Тромбофилия – широко распространенная патология. По утверждению некоторых авторов, теми или иными формами тромбофилии страдает около 40% взрослого населения. Отмечается постоянный рост количества тромбозов, обусловленный целым рядом факторов: «старением» населения, гиподинамией, наличием хронических заболеваний и т.д.

Тромбофилия — это заболевание, относящееся к нескольким областям медицины. Изучением нарушений свойств крови при тромбофилии занимается гематология, диагностикой и лечением тромбозов венозных сосудов — флебология, а удаление тромбов из артериальных сосудов производят сосудистые хирурги.

При образовании тромба нарушается нормальный кровоток, что может приводить к развитию опасных осложнений. Тромбоз сосудов мозга может стать причиной ишемического инсульта, тромбоз коронарных сосудов обуславливает развитие инфаркта миокарда, при тромбозе основных артерий конечностей возникает угроза омертвения тканей, приводящая к ампутации.

Тромбоз вен и артерий брыжейки кишечника (мезентериальных сосудов) вызывает некроз кишечника и развитие перитонита вследствие перфорации омертвевшего участка кишки. Микротромбозы сосудов плаценты могут привести к нарушению питания плодного яйца и самопроизвольному аборту.

При тромбозе глубоких вен нижних конечностей возникает опасность закупорки легочной артерии оторвавшимся тромбом (тромбоэмболия легочной артерии), а в отдаленном периоде увеличивается риск развития хронической венозной недостаточности. По данным международной статистики, количество тромбозов глубоких вен нижних конечностей постоянно растет. В настоящее время частота обращения по поводу флеботромбозов составляет 150 случаев на 100 тыс. человек в год.

Тромбофилия

Причины

Риск развития тромбофилии увеличивается при наличии генетической предрасположенности (наследственные тромбофилии), некоторых приобретенных заболеваниях крови (тромбоцитозы, этитремия, антифосфолипидный синдром), атеросклерозе, злокачественных новообразованиях, мерцательной аритмии, варикозном расширении вен нижних конечностей, ряде аутоиммунных заболеваний, артериальной гипертензии.

Вероятность развития тромбофилии возрастает после перенесенного инсульта или инфаркта. Риск образования тромбов увеличивается после травм и хирургических вмешательств, при продолжительной малоподвижности, при ожирении, в период беременности, при приеме гормональных контрацептивов. Фактором риска является курение. Тромбофилия чаще развивается у пациентов старших возрастных групп.

Классификация

Можно выделить две основные группы тромбофилий.

1. Тромбофилии, обусловленные нарушением клеточного состава и реологических свойств крови. К развитию этой группы тромбофилий приводят следующие состояния:

2. Тромбофилии, возникающие вследствие первичных нарушений гемостаза. К этой группе относятся состояния, обусловленные избытком или недостатком факторов свертывания.

Все виды нарушений состава крови и дефекты свертывающей системы крови могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Симптомы тромбофилии

Клинические проявления тромбофилии при образовании конкретного тромба зависят от места поражения, степени нарушения кровообращения и наличия сопутствующей (фоновой) патологии. О тромбофилии свидетельствуют множественные тромбозы различной локализации, инфаркты органов, развивающиеся у относительно молодых пациентов, тромбоэмболии в бассейне легочной артерии.

Диагностика

Диагноз тромбофилии выставляется на основании склонности к рецидивирующему образованию тромбов различной локализации, семейной истории (наследственная предрасположенность), характерных результатах лабораторных анализов. Пациенты с венозными тромбозами, как правило, обращаются за помощью к флебологу. Наличие повторных тромбозов в анамнезе позволяет врачу заподозрить тромбофилию и назначить проведение соответствующих лабораторных исследований. Лабораторные тесты проводятся в два этапа. Вначале определяются наиболее распространенные виды и группы тромбофилий, затем выполняются подтверждающие узкоспециализированные исследования.

Лечение тромбофилии

При лечении тромбофилии зачастую необходимо одновременно решать две задачи: принимать меры по борьбе с тромбозами и проводить терапию основного заболевания, которое привело к рецидивирующему образованию тромбов. Лечение тромбозов заключается в назначении тромболитиков и антикоагулянтов.

При тромбофилиях, обусловленных нарушением клеточного состава и реологических свойств крови пациентам назначают дезагреганты и антикоагулянты (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота). Применяется гирудотерапия (лечение пиявками) различные методики гемодилюциии (тромбоцитоферез, эритроцитоферез).

В терапии тромбофилии, обусловленной дефицитом антикоагулянтов и факторов свертывания, используются струйные переливания больших количество свежей или свежезамороженной плазмы. При некоторых болезнях, способствующих развитию тромбофилии (болезнь Мошкович, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) для спасения жизни больных требуется быстрое заменное переливание крови (массивный плазмаферез в сочетании со струйным введением свежезамороженной плазмы).

Профилактика

Своевременное предупреждение и лечение тромбофилии становится возможным при раннем выявлении лиц с предрасположенностью к образованию тромбов. Необходимо устранять факторы, способствующие развитию заболевания (длительное охлаждение, ожирение, чрезмерные физические нагрузки, гипокинезия). Не следует принимать гормональные противозачаточные средства и проводить внутривенные манипуляции без назначения врача.

Генетическая тромбофилия — БэбиБлог

Обновлено: 14 часов назад Елена Малышева

Генетическая тромбофилия, мутация лейден.

Добрый день, подскажите пожалуйста кто был у Дониной Е. Была у неё один раз, приём прошёл сухо в виде лекции, отправила сдавать анализы, мжц, с уклоном на то что это самая точная лаборатория, хотя при этом у меня на руках куча анализов после ЗБ, просто уже устала бегать по врачам, которые только назначают анализы, но не назначают лечение… Читать далее →

Генетический анализ на тромбофилию

1.гетерозиготная мутация 2.Выявлен полиморфизм в гетерозиготной форме,предраспологающий к нарушению обмена фолатов, гипергомоцистеинемии.Для женщин вариант полиморфизма предраспологающего к привычному невынашиваю беременности. 3.Выявлен полим….. Читать далее →

ГенетическаЯ тромбофилия

Девочки, кто что знает об этом? Была в жк. В ту беременность тоже ставили, но никто внимания не уделил в 37 недель. А сейчас выписали аспирин 75 мг. Что-то я в сомнениях-жкт не железное… Читать далее →

Генетическая тромбофилия….

Здравствуйте,дорогие потеряшечки)Девочки, сдала анализ на генетические тромбофилии,подтвердилось по 4 генам склонность к тромбозам!Через месяц хочу планировать лялечку,Врач сказала,как тест заполасатит сразу на Фраксипарин.Девочки,у кого был такой диагноз и кто родил уже отзовитесь,принимали ли вы разжижающие во время планирования???не будет ли проблем с зачатием из за крови?и как вобще протекала Б на разжижающих??? Читать далее →

Генетическая тромбофилия.

Сегодня была у Путиловой в ОММ. Д.м.н. Глянула она на всю мою историю и сказала, что ей наплевать кто что говорит про мой эндометрий, типа у меня однозначно генетическая тромбофилия. По плану — лето отдыхаю. В сентябре к ней с коагулограммой — антикоагулянты и подготовка к беременности. на этом все. Читать далее →

Генетическая тромбофилия

После двух регрессов наконец-то нашли причину!!! Генетическая тромбофилия ИПК 1.5 прописали фраксипорин 0,3 с шестой по тренадцатаю неделю ставила уколы сдала кровь ИПК стал 1,2 перевели на весел дуэ две таб в день теперь боюсь как то чисто на под сознание как то уколы кажутся надежнее! Сейчас пятнадцатая на след неделе ложусь в стационар сразу спокойнее на душе станет!!! Читать далее →

Наследуется, Симптомы, Скрининг, Лечение, Причина

Тромбофилия — это состояние, при котором наблюдается дисбаланс естественных белков свертывания крови или факторов свертывания крови. Это может подвергнуть вас риску образования тромбов.

