Загиб матки от чего бывает: Причины загиба матки, клиническая картина, тактика лечения, риски

Содержание

Загиб матки — симптомы и лечение у взрослых. МЦ «Здоровье» в Москве ЮАО (Варшавская и Аннино), ЦАО (Краснопресненская и Рижская).

В МЦ «Здоровье» к лечению загиба матки подходят комплексно, учитывая причины, спровоцировавшие возникновение.

Наши врачи назначают схемы лечения с антибактериальными и противовоспалительными препаратами, а также физиотерапию и гимнастику для укрепления мышц тазового дна.

Причины загиба матки

Чаще всего загиб матки — это врожденное состояние, при котором меняется анатомически правильное соотношение в пространстве матки и шейки матки. Загиб матки может проявляться по-разному, однако он не всегда вызывает появление симптомов и невозможность беременности. Появление или отсутствие симптомов, зависит от того, насколько выражен загиб матки. Также изменение положения матки может быть приобретенным — как последствие операции и возникновения спаек, кесарево сечения или воспалительного процесса, который распространился на органы полости малого таза.

Симптомы загиба матки

При выраженном загибе матки могут возникать следующие симптомы:

Слишком обильные и болезненные менструации
Нарушение цикла и невынашивание беременности, или невозможность зачать ребенка
Запоры
Боль внизу живота во время полового акта
Проблемы при мочеиспускании
Мажущие кровянистые выделения в середине цикла

Диагностика загиба матки

Для диагностики заболевания применяется УЗИ с интравагинальным датчиком, что позволяет опытному врачу определить направление и степень загиба матки.

Где вылечить загиб матки?

В МЦ «Здоровье» лечение загиба матки осуществляется высококвалифицированными врачами, которые тщательно подходят к вопросам диагностики заболевания, определяют, является ли состояние отклонением от нормы и предоставляют пациенткам консультативную помощь и психологическую поддержку. Доверьтесь нашим врачам и они помогут вам справиться с болевыми ощущениями, нарушениями цикла и вернут возможность зачать и выносить желанного ребенка.

Можно ли забеременеть при загибе матки и чем грозит эта патология

При патологическом загибе матки в результате различного рода процессов причиной бесплодия становятся именно спайки, эндометриоз или же инфекции и воспаление, вызвавшие патологию. Все эти процессы делают встречу сперматозоидов и яйцеклетки затруднительной, а при возникновении беременности мешают нормальному росту матки и плода в ней.

Позы для занятия сексом, поднимание ног и другие народные советы по зачатию для женщины с загибом матки не помогут без решения основной проблемы – устранения факторов, которые дают загиб.

Диагностика и лечение

Загиб матки на современном этапе развития техники в гинекологии легко диагностируется по данным осмотра и подтверждается УЗИ, при обследовании с вагинальным датчиком.

При врожденном, или физиологическом загибе, никаких лечебных мероприятий не требуется, женщина живет и занимается сексом как обычно, и беременность не представляет сложности.

При патологических загибах матки тактика лечения определяется, исходя из причин. Обычно при спаечном процессе делают лапароскопические операции (через небольшие проколы в брюшной стенке) по рассечению спаек. Если загиб матки вызван воспалением, необходим прием антибиотиков, противовоспалительных средств и физиотерапия.

Кроме того, при слабости связок показана специальная гимнастика и упражнения по укреплению мышц в области тазового дна (методика Кегеля).

Отдельно о мифах

Молодых мам, у которых подрастают девочки, часто пугают загибом матки, который якобы может возникнуть, если начать девочек рано присаживать на попку. Этот миф полностью несостоятелен.

Сидение или какие-либо другие положения ребенка во время формирования его статических функций никак не могут отразиться на положении матки. Поэтому, если ваша дочка начала самостоятельно садиться, не стоит ей мешать, пусть ребенок учится и развивает навыки – проблемами в половой сфере ей это совсем не грозит.

***

В целом, сам по себе загиб матки не опасен, не представляет сложности в плане возникновения беременности и не причиняет неудобств женщине.

возможные причины, симптомы, особенности лечения и последствия

Что такое загиб матки у женщины? Это частый вопрос. Разберемся подробнее в нем.

Загиб матки представляет собой некорректное расположение органа в тазу. Патология может быть как приобретенной, так и врожденной. В большинстве случаев загиб матки не требует каких-то специфических мер и лечения и после родов проходит самостоятельно. Однако в некоторых случаях патология может стать препятствием для зачатия ребенка.

Причины загиба матки рассмотрим в данной статье.

Анатомия

Так называется патология, которая проявляется отклонениями в положении органа от его нормальной оси. В нормальном состоянии с анатомической точки зрения расположение матки должно образовывать тупой угол по отношению к органам малого таза. Если угол загнут, это означает наличие патологии.

Причины загиба матки могут быть разными, бывают и врожденные, и приобретенные с возрастом патологии. В зависимости от смещенного угла данная патология имеет разные названия: загиб кзади, кпереди, назад, перегиб и ретрофлексия матки. Ориентированный кзади загиб, смещенный по направлению к прямой кишке, является самым распространенным видом и встречается чаще, чем загиб кпереди.

Различные положения матки

Загиб маточной шейки приводит к изменению угла между ней и маточным дном, что приводит к следующим ситуациям:

Загиб назад или ретрофлексия. Острый угол образуется по направлению к прямой кишке и позвоночнику.
Загиб кпереди или гиперантефлексия и антеверсия. Является глубоким перегибом.
Латерофлексия представляет собой поворот матки в сторону от оси по направлению к яичникам.

Довольно часто в медицинской практике встречается ретрофлексия матки. Загибы кзади, кпереди или в стороны могут появляться по разным причинам в течение жизни. При наличии спаек различают следующие виды загиба:

Фиксированный, образуется, как правило, у женщин, которые перенесли воспаление органов малого таза.
Частично-подвижный или подвижный. Развивается на фоне резкого снижения веса, родов, продолжительного заболевания и пребывания в постельном режиме, снижение тонуса матки, атрофия (свойственна для женщин в пожилом возрасте).

Загиб как патология, которую нужно лечить, воспринимается только в случае отклонения кзади и в стороны. Отклонение кпереди патологией не считается.

Итак, каковы же причины загиба матки?

Причины и осложнения

Деформация матки, как упоминалось выше, бывает приобретенная и врожденная. При этом врожденная форма патологии обнаруживается наиболее часто во время осмотра у гинеколога. Загиб матки может развиться во внутриутробном периоде, если женщина перенесла простудное заболевание инфекционного характера в момент, когда происходило формирование органов половой системы у плода, то есть в первом триместре.

Загиб матки во врожденной форме может исчезнуть естественным путем после родов, поэтому, услышав подобный диагноз, родителям не стоит впадать в панику. В данном случае патология является индивидуальной особенностью конкретного организма.

Положение матки может также подвергаться изменениям в том случае, если на него воздействуют близлежащие органы брюшной полости. Тело матки при этом имеет свойство изгибаться и наклоняться. У нерожавших девушек довольно часто гинекологи наблюдают отклонение матки кзади. Во время беременности маточный загиб распрямляется.

Если ретрофлексия является приобретенной, то доктору следует изучить все неблагоприятные факторы, которые могли привести к данному явлению. Самыми распространенными причинами загиба матки являются:

Индивидуальные анатомические особенности.
Сбой в гормональном фоне.
Спайки и рубцы как следствие хирургического вмешательства.
Травмы органов брюшной полости, а также акушерские последствия родов и частых абортов.
Пребывание в хроническом стрессе.
Резкое снижение массы тела как результат скудного питания или чрезмерных физических нагрузок.
Воспалительные процессы и инфекционные заболевания, например эндометриоз, а также онкологические новообразования.
Пониженный тонус брюшных мышц.
Недоразвитость женской половой системы.

Загибы возникают также как следствие длительного воспалительного процесса в органах репродуктивной системы, а также отсутствия своевременного лечения. Довольно часто недуг возникает из-за наличия спаек после операции.

Причины и последствия загиба матки часто взаимосвязаны.

Симптоматика

Как таковых прямых признаков, указывающих на наличие патологии, нет. В некоторых случаях женщина может жаловаться на следующие моменты:

Нерегулярные и болезненные менструации. Особенно часто встречаются в подростковом периоде.
Белые выделения невыясненного генеза, появляющиеся в период между менструациями.
Дискомфорт и болезненность во время полового акта.
Невозможность зачать ребенка.
Болезненность при мочеиспускании.
Частые кишечные расстройства на фоне нормального питания.

Все эти симптомы загиба матки косвенно сигнализируют о наличии ретроверсии и предполагают медицинское обследование у гинеколога. Если загиб матки приводит к дискомфорту в повседневной жизни, то специалист назначает соответствующее лечение, включающее процедуры, направленные на снятие неприятных симптомов.

В подавляющем большинстве случаев, однако, загиб матки не ощущается женщинами и не влияет на качество их жизни. Патология не вызывает дискомфорт при сексуальном контакте и может проявляться только тянущими ощущениями внизу живота, чаще всего принимаемыми женщиной за предменструальный синдром. Однако подобный симптом требует обращения к гинекологу, что поможет избежать неприятных последствий в дальнейшем. Например, осложнить зачатие ребенка при загибе матки.

Бесплодие

Главная опасность, которую представляет для женщины патология, – невозможность зачать ребенка, то есть бесплодие. Также загиб способен привести к опущению стенок матки, что станет причиной ее выпадения или в худшем варианте ампутации.

Лечение загиба матки должно быть своевременным.

Диагностика

Ретрофлексия матки выявляется при помощи минимального количества диагностических методов. Кроме гинекологического осмотра по бимануальному способу, с помощью которого выявляется наличие патологии и степень отклонения от нормы, проводится также УЗИ при загибе матки, которое позволяет определить присутствие рубцового или спаечного процесса, возникшего после хирургических операций и воспаления.

Лечение

Лечение проводится только в тех случаях, когда патология мешает процессу зачатия. Для этого необходимо точно установить с помощью лабораторных и инструментальных методов, что именно загиб матки препятствует процессу зачатия. Как было сказано выше, загиб вперед не считается отклонением от нормы и в лечении не нуждается. Загиб кзади лечится с учетом возраста, индивидуальных особенностей, а также в том случае, если он был вызван спайками. При этом используются следующие терапевтические методы:

Противовоспалительные препараты. Это могут быть сульфаниламидные и антибактериальные лекарственные средства, которые устраняют вредоносные микроорганизмы.
Витаминная и гормональная терапия. Направлена на поддержание организма в тонусе.
Физиотерапевтическое лечение. Включает в себя электропроцедуры, ЛФК, грязелечение, гинекологический массаж и т.д.

Операция

Хирургическое вмешательство может потребоваться в том случае, когда патология была вызвана онкологическими новообразованиями или спайками в органах малого таза. Наряду с устранением опухоли выравнивается положение матки, и удаляются спайки и воспаления. Также применяется лапароскопические методы.

Некоторые гинекологи для исправления загиба предлагают пациенткам носить специальное гинекологическое кольцо, называемое пессарием. Данное устройство представляет собой пластиковое кольцо, которое вводится во влагалище. Его часто используют для профилактики преждевременных родов.

Загиб матки и беременность

Возможность наступления беременности является главным вопросом у женщин с подобной патологией. На стадии подтверждения диагноза необходимо выяснить, действительно ли анатомическая патология оказывает влияние на прохождение сперматозоидов к яйцеклетке.

Женщине при планировании беременности необходимо пройти все необходимые мероприятия, так как в противном случае загиб матки может стать причиной самопроизвольного аборта и иных осложнений. Большое значение при зачатии с загибом матки имеет выбранная сексуальная позиция. Например, при загибе матки кзади паре необходимо выбирать коленно-локтевую позу или на животе с приподнятым тазом. Матка в таких позициях находится в нормальном положении, что способствует зачатию.

Кроме того, важно вести половую жизнь в овуляционные дни после нескольких дней воздержания. При этом выделяется больше сперматозоидов, чем во время регулярных интимных отношений.

Загиб матки и беременность – больной вопрос для многих женщин.

После полового акта специалисты рекомендуют спокойно полежать какое-то время или сделать упражнение березка, подняв ноги вверх. Следует учитывать, что если загиб правосторонний, то и позицию для полового акта следует выбирать на правом боку.

Таким образом, сам по себе загиб для женщины не представляет опасности. Беспокоиться стоит в том случае, если беременность долго не наступает. При иных обстоятельствах этот диагноз никак не сказывается на состоянии женщины. Многие уже рожавшие женщины даже не подозревают, что у них имеется данная патология. Загиб матки и роды никак не связаны.

Профилактика

Чтобы избежать развития патологий в женской половой системе, следует еще в подростковом возрасте тщательно следить за характером и периодом наступления менструации. Если менструация проходит очень болезненно, то необходимо обращаться к гинекологу за консультацией. Подобный симптом может указывать на перегиб матки, когда загиб препятствует нормальному кровотоку.

Женщинам, которые хотят зачать ребенка, необходимо следить за образом жизни, отказаться от вредных привычек, умеренно заниматься спортом, правильно питаться, принимать витамины несколько раз в год, а также избегать стрессовых ситуаций. Силовые нагрузки в спорте нежелательны.

Когда загиб вылечен, необходимо внимательно относится к собственному здоровью, исключить тяжелые физические нагрузки и эмоциональные встряски. Желательно один раз в год проходить санаторное лечение и регулярно обследоваться у гинеколога.

Мы рассмотрели причины и последствия загиба матки.

Загиб матки: причины и последствия

Загиб матки – не болезнь, а состояние. Причинами которого могут быть разные факторы. Какие последствия влечет за собой загиб матки и как жить с этим диагнозом.

Загиб матки — диагноз не редкий. От чего бывает загиб матки и что делать, если у вас обнаружили эту патологию. Главное — не волноваться, а разобраться, чем опасен загиб матки, если реальная угроза все- таки существует.

Определимся сразу, что загиб матки не болезнь, а постоянное состояние, ситуация, когда матка располагается нестандартно.

Нестандартно, значит, не так как положено. Правильное положение матки в малом тазу — это когда между маткой и шейкой получается тупой угол. Напоминаем, тупой угол варьируется от 90 до 180 градусов. Матка же может быть отклонена вправо, влево или кзади.

Загиб матки: причины

Такой разный загиб матки почему происходит и можно ли предотвратить эту ситуацию. Сразу определимся, что чаще всего загиб матки — врожденная особенность и устранению эта проблема не подлежит. Так, имеет место наследственность, если в семье были случаи загиба матки, то вероятность повышается.

Здесь нужно добавить, что у большинства девочек и не рожавших девушек матка отклонена кзади. Это является допустимой нормой и стабилизируется после рождения первого ребенка. Ведь во время беременности матка всегда клонится кпереди, но после 12 недели, становится прямо. Если же загиб матки остался и после родов, расстраиваться не стоит. Потому что такой загиб матки скорее незначителен и совершенно не ощущаем.

Устойчивого влияния на сексуальную сферу жизни, здоровье женщины, зачатие и вынашивание детей не имеет. Просто вы относитесь к тем 95 % женщин, для которых подобное анатомическое расположение матки является характерным, никак не проявляется и не считается проблемой или патологией.

