Острая ревматическая лихорадка у детей – лечение
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) у детей появляется в результате поражения соединительных тканей А-стрептококком. Возникает патология достаточно редко и поражает преимущественно школьников, у малышей до 3 лет практически не диагностируется. Заболевание обозначается как опасное и провоцирует развитие осложнений. Поэтому крайне важно правильно его дифференцировать и оказать своевременную помощь.
Причины
Возбудителем заболевания является стрептококк, который активизируется в организме после перенесенной ангины, скарлатины, абсцесса и других инфекционных болезней. Если первичный очаг не был своевременно излечен, патогенная бактерия с кровотоком распространяется по организму, вызывая лихорадку. Главная опасность патологии – непредсказуемость. Невозможно предугадать, какие органы и системы будут подвержены болезни, что усложняет диагностику.
Симптомы
Симптоматика заболевания зависит от того, какой орган пострадал больше всего. Как правило, основной удар падает на сердце, центральную нервную систему, кожные покровы и суставы.
Чаще всего острая ревматическая лихорадка поражает ткани сердечной мышцы. Если страдает перикард (наружная оболочка сердца), то развивается перикардит – сухой или экссудативный. Ребенка мучает боль и тяжесть в области груди, наблюдается дыхательная недостаточность и возникает одышка.
При поражении миокарда проявляются нарушения в работе сердечной мышцы, чаще всего это учащенное сердцебиение. Если возбудитель поражает внутреннюю оболочку сердца (эндокард), происходит нарушение работы клапанов. Осложнение такой патологии – развитие сердечной недостаточности и пороков сердца, что в будущем приводит к инвалидности.
Заболевание часто поражает крупные суставы – локтевые, коленные, плечевые и тазобедренные. Ребенок ощущает постоянную боль, которая усиливается во время движения. Суставы становятся очень болезненными, опухают, появляется покраснение, а также возможно местное повышение температуры. Ощущение постоянного дискомфорта нарушает психоэмоциональное состояние. Ребенок часто капризничает, раздражителен.
При поражении подкорковых структур головного мозга у детей наблюдается нарушение внимания, бессонница, повышенная возбудимость или заторможенность. Порой возникает беспричинный смех или плач, неадекватное поведение.
Крайне редко лихорадка поражает кожу, провоцируя появление уплотнений. Такая форма заболевания проявляется покраснением кожных покровов и расширением кровеносных сосудов. Как правило, кожный ревматизм возникает в комплексе с поражением сердца или ЦНС.
К общим признакам острой ревматической лихорадки относится повышение температуры до фебрильных значений. Нередко ребенка мучает боль в животе, отсутствует аппетит и наблюдается резкое снижение веса.
Диагностика
При подозрении на ОРЛ ребенок обязательно подлежит госпитализации. В стационаре он проходит полное обследование и получает необходимую медицинскую помощь. Первичный диагноз ставится на основе клинической картины. Для его подтверждения проводятся дополнительные обследования:
- общий анализ крови, в котором настораживает повышение содержания лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
- биохимическое исследование крови, где важными диагностическими данными являются показатели С-реактивного белка, электролитный и белковый профили;
- посев из носа и зева для выявления стрептококкового возбудителя;
- ЭКГ для оценки функционирования сердечной мышцы;
- экспресс-тест на выявление ОРЛ (есть не во всех диагностических центрах и клиниках).
Лечение
Для лечения острой ревматоидной лихорадки применяется комплексная терапия, направленная на уничтожение стрептококка, устранение симптомов болезни и восстановление здоровья. Для борьбы с возбудителем применяются антибиотики пенициллинового ряда. В особо сложных случаях назначаются препараты общего спектра действия, а также Эритромицин или Цефтриаксон.
Если наблюдается интоксикация организма, применяется раствор Рингера или Реосорбилакт. Для нормализации температуры назначаются жаропонижающие препараты – Парацетомол, Ибупрофен, Панадол. В случае неэффективности этих медикаментов рекомендуется прием стероидных противовоспалительных препаратов – Дексаметазона или Преднизолона.
Прогноз и профилактика
Острая ревматическая лихорадка может нести с собой серьезную угрозу здоровью ребенка, поэтому при появлении первых признаков нужно обязательно обратиться к специалистам за помощью. При своевременно начатом лечении исход достаточно благоприятный. Если визит к врачу затягивался, высок риск развития осложнений.
Профилактика заболевания может быть первичной и вторичной. Первый вид включает своевременное выявление и лечение А-стрептококковой инфекции, поразившей верхние дыхательные пути. Вторичная профилактика включает предупреждение рецидива атак и торможение прогресса ОРЛ. Детям, перенесшим лихорадку, с определенной периодичностью в течение нескольких лет вводится антибиотик пенициллиновой группы, который имеет длительный срок действия (Бензатин, Бензилпенициллин и др.).
