Магазин Toy&Toy — Super Toys

Туберкулез у детей — неутихающая обеспокоенность — Российская газета

Туберкулез у детей и подростков — еще недавно эта тема вызывала глубокую озабоченность специалистов. Но за последние 10 лет удалось резко снизить ее остроту. Однако и нерешенных вопросов еще немало. Об этом «РГ» рассказала главный внештатный детский фтизиатр, руководитель отдела детско-подросткового туберкулеза НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Валентина Аксёнова.

Валентина Александровна Аксёнова. Фото: Аркадий Колыбалов

Валентина Александровна, какова сейчас распространенность туберкулеза среди детей и подростков?

Валентина Аксёнова: В доперестроечное время наши показатели были одними из лучших в стране за счет эффективной работы фтизиатрической службы — тогда нам удавалось охватить профилактической вакцинацией 95% новорожденных. Потом начался резкий рост заболеваемости и взрослых, и детей, показатели вакцинации значительно снизились. Это был тяжелый период: к нам приезжали мигранты из регионов, где была высокая заболеваемость, было огромное число случаев туберкулеза в местах лишения свободы и т.д. Но за последние 10-12 лет многое изменилось: нам стали выделять значительные средства, новое оборудование, появились новые методы раннего выявления и профилактики. И заболеваемость среди детей снизилась более, чем в два раза. Сегодня ВОЗ признает нашу страну лидером по снижению заболеваемости туберкулезом.

А остались ли еще регионы, которые вызывают у вас тревогу?

Валентина Аксёнова: Вызывает обеспокоенность Тыва, там пока много туберкулеза, хотя постепенно статистика тоже снижается. В Приморском крае коллеги работают на очень высоком уровне, но там есть туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, который был завезен из Китая и с которым крайне тяжело бороться. Дальний Восток в целом много сделал для снижения заболеваемости. Когда я первый раз приехала на Камчатку, то поразилась, как они вообще лечат без томографа? Там главные врачи тубдиспансера менялись, «как перчатки». Но зампредседателя правительства края выслушал меня и хорошо отнесся к проблеме. Нашли молодого энергичного главного врача, и сейчас это одна из показательных территорий. Больше меня беспокоят Дагестан, Северная Осетия. Я туда ездила не раз, и там уже многое делается, но пока все сложно. Высоких результатов добились и в системе ФСИН — в местах лишения свободы сейчас показатели лучше, чем в гражданском секторе, создана хорошая фтизиатрическая служба.

Повлияла ли на уровень заболеваемости пандемия коронавируса?

Валентина Аксёнова: Пока сложно сказать, но через два-три года туберкулез покажет, как именно она повлияла. Конечно, мы опасаемся, что будет некий всплеск.

Как ваша служба работала в этих сложных условиях?

Валентина Аксёнова: В России создана рабочая группа, в которую входят двадцать лучших специалистов фтизиатров, а также создана группа главных специалистов федеральных округов. Это позволило нам сохранить единую тактику и в период пандемии, все вопросы мы решаем коллегиально. Сейчас, например, идет очень большая и сложная работа по обновлению СанПиНов. Что это такое? Каждый специалист присылает свои предложения, я их обобщаю — такая работа дает максимальный результат. Поэтому смогли в течение всего трех дней в марте-апреле прошлого года выпустить целую главу временных методических рекомендаций по организации работы службы во время пандемии. Все детские стационары мы постарались сохранить. Всего у нас болеют туберкулезом чуть больше двух тысяч детей на всю Россию. Тяжелый туберкулез лечится в стационаре, легкий — амбулаторно, то есть дома. Но самое важное — профилактическое лечение, а его лучше всего проводить в санатории, потому что не всякая мама будет давать здоровому ребенку горсть таблеток, чтобы предупредить у него развитие туберкулеза. Но это необходимо, как и проведение иммунодиагностики. Было сложно, но в итоге к концу прошлого года охват профилактическими осмотрами детского населения у нас достиг 87%. Все в рабочей группе знали, что перед тем, как пустить в школу или делать ребенку какие-то прививки, надо обязательно вакцинировать его от гриппа. А перед прививкой от гриппа мы обязали всем детям провести иммунодиагностику — поставить кожную пробу.

Но ведь немало мамочек, которые отказываются от прививки БЦЖ, кожных проб, профилактического лечения?

Валентина Аксёнова: Мы это понимали и поэтому прописали в клинических рекомендациях, что прививки и диагностика обязательны. Охват БЦЖ в роддоме в прошлом году составил 82%, как и в прошлые годы, но мы будем добиваться 95%.

Как врачам удается убедить мам, которые отказываются?

Валентина Аксёнова: У нас идет с ними очень строгая борьба. На нас еще в 1997 году жаловались в Верховный суд. Есть такие клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза». И на каждый их пункт родители-антипрививочники подавали в суд. Самое главное, что у них действительно были аргументы — 20 лет назад было много осложнений на эти прививки. Я посвятила много лет изучению этой проблемы: моя диссертационная работа посвящена именно этой проблеме и под моим руководством защищены уже две докторские и несколько кандидатских по этой теме.

И вы смогли выяснить, в чем причины частых осложнений?

Валентина Аксёнова: Мы создали федеральный центр мониторинга осложнений после БЦЖ, который функционирует и сейчас, а также регистр, в который вносится каждое осложнение. Всю эту информацию мы анализировали и пришли к выводу, что основная причина — нарушение техники введения препарата. А оно сложное — вакцина БЦЖ водится внутрикожно, и не все медсестры владеют техникой такой инъекции. Поэтому мы совместно с Роспотребнадзором ввели обязательное обучение раз в два года технике введения вакцины всего среднего медперсонала. Отвечает за это главный фтизиатр региона. На каждый случай осложнения он составляет акт расследования, выясняет причину, и сегодня у нас на всю страну не более 150 осложнений, а тяжелых — не более 50, и они, как правило, связаны и иммунной системой самого ребенка — каким-либо иммунодефицитом. Мы также создали перечень противопоказаний для введения БЦЖ или изменения срока прививки.

Важный вопрос: нужна ли детям, подросткам и взрослым ревакцинация БЦЖ?

Валентина Аксёнова: Вы затронули интересную тему. Моя докторская диссертация была посвящена именно вопросам вакцинации и ревакцинации. Тогда впервые и показала, что осложнение — это нарушение техники. Что касается ревакцинации, то тогда, 30 лет назад, она была рекомендована всем подряд в семь лет, в двенадцать, в 17 и в 25. А если ты в группе риска, то каждые пять лет до возраста 30 лет. Я доказала, что это не нужно, и после защиты диссертационной работы ревакцинацию оставили только в 7 и в 14 лет. И все эти годы я бьюсь за то, что она не нужна вообще. В 2014 году отменили ревакцинацию и в 14 лет, осталась лишь в 7 лет. Сейчас уже достаточно оснований для полной отмены ревакцинации. Это позволит специалистам сосредоточиться на качественном проведении вакцинации в раннем детском возрасте и акцентировать свои усилия на раннее выявление туберкулезной инфекции и проведении профилактических мероприятий особенно в группах риска по развития туберкулеза.

Неужели это означает, что у детей сохраняется пожизненная защита от туберкулеза?

Валентина Аксёнова: Нет, цель прививки БЦЖ иная. У взрослого при туберкулезе поражаются, как правило, легкие. А у детей — внутригрудные лимфатические узлы, и прививка ограничивает процесс на уровне лимфатической системы, чтобы микобактерия не пошла в кровь и не развились тяжелые генерализованные формы заболевания, которые могут привести к смерти ребенка. Потому что там, куда она попала, будет развиваться туберкулезный процесс, и тут уже никакая ревакцинация не поможет. Но есть исследования, что прививка действует и до 15 лет, и до 20. Конечно, мы не просто так отменили ревакцинацию в 14 лет. Первую такую группу детей я наблюдала семь лет и пришла к выводу, что к 14 годам среди них в восемь раз уменьшилось число детей с гиперчувствительностью к иммунодиагностике, потому что там происходило наслаивание аллергии. Чаще всего это и становится причиной положительной пробы Манту, а не заражение микобактерией туберкулеза. Самое главное, что если к семи годам всего не более 10% детей имеет отрицательную пробу Манту и подлежат ревакцинации, то в 14 лет они уже все инфицированы, то есть встретились с микобактерией туберкулеза, и ревакцинировать их бесполезно. И надо сказать, что и ВОЗ пришла к такому же выводу спустя 20 лет после моей докторской.

А почему тогда в подростковом возрасте наблюдается небольшой подъем заболеваемости?

Валентина Аксёнова: В подростковом возрасте идет гормональная перестройка, и чаще болеют именно в связи с этим. И это уже туберкулез легких, как у взрослых.

Если кожные пробы на туберкулез положительные, то родителям говорят: ваш ребенок должен пройти профилактическое лечение. А они часто резко против. Как вы их убеждаете?

Валентина Аксёнова: Таких мам две категории. Одна — те, кто отказываются вообще от всех прививок, и кожные скрининговые пробы путают с прививкой. Приходится доказывать им, что это не прививка, а то же самое, что у взрослых флюорография, то есть метод исследования.

Вторая группа — те, кто требует доказательств. Прежде им было трудно это объяснить, потому что не было научных исследований. Геном микобактерий туберкулеза расшифровали всего 20 лет назад и стали искать, где же те самые белки, которые вызывают туберкулез. Их нашли, сделали из них препарат, который сейчас точно определяет: инфицирован человек или нет. Надо отметить, что создание и внедрение в практику аллергена туберкулезного рекомбинантного (диаскинтест), который вводится внутрикожно также как проба Манту, настоящий прорыв российской медицинской науки, фармацевтики. До его появления все ориентировались только на пробу Манту. Но она мало информативна: реакция может свидетельствовать и о том, что прививка БЦЖ была пять лет назад, и о том, что ребенок встретился с инфекцией, и о том, что у него неспецифическая аллергия. Манту у многих была положительной. Мы профилактически лечили таких детей кучей таблеток, а толку было мало: реакция на пробу все равно оставалась положительной. Сейчас же мы сделали высокоспецифичный тест, который дает положительный результат только если у ребенка есть иммунитет на инфекционный возбудитель и при этом не реагирует на вакцину БЦЖ или нетуберкулезные бактерии. И теперь, когда в классе проводят тестирование, и у всех результат отрицательный, а лишь у одного положительный, его мама бегом бежит к врачам. А если не доверяет диаскинтесту, то может проверить наличие иммунного ответа на возбудитель туберкулеза лабораторным Т.СПОТ.ТБ тестом по анализу крови, который, к слову, также выпускают уже в России. Такой тест также используется у детей, которые страдают аллергией, или с сильно пониженным иммунитетом.

Вы имеете право гордиться достижениями вашей службы. А есть ли еще нерешенные проблемы, которые надо решить?

Валентина Аксёнова: Проблемы возникают постоянно. Появился ВИЧ, и мы видим, что половина таких больных умирает от туберкулеза. Да, специалистам удалось внедрить проведение во время беременности ВИЧ-инфицированным женщинам профилактики, и теперь рождаемость среди них растет, а ВИЧ-инфицированность детишек снизилась до минимума. На это ушло пять-семь лет. Но появился туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), и пока эту проблему мы все еще решаем. Потому что если ребенок находится в очаге с МЛУ туберкулезом, то он и заболевает именно таким туберкулезом. Вторая сторона этой проблемы — все новые препараты, которые применяются в лечении МЛУ, не разрешены для использования у детей. Мы вместе с родителями и с их согласия берем на себя ответственность — пересчитываем дозировки и лечим.

Причем мы согласуем этот подход и на международном уровне — рабочая группа по детскому туберкулезу есть и в ВОЗ, и мы каждый год встречаемся, хотя теперь онлайн. В частности, обсуждаем и проблему разработки детских дозировок, это проблема мировая. Наш институт первым в России включен в международное исследование. И вот недавно у нас был разрешен к применению для детей новый эффективный препарат, но пока только с 6 лет. Мы работаем вместе с нашей фармпромышленностью, и у нас очень хорошо идет разработка комбинированных препаратов для профилактического лечения, которое ежегодно получают до 200 тысяч детей. Еще одна острая проблема — нехватка детских санаториев: хорошие перепрофилировались в ковид-госпитали, плохие просто закрылись. Раньше были у нас лесные школы, профильные детские садики, теперь их нет, и детям некуда поехать, чтобы получать профилактическое лечение, потому что нужно вести его под контролем врачей, иначе бесполезно. Еще одна проблема — дети, которые по разным причинам получают иммуносупрессивную терапию. Мы посмотрели пятьсот таких детей и выявили среди них заболеваемость туберкулезом около 9%, потому что иммунитет у них подавляется, и они очень восприимчивы к любой инфекции. А если такой ребенок уже переболел туберкулезом раньше, нередко находим у него мелкий кальцинат в лимфоузлах. Это такой крошечный «камешек», внутри которого спит микобактерия. Она живет и ждет, когда наступит иммуносупрессия — тогда оболочка разваливается, и она прогрессирует в туберкулез. Это новая группа риска, такие дети сейчас не подлежат наблюдению у фтизиатра, не стоят на учете.

И я борюсь за то, чтобы эти группы неспецифического риска контролировать и выделять среди них детей наибольшего риска. Поверьте, это для нас поважнее пандемии.

У главного детского фтизиатра должны быть мечта. Какая?

Валентина Аксёнова: Мечта у меня есть: чтобы дети не болели. Когда я оказываюсь в тяжелые минуты в церкви, молюсь, чтобы наши дети не болели туберкулезом. Но дети заражаются только от взрослых, они не виноваты. А взрослый часто виноват сам, потому что ведет рискованный образ жизни, случайно инфицируются лишь единицы. Поэтому моя мечта: чтобы мы все ощущали ответственность за свое здоровье, и главное — за здоровье детей.

Диаграмма

Динамика заболеваемости детей и подростков туберкулезом (ед. на 100 тысяч человек возрастной группы)

Источник: Федеральный центр мониторинга туберкулеза, 2020

Автор: Татьяна Батенёва

Клиника «Детский доктор»

Вопросы, связанные с вакцинацией, порождают в интернете настоящую истерию. В список «нежелательных» родители почему-то внесли известную с детства «пуговку» — пробу Манту. Говорят, что для растущего организма она вредна, что ее результаты нельзя считать достоверными и призывают всех писать «отказ». Но делая это, взрослые забывают, что выбирают за ребенка, который пока за себя постоять не может.

Врачи советуют руководствоваться только достоверной информацией, отбросить страхи и развеять все мифы о реакции Манту.

МИФ №1. 

МЫ НЕ ОБЩАЕМСЯ С БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ЗНАЧИТ, ПРОБА МАНТУ НАМ НЕ НУЖНА

Для современного человека туберкулез — реальная угроза. Человек с открытой формой этого заболевания выделяет 20 миллиардов палочек Коха в день! Эта палочка очень тяжелая, ее не сдувает ветром, она даже способна проникать в бетон на 20 сантиметров и жить в уличной пыли до трех месяцев. Так больной, чихнувший в общественном месте, может заразить площадь в 2-3 квадратных метра! Об этом нужно помнить, посещая с ребенком театр, торговые центры и другие общественные места.

МИФ №2. 

РЕАКЦИЯ МАНТУ – ЭТО ПРИВИВКА

Проба Манту не является прививкой! Это специальный тест, который проводят, чтобы проверить наличие иммунитета после вакцинации БЦЖ. Этот тест позволяет вовремя выявить заражение туберкулезом. В нашей стране проба Манту делается 1 раз в год, начиная с возраста 12 месяцев. Делать ее рекомендуется регулярно, вне зависимости от результатов предыдущих реакций.

 

МИФ №3. 