Приобретенный загиб или ретрофлексия гораздо серьезнее и требует внимательного изучения каждого конкретного случая. Возникновение загиба могут спровоцировать затяжные воспаления в органах малого таза, спайки после травм или перенесенных операций, неграмотная послеродовая реабилитация влагалища. Также стоит обратить внимание на длительные запоры после родов, которые могут влиять на положение матки. Роды не являются причиной загиба матки.

Еще возможным катализатором для загиба являются инфекции половых органов, если их вовремя не диагностировать и не лечить. В эту же группу включены некоторые женские болезни (эндометриоз, андексит или распространенное воспаление маточных придатков) и сильные физические нагрузки.

В зависимости от причины возникновения загиба выделяют два вида ретрофлексии:

Подвижная
Фиксированная.

Подвижная ретрофлексия — это как раз случаи, когда загиб возникает после родов, при запорах, опухолях и затянувшихся болезнях внутренних органов. Этот вариант может являться показателем упругости мышц матки и прилегающих связок, которая ослабевает с возрастом. А также атрофии связок, поэтому этот вид часто встречается у женщин в возрасте. К подвижному загибу матки склонны молодые девушки и женщины с очень маленьким весом. Либо женщины после скорых и эффективных диет с большой потерей веса.

Фиксированный загиб — результат болезней, о которых сказано выше, операций и возникших спаек. Спайки могут «тянуть» на себя органы, расположенные рядом. Это — мочевой пузырь, яичники, толстый кишечник, маточные трубы. В неправильно зафиксированном положении эти органы способны удерживать матку в напряжении, не позволяя ей находиться правильно, а только с наклоном в сторону спайки.

Загиб матки: последствия

Загиб матки, с которым женщина родилась, обычно не имеет никаких последствий, часто о нем даже не знают.

Другое дело, загиб, возникший в процессе жизни. Такой загиб матки имеет последствия не самые приятные. Самое меньшее, чем грозит загиб матки, очень не комфортными длительными менструациями.

Когда начало месячных сопровождается болезненными спазмами. Менструация обильная, с большим количеством сгустков, реже могут быть кровотечения между менструациями.

Еще стоит обратить внимание на частое, но не обильное мочеиспускание. Когда в туалет хочется каждые полчаса, болей и воспаления мочевого пузыря при этом нет. При сильных загибах у некоторых женщин может быть дискомфорт в сексуальной сфере. Когда испытываешь боль при половом акте. Также неприятные ощущения при гинекологическом осмотре и дефекации. Во время беременности могут возникать нарастающие боли, особенно во втором и третьем триместрах.

К более неприятным последствиям загиба матки можно добавить проблемы при зачатии и вынашивании ребенка из-за спаек. Потому что сам по себе загиб матки не является причиной бесплодия и только в сочетании с запущенными спайками является серьезной проблемой.

Теги по теме: загиб шейки матки причины и последствия; загиб матки причины возникновения; от чего бывает загиб матки; чем опасен загиб матки; загиб матки последствия

Оцените материал:

спасибо, ваш голос принят

Читать «Библия секса.

Обновленное издание» — Джоанидис Пол — Страница 27

Например, у вас ослабели коленки при виде определенной женщины, вы легли с ней в постель, а после этого ваш пенис жалуется, что ему гораздо приятнее мастурбировать в душе. В то же время женщина, которая кажется простой с виду, может оказаться именно той, чью вагину вы будете помнить всю жизнь.

Для того, чтобы узнать, как различные сообщества бактерий обеспечивают влагалищу здоровье, читайте Главу 50 «Путешествие в вагину Эмбер».

Загиб матки

Женщины с загибом матки иногда неловко чувствуют себя, обсуждая с гинекологом детали полового сношения. Если у вас имеется загиб матки, этот раздел написан для вас.

Матка – это орган в виде перевернутой груши, расположенный между мочевым пузырем женщины и ее прямой кишкой. В ней дети проводят свои первые 40 недель. Многие люди считают матку самой крепкой и сильной мышцей в теле. Почти у 30 % женщин имеется загиб матки. Это означает, что матка наклоняется назад и расположена ближе к анальному отверстию, вместо того чтобы быть ближе к пупку.

Если бы женский таз изготавливали на фабрике и он был бы стандартным, то вагина с маткой должны были быть похожи на букву «р». Вагина – ее вертикальная линия, а матка – сверху и выглядит, как округлая часть буквы «р». Направлена она в сторону пупка. Если матка загнута, то вся конструкция переворачивается и превращается в букву «q», при этом матка направлена в противоположную сторону.

Вероятно, поэтому некоторые женщины с загибом матки во время менструаций испытывают боли в спине, а не в животе, и кроме того, во время месячных у них бывает расстройство желудка. Некоторые женщины узнают о приближении менструации по появлению жидкого стула, а его вызывает выброс простогландинов.

Представьте, что пенис скользит вдоль вертикальной линии буквы «р» или буквы «q». Позиции во время акта с женщиной, внутри которой находится буква «р», могут не подойти женщине с буквой «q» внутри. Вы должны усилить гладкое скольжение в том месте, где пенис может идти прямо, не натыкаясь на шейку матки, матку или яичник. Значимыми для вас факторами могут быть размер «жезла» вашего парня, то, куда он указывает во время эрекции, и та позиция, в которой вы находитесь во время проникновения пениса внутрь. Стоит учитывать и то, перемещается ли матка, когда вы находитесь в сексуальном возбуждении.

Если у вас загиб матки и вы испытываете боли при проникновении в вас члена сзади, значит, пенис натыкается на матку или на ваши яичники. Боль может возникать и из-за излишка воздуха, собирающегося в вагине во время полового акта. И если прошлая партнерша вашего любовника любила «скакать сверху», то теперь он должен понять, что вам такая позиция может причинять сильную боль.

РАСПОЛОЖЕНИЕ МАТКИ. Опрокинутая, или загнутая, матка направлена на заднюю стенку влагалища, а не на переднюю, или может находиться где-то посередине.

Вот что нам поведали три женщины во время нашего опроса, но ваша ситуация может быть совершенно иной.

«У меня загнута матка. Поэтому мне больно, когда мужчина входит сзади. Я предпочитаю быть сверху парня».

«У меня сильный загиб матки. Это определили, когда я была беременна, а во время обычного ультразвукового исследования загиб не был виден, поскольку матка была сильно отклонена назад. Во время акта мне лучше быть сверху или в миссионерской позе. Я поняла, что „собачья” поза мне неудобна, а также я не люблю находиться сверху партнера, повернувшись лицом к его ногам. Когда мы касаемся друг друга, живот к животу, глубокое проникновение мне нравится. Когда же мы разъединены – я лежу на спине, а партнер стоит надо мной, глубокое проникновение пениса может быть неприятным. Период менструального цикла тоже играет роль в том, насколько приятна или неудобна позиция».

«У меня загиб матки, поэтому мне иногда бывает больно, когда партнер проникает в меня слишком глубоко. Может быть, поэтому я не люблю, когда в меня входят сзади. Самая удобная позиция, когда я сижу сверху; в этом положении и оргазм чувствуется сильнее».

Существует миф о том, что женщины с загибом матки не могут легко забеременеть. Не верьте всяким слухам. Иногда женщины с загибом матки говорят о ней как о «перевернутой матке». «Перевернутая матка» – явление весьма редкое, происходит оно, когда матка выворачивается во время родов. Загиб матки может произойти, если вы страдаете эндометриозом. Если вы начали испытывать неудобства во время полового сношения, обязательно скажите об этом вашему врачу. В этой книге мы обсуждаем много вопросов, но полученная информация не может заменить вам осмотр у гинеколога.

Шейка матки

Шейка матки – это маленький мягкий мясистый купол, расположенный почти вверху задней части влагалища. Природа разместила ее там как клапан или в качестве сторожа, который охраняет ворота, соединяющие матку и влагалище. У нерожавшей женщины шейка матки может быть размером не больше вишенки, но после того, как через вагину выбирается на свет ребенок, шейка матки растягивается. В центре шейки имеется отверстие, через которое менструальная кровь течет вниз, а мужское семя поднимается вверх.

Шейка матки во время овуляции иногда становится мягкой. В этот период слизь из матки проходит через отверстие шейки матки и омывает вагину, таким образом сохраняя влагалище чистым, закисляя флору влагалища и потворствуя оплодотворению. Слизь становится прозрачной и скользкой, как сырые яичные белки, и именно в эти дни может произойти зачатие.

Вокруг шейки матки имеется пространство, которое называется сводом влагалища. Эту восхитительную область можно ощупать пальцами. Данное пространство следует изучить тем женщинам, у которых не очень глубокое влагалище, или тем, у чьих любовников очень длинный пенис. Пары в подобной ситуации должны найти для полового акта такие позиции, которые помогут пенису проскользнуть под шейку матки и попасть в заднюю часть свода влагалища. Это добавит ему лишних 3–5 сантиметров для разбега. Некоторым женщинам нравится стимуляция вокруг свода влагалища, а другие это просто ненавидят.

Вот что нам поведал сексолог: женщины часто жалуются на боль глубоко во влагалище во время полового акта. Во многих случаях это происходит потому, что они возбудились недостаточно, поэтому их вагина не полностью наклонилась. Боль женщины ощущают потому, что пенис их партнера задевает шейку матки. Пара должна остановиться и как следует возбудиться или изменить позу, а потом продолжить половой акт. Многие женщины бывают удивлены, услышав об этом, потому что они не осознают, что в данный момент ощущают свою шейку матки!

Внимание на шейку матки

Существует, по крайней мере, два способа увидеть шейку матки. Во-первых, вы можете использовать влагалищное зеркало. Это инструмент из металла или пластика, который врачи вводят женщине во влагалище, чтобы раздвинуть его стенки. Это позволяет гинекологу увидеть те части тела женщины, которые никогда не видят мужья и бойфренды. Если вы проявляете здоровый интерес к этому, купите себе такое зеркало в магазине медицинских товаров. Смажьте его обычной смазкой для занятий сексом (например, «KY Jelly») и осторожно введите в вагину. Наведите внутрь криптоновый луч вашего любимого фотоаппарата. Ваш партнер увидит шейку матки в общей перспективе. А вам придется воспользоваться обычным ручным зеркальцем, чтобы разглядеть влагалище изнутри.

Второй способ рассмотреть влагалище изнутри – купить акриловый искусственный член (дилдо) со смотровым отверстием, которое дает пятикратное увеличение. Он не дешевый. Когда вы введете дилдо во влагалище, шейка матки точно где-нибудь да обнаружится.

Как забеременеть, если у тебя загиб матки

Можно ли забеременеть при загибе шейки матки и как это сделать? Подобный вопрос зачастую задают женщины, которые мечтают о малыше. Что делать, читай на Ivona.

Читай также: Что делать, если не получается забеременеть: Советы экстрасенсов

Загиб матки, или иными словами ретрофлексия матки – это неприятный диагноз, который одновременно уменьшает, но не исключает вероятность успешного зачатия. Зачатие с диагнозом загиб матки может наступить без проблем, особенно если ты к этому усердно стремишься.

Научно было доказано, что неверное маточное расположение ни в коем случае не является причиной бесплодия. К бесплодию приводит в основном то, что вызывает смещение матки. Например, воспалительные процессы в области матки или придатков.

Как забеременеть, если у тебя загиб маткиjenskoe-zdorovie.com

Ретрофлексия может возникнуть по причине воспаления придатков, при наличии спаек, наружном эндометриозе или воспалении прямой кишки.

Читай также: Как забеременеть после аборта

Связки, на которых держится матка, могут быть ослаблены из-за маточной гипоплазии. Это возможно при продолжительном грудном вскармливании, какой-либо врожденной особенности организма, из-за частых абортов или родов с маленьким промежутком, из-за возраста матери, а также из-за различных воспалений в тазу и частых хирургических вмешательств.

При загибе матки, вызванном воспалительными процессами, врачи помогают избавиться от воспалений, в результате чего матка “встает на место“.

Помимо этого, при ретрофлексии матка бывает как подвижной, так и малоподвижной или вовсе неподвижной. Это зависит от того, имеются ли спайки с соседними органами.

В том случае, если матка подвижна и не происходит смещения, то заметить загиб можно лишь на гинекологическом осмотре. В данном случае каких-либо неприятных ощущений или трудностей при зачатии у женщины с подобным видом загиба практически не возникает. Наступление беременности происходит довольно быстро, а по мере развития и роста малыша матка становится крепче и постепенно занимает нормальное положение.

Читай также: ТОП-10 вещей, которые нужно сделать перед беременностью

В случае фиксированного загиба матки (в результате спаек и сращений), возможность проникнуть в матку у сперматозоидов практически исчезает. Смещение маточных труб затрудняет продвижение яйцеклетки, в этом случае есть угроза бесплодия. Однако если имплантация плода прошла успешно, к сожалению, не во всех случаях удается сохранить беременность.

Если ты беспокоишься о том, как будет проходить беременность при загибе матки и сами роды, можешь поговорить с врачом об оперативном лечении таком как гистеропексия, рассечение спаек, а также формирование новых крестцово-маточных связок.

Загиб матки все же не приравнивается к бесплодию и не исключает адекватные физические нагрузки.

Физиологический загиб матки специального лечения не требует. В большинстве случаев он не беспокоит женщину и никак не влияет на зачатие. Чтобы исправить физиологический загиб матки, врачи рекомендуют такие физические нагрузки, которые способны укрепить мышцы брюшного пресса и промежности.

Позы при загибе матки для упражнений могут быть разными, чаще всего рекомендуют исходное положение на четвереньках. В такой позиции делают следующий комплекс:

Как забеременеть, если у тебя загиб маткиmac-auto.ru

Поза для зачатия при загибе матки

Читай также: Как морально подготовиться к беременности

Лучшая поза для зачатия при загибе матки – “поза сзади“. Нужно чтобы голова была опущена как можно ниже, а таз приподнят. В данном положении угол между телом и шейкой уменьшается и шеечный канал открывается для спермы. После полового акта нужно еще некоторое время (5-10 минут) постоять в таком положении, а после этого пол часа полежать а животе.

Если ничего не получается и зачатию все равно мешает загиб матки, как забеременеть посоветует врач, который занимается лечением женского бесплодия. Возможно проблемы более серьезные и необходимо пройти курс лечения или исправить недостаток с помощью оперативного вмешательства.

Загиб матки и его последствия

Примерно четверть женщин при посещении гинеколога и углубленном обследовании по причине жалоб на здоровье в области репродуктивной сферы узнают о диагнозе «ретрофлексия матки». Это непонятное слово переводится на обычный язык как загиб матки.

Как может отразиться такое положение матки на здоровье женщины ивозможности зачатия, чем грозит в будущем и откуда вообще взялся такой загиб, а также что делать в таких случаях и как лечить загиб матки, рассказывает Passion. ru.

Что это?

Загибом матки гинекологи называют состояние, при котором тело матки отклоняется относительно своей шейки и нормального анатомического расположения ее в малом тазу.

При стандартном положении матка расположена в глубине малого таза, примерно посередине, параллельно влагалищу, поддерживаясь в стабильном положении специальными связками матки – плотными тяжами из соединительной ткани. Матка лежит в одной плоскости с шейкой и влагалищем неспроста: так анатомически меньше препятствий на пути сперматозоидов при оплодотворении.