Свертывание крови или коагуляция — это вообще хорошо. Это то, что останавливает кровотечение при повреждении кровеносного сосуда.

Но если эти сгустки не растворяются или у вас есть склонность к образованию сгустков, даже если вы не были травмированы, это может быть серьезной и даже опасной для жизни проблемой.

Сгустки крови могут отрываться и перемещаться по кровотоку. Люди с тромбофилией могут подвергаться повышенному риску развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии. Сгустки крови также могут вызвать сердечный приступ и инсульт.

Трудно сказать, сколько людей страдает тромбофилией, поскольку симптомы не проявляются, если у вас не образуется тромб. Тромбофилия может передаваться по наследству или приобретаться позже в жизни.

Тромбофилия не вызывает никаких симптомов, поэтому вы можете даже не знать о ней, если у вас нет тромба.Симптомы тромба зависят от того, где он находится:

• рука или нога: болезненность, тепло, отек, боль
• живот: рвота, диарея, сильная боль в животе
• сердце: одышка, тошнота, головокружение, потливость, дискомфорт в верхней части тела, боль в груди и давление
• легкое: одышка, потливость, лихорадка, кашель с кровью, учащенное сердцебиение, боль в груди
• мозг: проблемы с речью, проблемы со зрением, головокружение, слабость в лице или конечности, внезапная сильная головная боль

ТГВ обычно затрагивает только одну ногу.Симптомы могут включать:

• припухлость и болезненность в икре или ноге
• боль или боль в ноге
• боль, которая усиливается, если вы сгибаете ногу вверх
• область теплая на ощупь
• кожа красная, обычно на спине ноги ниже колена

ТГВ иногда может возникать в обеих ногах. Это также может произойти в глазах, головном мозге, печени и почках.

Если тромб вырывается и попадает в кровоток, он может попасть в легкие.Там он может перекрыть кровоснабжение легких, быстро превратившись в опасное для жизни состояние, называемое тромбоэмболией легочной артерии.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии включают:

• боль в груди
• одышку
• головокружение, головокружение
• сухой кашель или кашель с кровью или слизью
• боль в верхней части спины
• обморок

легочный эмболия требует неотложной медицинской помощи. Если у вас есть некоторые из этих симптомов, немедленно звоните 911.

Повторяющийся выкидыш также может быть признаком того, что у вас тромбофилия.

Существует довольно много типов тромбофилии, с некоторыми вы родились, а некоторые развивались позже.

Генетические типы

Фактор V Лейденская тромбофилия — наиболее распространенная из генетических форм, в основном поражающая людей европейского происхождения. Это мутация гена F5.

Хотя это увеличивает риск, наличие этой генетической мутации не обязательно означает, что у вас возникнут проблемы со сгустками крови.Фактически, только около 10 процентов людей с фактором V Лейдена это делают.

Вторым по распространенности генетическим типом является тромбофилия протромбина, которая в основном поражает людей европейского происхождения. Это связано с мутацией в гене F2.

Генетические типы тромбофилии могут повышать риск множественных выкидышей, но у большинства женщин с этими генетическими мутациями беременность протекает нормально.

Другие наследственные формы включают:

• врожденная дисфибриногенемия
• наследственный дефицит антитромбина
• дефицит гетерозиготного протеина C
• гетерозиготный дефицит протеина S

Приобретенные типы

Наиболее распространенным приобретенным типом является антифосфолипидный синдром.Около 70 процентов пострадавших — женщины. И от 10 до 15 процентов людей с системной красной волчанкой также страдают антифосфолипидным синдромом.

Это аутоиммунное заболевание, при котором антитела атакуют фосфолипиды, которые помогают поддерживать надлежащую консистенцию крови.

Антифосфолипидный синдром может увеличить риск осложнений беременности, таких как:

Другие причины приобретенной тромбофилии включают:

• длительный постельный режим, например, во время болезни или после пребывания в больнице
• рак
• травматическое повреждение
• приобретенная дисфибриногенемия

Независимо от того, есть ли у вас тромбофилия, существует ряд других факторов риска развития тромбов.Вот некоторые из них:

• ожирение
• хирургия
• курение
• беременность
• использование оральных контрацептивов
• заместительная гормональная терапия

Тромбофилия диагностируется с помощью анализа крови. Эти тесты могут определить состояние, но не всегда могут определить причину.

Если у вас или у кого-то из членов вашей семьи есть тромбофилия, генетическое тестирование может помочь выявить других членов семьи с таким же заболеванием. При рассмотрении вопроса о генетическом тестировании вы должны спросить своего врача, повлияют ли результаты на решение о лечении.

Генетическое тестирование на тромбофилию следует проводить только под руководством квалифицированного генетического консультанта.

Возможно, вам вообще не понадобится лечение, если у вас не образуется тромб или если у вас нет высокого риска его развития. Некоторые факторы, которые могут повлиять на решение о лечении:

• возраст
• семейный анамнез
• общее состояние здоровья
• образ жизни

Есть несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы снизить риск образования тромбов:

• Если вы курите, стоп.
• Поддерживайте здоровый вес.
• Регулярно выполняйте упражнения.
• Соблюдайте здоровую диету.
• Старайтесь избегать длительного бездействия или постельного режима.

Лекарства могут включать антикоагулянты, такие как варфарин или гепарин. Варфарин (кумадин или янтовен) — это пероральный препарат, но для начала его действия требуется несколько дней. Если у вас есть сгусток, который требует немедленного лечения, гепарин — это инъекционный препарат быстрого действия, который можно использовать с варфарином.

Вам нужно будет регулярно сдавать анализ крови, чтобы убедиться, что вы принимаете правильное количество варфарина.Анализы крови включают тест на протромбиновое время и международное нормализованное отношение (INR).

Если ваша доза слишком мала, у вас все равно будет риск образования тромбов. Если доза будет слишком высокой, существует риск обильного кровотечения. Тесты помогут вашему врачу скорректировать дозу по мере необходимости.

Если у вас тромбофилия или вы принимаете препараты, препятствующие свертыванию крови, обязательно сообщите об этом всем медицинским работникам перед проведением медицинских процедур.

Наследственную тромбофилию невозможно предотвратить.И хотя полностью предотвратить приобретенную тромбофилию невозможно, есть несколько шагов, которые можно предпринять, чтобы снизить вероятность образования тромба.

Тромбы следует лечить немедленно, поэтому изучите предупреждающие знаки.

У вас может быть тромбофилия, и никогда не разовьется тромб, или вам не понадобится лечение. В некоторых случаях ваш врач может порекомендовать длительное использование разжижителей крови, что потребует периодического анализа крови.

С тромбофилией можно успешно справиться.

.

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) — [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) — [] + []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) +! ! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [

,

Тромбофилия — переиздание Википедии // WIKI 2

Ультразвуковое изображение, демонстрирующее тромб в левой общей бедренной вене.
Специальность	Гематология

3D Медицинский анимационный фильм, который все еще объясняет тромбофилию

Тромбофилия (иногда называемая гиперкоагуляцией или протромботическим состоянием ) — это нарушение свертывания крови, которое увеличивает риск тромбоза (образование тромбов в кровеносных сосудах). ^{[1] [2]} Такие отклонения могут быть выявлены у 50% людей, у которых был эпизод тромбоза (например, тромбоза глубоких вен на ноге), не спровоцированного другими причинами. ^[3] У значительной части населения обнаруживаются тромбофильные аномалии, но у большинства из них тромбозы развиваются только при наличии дополнительного фактора риска. ^[2]

Для большинства тромбофилий нет специального лечения, но повторяющиеся эпизоды тромбоза могут быть показанием для долгосрочной профилактической антикоагуляции. ^[2] Первая серьезная форма тромбофилии, выявленная медицинской наукой, дефицит антитромбина, была выявлена ​​в 1965 году, а наиболее распространенные отклонения (включая фактор V Лейдена) были описаны в 1990-х годах. ^{[4] [5]}

Энциклопедия YouTube

• 1/5

  Просмотры:

  6921

  408

  4094

  26140

  106381

• ✪ Тромбофилия при беременности — АВАРИЯ! Медицинское обследование серии

• ✪ Нарушения коагуляции — АВАРИЯ! Медицинское обследование серии

• ✪ Тромбоз глубоких вен — причины, симптомы, диагностика, лечение, патология

Содержание

Признаки и симптомы

Острый правосторонний тромбоз глубоких вен (на изображении слева).Нога опухшая и красная из-за обструкции венозного оттока.

