Магазин Toy&Toy — Super Toys

mpraktik.ru

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них приказ минздравсоцразвития РФ от 26-01-2009 19н о рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (2019). Актуально в 2019 году

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26-01-2009 19н О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ… Актуально в 2018 году

Рекомендуемый образец
               ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
           НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
                         ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
    1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество родителя__________________________________________________________________
(иного  законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до
 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16
       лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
___________________________________________________ года рождения,
 (указывается год рождения несовершеннолетнего в 
 возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
    а)  о  том,  что  профилактическая  прививка  - это введение в
организм  человека медицинского иммунобиологического препарата для
создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
    б)   о   необходимости   проведения профилактической прививки,
возможных  поствакцинальных  осложнениях,  последствиях  отказа от
нее;
    в)   о   медицинской   помощи  при проведении профилактическихпрививок,     включающей     обязательный     медицинский   осмотрнесовершеннолетнего   в   возрасте   до   18 лет перед проведением
прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который
входит  в  Программу  государственных  гарантий оказания гражданам
Российской    Федерации    бесплатной    медицинской    помощи   и
предоставляется  в  государственных  и  муниципальных  учреждениях
здравоохранения бесплатно;
    г) о выполнении предписаний медицинских работников.
    2.  Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2статьи  5  Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Обиммунопрофилактике    инфекционных    болезней"    <1>  отсутствие
профилактических прививок влечет:
    запрет  для  граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии  с  международными  медико-санитарными правилами либо
международными  договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
    временный   отказ   в   приеме   граждан   в образовательные и
оздоровительные   учреждения   в   случае   возникновения массовыхинфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;    отказ  в  приеме  граждан на работы или отстранение граждан от
работ,  выполнение  которых  связано  с высоким риском заболевания
инфекционными  болезнями  (Постановление  Правительства Российской
Федерации  от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ,
выполнение   которых   связано   с   высоким   риском  заболевания
инфекционными   болезнями   и   требует   обязательного проведения
профилактических прививок" <2>).
    Я  имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросыполучил исчерпывающие ответы.    Получив   полную   информацию   о   необходимости   проведения
профилактической прививки _______________________________________,
                                  (название прививки)
возможных  прививочных  реакциях  и  поствакцинальных осложнениях,
последствиях  отказа  от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл
всех терминов, и:
    добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> ____________
                                                       (название                                                         прививки)    (добровольно отказываюсь от проведения прививки _____________)
                                                      (название 
                                                       прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________.
                      (указывается фамилия, имя, отчество и год
                      рождения  несовершеннолетнего в возрасте до
                         15 лет/ несовершеннолетнего больного
                          наркоманией в возрасте до 16 лет)Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> ___________________________________                                  (фамилия, имя, отчество родителя
                                  (иного законного представителя)
                              несовершеннолетнего в возрасте до 15
                                лет, несовершеннолетнего больного
                                наркоманией в возрасте до 16 лет)/
                             несовершеннолетнего в возрасте старше
                             15 лет, несовершеннолетнего больного                             наркоманией в возрасте старше 16 лет)    Дата __________________                     __________________
                                                    (подпись)
    Я  свидетельствую,  что  разъяснил  все  вопросы,  связанные с
проведением  профилактических  прививок несовершеннолетнему, и дал
ответы на все вопросы.
    Врач ________________________ _________     Дата _____________
         (фамилия, имя, отчество) (подпись)

     <1>  Собрание  законодательства Российской Федерации, 1998, N38,  ст.  4736;  2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N
35,  ст.  3607;  2005,  N  1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879;
2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361;
N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
     <2>  Собрание  законодательства Российской Федерации, 1999, N
29, ст. 3766.
     <3> Нужное подчеркнуть.
     <4>  Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

www.zakonprost.ru

О ДОБРОВОЛЬНОМ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗЕ ОТ НИХ, Приказ Минздрава КБР от 05 октября 2009 года №264-П

О ДОБРОВОЛЬНОМ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗЕ ОТ НИХ

Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.01.2009 N 19 «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них», в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики, у детей в Кабардино-Балкарской Республике приказываю:

1. Утвердить форму добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Руководителям органов здравоохранения городских округов и муниципальных районов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений республики использовать утвержденную форму добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них при организации работы по проведению профилактических прививок.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра — руководителя департамента по реализации ПНП «Здоровье» и лечебно-профилактической помощи населению А.А. Гаеву.