В РОДДОМЕ РЕБЕНКУ ДЕЛАЛИ ПРИВИВКУ БЦЖ. ЗАЧЕМ ЕЩЕ МАНТУ?

Манту — это аллергопроба, а БЦЖ — вакцинопрофилактика. Она не предотвращает инфицирование, но сводит к минимуму риск заболеть тяжелыми формами туберкулеза. БЦЖ в нашей стране делают с 1961 г. До этого свыше 3 000 человек в год умирали от туберкулезных менингитов. Теперь это единичные случаи.

 

МИФ №4. 

ПРОБА МАНТУ МОЖЕТ СПРОВОЦИРОВАТЬ РАЗВИТИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулин, который содержится в вакцине, не содержит живых микобактерий. В его состав входят только продукты их жизнедеятельности, по сути — белок. Спровоцировать какое-либо заболевание он не может, поскольку отсутствует возбудитель.

МИФ №5. 

МАНТУ — ПЕРЕЖИТОК ПРОШЛОГО. ЛУЧШЕ ДИАСКИНТЕСТ.

Диаскинтест работает по тому же принципу, что и реакция Манту, но дает положительный результат только в том случае, если человек действительно заражен или болеет туберкулезом. При всех своих плюсах он не может заменить традиционную реакцию Манту, поскольку не показывает поствакцинный иммунитет БЦЖ. Вот почему без реакции Манту, полагаясь только на Диаскинтест, мы не сможем провести ребенку ревакцинацию БЦЖ в 7 и в 14 лет. Следовательно, Диаскинтест хорош только как дополнительный метод обследования.

 

Осложнения после БЦЖ и других вакцин

Недавно был такой случай: привели ребенка, у которого все группы лимфоузлов были воспалены. Началось все с подмышечных узлов, родители обратили внимание — сделали УЗИ, на снимке был небольшой узел. До 1 см мы ничего не трогаем, просто наблюдаем. Постепенно ребенок стал слабым, началось увеличение лимфоузлов — надключишных и подключишных. Обратились в поликлинику — к хирургу, онкологу, сделали биопсию, когда ему уже было около года. Там, естественно, уже клетки Пирогова-Лангханса (признак инфекционно-воспалительного процесса — прим. V), и тогда, наконец, обратились к нам. Но здесь уже было упущено время, потому что у поствакцинальных осложнений тоже есть стадии. Первая стадия, инфильтрация, — скопление гноя. Но когда место уже уплотняется, то в какой-то момент может смягчиться и затем прорваться. Поэтому важно не упустить этот момент, когда увеличивается лимфоузел. Так вот, когда ребенок поступил к нам, к сожалению, мы пропустили этап, когда все можно было исправить консервативным лечением — уже требовалась операция. К счастью, в нашем научном центре есть хороший внелегочный специалист, который аккуратно удалил этот лимфатический узел, затем назначили химиопрофилактическое лечение. Сейчас ребенок здоров, и все с ним нормально. Оперативное вмешательство, хоть это и крайний случай, на дальнейшее качество жизни ребенка не влияет.

Но все-таки важно не упускать время. Хотя, конечно, в случае с генерализованными осложнениями, такими, как остит, это не всегда помогает. Но все равно у педиатров должна быть настороженность, если, к примеру, в возрасте года-двух ребенок не наступает нормально на ножку. Обычно обращаются сначала к хирургам и проходят всех специалистов и только в последнюю очередь — к нам, фтизиатрам. Хотя в подобных случаях, зная о возможности осложнений после БЦЖ-вакцины, врачи всегда должны действовать методом исключения».

В Казахстане в 2021 году используется БЦЖ-вакцина индийского производителя Serum Institute of India Pvt.Ltd. Инструкция к вакцине опубликована на сайте Национального центра экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий.

Вакцина прошла преквалификацию ВОЗ и соответствует требованиям Всемирной организации здравоохранения. К такому подходу в выборе производителей вакцин пришли в Казахстане, к сожалению, не сразу. В 2003-2004 годах казахстанских малышей прививали сербской вакциной БЦЖ.

Из 214 000 привитых детей у 1067 развился поствакцинальный лимфаденит. Это достаточно высокий показатель осложнений даже для БЦЖ-вакцины. Из-за количества осложнений вакцина была отозвана и на несколько месяцев казахстанские дети остались без возможности получить какую-либо защиту от туберкулёза. Представители Минздрава до сих пор не очень охотно комментируют эту тему. В ответ на наши вопросы о сербской вакцине; детях, получивших осложнения, и о том, какая работа над ошибками была проделана, мы получили такой ответ:

«Дети, привитые вакциной сербского производства, наблюдались в течение 1 года, проходили оздоровление в условиях детских санаториев, получали необходимое лечение. В настоящее время в стране проводится закуп вакцины, зарегистрированной и сертифицированной ВОЗ».

По официальным данным 2020 года, процент неблагоприятных последствий после иммунизации (НППИ) у новорожденных детей не превышал 0,027%. Но еще годом ранее, в 2019, он достигал 0,037%. В это время, как и в предыдущие годы, в Казахстане использовалась вакцина Japan BCG Laboratory. В 2019 году производитель отзывал эту вакцину, и в течение месяца в Казахстане была приостановлена вакцинация против туберкулёза. Об этом мы писали в нашем материале «Covid-19 и плановая вакцинация».

Также в течение нескольких последних лет в практике педиатров, работающих с новорожденными, довольно часто встречались осложнения после БЦЖ. Об этом нам рассказала Марина Фаридовна Тараруева — педиатр и детский невропатолог с 30-летним опытом.

Вакцинация от туберкулеза детям в Москве

Не менее трети людей, проживающих на планете, являются носителями микобактерии туберкулеза, однако болезнь развивается только у 5-10% инфицированных. Снизить заболеваемость помогает только вакцинация от туберкулеза детям, поскольку меры по раннему выявлению инфекции не дают должного эффекта для ребенка. При снижении иммунитета, неправильном питании, неудовлетворительной санитарной обстановке спящая бактерия может начать активно размножаться и провоцировать туберкулез, поэтому это заболевание считается социальным.

От заболевания туберкулезом не застрахован никто – прививки рекомендуется делать каждому ребенку независимо от того, в какой социальной обстановке он проживает. БЦЖ не предохраняет от заражения микобактерией, поскольку в современных условиях это невозможно, однако эта вакцина дает два важных результата:

• ослабляет тяжесть течения болезни;
• исключает вероятность менингита и диссеминированных форм туберкулеза, которые практически всегда заканчиваются летальным исходом.

БЦЖ (калька с латинских букв BCG — bacillus Calmette–Guerin) – вакцина против туберкулеза, приготовленная из штамма коровьей туберкулезной палочки, которая утратила вирулентность для человека. В мире приготавливается огромное количество типов вакцин БЦЖ, но в 90% случаев они содержат один из трех штаммов – «Пастеровский», «Глаксо» и Токийский. Их эффективность совершенно одинакова.

Когда и как делают вакцинацию?

В России вакцина БЦЖ применяется ко всем младенцам поголовно из-за неблагоприятной ситуации по туберкулезу (в развитых странах она делается только детям из группы риска). Она производится на 3-7 сутки уже в роддоме. 2/3 детей до 7 лет уже успевают инфицироваться бактерией туберкулеза, БЦЖ помогает не допустить развития тяжелых смертельных форм болезни. Ревакцинация проводится в 7 лет, после чего повторные вакцинации больше не требуются.

Для новорожденных примеряется БЦЖ или БЦЖ-м, более щадящий вариант, в котором лишь половина состава составляет микроорганизмы. Он применяется для слабых и недоношенных детей. Препарат вводится внутрикожно в плечо, между верхней и средней третью. Реакция формируется спустя 4-6 недель. На месте введения прививки образуется гнойничок, который покрывается коростой и заживает. После отпадении коросты на всю жизнь остается рубчик, который свидетельствует о поставленной прививке.

Совместно с БЦЖ запрещено вводить какие-либо прививки, это правило касается и периода 4-6 недель после нее. По этой причине младенцу сначала ставят прививку от гепатита В, которая дает реакции сразу (проходят через 3-5 суток). После БЦЖ у ребенка наступает период покоя до 3 месяцев.

Реакция на вакцину и противопоказания

Прививка не должна вызывать болезненных ощущений в первые дни после нее – реакции развиваются через некоторое время после введения. Чаще всего замечаются следующие нормальные и свидетельствующие о правильности усвоения прививки реакции:

• Покраснение – нормальная прививочная реакция, должно находиться в месте инъекции и не распространяться дальше.
• Нагноение и нарывы – нормальная прививочная реакция, прививка должна принять форму гнойничка с корочкой, красноты на данный момент быть не должно (в этом случае следует обратиться к врачу). Если ранка нагнаивается несколько раз, ставится диагноз БЦЖит.
• Место укола опухло – это происходит сразу после введения вакцины и продолжается максимум 2-3 дня. После этого место введения иглы должно стать обычным, не отличимым от других тканей рядом. Нагноение начинается только через 1,5 месяца.
• Зуд – эта реакция является нормальной, однако чесать место прививки не следует.
• Температура – редко появляется сразу после вакцинации, иногда может появиться при образовании гнойничка.

К противопоказаниям для применения вакцины относятся небольшая масса новорожденного, обострение хронических заболеваний, иммунодефицит, наличие ВИЧ у матери, положительная проба Манту, наличие лимфаденита или келоидного рубца после предыдущей вакцины и некоторые другие характеристики.

Нет следа от БЦЖ — результаты пробы Манту

Среди общего количества больных туберкулезом 10 процентов всегда составляют дети, даже в благополучной Европе. Ежегодно в мире туберкулезом заболевают не менее 1 млн детей младше 15 лет. Во всех странах планеты только в 2016 году от туберкулеза умерли 253 тысячи детей.

Тем не менее детские фтизиатры часто сталкиваются с тем, что у родителей нет настороженности по отношению к этому заболеванию, они не понимают важности вакцинации БЦЖ, не разбираются, чем отличаются проба Манту и Диаскинтест. Наверное, именно от незнания появилось так много мифов о туберкулезе, которые приходится развеивать нашему эксперту.

Вакцина БЦЖ от туберкулеза

Миф 1. Прививка живой вакциной БЦЖ бесполезна, поскольку она нисколько не уменьшает риск заболеть туберкулезом.

На самом деле. БЦЖ — самая старая вакцина, проверенная уже не на одном поколении. Цель ее не та, что у вакцины против оспы — сделать прививку младенцу и стопроцентно гарантировать, что теперь человек ни разу в жизни не заболеет оспой. Задача БЦЖ ограничить туберкулезный процесс на уровне лимфатической системы, не дать развиться тяжелым генерализованным формам туберкулеза. Вот почему в стране нет туберкулезного менингита, костного туберкулеза, от которых защищает БЦЖ.

Сегодня ученые работают над более эффективной прививкой, но все равно пока это будет живая вакцина. Хотя в идеале нужна инактивированная.

По России охват вакцинацией БЦЖ среди новорожденных 81,2 процента. 10 лет назад было 95−97 процентов. Участковые педиатры стараются, чтобы невакцинированные дети все же получили прививку к году. Но в течение года эти дети могут заболеть туберулезом.

Миф 2. Иногда рубец поcле БЦЖ не появляется.

На самом деле. Эффективность прививки БЦЖ оценивается по двум позициям: сформировался ли рубец после вакцинации и есть ли положительная чувствительность к туберкулину в год. Если нет рубца и положительной реакции на пробу – значит, прививка не была сделана, что бы ни было указано в карте. Вакцинацию надо срочно делать.

Реакция на пробу Манту и ранняя диагностика туберкулеза

Миф 3. Проба Манту и Диаскинтест взаимозаменяемы.

На самом деле. Проба Манту нужна для отбора на прививку, а Диаскинтест необходим для раннего выявления туберкулеза. В России принят такой порядок: проба Манту остается для детей до 7 лет, а школьникам с 21 марта прошлого года применяется Диаскинтест. Его следует проводить ежегодно. Диаскинтест — оптимальный вариант скрининга, поскольку в отличие от пробы Манту он не дает аллергии. Но детям до 7 лет фтизиатры вынуждены оставить пробу Манту, которая, в отличие от других методов позволяет увидеть реакцию не только на туберкулез, но и на вакцину БЦЖ, а значит провести отбор на прививку – найти тех детей, кому нужна ревакцинация. Но в случае сомнительной пробы все равно должен проводиться Диаскинтест.

Миф 4. Нельзя мочить руку, на которой сделана проба Манту.

На самом деле. Мочить можно. Миф о том, что на пробу Манту ни в коем случае не должна попасть вода, зародился, когда много десятилетий тому назад туберкулин вводился накожно, для чего поверхностный слой кожи — эпидермис — рассекали ланцетом, предварительно капнув на это место туберкулином. Боялись, что если на раненый эпидермис попадет грязная вода, может случиться инфицирование ранки. Сейчас туберкулин вводят между эпидермисом и собственно дермой.

Миф 5. У родителей есть право отказаться от туберкулинодиагностики.

Да, это так. Но они должны понимать, что дети, не прошедшие ее, не допускаются ни в сад, ни в школу, ни в другое образовательное учреждение. Родители должны выбирать соответствующий вид образования – семейную, домашнюю, дистанционую формы обучения. Непроверенного ребенка нельзя вести в коллектив и подвергать других детей детей опасности. И если законный представитель ребенка отказался от прививки, он должен оповестить об этом органы опеки. И только в Самарской области 25 детей официально отстранены от посещений детсадов и школ.

Миф 6. Флюорография поможет выявить туберкулез у ребенка.

На самом деле, нет. Изменения в легких менее 1 см на ней не видны. Статистика говорит, что по флюорографии выявляется лишь 0,6% заболевших, тогда как с помощью Диаскинтеста и последующей мультиспиральной компьютерной томографии – 10%.

Когда на прием к фтизиатру приходят дети с плохой пробой Манту, врач просит родителей и других родственников ребенка принести ему и их флюорограммы. Иногда это вызывает возмущение взрослых. Но очень часто по пробе манту ребенка врачи выявляют бабушку на пенсии, которая ни разу не делала снимков легких и уже много лет болеет туберкулезом. Получается, флюорография поможет обеспечить ребенку здоровое окружение.

Симптомы туберкулеза у детей

Миф 7. У туберкулеза очевидные проявления. Они должны насторожить родителей, и тогда ребенка надо показать фтизиатру.

На самом деле. Чаще всего туберкулез у детей протекает бессимптомно. Если есть заметные признаки – это запущенный туберкулез. Если кашель продолжается более 2−3 недель, несмотря на то, что ребенок получает адекватное лечение, нужно обязательно показать его фтизиатру для исключения туберкулеза. Любые проявления интоксикационного характера – субфебрильная температура, потливость ночью – тоже должны насторожить родителей и врача. Ребенку часто ставят диагнозы бронхит или пневмония? Это также повод обратиться к фтизиатру и провести внеплановые пробы. Помните, с диагностической целью пробы можно делать столько, сколько нужно.

Если у Вас остались вопросы, Вы можете задать их врачу-педиатру или фтизиатру онлайн в приложении Доктис.

Автор статьи: Валентина Александровна Аксенова

Туберкулинодиагностика в Новосибирске | Медсанчасть-168

Туберкулёз в начале заболевания никак не проявляет себя. В этом то и состоит проблема. Выявить заболевание можно только с помощью тестов. В России самыми распространёнными способами является проба Манту и Диаскинтест.

Многие ошибочно называют процедуру тестирования «вакцинацией». Разберёмся, почему это неправильно.

Большинству детей в первые дни после рождения делают БЦЖ или БЦЖ-М. Это прививка от туберкулёза. В её составе — ослабленные микобактерии туберкулеза.

Реакция организма на введение ослабленных микроорганизмов у всех разная. Для оценки этой реакции и делают пробу Манту. Это внутрикожный тест с очищенным туберкулезным аллергеном.