Обычно загиб матки выявляется как врожденное состояние, то есть это анатомическая особенность женщины. Однако в некоторых случаях загиб матки может сформироваться из-за различного рода патологий репродуктивной сферы женщины, в основном – воспалительного или спаечного характера.

Расположение матки

По расположению матки в малом тазу женщины врачи выделают несколько патологических положений:

антефлексия матки – то есть ее загиб с образованием тупого угла вперед, к мочевому пузырю. Такое состояние у нерожавших женщин встречается чаще всего и является вариантом нормы. После родов чаще всего антефлексия исчезает полностью;
антеверзия матки – это тоже отклонение матки вперед, но вместе с нею отклоняется и шейка матки;
реже бывает гиперантефлексия – это резкий перегиб тела матки вперед, вплоть до почти полного ее сложения пополам;
ретрофлексия матки – отклонение тела матки назад, к прямой кишке. Это состояние, в основном, и подразумевают под загибом матки;
летерофлексия – это отклонение матки вбок, вправо или влево от оси, в сторону одного из яичников.

Иногда параллельно с загибом матки наблюдается еще и ее поворот вдоль своей оси, перекручивание.

Откуда берется болезнь?

Если такое было с рождения – это просто индивидуальная анатомическая особенность в результате каких-либо нарушений в беременности вашей матери.

Обычно такой загиб незначителен и никак не может отразиться на сексуальной функции, репродуктивном здоровье и возможности зачать и выносить ребенка. Этот загиб матки никак не будет себя проявлять, и вы, возможно, никогда о нем и не узнаете, так как после родов он, скорее всего, перестанет существовать вообще.

А если загиб матки возник после рождения женщины, необходимо определиться с причиной, вызвавшей подобное явление.

Обычно это происходит в результате воспаления внутри полости малого таза или спаечной болезни после травмы, операции или каких-либо других проблем. Чаще всего такое возникает при половых инфекциях, вовремя не вылеченных и перешедших на область малого таза, а также при эндометриозе, при операциях в области органов брюшной полости, кесаревом сечении.

Кроме того, положение матки в области малого таза зависит от связок и их эластичности и упругости. Под воздействием возраста или различных воздействий связки матки ослабевают, и может формироваться патологическое положение матки, и даже ее опущение.

Кроме того, на положение матки могут влиять другие органы малого таза и их болезни – опухоли малого таза, повреждения мочевого пузыря, толстой кишки.

Как проявляется загиб матки?

Прежде всего, женщины с патологическим загибом матки могу отмечать достаточно выраженные боли при менструации, увеличение или резкое снижение объема выделений, появление сгустков, мажущихмежменструальных выделений. При резких загибах матки могут быть боль и дискомфорт при половых актах, могут возникать проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка.

В очень редких случаях могут быть запор или учащение мочеиспускания из-за давления маткой на эти органы.

У меня загиб матки. Должен ли я беспокоиться?

26 мая 2016 г. 1:00

Автор: Алана Шредер, Массачусетс

Тазовая боль. Эндометриоз. Что касается женщин, то на их повседневную жизнь влияет множество не очень приятных репродуктивных проблем.

А что делать, если у вас загиб матки? Это делает ваши месячные болезненными или мешает забеременеть? Учитывая все, о чем вы беспокоитесь, стоит ли добавить это в свой список?

Что такое наклон матки?

Наклон матки — это нормальная вариация (или разница) в расположении матки. «У каждой матки есть свое положение», — объясняет Джесси Дорайс, доктор медицинских наук, профессор репродуктивной эндокринологии и бесплодия в Университете Юты.

У многих женщин матка опрокидывается или наклоняется вперед у шейки матки – к желудку. Если у вас наклон матки, ваша матка наклоняется на назад, на шейку матки, на на копчик.

Что вызывает перекос матки?

Большинство женщин просто рождаются с загибом матки. По данным Национального института здоровья, в редких случаях это также может быть вызвано:

Инфекции, подобные воспалительным заболеваниям органов малого таза,
Тазовая хирургия или
Эндометриоз (болезненное состояние, при котором ткани матки разрастаются за пределы матки).

Каждая пятая женщина имеет загиб матки. Его медицинский термин — ретровертированная матка — может звучать пугающе. Но в большинстве случаев это состояние не сделает ваш менструальный цикл ненормальным или затруднит беременность или роды.

Когда перекос матки может вызвать проблемы?

Вы слышали, что наклон матки может препятствовать попаданию сперматозоидов в яйцеклетку? Независимо от того, что вы слышали, наклон матки, скорее всего, не усложнит вам беременность.

«Я говорю своим пациентам, что существует мало данных, подтверждающих, что положение матки предсказывает последствия для здоровья», — отмечает Дораис. Специалист по лечению бесплодия может определить, есть ли у вас другие проблемы с зачатием, и предложить варианты лечения.

Когда дело доходит до рождения ребенка, наклон матки также не сделает роды опасными или более болезненными. Наклон матки может быть виновником болезненного полового акта и болезненных менструаций, особенно если у вас эндометриоз.

Не потейте при перекосе матки

Каков итог? Выполните несколько простых шагов, чтобы узнать, есть ли у вас загиб матки:

Записаться на гинекологический осмотр. Ваш лечащий врач женского пола проведет обычный гинекологический осмотр.
Если вы уже знаете, что у вас наклон матки, сообщите об этом своему врачу и сообщите о любых проблемах. Женский врач может порекомендовать процедуры, которые помогут облегчить болезненные менструации и половой акт.

Не переживайте, если у вас загиб матки.Поговорите со своим гинекологом, если у вас болезненные месячные или болезненный секс. Тела бывают всех форм, размеров… и наклонов. Быть немного другим внизу не всегда плохо.

Алана Шредер — специалист по веб-контенту в группе интерактивного маркетинга и веб-сайтов Университета здравоохранения штата Юта. Подпишитесь на нее в Твиттере @ealanaschroeder.

Положения матки и что это значит

Давайте поговорим о матке и ее положении! Матка представляет собой орган грушевидной формы, расположенный в области таза и отвечающий за множество различных функций, таких как беременность, менструация, роды и роды.Матка может иметь разную форму у каждой женщины, что, к сожалению, не часто обсуждается с женщинами.

«Нормальное» предлежание матки смещено кпереди. Хотя это считается нормальным положением матки, такое встречается примерно у 50% женщин. Антевертированная матка означает, что матка наклонена вперед в области шейки матки, указывая на живот.

Матка также может быть вывернута назад. Это означает, что матка наклоняется назад у шейки матки.Одна треть всех женщин имеет ретровертированную матку. Этот тип позиционирования обычно не вызывает много серьезных проблем. Это может вызвать усиление дискомфорта в спине во время менструации и беременности.

Антефлексия — еще одно положение, которое может быть предпочтительным для матки. Это означает, что передний наклон шейки матки является серьезным, что приводит к гораздо большему изгибу матки вперед в брюшной области. У женщины с антефлексией матки может наблюдаться повышение давления в области таза.Другими более серьезными осложнениями при антефлексии матки могут быть: болезненность во время полового акта, боль во время менструации, трудности с введением тампонов, учащение инфекций мочевыводящих путей и большее выпячивание живота.

Ретрофлексия – это положение матки, при котором шейка матки сильно отклонена назад, вызывая сильное напряжение связок, соединяющих матку с полостью таза, а также повышение давления в нижней части спины. Осложнения при таком положении матки включают: боль во влагалище и пояснице во время полового акта, боль во время менструации, трудности с введением тампонов, более распространенные инфекции мочевыводящих путей, легкое недержание мочи и выпячивание нижней части живота.

При обоих этих более тяжелых состояниях наклона фертильность часто не нарушается, однако, если женщина забеременеет, на живот и нижнюю часть спины будет воздействовать повышенная сила, что вызовет гораздо большее усиление дискомфорта во время беременности. . Возможность бесплодия из-за резкого наклона матки часто связана с накоплением рубцовой ткани из-за таких состояний, как эндометриоз, которые затем вызывают эти крайние наклоны матки. Это может усложнить фертильность, но зачатие все же может произойти.

Техника Вебстера очень полезна для оптимизации положения таза. Это полезно для всех во время беременности, и если положение матки не идеально, это может помочь уменьшить дискомфорт, связанный с повышенным давлением и весом во время беременности. Хиропрактика не может «исправить» положение, но может помочь увеличить кровоток и нервный поток, а также выровнять таз, чтобы уменьшить вероятность повышенного преувеличения положения и дискомфорта.

Сгибательный шов на матку: модифицированный маточный компрессионный шов B-Lynch fo

Цель: Целью данного исследования было сообщить о нашем клиническом опыте наложения сгибающего шва на матку, который был модифицирован по сравнению с компрессионным швом на матку B-Lynch. , для лечения атонии матки при кесаревом сечении.
Материалы и методы: Это ретроспективное описательное исследование, описывающее использование новой методики сгибания матки для лечения атонии матки во время кесарева сечения. Период исследования был с января 2009 года по декабрь 2017 года в больнице Удонтхани, Удонтхани, Таиланд. Атонию матки во время кесарева сечения лечили ручным сжатием, внутривенным введением окситоцина, метилэргоновина малеата и простагландинов, а затем наблюдали в течение 10–15 минут перед наложением сгибающего шва на матку в случаях неудачного лечения.Пациентки наблюдались по поводу вагинальных кровотечений, гематометры и инфекции после операции. Также были рассмотрены результаты УЗИ матки на 1, 7 и 30 день после операции.
Результаты: Пятьдесят семь пациенток с атонией матки во время кесарева сечения наложили сгибательный шов на матку. Средний возраст пациентов составил 27,0 (15–44 года). Тридцать четыре пациентки были первородящими. Показанием к кесареву сечению явилась тазо-головная диспропорция в 27 (47,4%) случаях, ранее проведенное кесарево сечение в 11 (19.3%) случаев. Ни послеоперационного чрезмерного кровотечения, ни гистерэктомии не наблюдалось. Гематометры и серьезных послеоперационных осложнений после операции не было. Расчетное время наложения сгибательного шва на матку составляет всего 2–3 минуты, и его очень легко выполнить.
Заключение: Техника сгибания матки, модифицированная по сравнению с швом B-Lynch, была недорогой, быстрой и эффективной при лечении послеродовой атонии матки у женщин, перенесших кесарево сечение.

Ключевые слова: B-Lynch, атония матки, кесарево сечение, компрессионный шов на матку, маточный сгибательный шов

Введение

Атония матки часто встречается как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении.¹ Без соответствующего лечения может привести к тяжелому послеродовому кровотечению и материнской смертности. Во всем мире атония матки является наиболее распространенной причиной послеродового кровотечения, которое, по оценкам, приводит к смерти женщины каждые 10 минут во всем мире, особенно в развивающихся странах. ^2,3

Атония матки обычно лечится лекарствами, такими как окситоцин, эргометрин, мизопростол или сульпростон ⁴, и хирургическим вмешательством в случае неэффективности медикаментозного лечения.⁵ Хирургическое лечение атонии матки включает перевязку маточной артерии, перевязку внутренней подвздошной артерии или гистерэктомию. ⁴ При атонии матки при кесаревом сечении в 25% случаев удалось добиться консервативного лечения с помощью массажа матки и применения утеротоников, в остальных случаях потребовалось хирургическое вмешательство. ⁶

В 1997 г. B-Lynch et al. ⁷ сообщили о методе маточного компрессионного шва для лечения послеродового кровотечения с хорошим результатом.Эту технику практиковали и модифицировали многие центры по всему миру. ^8–14 В связи с практическим использованием этой методики сообщалось об использовании компрессионного шва на матку для предотвращения послеродового кровотечения в случае атонии матки во время кесарева сечения или в случаях высокого риска, таких как хориоамнионит, преэклампсия, затяжные роды, повторные роды. задержка стадии, многоплодная беременность и лечение сульфатом магния с хорошим результатом лечения. ^6,14,15

Однако для компрессионного шва на матку B-Lynch требуются специальная широкая изогнутая игла и длинный шов.Также матку необходимо повторно вскрыть для осмотра внутриматочной полости, что требует времени и неудобно. По этой причине нами была разработана новая методика, менее трудоемкая и более удобная для лечения атонии матки при кесаревом сечении (изначально описанная вторым автором) в отделении акушерства и гинекологии госпиталя Удонтани, Таиланд.

Материалы и методы

В период с января 2009 г. по декабрь 2017 г. были проанализированы медицинские карты пациенток с атонией матки во время операции кесарева сечения, которым был наложен сгибательный шов на матку по новой методике, разработанной на основе компрессионного шва на матку B-Lynch.

Техника наложения швов на матку включала следующие этапы:

Пациенткам выполнено низкое поперечное кесарево сечение по акушерским показаниям.
После рождения ребенка и плаценты внутримышечно вводили 5–10 ЕД окситоцина, накладывали швы на матку атравматичным хромовым кетгутом № 1 однослойным, а сокращение матки оценивали хирургом. При выявлении атонии матки поэтапно применяли окситоцин внутривенно, метилэргоновина малеат (Метергин ^®) и сульпростон (Наладор ^®).
Если после 10–15 минут медикаментозного лечения сократительная способность не улучшалась, применяли хирургическое вмешательство путем наложения швов на матку.
Шовный материал: 75 см атравматический хромовый кетгут № 1 с круглой иглой 40 мм.
Техника наложения швов (рис. 1) следующая:
1. Выведение матки из брюшной полости.
2. Шов сначала начинается на 1–2 см ниже правого нижнего края и на 3–4 см от латерального края кесарева сечения без повторного вскрытия полости матки. Этот доступ рекомендуется для хирурга, стоящего справа от пациента.
3. Затем шов проводят до верхнего края разреза на 1-2 см выше и ~3-4 см от левого бокового края, не слишком глубоко, чтобы избежать прокола задней стенки.
4. Затем его вводят спереди и вертикально над дном, а затем проводят обратно сзади и вниз, чтобы войти в заднюю стенку матки на том же уровне, что и верхняя передняя точка входа. Шов накладывают горизонтально по средней линии матки на глубину ~1-2 см, не слишком глубоко, чтобы избежать прокола передней стенки.
5. Нить проводится сзади и вертикально над глазным дном, чтобы располагаться спереди и вертикально над глазным дном с левой стороны, как это было с правой стороной. Таким же образом иглу проводят в левую сторону через кесарево сечение.
6. Матка удерживается ассистентом в положении антефлексии, затем нить с умеренным натяжением натягивается, чтобы удерживать матку в положении согнутости, и нить надежно завязывается.
7. Матку возвращают в брюшную полость, проверяют и ушивают места кровотечения, затем послойно ушивают брюшную стенку. (Дополнительный видеофайл показывает это более подробно [Дополнительный материал].)
После операции больные получали окситоцин внутривенно капельно в течение не менее 8 часов. Через 1 и 2 часа после операции оценивали высоту дна и кровопотерю. Жизненно важные показатели, высоту дна и лохии оценивали каждый день.
Ультрасонография проводилась через 24 часа и на 7 и 30 день после операции для оценки состояния матки.