Наиболее частыми состояниями, связанными с тромбофилией, являются тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которые вместе называются венозной тромбоэмболией (ВТЭ). ТГВ обычно возникает в ногах и характеризуется болью, отеком и покраснением конечности. Это может привести к длительному отеку и тяжести из-за повреждения клапанов в венах. ^[6] Сгусток также может отрываться и мигрировать (эмболизировать) в артерии легких.В зависимости от размера и расположения сгустка это может привести к внезапной одышке, боли в груди, сердцебиению и может осложниться коллапсом, шоком и остановкой сердца. ^{[2] [7]}

Венозный тромбоз может также возникать в более необычных местах: в венах головного мозга, печени (тромбоз воротной вены и тромбоз печеночной вены), брыжеечной вене, почке (тромбоз почечной вены) и венах рук. ^[2] Неизвестно, увеличивает ли тромбофилия также риск артериального тромбоза (который является основной причиной сердечных приступов и инсультов). ^{[2] [8] [9]}

Тромбофилия связана с повторным выкидышем, ^[10] и, возможно, различными осложнениями беременности, такими как ограничение внутриутробного развития, мертворождение, тяжелая преэклампсия и отслойка плаценты. ^[2]

Дефицит протеина C может вызвать молниеносную пурпуру, тяжелое нарушение свертывания крови у новорожденных, которое приводит как к отмиранию тканей, так и к кровотечению в кожу и другие органы. Состояние также было описано у взрослых.Дефицит протеина C и протеина S также был связан с повышенным риском некроза кожи при начале антикоагулянтной терапии варфарином или родственными препаратами. ^{[2] [11]}

Причины

Тромбофилия может быть врожденной или приобретенной. Врожденная тромбофилия относится к врожденным состояниям (и обычно наследственным, в этом случае можно использовать « наследственная тромбофилия »), которые увеличивают тенденцию к развитию тромбофилии, тогда как, с другой стороны, приобретенная тромбофилия относится к возникающим состояниям. позже в жизни.

Врожденный

Наиболее распространенные типы врожденной тромбофилии — это те, которые возникают в результате повышенной активности факторов свертывания крови. Они относительно легкие и поэтому классифицируются как дефекты «типа II». ^[12] Наиболее распространенными из них являются фактор V Leiden (мутация в гене F5 в положении 1691) и протромбин G20210A, мутация в протромбине (в положении 20210 в 3′-нетранслируемой области гена). ^{[1] [13]}

Редкие формы врожденной тромбофилии обычно вызваны дефицитом природных антикоагулянтов.Они классифицируются как «тип I» и более серьезны по своей склонности вызывать тромбоз. ^[12] Основными из них являются дефицит антитромбина III, дефицит протеина C и дефицит протеина S. ^{[1] [13]} Более легкие редкие врожденные тромбофилии — это мутация фактора XIII ^[13] и семейная дисфибриногенемия (аномальный фибриноген). ^[13] Неясно, являются ли врожденные нарушения фибринолиза (системы, разрушающей тромбы) основными факторами риска тромбоза. ^[12] Врожденный дефицит плазминогена, например, в основном вызывает глазные симптомы, а иногда и проблемы в других органах, но связь с тромбозом более неопределенная. ^[14]

Группа крови в значительной степени определяет риск тромбоза. Пациенты с группой крови, отличной от O, подвергаются относительному риску в два-четыре раза. Группа крови O связана со снижением уровня фактора фон Виллебранда — из-за повышенного клиренса — и фактора VIII, который связан с риском тромбов. ^[5]

Приобретено

Ряд приобретенных состояний увеличивают риск тромбоза. Ярким примером является антифосфолипидный синдром, ^{[1] [13]} , который вызывается антителами против компонентов клеточной мембраны, в частности, против волчаночного антикоагулянта (впервые обнаружен у людей с заболеванием системной красной волчанкой, но часто обнаруживается у людей без болезнь), антитела против кардиолипина и антитела против β ₂ -гликопротеина 1; поэтому это считается аутоиммунным заболеванием.В некоторых случаях антифосфолипидный синдром может вызывать как артериальный, так и венозный тромбоз. Это также более тесно связано с выкидышем и может вызывать ряд других симптомов (таких как сетчатое ливье кожи и мигрень). ^[15]

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) возникает из-за реакции иммунной системы на антикоагулянтный препарат гепарин (или его производные). ^[1] Хотя он назван из-за связанного с ним низкого количества тромбоцитов, HIT тесно связан с риском венозного и артериального тромбоза. ^[16] Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — редкое заболевание, возникающее в результате приобретенных изменений в гене PIGA , который играет роль в защите клеток крови от системы комплемента. ПНГ увеличивает риск венозного тромбоза, но также связан с гемолитической анемией (анемией, возникающей в результате разрушения эритроцитов). ^[17] И ГИТ, и ПНГ требуют особого лечения. ^{[16] [17]}

Гематологические состояния, связанные с замедленным кровотоком, могут увеличить риск тромбоза.Например, серповидно-клеточная анемия (вызванная мутациями гемоглобина) рассматривается как легкое протромботическое состояние, вызванное нарушением кровотока. ^[1] Точно так же миелопролиферативные заболевания, при которых костный мозг производит слишком много клеток крови, предрасполагают к тромбозу, особенно при истинной полицитемии (избыток эритроцитов) и эссенциальном тромбоцитозе (избыток тромбоцитов). Опять же, эти состояния обычно требуют специального лечения при выявлении. ^[18]

Рак, особенно метастатический (распространяющийся на другие части тела), является признанным фактором риска тромбоза. ^{[2] [13]} Был предложен ряд механизмов, таких как активация системы свертывания крови раковыми клетками или секреция прокоагулянтных веществ. Кроме того, определенные методы лечения рака (например, использование центральных венозных катетеров для химиотерапии) могут еще больше повысить риск тромбоза. ^[19]

Нефротический синдром, при котором белок из кровотока попадает в мочу из-за заболеваний почек, может предрасполагать к тромбозу; ^[1] это особенно актуально в более тяжелых случаях (на что указывает уровень альбумина в крови ниже 25 г / л) и если синдром вызван состоянием мембранозной нефропатии. ^[20] Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) предрасполагают к тромбозу, особенно когда заболевание активно. Были предложены различные механизмы. ^{[2] [21]}

Беременность связана с повышенным риском тромбоза. Это, вероятно, является следствием физиологической гиперкоагуляции во время беременности, которая защищает от послеродового кровотечения. ^[22]

Женский гормон эстроген при использовании в комбинированных пероральных противозачаточных таблетках и в заместительной гормональной терапии в перименопаузе был связан с повышенным в два-шесть раз риском венозного тромбоза.Риск зависит от типа используемых гормонов, дозы эстрогена и наличия других факторов риска тромбофилии. ^[23] Считается, что за это ответственны различные механизмы, такие как дефицит белка S и ингибитора пути тканевого фактора. ^[24]