Проба Манту — это не прививка! Это аллергопроба.

Что же показывает реакция Манту?

• В первые 2 года после БЦЖ реакция Манту показывает, сформировался ли иммунный ответ на вакцинацию.
• После двух лет ежегодную реакцию Манту сравнивают с предыдущим результатом. И оценивают, был ли контакт с туберкулезной инфекцией, есть ли угроза развития заболевания.
• В 7 лет проводит реакцию Манту и по итогам отбирают кандидатов на ревакцинацию БЦЖ.
• Если не было вакцинации БЦЖ, оцениваю, был ли контакт с туберкулезной инфекцией или нет.

После 8 лет можно использовать Диаскинтест. Это тоже внутрикожный тест, но в качестве аллергена выступает рекомбинантный белок.

Диаскинтест отвечает только на вопрос: есть тубифицирование или нет.

Детям с аллергическими реакциями или дерматитами могут рекомендовать провести Диаскинтест.

Использовать Диаскинтест у детей младше 8 лет можно, но надо понимать, что по информативности он уступает реакции Манту. В детском саду или школе могут потребовать у Вас справку от фтизиатра.

Остались вопросы? Нет уверенности, каким тестом провести туберкулинодиагностику? В медсанчасти-168 проводят диагностику двумя способами. Выбор метода доверьте грамотному специалисту. Учитывая возрастные особенности, аллергоанамнез и состояние пациента на момент осмотра педиатр Медсанчасти предложит Вам оптимальный метод диагностики.

Стоимость консультации перед пробой всего 300р.

Записывайтесь по телефону +7(383)332-05-51

11.08.2021

Есть версия, что прививка БЦЖ дает иммунитет против Covid-19.

Что говорят ученые и что мы знаем наверняка?

• Николай Воронин
• Корреспондент по вопросам науки

9 апреля 2020

Автор фото, Getty Images

В конце марта, когда эпидемия Covid-19 распространилась по всему миру, а число подтвержденных случаев стало измеряться сотнями тысяч, многие обратили внимание на подозрительное совпадение.

В разных государствах заболевание распространяется с разной скоростью. И почему-то коронавирус — во всяком случае на первый взгляд — проявляет значительно меньшую активность в странах, где детей в обязательном порядке прививают от туберкулеза при помощи вакцины БЦЖ, в том числе и в России.

Что это — простое совпадение? Или тут есть какая-то закономерность?

Учитывая масштаб эпидемии и страх перед новым вирусом, который у многих лишь подогревают введенные по всему миру беспрецедентные ограничительные меры, в соцсетях и на разного рода околонаучных сайтах мгновенно стали появляться самые разнообразные версии.

Кто-то всерьез полагает, что изобретенная 100 лет назад вакцина от туберкулеза может заодно защитить и от коронавирусной инфекции, о существовании которой ученые ничего не знали еще в декабре.

Автор фото, GETTY/Universal History Archive

Подпись к фото,

В начале 1960-х гг. в Китае проходила массовая кампания по вакцинации от туберкулеза

Другие, напротив, утверждают, что никакой связи нет и быть не может: совпадения случайны, а иммунитет от коронавируса, который якобы дает вакцина и в который многим так хочется верить, — выдумка, никаких научных подтверждений этому нет.

Так что говорит наука и что мы знаем наверняка?

Подозрительное совпадение

Примерно до середины февраля, пока практически не изученная болезнь бушевала только в Китае, казалось, что новый вирус косит всех без разбора широкой косой — правда, чаще отдавая предпочтение мужчинам.

Однако когда вирус добрался до самых отдаленных уголков планеты, стало очевидно, что в разных странах эпидемия развивается по-разному.

Где-то — как в Италии или США — число подтвержденных случаев заражения и погибших пациентов вскоре начинает расти не по дням, а по часам. А где-то — например, в Японии или Таиланде — эпидемия распространяется гораздо медленнее, несмотря на то что первых больных там выявили гораздо раньше.

На это влияет много факторов: огромную роль играет средний возраст населения, а также культурные нормы, состояние системы здравоохранения, опыт ранее пережитых эпидемий и т.д. Кроме того, описание течения эпидемий в конкретных странах зависит и от того, как организовано тестирование, каким образом ведется статистика и предоставляется информация.

Тем не менее ряд ученых и аналитиков предположили, что есть еще один фактор — скорость развития и тяжесть эпидемии в той или иной стране коррелируется с тем, делают ли там детям в обязательном порядке БЦЖ.

Эта теория основывается, главным образом, на публичной статистике заражения коронавирусом. Занимающиеся исследованиями медики говорят, что наличие БЦЖ у конкретного человека совершенно точно не дает ему иммунитета от нового вируса. Вакцинированные пациенты есть и среди тяжело больных, и в числе погибших от Covid-19.

В то же время нельзя исключать, что в ходе пандемии прививка может оказаться полезной в национальных масштабах: во всяком случае предварительные данные этой теории не противоречат.

Первое профильное исследование на эту тему было опубликовано в конце марта группой ученых из Нью-Йорка. Оно еще не было официально отрецензировано другими учеными, работающими в этой области, однако авторы работы делают очень смелое заявление.

«Наши данные дают основания предполагать, что вакцинация БЦЖ, по-видимому, значительно снижает смертность, связанную с Covid-19, — пишут они. — Мы также обнаружили, что, чем раньше та или иная страна начала практику вакцинации БЦЖ, тем значительнее снижается число смертей на каждый миллион жителей».

Эпидемиологи из Университета Техаса провели еще более масштабное исследование, изучив статистику 178 стран, и пришли к тому же выводу. По их подсчетам, число инфицированных на душу населения в странах с обязательной вакцинацией от туберкулеза ниже примерно в десять раз, а жертв Covid-19 — в 20 раз меньше, чем там, где БЦЖ больше не делают.

Что же это за вакцина такая, что в ней особенного?

«Прививка от всего»: попытка первая

Разработанная во Франции еще в 1921 году, БЦЖ (от французского Bacillus Calmette-Guérin — бацилла Кальмета-Герена) и сегодня остается единственной доступной и эффективной прививкой от туберкулеза, рекомендованной ВОЗ.

Действует она точно так же, как и любая другая вакцина. Здоровому человеку вводится ослабленный возбудитель инфекции, чтобы «познакомить» организм с потенциальной опасностью и выработать специфический иммунитет.

Специфический — значит направленный против какого-то конкретного вируса или бактерии, вызывающего то или иное заболевание. Именно поэтому прививок так много: для каждой болезни — своя.

Вакцина БЦЖ разработана именно для защиты от туберкулеза, и по идее ни от чего больше она защищать не может и не должна.

Однако пара ученых Петер Ааби и Кристина Стабелл Бенн (оба датчане, но работают преимущественно в Гвинее-Бисау) много лет изучают побочные эффекты вакцинирования и утверждают, что БЦЖ обеспечивает эффективную защиту и от других болезней, укрепляя иммунитет в целом.

Если верить их исследованиям, которые ведутся уже несколько десятилетий, люди, вакцинированные БЦЖ, становятся в среднем на 30% менее восприимчивы ко всем известным науке инфекциям без исключения. Будь то патогенный вирус, бактерия или грибок — без разницы: вероятность заражения снижается почти на треть.

Впрочем, все эти годы научное сообщество относилось к работам Ааби и Бенн довольно прохладно. Их публикации в научных журналах неоднократно критиковали за неточности методологии, а проведенное в 2014 году масштабное исследование ВОЗ окончательно постановило: если у БЦЖ и есть какие-то дополнительные преимущества, то они настолько малы, что их не стоит принимать в расчет.

На этом историю можно было бы считать закрытой. Но в 2020 году грянула пандемия коронавируса — и ученые заметили неожиданные цифры и странные корреляции.

Италия, США… кто следующий?

В мире не так много стран, где вакцинация от туберкулеза никогда не была обязательной и поголовной. Их можно буквально пересчитать по пальцам: Бельгия, Италия, Канада, Ливан, Нидерланды, США.

БЦЖ там ставят выборочно — отдельным категориям населения и лишь в рекомендательном порядке.

Две страны из этого списка давно входят в число печальных лидеров по числу подтвержденных случаев Covid-19. В США живет больше четверти всех «официально инфицированных» мира. В Италии, население которой впятеро меньше, — каждый десятый.

Еще три страны не входят в первую десятку по абсолютным цифрам, но идут друг за другом сразу после нее: Бельгия на 11-м месте, Нидерланды — на 12-м, Канада — 13-я.

При этом все три сильно опережают, скажем, Японию или Таиланд, где население в несколько раз больше, а первые случаи коронавируса были зафиксированы гораздо раньше. Если в 126-миллионной Японии за все время эпидемии от Covid-19 умерло меньше 100 человек, то в 11-миллионной Бельгии — уже свыше 2000.

В Институте экономического анализа, основанном экономистом Андреем Илларионовым, изучили статистику погибших и инфицированных из 36 стран, где «взрывная» стадия эпидемии коронавируса началась больше месяца назад, и сравнили их с проводимой там политикой вакцинации.

Приведенные Институтом расчеты показали: в шести «невакцинированных» государствах эпидемия Covid-19 разрастается значительно быстрее, чем в странах, где БЦЖ в обязательном порядке ставят до сих пор. Как по общему числу инфицированных на 1 млн населения, так и по количеству погибших.

Страны, где раньше прививку делали всем поголовно, но в какой-то момент перестали, по числу выявленных случаев не уступают «невакцинированным», но при этом доля смертельных исходов там меньше в несколько раз.

Похожий анализ провели эксперты Института биологии развития (ИБР) РАН и и казахстанского Университета Назарбаева. Там страны разделили не на три, а на две категории: те, где обязательная вакцинация БЦЖ не проводится по меньшей мере 30 лет (Бельгия, Германия, Испания, Нидерланды, Швейцария), и те, где она по-прежнему входит в национальный календарь прививок — как в ЕС (Болгария, Венгрия, Латвия, Польша, Румыния, Словакия), так и в других регионах (Гонконг, Индонезия, Казахстан, Китай, Мексика, Филиппины, Южная Корея, Япония).

В отличие от Илларионова, биологи намеренно не включили в список США и Россию, где эпидемия началась позже, однако в остальном результаты обоих исследований оказались очень близки.

«Во второй группе распространенность Covid-19 была существенно ниже, что подтверждает гипотезу о возможной протективности вакцины БЦЖ против Covid-19», — говорится в письме, которое ученые направили в журнал Lancet.

В то же время эксперты ИБР подчеркивают: «Различия между этими группами стран потенциально могут быть обусловлены другими факторами и лишь косвенно быть связанными с вакцинацией БЦЖ».

Ловушка цифр

Возможно ли, что столь очевидная связь, подтвержденная сразу несколькими исследованиями, объясняется каким-то другими причинами?

Безусловно, и статистика знает массу подобных примеров. Например, число пожарных машин, отправленных к месту возгорания, находится в прямой зависимости с ущербом от огня, поскольку оба показателя зависят в первую очередь от размеров пожара. Однако это совершенно не означает, что ущерб можно снизить, выслав на место меньше пожарных расчетов.

Профессор ИБР РАН Ирина Лядова приводит два возможных альтернативных объяснения тесной связи между БЦЖ и распространением коронавируса.

Во-первых, обязательную вакцинацию БЦЖ проводят страны с относительно высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. Многие из них (хотя далеко не все) — очень небогатые государства, а это может снижать уровень и качество тестирования и создавать видимость более благополучной ситуации по Covid-19.

Во-вторых, на тяжесть эпидемии в разных странах сильно влияет скорость принятия и уровень введенных карантинных мер.

«Мы не можем полностью исключить наличие связи между этим показателем и политикой по БЦЖ-вакцинации, поскольку оба показателя зависят от исторически сложившихся особенностей организации эпидемиологических служб и систем здравоохранения», — отмечает она.

«Таким образом, полностью исключить то, что в странах, применяющих вакцину БЦЖ, более благоприятное течение эпидемиологического процесса связано не непосредственно с протективной активностью БЦЖ, а с другими факторами, пока нельзя», — заключает профессор Лядова.

«Тренированный иммунитет»

Есть ли у биологов в принципе какие-либо фундаментальные основания предполагать, что противотуберкулезная вакцина может помогать при других вирусных инфекциях?

Такие основания есть, и впервые этот механизм был описан в статье, опубликованной в журнале Science в 2016 г. Ее авторы из Нидерландов высказывали предположение, что память нашей иммунной системы может формироваться не только за счет мутации или рекомбинации каких-то генов (так работают прививки), но и без физических изменений в ДНК.

Работа группы ученых из Нидерландов так и называлась «Тренированный иммунитет», и про БЦЖ там не было ни слова. Однако проверить свою теорию исследователи решили именно с помощью этой прививки (и двойного слепого тестирования).

В итоге им удалось на практике доказать, что БЦЖ может защитить организм и от инфекции, не имеющей к туберкулезу никакого отношения. Сначала это сработало с желтой лихорадкой, а потом — и с другими вирусами. Вакцинированные заражались реже контрольной группы, а, даже подхватив инфекцию, болели не так тяжело и выздоравливали быстрее.

Но как насчет коронавируса? Значит ли это, что БЦЖ и тут может оказывать аналогичный эффект?

Все эксперты подчеркивают: утверждать, что вакцина действительно делает людей менее восприимчивыми к вирусу SARS-CoV-2, можно будет только по результатам соответствующих клинических испытаний.

Это единственный научный способ проверить, имеет ли обнаруженная корреляция причинно-следственную связь.

«Да, это лишь корреляция, но гипотеза имеет под собой научное основание — в виде как недавних, так и довольно старых исследований, опубликованных в серьезных журналах, — считает профессор кафедры иммунологии МГУ и член-корреспондент РАН Дмитрий Купраш. — Медики правильно делают, что проверяют эту гипотезу».

Испытания уже начались и проводятся сразу в нескольких странах. В Австралии, где БЦЖ не делают уже почти 40 лет, БЦЖ планируется поставить 4000 молодым сотрудникам больниц.

Хотя профессор Школы системной биологии в американском Университете Джорджа Мэнсона Анча Баранова высказывает сомнение, что защитный эффект БЦЖ от тяжелого течения болезни можно будет убедительно доказать на взрослых. Есть немало доказательств того, что прививка, сделанная в детстве более эффективна.

В ожидании результатов

В российском НИИ вакцин и сывороток подтверждают: доказательства связи вакцинации БЦЖ со сниженным риском различных немикобактериальных инфекций, аллергий, онкологических заболеваний и общей смертности действительно существуют.

«Подобные неспецифические эффекты вакцинации БЦЖ могут быть опосредованы клетками врожденной иммунной системы, а не специфическими Т-клетками памяти», — объясняет директор института, член-корреспондент РАН Оксана Свитич.

Если не вдаваться в подробности, после прививки клетки врожденного иммунитета достаточно долгое время остаются в активированном состоянии: они выделяют вещества, препятствующие воспалению, и приобретают способность «сдвигать» иммунный ответ, оказывая защиту от любых бактериальных и вирусных инфекций.

Кроме того, вакцина может стимулировать так называемый гетерологичный иммунитет, попутно активируя и специфические Т-лимфоциты других антигенов.

«Таким образом, вакцинация БЦЖ не может дать специфического защитного иммунитета против коронавируса, однако возможно неспецифическое защитное воздействие вследствие активации системы врожденного иммунитета», — считает Свитич.

В то же время она полагает, что даже в таком случае «это вряд ли скажется скорости распространения эпидемии в странах с разными подходами к вакцинации против туберкулеза».

Так это или нет, можно будет сказать лишь по результатам ретроспективных исследований, когда пандемия будет позади. Даже результаты текущих клинических испытаний появятся не раньше конца декабря.