Рисунок 1 Техника сгибания матки.
Примечания: (1) Шов сначала начинается на 1–2 см ниже правого нижнего края и на 3–4 см от латерального края, (2) затем шов проводится до верхнего края разреза на 1–2 см выше и 3–4 см от левого бокового края, (3) вводят в заднюю стенку матки на том же уровне, что и верхняя передняя точка входа, (4) шов располагают горизонтально по средней линии матки с ~1– 2 см в глубину, и (5 и 6) игла проводится таким же образом на левую сторону.

В этом ретроспективном исследовании были проанализированы медицинские записи с указанием возраста, беременности, паритета, показаний к кесареву сечению, предоперационных токолитиков, предполагаемой кровопотери до и после наложения швов, препарата, используемого для лечения атоничной матки, времени наложения швов и операции, предполагаемой крови. потеря в течение 24 часов, лихорадка и сонографические данные, полученные через 24 часа, 7 дней и 1 месяц после операции.Телефонные интервью проводились для оценки послеоперационной фертильности пациенток на момент исследования.

Это исследование было одобрено комитетом по этическим исследованиям больницы Удонтани (№ 22/2559). Ретроспективное использование данных пациентов было разрешено директором и комитетом по этическим исследованиям больницы Удонтхани. Комитет по этике отказался от согласия пациентов на просмотр их медицинских записей, потому что представление данных в этом исследовании было сводными данными с обезличенными лицами. Все пациенты, включенные в данное исследование, дали письменное информированное согласие. Родители или законные опекуны предоставили свое письменное информированное согласие для всех пациентов моложе 18 лет.

Анализ данных

Описательная статистика пациентов и потери крови была представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения, такого как возраст. Категориальные переменные были представлены в виде чисел и процентов. Все статистические анализы проводились с использованием Stata13 (StataCorp LP, Колледж-Стейшн, Техас, США).

Результаты

С января 2009 г. по декабрь 2017 г. было в общей сложности 37 843 родов, из них 16 678 кесаревых сечений (44,1%). У 57 пациенток, перенесших кесарево сечение, во время операции развилась атония матки, которая не поддавалась медикаментозному лечению. Этим пациенткам наложили маточный сгибательный шов по новой методике, которая была модифицирована по сравнению с маточным компрессионным швом B-Lynch. Характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1 Характеристики пациентов

В ряде случаев диагностировано послеродовое кровотечение; тем не менее, в большинстве случаев флексорный шов накладывали после атонии матки, но до возникновения сильной кровопотери (табл. 2).

Таблица 2 Результаты лечения

Во всех случаях использовался хромовый кетгут № 1, расчетное время операции 2–3 минуты. Во всех случаях послеродовая гистерэктомия не потребовалась. По данным УЗИ послеоперационной гематометры не выявлено. Ранним послеоперационным осложнением явилась послеоперационная лихорадка в 5 случаях (8,8%), купированная антибиотикотерапией. Все пациентки были выписаны из стационара на 3–4-е сутки после операции, на 7-е и 30-е сутки послеродового периода послеоперационных осложнений не выявлено (табл. 2).

Исследователи оценили послеоперационную функцию фертильности пациентки в телефонном интервью. В 22 случаях резекция маточных труб проводилась с кесаревым сечением, поскольку пациенты требовали стерилизации до операции. Из остальных 26 случаев были опрошены по телефону, в четырех случаях беременность наступила после процедуры, а в 13 случаях применялись противозачаточные средства. При телефонном интервью поздних осложнений выявлено не было (табл. 2).

Обсуждение

Атония матки является наиболее частой причиной обильных послеродовых кровотечений, что также является наиболее частой причиной материнской смертности в развивающихся странах.^6,16,17 Раннее, агрессивное и скоординированное вмешательство медицинских работников с целью сведения к минимуму кровопотери является ключевым фактором во избежание трагического исхода. ⁵ Атония матки во время кесарева сечения является частым осложнением, поскольку у пациенток с кесаревым сечением обнаруживается множество факторов риска, таких как затяжные роды и многоплодная беременность.

Компрессионный шов на матку — эффективный способ лечения атонии матки. Впервые об этом сообщил B-Lynch et al. ⁷ в 1997 г., при этом средний показатель успеха составил 97%, варьируя от 76 до 100%.¹⁸ B-Lynch также описал в своем первом отчете, что «экономическая эффективность этой процедуры может побудить развивающиеся страны рассмотреть возможность ее применения, где это необходимо, как в профилактических, так и в терапевтических целях». В некоторых отчетах этот метод использовался для профилактики в случаях риска послеродового кровотечения, таких как свидетель Иеговы с тройней, ¹⁹ эклампсия, многоплодная беременность, хориоамнионит и затяжная вторая стадия и атония матки после родов. ¹⁵

В 2010 г. автор сообщил об использовании модифицированной методики B-Lynch в 12 случаях атонии матки при кесаревом сечении без осложнений.²⁰ В этом исследовании сообщается о долгосрочном использовании этой методики за 9 лет нашего опыта. Флексорный шов на матку, модифицированный по методике B-Lynch, использовался как для лечения, так и для профилактики послеродовых кровотечений при атонии матки при кесаревом сечении. Наиболее частым показанием в этом исследовании была головно-тазовая диспропорция, которая могла привести к атонии матки после родов. ⁴

Причины для модификации техники B-Lynch в нашей ситуации заключались, во-первых, в том, что оригинальный компрессионный шов на матку должен повторно открывать матку для наложения швов через полость матки.Однако в этом исследовании атонию матки первоначально лечили медикаментозно, а наложение швов на матку выполняли в ожидании эффекта медикаментозного лечения. Открытие матки может увеличить кровопотерю и занять много времени.

Кроме того, шовный материал и игла являются важными причинами нашей модификации техники B-Lynch. Оригинальный метод B-Lynch и другие модифицированные методы, такие как Hayman и Cho ^7,10,21, требуют специальной длинной изогнутой иглы для наложения швов через переднюю и заднюю стенки матки.В нашей ситуации кесарева сечения в акушерской операционной трудно найти эту специальную иглу, поэтому использование хромированного кетгута № 1 с иглой 40 мм, который является нашим рутинным шовным материалом для закрытия миометрия при кесаревом сечении, достаточно просто и удобно. Эта техника может быть выполнена всего за 2 или 3 минуты по сравнению с 9,3±2,8 минутами при использовании техники B-Lynch. ²²

Наша методика не позволяет повторно вскрыть полость матки. Таким образом, поперечный задний нижний маточный шов не должен быть слишком глубоким до тех пор, пока он не перейдет к передней мышечной стенке матки, чтобы предотвратить непроходимость крови и лохий, которые могут вызвать инфекцию или гематометру.²³ Основная сила остановки кровотечения в нашей модифицированной методике исходила от сгибания матки, а не от прямого сжатия матки шовным материалом. Это сгибание сдавливает переднюю и заднюю стенки матки вместе, а шовный материал служит только для удержания матки в этом положении, поэтому нет необходимости туго завязывать шовный материал для создания прямого давления на матку, как в технике B-Lynch. , что может вызвать некроз миометрия или деформацию матки.^24–27

Сгибание матки также позволяет связать матку швом длиной всего 75 см. Тем не менее, мы были обеспокоены потоком крови и лохиями после родов, поэтому мы следили за всеми случаями с помощью ультразвукового исследования в первый, седьмой и тридцатый дни после родов. Мы также рекомендуем тем, кто будет использовать этот метод сгибания матки, повторно обследовать пациенток с помощью УЗИ для предотвращения осложнений.

Результаты послеродового УЗИ во всех случаях были в норме, гематометры и других осложнений не выявлено.В некоторых случаях было проведено повторное кесарево сечение при следующей беременности после наложения сгибающего шва на матку. Однако функция фертильности и осложнения после этой методики нуждаются в дальнейшей долгосрочной оценке.

Ограничением этого исследования было то, что большинство случаев было выполнено при атонии матки после неэффективности медикаментозного лечения, но до того, как произошла тяжелая послеродовая кровопотеря, поэтому эффективность этой процедуры для лечения сильного кровотечения не была четко продемонстрирована.

Заключение

Техника сгибания матки, модифицированная по сравнению с операцией B-Lynch, была недорогой, быстрой, простой в выполнении и эффективной при лечении атонической послеродовой матки у женщин, перенесших кесарево сечение.

Благодарности

Мы благодарим доктора Таммануна Виситтанавата, директора больницы Удонтхани, за грантовую поддержку. Это исследование было представлено на 69-м ежегодном конгрессе Японского общества акушерства и гинекологии в виде устной презентации. Резюме опубликовано в http://www.myschedule.jp/jsog2017/search/detail_program/id:190.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Каталожные номера

1.		Шелдон В.Р., Блюм Дж., Фогель Дж.П. и др. Лечение послеродового кровотечения, риски и исходы для матери: результаты многостранового исследования Всемирной организации здравоохранения по вопросам здоровья матерей и новорожденных. БДЖОГ . 2014; 121 (Приложение 1): 5–13.
2.		Недели A. Профилактика и лечение послеродового кровотечения: что мы знаем и куда двигаться дальше? БДЖОГ . 2015;122(2):202–210.
3.		Эдхи М.М., Аслам Х.М., Накви З., Хашми Х. «Послеродовое кровотечение: причины и лечение». BMC Res Notes . 2013;6(236):236.
4.		Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Акушерство Уильямс . 25-е изд. Нью-Йорк: McGraw Hill 2018.
5.		Abdul-Kadir R, Mclintock C, Ducloy AS, et al.Оценка и лечение послеродового кровотечения: консенсус международной группы экспертов. Переливание . 2014;54(7):1756–1768.
6.		Nahar SNS, Khannam M. Простая техника маточных компрессионных швов для предотвращения первичного послеродового кровотечения при кесаревом сечении. Пак J Med Sci . 2010;26:319–323.
7.		Б-Линч С., Кокер А., Лавал А.Х., Абу Дж., Коуэн М.Дж.Хирургическая техника B-Lynch для остановки массивного послеродового кровотечения: альтернатива гистерэктомии? Сообщается о пяти случаях. Br J Obstet Gynaecol . 1997;104(3):372–375.
8.		El-Hamamy E, B-Lynch C. Всемирный обзор использования методов компрессионного шва на матку в качестве альтернативы гистерэктомии при лечении тяжелых послеродовых кровотечений. J Obstet Gynaecol . 2005;25(2):143–149.
9.		Бхал К., Бхал Н., Мулик В., Шанкар Л. Компрессионный шов на матку – ценный подход к остановке сильного кровотечения при кесаревом сечении в нижнем сегменте. J Obstet Gynaecol . 2005;25(1):10–14.
10.		Чо Д.Х., Джун Х.С., Ли К.Н. Техника гемостатического ушивания маточных кровотечений при кесаревом сечении. Акушерство Гинекол . 2000;96(1):129–131.
11.		Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, Raio L, Bolis P, Surbek D. Метод Хеймана: простой метод лечения послеродового кровотечения. БДЖОГ . 2007;114(3):362–365.
12.		Перейра А., Нуньес Ф., Педросо С., Сарайва Дж., Ретто Х., Мейринью М. Компрессионные швы на матку для лечения послеродового кровотечения вследствие атонии матки. Акушерство Гинекол .2005;106(3):569–572.
13.		Эль-Соккари М., Вахба К., Эль-Шахави Ю. Спасение матки при атоническом послеродовом кровотечении с использованием «модифицированного шва линча». BMC Беременность Роды . 2016;16(251):251.
14.		Кая Б., Гуралп О., Тутен А., Унал О., Челик М.О., Доган А. Какой метод сохранения матки следует использовать при атонии матки при кесаревом сечении? Баллон Бакри или шов Б-Линча? Arch Gynecol Obstet .2016;294(3):511–517.
15.		Вачхани МВА. Профилактический шов B-Lynch во время экстренного кесарева сечения у женщин с высоким риском атонии матки: пилотное исследование. Интернет-журнал гинекологии и акушерства . 2006;7(1).
16.		Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения .Женева: ВОЗ; 2012.
17.		Всемирная организация здравоохранения. Материнская смертность: Всемирный справочник фактов . Женева: ВОЗ; 1991.
18.		Мацубара С., Яно Х., Окучи А., Кувата Т., Усуи Р., Судзуки М. Компрессионные швы на матку при послеродовом кровотечении: обзор. Acta Obstet Gynecol Scand . 2013;92(4):378–385.
19.		Калу Э., Уэйн С., Краучер С., Финдли И., Маньонда И. Тройная беременность у свидетеля Иеговы: рекомбинантный человеческий эритропоэтин и добавки железа для минимизации риска чрезмерной кровопотери. БДЖОГ . 2002;109(6):723–725.
20.		Songthamwat M. Модифицированный метод B-Lynch для профилактики первичного послеродового кровотечения при кесаревом сечении. Медицинский журнал больницы Удонтхани .2010;18(3):41–46.
21.		Хейман Р.Г., Арулкумаран С., Стир П.Дж. Компрессионные швы на матку: хирургическое лечение послеродового кровотечения. Акушерство Гинекол . 2002;99(3):502–506.
22.		Al Riyami N, Hui D, Herer E, Nevo O. Компрессионные швы на матку как эффективное средство лечения послеродового кровотечения: серия случаев. Респ. AJP . 2011;1(1):047–052.
23.		Очоа М., Аллер А.Д., Стейтли М.Л. Пиометрия после техники гемостатического квадратного шва. Акушерство Гинекол . 2002;99(3):506–509.
24.		B-Lynch C. Частичный ишемический некроз матки после компрессионного шва с корсетом. BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии . 2005;112(1):126–127.
25.		Джоши В.М., Шривастава М. Частичный ишемический некроз матки после компрессионного шва с корсетом. БДЖОГ . 2004;111(3):279–280.
26.		Treloar Ej AR, Эндрюс HS. Bailey JI Некроз матки после наложения шва B-Lynch по поводу первичного послеродового кровотечения. БДЖОГ . 2006; 4: 486–488.
27.		Бегум Дж., Паллаве П.Ghose S. B-Lynch: методика сохранения или деформации матки? История болезни с обзором литературы. J Clin Diagn Res . 2014;8(4):OD01–OD03.

Предикторы острого искривления шейки матки у пациенток, которым назначены внутриматочные гинекологические вмешательства или вмешательства по поводу бесплодия | Гинекологическая хирургия

Матка была антевертирована и антефлексирована у 614 (67,2%) пациенток (группа А), у 135 женщин (14,8%) матка была ретровертирована и ретрофлексирована (группа Б).Это две формы, обычно описываемые как антевертированная и ретровертированная матка соответственно. Тем не менее, ACUA наблюдалась в 153 (16,7%) случаях в виде ретровертированной антефлексированной конфигурации (группа C, рис. 1) и в 12 (1,3%) антевертированной ретрофлексированной конфигурации матки (группа D, рис. 2). Соответственно, ACUA наблюдалась у 18,1% всей обследованной группы, и эта картина сохранялась в течение 422 повторных ультразвуковых исследований. Кроме того, в этом исследовании ACUA чаще встречалась при антефлексии тела матки (153/767, 19.9%) и легче прощупываются абдоминальной рукой при бимануальном тазовом исследовании, чем при ретрофлексии матки (12/147, 8,2%; p < 0,001), с коэффициентом нечетности 2,8. Без документирования длинной оси шейки матки пациентки в группах C и D были бы ошибочно отнесены к группам A и B соответственно. Это дало бы диагностическую ошибку 18,1% (165/914) во всей группе. Несмотря на сохранение острого перекоса тела матки в его переднем или заднем направлении относительно цервикального канала во всех случаях с диагнозом ОНМК изменения направления самого цервикального канала относительно длинной оси тела пациентки были наблюдалось у пяти из 422 пациентов (1. 1%) при повторных сканирующих исследованиях. Все пять пациенток были рожавшими.