Ожирение долгое время считалось фактором риска венозного тромбоза. Согласно многочисленным исследованиям, это более чем удваивает риск, особенно в сочетании с использованием оральных контрацептивов или в период после операции.У страдающих ожирением описаны различные нарушения коагуляции. Ингибитор-1 активатора плазминогена, ингибитор фибринолиза, присутствует в более высоких концентрациях у людей с ожирением. У тучных людей также больше циркулирующих микровезикул (фрагментов поврежденных клеток), которые несут тканевой фактор. Агрегация тромбоцитов может быть увеличена, и существуют более высокие уровни белков свертывания, таких как фактор фон Виллебранда, фибриноген, фактор VII и фактор VIII. Ожирение также увеличивает риск рецидива после первого эпизода тромбоза. ^[25]

Неясно

Ряд состояний, которые были связаны с венозным тромбозом, возможно, являются генетическими и, возможно, приобретенными. ^[13] К ним относятся: повышенные уровни фактора VIII, фактора IX, фактора XI, фибриногена и активируемый тромбином ингибитор фибринолиза и сниженный уровень ингибитора пути тканевого фактора. Активированная резистентность к протеину С, которая не связана с мутациями фактора V, вероятно, вызвана другими факторами и остается фактором риска тромбоза. ^[13]

Существует связь между уровнем гомоцистеина в крови и тромбозом, ^[13] , хотя об этом не всегда сообщалось во всех исследованиях. ^[5] Уровни гомоцистеина определяются мутациями в генах MTHFR и CBS , а также уровнями фолиевой кислоты, витамина B6 и витамина B12, которые зависят от диеты. ^[12]

Механизм

Система свертывания, часто описываемая как «каскад», состоит из группы белков, которые взаимодействуют при образовании богатого фибрином сгустка.

Тромбоз — это многофакторная проблема, потому что часто есть несколько причин, по которым у человека может развиться тромбоз. Эти факторы риска могут включать любую комбинацию аномалий стенки кровеносных сосудов, аномалий кровотока (например, иммобилизации) и аномалий консистенции крови. Тромбофилия вызывается нарушениями консистенции крови, которая определяется уровнями факторов свертывания крови и других белков циркулирующей крови, которые участвуют в «каскаде свертывания». ^[13]

Нормальная коагуляция инициируется высвобождением тканевого фактора из поврежденной ткани. Тканевый фактор связывается с циркулирующим фактором VIIa. Комбинация активирует фактор X в фактор Xa и фактор IX в фактор IXa. Фактор Ха (в присутствии фактора V) превращает протромбин в тромбин. Тромбин является центральным ферментом в процессе свертывания крови: он генерирует фибрин из фибриногена и активирует ряд других ферментов и кофакторов (фактор XIII, фактор XI, фактор V и фактор VIII, TAFI), которые усиливают сгусток фибрина. ^[12] Процесс ингибируется TFPI (который инактивирует первую стадию, катализируемую фактором VIIa / тканевым фактором), антитромбином (который инактивирует тромбин, факторы IXa, Xa и XIa), протеином C (который ингибирует факторы Va и VIIIa в наличие протеина S) и протеина Z (который ингибирует фактор Ха). ^[12]

При тромбофилии нарушается баланс между «прокоагулянтной» и «антикоагулянтной» активностью. Степень дисбаланса определяет вероятность развития тромбоза.Даже небольшие нарушения белков, такие как снижение антитромбина только до 70–80% от нормального уровня, могут увеличить риск тромбоза; это контрастирует с гемофилией, которая возникает только при значительном снижении уровней факторов свертывания крови. ^[12]

Помимо воздействия на тромбоз, состояния гиперкоагуляции могут ускорять развитие атеросклероза, заболевания артерий, лежащего в основе инфаркта миокарда и других форм сердечно-сосудистых заболеваний. ^{[26] [27]}

Диагностика

Мутация фактора свертывания крови V (схематическое изображение приведено здесь) гораздо чаще встречается у людей с тромбозом, чем у людей без него, но считается лишь слабым фактором риска.

Тесты на тромбофилию включают полный анализ крови (с исследованием мазка крови), протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, тромбодинамический тест, тромбиновое время и рептилазное время, волчаночный антикоагулянт, антитело против кардиолипина, антитело против β2 гликопротеина 1, активированный белок Устойчивость к C, тесты на фибриноген, лейденский фактор V и мутации протромбина, а также базальные уровни гомоцистеина. ^[2] Тестирование может быть более или менее обширным в зависимости от клинической оценки и отклонений, обнаруженных при первоначальной оценке. ^[2]

Для наследственных случаев у пациента должны быть как минимум два отклонения от нормы, плюс семейный анамнез.

Просеивание

Существуют различные мнения относительно того, следует ли обследовать всех с неспровоцированным эпизодом тромбоза на предмет тромбофилии. Даже те, у кого есть форма тромбофилии, не обязательно могут подвергаться риску дальнейшего тромбоза, в то время как рецидив тромбоза более вероятен у тех, у кого ранее был тромбоз, даже у тех, у кого нет обнаруживаемых тромбофильных аномалий. ^{[8] [11] [28]} Рецидивирующая тромбоэмболия или тромбоз необычных участков (например, печеночная вена при синдроме Бадда-Киари) является общепринятым показанием для скрининга. Более вероятно, что это будет рентабельным для людей с сильным личным или семейным анамнезом тромбоза. ^[29] Напротив, сочетание тромбофилии с другими факторами риска может служить показанием для профилактического лечения, поэтому тестирование на тромбофилию может проводиться даже тем, кто не соответствует строгим критериям для этих тестов. ^[28] Поиск нарушения коагуляции обычно не проводится у пациентов, у которых тромбоз имеет очевидный триггер. Например, если тромбоз вызван иммобилизацией после недавней ортопедической операции, он рассматривается как «спровоцированный» иммобилизацией и операцией, и маловероятно, что исследования дадут клинически важные результаты. ^{[11] [28]}

Когда венозная тромбоэмболия возникает, когда пациент испытывает преходящие основные факторы риска, такие как длительная неподвижность, хирургическое вмешательство или травма, тестирование на тромбофилию не подходит, потому что результат теста не повлияет на назначенное пациенту лечение. ^{[30] [31]} В 2013 году Американское общество гематологов в рамках рекомендаций кампании «Выбирая разумно» предостерегло от чрезмерного использования скрининга на тромбофилию; ложноположительные результаты тестирования могут привести к тому, что люди будут ошибочно считаться больными тромбофилией и будут лечиться антикоагулянтами без клинической необходимости ^[30]

В Соединенном Королевстве профессиональные руководства содержат конкретные показания для тестирования на тромбофилию. Рекомендуется проводить тестирование только после соответствующего консультирования, поэтому исследования обычно проводят не во время диагностики тромбоза, а позже. ^[11] В особых ситуациях, таких как тромбоз вены сетчатки, тестирование вообще не рекомендуется, поскольку тромбофилия не считается основным фактором риска. При других редких состояниях, обычно связанных с гиперкоагуляцией, таких как тромбоз вен головного мозга и тромбоз воротной вены, недостаточно данных, чтобы с уверенностью утверждать, полезен ли скрининг на тромбофилию, и поэтому решения о скрининге на тромбофилию в этих условиях не считаются обоснованными. ^[11] Если рентабельность (количество лет жизни с поправкой на качество взамен затрат) берется за основу, обычно неясно, оправдывают ли исследования тромбофилии часто высокую стоимость, ^[32] , если только тестирование не ограничивается выбранные ситуации. ^[33]

Рецидивирующий выкидыш является показанием для скрининга на тромбофилию, особенно на антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые IgG и IgM, а также против волчаночного антикоагулянта), лейденскую мутацию фактора V и протромбина, резистентность к активированному протеину С и общую оценку коагуляции посредством известного исследования. как тромбоэластография. ^[10]

Женщинам, которые планируют использовать оральные контрацептивы, не приносит пользы рутинный скрининг на тромбофилии, поскольку абсолютный риск тромботических событий низкий. Если женщина или ее родственник первой степени страдают тромбозом, риск развития тромбоза увеличивается. Скрининг этой выбранной группы может быть полезным, ^[24] , но даже отрицательный результат может указывать на остаточный риск. ^[11] Таким образом, профессиональные инструкции предлагают использовать альтернативные формы контрацепции, а не полагаться на скрининг. ^[11]

Скрининг на тромбофилию у людей с артериальным тромбозом обычно считается неблагодарным и обычно не рекомендуется, ^[11] , за исключением, возможно, необычно молодых пациентов (особенно если это вызвано курением или использованием эстроген-содержащих гормональных контрацептивов) и тех, у кого реваскуляризация, такие как коронарное шунтирование, не удается из-за быстрой окклюзии трансплантата. ^[9]

Лечение

Людям с высоким риском повторного тромбоза из-за тромбофилии часто рекомендуют принимать варфарин в течение длительных периодов времени или даже бесконечно.