Правовая информация. Эта статья содержит только общие сведения и не должна рассматриваться в качестве замены рекомендаций врача или иного специалиста в области здравоохранения. Би-би-си не несет ответственности за любой диагноз, поставленный читателем на основе материалов сайта. Би-би-си не несет ответственности за содержание других сайтов, ссылки на которые присутствуют на этой странице, а также не рекомендует коммерческие продукты или услуги, упомянутые на этих сайтах. Если вас беспокоит состояние вашего здоровья, обратитесь к врачу.

Информация о здоровье детей : Вакцина БЦЖ от туберкулеза

Вакцина Bacillus Calmette-Guérin (BCG) используется для профилактики туберкулеза (ТБ). Вакцина БЦЖ названа в честь доктора Альберта Кальметта и доктора Камиллы Герен, которые разработали вакцину из микроба под названием Mycobacterium bovis, похожего на туберкулез. БЦЖ — живая вакцина, обработанная таким что это не опасно для человека.

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями, поражающее легкие, а иногда и другие части тела.Поскольку туберкулез в Австралии не распространен, вакцина БЦЖ не входит в план плановой вакцинации. Тем не менее вакцинация рекомендуется в некоторых случаях, например, при поездке в определенные страны. Дополнительную информацию о туберкулезе см. в нашем информационном бюллетене «Туберкулез (ТБ)».

Что делает вакцина БЦЖ?

Вакцина БЦЖ не защищает от заражения бактериями, вызывающими туберкулез, но предотвращает развитие болезни. Он специально разработан для профилактики туберкулеза у детей.Он очень эффективен для профилактики тяжелого туберкулеза у детей раннего возраста, и его можно давать с рождения.

Как дается?

Вакцину БЦЖ вводят под кожу, обычно в предплечье левой руки.

Иногда перед введением вакцины БЦЖ может потребоваться проведение теста. Если есть вероятность, что ваш ребенок уже инфицирован туберкулезом, врач назначит вам кожную пробу на туберкулез (пробу Манту).

Если кожная проба положительна (т. е. ваш ребенок, возможно, ранее был инфицирован туберкулезом), вакцину БЦЖ делать не следует.Если кожная проба отрицательна, ваш ребенок сможет получить вакцину БЦЖ.

Кто должен получить вакцину БЦЖ?

Дети, особенно в возрасте до пяти лет, путешествующие в страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.

новорожденных аборигенов и жителей островов Торресова пролива в районах с высокой заболеваемостью туберкулезом.

Младенцы, чьи родители и/или опекуны больны туберкулезом.

Кому противопоказана прививка БЦЖ?

Некоторым детям не следует делать прививку БЦЖ, поскольку вакцина может вызвать осложнения.Сюда входят те, кто:

• болели туберкулезом до
• имеют положительную (кожную) пробу Манту
• имеют ВИЧ-инфекцию
• имеют заболевание или принимают лекарства, ослабляющие их иммунную систему.

Чего ожидать после прививки БЦЖ

Иногда возникают реакции на вакцины (также называемые побочными эффектами вакцин). Обычной реакцией на вакцинацию БЦЖ является покраснение и/или небольшая шишка в месте инъекции, за которой через несколько недель следует небольшая язва (открытая рана).Язва обычно меньше сантиметра в диаметре и может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, прежде чем заживет до небольшого плоского рубца.

Уход за местом инъекции

• Содержите место в чистоте и сухости.
• Можно купать ребенка как обычно. Тщательно промокните область насухо после мытья.
• Повязка на рану с марлей может использоваться, если область начинает сочиться.
• При необходимости протрите область стерильной спиртовой салфеткой.
• Не наносите мази, антисептические кремы или лейкопластыри (напр.г. Пластыри).

Когда обращаться к врачу

Существуют некоторые редкие побочные эффекты, связанные с вакциной БЦЖ. Если произойдет что-либо из следующего, обратитесь к своему врачу общей практики:

.

• Большой абсцесс (скопление гноя) в месте инъекции.
• Болезненность и припухлость под левой рукой — это может указывать на инфекцию желез (называемых подмышечными лимфатическими узлами).
• Очень заметное рубцевание кожи в месте инъекции, известное как келоидное рубцевание.

Ключевые моменты, которые следует помнить

• Вакцина БЦЖ предотвращает развитие туберкулеза и очень эффективна для профилактики тяжелого туберкулеза у детей раннего возраста.
• У вашего ребенка может быть язва в месте инъекции на срок до нескольких месяцев.
• Обратитесь за медицинской помощью, если у вашего ребенка наблюдается сильная реакция в месте инъекции или припухлость/болезненность в подмышечной впадине.

Для получения дополнительной информации  

Общие вопросы, которые задают нашим врачам

Я слышал, что есть нехватка вакцины БЦЖ – смогу ли я сделать прививку своему ребенку?

В последние несколько лет во всем мире дефицит вакцины БЦЖ. Королевская детская больница имеет приоритетный доступ и вакцины доступны через клинику БЦЖ. Ваш лечащий врач может направить вашего ребенка в клинике, но не забудьте получить направление задолго до предполагаемой даты путешествовать.

Разработано The Royal Отделения скорой помощи и инфекционных болезней детской больницы и Служба иммунизации. Мы признательны за вклад потребителей RCH и опекунов.

Рассмотрено в марте 2018 г.

Информация о здоровье детей поддерживается The Royal Фонд детской больницы.Чтобы сделать пожертвование, посетите сайт www.rchfoundation.org.au.

Вакцинация БЦЖ в трех разных возрастных группах: реакция и эффективность

Исходная информация

Поскольку одна треть населения мира уже инфицирована микобактериями туберкулеза (ТБ), эффективная борьба с ТБ, одной из основных мировых угроз для здоровья, является наилучшей достигается сочетанием химиотерапии и вакцинации. Вакцинация против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) обязательна в 64 странах и рекомендована в других [1]. Недавно Всемирная организация здравоохранения расширила программы иммунизации, рекомендуя БЦЖ в 3 месяца [2], в то время как во многих областях существует вакцинация при рождении [3], при поступлении в школу и в подростковом возрасте [4]. Политика в Греции в течение нескольких лет заключалась в том, чтобы рекомендовать рутинную вакцинацию БЦЖ в школах детям в возрасте от 11 до 13 лет, но с поправкой на текущий индекс туберкулезной инфекции 3,4%, этот график был недавно одобрен, предлагая вакцину при поступлении в школу ( в возрасте от 5 до 7 лет), пока риск заражения не станет низким во всей Греции.Обоснование продолжения вакцинации по всей стране, несмотря на то, что сейчас в некоторых районах туберкулез встречается редко, связано с мобильностью населения: многие молодые люди учатся, идут в армию или ищут работу в районах, где туберкулез более распространен [5]. .

Однако эффективность вакцинации БЦЖ вызывает большие сомнения [6]. Исследования у детей старшего возраста и взрослых показали 77% защиты в Великобритании [7]), только 14% на юге США [8] и ни одной в Мадрасе [9]. Кроме того, в ретроспективном исследовании 22 детей с туберкулезом позвоночника в развивающейся стране у всех в анамнезе были следы от прививки БЦЖ [11].Кроме того, в нескольких сообщениях, рекомендовавших продолжение политики вакцинации БЦЖ, предлагаемой рутинно в школах, в настоящее время обеспокоены влиянием качества вакцины, ее транспортировки и техники ее применения на полученную защиту [10]. Слабость программ борьбы с ТБ и широкое распространение ВИЧ также могут сыграть свою роль в недавнем возрождении инфекции ТБ во всем мире [11]. Однако методологическая и статистическая переоценка показала, что разные биологические условия и условия окружающей среды в отдельных исследованиях и, в основном, предвзятость или неадекватная статистическая мощность могли внести свой вклад в противоречивые данные [12].Недавние результаты, полученные через 15 лет, показали, что даже среди населения с высоким уровнем инфицирования и высокой неспецифической чувствительностью, где БЦЖ не обеспечивала никакой защиты от взрослых форм бациллярного туберкулеза легких, БЦЖ обеспечивала некоторый уровень общей защиты (до 50%). детей [13].

Чувствительность к туберкулину, индуцированная БЦЖ, является количественной характеристикой и используется для сравнения эффективности вакцин. Было также высказано предположение, что защита, которую некоторые вакцины БЦЖ могут обеспечить против развития туберкулеза в детстве, может косвенно отражаться в последующем развитии иммунного ответа БЦЖ [14,15].Однако предварительное исследование ограничивалось изучением эффективности только лиофилизированных вакцин и не распространялось на изучение иммунологических свойств лиофилизированных вакцин БЦЖ, используемых в настоящее время в Европе. Кроме того, эти ограниченные исследования были должным образом ориентированы на оценку защитного эффекта БЦЖ либо у младенцев азиатского происхождения, либо у новорожденных с высоким риском, поэтому они включали слишком мало деталей, чтобы можно было оценить основные клинические проявления приобретенного иммунитета и сделать бесспорные выводы о значимости и его производные последствия среди населения в целом.

В рамках проспективной оценки эффективности лиофилизированной вакцины БЦЖ, используемой в текущих схемах БЦЖ в Греции, у нас была возможность оценить ее иммунологический ответ, чтобы изучить взаимосвязь между поствакцинальной туберкулиновой чувствительностью и образованием рубцов, а также анализировать их эпидемиологические данные у детей, привитых БЦЖ, в трех разных возрастных группах. В течение следующего десятилетия мы сравнили 10-летнюю зарегистрированную заболеваемость ТБ среди привитых и непривитых подростков до 24 лет на нашей территории и в соседнем районе, не охваченном аналогичной профилактической программой, и сравнили их с 10-летними. годовое количество кумулятивных случаев, наблюдаемых среди взрослого населения двух областей.

Методы

Участники

Внутрикожная вакцинация БЦЖ регулярно предлагалась школьникам, проживающим на территории района, охваченного нашим центром здоровья, с 1988 года и продолжается до сих пор. В исследование были включены дети, проходившие профилактическую программу с 10. 01.1988 по 10.01.1993. Чтобы ограничить побеги, схема БЦЖ ежегодно применялась на трех разных школьных уровнях, соответствующих возрасту около 6, 12 и 15 лет соответственно. Было документально подтверждено, что все дети, находящиеся под наблюдением в каждой из когорт, получили свою первую вакцинацию БЦЖ, когда они были в соответствующих возрастных группах и ранее не были вакцинированы (в Греции нет программы вакцинации новорожденных БЦЖ, а также все дети должны были иметь отрицательный результат туберкулиновой пробы). до включения в исследование).Из исследования исключались дети, получившие прививку БЦЖ при рождении или в любое другое время из-за известного контакта с больным туберкулезом. Точно так же из анализа были исключены уведомленные субъекты, получавшие химиопрофилактику, независимо от того, были ли они положительными или отрицательными по туберкулину. Из 1124 привитых школьников, включенных в окончательный анализ (группа А), 394 получили первую прививку в возрасте 6 лет и, соответственно, были отнесены к группе 6-летних, 483 – к группе первой вакцинации 12-летнего возраста и 247 – к группе 12-летних. 15-летняя группа первой вакцинации.

Методология

Вакцина была введена врачом и бригадой патронажных работников, имеющих опыт вакцинации. Лиофилизированную вакцину (0,1 мл, инст. Пастера) вводили внутрикожно над местом прикрепления левой дельтовидной мышцы до образования рубца диаметром около 7 мм с использованием отдельного шприца и иглы 27 G для каждого человека [1]. 10]. Восстановленная вакцина, используемая в нашем центре, содержит около 0,15 мг влажной массы микроорганизмов Гальметта-Герена на мл, что предполагает концентрацию колониеобразующих единиц жизнеспособных организмов 6 × 10 ⁶ /мл.Во всех случаях использование 10 МЕ PPD проводилось за три дня до вакцинации наряду с тщательным клиническим обследованием. Туберкулиновое тестирование повторяли через три месяца после вакцинации, когда детей снова осматривали. Результат был прочитан через три дня, и уплотнение размером 6 мм и более при прочтении поперек предплечья расценивалось как положительный результат [14]; уплотнение 4–5,9 мм как слабоположительный и уплотнение менее 4 мм как PPD-отрицательный. Образование рубца классифицировали как настоящий рубец (> 2 мм), крошечный (≤ 2 мм) или невидимый [10].Других иммунологических исследований для корреляции иммунитета к БЦЖ с оценкой других ответов на вакцинацию in vitro не проводилось, поскольку в такой масштабной программе было бы невозможно сделать много вещей у многих людей за короткое время, особенно в школьной среде. . Поскольку исследование не повлияло на уход за пациентами, наблюдательный совет учреждения отказался от необходимости получать информированное согласие родителей.

Подгруппы

Те, кто дал отрицательный результат, прошли повторное тестирование в течение одного месяца. У лиц с доказанным туберкулинотрицательным ответом (размер Манту < 4 мм) предлагалась ревакцинация, и при получении согласия вакцина вводилась отдельно от места рубца от предыдущей вакцинации БЦЖ (группа R), как это было рекомендовано ранее [10].

Контроль

Дети в школах, не участвующих в программе профилактики БЦЖ (школы в соседних районах, не охваченных нашим центром здоровья), использовались в качестве контроля в течение периода наблюдения (непривитые подростки). Всего за тот же период времени было учтено 1340 детей контрольной группы сопоставимых возрастных групп. По последним данным Национального статистического центра (2001 г.) население этих двух территорий было примерно одинаковым (375024 вакцинированных и 348236 непривитых).

Последующее наблюдение

Туберкулиновое тестирование повторялось через десять лет после вакцинации у небольшой части детей, все еще посещающих школу и если ранее было получено информированное согласие родителей. Кроме того, в течение прошедшего десятилетия мы сравнили зарегистрированные за 10 лет случаи туберкулеза среди вакцинированных и невакцинированных подростков в возрасте от 14 до 24 лет на двух территориях. Данные были взяты из документации Центра здоровья и Национального статистического центра инфекционных заболеваний, а затем проанализированы и сопоставлены с 10-летним кумулятивным числом случаев, наблюдаемых среди взрослого населения (старше 25 лет) в тех же районах (вакцинация территория, охваченная нашим центром здоровья, и непривитая соседняя территория, не охваченная нашим центром здоровья). Отсутствовали какие-либо эпидемиологические данные о заболеваемости туберкулезом в возрастной группе от 6 до 14 лет.

Статистический анализ

Методы оценки значимости данных включали нулевую гипотезу для двух выборок для двустороннего теста, U-критерий Манна-Уитни и критерий x ² с поправкой Йейтса с использованием стандартного статистического пакета.

Результаты

Переносимость

У всех обследуемых туберкулиновые пробы перед прививкой дали отрицательный результат и на основании анамнеза или клинического обследования противопоказаний к вакцинации БЦЖ не было.Процедура хорошо переносилась без случаев остеопатии и очень небольшого числа реакций, таких как три случая транзиторной лимфаденопатии и один местный подкожный абсцесс.

Возрастные группы

Детали туберкулиновой пробы и образования рубцов в каждой возрастной группе показаны на рисунках и . Не было статистически значимой разницы между тремя возрастными группами (6, 12 и 15 лет соответственно) в отношении диаметра туберкулиновой индурации или формирования рубца. Средний (SD) диаметр туберкулиновой реакции составил 11,13 (4,20) мм. Распределение диаметров уплотнений Манту соответствовало нормальной кривой с 95% доверительными пределами, установленными на уровне 2,73 мм и 19,53 мм (биномиальное распределение). Обширный поиск не выявил признаков активного туберкулеза у школьников с туберкулиновой индурацией более или равной 20 мм. Хотя у 1034 (92,2%) испытуемых была положительная поствакцинальная туберкулиновая реакция, у 45 (4%) — слабоположительная индурация, а у 43 (3.8%) дали PPD-отрицательный тест. Формирование настоящего рубца развилось у 96% привитых школьников и мелкого рубца (≤ 2 мм) у 3,5%.