Таблица 1 показывает, что ACUA не была связана с возрастом, но чаще встречалась у нерожавших и нерожавших женщин по сравнению с пациентками, которые зачали или родили по крайней мере один раз ранее, соответственно. С математической точки зрения, у каждой пятой нерожавшей женщины была ACUA по сравнению с одной из 11 пациенток в группе рожавших. Кроме того, существенная разница была замечена между рожавшими женщинами и теми, у кого была неудачная беременность, но не между последней группой и нерожавшими женщинами.В то же время не было различий в количестве пациенток с ОНМК, перенесших кесарево сечение или роды через естественные родовые пути. Основной темой этой таблицы является то, что ACUA чаще встречалась у нерожавших женщин.

Таблица 1 Количество и процент женщин с острым шейно-маточным изгибом (ACUA) и статистические различия между различными группами

Таблица 2, с другой стороны, показывает, что ACUA реже всего встречается у женщин европеоидной расы по сравнению с двумя другими этническими группами. Этот эффект наблюдался в обеих изученных возрастных группах, а также у нерожавших, нерожавших и даже у тех, кто зачал хотя бы один раз ранее. Однако предшествующие роды отменили эту закономерность, так как не было замечено различий в количестве рожавших женщин с ACUA в разных этнических группах. Не было никакой разницы между двумя неевропеоидными группами в общем ( p = 0,182), первородящих ( p = 0,650) или рожавших группах ( p = 1,00). Основная тема этой таблицы заключается в том, что ACUA чаще встречалась у нерожавших женщин неевропеоидной расы.

Таблица 2 Количество и процент пациентов с ACUA и статистические различия между различными изученными этническими группами в зависимости от возраста, предшествующей беременности и паритета

Эффект паритета был также важен у пациенток с бесплодием или гинекологическими проблемами. Большее количество женщин с бесплодием имели ACUA (89/413, 21,5%) по сравнению с женщинами с гинекологическими проблемами (76/501, 15,2%, p = 0,015) во всей группе. С учетом паритета показатели рожавших женщин с бесплодием (9/104, 8,7%) существенно не отличались от показателей, относящихся к рожавшим женщинам с гинекологическими проблемами (14/143, 9,8%, p = 0,827).

Логистический регрессионный анализ четырех факторов риска, которые оказали некоторое влияние на ACUA, позволил создать модель, показанную в Таблице 3. Она показала, что паритет имеет самый высокий хи-квадрат Вальда, за которым следуют этническая принадлежность и сгибание матки. Способ представления, гинекологический или бесплодный, имел самый низкий хи-квадрат Вальда и незначительное значение p .Затем мы рассмотрели комбинированные эффекты трех других прогностических ковариантов со значительной статистикой. Нерожавшие женщины европеоидной расы с антефлексией матки (77/414, 18,6%) имели коэффициент нечетности 5,9 для ACUA по сравнению с их коллегами с ретрофлексией матки (2/54, 3,7%; p = 0,003). С математической точки зрения каждая пятая нерожавшая женщина европеоидной расы с антефлексией матки будет иметь ACUA по сравнению с одной из 27 в случаях с ретрофлексией матки. Для пациентов неевропеоидной расы соответствующее отношение шансов равнялось 6.4. ACUA наблюдалась у 60 из 163 (36,8%) нерожавших женщин с антефлексией матки и у 3 из 36 (8,3%) пациенток с ретрофлексией ( p < 0,001). Соответственно, у одной из 2,7 женщин с антефлексией и у одной из 12 с ретрофлексией будет проявляться ACUA, соответственно, в группах нерожавших неевропеоидной расы.

Таблица 3 Данные, сгенерированные в модели логистической регрессии с использованием параметра Enter

Дилатация и кюретаж | СВЕЧЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Дилатация и кюретаж (ДиК) — это метод, показания к применению которого сильно изменились за последние 20 лет с появлением новых методов для достижения как диагностических, так и терапевтических целей процедуры.Не все врачи имеют доступ к некоторым из этих новых методов или обучены им; поэтому стандарт D&C остается важной частью нашей специализации.

ТЕХНИКА

D&C — это хирургическая процедура, во время которой врач исследует полость, находящуюся за пределами его или ее поля зрения. Таким образом, это искусство зависит от чувства хирурга при пальпации и знания возможных результатов. Изменения формы, размера и консистенции матки могут быть определены на основании анамнеза и физического осмотра, и существует опасность неправильной диагностики этих факторов.Перед началом D&C следует установить и предвидеть эти отклонения. Техника должна быть приспособлена к новым вариациям, поскольку они воспринимаются хирургом, чувствительным к сообщениям, передаваемым через инструменты в его или ее руки. Если постоянно не думать о возможных вариациях и осложнениях, легко пробить матку.

Эндокринные и анатомические варианты

ВНЕШНИЙ ОС.

Внешний зев — единственная видимая структура в процедуре.Он может быть патулезным или стенозированным, в зависимости от репродуктивного и хирургического анамнеза пациентки ( например, , предшествующая конизация шейки матки). Эти состояния легко увидеть и устранить, и они не зависят от состояния внутреннего зева или матки.

ШЕЙНЫЙ КАНАЛ.

Цервикальный канал представляет собой довольно объемную полую структуру, выстланную секреторными железами, сложенными множеством складок. Канал обычно не сопротивляется инструментальной обработке до наступления менопаузы, когда он может стать более атрофичным и ригидным.

ВНУТРЕННЯЯ ОС.

Внутренний зев является активным «сфинктером» нижней полости матки. Она расслабляется в присутствии эстрогенов (первые 2 недели цикла или при беспрепятственной длительной стимуляции эстрогенами) и сокращается под влиянием прогестерона (во вторичную фазу или на ранних сроках беременности). У женщин в постменопаузе внутренний зев может быть очень плотно закрытым и сопротивляться зондированию и расширению вплоть до возможного разрыва или перфорации. У пациентов с воздействием диэтилстилбестрола в анамнезе внутриутробно в этот момент могут возникнуть стриктуры.Трудности, возникающие в офисе, могут потребовать стационарного D&C под общей анестезией. Напротив, внутренний зев открыт и мягок при проблемах, связанных с беременностью, таких как неполный аборт или кровотечение в послеродовом периоде.

МИОМЕТРИЙ.

Мускулатура матки реагирует на гормоны способом, противоположным внутреннему зеву: сокращается и укрепляется под влиянием эстрогена, расслаблена и легко перфорируется под влиянием прогестерона. Она также становится тоньше и более волокнистой после менопаузы.

МАТКА.

Матка чаще всего находится в антевертированном, частично антефлексивном положении. Тракция шейки матки исправит антеверсию и частично исправит антефлексию. Примерно у одной трети здоровых женщин матка вывернута назад. В гораздо меньшем количестве он крайне ретрофлексирован. Эти условия также могут быть исправлены тракцией. При гистероскопии было подсчитано, что около 15% пациенток имеют крайнюю антефлексию или ретрофлексию, что затрудняет визуализацию всей матки.Во время D&C это чрезмерное сгибание может вызвать перфорацию.

При некоторых болезненных состояниях, таких как миома или карцинома эндометрия, матка может быть деформирована и ее контуры трудно определить при пальпации со звуком или кюретом. В результате только слепое выскабливание может пропустить значительную патологию. Аномалии матки, такие как однорогая матка или матка с перегородками, могут давать неоднозначные результаты при первоначальной пальпации; эти аномалии следует иметь в виду в качестве объяснения этих результатов.Недиагностированные такие аномалии могут помешать тщательному исследованию полости эндометрия.

Риски, связанные с техникой

Из-за различий в анатомии и эндокринологии существует ряд известных рисков, о которых врач должен помнить при выполнении процедуры. Они расположены в порядке частоты.

Разрыв шейки матки. В результате сопротивления раскрытию внутреннего зева, щупальце, удерживающее шейку матки, может разорваться и вызвать кровотечение.Это можно свести к минимуму, применяя меньшую силу в течение более длительного времени во время расширения.
Разрывы внутреннего зева. Эту структуру довольно легко разорвать, а не расширить. Иногда такие разрывы приводят к сильному кровотечению из поврежденных сосудистых ветвей матки или неправильному диагнозу разрыва как подслизистой миомы. ¹
Фундальная перфорация. Под влиянием прогестерона миометрий может быть удивительно мягким и легко перфорироваться, например, при лечении неполного аборта в первом триместре.
Перфорация из-за сгибания. Если антефлексия или ретрофлексия матки не оценивается и не корректируется тракцией, расширители или кюретки могут проходить через переднюю или заднюю стенку за пределы внутреннего зева и достигать брюшной полости. Внутриматочные спирали были обнаружены в передней или задней стенке у 2% женщин в некоторых ранних исследованиях, что свидетельствует о том, как легко могут возникнуть такие перфорации. Эти перемещения внутриматочных спиралей происходили без чрезмерной боли или кровотечения во время введения и в остальном были бессимптомными.
Ложный ход у внутреннего зева. Если внутренний зев плотный или атрофический, может возникнуть ложный ход из цервикального канала непосредственно перед внутренним зевом в брюшную полость. Это приведет в лучшем случае к отсутствию выскабливания, а в худшем — к возможному повреждению придаточных сосудов, мочевого пузыря или кишечника.

Методы минимизации рисков

Врач должен оценивать эти варианты и помнить о рисках. Затем следует систематически проводить D&C, следуя «ритуалу», изложенному в 1958 году.²

Катетеризация. Перед бимануальным гинекологическим исследованием пациента следует катетеризировать. Предоперационная клизма или слабительное для очистки таза от фекалий также имеют большое значение. Перед офисной процедурой пациент должен самопроизвольно помочиться непосредственно перед тем, как лечь на диагностический стол, чтобы исключить необходимость катетеризации.
Бимануальное гинекологическое исследование. Таз осматривают бимануально, чтобы оценить размер, форму, подвижность и положение матки и выявить наличие внематочных образований. На этом этапе очень полезно ректовагинальное исследование, особенно при ретроверсии.

Захват шейки матки. Для визуализации шейки матки лезвие утяжеленного зеркала (Auvard) вводится во влагалище для отведения задней стенки и облегчения обнажения шейки матки. Можно использовать однозубый маточный вульселум, менее травматичные щипцы Литтлвуда или двузубый щуп Якобса (рис. 1). Я предпочитаю вводить один тенакулум глубоко в цервикальный канал, обеспечивая широкий захват передней части шейки матки.Другие методы включают один тенакулум в положении на 3 часа и один в положении 9 часов или один тенакулум сбоку над наружным зевом, чтобы избежать канала. Ретровертированную матку можно исправить более полно, поместив тенакулум на заднюю часть шейки матки. При неглубоком, поверхностном захвате существует больший риск разрыва при любом сопротивлении расширению внутреннего зева. Средний палец руки, удерживающей тенакулум, должен быть помещен между ним и лобком пациента, чтобы амортизировать сопротивление расширению и избежать травм нежного клитора и уретры.

Рис. 1. Тенакула. ( Левый ) Стандартный однозубый тенакулум Шредера или вульселлум. ( Средний ) Двусторонний вариант этой конструкции. ( справа ) Несколько менее травматичная версия Teale с зубцами типа Allis вместо одного зуба для захвата шейки матки.

Звук матки. Звук матки держится как ручка, а не шпажка. Звук следует использовать в качестве зонда, чтобы мягко и деликатно определить местоположение и направление внутреннего зева, а затем местоположение и направление полости матки.Полезно, чтобы рука оператора находилась на ягодицах пациента, чтобы стабилизировать руку и повысить тактильную чувствительность пальцев, удерживающих звук. Тракция шейки матки за тенакулум поможет исправить изгиб матки. Кривая податливого звука должна быть скорректирована и повернута, чтобы определить точное направление и расположение внутреннего зева и полости матки. Это открытие определит направление введения расширителей и кюреток.
Звук должен проходить до тех пор, пока он не встретит сопротивления дна матки, чтобы дальнейшее давление на звук вызывало движение тенакулюма, удерживающего шейку матки.В этот момент следует отметить указательным пальцем глубину проникновения звука и измерить размеры матки. Нормальная полость матки у повторнородящих взрослых может иметь длину от 7 до 9 см, а гипопластическая или постменопаузальная полость может достигать 5 см или меньше.
Я не могу не подчеркнуть, что во избежание перфорации при выполнении этой процедуры на тонкой или атрофичной матке требуется щадящая техника. Зондирования следует избегать в послеродовой или беременной матке. Трудности с прохождением стандартного звука диаметром 3 мм могут потребовать использования расширителей наименьшего диаметра во внутреннем зеве до тех пор, пока звук снова не будет использован.
После того, как звук окажется в полости матки, его следует осторожно перемещать из стороны в сторону, чтобы определить размер, симметрию и наличие деформирующих поражений полости эндометрия. Следует помнить о таких вариациях, как перегородки матки, лейомиомы, синехии и двурогая матка, чтобы их можно было диагностировать в это время.

Эндоцервикальный кюретаж. При постменопаузальном кровотечении или подозрении на злокачественное новообразование эндоцервикальный канал следует высушить перед расширением шейки матки.Предпочтительна острая кюретка с узким концом типа Кеворкяна-Юнга или Дункана (рис. 2). Образец должен быть собран на небольшой кусок марли с тефлоновым покрытием, который наложен на утяжеленное лезвие зеркала и заправлен под наружный зев. Таким образом, вся эндоцервикальная ткань может быть получена и помечена отдельно.

Рис. 2. Кюретки. Слева — кюрета Кеворкяна с узким коробчатым лезвием. Следующие три — это маленькие (3 мм), средние (6 мм) и большие (16 мм) кюретки Sims.Средняя кюретка подходит для большинства диагностических D&C и проходит через 8-мм расширение. Большой – при раскрытии шейки матки при неполных поздних абортах и послеродовых кровотечениях. Крайний справа — кюретка Томаса с тупым зазубренным лезвием для исследования мягкой матки при раннем аборте.

Расширение внутреннего зева. Расширители Хагара имеют закругленные концы и короткие, и их можно использовать при маленькой или атрофичной матке. Расширители Пратта имеют длинный сужающийся кончик, который облегчает расширение и делает его менее травматичным, но может перфорировать матку меньшего размера.Расширители Хэнкса имеют остановку на уровне 8 см, на глубине большинства взрослых маток, чтобы свести к минимуму риск перфорации (рис. 3). Для обычного диагностического выскабливания достаточно расширения на 8-10 см. Расширители измеряются в миллиметрах диаметра (Hagar) или «французской» окружности в миллиметрах (Pratt). Чтобы преобразовать французские маркировки в диаметр, разделите французское значение на число пи или примерно на три. Таким образом, 31 French Pratt расширит шейку матки примерно до 10 мм.