Министр
В.БИЦУЕВ

Приложение. ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗ ОТ НИХ

Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 5 октября 2009 года N 264-П

    1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество родителя (иного
___________________________________________________________________________
          законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте
      до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
         до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
    несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

____________________________________________________________ года рождения,
 (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
  старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией
              в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
    а)  о  том,  что  профилактическая  прививка  — это введение в организм
человека   медицинского   иммунобиологического   препарата   для   создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
    б)  о  необходимости  проведения  профилактической  прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
    в)  о  медицинской  помощи  при  проведении  профилактических прививок,
включающей  обязательный  медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до  18  лет  перед  проведением прививки (а при необходимости — медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания
гражданам    Российской   Федерации   бесплатной   медицинской   помощи   и
предоставляется    в    государственных    и    муниципальных   учреждениях
здравоохранения бесплатно;
    г) о выполнении предписаний медицинских работников.
    2.  Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5
Федерального  закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике
инфекционных болезней» <1> отсутствие профилактических прививок влечет:
    —  запрет  для  граждан  на  выезд  в  страны,  пребывание  в которых в
соответствии    с    международными   медико-санитарными   правилами   либо
международными   договорами   Российской   Федерации   требует   конкретных
профилактических прививок;
    —  временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при
угрозе возникновения эпидемий;
    —  отказ  в  приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение  которых  связано  с  высоким  риском  заболевания инфекционными
болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999
г.  N  825  «Об  утверждении  перечня  работ,  выполнение которых связано с
высоким  риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного
проведения профилактических прививок» <2>).
    Я   имел(а)  возможность  задавать  любые  вопросы  и  на  все  вопросы
получил(а) исчерпывающие ответы.
    Получив  полную  информацию о необходимости проведения профилактической
прививки _________________________________________________________________,
                           (название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях
отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
    добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
                                                       (название прививки)
    (добровольно отказываюсь от проведения прививки _______________________
                                                      (название прививки)
несовершеннолетнему ______________________________________________________.
                            (указываются фамилия, имя, отчество
                       и год рождения несовершеннолетнего в возрасте
                     до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией
                                  в возрасте до 16 лет)

    Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> ________________________________________
                                      (Ф.И.О. родителя (иного законного
___________________________________________________________________________
               представителя) несовершеннолетнего в возрасте
      до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
         до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
    несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

    Дата _____________________              _______________________________
                                                      (подпись)

    Я  свидетельствую,  что  разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

    Врач ____________________________________________ Дата ________________
                  (фамилия, имя, отчество)  (подпись)
 

docs.cntd.ru

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ, Приказ ДОЗН КО от 03 августа 2009 года №1012

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.01.2009 N 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них» приказываю:

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (приложение N 1).

2. Начальникам УЗ муниципальных образований, главным врачам областных ЛПУ, ЦГБ, ЦРБ обеспечить:

2.1. наличие бланков образца добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них в подведомственных ЛПУ;

2.2. обязательное заполнение образца добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них при организации работы по проведению профилактических прививок детям.

3. Ответственность за исполнением приказа возложить на начальников УЗ муниципальных образований, главных врачей областных ЛПУ, ЦГБ, ЦРБ.

4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Зеленину Е.М.

Приложение N 1. ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

Начальник департамента
А.С.СЕРГЕЕВ

Приложение N 1
к приказу департамента
охраны здоровья населения
Кемеровской области
от 3 августа 2009 года N 1012

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ___________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество родителя (иного

___________________________________________________________________________

законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,

несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/

несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего

больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

____________________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией

в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм

человека медицинского иммунобиологического препарата для создания

специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных

поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,

включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте

до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское

обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания

гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и

предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях

здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5

Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике

инфекционных болезней» <1> отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в

соответствии с международными медико-санитарными правилами либо

международными договорами Российской Федерации требует конкретных

профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные

учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при

угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или

отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском

заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской

Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ,

выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными

болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»

<2>).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил

исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической

прививки _________________________________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях

отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)

(название прививки)

несовершеннолетнему ______________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/

несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте

до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> ________________________________________

фамилия, имя, отчество родителя(иного

законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15

лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/

несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата _________________ _____________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением

профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач __________________________________ Дата ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736;

2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1

(ч. I), ст. 25; 2006, N 27,

ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст.

361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1,

ст. 21.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

<3> Нужное подчеркнуть.

<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет,

несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

docs.cntd.ru

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________

_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

__________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»*(2)).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ______________________________________________,
(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)

_________________________________________________________________________
(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки

________________________________________________________________________,
(название прививки)

несовершеннолетнему _____________________________________________________

________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________

_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата ___________________ ______________________
(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

______________________________
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

stranakids.ru

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009г. №19н

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

лет)

__________________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в

возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм

человека медицинского иммунобиологического препарата для создания

специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных

поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,

включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте

до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское

обследование), который входит в Программу государственных гарантий

оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и

предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях

здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2

статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических

прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в

соответствии с международными медико-санитарными правилами либо

международными договорами Российской Федерации требует конкретных

профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные

учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или

при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,

выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными

болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля

1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с

высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует

обязательного проведения профилактических прививок»*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы

получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения

профилактической прививки ______________________________________________,

(название прививки)возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,

последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех

терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)

_________________________________________________________________________

(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки

________________________________________________________________________,

(название прививки)

несовершеннолетнему _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16

лет)

Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением

профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все

вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

______________________________

*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

*(3) Нужное подчеркнуть.

*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

shkolnie.ru