Поствакцинальное туберкулиновое тестирование в трех группах школьного возраста

Образование рубцов БЦЖ в трех группах школьного возраста

Туберкулиновая индурация и образование рубцов

Выявлена ​​достоверная корреляция (r ² = 0,87, p < 0,0001) между туберкулиновой индурацией и образованием рубца (рис. ). Из таблицы видно, что ни у одного из детей без образования рубца не развилась ППД-положительная реакция.Вместо этого у 99,4% детей с положительной туберкулиновой кожной пробой наблюдалось образование рубцов по сравнению только с 39,5% детей с отрицательной туберкулиновой реактивностью (p < 0,001). Соответственно, вероятность того, что у школьника не разовьется видимый рубец, была значительно выше среди детей с отрицательным результатом Манту, чем среди детей с положительной пробой Манту (p < 0,001) или слабоположительной туберкулиновой пробой (p < 0,001). Реальный оценочный процент возможности отсутствия образования рубцов у детей с отрицательным результатом Манту был включен в пределы 95% от 14% до 38%, наиболее возможным значением был оценочный процент 23% (биномиальное распределение).

Соотношение между туберкульской индустрией и формированием рубена

Таблица 1

NO (%) BCG Шрабные образования в трех группах разных постов Вакцинация Туберкулиновые реакции среди школьников

Real Scar (> 2 мм)

9,1430* 6 (0,6) ***, ***

Mantoux	Дети	Оценка образования шрама [N (%)
		N	крошечный шрам (≤ 2 мм)	Рубцов нет (?)
Отрицательно (0–3,9)	43	17 (39. 5)*	20 (46,5)**,***	6 (14)***,***
Слабоположительный (4–5,9)	45	32 ( 71.1)	13 (28.9)**,***	0 (0)***,***
Положительный (>6)	1036	0 (0) ***, ***
Всего	1124	1079 (96,0)	39 (3 . 5)	6 (0,5)

Туберкулинотрицательные пациенты с большей вероятностью развивали крошечный рубец, чем испытуемые с положительной (p < 0,001) или слабоположительной пробой Манту (p < 0,025) соответственно. У детей с туберкулиновыми уплотнениями 4–5,9 мм процент мелких рубцов выше, чем у детей со следующим диапазоном (6–9 мм) диаметров уплотнений (p < 0,001). Реальный предполагаемый процент наличия крошечного рубца у детей с туберкулиновой реакцией менее 6 мм был включен в пределы 95% от 42% до 54% ​​(среднее значение 47%, биномиальное распределение)]

Отрицательные реакции

Из 43 туберкулинотрицательных реакторов было рассмотрено 32 случая.Отсутствие реактивности было подтверждено, и всем 32 больным была проведена повторная вакцинация БЦЖ. Удивительно, но после ревакцинации уровни реактивности на 10 МЕ PPD (90,6%) были аналогичны уровням реактивности, зарегистрированным в группе начальной вакцинации А (92,2%, NS), что соответствует 100% образованию рубцов. Наблюдалось не только похожее распределение туберкулиновых уплотнений (p < 0,42), но и аналогичное среднее значение между группами (группа R 12,76 (5,40) мм против 11,13 (4,20) мм для группы А, p = 0,1).

Последующий

А.Туберкулиновая индурация

Десять лет спустя когорты стали непостоянными, и многие дети исчезли (учеба, армия, новые семьи) или, при обнаружении, большинство из них отказались от повторной пробы Манту. Из 183 16-летних школьников (бывшая 6-летняя группа), посещенных патронажными сестрами в школах в 2005 г., 110 отказались от участия в диспансерном наблюдении. Таким образом, примерно через 10 лет (2005 г.) нам удалось повторить Манту только у 73 детей 6-летней группы периода 1993-5 лет.Не было статистически значимой разницы между двумя годами в отношении диаметра туберкулиновых уплотнений (средний (SD) диаметр туберкулиновой реакции 8,4 (5) мм в 2005 г. против 8,1 (6) мм в 1995 г.). Средняя парная разница теста парных выборок была незначительной: 0,25 (6) мм (95% доверительный интервал разницы: нижний: -1,9, верхний: 2,4 мм). Хотя парная выборочная корреляция (рис. 1) была значимой (r ² ,45, p = 0,009) и новые индивидуальные значения были практически идентичны старым у 66% детей (±2 мм), значительная часть 10 Через год значения оказались непредсказуемо связаны (уменьшились на 12%, увеличились на 22%) с первоначальными (рис. ).

Парная выборочная корреляция (квадратичная регрессия) туберкулиновых уплотнений между двумя временными периодами (начальный период исследования и 10-летнее последующее наблюдение)

временной интервал)

B. Случаи туберкулеза

Данные, имеющиеся в Национальном статистическом центре инфекционных болезней и в документации Центра здоровья, показали, что случаи заболевания туберкулезом, зарегистрированные среди вакцинированных подростков в возрасте от 14 до 24 лет, в течение последнего десятилетие на нашей территории были ниже по сравнению с непривитыми подростками (17 vs.71 случай за десятилетие). Эти цифры привели бы к неправильной оценке 1,3% против 6,3% заболеваемости туберкулезом в подростковом возрасте для вакцинированных школьников и контрольной группы, p < 0,0001, если бы они были ограничены только изучаемой популяцией. Тем не менее, зарегистрированные случаи ТБ были распространены на население за десятилетие, включая как минимум в три раза больше детей, получавших аналогичное лечение, в каждой группе, что делает невозможным статистический анализ. Число зарегистрированных случаев ТБ среди взрослого населения (старше 25 лет) на двух территориях, зарегистрированных за один и тот же период, было несколько ниже на вакцинированной территории по сравнению с непривитой территорией (77 vs.101 случай). Таким образом, относительный процент туберкулеза в возрастной группе 14–24 лет по отношению к ответившему на лечение взрослому населению, который мог дать нам только сопоставимые цифры, был значительно ниже среди иммунизированных детей (17/77*100) по сравнению с неиммунизированными. — иммунизированное население (71/101*100) той же возрастной группы (22% против 70% всех возрастов, x ² = 14,7, p < 0,0001).

Обсуждение

Из-за противоречивых результатов крупных контролируемых испытаний вакцинация БЦЖ против ТБ остается спорной, несмотря на более чем 50-летнее использование. Широкий диапазон значений защитной эффективности БЦЖ, зарегистрированных в испытаниях, простирался от 75%, отражающих существенную защиту вакциной [3], до отрицательных значений, указывающих на более высокий уровень ТБ среди вакцинированных, чем в контроле [16].

Хотя обычно считалось, что состояние туберкулина после вакцинации не влияет на степень защиты, обеспечиваемой БЦЖ, дети, не ставшие чувствительными к туберкулину, либо впоследствии умирали от диссеминированного туберкулеза [17], либо у них развился туберкулезный менингит [18].Кроме того, относительное увеличение заболеваемости туберкулезом в основном неиммунизированных когортах, родившихся в европейских странах после 1975 г., по сравнению с когортами, в основном иммунизированными БЦЖ, родившимися там в период 1969–1974 гг., к концу 1984 г. оценивалось в 6 (95% достоверность). интервал от 2,3 до 16,1) [19]. Впоследствии, когда был достигнут высокий уровень поствакцинального иммунного ответа, расчетная защитная эффективность вакцины составила 64% с 95% доверительным интервалом 43% и 77% и предотвращенной фракцией 0. 50 [15].

Противоречивые результаты двух центров в Соединенном Королевстве показали, что только 45–46% вакцинированных детей были положительными на Манту при тестировании в возрасте от 3 месяцев до 2 лет [20]; 25% не имели видимых рубцов [21]. Однако другое исследование, проведенное в третьем центре, показало, что 353 (98%) из 361 азиатского новорожденного, получавшего БЦЖ, были туберкулин-позитивными при тестировании через три месяца [14]. Коэффициент конверсии туберкулина 93% или 88% также был установлен после вакцинации БЦЖ у 15 доношенных и 8 недоношенных детей соответственно [22].Кроме того, недавнее исследование среди 193 азиатских вакцинированных выявило положительный поствакцинальный туберкулиновый тест у 184 из них (95%) [15]; эти результаты согласуются с данными настоящего исследования, подтверждающими распространенность иммунного ответа на БЦЖ в 94% случаев в выборке из 1124 вакцинированных греческих школьников. Если нарушение иммунитета было причиной снижения чувствительности к туберкулину после вакцинации, то можно было бы ожидать, что довольно постоянная часть азиатских или греческих детей не будет реагировать на туберкулин после вакцинации. В другом исследовании было обнаружено, что значительно более высокая доля младенцев, которым вводили японскую БЦЖ, были конвертирующими туберкулин (74,7%), по сравнению с теми, кто получал британскую БЦЖ (51,4%). В наших исследуемых группах не было различий между первично и повторно вакцинированными детьми (92% против 90%), что также отражалось на частоте образования невидимых рубцов. Однако в отрицательных реакциях вакцинация БЦЖ могла вызвать защитные реакции (тип Листера), а не антагонистические (туберкулиновый тип или тип Коха), которые, как предполагается, являются наиболее защитными [23].Как и в других исследованиях, проведенных у младенцев [24], мы также не наблюдали каких-либо существенных различий в средней туберкулиновой реакции, положительности туберкулина и среднем размере рубца в зависимости от возрастной группы при введении.

Результаты нашего исследования подтверждают высокую положительную корреляцию между образованием рубцов и поствакцинальной туберкулиновой чувствительностью школьников разного возраста. Этот вывод очень похож на тот, который был предложен в отчетах в Индии и США, которые показали, что размер рубца БЦЖ был связан со значительным усилением сенсибилизации к туберкулину [25,26].Точно так же в недавнем исследовании распространенность положительных результатов кожных проб также была постоянно выше среди людей по сравнению с теми, у кого не было шрама БЦЖ [27]. Наши данные подтверждают эту тенденцию, поскольку у детей, у которых не удалось получить БЦЖ-рубец, не было признаков положительного поствакцинального иммунного ответа на туберкулиновые кожные пробы. Однако важно отметить, что отрицательная реактивность кожных проб все еще может быть связана с образованием настоящего (46,5%) или крошечного рубца (39,5%) (37 или 43 пациента, всего 86%).Следует также отметить, что в отличие от большинства предыдущих исследований, в этом исследовании используется лиофилизированная вакцина, демонстрирующая основные характеристики недавно использованной вакцины БЦЖ в западной стране при вступлении в новое тысячелетие.

Предполагается, что у 1079 субъектов со шрамом развился первоначальный ответ на вакцинацию, о чем свидетельствует сильный положительный иммунный ответ у 1030 из них (99,4%). Возможно, несколько отрицательных или слабых ответов были обусловлены физиологическими последствиями, такими как общее состояние питания, распространенность и особенно вирулентность атипичных микобактерий [23], инфекция M.Kansasii , что составляет примерно 80% потенциальной защиты, предлагаемой BCG [28]. Кроме того, в популяции с низким уровнем чувствительности к PPD (медиана кожных реакций 3 мм) 36% субъектов давали больший ответ на атипичный антиген, такой как PPD-B [29]. Однако маловероятно, что все отрицательные результаты были вызваны этим, так как большинство детей, отрицательных по Манту, после повторной вакцинации БЦЖ превратились в положительных реакторов. Это открытие, которое было дополнительно усилено наблюдаемым сходным с ожидаемым, согласно нашим результатам, распределением туберкулиновых уплотнений, согласуется с недавними сообщениями, предполагающими, что ревакцинация привела к значительному увеличению положительности туберкулина 10 и других тестируемых реагентов. [30].

Соответственно, маловероятно, что нарушенная реакция на туберкулин у некоторых недавно вакцинированных субъектов была вызвана дефектом первоначального распознавания антигена или неспособностью сохранить эту информацию, или даже неспособностью сенсибилизированных лимфоцитов реагировать из-за человек недоедал или имел серьезную инфекцию [23]. Наоборот, существуют косвенные доказательства того, что даже при введении БЦЖ при рождении у высокой доли новорожденных [31] достигается туберкулиновая конверсия [31], независимо от расы [32], этнического происхождения [33] или недоношенности [24].Поскольку возраст не был существенным фактором, влияющим на иммунный ответ БЦЖ в настоящем исследовании, возрастная массовая вакцина должна быть идеально подобрана к возрасту, незадолго до того, как уровень инфекции будет ускоряться [6].

Хотя средний (SD) диаметр поствакцинальных туберкулиновых реакторов в нашем исследовании был неожиданно высоким (11,13 (4,20) мм), он был значительно ниже среднего значения 17,9 мм, рассчитанного для естественно инфицированных субъектов [33,34] и незначительно отличается от средней поствакцинальной реакции 9. 4 (2,7) мм, о которых сообщают другие [15]. Удивительно, но гораздо более широкий диапазон распределения туберкулиновых уплотнений был включен между 95% доверительным интервалом для образца (2,73–19,53 мм). Фактически, у 71,1% пациентов со слабоположительным тестом Манту (4–5,9 мм) был обнаружен рубец >2 мм, что, как ранее предполагалось, адекватно отражает положительный иммунный ответ на вакцинацию БЦЖ [35]. У остальных (28,9%) был обнаружен крошечный рубец БЦЖ, предположительно подчеркивающий более гладкую и широкую переходную зону между положительными и отрицательными реакциями на ППД.Изучив две разные партии нового туберкулина, Стэнфорд Дж.Л. и Тала-Хейккила обнаружили, что средний размер рубца БЦЖ составляет 8,1 (стандартное отклонение 4,8) мм, и существует тенденция связывать меньшие рубцы БЦЖ с меньшим ответом на туберкулин, что не достигло статистической значимости. значение [36]. Хотя такое объяснение правого конца кривой, по-видимому, противоречит предположению о том, что реакции диаметром более 10 мм, вероятно, представляют собой инфекцию [30], аналогичная широкая переходная зона для различных положительных реакций также сильно поддерживается в наше исследование демонстрировало предыдущий отрицательный тест PPD, за которым сразу же последовала вакцинация БЦЖ, которая была незадолго до инверсии туберкулина. Таким образом, сильная туберкулиновая реакция, достигнутая у значительной части детей вскоре после вакцинации БЦЖ, может просто представлять собой сильный клеточно-опосредованный иммунный ответ среди индивидуальных проявлений недавно приобретенного иммунитета. Кроме того, вакцинация БЦЖ при рождении и у детей школьного возраста вызывает туберкулиновую реактивность, которая сохраняется в течение 20–25 лет, так что диаметр уплотнения >15 мм не исключает вакцинного происхождения [37]. Аналогичным образом, в нашем исследовании среди школьников через 10 лет после первичной вакцинации не было выявлено значительного ослабления иммунитета к БЦЖ.Мы также показали, что, хотя иммунный ответ на БЦЖ сохранялся так долго, у 1/3 детей индивидуальные ответы сильно различались (увеличивались или уменьшались), значение которых нельзя было экстраполировать. В недавнем исследовании предшествующая вакцинация БЦЖ оказала сильное влияние на результаты кожных проб диаметром < или = 18 мм у лиц моложе 40 лет по сравнению с влиянием факторов, предсказывающих инфекцию M. tuberculosis [38]. Для привитых лиц с ранее отрицательной туберкулиновой пробой также необходимо исключить бустер-эффект.Таким образом, согласно нашим результатам и данным других авторов [39], диаметр уплотнения > 15 мм не исключает вакцинного происхождения [38]. Кроме того, в некоторых случаях такая реакция также может свидетельствовать о том, что сенсибилизация к разным видам микобактерий могла произойти в очень молодом возрасте. Хотя такая сенсибилизация может быть не обнаружена туберкулиновым тестом, она может влиять на ответ на вакцинацию БЦЖ [40]. Заметная разница в скорости туберкулиновой реакции между индийскими городами убедительно подтверждает такое влияние воздействия микобактерий в окружающей среде [27].Хотя было обнаружено, что в популяции с высоким уровнем чувствительности к PPD (медиана кожной реакции 12 мм) только 7% испытуемых давали больший ответ на атипичный антиген, чем на PPD [31], определение оптимальный диапазон реакций на вакцинацию БЦЖ в данной популяции является более спорным вопросом, который не может быть полностью решен без дополнительной информации о взаимосвязях между качеством вакцины, прошедшим временем, распространенностью и вирулентностью атипичных микобактерий, ревакцинирующим эффектом. , иммунологическая память и механизмы ее реагирования на другие реагенты [40].Таким образом, в позднем поствакцинальном периоде невозможно отличить туберкулиновую реакцию, вызванную вирулентной суперинфекцией, от реакции, возникшей в результате стойкой поствакцинальной чувствительности, даже в случае сильной положительной реакции на 10 МЕ туберкулинового ППД.