Рис. 3.Звуки и расширители. Слева — маточный звук, изготовленный из ковкой меди, с 3-мм наконечником и формой, определяемой хирургом. Далее следует расширитель Хагара № 7 (диаметром 7 мм) без сужающегося расширяющего края. Далее следует расширитель Пратта, 21 Fr (около 7 мм), с плавным сужением. Крайний справа — расширитель Хэнкса, также 21 Fr, с той же конусностью, что и у Пратта, но с упором в 8 см от кончика.

Расширение внутреннего зева должно происходить медленно, позволяя волокнам внутреннего зева растягиваться над расширителем в течение нескольких секунд.Быстрая серия вставок может привести к разрыву этих волокон. Расширители снова следует держать, как ручку, безымянным и пятым пальцами оператора на ягодицах пациента. Эти пальцы будут действовать как стабилизатор, чтобы максимизировать чувствительность проприоцепторов, и действовать как стопор, чтобы свести к минимуму риск насильственной перфорации глазного дна, когда сопротивление внезапно преодолевается.

Если конкретный расширитель встретил сильное сопротивление, рекомендуется оставить его во внутреннем зеве на несколько секунд, чтобы дать возможность волокнам вокруг него расшириться.

Исследование щипцами. Особенно при менометроррагии матку следует исследовать в этой точке с помощью небольшого почечного щипца Рэндалла или малого пинцета Ринга (рис. 4) для поиска полипов, фрагментов плаценты или подслизистых миом, которые лучше прощупываются двухточечным пинцетом. пальпация. Эти большие инструменты также дополнительно ограничивают полость и, таким образом, минимизируют риск перфорации меньшей кюреткой. Щипцы должны быть широко раскрыты внутри полости, сомкнуты, повернуты на 180°, а затем извлечены для отрыва и удаления полипов эндометрия или фрагментов плаценты.

Рис. 4. Щипцы. Слева щипцы Randall для камней в почках, очень полезные для получения небольших полипов эндометрия или фрагментов ткани. Далее идут изогнутые губчатые щипцы Балленджера, для введения которых требуется расширение не менее 10 мм. Аналогичны изогнутые щипцы Kelly ovum. Далее щипцами Лауфе удаляют крупные полипы или мелкие продукты зачатия. Крайний справа — щипцы Бирера для лечения неполного аборта в середине триместра. Обратите внимание на зазубрины под обратным углом для протягивания ткани через относительно суженный внутренний зев в этих ситуациях.

Выскабливание матки. Стандартная кюретка для матки Sims бывает разных размеров, но малый или средний размер подходит для большинства D&C (см. рис. 2). Кюретка Хини имеет зазубренную чашечку, которая позволяет гребням базальной децидуальной оболочки регенерировать после энергичного выскабливания. Кюретка должна иметь небольшую кривую, смоделированную по образцу окончательной кривой податливого звука. Кюретку следует держать всей рукой для надежного захвата при выходе из полости матки «на спине», но вводить следует осторожно, чтобы можно было пропальпировать дно матки.Его всегда следует вводить в направлении изгиба матки. Между вагинальным ретрактором и наружным цервикальным каналом должна находиться свежая марля диаметром 4″ 4″ для получения выскабливания эндометрия. Систематическое выскабливание должно заключаться в направлении кончика кюретажа к одному из рогов матки и непрерывном вытягивании из этого участка из полости матки для получения полоски эндометрия, которую следует поместить на марлю. Снова вводят кюретку, пальпируют контралатеральный рог матки и делают еще одно непрерывное движение вниз наружу.Это следует повторить, вводя кюретку в переднем согнутом положении, поворачивая кюретку внутри матки, чтобы воздействовать на заднюю стенку дна, с попытками провести еще две или три полоски с задней стенки. После того, как четыре или шесть полосок эндометрия были сняты, полость должна быть полностью высушена, с частым извлечением кюретки, чтобы ввести образец в ожидающую губку. Для обеспечения тщательного выскабливания кюретку проводят от одного рога к другому по дну матки.Маленькая острая кюретка может быть полезна для достижения роговых областей. Только после того, как ткань будет эвакуирована, кюретку следует использовать в качестве скребка для обнажения эндометрия до децидуального слоя и, возможно, для обнаружения неровностей, напоминающих подслизистые миомы, скрывающиеся под эндометрием. Конечным моментом этого скрабирования должно быть обнаружение ощущения царапанья или звука («маточный крик»), который представляет собой острую кюретку, пробегающую по миометрию. Слишком энергичное стремление к этой конечной точке может привести к образованию синехий (синдром Ашермана) (см. ниже).
Повторное исследование щипцами. После завершения кюретажа зажим для почки Рэндалла может выявить оторванный полип или фрагмент плаценты, который не удалось удалить с помощью кюретажа.
Повторить маточный звук. В качестве заключительного шага следует осторожно прозондировать матку, чтобы убедиться, что перфорации не произошло.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Поскольку большинство D&C выполняются под местной анестезией, предоперационное лечение должно состоять из антипростагландина (ибупрофена), 400–600 мг, принимаемого за 1 или 2 часа до процедуры, и, возможно, анальгетика (оксикодон с аспирином). перкодан]) за 1 час.³ В противном случае пациент не должен принимать пищу или жидкости перорально в течение 4 часов до процедуры. Слабительное накануне вечером или клизма утром перед процедурой могут помочь эвакуировать содержимое кишечника, и пациент должен спонтанно опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой. Пациенту, находящемуся в сознании, для удержания литотомического положения будет достаточно обычных стремян. Под общей анестезией обычно используются ремни для удержания ног в литотомическом положении.Ногодержатели акушерского типа, обеспечивающие поддержку под икрами за коленями, более удобны и безопасны для пациентов, находящихся под местной или общей анестезией.

Бритье промежности не требуется. Влагалище должно быть продезинфицировано стандартным препаратом повидона, имея в виду, что бактерии, которые являются нормальной флорой в эндоцервикальном канале, не будут затронуты этой дезинфекцией и обеспечат попадание бактерий в стерильную полость матки во время D&C.Матка замечательно справляется с этими бактериями собственной флоры пациентки, и полость матки обычно снова становится стерильной в течение 72 часов.

АНЕСТЕЗИЯ

Некоторые D&C выполняются в больнице из-за трудностей, возникающих при попытке биопсии в офисе. Для таких пациентов необходима общая анестезия. Однако большинство D&C выполняются в офисе или в больнице под местной анестезией. Немедленное предоперационное лечение (в дополнение к ибупрофену для минимизации послеоперационной боли) должно включать анальгетик короткого действия, такой как фентанил или мидазолам внутривенно, дозировка зависит от уровня тревоги пациента.Для предотвращения блуждающего рефлекса рекомендуется атропин или антигистаминный препарат, такой как прометазин (Phenergan). ³ Для парацервикальной блокады я предпочитаю инъекцию в общей сложности 20 мл 1% лидокаина субвагинально, по 5 мл в каждый из четырех квадрантов шеечно-влагалищных складок («квадрант круга»), и выжидание не менее 2 минут, прежде чем продолжить инъекцию. манипуляции с тенакулумом или зондирование. Короткодействующие внутривенные анальгетики имеют риск транзиторного угнетения дыхания. Однако, если во время дилатации или выскабливания возникает блуждающий рефлекс, сочетание угнетения дыхания, брадикардии и гипотензии может привести к потере сознания и остановке сердца.Своевременное внутривенное введение атропина и сердечно-легочная реанимация сделают эту неотложную помощь кратковременной с полным выздоровлением. Это лучше всего контролируется и предотвращается в условиях кабинета хирургом или ассистентом, просто поддерживающим беседу с пациентом, чтобы обеспечить сознание и адекватную церебральную перфузию.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Пациент может испытывать дискомфорт из-за спазмов шейки матки и раздражения матки, что может привести к замедленному вагусному рефлексу гипотонии и брадикардии.Атропин, доступный в послеоперационной области, поможет справиться со стойкими вагусными реакциями.

Кровотечение из проколов цервикального крючка является частым явлением и обычно стихает в течение 5 минут при наблюдении или легком надавливании губчатыми щипцами. Химическое прижигание (, например, , нитрат серебра [AgNO ₃]) также может быть полезным. Пункционное кровотечение редко требует наложения швов. Если разрыв шейки матки продолжает кровоточить, может потребоваться наложение швов. Пациентка может ожидать кровотечения в течение 3 или 4 дней, пока полость эндометрия не будет выложена эндометрием.В амбулаторных условиях рекомендуется оставить пациента с другим ответственным взрослым, потому что действие лекарств или блуждающий рефлекс делают управление автомобилем опасным.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

В порядке частоты могут возникнуть три непосредственных осложнения.

Разрыв шейки матки узлом

Разрыв шейки матки происходит, когда сопротивление расширению шейки матки превышает прочность наружного зева, в котором находится уздечка.Поскольку это происходит до того, как кюретаж будет завершен, немедленное лечение должно заключаться в том, чтобы наложить еще один тенакулум или, возможно, два на разрыв и завершить процедуру. Для остановки кровотечения в этот момент могут потребоваться щипцы для яйцеклетки или губки. Если в конце процедуры шейка матки все еще кровоточит, может потребоваться наложение шва для гемостаза. Артериальная перекачка может потребовать наложения швов до завершения D&C. Если разрыв приводит к искривлению и отрыву ткани шейки матки, может потребоваться наложение шва для восстановления нормальной анатомии.Однако, если кровотечения нет и разрыв шейки матки достаточно хорошо сближен, наложение швов не требуется. Эти слезы перестраиваются; повреждение находится значительно ниже внутреннего зева и не вызывает функциональных проблем, и обычно заживает с едва заметным рубцом.

Перфорация матки

При анализе 7000 D&C было отмечено 1% случаев признанных перфораций. ² В этом отчете было выполнено семь гистерэктомий, хотя «ни в одной из находок в брюшной полости не было оснований для гистерэктомии….Считается, что эти пациенты чувствовали бы себя так же хорошо, если бы их лечили консервативно». Из выполненных лапаротомий только три были сочтены необходимыми для лечения повреждения кишечника, что составляет 0,04%.

Недавний опыт диагностической лапароскопии показал нам, что звуки матки проникают в нормальную матку с удивительной частотой. Частота нераспознанных перфораций со звуком во время D&C, вероятно, находится в диапазоне от 3% до 4%. Как видно при лапароскопии, эти перфорации доброкачественные, редко кровоточат более 5 минут, если вообще кровоточат, и вызывают больше затруднений у врача, чем риск для пациента.Если известно, что перфорация произошла с помощью тупого инструмента, такого как звук или расширитель, без возможной кюретки или исследования брюшины щипцами, все, что необходимо, это наблюдение за жизненно важными и перитонеальными признаками в течение 4 часов. Однако для завершения выскабливания под визуальным контролем может потребоваться лапароскопия (рис. 5). Ультразвук также может быть неинвазивным методом визуального контроля.

Рис. 5. Перфорация тупым инструментом. Ретрофлексированная матка перфорирована во время зондирования или раскрытия.Кровотечение из такой перфорации минимально и требует наблюдения за жизненно важными показателями в течение 3-4 часов. Повреждения кишечника после перфорации такими тупыми инструментами не обнаруживаются. Если необходимо завершить D&C на этом заседании, может быть целесообразно сделать это под визуальным лапароскопическим контролем или под контролем УЗИ.

Если имеются серьезные подозрения, что кюрета попала в брюшную полость, или если кюрета или щипцы вернули взрослый жир, необходимо исключить повреждение брыжейки и выполнить лапароскопию (рис.6). Техника двух проколов с использованием захватывающих щипцов для мобилизации кишечника обеспечивает максимальное исследование. Крутой Тренделенбург покажет большую часть тазовых органов. Повреждение брыжейки проявляется нарушением гладкости брюшины брыжеечной поверхности с возможным кровотечением. Если часть жира омертвела или видна небольшая область экхимоза, но нет активного кровотечения, пациентку можно наблюдать в течение ночи с антибиотиками из-за внесенной вагинальной флоры. Если есть постоянное или активное кровотечение, можно попытаться остановить его с помощью биполярной коагуляции с помощью лапароскопии, стараясь избегать попадания в сам кишечник.Большинству гинекологов было бы удобнее сделать лапаротомию, чтобы остановить кровотечение в этот момент, и они использовали бы эту возможность, чтобы «прогнать кишечник» для поиска повреждений кишечника. Кишечник сам по себе плотный и скользкий, и во время этих перфораций он редко достаточно травмируется, чтобы требовать восстановления и наложения анастомоза. Однако некоторые спайки могут фиксировать кишку на предмет перфорации и препятствовать лапароскопической визуализации повреждения. При наличии таких спаек показано исследование с лапаротомией.

Рис.6. Перфорация острым инструментом. На этом рисунке матка, согнувшаяся вперед, перфорирована острым кюретом, вошедшим в брюшную полость. Возможно повреждение брыжейки кишки, хотя повреждение самой кишки маловероятно. Лапароскопия необходима для осмотра кишечника и брыжейки на наличие повреждений.

Разрывы внутреннего зева

Шейка матки может быть скорее разорвана, чем расширена. Эти разрывы обычно идут латерально, чаще всего в направлении 9 часов (справа от пациента).Хотя латеральная стенка может быть разорвана на всю толщину, эти повреждения обычно не распознаются, проходят без осложнений и заживают без функциональных дефектов, таких как несостоятельность зева. ¹ В редких случаях они могут повредить шейную артерию или вену и вызвать сильное кровотечение. Если это произошло, само выскабливание должно быть завершено быстро. Затем, продвигая шейку матки дальше вниз во влагалище, накладывают 0-хромовый шов или шов Dexon через влагалище высоко вверх и глубоко в боковую часть шейки примерно от 11 до 7 часов.Важно, чтобы дуга шва включала строму шейки матки, а не парацервикальные ткани, чтобы избежать повреждения мочеточника. Перевязка должна сдавливать место кровотечения (рис. 7).

Рис. 7. Боковой разрыв внутреннего зева. Расширение при наличии стенозированного или суженного внутреннего зева может привести к разрыву в латеральном направлении. Разрыв иногда проходит через шейные сосуды, что приводит к сильному кровотечению. Чтобы остановить кровотечение, оттяните шейку матки вниз и латерально дальше во влагалище и наложите хромовый шов № 0 или шов Dexon высоко на вагинально-цервикальное соединение и глубоко в шейку матки через канал, как показано на рисунке.Во избежание повреждения мочеточника шов не должен располагаться слишком высоко вдоль стенки влагалища. Завязывание нити вагинально должно сдавливать цервикальную точку кровотечения.

Позднее осложнение: синдром Ашермана

Отсроченное послеродовое кровотечение лучше всего лечить при помощи D&C для удаления оставшихся секундинов. Миометрий мягкий, и ощущения царапанья миометрия о кюретку (чтобы гарантировать завершение) может не быть. В результате врач может слишком энергично вылечить и разрушить базальную децидуальную оболочку эндометрия.Заживление приведет к синехиям между стенками матки, которые проявляются аменореей или вторичным бесплодием. Диагноз ставится с помощью гистеросальпингографии, а терапия — гистероскопический лизис. Хотя показатели беременности после терапии хорошие, тонкий эндометрий увеличивает риск приращения плаценты. Сообщалось также об истончении миометрия вплоть до образования осумков матки во время беременности. ⁴ Это свидетельствует о разрушении миометрия за пределами децидуальной оболочки во время выскабливания.