Симптомы и лечение острой ревматической лихорадки (ревматизма)
Закрыть- Болезни
- Инфекционные и паразитарные болезни
- Новообразования
- Болезни крови и кроветворных органов
- Болезни эндокринной системы
- Психические расстройства
- Болезни нервной системы
- Болезни глаза
- Болезни уха
- Болезни системы кровообращения
- Болезни органов дыхания
- Болезни органов пищеварения
- Болезни кожи
- Болезни костно-мышечной системы
- Болезни мочеполовой системы
- Беременность и роды
- Болезни плода и новорожденного
- Врожденные аномалии (пороки развития)
- Травмы и отравления
- Симптомы
- Системы кровообращения и дыхания
- Система пищеварения и брюшная полость
- Кожа и подкожная клетчатка
- Нервная и костно-мышечная системы
- Мочевая система
- Восприятие и поведение
- Речь и голос
- Общие симптомы и признаки
- Отклонения от нормы
- Диеты
- Снижение веса
- Лечебные
- Быстрые
- Для красоты и здоровья
- Разгрузочные дни
- От профессионалов
- Монодиеты
- Звездные
- На кашах
- Овощные
- Детокс-диеты
- Фруктовые
- Модные
- Для мужчин
- Набор веса
- Вегетарианство
- Национальные
- Лекарства
- Антибиотики
- Антисептики
- Биологически активные добавки
- Витамины
- Гинекологические
- Гормональные
- Дерматологические
- Диабетические
- Для глаз
- Для крови
- Для нервной системы
- Для печени
- Для повышения потенции
- Для полости рта
- Для похудения
- Для суставов
- Для ушей
- Желудочно-кишечные
- Кардиологические
- Контрацептивы
- Мочегонные
- Обезболивающие
- От аллергии
- От кашля
- От насморка
- Повышение иммунитета
- Противовирусные
- Противогрибковые
- Противоопухолевые
- Противопаразитарные
- Противопростудные
- Сердечно-сосудистые
- Урологические
- Другие лекарства
- Врачи
- Клиники
- Справочник
- Аллергология
- Анализы и диагностика
- Беременность
- Витамины
- Вредные привычки
- Геронтология (Старение)
- Дерматология
- Дети
- Женское здоровье
- Инфекция
- Контрацепция
- Косметология
- Народная медицина
- Обзоры заболеваний
- Обзоры лекарств
- Ортопед
medside.ru
Острая ревматическая лихорадка (педиатрия) > Клинические протоколы МЗ РК
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
• Амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг, 375мг (таблетки)
Нестероидные противовоспалительные средства:
• Антибактериальная терапия (цефазолин 1,0 г, флакон)
• Гастропротекторы (омепразол 20 мг, капсулы)Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных медикаментов:
Антибактериальная терапия
• бензилпенициллин 1,0 г (флакон)
• феноксиметилпенициллин 250 мг (таблетки)
• амоксициллин 500 мг (капсулы)
• амоксициллин/клавуланат 375 мг, 625 мг (таблетки по 0,25 и 0,5 г амоксициллина и по 0,125 г клавулановой кислоты )
В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, в первую очередь макролидов[4]:
• азитромицин 125 мг, 500 мг (таблетки)
• спирамицин 1,5 млн, 3 млн (таблетки)
• рокситромицин 150 мг (таблетки)
• кларитромицин 250мг (таблетки)
• цефазолин 1,0 г (флакон)
• цефалексин 250 мг (капсулы), 2,5 г (порошок для приготовления суспензии)
• цефуроксим 750 мг, 1,5 г (флакон)
• цефтриаксон 500 мг, 1,0 г (флакон)
• цефтазидим 1,0 г (флакон)
• бензатина бензилпенициллин ( экстенциллин, ретарпен) 1,2млн ЕД, 2,4 млн ЕД (флакон).
Нестероидные противовоспалительные средства:
• диклофенак 50 мг (таблетки)
• напроксен 275 мг (таблетки)
• ацетилсалициловая кислота 500 мг (таблетки)
• индометацин 25 мг (таблетки)
• нимесулид 100 мг (порошок).
• ибупрофен 200 мг (таблетки)
Глюкокортикоиды
• Преднизолон 5 мг, (таблетки)
• Преднизолон 30 мг (ампулы)
• Метилпреднизолон 4 мг (таблетки).Перечень дополнительных медикаментов:
Диуретическая терапия
• Фуросемид 40 мг (таблетки)
• Гипотиазид 100 мг (таблетки)
• Верошпирон 25 мг, 50 мг (капсулы).
Сосудистая терапия:
• Пентоксифиллин 2%, 5 мл (ампулы)
Гастропротекторы:
• Омепразол 20 мг (капсулы)
Антигипертензивные средства
• Амлодипин 5 мг, 10 мг (таблетки)
• Метопролол 50 мг (таблетки)
Сердечные гликозиды:
• Дигоксин 0, 25 мг (таблетки)
Противоаритмические препараты:
• пропранолол 25 мг (таблетки)
• атенолол 50 мг (таблетки)
• амиодарон 200 мг (таблетки).
Ингибиторы АПФ:
• эналаприл 2,5 мг (таблетки)
• каптоприл 25 мг (таблетки)
Кардиометаболические препараты:
• карнитина хлорид 20% р-р
• инозин 0,4 г (таблетки)
Антигиперкинетическая терапия:
• фенобарбитал 0,1 г (таблетки)
• диазепам 5 мг (таблетки)
Седативная терапия:
• бромид натрия 0,15 (таблетки)
• бромкамфора 150 мг (таблетки)
• фенибут 250 мг (таблетки)Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Нестероидные противовоспалительные средства:
• парацетамол 500 мг (таблетки)
• диклофенак 50 мг (таблетки)
• нимесулид 100 мг, (порошок)Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Физиолечение (при хорее):
• электросон
• электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Физиолечение (при хорее):
• электросон
• электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону.Хирургическое вмешательство: нет.
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:
• своевременное проведение антибактериальной терапии при острой и хронической рецидивирующей БГСА- инфекциях верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит) [3,9]:
Бензатина бензилпенициллин в/м однократно наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников, проживании неблагоприятных социально-бытовых условиях, при вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.:
• детям с массой тела менее 25 кг-600 000 ЕД
• детям с массой тела более 25 кг- 1,2 млн ЕД
• подросткам 2,4 млн ЕД
Амоксициллин внутрь в течение 10 дней:
подросткам по 0,5 г 3 раза в сутки
детям по 0,25 г 3 раза в сутки.
Феноксиметилпенициллин внутрь:
• детям с массой тела до 25 кг – 0,125 г 3 раза в сутки
• детям с массой тела больше 25 кг – 0,25 г 3 раза в сутки
При непереносимости бета-лактамных антибиотиков назначаются:
• азитромицин в течении 5 дней 12 мг/кг в сутки
• кларитромицин 15 мг/кг в сутки в 2 приема
• рокситромицин 5 мг/кг веса в сутки в 2 приемаВторичная профилактика
Цель: предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц перенесших ОРЛ.Вторичную профилактику начинают в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии:
Бензатина бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен):
• подросткам 2,4 г
• детям с массой тела менее 25 кг-600 000ЕД
• детям с массой тела более 25 кг- 1,2 млн ЕД.
Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально:
• при ОРЛ без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет после атаки до 18 летнего возраста.
• для больных с излеченным кардитом без порока сердца — не менее 10 лет после атаки или до 25 летнего возраста
diseases.medelement.com
Острая ревматическая лихорадка у детей: симптомы, причины, лечение
Лечение включает применение ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов при тяжелом кардите и противомикробных препаратов для удаления остаточной стрептококковой инфекции и предотвращения повторного заражения.