Повторная вакцинация БЦЖ, недоедание и БЦЖ с рубцами затрудняют диагностику ТБ, но не влияют на реактивность PPD и подчеркивают необходимость тщательного клинического обследования [41].Хотя высокая чувствительность к туберкулину у здоровых школьников может частично поддерживаться за счет контакта с микобактериями из окружающей среды, приписывание «положительного» ответа Манту прошлой вакцинации БЦЖ может способствовать ложному чувству безопасности у контактов, недавно подвергшихся контакту с заразным случаем ТБ. Наши результаты подтверждают общее предположение о том, что основным недостатком БЦЖ является то, что она затуманивает интерпретацию кожной туберкулиновой пробы [42]. Эти результаты, однако, также предполагают, что уведомление о поствакцинальном диаметре туберкулиновой индурации примерно через 3 месяца после БЦЖ вполне может служить измерением самоконтроля в случае клинического диагноза ТБ [43], поскольку поствакцинальный кожные реакции со временем обычно уменьшаются.Дополнительные факторы, такие как возраст контакта и состояние мокроты у исходного случая, являются важными факторами, определяющими степень повышенной чувствительности к туберкулину [44]. Однако на пороге нового тысячелетия новые анализы крови (QuantiFERON-TB, CSL Limited), которые измеряют выработку гамма-интерферона при инкубации специфических белков M. tuberculosis, таких как ESAT-6, с образцами венозной крови, являются многообещающими. для распознавания инфекции Mycobacterium tuberculosis, поскольку на них не влияет предыдущее воздействие БЦЖ [45].

Хотя вакцинация не предотвращает развитие инфекции у лиц, контактировавших с туберкулезными бациллами, ее действие ограничивает размножение и распространение туберкулезных бацилл и развитие поражений после инфицирования. Прямой эффект вакцинации БЦЖ определяется как профилактика туберкулеза у привитых лиц, а косвенный – как снижение заболеваемости населения в целом [30]. Однако результаты эпидемиологических исследовательских лабораторий показали значительные различия в текущей политике вакцинации БЦЖ в разных районах при высокой мобильности населения [37].Увеличение доли невакцинированных молодых людей, в то время как в Греции ежегодно регистрируется более 3420 новых случаев заболевания туберкулезом с положительным результатом мокроты, что в настоящее время значительно больше среди жертв СПИДа, повышает риск заболевания, которое вполне может быть не диагностировано до тех пор, пока другие не будут диагностированы. инфицированы [46].

Поскольку имеются доказательства в неонатальном периоде, но не в детском возрасте, оспаривая точку зрения о том, что сенсибилизация необходима для защиты [47], предположение о том, что положительный кожный тест после вакцинации является индикатором индуцированного БЦЖ иммунитета против Mycobacterium tuberculosis, может не был правильным. Однако мы полагали, что, поскольку высокий уровень конверсии кожных проб PPD после вакцинации БЦЖ у школьников и его постоянная реактивность в течение 10 лет могут повысить степень защиты, обеспечиваемой БЦЖ, следует сделать вывод, что конкретная лиофилизированная вакцина БЦЖ, используемая для Программы БЦЖ в греческих школах могут обеспечить удовлетворительную защиту от туберкулеза в период полового созревания. Наши результаты дополнительно подкрепляются результатами недавнего исследования, которое показало, что вакцинация БЦЖ при рождении и у детей школьного возраста вызывает реактивность на туберкулин, которая сохраняется в течение 20–25 лет [48].Зарегистрированное снижение заболеваемости ТБ среди подростков в вакцинированных районах подчеркивает необходимость поддержания и, по возможности, усиления мер по профилактике и выявлению случаев заболевания во всех группах особого риска [49], но это также может свидетельствовать о том, что продолжение массовых В идеале вакцинация БЦЖ должна проводиться повсеместно, включая регионы с низкой распространенностью туберкулеза в настоящее время [5]. Аналогичным образом, учитывая текущую заболеваемость туберкулезом в Финляндии и вероятность увеличения инфекции лимфатических узлов и чувствительности к микобактериям из окружающей среды, рекомендуется продолжение вакцинации БЦЖ при рождении [37].

Одним из основных ограничений этого исследования является то, что размер выборки для сравнения частоты заболеваний между исследуемой и контрольной группами был слишком мал и, таким образом, статистически недостаточен для такого анализа. Кроме того, было бы практически невозможно отслеживать и фиксировать заболеваемость в когортах, так как не было компьютеризированной системы импорта данных из больниц или страховых агентств в медицинский центр, а пациенты не часто сами раскрывают такую ​​врачебную тайну.Соответственно, поскольку мы охватили все школы трех разных возрастных категорий на нашей территории, а на контрольной территории не работала ни одна программа БЦЖ, мы сделали логическое предположение, что вакцинация распространена на нашей территории, а на другой отсутствует. Однако серьезное ограничение этой гипотезы является предпосылкой второго предположения о том, что за период исследования не должно было происходить значительной миграции и значительных различий в распространенности латентной ТБ-инфекции или доле взрослых случаев с положительным мазком мокроты.По всем этим причинам профилактическая часть этого исследования не так сильна и, соответственно, не была основной конечной точкой исследования. Другим ограничением исследования является то, что нам не удалось проследить все когорты и повторно протестировать их несколько лет спустя, чтобы оценить возрастные различия, которые могли быть существенными с точки зрения ослабления ответов. Дети 12- и 15-летних когорт закончили школу, когорты стали непоследовательными, и даже при наличии личных данных (адреса, телефоны) вернуть людей в поликлинику оказалось крайне сложно.Однако реакция повторно протестированных пациентов может дать реалистичное представление о том, какая реакция могла быть обнаружена и в других возрастных группах.

Продолжение программ вакцинации БЦЖ могло бы стать мостом к грядущей эре противотуберкулезных вакцин нового поколения. Уже было показано, что вакцинация антигеном ESAT-6 из микобактерий туберкулеза, которая является доминирующей мишенью для клеточного иммунитета в ранней фазе туберкулеза, доставляется в виде комбинации монофосфориллипида А и бромида диметилдиоктадециламмония, которые являются эффективными адъювантами. для индукции клеточного и гуморального иммунного ответа вызывал сильный ESAT-6-специфический Т-клеточный ответ и защитный иммунитет, сравнимый с таковым, достигаемым с БЦЖ Mycobacterium bovis [50].Поскольку одна треть населения мира уже инфицирована микобактериями туберкулеза, а приобретенный иммунный ответ опосредуется различными наборами Т-клеток, могут потребоваться два типа вакцин: одна для ликвидации уже установленной инфекции, а другая для быстрой борьбы с инфекцией. вторгающихся микробов [51]. При этом особое внимание следует уделить важности качества, транспортировки и сохранности вакцины, а также технике применения [10], что может быть причиной сильно различающихся результатов проспективных испытаний БЦЖ в нескольких странах, которые привели к к текущим сомнениям в эффективности вакцинации БЦЖ в профилактике туберкулеза.

Побочные реакции, вызванные вакциной Bacillus Calmette-Guerin: двадцать тунисских случаев

Indian J Dermatol. 2018 январь-февраль; 63(1): 62–65.

, , , ¹ ,

0,

1

0,

¹ , , , , ¹ , ¹ и

0

Khadija Sellami

Департамент дерматологии, Hedi Chaker Больница, Sfax, Tunisia

Meriem Amouri

от кафедры дерматологии, HEDI Chaker Hospital, Sfax, Tunisia

Sana Kmiha

¹

¹ Департамент Paediagrics, Hedi Chaker Больница , Sfax, Тунис

EMNA Bahloul

от кафедры дерматологии, HEDI Chaker Больница, Sfax, Tunisia

Hajer Aloulou

¹ Департамент педиатрии, HEDI Chaker Больница, Сфакс, Тунис

Lamia Sfaihi

¹ Отделение педиатрии, больница Hedi Chaker, Сфакс, Тунис

R Guirat

901 19 1 Департамент педиатрии, HEDI Chaker Больница, SFAX, Tunisia

Madiha MSEDDI

из кафедры дерматологии, Hedi Chaker Hospital, Sfax, Tunisia

T Kamoun

¹ Департамент педиатрии , Hedi Chaker больница, Sfax, Tunisia

Mongia Hachicha

¹

¹

¹

¹ Департамент педиатрии, Hedi Chaker Hospax, Sfax, Тунис

Hamida Turki

от кафедры дерматологии, HEDI Chaker Haker, Sfax, Тунис

Отделение дерматологии больницы Хеди Чакер, Сфакс, Тунис

¹ Отделение педиатрии больницы Хеди Чакер, Сфакс, Тунис

4 Адрес для корреспонденции. Хадиджа Селлами, отделение дерматологии, больница Хеди Чакер, Сфакс, Тунис. Электронная почта: moc.imalles@ajidahk

Поступила в июль 2017 г.; Принято в январе 2018 г.

Авторские права: © Indian Journal of Dermatology

, 2018 г. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим микшировать, настраивать и строить на основе работы не — коммерческие, если автор указан, а новые творения лицензируются на тех же условиях.

Abstract

Справочная информация:

Вакцина Bacillus Calmette-Guérin (BCG) является широко используемой вакциной. Ведение местных осложнений БЦЖ различается у разных клиницистов, и оптимальный подход остается неясным.

Цели:

Мы стремимся описать эпидемиологические, клинические и терапевтические аспекты побочных эффектов вакцины БЦЖ в Sfax.

Пациенты и методы:

Это было ретроспективное исследование всех случаев побочных реакций на вакцину БЦЖ, зарегистрированных в отделениях дерматологии и педиатрии университетской больницы Хеди Чакер в Сфаксе за период 10 лет (2005–2015).

Результаты:

В течение периода исследования было зарегистрировано 20 случаев побочных реакций БЦЖ. На самом деле у 80% пациентов отмечались местные побочные реакции. Результат был хорошим у всех наблюдаемых пациентов. Частота диссеминированной БЦЖ-инфекции составила 20%. Биологические тесты иммунитета выявили первичный иммунодефицит в трех случаях, в двух случаях исход был летальным.

Заключение:

Побочные реакции на вакцину БЦЖ варьируются от легких до тяжелых. Однако лечение доброкачественных местных реакций остается неясным.Диссеминированная БЦЖ-инфекция должна насторожить клиницистов в отношении возможности первичного иммунодефицита.

Ключевые слова: Побочные реакции , бацилла Кальметта-Герена вакцина , туберкулез

Что было известно?

Местные реакции на вакцину БЦЖ включают лимфаденит (в основном вовлекающий ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, редко надключичные, затылочные или шейные), абсцессы, изъязвление и стойкие реакции в месте инъекции. В Тунисе нет серий, посвященных исключительно побочным реакциям на вакцину БЦЖ.

Введение

Bacillus Calmette-Guerin (BCG) представляет собой живую аттенуированную Mycobacterium bovis , используемую в качестве вакцины против туберкулеза (ТБ). Тип вакцины, применяемой в нашей стране, — M. bovis (французский [Пастер] штамм 1173-P2). Специфические осложнения вакцины БЦЖ встречаются редко.[1] Они часто характеризуются легкими местными реакциями, включая лимфаденит, абсцессы, изъязвление и реакции в месте инъекции.Их управление до сих пор неясно. Серьезные диссеминированные формы встречаются редко, в основном у детей с ослабленным иммунитетом.[3] Эти осложнения, однако, требуют интенсивной терапии. В этой серии мы стремимся описать эпидемиологические, клинические и терапевтические аспекты побочных эффектов вакцины БЦЖ в Сфаксе (восточный центр Туниса).

Пациенты и методы

Мы провели ретроспективное исследование всех случаев побочных реакций на вакцину БЦЖ, зарегистрированных в наших отделениях дерматологии и педиатрии за период 10 лет (2005–2015). Критериями включения были клинические данные, согласующиеся с побочными реакциями БЦЖ и/или гистопатологическими особенностями (некротизирующие гранулемы). Мы собрали данные о клинической картине, лабораторных тестах, лечении и исходах.

Результаты

В нашу серию вошли двадцать детей в возрасте от 7 дней до 7 лет, средний возраст которых составил 12,3 месяца. Мальчики были поражены больше, чем девочки, с соотношением полов 1,8: 1. Большинство из них были здоровы, за исключением трех детей (синдром Денди-Уокера, цереброваскулярный тромбоз и дефицит главного комплекса гистосовместимости [MHC] класса II).Осложнения прививки БЦЖ возникали в среднем через 9,8 мес после вакцинации.

У шестнадцати детей (80%) отмечались местные побочные реакции. У 10 из них был лимфаденит с поражением левых подмышечных лимфоузлов []. У двоих был отек левой грудной области []. У одного пациента были затылочные лимфатические узлы, у другого была только местная реакция БЦЖ, и у двух пациентов была аберрантная локализация БЦЖ-индуцированного заболевания с отеком левого бедра []. Более того, у шести пациентов образовалась фистула. Позиция «наблюдай и жди» применялась в девяти случаях.Антибиотики и/или местное лечение использовались в четырех случаях. Эти меры решили проблемы. На самом деле ни одно из поражений не было аспирировано (с помощью иглы и шприца). Оперативное вмешательство проведено в двух случаях нефистулезного поражения. Это помогло поставить диагноз, так как патологоанатомическое исследование выявило некротические гранулемы. Противотуберкулезная терапия проводилась пациенту 16 с дефицитом MHC класса II [].

Местная побочная реакция: Фистулезный гнойный левый подмышечный лимфаденит

Местная побочная реакция: Отек левой грудной области

Местная побочная реакция: Отек левого бедра в месте инъекции

Таблица 1

Побочные реакции Calmette-Guerin

У четырех детей (20%) была диссеминированная БЦЖ-инфекция [] с лимфаденопатиями, костными, гематологическими и/или кожными поражениями []; высокая температура; и нарушение общего состояния.Бактериологические пробы были отрицательными, а вероятностные антибиотики неэффективны. Гистология, выполненная в четырех случаях, подтвердила диагноз побочных эффектов вакцины БЦЖ, обнаружив туберкулоидную гранулему с некрозом в трех случаях. Биологические тесты иммунитета (выполненные в трех случаях) выявили первичный иммунодефицит: хронический септический гранулематоз, тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД) или дефект оси интерлейкин-12/интерферон-γ. Лечение состояло из противотуберкулезной терапии. Двое детей умерли от септического шока и поливисцеральной недостаточности.Таблица 2 В странах, эндемичных по туберкулезу, таких как наша, новорожденным рекомендуется как можно раньше после рождения, без ревакцинации.[4] Защищает от легочного и внелегочного туберкулеза. После внутрикожной инъекции в месте инокуляции возникает гранулематозная реакция как ожидаемый иммунологический ответ на Mycobacterium .[1] Системное распространение БЦЖ возможно, но истинные симптомы туберкулезной инфекции встречаются редко. Побочные реакции на вакцину БЦЖ наблюдаются у 1–10% вакцинированных, но о них, по-видимому, не сообщается [2]. Обычно они наблюдаются в течение первых 6 месяцев после вакцинации, но могут возникнуть и через 12 месяцев.[5] Позднее начало было зарегистрировано у пяти наших пациентов и достигло 7 лет у пациента 2. Некоторые авторы предположили связь между возникновением побочных реакций и типом инъецируемого штамма или типа препарата.[2,6] По сравнению со слабыми штаммами сильные штаммы, обладающие высокой иммуногенностью, чаще вызывают побочные реакции.[7] Другие факторы, такие как доза вакцины, метод введения и лежащий в основе иммунодефицит [8,9], также могут увеличивать их частоту. В исследовании, проведенном в Саудовской Аравии, в ходе которого было собрано 145 случаев БЦЖ-лимфаденита, авторы посоветовали вводить вакцину БЦЖ позже после рождения, так как дети младшего возраста обычно болеют [10]. Однако риск заражения Mycobacterium в эндемичных странах ограничивает отсрочку вакцинации.