Не существует специального лечения тромбофилии, если только она не вызвана основным заболеванием (например, нефротическим синдромом), при котором необходимо лечение основного заболевания. У пациентов с неспровоцированным и / или рецидивирующим тромбозом или у пациентов с формой тромбофилии высокого риска наиболее важным решением является использование антикоагулянтов, таких как варфарин, на долгосрочной основе для снижения риска дальнейших эпизодов. ^[3] Этот риск необходимо сопоставить с риском того, что лечение вызовет значительное кровотечение, поскольку сообщаемый риск большого кровотечения составляет более 3% в год, и 11% пациентов с большим кровотечением могут в результате умереть. ^[3]

Помимо вышеупомянутых форм тромбофилии, риск рецидива после эпизода тромбоза определяется такими факторами, как степень и тяжесть исходного тромбоза, независимо от того, был ли он спровоцирован (например, иммобилизацией или беременностью), количеством предыдущие тромботические события, мужской пол, наличие фильтра нижней полой вены, наличие рака, симптомы посттромботического синдрома и ожирение. ^[3] Эти факторы имеют тенденцию быть более важными при принятии решения, чем наличие или отсутствие выявляемой тромбофилии. ^{[11] [34]}

Людям с антифосфолипидным синдромом может быть предложена длительная антикоагулянтная терапия после первого неспровоцированного эпизода тромбоза. Риск определяется подтипом обнаруживаемого антитела, титром антител (количеством антител), обнаружением нескольких антител и тем, выявляется ли оно повторно или только в одном случае. ^[15]

Женщинам с тромбофилией, которые планируют беременность или беременны, обычно требуются альтернативы варфарину во время беременности, особенно в первые 13 недель, когда он может вызвать отклонения у будущего ребенка.В качестве альтернативы обычно используется низкомолекулярный гепарин (НМГ, такой как эноксапарин). ^[35] Варфарин и НМГ можно безопасно использовать при грудном вскармливании. ^[35]

Некоторые исследования показали, что низкомолекулярный гепарин снижает риск выкидыша, когда женщины переживают периодическое невынашивание беременности вследствие тромбофилии. Когда результаты всех исследований анализируются вместе, статистически значимого преимущества не может быть продемонстрировано. ^[36]

Прогноз

У людей без обнаруживаемой тромбофилии совокупный риск развития тромбоза к 60 годам составляет около 12%.Около 60% людей с дефицитом антитромбина испытают тромбоз хотя бы один раз к 60 годам, как и около 50% людей с дефицитом протеина C и около трети людей с дефицитом протеина S. Напротив, у людей с активированной устойчивостью к протеину С (обычно возникающей из-за фактора V Лейдена) абсолютный риск тромбоза несколько повышен: у 15% к шестидесяти годам было хотя бы одно тромботическое событие. ^[12] В целом, мужчины чаще, чем женщины, испытывают повторные эпизоды венозного тромбоза. ^[5]

Люди с фактором V Лейдена имеют относительно низкий риск тромбоза, но у них может развиться тромбоз при наличии дополнительного фактора риска, такого как иммобилизация. У большинства людей с мутацией протромбина (G20210A) тромбоз не развивается. ^[12]

Эпидемиология

Основные тромбофилии («тип 1») встречаются редко. Дефицит антитромбина присутствует у 0,2% населения в целом и у 0,5–7,5% людей с венозным тромбозом.Дефицит протеина С также присутствует у 0,2% населения и может быть обнаружен у 2,5–6% людей с тромбозом. Точная распространенность дефицита протеина S среди населения неизвестна; обнаруживается у 1,3–5% людей с тромбозами. ^[12]

Незначительные («тип 2») тромбофилии встречаются гораздо чаще. Фактор V Лейдена присутствует у 5% населения североевропейского происхождения, но гораздо реже у людей азиатского или африканского происхождения. Среди людей с тромбозом 10% имеют фактор V Лейдена.Среди тех, кого направляют на тромбофилию, 30–50% имеют дефект. Мутация протромбина встречается у 1–4% населения в целом, у 5–10% людей с тромбозом и у 15% людей, направленных на тестирование на тромбофилию. Подобно фактору V Лейдена, эта аномалия редко встречается у африканцев и азиатов. ^[12]

Точная распространенность антифосфолипидного синдрома не очень хорошо известна, поскольку в разных исследованиях используются разные определения этого состояния. Антифосфолипидные антитела выявляются у 24% лиц, направленных на тромбофилию. ^[15]

История

Рудольф Вирхов, немецкий патолог, который выделил различные причины тромбоза и чья работа привела к развитию концепции тромбофилии.

Немецкий врач Рудольф Вирхов классифицировал нарушения консистенции крови как фактор развития тромбоза в 1856 году. Точная природа этих нарушений оставалась неуловимой до тех пор, пока в 1965 году норвежский гематолог не обнаружил первую форму тромбофилии, недостаточность антитромбина. Олав Эгеберг. ^[37] Дефицит протеина C последовал в 1981 году, когда был описан исследователями из Исследовательского института Скриппса и Центров контроля заболеваний США. ^[38] Дефицит белка S, возникший в 1984 г., описан исследователями из Университета Оклахомы. ^{[4] [5] [39]}

Антифосфолипидный синдром был полностью описан в 1980-х годах после различных предыдущих сообщений о специфических антителах у людей с системной красной волчанкой и тромбозом. ^{[15] [40]} Синдром часто приписывают британскому ревматологу Грэму Р.В. Хьюза, и по этой причине его часто называют синдромом Хьюза . ^[41]

Наиболее распространенные генетические тромбофилии были описаны в 1990-х годах. Многие исследования ранее показали, что у многих людей с тромбозом обнаружен активированный протеин C. В 1994 году группа из Лейдена, Нидерланды, выявила наиболее распространенный основной дефект — мутацию в факторе V, которая сделала его устойчивым к действию активированного протеина C.Дефект получил название фактор V Leiden , поскольку генетические аномалии обычно называют в честь места, где они были обнаружены. ^[42] Два года спустя та же группа описала распространенную мутацию в гене протромбина, которая вызвала повышение уровня протромбина и умеренное увеличение риска тромбоза. ^{[4] [5] [43]}

Предполагается, что другие генетические аномалии, лежащие в основе семейного тромбоза, в будущем будут обнаружены путем изучения всего генетического кода в поисках небольших изменений в генах. ^{[4] [5]}

Ссылки

.