Во всем мире заболеваемость составляет 19/100 000 (5-51/100 000) с самым низким уровнем (<10/100 000) в Северной Америке и Западной Европе и наиболее высоким (>10/100 000) в Восточной Европе. Частота атак (процент пациентов с нелеченым стрептококковым группы А фарингитом, у которых развилась острая ревматоидная лихорадка) колеблется от 0,4 до 3,0%. Более высокая частота атак характерна для определенных М-протеиновых серотипов стрептококков и при сильном иммунном ответе хозяина. Локальные вспышки острой ревматоидной лихорадки предполагают, что много ревматогенных штаммов стрептококков по-прежнему присутствуют в США.
Патофизиология острой ревматической лихорадки у детей
М-белки стрептококков группы А имеют эпитопы (антигенные детерминанты — сайты, которые распознаются антителами), сходные с таковыми белков, обнаруженных в синовиальной оболочке, сердечной мышце и клапанах сердца; вероятно, такая молекулярная мимикрия способствует развитию артрита, кардита и клапанных повреждений.
Наиболее часто повреждаются суставы, сердце, кожа, ЦНС.
Суставы. Вовлечение суставов проявляется наличием неспецифического воспаления, что подтверждено данными биопсийного исследования, иногда с небольшими очагами, напоминающими тельца Ашоффа (гранулематозные скопления лейкоцитов, миоцитов и интерстициального коллагена).
Сердце. Поражение сердца проявляется кардитом, обычно поражающим сердце изнутри, т.е. клапаны и эндокард, затем миокард и наконец перикард. Ревматический порок формируется вследствие многолетнего течения хронической ревматической болезни сердца, в первую очередь проявляется стенозом клапана, но иногда регургитацией, аритмиями и желудочковой дисфункцией. Тельца Ашоффа часто образуются в миокарде и других частях сердца. Фибринозный неспецифический перикардит, иногда выпот возникают только у пациентов с воспалением эндокарда и обычно проходят, не оставляя повреждения. Могут развиться характерные и потенциально опасные изменения клапанов. При отсутствии лечения могут развиться утолщение, слияние и ретракция клапанов или другие повреждения створок, что приводит к стенозу или недостаточности. Аналогично сухожильные хорды могут сокращаться, утолщаться или сливаться, усиливая заброс в поврежденных клапанах или обусловливая заброс в других, неповрежденных клапанах. Расширение клапанных колец также может вызвать заброс. Повреждение затрагивает митральный, аортальный, трехстворчатый и легочные клапаны в порядке убывания частоты. Регургитация и стеноз — обычные эффекты для митрального и трехстворчатого клапанов; аортальный обычно сначала страдает от регургитации и гораздо позже стенируется.
Кожа. Подкожные узелки неотличимы от таковых при РА, но биопсия выявляет черты, напоминающие тельца Ашоффа. Мигрирующая эритема отличается от других гистологических поражений кожи с похожими макроскопическими внешними проявлениями — например, сыпи при системном ювенильном идиопатическом артрите, пурпуры Шенлейн — Геноха, хронической мигрирующей и многоформной эритемы. Происходит периваскулярная инфильтрация нейтрофилами и мононуклеарами дермы.
ЦНС. Хорея Сиденхема — форма хореи, возникающая при острой ревматической лихорадке, — проявляется в ЦНС как гиперперфузия и усиленный метаболизм в базальных ганглиях. Также были выявлены повышенные уровни антинейрональных антител.
Симптомы и признаки острой ревматической лихорадки у детей
Проявления обычно представляют собой комбинированное поражение суставов, сердца.
Суставы. Иногда развивается моноартрит. Суставы становятся крайне болезненными и чувствительными и могут быть красными, горячими и опухшими. Как правило, вовлечены лодыжки, колени, локти и запястья. Плечи, бедра и мелкие суставы рук и ног также могут быть затронуты, но практически никогда не встречается поражение отдельно этих суставов. При повреждении суставов позвоночника следует подозревать другое расстройство.
Артралгиеподобные симптомы могут быть связаны с неспецифической миалгией или теналгией в околосуставной зоне; тендовагинит может развиваться в месте прикрепления мышцы.
Сердце. Кардит может протекать бессимптомно или в сочетании с шумами трения перикарда, шумами сердца. У пациентов может быть высокая температура, боль в груди или оба признака. Примерно в 50% случаев поражения сердца (т.е. дисфункции клапана) возникают гораздо позже.
Шумы сердца распространены, и хотя обычно возникают в дебюте заболевания, не всегда выслушиваются при первичном осмотре; в таких случаях рекомендуются повторные осмотры для выявления кардита. Мягкий диастолический шум при регургитации на аортальном клапане может быть трудно обнаружить. Острая ревматическая лихорадка, как правило, не вызывает хронического вялотекущего кардита. Шрамы при острых клапанных повреждениях могут приводить к сморщиванию и изменению клапанов, и вторичные гемодинамические трудности могут развиваться в миокарде без сохранения острого воспаления.
Сердечная недостаточность обусловлена сочетанием кардита и клапанной дисфункции. Выраженные вялость и усталость могут быть ранними проявлениями сердечной недостаточности.
Кожа. Кожные проявления и поражение подкожных тканей почти никогда не развиваются сами по себе, обычно возникая у пациентов, уже имеющих кардит, артрит или хорею.
Ревматическая эритема представлена серпигинозной, плоской или слегка выступающей, нерубцующейся и безболезненной сыпью.
ЦНС. Хорея Сидехема возникает примерно у 10% детей. Начало хореи, как правило, коварное, и ему может предшествовать неуместный смех или плач. Хорея состоит в быстрых и нерегулярных подергиваниях, которые могут начаться в руках. Характерные признаки включают колебание силы захвата (захват доярки), дерганье языка (язык не получается высунуть без стремительных движений), гримасы лица и взрывную речь с «кудахтающими» звуками или без них. Ассоциированные двигательные симптомы включают потерю точного управления движениями, а также слабость и гипотонию (которая может быть достаточно серьезной, чтобы ее ошибочно приняли за паралич).
Обсессивно-компульсивное поведение развивается у многих пациентов.