Местные побочные реакции включают лимфаденит (в основном вовлекающий ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, как в нашей серии, редко надключичные, затылочные или шейные), абсцессы, изъязвление и стойкие реакции в месте инъекции. Диагноз клинический. Поражение бедра у пациентов 4 и 9 встречается редко. Это может быть связано с ошибкой инъекций: введением вакцины БЦЖ в мышцу бедра или использованием одной и той же иглы при инъекции вакцины БЦЖ и витамина К (вводится одновременно).Негнойный лимфаденит можно рассматривать как часть нормального течения вакцинации БЦЖ со спонтанным разрешением в течение нескольких недель или месяцев.[11] Однако лечение гнойного лимфаденита до сих пор остается спорным [12]. Даже если в некоторых случаях консервативного лечения может быть достаточно, эффективность противотуберкулезной терапии остается неопределенной. Пациентам с абсцессом лимфаденита может потребоваться пункционная аспирация. Местное введение изониазида также может сократить время восстановления в этих случаях.[12] Хирургическое иссечение не рекомендуется в качестве подхода первой линии, но может потребоваться после неудачной аспирации.[1] Цитопатологический диагноз (после аспирации или хирургического вмешательства) основывается на наличии некротизирующихся или ненекротизирующих гранулем, положительном результате посева на кислото- и спиртоустойчивые бациллы и/или положительном результате полимеразной цепной реакции [13,14]

Системные осложнения. вакцины БЦЖ встречаются редко. На самом деле их частота колеблется в разных исследованиях от 1% до 17%.[15] Остеит и остеомиелит обычно имели хороший прогноз и разрешались без последствий.[2] Однако диссеминированные БЦЖ-инфекции являются опасными для жизни осложнениями и часто наблюдаются у детей с первичным иммунодефицитом, особенно с ТКИН. Bernatowska и соавт. предложили диагностические критерии диссеминированной БЦЖ-инфекции у лиц с первичным иммунодефицитом.[15] Руководств по лечению диссеминированной БЦЖ-инфекции не существует. Противотуберкулезная терапия всегда полезна и была назначена всем нашим пациентам. Необходимо всегда учитывать лечение иммунодефицита. Показатели смертности варьируются от 25% до > 70% в разных исследованиях [15,16] (50% в нашей серии).

Это первая тунисская серия, в которой исключительно сообщается о побочных реакциях, вызванных вакциной БЦЖ. В 2006 г. Hajlaoui и соавт. зарегистрировали 12 случаев БЦЖ-специфических реакций среди 38 тунисских случаев кожного туберкулеза в течение 12 лет.[17] Используя наше исследование в больнице, мы не можем дать точную оценку общей частоты осложнений, связанных с вакцинацией БЦЖ. Однако в последние годы они, похоже, увеличиваются.

Заключение

Осложнения вакцины БЦЖ следует подозревать при любой вакцине БЦЖ с кожными поражениями, которые могут иметь системную диссеминацию инфекции или резистентность к антибиотикам.Поэтому необходимы своевременная диагностика и лечение, особенно при диссеминированных формах, чтобы избежать серьезных последствий. В таких ситуациях клиницисты должны знать о возможности первичного иммунодефицита, особенно ТКИН. Было бы полезно собрать данные о побочных эффектах вакцин, особенно вакцины БЦЖ, в национальных или международных реестрах для лучшего анализа и последующих подходящих действий.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

Что нового?

Мы сообщаем о необычной локализации побочных реакций БЦЖ на бедре. Это может быть связано с ошибкой впрыска. Это первая тунисская серия, в которой сообщается исключительно о побочных реакциях, вызванных вакциной БЦЖ.

Ссылки

1. Antaya RJ, Gardner ES, Bettencourt MS, Daines M, Denise Y, Uthaisangsook S, et al. Кожные осложнения вакцинации БЦЖ у детей раннего возраста с иммунными нарушениями: два случая и обзор литературы.Педиатр Дерматол. 2001;18:205–9. [PubMed] [Google Scholar]2. Венкатараман А., Юсуфф М., Либешуец С., Ридделл А., Прендергаст А.Дж. Ведение и исход побочных реакций на вакцину Bacille Calmette-Guérin. вакцина. 2015;33:5470–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3. Конти Ф., Луго-Рейес С.О., Бланкас Галисия Л., Хе Дж., Аксу Г., Борхес де Оливейра Э., младший и др. Микобактериальная болезнь у пациентов с хронической гранулематозной болезнью: ретроспективный анализ 71 случая. J Аллергия Клин Иммунол.2016; 138: 241–8. е3. [PubMed] [Google Scholar]4. Министерство здравоохранения. Республика Тунис; 2014. Июль, График прививок. [Google Академия]5. Тео С.С., Смёлдерс Н., Шингадия Д.В. Гнойный лимфаденит, ассоциированный с вакциной БЦЖ. вакцина. 2005; 23: 2676–9. [PubMed] [Google Scholar]6. Милстиен Дж.Б., Гибсон Дж.Дж. Контроль качества вакцины БЦЖ со стороны ВОЗ: обзор факторов, которые могут влиять на эффективность и безопасность вакцины. Всемирный орган здравоохранения Быка. 1990; 68: 93–108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7.Норузи С., Агамохаммади А., Мамиши С., Розенцвейг С.Д., Резаи Н. Осложнения бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ), связанные с первичными иммунодефицитными заболеваниями. J заразить. 2012; 64: 543–54. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Болджер Т., О’Коннелл М., Менон А., Батлер К. Осложнения, связанные с вакцинацией бациллой Кальметта-Герена в Ирландии. Арч Дис Чайлд. 2006; 91: 594–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Риордан А., Коул Т., Брумфилд С. Пятнадцатиминутная консультация: абсцесс и лимфаденит Bacillus Calmette-Guérin.Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014;99:87–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бухари Э., Альзахрани М., Алсубаи С., Альрабиа А., Алзамил Ф. Бациллярный лимфаденит Кальметта-Герена: 6-летний опыт работы в двух саудовских больницах. Индиан Дж. Патол Микробиол. 2012;55:202–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Куэльо-Гарсия К.А., Перес-Гаксиола Г., Хименес Гутьеррес К. Лечение БЦЖ-индуцированного заболевания у детей. Кокрановская система базы данных, ред. 2013; 1:CD008300. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Махмуди С., Хахеши С., Поуракбари Б., Агамохаммади А., Кешаварз Валиан С., Бахадор А. и др.Побочные реакции на прививку Mycobacterium bovis бациллы Кальметта-Герена против туберкулеза у иранских детей. Clin Exp Вакцина Res. 2015;4:195–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Сатайнараяна С., Матхур А.Д., Верма Ю., Прадхан С., Бхандари М.К. Аспирация иглой как диагностический инструмент и метод лечения гнойного лимфаденита после вакцинации Bacillus Calmette Guerin. J Assoc врачей Индии. 2002; 50: 788–91. [PubMed] [Google Scholar] 14. Su WJ, Huang CY, Huang CY, Perng RP.Использование ПЦР для экспресс-диагностики БЦЖ-инфекции у детей. Int J Tuberc Lung Dis. 2001; 5: 380–4. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бернатовска Е.А., Вольска-Куснеж Б., Пак М., Куренко-Дептуч М., Звольска З., Казанова Дж.Л. и соавт. Диссеминированная инфекция Bacillus Calmette-Guérin и иммунодефицит. Эмердж Инфекция Дис. 2007; 13: 799–801. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Talbot EA, Perkins MD, Silva SF, Frothingham R. Диссеминированная бацилла болезни Кальметта-Герена после вакцинации: история болезни и обзор.Клин Инфекция Дис. 1997; 24:1139–46. [PubMed] [Google Scholar] 17. Хайлауи К., Фазаа Б., Зермани Р., Зеглауи Ф., Эль Фекиб Н., Эззин Н. и др. Кожный туберкулез. Обзор 38 дел. Тунис Мед. 2006; 84: 537–41. [PubMed] [Google Scholar]

Побочные эффекты вакцины БЦЖ (ТБ)

Как и все вакцины, вакцина БЦЖ может вызывать побочные эффекты, но они встречаются редко и обычно слабо выражены.

Побочные эффекты могут включать:

• болезненность или выделения в месте инъекции
• высокая температура (лихорадка)
• головная боль
• опухание подмышечных впадин на руке, где была сделана инъекция

У большинства людей развивается болезненность в месте инъекции.После заживления язва может оставить небольшой шрам. Это нормально и не о чем беспокоиться.

Более серьезные осложнения, такие как абсцессы, воспаление костей и распространенный туберкулез, встречаются редко.

Рубец после прививки БЦЖ

Почти у всех после прививки БЦЖ в месте инъекции образуется приподнятый пузырь, который вскоре может исчезнуть.

Примерно через 2–6 недель после инъекции в месте инъекции может появиться небольшое пятно.

Это нормально, когда пятно превращается в волдырь, который иногда сочится, прежде чем стать коркой.

Важно оставить область открытой, так как воздух поможет ей зажить. Это нормально, если останется небольшой шрам.

Иногда может наблюдаться более серьезная кожная реакция, но она проходит в течение нескольких недель.

Если вы обеспокоены тем, что реакция кожи у вас или вашего ребенка является ненормальной или что пятно могло быть заражено, обратитесь к врачу общей практики.

Аллергия на вакцину БЦЖ

Серьезные побочные эффекты вакцины БЦЖ, такие как серьезная аллергическая реакция (анафилактическая реакция), возникают очень редко.

Весь персонал, проводящий вакцинацию, обучен лечению аллергических реакций.

Любой, у кого есть аллергическая реакция на вакцину, полностью выздоравливает без длительных последствий, если их лечить быстро.

Схема желтой карточки позволяет вам сообщать о предполагаемых побочных эффектах вакцины. Он находится в ведении Агентства по регулированию проектов в области лекарственных средств и здравоохранения (MHRA), наблюдающего за безопасностью лекарственных средств.

Узнайте больше о вакцине БЦЖ

Побочные эффекты вакцины БЦЖ

Ожидаемые нормальные реакции

Вакцина БЦЖ вызывает появление небольшой шишки в месте вакцинации в течение двух-шести недель. Когда шишка в месте прививки лопается, это место может сочиться в течение нескольких недель, а иногда и дольше. Обычно он заживает в течение примерно двух месяцев, оставляя шрам на месте.

Если место инъекции сочится, его следует закрыть сухой повязкой, обеспечивающей циркуляцию воздуха. Никакого другого лечения не требуется .

Вакцина часто также вызывает небольшое увеличение лимфатических узлов, ближайших к месту инъекции. Увеличенный лимфатический узел обычно менее 1 см в диаметре и может быть болезненным. Опухание лимфатического узла обычно проходит само по себе .

Длительное просачивание или абсцесс в месте инъекции

Иногда из места инъекции может продолжаться мокнутие в течение нескольких месяцев: струп сходит несколько раз, а мокнутие продолжается. Абсцесс может также развиться в месте инъекции . На основании случаев, зарегистрированных в национальном реестре побочных реакций на прививки, ок. У 3 реципиентов из 10 000, которым вводили вакцину БЦЖ SSI, используемую в Финляндии, развился абсцесс.

• Накройте сочащееся место инъекции сухой повязкой, обеспечивающей циркуляцию воздуха, или чистой повязкой.
• Вы можете очищать место инъекции во время мытья или купания ребенка, как обычно. Нет необходимости убирать площадку отдельно под душем.
• Длительное просачивание в месте инъекции обычно не требует какого-либо другого лечения, даже если просачивание началось заново после того, как оно прекратилось на некоторое время.

Вторичные инфекции в месте инъекции встречаются редко .Если язва становится болезненной или покраснение распространяется на более широкую область, вторичную инфекцию можно лечить цефалоспорином первого поколения.

Абсцесс в месте инъекции следует лечить так же, как и абсцесс регионарного лимфатического узла.

Лимфаденит

Бактерии в вакцине БЦЖ могут иногда вызывать медленно развивающуюся инфекцию и увеличивать лимфатический узел рядом с местом инъекции. При введении вакцины в предплечье реакция в лимфатических узлах чаще всего возникает в подмышечной впадине , реже над ключицей или на шее.

Воспаленный и увеличенный лимфатический узел обычно имеет диаметр от 2 до 4 см. В большинстве случаев наблюдается через 3-7 месяцев после вакцинации . Также требуется время для лечения. Обычно требуется несколько месяцев, чтобы лимфатический узел уменьшился в размерах, и он может оставаться пальпируемым в течение многих лет.

Специфического лечения не требуется , достаточно наблюдения за ситуацией. У ребенка, не имеющего хронических заболеваний, лимфаденит не увеличивает риск инфекций в отдаленных местах, таких как остеит и артрит (воспаление в костях или суставах).

Абсцесс лимфатического узла

Лимфаденит иногда перерастает в гнойный абсцесс . Национальный регистр побочных реакций на прививки показывает, что датская вакцина БЦЖ вызывает гнойное воспаление в паховом лимфатическом узле в 1-2 случаях на 1000 реципиентов при введении вакцины в бедро. Как только было введено введение в плечо, частота абсцессов лимфатических узлов стабилизировалась.

Абсцесс может вскрыться, и в этом случае гной выйдет наружу. Моча может продолжаться несколько недель или даже месяцев . Язва заживет сама собой снизу вверх.

• После того, как абсцесс лопнет, слегка сжимайте его каждый день, чтобы удалить гной.
• Вы можете очистить место абсцесса во время мытья или купания ребенка, как обычно. Нет необходимости убирать площадку отдельно под душем.
• Местные антисептики не требуются.
• Если язва сильно мокнет, ее можно закрыть складчатой ​​повязкой.Когда мокнутие уменьшится, достаточно надеть на ребенка чистый топ, который следует постирать при температуре 60 градусов с другим детским бельем.
• Пока продолжается выделение мочи, ребенка следует держать подальше от бассейнов.

Если в остальном ребенок здоров, никаких дополнительных обследований или другого специального лечения не требуется. Если проблема становится затяжной и язва продолжает мокнуть более четырех месяцев, следует обратиться к детскому инфекционисту.

Редкие инфекции на удаленных площадках

В редких случаях бактерии в вакцине БЦЖ могут вызывать инфекцию в месте, удаленном от места вакцинации. К таким так называемым удаленным инфекциям относятся:

• воспаление костей или суставов (остеит или артрит)
• подкожный абсцесс или инфекция БЦЖ на коже
• диссеминированная БЦЖ-инфекция.