Чтобы свести к минимуму эти риски, следует избегать энергичного вытирания послеродового миометрия, используя тупую большую кюретку «банджо» с осторожностью, чтобы освободить стенку матки от оставшихся продуктов зачатия, избегая разрушения децидуальной оболочки и миометрия.

показаний для D & C

Диагностические показания следующие:

Ненормальное кровотечение
Междоусных кровотечений
Постменопаузальное кровотечение (правило эндометриальной карциномы)
Menometrorrorrhagia
аномальная цитология (эндоцервейское кукутрость, конус биопсию для церного карцинома)
Эндометрий (эндометрит, злокачественные средства) во время гистерэктомии
постановляют беременность во время лапароскопической стерилизации
дисменорея
олигоменорееа и аменорея
бесплодия

Терапевтические показания:

Менометроррагия
дисменорея
Подозреваемая внутриутробная патология (полипы, неполный аборт, пузырный занос)
Послеродовое кровотечение и задержка секундина
Гематометра или гематокольпос
Извлечение «утерянной» внутриматочной спирали
Введение радиоактивных носителей для лечения рака матки или шейки матки nancy

Этот список включает все возможные показания для D&C.Однако с современными технологиями появилось много альтернатив. В состояниях, при которых внутриутробная патология почти неизбежна ( например, , послеродовое кровотечение или подозрение на неполный аборт), D&C является методом выбора для быстрой остановки кровотечения и постановки диагноза. Роль аспирационной биопсии, гистероскопии, УЗИ брюшной полости и влагалища и соногистерографии с инфузией физиологического раствора будет обсуждаться в контексте показаний к D&C.

Менометроррагия: Медицинское лечение

Долгое время считалось, что D&C является терапевтическим средством при менометроррагии, потому что примерно у половины пациентов после этого наступает улучшение.Однако это, вероятно, произошло потому, что половина случаев была связана с эндокринной аномалией, которая, вероятно, прошла бы сама собой к моменту D&C. Медикаментозное лечение в настоящее время первоначально используется для лечения менометроррагии у женщин в возрасте до 35 или 40 лет с гормональным циклом в течение нескольких циклов, а не D&C. ⁵

Была изучена терапевтическая ценность D&C в качестве начального лечения менометроррагии. ⁶ Более половины пациентов продолжают терять кровь в том же объеме и по той же схеме после этой процедуры, что и раньше, хотя субъективных жалоб может быть меньше.Эти женщины обычно имеют анатомические причины (полипы, подслизистые миомы) для их аномального кровотечения. Текущее лечение может включать процедуру скрининга в кабинете врача, чтобы исключить внутриутробную патологию, которая не поддается гормональному лечению. Роль офисной гистероскопии, вагинальной сонографии и гистерографии с инфузией физиологического раствора для скрининга всех пациенток в настоящее время оценивается.

У женщин, у которых продолжаются кровотечения после курса медикаментозного лечения, гистероскопия стала золотым стандартом диагностики внутриматочной патологии, по сравнению с другими процедурами, включая D&C, (см. Полипы или подслизистые миомы ниже).

постановление эндометрия карцинома

в нескольких крупных исследованиях, ⁷ ^, ⁸ ^, ⁹ ^, ¹⁰ ^, ¹¹ ^, ¹² ^, ^{^, ^{^, ^{^, ^{^, ¹³ ^, ¹⁴ ^, ¹⁵ ^, ¹⁶ чувствительность D&C для исключения карциномы эндометрия сравнивали с недавно разработанными методами амбулаторной аспирационной аспирационной или щеточной биопсии. может быть выполнено во время визита в офис.Полученный образец был адекватен для гистологического диагноза в 77-94% случаев D&C и в 85-99% методов аспирации. ¹⁶ Эти методы более точны, чем кюретаж, для выявления рака эндометрия. В большинстве этих серий не сообщается об обнаружении рака эндометрия в возрасте до 40 или 45 лет. Такие данные свидетельствуют о том, что, особенно у молодых женщин, простая офисная попытка исключить рак может быть предпочтительнее D&C с точки зрения точности, а также стоимости. .¹⁶ ^, ¹⁷ Кандидатами на стационарное D&C являются женщины, которые не переносят амбулаторную аспирацию, у которых стеноз шейки матки, у которых есть осложняющие медицинские проблемы или у которых предшествующая аспирация была технически неадекватной, без получения материала.}}}}

Развитие вагинального УЗИ с высоким разрешением привело к оценке этого менее инвазивного и менее болезненного метода в качестве метода скрининга для исключения рака эндометрия. Первоначальные исследования ¹⁸ ^, ¹⁹ показали, что полоска эндометрия шириной 4 мм или меньше («карандашная линия») может исключить стимуляцию эндометрия с риском развития карциномы; измерения более 5 мм предполагают гормональную стимуляцию и возможный рак.Goldstein и коллеги ¹⁸ обнаружили такую карандашную линию у 11 из 28 (39%) женщин с постменопаузальным кровотечением, а Varner и коллеги ¹⁹ у 60 из 80 (75%) женщин, из которых 65 были бессимптомными. Варнер заметил, что «сонографически измеренная толщина эндометрия 4 мм или менее демонстрирует 96,7% чувствительность, 100% специфичность и 100% положительную прогностическую ценность для… низкой стимуляции эстрогенами». Все карциномы были связаны со значительно более толстым эндометрием.

Таким образом, скрининг для исключения карциномы эндометрия может основываться на результатах УЗИ влагалища.Толщина эндометрия в постменопаузе 3-4 мм или менее исключает карциному так же стабильно, как и аспирация эндометрия, и может устранить необходимость в более болезненной процедуре аспирации эндометрия или D&C почти у половины симптоматических пациенток и у подавляющего большинства бессимптомных пациенток. Эти выводы и рекомендации были недавно подтверждены Van Den Bosch ²⁰ и Dijkhuizen ²¹ и их коллегами.

Остановка постменопаузального кровотечения

Пациентам с постменопаузальным кровотечением может быть оказана медицинская помощь с помощью цервикальной и эндоцервикальной цитологии (и, возможно, кольпоскопии) для исключения рака шейки матки с последующим эндоцервикальным выскабливанием и аспирацией эндометрия.Формальный D&C может быть зарезервирован для технических трудностей с получением образца или дискомфорта пациента, оправдывающего общую анестезию. УЗИ влагалища может исключить карциному эндометрия, но может быть менее точным, чем гистероскопия, чтобы исключить другие причины такого кровотечения, такие как очаговая гиперплазия или подслизистые миомы или полипы. Офисная гистероскопия может быть осуществимой и точной (при обнаружении раннего очагового поражения), если пациентка уже получает заместительную терапию эстрогенами, а внутренний зев все еще расширен.

Исключение карциномы перед плановой гистерэктомией

При анализе образцов патологии, когда «ритуальное» выскабливание выполнялось непосредственно перед гистерэктомией для исключения рака, в 60% образцов было выскаблено менее половины полости матки. ²² Это привело к практике замены D&C во время операции скринингом (до госпитализации) с помощью аспирации или цитологического исследования для исключения злокачественных изменений перед рутинной гистерэктомией.

Исключение беременности перед плановой стерилизацией

В некоторых медицинских учреждениях перед лапароскопической стерилизацией для выявления и прерывания беременности, возможной в лютеиновой фазе, проводится рутинная ДК. Однако обзор результатов этого подхода ²³ показал, что такой D&C уменьшает, но не устраняет возможность продолжения беременности после процедуры. Недавно разработанные быстрые и чувствительные иммуноферментные тесты на беременность ( e.г. , ICON) выявляют такие возможные беременности в лютеиновой фазе и заменяют для этой цели рутинный D&C.

Исключение полипов или подслизистых миом

У женщин, у которых метроррагия не отвечает на D&C или гормональную терапию, вероятны внутриматочные анатомические факторы, такие как полипы, миомы или остаточные продукты зачатия. Недавно в нескольких независимых исследованиях эффективность гистероскопии сравнивали с D&C (таблица 1). ²⁴ ^, ^{, ^, ²⁵ ^, ²⁶ ^,} 27 ²⁹ ^, ²⁸ ^, , ²⁹ Polyps и Fibroids были часто пропущены в D & C, но найдены в гистероскопии, что привело к общему чувствительность (способность обнаруживать заболевание) от 65% до 78% для D&C и от 93% до 98% для гистероскопии.Известно, что субмукозные миомы, обнаруженные при D&C, «исчезают» при гистероскопии, ²⁸ ложноположительный риск D&C при гистероскопии встречается редко. Частота ложноотрицательных результатов (отсутствие патологии) составляет от 10% до 34% при D&C по сравнению с 1% до 9% при гистероскопии. Большинство патологий, пропущенных при гистероскопии, являются гистологическими (эндометрит, гиперплазия). Очаговые поражения, такие как ранняя карцинома эндометрия, выявляются более точно при гистероскопической локализации, чем при слепом кюретаже. ²⁵

ТАБЛИЦА 1.Сравнение чувствительности ложно-негативных темпов для D & C и гистероскопии — направленные биопсии (четыре независимых серии)

							Чувствительность		Ложные негативные 9111
	№ случаев	:	Индикаторы	D & C				D & C	Гистероскопия
Мор	60	Постменопаузальный кровотечение	65%	96%	33%	3%
Гимпельсон	51	Menometrorrhagia	68%	93%	34%	9%
Вамстекер	196	Menometrorrhagia	78%	96%	10%	2%
Loffer	151	Menometrorrhagia	68% 68%	98%			13%	13% 1%	1% 1%

Соленая инфузия Соногистерография

Недавно в последнее время солевые растворы были приведены в полость матки с помощью небольшого внутриматочного катетера во время вагинального УЗИ.Жидкость усиливает контуры соноплотностей мягких тканей; знакомым примером является амниотическая жидкость при внутриматочной беременности. Вливание физиологического раствора через катетер несколько увеличивает инвазивный и неприятный характер соногистерографии, но значительно повышает качество сонографического изображения и, следовательно, повышает чувствительность и специфичность диагностики полипов и миомы. В настоящее время называемая «соногистерография с инфузией солевого раствора», ³⁰ она была впервые описана в 1986 году Randolph и коллегами, ³¹, которые правильно диагностировали 53 из 54 внутриматочных аномалий (отсутствие несообщающихся рогов матки) с помощью абдоминальной эхографии.Раннее сравнительное исследование абдоминальной эхографии и гистероскопии с использованием этого метода показало диагностическую точность, сравнимую с гистероскопией. ³² С тех пор в нескольких сериях изучалась точность вагинальной соногистерографии, подтвержденная хирургическим путем ³³ ^, ³⁴ или гистероскопией. ³⁵ В серии из 113 пациентов Widrich и коллеги ³⁵ обнаружили, что чувствительность и специфичность «сонографии с инфузией солевого раствора» были такими же, как и у гистероскопии.Недавно появился хороший актуальный обзор методики. ³⁰

С ростом интереса к диагностическим процедурам, которые можно проводить в кабинете, а не в операционной больницы, важные новые технологии для диагностики и лечения внутриутробных заболеваний стали конкурировать с традиционным D&C. УЗИ малоинвазивно и безболезненно, и у многих гинекологов этот инструмент уже есть в кабинете. Однако это требует значительных ручных и зрительных навыков, особенно если добавляется солевой раствор.Офисная гистероскопия остается золотым стандартом диагностики внутриматочных аномалий, но, возможно, никогда не станет стандартом медицинской помощи для гинекологов из-за технических требований по минимизации дискомфорта процедуры. Этим процедурам не обучают в каждой программе обучения в ординатуре, и надежная аспирационная биопсия и D&C с диагностикой тканей останутся приемлемым стандартом лечения до тех пор, пока новые передовые технологии не получат более широкого распространения.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ РАСШИРЕНИЯ ШЕЙКИ ШЕЙКИ

Ламинария

Палатки ламинарии, полученные из морских водорослей, были впервые описаны в 1863 году.Этот метод имел очень ограниченное применение в гинекологии, обычно предназначенный для искусственных абортов. Однако недавно были разработаны синтетические полимеры для преодоления потенциальной опасности спор, присутствующих в прессованных водорослях, которые выдерживают дезинфекцию. Lamicel представляет собой полимерную губку на основе поливинилового спирта, пропитанную 450 мг сульфата магния. Он сжимается до диаметра 3 или 5 мм и при введении в цервикальный канал набухает до максимального диаметра от 12 до 20 мм за счет поглощения воды из тканей шейки матки.

Расширители Dilapan изготовлены из гидрогеля, аналогичного материалу, используемому в мягких контактных линзах. Они привели к более постоянной степени расширения и превосходили палатки из ламинарии ³⁶ ^, ³⁷ и Lamicel. ³⁸ Однако производителю не удалось получить разрешение FDA на дальнейшую продажу, и устройство больше не продается в США. Недавнее сравнение палаток из ламинарии и двух доступных синтетических осмотических устройств продемонстрировало превосходство толстых палаток из ламинарии в расширении шейки матки беременной.³⁹ Эти устройства полезны при лечении стеноза шейки матки перед D&C: устройство вводится за день до операции, что позволяет постепенное расширение в течение ночи.

Прочие механические расширители

В качестве альтернативы наборам расширителей с постепенно увеличивающимся диаметром были предложены различные механические устройства. Однако, по сравнению с наборами расширителей, эти инструменты сложны, труднее очищаются, травматичны и малоэффективны.

Простагландины

Простагландины широко изучались на предмет их способности вызывать сокращение матки при аборте.Они также оказывают прямое расслабляющее действие на шейку матки овец и, возможно, на людей. Исследования на людях продемонстрировали раскрытие шейки матки при беременности до 40 недель с помощью вагинальных суппозиториев, но одновременная индукция сокращений матки может быть причиной значительного расширения шейки матки, наблюдаемого у этих беременных женщин. ⁴⁰ ^, ⁴¹ Простагландин E ₂ , присутствующий в сперме, вызывает расслабление шейки матки небеременных женщин без сокращений.⁴² Однако химическое расширение шейки матки у небеременных с простагландинами не стало клинически доступным, возможно, из-за побочных эффектов этих соединений.

Мизопростол представляет собой синтетический аналог простагландина E ₁, разработанный и продаваемый (как Cytotec) для предотвращения язвы желудка у пациентов, принимающих лекарства, вызывающие язву. Он удивительно хорошо переносится, не имеет побочных эффектов или противопоказаний, присущих другим простагландинам. Он также оказался эффективным при вагинальном применении для индукции сокращений матки на ранних сроках беременности ⁴³, а также для созревания шейки матки и индукции родов в срок.⁴⁴ ^, ⁴⁵ ^, ⁴⁶ ^, ^{^, ⁴⁷ ^, ^{^, ⁴⁸ ^, ⁴⁹ Однако не было сообщений о эффективности дилатации шейки матки в непрограмме шейки матки.}}

Вазопрессин

Было обнаружено, что препарат, который все чаще используется гинекологами в Соединенных Штатах для уменьшения операционной кровопотери, значительно и постоянно размягчает шейку матки во время раскрытия.С использованием незначительных количеств (20 мл физиологического раствора, содержащего 1 единицу вазопрессина), вводимых в виде парацервикальной инъекции в 4 и 8 часов под слизистую оболочку влагалища (аналогично парацервикальной блокаде), рандомизированное двойное слепое исследование у 52 пациенток. при проведении гистероскопии продемонстрировано отчетливое и последовательное легкое раскрытие шейки матки до 11 мм при использовании вазопрессина. ⁵⁰ Я постоянно использовал 4 единицы в 20 мл 1% лидокаина для парацервикальной блокады для местной анестезии, чтобы минимизировать кровопотерю при определенных процедурах без вредных побочных эффектов.