Другие. Острая ревматическая лихорадка иногда может проявляться в виде лихорадки неизвестного происхождения, пока не разовьются более специфические признаки. Боль в животе и анорексия могут возникнуть в результате вовлечения печени в сердечную недостаточность или из-за сопутствующего брыжеечного лимфаденита. Носовые кровотечения выявляют приблизительно у 4% детей с первичным эпизодом и у 9% с рекуррентным.
Длительные эпизоды острой ревматической лихорадки (>8 мес) встречаются примерно у 5% больных со спонтанными рецидивами воспаления (клиническими и лабораторными проявлениями), не связанными с имеющейся стрептококковой инфекцией или прекращением противовоспалительной терапии. Рецидивы обычно имитируют начальный эпизод.
Диагностика острой ревматической лихорадки у детей
- Критерии Джонса (первоначальный диагноз).
- Тестирование на стрептококки группы А (посев, быстрый стрептококковый тест или определение антител к стрептолизину О и ДНКазе В).
- ЭКГ.
- СОЭ и С-реактивный белок (СРБ).
Диагностика первого эпизода острой ревматической лихорадки основана на выявлении модифицированных критериев Джонса. Хорея Сиденхема сама по себе (т.е. без малых критериев) является достаточным диагностическим критерием, если другие причины нарушения движения исключены.
Предыдущую стрептококковую инфекцию можно предполагать при недавнем фарингите в анамнезе и ее подтверждают положительными результатами посева из глотки, увеличением титра антител к стрептолизину О. Недавняя скарлатина также свидетельствует о течении стрептококковой инфекции. Бактериологическое исследование и экспресс-тесты на антиген часто отрицательны к тому времени, когда острая ревматическая лихорадка проявляется, тогда как титры антител к стрептолизину О и других антител обычно на пике.
Аспирация из суставов может быть необходима для исключения других причин артрита (например, инфекций).
ЭКГ проводят во время первоначальной оценки. Эхокардиографию и повторные ЭКГ -во время диагностики. Получают сывороточные уровни сердечных маркеров; нормальный уровень сердечного тропонина I исключает заметные повреждения миокарда. Рентгенографию грудной клетки обычно не проводят, но она может выявить кардиомегалию, общие проявления кардита при острой ревматоидной лихорадке. Биопсия может помочь в ранней диагностике, особенно когда другие основные клинические проявления отсутствуют.
СОЭ и сывороточный уровень СРБ чувствительны, но неспецифичны. СОЭ часто >120 мм/ч. СРБ часто >2 мг/дл. Признаки острого воспаления, в т.ч. СОЭ, как правило, стихают в течение 5 мес при неосложненном кардите.
Дифференциальная диагностика включает ювенильный идиопатический артрит (особенно системную форму и в меньшей степени полисуставную), болезнь Лайма, реактивные артриты, серповидно-клеточную анемию, другой онкологический процесс, СКВ, эмболический бактериальный эндокардит, сывороточную болезнь, болезни Кавасаки, реакции на лекарства и гонококковый артрит. Они часто различаются анамнезом или результатами специфичных лабораторных исследований.
Прогноз острой ревматической лихорадки у детей
Прогноз зависит от тяжести поражения сердца. Пациенты с тяжелым кардитом во время первого эпизода могут получить остаточные заболевания сердца, которые часто усугубляются при атаках ревматической лихорадки, к которым они особенно восприимчивы. Шумы в конечном итоге исчезают примерно у половины пациентов, у которых острые эпизоды проявлялись мягким кардитом без серьезного увеличения сердца или декомпенсации. Пациенты, которые не имеют кардита, с меньшей вероятностью будут иметь рецидивы, и вряд ли у них разовьется кардит.
Лечение острой ревматической лихорадки у детей
- Ацетилсалициловая кислота или другие НПВП.
- Иногда кортикостероиды.
- Антибиотики.
Основными задачами является подавление воспаления и купирование острых симптомов, искоренение инфекции стрептококками группы А и профилактика реинфекции для предотвращения рецидивов кардита.
Пациенты должны ограничивать свою активность при выраженных симптомах артрита, хорее или сердечной недостаточности. При отсутствии кардита после стихания первой атаки ОРЛ ограничений физической активности не требуется. У бессимптомных пациентов с кардитом ценность строгого постельного режима не доказана.
Ацетилсалициловая кислота контролирует лихорадку и боли, вызванные артритом и кардитом. Дозу повышают постепенно до достижения клинического эффекта или возникновения токсичности. С кишечнорастворимым покрытием забуференные или сложные молекулы салицилатов не дают никаких преимуществ.
Если терапевтический эффект не развился по окончании 4 суток, что бывает при тяжелом кардите или артрите, от НПВП следует отказаться в пользу кортикостероидов.
Преднизолон рекомендуется внутрь до 60 мг/сут. Если воспаление не подавляется в течение 2 дней, можно провести пульсовое введение кортикостероида метилпреднизолона сукцината. Лечебную дозу пероральных глюкокортикоидов применяют в течение недели после нормализации СОЭ и аотом снижают.
Рецидивы кардита могут возникать спонтанно, но прием НПВП или кортикостероидов должен быть возобновлен, если рецидивирующие симптомы длятся дольше, чем несколько дней, или если сердечную недостаточность не удается контролировать стандартными подходами (например, диуретики, ингибиторы АПФ, (3-бло-каторы, инотропные агенты). У больных с длительными повторяющимися эпизодами кардита могут быть эффективными иммунодепрессанты. Хотя это и полезно при остром эпизоде, НПВП и кортикостероиды не предотвращают и не снижают долгосрочные повреждения клапанов.
Хотя постстрептококковое воспаление сильно развито к моменту выявления острой ревматической лихорадки, антибиотики применяют для элиминации любых сохранившихся организмов и предотвращения повторного заражения
Антибиотиколрофилактика. Антистрептококковую профилактику следует проводить непрерывно после первого эпизода острой ревматической лихорадки для предотвращения рецидивов. Антибиотики для перорального приема не уступают по эффективности инъекционным формам. При пероральном приеме вместо болезненных инъекций можно избежать и посещения клиники, и наблюдения за постинъекционными реакциями. При внутримышечном введении сложности с соблюдением режима терапии удается избежать, принимая таблетки один или два раза в день. Режим внутривенного введения был стандартом, по которому измеряли другие схемы.