При использовании датской вакцины БЦЖ такие побочные реакции наблюдались прибл.один ребенок на 7000 реципиентов вакцины . Большинство из этих случаев были воспалениями костей, вызванными вакцинными бактериями. Инкубационный период удаленных инфекций, диагностированных в Финляндии, составляет в среднем 14 месяцев (от 2 до 26 месяцев).

Диссеминированные БЦЖ-инфекции после вакцинации крайне редки. Риск развития диссеминированной БЦЖ-инфекции у здорового ребенка очень низок. В этих случаях обычно есть какое-то другое основное и невыявленное заболевание или состояние, которое ослабляет иммунную защиту организма.У ребенка с тяжелым иммунодефицитом прививка БЦЖ может вызвать серьезную и даже фатальную диссеминированную инфекцию. Эти инфекции поражают ок. один ребенок на 100 000 реципиентов вакцины.

Отдаленные инфекции, вызванные вакциной БЦЖ, всегда диагностируются и лечатся в условиях специализированной медицинской помощи.

В случае серьезных побочных реакций всегда необходимо представлять отчет о побочных реакциях.

БЦЖ кожная реакция у здоровых детей с отрицательным Манту | BMC Infectious Diseases

БЦЖ широко используется в качестве средства защиты от туберкулеза в течение последних полувека [5].В предыдущие два десятилетия сообщалось об обнадеживающих результатах вакцинации БЦЖ в качестве диагностического теста на туберкулез, и она была названа тестом БЦЖ [3, 4].

Влияние предыдущей вакцинации БЦЖ на ответ на последующую ревакцинацию точно не установлено, и в этом отношении было проведено лишь несколько подробных исследований. Было замечено, что проба Манту ненадежна в качестве проверки после вакцинации; потому что иммунный ответ, опосредованный клетками in vitro, можно продемонстрировать, даже когда проба Манту становится отрицательной [11, 12].

Реакция теста БЦЖ может отличаться у ранее привитых детей. Это необходимо пересмотреть, прежде чем интерпретировать позитивность. Настоящее исследование было проведено для определения характера реакции БЦЖ у ранее привитых и непривитых детей.

Как уже упоминалось, было проведено очень мало исследований, касающихся теста на БЦЖ у детей, ранее вакцинированных БЦЖ. Одно из таких исследований проведено П. М. Удани [7]: Тест БЦЖ в диагностике туберкулеза у детей — Indian Pediatric, (1982), добавление относительно «Теста БЦЖ у детей, которые ранее получали БЦЖ.В этом исследовании он пришел к трем наборам выводов.

Первый

Отрицательный тест БЦЖ: младенец или ребенок может не получить никакой реакции из-за вакцинации БЦЖ, и организм ведет себя так, как если бы ранее не была сделана иммунизация. при рождении не способствовала иммунному ответу ребенка

Второй

Резко положительная БЦЖ-реакция, классическая ускоренная реакция, сходная с реакцией больного туберкулезом.

Третий

Слабо положительная реакция. При этой реакции у ребенка может появиться уплотнение размером 6–9 мм. Он объяснил третий тип реакции из-за предшествующей вакцинации БЦЖ.

В настоящем исследовании у большей части (около 84%) преувеличенного ответа на тест БЦЖ в группе I была реакция между 6–8 мм, аналогичная реакции третьего типа, подтвержденной Удани [7]. В исследовании, проведенном Udani [7], не упоминались критерии включения и исключения из исследования, и, вероятно, в исследование были включены все дети, ранее вакцинированные БЦЖ.Как упоминалось ранее, в настоящем исследовании сравниваются результаты теста БЦЖ у детей, вакцинированных БЦЖ, с детьми, не вакцинированными БЦЖ.

Хотя 50 мальчиков и 50 девочек, которые были включены в это исследование, не были точно отобраны на основе формальных процедур случайной выборки, существует небольшая вероятность систематической ошибки. Несмотря на то, что не было критерия включения, за исключением массы тела выше 80% и исключения любого случая с любым патологическим процессом, мы понимаем, что отсутствие формального случайного распределения является ограничением для исследования.Однако очень значимые результаты (p-значение <0,00001) значительно затмевают ограничения.

Диагностика туберкулеза у детей непроста. Как и у взрослых, не всегда следует думать о терапевтическом испытании у детей, поскольку препараты очень токсичны, а побочные эффекты, такие как неврит зрительного нерва, у детей трудно диагностировать. Таким образом, диагностика и лечение туберкулеза у детей — палка о двух концах. В наши дни ПЦР и другие новые исследования стали полезными, но они лишь дополняют старый режим исследований и сами по себе не позволяют полностью предсказать заболевание.Поэтому для постановки диагноза туберкулеза у детей необходимо много клинических навыков и правильная интерпретация результатов исследований.

Нет никаких сомнений в том, что у некоторых детей может быть трудно решить, является ли тест БЦЖ положительным из-за предшествующей вакцинации БЦЖ или из-за естественной туберкулезной инфекции. Гипердиагностику туберкулеза обычно проводят, используя преувеличенный ответ теста БЦЖ в качестве параметра для принятия решения о противотуберкулезной терапии у пациентов, у которых в противном случае анамнез, клинические признаки, чувствительность туберкулинового теста, рентгенограмма грудной клетки и т. д.не в полной мере свидетельствуют о болезни Коха. Настоящее исследование показывает, что нормальные здоровые дети могут иметь слегка преувеличенный ответ на тест БЦЖ, то есть уплотнение до 8 мм из-за предшествующей вакцинации БЦЖ. Таким образом, пациенты, которые были иммунизированы БЦЖ при рождении и получили положительный результат теста на БЦЖ, и у которых другие параметры для диагностики туберкулеза не позволяют предположить наличие туберкулеза, возможно, получают ненужную противотуберкулезную терапию. Положительный тест может иметь значение после соотнесения его с возрастом ребенка, питанием, размером туберкулиновой пробы, контактами в анамнезе и симптомами для диагностики и назначения химиотерапии [1].

Длительное наблюдение за остеомиелитом, вызванным вакцинацией Bacille Calmette-Guérin у иммунокомпетентных детей

Туберкулез является одной из 10 основных причин смерти и основной причиной смерти от инфекционных заболеваний во всем мире. Дети младшего возраста подвергаются более высокому риску развития активного туберкулеза после первичной инфекции. Вакцина БЦЖ играет важную роль в защите детей раннего возраста от тяжелой формы туберкулеза.

В нашем исследовании были проанализированы четыре ребенка с лабораторно подтвержденным БЦЖ-остеомиелитом, проходившие лечение в одном специализированном центре на Тайване с января 2001 г. по апрель 2019 г.Наиболее частыми симптомами были отек костей и мягких тканей с легкой болью; только у одного пациента была лихорадка. Все четыре пациента подверглись хирургическим вмешательствам в диагностических или лечебных целях и получали антимикобактериальные препараты в течение как минимум 10 месяцев после установления диагноза. После лечения большинство симптомов улучшились.

Диагноз БЦЖ-остеомиелита обычно не ставится до тех пор, пока заболевание не разовьется из-за малозаметных симптомов ⁸ . Следует различать отличительные черты бактериального остеомиелита и БЦЖ-остеомиелита и остита.У детей с бактериальным остеомиелитом обычно наблюдается высокая температура и внезапная боль в костях ⁹ . Напротив, у пациентов с БЦЖ-остеомиелитом часто проявляются относительно локализованные симптомы. Из различных симптомов локальная болезненность, припухлость и анталгическая поза являются тремя наиболее часто упоминаемыми в литературе ^10,11,12 . Клинические проявления наших случаев были сопоставимы с таковыми в предыдущих исследованиях. Только у одного ребенка была лихорадка, что является необычным симптомом ¹² .Разнообразие симптомов затрудняет диагностику; поэтому у маленьких детей с любым из вышеупомянутых симптомов следует рассматривать возможность БЦЖ-остеомиелита.

Трое из четырех наших пациентов были вакцинированы против туберкулеза в течение 1 месяца после рождения; четвертая вакцинирована в возрасте 6,5 мес. По данным системы активного эпиднадзора за БЦЖ-ассоциированными нежелательными явлениями, разработанной Тайваньскими центрами контроля заболеваний, всем пациентам с БЦЖ-ассоциированным остеомиелитом или оститом в течение 2003–2012 гг. была проведена прививка в течение 3 месяцев после рождения ¹³ .В 2016 году Тайваньская национальная программа медицинского страхования отложила время вакцинации до 5–8 месяцев после рождения в надежде снизить заболеваемость остеомиелитом или остеитом, несмотря на отсутствие прямых доказательств связи между временем вакцинации и началом заболевания. . В соответствии с предыдущими исследованиями ^11,12 возраст начала в нашем исследовании варьировался от 9 до 20 месяцев. Время между вакцинацией и началом заболевания колебалось от 6,5 до 19 месяцев и имело среднюю продолжительность 11.9 месяцев, что было аналогично 13,9 месяцам, указанным в предыдущих данных системного обзора.

Традиционно находки на мазке при БЦЖ-остеомиелите характеризуются остеолитическими поражениями и легкой периостальной реакцией. Типичные результаты наблюдались для всех четырех пациентов в нашем исследовании. Однако у пациента 1 наблюдалась значительная периостальная реакция, распространяющаяся от дистального отдела к проксимальному отделу большеберцовой кости. Периостальная реакция определяется агрессивностью, интенсивностью и длительностью раздражения надкостницы.Кроме того, у ребенка с более активной надкостницей может наблюдаться более выраженная периостальная реакция на простой рентгенограмме ¹⁴ .

Не существует стандартной процедуры лечения остеомиелита или остеита, связанного с БЦЖ. Согласно литературному обзору ¹¹ , у пациентов, прошедших диагностические процедуры, значительно избежали только серьезных осложнений; таким образом, операции должны выполняться как можно меньше. В отличие от родственных исследований, в нашем исследовании приняли участие четыре пациента, которым была проведена хирургическая обработка раны.У всех были удовлетворительные краткосрочные результаты без остаточных повреждений, как показано на обычном снимке.

Однако из трех пациентов с отдаленными результатами у двух развились ортопедические осложнения, связанные с БЦЖ-остеомиелитом во время последующего наблюдения. Один из них показал поражение дистального отдела правой локтевой кости с отрицательной локтевой дисперсией 0,6 см на самой последней пленке. У него была отрицательная локтевая дисперсия 0,4 см на левом запястье. Ни грубой деформации, ни ограничения диапазона движений, ни очаговой болезненности не наблюдалось при его последнем посещении.Пациенту 3 была выполнена не только открытая санация правого дистального отдела бедренной кости, но и артроскопия с синовэктомией при подозрении на внутрисуставное поражение. Его пораженная конечность когда-то казалась параллельной линии остановки роста Харриса на рентгеновском снимке и впоследствии достигла длины на 0,92 см длиннее, чем другая сторона без нарушения походки через 28 месяцев после операции. Однако через 4 года после первоначальной операции расхождение уменьшилось до 0,18 см на орторентгенограмме. Ранее не сообщалось о подобном клиническом течении связанного с БЦЖ остеомиелита или остита.Мы связывали остановку роста и разрастание физиса с процессом выздоровления.

Во многих исследованиях описаны осложнения остеомиелита у детей. Очевидные и серьезные последствия, такие как неправильное положение, деформация суставов и несоответствие длины конечностей, уже давно вызывают беспокойство, поскольку они оказывают пожизненное влияние на функцию и косметику. Исследования документально подтвердили, что избыточный рост является более распространенным следствием повышенного кровоснабжения, чем недостаточный рост.

Однако мы наблюдали недоразвитие правой верхней локтевой кости у пациента 2 и разрастание правого дистального отдела бедренной кости у пациента 3.Мы считали, что это явление связано с более высоким отношением поражений к физам в дистальном отделе локтевой кости, чем в дистальном отделе бедренной кости, что вызывало относительно большое повреждение физ. Отношение поражения к физическому состоянию дистального отдела локтевой кости и бедренной кости определяли как квадрат диаметра, который составлял 0,225 и 0,052 соответственно, измеренный на их исходной МРТ. Это соотношение казалось рациональным предиктором повреждения физ. Однако у пациента 4 это соотношение составило 0,241, но при последующем наблюдении признаков расхождения ног не наблюдалось.Это открытие свидетельствует о том, что другие факторы, такие как возраст, период времени от начала заболевания до вмешательства, а также вклад физиков, могут влиять на нарушение роста; однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать определенный вывод. Тем не менее, по нашему мнению, несмотря на влияние других факторов, на дистальный отдел локтевой кости приходится всего около 20% прироста, что могло бы объяснить незначительное несоответствие, наблюдаемое в нашем случае.

По нашему опыту, хирургическое вмешательство является вариантом, который не причиняет вреда и может сочетаться с медикаментозным лечением пациентов с поражением физического тела.Кроме того, мы считаем, что малоинвазивные методы должны применяться интраоперационно для предотвращения повреждения физических органов. В нашем исследовании двум пациентам был проведен щадящий кюретаж и санация под интраоперационной рентгеноскопией. В нашем литературном обзоре рентгеноскопия и эндоскопия используются в качестве вспомогательной хирургии для лечения остеомиелита эпифизарных или связанных с физаром поражений ^15,16 . Сообщается, что эндоскопическая хирургия под рентгеноскопическим контролем полезна для лечения эпифизарного остеомиелита, вызванного видами Mycobacterium ¹⁷ .Интраоперационное руководство рентгеноскопией или эндоскопией для предотвращения физического повреждения кажется практичным решением. Физика сохраняет свою функцию, и процесс ремоделирования продолжается в течение многих лет.

Большинство рецидивов остеомиелита происходит в течение 6 месяцев после начальной операции, как сообщалось в предыдущих исследованиях ^16,18,19 . Наши пациенты наблюдались амбулаторно, рентгенограммы делались каждые 2–4 недели до тех пор, пока на рентгенограммах не наблюдалась консолидация кости. Затем рентгенографию повторяли каждые 1–2 года после операции, если возникало беспокойство по поводу нарушения роста.Недавние телефонные консультации показали отличные результаты у всех четырех пациентов. В этой статье подробно описаны отдаленные результаты трех из четырех пациентов. В соответствии с выводами предыдущих исследований ^10,11,12 их клинические проявления казались многообещающими и благоприятными. Кроме того, мы согласны с тем, что необходим мониторинг серьезных побочных реакций после вакцинации БЦЖ и долгосрочных результатов.

Несмотря на то, что соответствующие рандомизированные контролируемые исследования не проводились и не были разработаны рекомендации по лечению БЦЖ-остеомиелита или остита, комбинации методов лечения, применяемые во всем мире, имеют схожие основы, включая режим HR.Наш выбор лечения согласовывался с предыдущей рекомендацией по режиму HR в течение 6–12 месяцев ¹¹ . За исключением пациента 1, который все еще проходит курс лечения HR, все пациенты в настоящем исследовании в настоящее время прошли 10–12-месячные схемы лечения HR.

Несколько ограничений этого исследования требуют дальнейшего рассмотрения. Во-первых, редкость БЦЖ-остеомиелита и ретроспективный характер этого исследования могли ограничить возможность обобщения наших наблюдений. Хотя обнаружение БЦЖ, включая молекулярное тестирование, проводится в нашей национальной референсной микобактериальной лаборатории с 2008 года для детей в возрасте  < 5 лет с изолированными штаммами внелегочного ТБ, случаи все еще могут быть ошибочно диагностированы.Кроме того, небольшое количество случаев делает невозможным дальнейший анализ. Во-вторых, за пациентами в этом исследовании не наблюдали до достижения скелетной зрелости. Поэтому мы не можем определить, могут ли деформации развиться в будущем. Тем не менее случаи в нашем исследовании были подтверждены молекулярными методами. Мы продемонстрировали тщательные клинические курсы, основанные на результатах визуализации, лечении, а также краткосрочных и долгосрочных результатах. Это исследование проводилось в одном центре с последовательными принципами лечения.