Wikizero — Thrombophilia

Thrombophilia
Ультразвуковое изображение, демонстрирующее тромб в левой общей бедренной вене.
Специальность	Гематология

3D-медицинская анимация, все еще объясняющая тромбофилию

Тромбофилия (иногда называемая гиперкоагуляцией или протромботическим состоянием ) — это аномалия свертывания крови, которая увеличивает риск тромбоза крови (тромбы в сосудах). ^{[1] [2]} Такие аномалии могут быть выявлены у 50% людей, у которых был эпизод тромбоза (например, тромбоза глубоких вен на ноге), который не был спровоцирован другими причинами. ^[3] У значительной части населения обнаруживаются тромбофильные аномалии, но у большинства из них тромбозы развиваются только при наличии дополнительного фактора риска. ^[2]

Для большинства тромбофилий не существует специального лечения, но повторяющиеся эпизоды тромбоза могут быть показанием для длительной профилактической антикоагуляции. ^[2] Первая основная форма тромбофилии, выявленная медицинской наукой, дефицит антитромбина, была выявлена ​​в 1965 году, а наиболее распространенные отклонения (включая фактор V Лейдена) были описаны в 1990-х годах. ^{[4] [5]}

Признаки и симптомы [редактировать]

Острый правосторонний тромбоз глубоких вен (на изображении слева). Нога опухшая и красная из-за обструкции венозного оттока.

Наиболее распространенными состояниями, связанными с тромбофилией, являются тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которые вместе называются венозной тромбоэмболией (ВТЭ).ТГВ обычно возникает в ногах и характеризуется болью, отеком и покраснением конечности. Это может привести к длительному отеку и тяжести из-за повреждения клапанов в венах. ^[6] Сгусток также может отрываться и мигрировать (эмболизировать) в артерии легких. В зависимости от размера и расположения сгустка это может привести к внезапной одышке, боли в груди, сердцебиению и может осложниться коллапсом, шоком и остановкой сердца. ^{[2] [7]}

Венозный тромбоз также может возникать в более необычных местах: в венах головного мозга, печени (тромбоз воротной вены и тромбоз печеночной вены), брыжеечной вене, почках (тромбоз почечной вены) и вены рук. ^[2] Увеличивает ли тромбофилия риск артериального тромбоза (который является основной причиной сердечных приступов и инсультов), менее точно установлено. ^{[2] [8] [9]}

Тромбофилия была связана с повторным выкидышем, ^[10] и, возможно, различными осложнениями беременности, такими как ограничение внутриутробного развития, мертворождение, тяжелая преэклампсия и отслойка беременности. плаценты. ^[2]

Дефицит протеина С может вызвать молниеносную пурпуру, тяжелое нарушение свертывания крови у новорожденных, которое приводит как к отмиранию тканей, так и к кровотечению в кожу и другие органы.Состояние также было описано у взрослых. Дефицит протеина C и протеина S также был связан с повышенным риском некроза кожи при начале антикоагулянтной терапии варфарином или родственными препаратами. ^{[2] [11]}

Тромбофилия может быть врожденной или приобретенной. Врожденная тромбофилия относится к врожденным состояниям (и обычно наследственным, в этом случае можно использовать « наследственная тромбофилия »), которые увеличивают тенденцию к развитию тромбофилии, тогда как, с другой стороны, приобретенная тромбофилия относится к состояниям, которые возникают позже в жизни.

Врожденная [править]

Наиболее распространенные типы врожденной тромбофилии — это те, которые возникают в результате повышенной активности факторов свертывания крови. Они относительно легкие и поэтому классифицируются как дефекты «типа II». ^[12] Самыми распространенными из них являются фактор V Leiden (мутация в гене F5 в положении 1691) и протромбин G20210A, мутация в протромбине (в положении 20210 в 3 ‘нетранслируемой области гена). ^{[1] [13]}

Редкие формы врожденной тромбофилии обычно вызваны дефицитом природных антикоагулянтов.Они классифицируются как «тип I» и более серьезны по своей склонности вызывать тромбоз. ^[12] Основными из них являются дефицит антитромбина III, дефицит протеина C и дефицит протеина S. ^{[1] [13]} Более легкие редкие врожденные тромбофилии — это мутация фактора XIII ^[13] и семейная дисфибриногенемия (аномальный фибриноген). ^[13] Неясно, являются ли врожденные нарушения фибринолиза (системы, разрушающей сгустки) основными факторами риска тромбоза. ^[12] Врожденный дефицит плазминогена, например, в основном вызывает глазные симптомы, а иногда и проблемы в других органах, но связь с тромбозом более неопределенная. ^[14]

Группа крови в значительной степени определяет риск тромбоза. Пациенты с группой крови, отличной от O, подвергаются относительному риску в два-четыре раза. Группа крови O связана со снижением уровня фактора фон Виллебранда — из-за повышенного клиренса — и фактора VIII, который связан с риском тромбов. ^[5]

Acquired [править]

Ряд приобретенных состояний увеличивают риск тромбоза. Ярким примером является антифосфолипидный синдром, ^{[1] [13]} , который вызывается антителами против компонентов клеточной мембраны, в частности, против волчаночного антикоагулянта (впервые обнаружен у людей с заболеванием системной красной волчанкой, но часто обнаруживается у людей без болезнь), антитела против кардиолипина и антитела против β ₂ -гликопротеина 1; поэтому это считается аутоиммунным заболеванием.В некоторых случаях антифосфолипидный синдром может вызывать как артериальный, так и венозный тромбоз. Это также более тесно связано с выкидышем и может вызывать ряд других симптомов (таких как сетчатое ливье кожи и мигрень). ^[15]

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT) возникает из-за реакции иммунной системы на антикоагулянтный препарат гепарин (или его производные). ^[1] Хотя он назван из-за связанного с ним низкого количества тромбоцитов, HIT тесно связан с риском венозного и артериального тромбоза. ^[16] Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — редкое заболевание, возникающее в результате приобретенных изменений в гене PIGA , который играет роль в защите клеток крови от системы комплемента. ПНГ увеличивает риск венозного тромбоза, но также связан с гемолитической анемией (анемией, возникающей в результате разрушения эритроцитов). ^[17] И ГИТ, и ПНГ требуют особого лечения. ^{[16] [17]}

Гематологические состояния, связанные с вялым кровотоком, могут увеличить риск тромбоза.Например, серповидно-клеточная анемия (вызванная мутациями гемоглобина) рассматривается как легкое протромботическое состояние, вызванное нарушением кровотока. ^[1] Точно так же миелопролиферативные заболевания, при которых костный мозг производит слишком много клеток крови, предрасполагают к тромбозу, особенно при истинной полицитемии (избыток красных кровяных телец) и эссенциальный тромбоцитоз (избыток тромбоцитов). Опять же, эти состояния обычно требуют специального лечения при выявлении. ^[18]

Рак, особенно метастатический (распространяющийся на другие участки тела), является признанным фактором риска тромбоза. ^{[2] [13]} Был предложен ряд механизмов, таких как активация системы свертывания крови раковыми клетками или секреция прокоагулянтных веществ. Кроме того, определенные методы лечения рака (например, использование центральных венозных катетеров для химиотерапии) могут еще больше повысить риск тромбоза. ^[19]

Нефротический синдром, при котором белок из кровотока попадает в мочу из-за заболеваний почек, может предрасполагать к тромбозу; ^[1] это особенно актуально в более тяжелых случаях (на что указывает уровень альбумина в крови ниже 25 г / л) и если синдром вызван состоянием мембранозной нефропатии. ^[20] Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) предрасполагают к тромбозу, особенно когда заболевание активно. Были предложены различные механизмы. ^{[2] [21]}

Беременность связана с повышенным риском тромбоза. Это, вероятно, является следствием физиологической гиперкоагуляции во время беременности, которая защищает от послеродового кровотечения. ^[22]

Женский гормон эстроген, когда он используется в комбинированных пероральных противозачаточных таблетках и в заместительной гормональной терапии в перименопаузальный период, был связан с увеличением риска венозного тромбоза в два-шесть раз.Риск зависит от типа используемых гормонов, дозы эстрогена и наличия других факторов риска тромбофилии. ^[23] Считается, что за это ответственны различные механизмы, такие как дефицит белка S и ингибитора пути тканевого фактора. ^[24]