Академия педиатрии рекомендует пациентам с кардитом без признаков остаточного повреждения сердца проводить профилактику 10 лет.
Кардиологическая ассоциация больше не рекомендует пациентам с выявленным или подозреваемым ревматическим клапанным пороком проходить краткие курсы антибиотикопрофи-лактики бактериального эндокардита для стоматологических или хирургических стоматологических процедур.
Постстрептококковый реактивный артрит
Посгсгрептококковый реактивный артрит может представлять собой ослабленный вариант острой ревматической лихорадки. Его можно лечить другими НПВП (например, ибупрофеном, напроксеном, толметином). Хотя клиническая практика для вторичной профилактики вовлечения сердца сильно варьируется, целесообразно проводить антистрептококковую профилактику в течение 1 года, а затем повторить эхокардиографию. При выявлении на эхокардиографии поражений сердца показана долгосрочная профилактика.
www.sweli.ru
Эпидемиология
Согласно международной классификации болезней, острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой А-стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7–15 лет.
Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после ОРЛ.
Острую ревматическую лихорадку встречают во всех странах мира. Исследованиями второй половины ХХ в. доказана связь между первичной заболеваемостью ОРЛ и социально-экономическим развитием страны. По данным ВОЗ (1989), распространённость ОРЛ среди детей в разных странах мира составляет 0,3–18,6 на 1000 детей школьного возраста. В последние годы частота ОРЛ в мире снижается.
В нашей стране распространённость ОРЛ в последние 25 лет отчётливо уменьшается. В настоящее время она сохраняется в пределах 0,2–0,8 на 1000 детей. Однако, несмотря на существенные успехи в лечении и профилактике ОРЛ, эта проблема ещё окончательно не решена и сохраняет свою актуальность.
По данным Минздрава РФ, в 1994 г. (по сравнению с 1993 г.) отмечен подъём первичной заболеваемости ОРЛ с 0,06‰ до 0,16‰ среди детей и с 0,08‰ до 0,17‰ среди подростков. Это свидетельствует о том, что негативные социальные явления могут способствовать истинным вспышкам ОРЛ.
Ревматические пороки сердца в развивающихся странах мира остаются довольно частой причиной летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях в возрасте до 35 лет, превышая даже показатели смертности от таких заболеваний, как АГ и ишемическая болезнь сердца.
Этиология и патогенез
Развитию ОРЛ предшествует носоглоточная инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы А. Эти микроорганизмы заселяют слизистую оболочку верхних дыхательных путей и вырабатывают огромное количество ферментов, способствующих повреждению тканей. После инкубационного периода (2–4 сут) начинается генерализованный ответ — лихорадка, ухудшение самочувствия, головная боль, ангина. После купирования воспаления верхних дыхательных путей у части пациентов развивается ОРЛ. Изучение особенностей этого стрептококка выявило, что развитие ОРЛ после инфекции верхних дыхательных путей связано только с вирулентными штаммами, относящимися к нескольким серотипам А-стрептококка, содержащим М-протеин — специфический белок, входящий в состав стрептококковой клеточной стенки и подавляющий его фагоцитоз. В настоящее время идентифицировано более 90 разновидностей М-протеина. Выделены ревматогенные штаммы — М-5, М-6, М-18 и М-24. Они обладают следующими свойствами: тропность к носоглотке, большая гиалуроновая капсула, мукоидные колонии на кровяном агаре, короткие цепи в бульонных культурах, индукция типоспецифических антител, высокая контагиозность, крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов, характерная генетическая структура М-протеина. Кроме того, они имеют эпитопы, перекрестно реагирующие с различными тканями организма хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммной мембраной.
Значительная роль в патогенезе заболевания принадлежит генетической предрасположенности. Этому свидетельствует факт, что после острой А-стрептококковой носоглоточной инфекции ОРЛ заболевают не более 0,3% лиц в популяции и до 3% — в закрытых коллективах. Генетические особенности ОРЛ клинически подтверждаются его высокой семейной агрегацией, а также выявлением генетических маркеров: ассоциации ОРЛ с определёнными группами крови (А и В), фенотипами кислой эритроцитарной фосфатазы и локусами системы HLA (DR5–DR7, Cw2–Cw3).
В последнее время большое внимание уделяют В-лимфоцитарному аллоантигену, определяемому с помощью моноклональных антител D8/17. Высокая частота его выявления у больных ОРЛ и ревматическими пороками сердца (92–100%) по сравнению с контрольными группами (10–15%) позволила ряду авторов поставить вопрос о нём как о диагностическом критерии ОРЛ.
В ответ на стрептококковую инфекцию в организме развивается устойчивая гипериммунная реакция с продукцией антистрептококковых антител — антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и других, принимающих участие в формировании циркулирующих иммунных комплексов. При этом патологическое действие стрептококка может проявляться как прямым повреждающим воздействием самого микроорганизма, так и токсическим влиянием антител, продуцирующихся микроорганизмом и перекрёстно реагирующих с его собственными тканями (молекулярная мимикрия). В развитии основных клинических проявлений ОРЛ немаловажную роль играют не только иммунопатологические механизмы, но и воспаление, которое опосредовано такими медиаторами, как лимфомонокины, кинины, факторы хемотаксиса. Это приводит к формированию сосудисто-экссудативной фазы острого воспаления, исход которой — системная дезорганизация соединительной ткани, васкулиты с исходом в умеренный фиброз.
Основной патоморфологический диагностический признак ревмокардита — ревматическая гранулёма (Ашофф–Талалаевская гранулёма), состоящая из крупных неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистиоцитов с характерным расположением хроматина в виде гусеницы, лимфоидных и плазматических клеток.
studfiles.net
Острая ревматическая лихорадка у детей
Данная патология представляет собой осложнение постинфекционной природы в результате перенесенной инфекции, вызванной бетта-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, ангина, скарлатина, рожистое воспаление), обусловленное запуском аутоиммунной реакцией системного воспаления соединительной ткани, наиболее часто поражающее сердце, суставы, головной мозг и кожный покров. Своевременная диагностика и вовремя оказанная квалифицированная медицинская помощь позволяет предупредить формирование пороков сердца, которые могут приводить к инвалидизации больных.