Эстроген

Иногда врач может воспользоваться циклическим естественным раскрытием шейки матки, возникающим в результате непротивления эстрогену, присутствующему в течение первых 2 недель менструального цикла. Процедуры по исключению внутриматочных аномалий можно назначать на вторую неделю после менструации для максимального безальтернативного эстрогенного эффекта и наиболее комфортного естественного расслабления шейки матки. В клинических ситуациях, когда эндокринное состояние матки не вызывает сомнений, а цикл неясен, 5-дневная предварительная обработка относительно высокими дозами пероральных эстрогенов может аналогичным образом расширить шейку матки и сделать проведение офисной процедуры более комфортным.

АЛЬТЕРНАТИВЫ КЮРЕТАЖУ

В задачу данной главы не входит обсуждение техники вакуумной аспирации, которая рассматривается в других разделах этих томов. Тем не менее, ранние исследования методов на небеременной матке в 1968 ⁵¹ показали, что при отрицательном давлении от 500 до 600 мм рт. базальный слой эндометрия интактен.Автор пришел к выводу, что вакуумная аспирация является подходящей заменой обычного острого выскабливания, при этом для получения достаточного гистологического образца требуется несколько меньшее расширение. Более поздние исследования катетеров для вакуумной аспирации меньшего размера привели к более широкому использованию методов офисной аспирации в качестве альтернативы D&C.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Недавние разработки в области эндокринологии, методов аспирации, ультразвукового исследования и гистероскопии предоставили альтернативу традиционной D&C в Соединенных Штатах.Тем не менее, многие врачи не обучены или не оснащены, чтобы предложить эти подходы, и многие пациенты не подходят для этих подходов. Для них D&C будет по-прежнему служить стандартным диагностическим или терапевтическим методом при проблемах с кровотечением. Поскольку сегодня гинекологи выполняют меньше классических D&C, необходимо уделять больше внимания деталям техники во время каждого D&C, чтобы гарантировать, что осложнения от этого полезного инструмента останутся редкими.

Причина кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость — редкое хирургическое неотложное состояние во время беременности, серьезно влияющее на прогноз беременности.Основная причина может быть идентифицирована в большинстве случаев и обычно состоит из спаек, вторичных по отношению к предыдущей операции на органах брюшной полости или таза, за которыми следуют в порядке частоты завороты кишечника. В последние годы не было сообщений о том, что беременная матка была причиной кишечной непроходимости. Мы сообщаем о случае женщины на 33 + 4 неделе беременности, у которой развилась внешняя компрессия толстой кишки, вторичная по отношению к ротации матки и тазовому удару головки плода.

1. Исходная информация

Кишечная непроходимость — редкое хирургическое неотложное состояние во время беременности, влияющее на прогноз гестации. Хотя материнская и фетальная смертность, связанная с кишечной непроходимостью во время беременности, в последние годы существенно снизилась, по оценкам, материнская смертность близка к 6%, а 20-26% пораженных плодов погибают внутриутробно [1].

Во второй половине беременности клинический диагноз установить трудно, так как как вздутие живота, так и смещение органов брюшной полости в результате роста матки могут маскировать симптомы непроходимости.

Мы сообщаем о случае женщины на неделе беременности, у которой развилась внешняя компрессия толстой кишки, вторичная по отношению к ротации матки и тазовому удару головки плода.

2. Клинический случай

Женщина европеоидной расы, 18 лет, обратилась в скорую помощь нашего стационара на неделе первой беременности в связи с внезапно возникшими сильными болями, локализующимися в эпигастрии и левом подреберье. Боли описывались как постоянные, но с обострениями.Ранее пациент был бессимптомным, с нормальным стулом, хотя при расспросе она объяснила, что в последние два дня стул был несколько более жидким и скудным, чем обычно.

До этого эпизода пациентка была здорова, с нормальными менструациями и без медицинских или хирургических анамнезов. Беременность до этого момента была нормальной. При поступлении вес 52 кг, рост 155 см, за беременность прибавила 10 кг.

Жизненно важные функции в норме, температура 36°С, артериальное давление 125/51 мм рт.ст.При осмотре выявлен мягкий живот с болезненностью при пальпации в эпигастрии и левом подреберье, но без признаков перитонизма. Гинекологический осмотр в норме, шейка матки без изменений. Результаты акушерского УЗИ также были нормальными, показывая плод с продольным головным предлежанием. Ультразвуковые измерения соответствовали датам, с нормальным прикреплением плаценты и амниотической жидкостью в нормальных количествах. Кардиотокографические записи показали реактивный паттерн без сокращений.

Для введения анальгетиков был введен периферический венозный катетер, который дал очень ограниченный ответ. После первых часов наблюдения боли стали более интенсивными, иррадиирующими в подреберье и левую половину грудной клетки. Анализы крови показали количество лейкоцитов 15 480 клеток/мм ³ (82,3% нейтрофилов), 10,9 г/дл гемоглобина и 269 000 тромбоцитов/мм ³ . Биохимическое исследование было нормальным: Na 143 мэкв/л, K 4,2 мэкв/л и Cl 107 мэкв/л. Уровни трансаминаз, щелочной фосфатазы и амилазы были в пределах нормы.Анализ мочи также не показал изменений.

УЗИ брюшной полости первоначально не выявило изменений почек или печени. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки показало подъем левой гемидиафрагмы, вторичный по отношению к обильному абдоминальному газу в селезеночном углу толстой кишки, с нормальной паренхимой легкого и отсутствием изменений сердечно-медиастинального контура (рис. 1).

Ректальная трубка, сопровождающаяся постуральными изменениями и спазмолитическими средствами, не способствовала эвакуации газа. Учитывая постепенное усиление болей, было проведено обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, выявившее пресловутое смещение беременной матки вправо, значительное расширение петель тощей кишки и избыточную нисходящую ободочную кишку, содержащую большое количество газа.Непроходимость толстой кишки была отмечена на уровне таза, что соответствовало обструктивной кишечной непроходимости, вторичной по отношению к защемлению головки плода в декстрофлексированной матке (рис. 2).

Назогастральная интубация также не уменьшила боль и не облегчила опорожнение кишечника. Общее состояние больного ухудшилось из-за интенсивных болей. Соответственно, через 5 часов без улучшения и с учетом риска перфорации кишечника в результате интенсивной дилатации кишечника было принято решение о проведении диагностической лапаротомии с возможным извлечением плода.Бетаметазон (одна доза 12 мг) вводили, чтобы способствовать созреванию легких плода. Хирургическое вмешательство подтвердило наличие декстрофлексии матки, повернутой примерно на 90 градусов вправо, что привело к сдавлению головки плода над сигмовидной частью толстой кишки, сдавливанию просвета и обструкции. В петлях кишечника спаек или участков ишемии не было, что свидетельствует о других возможных причинах непроходимости. Было выполнено кесарево сечение, родился мальчик весом 1940 граммов с оценкой по шкале Апгар 8/9.
Послеродовое течение было благоприятным, через 72 часа после кесарева сечения у пациентки был полный кишечный транзит, что позволило удалить назогастральный зонд и возобновить кормление через рот (рис. 3). Последующее пищеварительное исследование после послеродового периода не выявило патологии кишечника.

3. Обсуждение
Непроходимость кишечника — редкое осложнение беременности. Заболеваемость, о которой сообщается в литературе [2], колеблется от 1/1500 до 1/66000.В большинстве случаев можно определить основную причину, при этом наиболее частой этиологией является наличие спаек, вторичных по отношению к предшествующей операции на органах брюшной полости или таза (58%), за ними следуют заворот кишок (24%) и инвагинация (5%). Существует также ряд идиопатических обструкций, основную причину которых установить не удается. К таким проявлениям относятся транзиторные и самокупирующиеся кишечные дилатации и синдром Огилви, характеризующийся острым необструктивным расширением толстой кишки. Синдром Огилви не характерен для беременности, хотя с некоторой частотой он был описан в послеродовом периоде [3], особенно после кесарева сечения и у женщин с риском преждевременных родов, получавших комбинацию токолитиков, таких как бета-адренергические средства. , нифедипин и сульфат магния [4].
У нашей пациентки вращение и сгибание беременной матки способствовали вдавлению головки плода в просвет кишечника. Непроходимость кишечника в результате нормально протекающей беременности была описана ранее в первой половине прошлого века [5]. Также известно, что кишечные симптомы могут развиваться при перекруте матки [6]. Но вращение не было хорошо задокументировано ранее как прямая причина кишечной непроходимости. Поворот матки часто встречается во время беременности, но редко превышает 45 градусов [7].
В последние годы появились сообщения о кишечной непроходимости у беременных, вызванной спайками [8–11], заворотами [12, 13] и грыжами [14], и даже случаями вторичной ретракции из-за сгустков фибрина на фоне разрыв матки [15], хотя в последнее время не было документально подтвержденных описаний кишечной непроходимости, вызванной вращением беременной матки.
С клинической точки зрения симптомы кишечной непроходимости при беременности не отличаются от наблюдаемых у небеременных женщин.Для этого состояния характерна боль, вызванная расширением просвета кишечника, сопровождающаяся запорами, тошнотой и рвотой. Начальное лечение консервативное, с назогастральной аспирацией и восполнением электролитов. При неэффективности этих мер и ухудшении состояния показано хирургическое вмешательство.
Отсутствие диагностики и адекватного лечения приводит к прогрессированию дилатации петли в сторону перфорации и вторичного перитонита на фоне выхода содержимого кишечника в брюшную полость.Это серьезное состояние с потенциально фатальными последствиями для пациента и плода.
4. Выводы
Поворот беременной матки способствует внешней компрессии кишечника и может привести к полной кишечной непроходимости. В случае полной или прогрессирующей непроходимости, несмотря на консервативное лечение, извлечение плода посредством экстренного кесарева сечения решает проблему и позволяет избежать перфорации вследствие дилатации петель кишки.
Фундус матки – общий обзор
Первый визит для предварительной записи
Это возможность записать основную информацию, относящуюся к здоровью женщины, такую как: рост и размер обуви (это дает представление о размере таза), вес, артериальное давление, личная история болезни, семейная история здоровья (включая историю отца ребенка) и подробности предыдущего акушерского анамнеза.
Также будут проводиться различные анализы:
•
осмотр брюшной полости, оценка высоты дна матки
•
анализы крови (группа крови ABO, резус-группа и показатель Hb). — см. ниже)
•
анализ мочи на наличие белка, глюкозы и кетонов.
Визит для записи на прием — это возможность обсудить различные варианты ухода, которые доступны на месте, например, где женщина хотела бы рожать и как она хотела бы, чтобы роды прошли.Это также возможность для акушерки предоставить информацию и дать совет по вопросам беременности, таким как диета, алкоголь, курение, инфекции и так далее.
Вес
Практика рутинного взвешивания женщин при каждом дородовом посещении все чаще отказывается от нее и в настоящее время считается сомнительной ценностью. Некоторые женщины находят взвешивание неприятным и деморализующим, и, если нет других опасных признаков, ничего не предпринимается, если кто-то сильно набрал вес. Прибавка в весе матери не соответствует предсказуемой кривой, поэтому это ненадежный способ оценки роста плода.Средняя общая прибавка веса во время беременности составляет 12–14 кг, из них 3–4 кг в первые 20 недель, а затем примерно 0,5 кг в неделю до срока (Sweet, 1997). Но диапазон набора веса очень широк. Внезапное увеличение или потеря веса имеет важное значение, так как это может быть признаком преэклампсии или какого-либо другого осложнения. Неспособность набрать вес может быть результатом неправильного питания, рвоты или плацентарной недостаточности, что, в свою очередь, может привести к задержке роста плода.
Артериальное давление
Показания артериального давления (АД) на ранних сроках беременности служат базой для последующих измерений.Для достоверности АД следует измерять, когда женщина расслаблена и спокойна. Стресс, тревога или напряжение (например, если женщина опаздывала и ей нужно было спешить в клинику) — все это может повлиять на показания.
Показание АД состоит из двух наборов цифр: верхнее число — это систолическое показание , нижнее число — диастолическое показание . Это систолическое значение, на которое влияет стресс или нагрузка, и диастолическое значение, которое может указывать на проблемы.
Не существует такого понятия, как «нормальное» кровяное давление — приемлемо любое значение между 90/50 и 130/80. Во втором триместре часто наблюдается небольшое снижение АД из-за снижения вязкости крови и повышения уровня прогестерона (Sweet, 1997). Он поднимется до исходного уровня в третьем триместре. Артериальное давление 140/90 и выше является поводом для беспокойства, равно как и повышение диастолического давления на 20 и более (выше уровня, зафиксированного на ранних сроках беременности).
Предыдущий акушерский анамнез
Это может дать представление об исходе данной беременности и повлияет на уход, который женщина получает от акушерки или консультанта.Женщина, у которой в прошлом был мертворожденный ребенок, будет находиться под пристальным наблюдением на протяжении всей этой беременности.
Анализы крови
Образец крови будет взят при записи на прием для различных лабораторных исследований (Marteau et al 1992). Будет определена группа крови (ABO) и подтвержден резус-статус (рис. 4.5). Резус-отрицательной матери с резус-положительным ребенком будет предложена иммунизация анти-D в течение 72 часов после родов, чтобы убедиться, что последующие дети не будут страдать от резус-болезни, когда антитела, вырабатываемые матерью, атакуют кровь резуса. -положительные малыши.)
Также будет проверен уровень гемоглобина в крови для выявления анемии.
Будет проверен иммунитет к краснухе (краснухе). Хотя краснуха является относительно легким заболеванием для матери, воздействие на плод, особенно в первом триместре, может быть разрушительным.
Также будут проводиться анализы на венерические заболевания, вирусный гепатит (или гепатит В) и диабет. Тест на ВИЧ может быть проведен у женщин из группы риска, таких как наркоманки или женщины, имеющие большое количество половых партнеров, а также по запросу.Конфиденциальность имеет здесь ключевое значение; результаты будут храниться отдельно от заметок, и персонал не будет проинформирован до тех пор, пока женщина не начнет рожать (когда есть последствия для здоровья персонала и ребенка).
Анализ мочи
Образец мочи (взятый из среднего потока и собранный в чистую бутылку для образцов) будет проверяться при каждом дородовом посещении на наличие сахара, белка, кетонов и крови. Белок может появиться в результате выделений из влагалища или, что более серьезно, инфекции мочевыводящих путей или заболевания почек.На более поздних сроках беременности, когда они сопровождаются повышением АД и отеками, это является серьезным признаком преэклампсии. Небольшое количество сахара в моче не является редкостью при беременности, но если оно повторяется, потребуются дополнительные анализы для проверки на диабет.