Ожирение долгое время считалось фактором риска венозного тромбоза. Согласно многочисленным исследованиям, это более чем удваивает риск, особенно в сочетании с использованием оральных контрацептивов или в период после операции.У страдающих ожирением описаны различные нарушения коагуляции. Ингибитор-1 активатора плазминогена, ингибитор фибринолиза, присутствует в более высоких концентрациях у людей с ожирением. У тучных людей также больше циркулирующих микровезикул (фрагментов поврежденных клеток), которые несут тканевой фактор. Агрегация тромбоцитов может быть увеличена, и существуют более высокие уровни белков свертывания, таких как фактор фон Виллебранда, фибриноген, фактор VII и фактор VIII. Ожирение также увеличивает риск рецидива после первого эпизода тромбоза. ^[25]

Неясно [править]

Ряд состояний, которые были связаны с венозным тромбозом, возможно, являются генетическими и, возможно, приобретенными. ^[13] К ним относятся: повышенные уровни фактора VIII, фактора IX, фактора XI, фибриногена и активируемого тромбином ингибитора фибринолиза, а также пониженные уровни ингибитора пути тканевого фактора. Активированная резистентность к протеину С, которая не связана с мутациями фактора V, вероятно, вызвана другими факторами и остается фактором риска тромбоза. ^[13]

Существует связь между уровнем гомоцистеина в крови и тромбозом, ^[13] , хотя это не было подтверждено во всех исследованиях. ^[5] Уровни гомоцистеина определяются мутациями в генах MTHFR и CBS , а также уровнями фолиевой кислоты, витамина B6 и витамина B12, которые зависят от диеты. ^[12]

Механизм [править]

Система свертывания, часто описываемая как «каскад», состоит из группы белков, которые взаимодействуют при образовании богатого фибрином сгустка.

Тромбоз — это многофакторная проблема, потому что часто есть несколько причин, по которым у человека может развиться тромбоз. Эти факторы риска могут включать любую комбинацию аномалий стенки кровеносных сосудов, аномалий кровотока (например, иммобилизации) и аномалий консистенции крови. Тромбофилия вызывается нарушениями консистенции крови, которая определяется уровнями факторов свертывания крови и других белков циркулирующей крови, которые участвуют в «каскаде свертывания». ^[13]

Нормальная коагуляция инициируется высвобождением тканевого фактора из поврежденной ткани. Тканевый фактор связывается с циркулирующим фактором VIIa. Комбинация активирует фактор X в фактор Xa и фактор IX в фактор IXa. Фактор Ха (в присутствии фактора V) превращает протромбин в тромбин. Тромбин является центральным ферментом в процессе свертывания крови: он генерирует фибрин из фибриногена и активирует ряд других ферментов и кофакторов (фактор XIII, фактор XI, фактор V и фактор VIII, TAFI), которые усиливают сгусток фибрина. ^[12] Процесс ингибируется TFPI (который инактивирует первую стадию, катализируемую фактором VIIa / тканевым фактором), антитромбином (который инактивирует тромбин, факторы IXa, Xa и XIa), протеином C (который ингибирует факторы Va и VIIIa в наличие протеина S) и протеина Z (который ингибирует фактор Ха). ^[12]

При тромбофилии нарушается баланс между «прокоагулянтной» и «антикоагулянтной» активностью. Степень дисбаланса определяет вероятность развития тромбоза.Даже небольшие нарушения белков, такие как снижение антитромбина только до 70–80% от нормального уровня, могут увеличить риск тромбоза; это контрастирует с гемофилией, которая возникает только при значительном снижении уровней факторов свертывания крови. ^[12]

Помимо воздействия на тромбоз, состояния гиперкоагуляции могут ускорять развитие атеросклероза, заболевания артерий, лежащего в основе инфаркта миокарда и других форм сердечно-сосудистых заболеваний. ^{[26] [27]}

Диагноз [править]

Мутация фактора свертывания крови V (схематическое изображение, приведенное здесь) гораздо чаще встречается у людей с тромбозом, чем у людей без него, но рассматривается только как слабое фактор риска.

Тесты на тромбофилию включают полный анализ крови (с исследованием мазка крови), протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, тромбодинамический тест, тромбиновое время и рептилазное время, волчаночный антикоагулянт, антитело против кардиолипина, антитело против β2 гликопротеина 1, активированный белок Устойчивость к C, тесты на фибриноген, лейденский фактор V и мутации протромбина, а также базальные уровни гомоцистеина. ^[2] Тестирование может быть более или менее обширным в зависимости от клинической оценки и отклонений, обнаруженных при первоначальной оценке. ^[2]

Для наследственных случаев у пациента должны быть не менее двух отклонений от нормы и семейный анамнез.

Скрининг [править]

Существуют разные мнения относительно того, следует ли обследовать всех с неспровоцированным эпизодом тромбоза на тромбофилию. Даже те, у кого есть форма тромбофилии, не обязательно могут подвергаться риску дальнейшего тромбоза, в то время как рецидив тромбоза более вероятен у тех, у кого ранее был тромбоз, даже у тех, у кого нет обнаруживаемых тромбофильных аномалий. ^{[8] [11] [28]} Рецидивирующая тромбоэмболия или тромбоз необычных участков (например, печеночной вены при синдроме Бадда-Киари) является общепринятым показанием для скрининга. Более вероятно, что это будет рентабельным для людей с сильным личным или семейным анамнезом тромбоза. ^[29] Напротив, сочетание тромбофилии с другими факторами риска может служить показанием для профилактического лечения, поэтому тестирование на тромбофилию может проводиться даже тем, кто не соответствует строгим критериям этих тестов. ^[28] Поиск нарушения свертывания крови обычно не проводится у пациентов, у которых тромбоз имеет очевидный триггер. Например, если тромбоз вызван иммобилизацией после недавней ортопедической операции, он рассматривается как «спровоцированный» иммобилизацией и операцией, и маловероятно, что исследования дадут клинически важные результаты. ^{[11] [28]}

Когда венозная тромбоэмболия возникает, когда пациент испытывает преходящие основные факторы риска, такие как длительная неподвижность, операция или травма, тестирование на тромбофилию не подходит, поскольку результат теста не изменится назначенное пациентом лечение. ^{[30] [31]} В 2013 году Американское гематологическое общество в рамках рекомендаций кампании «Выбирая разумно» предостерегло от чрезмерного использования скрининга на тромбофилию; ложноположительные результаты тестирования могут привести к тому, что люди будут ошибочно считаться страдающими тромбофилией и будут лечиться антикоагулянтами без клинической необходимости ^[30]

В Соединенном Королевстве профессиональные руководства дают конкретные показания для тестирования на тромбофилию. Рекомендуется проводить тестирование только после соответствующего консультирования, поэтому исследования обычно проводят не во время диагностики тромбоза, а позже. ^[11] В определенных ситуациях, таких как тромбоз вены сетчатки, тестирование вообще не рекомендуется, поскольку тромбофилия не считается основным фактором риска. При других редких состояниях, обычно связанных с гиперкоагуляцией, таких как тромбоз вен головного мозга и тромбоз воротной вены, недостаточно данных, чтобы с уверенностью утверждать, полезен ли скрининг на тромбофилию, и поэтому решения о скрининге на тромбофилию в этих условиях не считаются обоснованными. ^[11] Если рентабельность (количество лет жизни с поправкой на качество взамен расходов) берется за основу, обычно неясно, оправдывают ли исследования тромбофилии часто высокую стоимость, ^[32] , если только тестирование не ограничивается выбранные ситуации. ^[33]