Этиологические аспекты острой ревматической лихорадки
Причиной развития острой ревматической лихорадки является аутоиммунная реакция, которая развивается в ответ на действие антигена стрептококка. Организм вырабатывает специфические антистрептококковые антитела, которые могут повреждать миокард и эндокард сердца, суставы, кожу в результате перекрестного действия (феномен молекулярной мимикрии, перекрестная реактивность с аутоантигенами). Возникает системная реакция воспаления, организм начинает разрушение собственных тканей, схожих по структуре с антигенами стрептококка. Последовательно проходят стадии мукоидного набухания тканей и фибриноидного некроза.
Факторы риска
К наиболее распространенным факторам риска развития заболевания можно отнести следующие:
- В анамнезе у близких родственников была острая ревматическая лихорадка или какая-либо другая болезнь соединительной ткани или аутоиммунное заболевание. Предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям является генетически детерминированной и поэтому прослеживается наследственная предрасположенность.
- Женский пол и возрастной диапазон от 7 до 15 лет.
- Частые инфекции носоглотки и миндалин стрептококковой природы. Эти инфекции опасны в виде длительной персистенции антигенов стрептококка в организме ребенка, что опасно вследствие развития сенсибилизации и аутоиммунной реакции.
- Носители маркера В-клеток D817.
Ревматическая лихорадка классифицируется следующим образом:
- Острая ревматическая лихорадка.
- Повторная ревматическая лихорадка.
- Ревматическая лихорадка с выздоровлением.
- Хроническая ревматическая болезнь с формированием порока сердца или без формирования порока сердца (чаще формируются пороки митрального клапана, реже аортального).
Острая ревматическая лихорадка возникает у ребенка непосредственно после перенесенной стрептококковой инфекции (это может быть ангина, тонзиллит или рожистое воспаление, а так же скаратина), через 2-3 недели после клинического выздоровления. Вначале заболевания повышается температура тела (лихорадка) и появляются выраженные симптомы интоксикации, а затем присоединяются специфические симптомы острой ревматической лихорадки: кардит, артрит, хорея.
Основной симптом, который и обусловливает тяжесть течения болезни – это поражение сердца. В основном поражаются створки митрального или аортального клапана (вальвулит), клинически это проявляется в виде слабости, повышенной утомляемости, болей в области сердца. Объективно можно при аускультации сердца обнаружить приглушение тонов сердца, появление мезодиастолического шума, а так так же симптомов аортальной регургитации – протодиастолического шума у края грудины слева.
Артрит встречается практически у всех больных острой ревматической лихорадкой: патогномонично поражение нескольких крупных суставов (коленных, голеностопных, плечевых, локтевых). Поражение суставов ревматического характера не вызывает деформации суставов, носит летучий характер, в большинстве случаев наблюдаются лишь артралгии – боли в области суставов мигрирующего непостоянного характера.
Малая хорея встречается нечасто, примерно в 15% случаев. Главным проявлением хореи является астеновегетативный синдром: быстрая утомляемость, слабость, перемена настроения, плаксивость. Затем могут появляться непроизвольные движения (гиперкинезы), нарушение координации движения, мышечная слабость.
Так же возможно появление у больного ребенка сосудистой дистонии, нарушение почерка и речи. Появлению симптомов хореи наиболее подвержены девочки. Встречаются случаи, когда единственным проявлением острой ревматической лихорадки является поражение центральной нервной системы, проявляющееся хореей.
Поражение кожи проявляется в виде кольцевидной эритемы, бледно-розовых высыпаний кольцевидной формы на туловище ребенка. Такая сыпь не возвышается над уровнем кожного покрова, не причиняет ребенку дискомфорта (не болит, нет зуда), исчезает достаточно быстро и бесследно.
При повторной атаке острой ревматической лихорадки, когда не было достигнуто полной ремиссии, могут появляться подкожные ревматические узелки. Эти патологические изменения локализуются на разгибательной поверхности суставов,могут образовываться в затылочной области (в области апоневротического шлема). Узелки достаточно плотные, круглой формы, при надавливании абсолютно безболезненны. Ревматические узелки могут сохраняться на коже до 30 суток, проходят, не оставляя следов на коже.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика заболевания основана на оценке жалоб, имеющихся клинических симптомов, а так же на анализе анамнеза заболевания (появление симптомов через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции).
В анализе крови определяются воспалительные изменения: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка, серомукоида(увеличение в 2-3 раза). При иммунологическом исследовании определяются повышенные титры антистрептококковых антител.
На электрокардиограмме определяются удлиненные интервалы PR. ПриЭХО-КГ (ультразвуковое исследование сердца) определяют наслоения на створках митрального и аортального клапана (вальвулит), а так же признаки регургитации крови.
При посеве отделяемого из зева и носа обнаруживают бетта-гемолитический стрептококк группы А. При данном исследовании так же целесообразно определить чувствительность данного возбудителя к антибактериальным препаратам, так как в последнее время увеличивается количество штаммов, устойчивых к стандартным антибактериальным средствам.
Дифференциальную диагностику острой ревматической лихорадки проводят с артритами различной этиологии (с ревматоидным артритом,с реактивными артритами), с инфекционным эндокардитом, гиперкинезами при системной красной волчанке, опухолях головного мозга, при антифосфолипидном синдроме.
При инфекционном эндокардите характерен озноб с высокой лихорадкой, тромбоэмболические осложнения. Инфекционный эндокардит развивается на фоне гнойной инфекции, может возникать после стоматологических манипуляций.
При поражении суставов неревматической этиологии часто возникают костные деформации, ограничение в подвижности суставов, поражения суставов носят более длительный характер, нежели при ревматическом поражении.
Лечение ревматической лихорадки у детей
Своевременное комплексное лечение острой ревматической лихорадки имеет огромное значение для предупреждения таких серьезных осложнений, как формирование порока сердца.
Существуют определенные принципы лечения, соблюдая которые, можно добиться успешного выздоровления ребенка и предупреждение осложнений:
- Своевременность. Начинать лечебный комплекс следует как можно раньше, идеальным является начало лечения на стадии мукоидного набухания.
- Этапность. Дети с выявленной острой ревматической лихорадкой должны проходить лечение в условиях стационара, затем должны быть направлены в кардиоревматологический санаторий и в последующем находиться на диспансерном наблюдении.
- Комплексность. Обязательно соблюдение всех лечебных мероприятий, направленных на каждый этап этиопатогенеза заболевания: подавление инфекции, купирование воспаления, снижение сенсибилизации и аутоиммунной реакции организма.
На следующем этапе обязательно проводят санацию очагов хронической инфекции, добиваются полной ремиссии и снижения воспаления и купирования симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем антибактериальная терапия должна проводиться пролонгированными формами пенициллина, применяют периодическое введение препаратов, как правило, длительность лечения занимает годы, при наличии сформированного порока сердца целесообразно проводить введение пролонгированных пенициллинов до достижения возраста 20 лет и более длительное время, если в этом есть прямая необходимость.
Профилактика
Профилактические мероприятия по предупреждению возникновения острой ревматической лихорадки у детей включают, прежде всего, своевременную диагностику и адекватное лечение инфекционных заболеваний, вызванных бетта-гемолитическим стрептококком группы А. При выявлении у ребенка гнойной ангины, тонзиллита, подтвержденной стрептококковой этиологии, показано антибактериальное лечение антибиотиками пенициллинового ряда (к ним стрептококк проявляет наибольшую чувствительность). Адекватная антибактериальная терапия позволяет добиться элиминации возбудителя из организма и предотвратить развитие феномена молекулярной мимикрии, запуска аутоиммунной реакции.
Мероприятия по профилактике ревматической лихорадки можно разделить на два вида: первичную и вторичную профилактику заболевания. Мероприятия по первичной профилактике направлены на предупреждение возникновения острой ревматической лихорадки и включают: воздействие на иммунную систему в целях повышения защитных сил (полноценное питание, закаливание организма, витаминнаятерапия), выявление у детей стрептококковой инфекции различной локализации, своевременное и полное ее лечение.
Мероприятия вторичной профилактики целесообразны у детей, перенесших острую ревматическую лихорадку, они направлены на предупреждение развитие осложнений и рецидивов заболевания. Данная профилактика подразумевает регулярное введение пенициллина длительного (пролонгированного) действия, например, препарат экстенциллин. Мероприятия проводятся детям, находящимся на диспансерном учете по острой ревматической лихорадке.
Следует обязательно своевременно и адекватно лечить инфекции рото- и носоглотки, так как они чаще всего обусловлены именно стрептококком. Под адекватным лечением подразумевается обязательный курс антибактериальной терапии антибиотиками пенициллинового ряда сроком на 5-7 дней, без снижения дозы препарата и преждевременной отмены лекарства. При нарушении схемы лечения не происходит полной элиминации антигенов стрептококка из организма, что позволяет увеличить шанс развития аутоиммунного воспаления. Здоровье детей во многом зависит от правильного и своевременного лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей и ротоглотки.
puzkarapuz.ru
Ревматическая лихорадка | Симптомы и лечение ревматической лихорадки
Симптомы ревматической лихорадки
Ревматическая лихорадка протекает в виде атак. У 70% больных ревматическая атака стихает, по клинико-лабораторным данным, в течение 8-12 нед, у 90- 95% — 12-16 нед, и лишь у 5% больных атака продолжается более 6 мес, т.е. принимает затяжное либо хроническое течение. Иными словами, в большинстве случаев ревматический процесс имеет циклическое течение, и атака заканчивается и среднем в течение 16 нед.
Более чем в половине случаев больные жалуются на одышку, перебои в сердце, сердцебиение, которые возникают на фоне общих симптомов ревматической лихорадки: быстрой утомляемости, вялости, потливости, повышения температуры тела. У взрослых могут появляться боли в области сердца неопределенного характера.
Ревмокардит, ревматический артрит, хорея, кольцевидная эритема и подкожные узелки служат большими диагностическими признаками острой ревматической лихорадки.
Подкожные узелки и кольцевидная эритема
Подкожные узелки и кольцевидная эритема — редкие проявления ревматической лихорадки, они встречаются менее чем к 10% случаев.
Подкожные узелки — это круглые, плотные, легко смещаемые, безболезненные образования размером от 0,5 до 2 см, чаще локализующиеся на разгибательных поверхностях локтевых, коленных и других суставов, в затылочной области и по ходу сухожильных влагалищ, крайне редко бывают при первой атаке ревматической лихорадки. Число узелков варьирует от одного до нескольких десятков, но обычно их 3-4. Считается, что их легче прощупать, чем увидеть. Они сохраняются от нескольких дней до 1-2 нед, реже — больше месяца. Подкожные узелки почти всегда ассоциируются с вовлечением сердца и обнаруживаются чаще у пациентов с тяжелым кардитом.
Кольцевидная эритема — это преходящие кольцевидные пятна с бледным центром, как правило, возникающие на туловище, шее, проксимальных отделах конечностей. Кольцевидная эритема никогда не локализуется на лице. В связи с мимолетностью изменений и отсутствием ассоциированных симптомов кольцевидная эритема может быть пропущена, если ее специально не искать, особенно у темнокожих пациентов. Отдельные элементы могут возникать и исчезать в течение минут или часов, иногда меняя форму на глазах у специалиста, сливаясь с соседними элементами с формированием сложных структур (поэтому в некоторых источниках они описываются как «кольца сигаретного дыма»). Кольцевидная эритема обычно появляется в начале ревматической атаки, однако она может персистировать или рецидивировать в течение месяцев или даже лет, сохраняясь после того, как другие проявления заболевания стихнут; на нее не влияет противовоспалительное лечение. Этот кожный феномен ассоциируется с кардитом, но, в отличие от подкожных узелков, не обязательно с тяжелым. Узелки и кольцевидная эритема част о сочетаются.
Кольцевидная эритема не является уникальной для ревматической лихорадки, она также описана при сепсисе, аллергических реакциях на лекарственные препараты, гломерулонефрите и у детей без каких-либо диагностированных заболеваний. Ее следует отличать от токсической эритемы у лихорадящих пациентов и сыпи при ювенильном идиопатическом артрите. Кольцевая эритема при болезни Лайма (хроническая мигрирующая эритема) также может напоминать кольцевидную эритему при ревматической лихорадке.