Повторяющийся выкидыш является показанием для скрининга на тромбофилию, особенно на антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые IgG и IgM, а также против волчаночного антикоагулянта), лейденскую мутацию фактора V и протромбина, резистентность к активированному протеину С и общую оценку коагуляция с помощью исследования, известного как тромбоэластография. ^[10]

Женщинам, планирующим использовать оральные контрацептивы, не приносит пользы рутинный скрининг на тромбофилии, поскольку абсолютный риск тромботических событий низкий. Если женщина или ее родственник первой степени страдают тромбозом, риск развития тромбоза увеличивается. Скрининг этой выбранной группы может быть полезным, ^[24] , но даже отрицательный результат может указывать на остаточный риск. ^[11] Таким образом, профессиональные инструкции предлагают использовать альтернативные формы контрацепции, а не полагаться на скрининг. ^[11]

Скрининг на тромбофилию у людей с артериальным тромбозом обычно считается неблагонадежным и не рекомендуется, ^[11] , за исключением, возможно, необычно молодых пациентов (особенно если это вызвано курением или применением гормональных контрацептивов, содержащих эстроген) и тем, у кого реваскуляризация, такая как коронарное шунтирование, не удается из-за быстрой окклюзии трансплантата. ^[9]

Лечение [править]

Людям с высоким риском повторного тромбоза из-за тромбофилии часто советуют принимать варфарин в течение длительных периодов времени или даже на неопределенный срок.

Не существует специального лечения тромбофилии, если только она не вызвана основным заболеванием (например, нефротическим синдромом), при котором необходимо лечение основного заболевания. У пациентов с неспровоцированным и / или рецидивирующим тромбозом или у пациентов с формой тромбофилии высокого риска наиболее важным решением является использование антикоагулянтов, таких как варфарин, на долгосрочной основе для снижения риска дальнейших эпизодов. ^[3] Этот риск необходимо сопоставить с риском того, что лечение вызовет значительное кровотечение, поскольку сообщаемый риск большого кровотечения составляет более 3% в год, и 11% пациентов с большим кровотечением могут в результате умереть. ^[3]

Помимо вышеупомянутых форм тромбофилии, риск рецидива после эпизода тромбоза определяется такими факторами, как степень и тяжесть исходного тромбоза, независимо от того, был ли он спровоцирован (например, иммобилизацией или беременностью). ), количество предшествующих тромботических событий, мужской пол, наличие фильтра нижней полой вены, наличие рака, симптомы посттромботического синдрома и ожирение. ^[3] Эти факторы имеют тенденцию быть более важными при принятии решения, чем наличие или отсутствие выявляемой тромбофилии. ^{[11] [34]}

Пациентам с антифосфолипидным синдромом может быть предложена длительная антикоагулянтная терапия после первого неспровоцированного эпизода тромбоза. Риск определяется подтипом обнаруживаемых антител, титром антител (количеством антител), обнаружением нескольких антител, а также тем, обнаруживается ли оно повторно или только в одном случае. ^[15]

Женщинам с тромбофилией, планирующим беременность или беременным, обычно требуются альтернативы варфарину во время беременности, особенно в первые 13 недель, когда это может вызвать отклонения у будущего ребенка.В качестве альтернативы обычно используется низкомолекулярный гепарин (НМГ, такой как эноксапарин). ^[35] Варфарин и НМГ можно безопасно использовать при грудном вскармливании. ^[35]

Когда женщины испытывают повторную потерю беременности из-за тромбофилии, некоторые исследования показывают, что низкомолекулярный гепарин снижает риск выкидыша. Когда результаты всех исследований анализируются вместе, статистически значимого преимущества не может быть продемонстрировано. ^[36]

Прогноз [править]

У людей без обнаруживаемой тромбофилии совокупный риск развития тромбоза к 60 годам составляет около 12%.Около 60% людей с дефицитом антитромбина испытают тромбоз хотя бы один раз к 60 годам, как и около 50% людей с дефицитом протеина C и около трети людей с дефицитом протеина S. Напротив, у людей с активированной устойчивостью к протеину С (обычно возникающей из-за фактора V Лейдена) абсолютный риск тромбоза несколько повышен: у 15% к шестидесяти годам было хотя бы одно тромботическое событие. ^[12] В целом, мужчины чаще, чем женщины, испытывают повторные эпизоды венозного тромбоза. ^[5]

Люди с фактором V Лейдена имеют относительно низкий риск тромбоза, но у них может развиться тромбоз при наличии дополнительного фактора риска, такого как иммобилизация. У большинства людей с мутацией протромбина (G20210A) тромбоз не развивается. ^[12]

Эпидемиология [править]

Основные тромбофилии («тип 1») встречаются редко. Дефицит антитромбина присутствует у 0,2% населения в целом и у 0,5–7,5% людей с венозным тромбозом.Дефицит протеина С также присутствует у 0,2% населения и может быть обнаружен у 2,5–6% людей с тромбозом. Точная распространенность дефицита протеина S среди населения неизвестна; обнаруживается у 1,3–5% людей с тромбозами. ^[12]

Незначительные тромбофилии («тип 2») встречаются гораздо чаще. Фактор V Лейдена присутствует у 5% населения североевропейского происхождения, но гораздо реже у людей азиатского или африканского происхождения. Среди людей с тромбозом 10% имеют фактор V Лейдена.Среди тех, кого направляют на тромбофилию, 30–50% имеют дефект. Мутация протромбина встречается у 1–4% населения в целом, у 5–10% людей с тромбозом и у 15% людей, направленных на тестирование на тромбофилию. Подобно фактору V Лейдена, эта аномалия редко встречается у африканцев и азиатов. ^[12]

Точная распространенность антифосфолипидного синдрома не очень хорошо известна, поскольку в различных исследованиях используются разные определения этого состояния. Антифосфолипидные антитела выявляются у 24% лиц, направленных на тромбофилию. ^[15]

История [править]

Рудольф Вирхов, немецкий патолог, который выделил различные причины тромбоза и чья работа привела к развитию концепции тромбофилии.

Немецкий врач Рудольф Вирхов классифицировал нарушения консистенции крови как фактор развития тромбоза в 1856 году. Точная природа этих отклонений оставалась неуловимой до тех пор, пока в 1965 году норвежский гематолог не обнаружил первую форму тромбофилии, дефицит антитромбина. Олав Эгеберг. ^[37] Дефицит протеина С последовал в 1981 году, когда его описали исследователи из Исследовательского института Скриппса и Центров контроля заболеваний США. ^[38] Дефицит белка S, возникший в 1984 г., описан исследователями из Университета Оклахомы. ^{[4] [5] [39]}

Антифосфолипидный синдром был полностью описан в 1980-х годах после различных предыдущих сообщений о специфических антителах у людей с системной красной волчанкой и тромбозом. ^{[15] [40]} Синдром часто приписывают британскому ревматологу Грэхему Р.В. Хьюза, и по этой причине его часто называют синдромом Хьюза . ^[41]

Наиболее распространенные генетические тромбофилии были описаны в 1990-х годах. Многие исследования ранее показали, что у многих людей с тромбозом обнаружен активированный протеин C. В 1994 году группа из Лейдена, Нидерланды, выявила наиболее распространенный основной дефект — мутацию в факторе V, которая сделала его устойчивым к действию активированного протеина C.Дефект получил название фактор V Leiden , поскольку генетические аномалии обычно называют в честь места, где они были обнаружены. ^[42] Два года спустя та же группа описала распространенную мутацию в гене протромбина, которая вызвала повышение уровня протромбина и умеренное увеличение риска тромбоза. ^{[4] [5] [43]}

Предполагается, что другие генетические аномалии, лежащие в основе семейного тромбоза, в будущем будут обнаружены путем изучения всего генетического кода в поисках небольших изменений в генах. ^{[4] [5]}

Ссылки [править]

.