Клинические малые критерии ревматической лихорадки
Артралгии и лихорадку обозначают как «малые» клинические проявления ревматической лихорадки в диагностических критериях Т. Джонса не потому, что они встречаются реже, чем пять больших критериев, а потому, что они обладают меньшей диагностической специфичностью. Лихорадка наблюдается и начале почти всех ревматических атак и обычно составляет 38,4-40 С. Как правило, бывают колебания в течение дня, но характерной температурной кривой нет. Дети, у которых есть только легкий кардит без артритов, могут иметь субфебрильную температуру, а пациенты с «чистой» хореей афебрильны. Лихорадка редко сохраняется больше нескольких педель. Артралгия без объективных изменений часто встречается при ревматической лихорадке. Боль обычно возникает в крупных суставах и может быть незначительной и очень сильной (вплоть до невозможности движений), она может сохраняться от нескольких дней до недель, меняясь в интенсивности.
Хотя абдоминальную боль и носовое кровотечение отмечают примерно у 5% пациентов с РЛ, их не рассматривают как часть критериев Т. Джонса из-за отсутствия специфичности этих симптомов. Однако они могут иметь клиническое значение, так как появляются за несколько часов или дней до развития больших проявлений РЛ, абдоминальная боль обычно локализуется в эпигастрии или околопупочной области, может сопровождаться симптомами мышечной защиты и часто симулирует различные острые заболевания органов брюшной полости.
[21], [22], [23], [24], [25]
Клиническое наблюдение
Больная С., 43 года, консультирована в Московском городском ревматологическом центре 20.01.2008, куда направлена из городской поликлиники для уточнения диагноза.
При осмотре предъявляла жалобы на общую слабость, потливость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке. В декабре 2007 г. перенесла острый фарингит, по поводу которого антибактериального лечения не получала. Через 3-4 нед появились одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, боли в прекардиальной области различного характера, повышение температуры тела до 37,2 С, увеличение СОЭ до 30 мм/ч.
Из анамнеза также известно, что с детства наблюдается у кардиолога по поводу первичного пролапса митрального клапана, постоянно выслушивались мезодиастолический щелчок и позднесистолический шум над верхушкой при аускультации сердца. В течение последнего месяца кардиолог отметила усиление систолического шума с приобретением пансистолического звучания, что стало основанием для подозрения ОРЛ и направления на консультацию в ревмоцентр.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, нормального питания. Периферических отеков нет. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушивались. Границы относительной тупости сердца не расширены. Ослабление I тона над верхушкой, выслушивается пансистолический шум с иррадиацией в левую подмышечную область и межлопаточную область 5-й градации, а также систолический шум над трехстворчатым клапаном и клапаном легочной артерии 3-й градации. Экстрасистолия. ЧСС — 92 в минуту, АД — 130/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторно печень и селезенка не увеличены.
Клинический анализ крови от 16.01.08: Нb ~ 118 г/л, лейкоциты — 9,4х109/л, СОЭ — 30 мм/ч
Общий анализ мочи от 16.01.08 без патологических изменений. В иммунологическом анализе крови от 16.01.08: С-реактивиый белок — 24 мг/л, антистрептолизин-О — 600 ЕД.
На ЭКГ — нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, ЧСС — 70 в минуту, единичные предсердные экстрасистолы, РQ — 0,14 с, QRS — 0.09 с.
При допплер-ЭхоКГ от 20.01.08 обе створки митрального клапана пролабируют в полость левого предсердия, краевое уплотнение передней створки, движения их в противофазе. Фиброзное кольцо — 30 мм, размер отверстия 39×27 мм, пиковый градиент — 5,8 мм рт.ст., митральная регургитация 3-й степени. Левое предсердие 44 мм, дилатация левого желудочка: конечно-диастолический размер (КДР) — 59 мм, конечно-систолический размер (КСР) — 38 мм, конечно-диастолический объем (КДО) — 173 мл, конечно-систолический объем (КСО) — 62 мл, ударный объем — 11 мл, фракция выброса (ФБ) — 64%. Аорта 28 мм, не изменена. Аортальный клапан трехстворчатый, небольшое краевое уплотнение створок, фиброзное кольцо — 24 мм, пиковый градиент давления — 4 мм рт.ст. Правое предсердие — 48 мм, правый желудочек — небольшая дилатация (равен левому по объему), расчетное давление — 22 мм.рт.ст. Легочная артерия умеренно расширена, легочный клапан не изменен, фиброзной кольцо — 29 мм, систолический градиент давления на клапане легочной артерии — 3 мм. рт.ст., регургитации нет. Трикуспидальный клапан пролабирует, фиброзное кольцо 30 мм, 1-я степень ригургитации. Заключение: пролапс обеим створок митрального клапана, краевое уплотнение створок митрального и аортального клапанов, митральная регургитация 3-й степени, трикуспидальная регургитация 1-й степени, дилатация полостей сердца.
С учетом связи ухудшения состояния пациентки с перенесенным острым фарингитом и доказательств перенесенной А-стрептококковой инфекции (выявление повышенного титра антистрептолизина-О), усиления имевшегося систолического шума над верхушкой сердца, а также кардиомегалии, обнаруженной с помощью ЭхоКГ, повышения уровня С-реактивного белка и увеличения СОЭ был поставлен диагноз: «Острая ревматическая лихорадка: кардит средней степени (митральный и аортальный вальвулит). Митральная регургитация 3-й степени. Трикуспидальная регургитация 1-й степени. Наджелудочковая зкстрасистолия. НК 1 ст., II ФК».
Больная госпитализирована в ГКБ № 52, где было проведено лечение стрептококковой инфекции амоксициллином в течение 10 дней в дозе 1500 мг/сут, диклофенаком в дозе 100 мг/сут в течение 14 дней, соблюдался строгий постельный режим в течение 2 нед с дальнейшим расширением режима нагрузок. Состояние больной улучшилось, сократились размеры сердца. На момент выписки из стационара на амбулаторное долечивание больная жалоб не предъявляла. В анализах крови СОЭ составляла 7 мм/ч, С-реактивный белок — 5 мг/л, антистрептолизин-О — менее 250 ЕД. Была начата вторичная профилактика ревматической лихорадки бензатина бензилпенициллином в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз каждые 4 нед, которую рекомендовано было проводить в течение последующих 10 лет.
[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]
ilive.com.ua